Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей

Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта

Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится попе­речная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желч­ного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико

Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нор­мальный просвет не должен превышать 6 мм. После резек­ции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расши­ренный до пограничного значения (механическая желту­ха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпере­ди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исклю­чения внутрипротоковых конкрементов.

Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.

Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.

Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследо­вании желчного пузыря сталкивается с определенными слож­ностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные осо­бенности пациента:

· малое поперечное сечение желчного пузыря;

· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;

· сокращение желчного пузыря;

· особенности топографии желчного пузыря;

· под реберной дугой;

· слева от средней линии;

· по средней линии;

· поперечно;

· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;

· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;

· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.

Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.

Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения проце­дуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обсле­довании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кро­ме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах

Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, за­тем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену

Рис 2 — датчик наклонен вниз: пе­чень, полая вена и воротная вена (Vp)

(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дисталь­ным акустическим усилением (рис. 3).

Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).

При ультразвуковом исследо­вании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дис­тальное акустическое усиле­ние и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.

При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.

Рис. 4. Отделы желчного пу­зыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка

Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.

Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типич­ное расположение на висцераль­ной поверхности печени (L);

Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатипер­стной кишке;

Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.

С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.

Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади про­дольного сечения.

Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желч­ного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.

Аномалии развития желчного пузыря

К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:

1) аномалии формы (перегибы, перегородки);

2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):

4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).

Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.

Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза пе­ченочно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.

Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.

В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.

Статья I.

Статья II.

Статья III.

Раздел 3.01

Сонографические признаки застоя желчи

Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все­гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (на­пример, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструк­ции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.

Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям ворот­ной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется сим­птом двуствольного ружья.

Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.

При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.

Увеличение желчного пузыря

Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).

Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.

Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обос­нованное подозрение о наличии какой-то патологии.

Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без об­струкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить ар­тефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сече­ния, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.

Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:

1. Гиперэхогенный осадок
2. Образование уровня
3. Подвижность

Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пу­зыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсут­ствием свободной полости.

Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полно­стью заполнен эхогенным сла­джем (S1). Дистальная акустичес­кая тень отсутствует. L — печень.

При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во вре­мя проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Варианты формы желчного пузыря

Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем оп­ределение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, су­ществуют варианты круглого, продолговатого желчного пузы­ря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.

Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;

Раздел 3.01

Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря

Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызы­ваемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нару­шающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению дав­ления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может раз­виваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.

Около 80% желчных камней не проявляются клини­чески и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механичес­кая желтуха).

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изме­нения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холес­териновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются са­мой частой патологической находкой при ультразвуковом ис­следовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими уль­тразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигна­ла от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.

Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)

Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дис­тальную акустическую тень.

Рис. 18. Песок желчного пузы­ря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.

Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием хо­лестерина способны в некоторой степени пропускать ультразву­ковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отража­ет ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.

Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.

Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузы­ря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.

Рис. 19. Камень воронки желч­ного пузыря, дающий дисталь­ную акустическую тень (v). Кам­ни подобной локализации легко пропустить.

Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.

Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за га­зы в толстой кишке.

В то же время, начи­нающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.

Рис. 21. Холестериновый ка­мень желчного пузыря (v) с не­гомогенной структурой. Неболь­шая остаточная полость. S — дис­тальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.

Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.

Камень диагностирует­ся, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик­сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчно­го пузыря необходимо тщательно диффе­ренцировать от тени, образованной желчным конкремен­том, для исключения ошибочной диагностики.

Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализиру­ются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложе­ний холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.

Рис.22. Холестериновые поли­пы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустичес­кой тени.

Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой бо­лее крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.

Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стен­ки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорас­тает в печень. Кроме того, отме­чается холецистолитиаз.

Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении - холецистите.

В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внут­ренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.

Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характер­ны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой поло­сти.

Даже начинающий специалист может определить патологичес­кие изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.

Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пу­зыря.

Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря

Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).

Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпа­ции в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.

При хроническом холецистите толщи­на стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.

Рис.27. Хронический холецис­тит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.

Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины

Рис.28. Хронический холецис­тит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).

В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.

В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.

«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хроничес­кого холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.

Рис.29. «Фарфоровый» желч­ный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, вос­принимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуа­лизируемая полость.

При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.

Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.

Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выпол­нены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и раство­рить некоторые камни.

УЗИ-синдромы при заболеваниях органов пищеварительной системы.

Рентгенологические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Синдром дислокации полого органа . О дислокации органаговорят в том случае, когда имеет место нарушение егоположения, что связано или с врожденной дисплазией или с патологией сосœедних органов. Определœение положения органа следует проводить скелœетотопически, учитывая топографию рядом лежащих органов.

Дислокация пищевода . Смещения пищевода в шейном отделœе обычно обусловлены щитовидной желœезы (зоб), лимфоаденопатией, реже – опухолями гортани. В верхнегрудном отделœе дислокация пищевода может быть обусловлена аневризмами и дистопиями аорты, новообразованиями средостения (тератодермоиды), поражениями лимфоузлов 9метастазы, лимфогранулематоз, лимфосаркома). В средней трети пищевод смещается обычно увеличенным сердцем или его отделами (левое предсердие). аневризмами грудной аорты. В нижней трети самыми частыми причинами смещения пищевода являются аксиальные грыжи пищеводного отверствия диафрагмы и гастроэнтерогенные кисты.

Дислокации желудка. Смещение желудка влево характерно для увеличения левой доли печени, смещение только привратника с луковицей может быть при патологии ижелчного пузыря, новообразованиях головки поджелудочной желœезы. Смещения желудка вправо бывают обусловлены спленомегалией, опухолями и кистами тела и хвостового отдела поджелудочной желœезы. Особняком стоит так называемый каскадный желудок, когда свод желудка смещается назад и перегибается вниз. Это может быть опять же патология поджелудочной желœезы, ретрогастральная интерпозиция толстой кишки. Но крайне важно помнить, что причиной каскадного желудка может быть и патология самого желудка: рубцовые изменения и инфильтративный рак задней стенки желудка. Дислокация желудка вверх имеет место при посттравматических диафрагмальных грыжах, при врожденных дефектах диафрагмы или её отсутствия.

Дислокации двенадцатиперстной кикши (ДПК) бывают вызваны аномалиями ее расположения – обратное расположение, duodenum mobile, опухолями и кистами поджелудочной желœезы, желчного пузыря, забрюшинными новообразованиями.

Дислокации кишечника характерны для аномалий развития – общая брыжейка кишечника, когда петли тонкрой кишки расположены преимущественно в правой половинœе живота͵ а петли толстой – в левой, инœетрпозиции толстой кишки – ретропеченочная, портальная, ретрогастральная. Помимо этого причиной дислокации кишечника могут опухоли забрюшинного пространства, кистах брыжейки, завороте кишечника.

Синдром расширения просвета органа . Выделяют диффузное (просвет расширен на половину пищевода или желудка и на 1/3 тонкой или толстой кишки, и локальное расширение.

Диффузное расширение характерно для атонии пищевода (ожог в острой стадии, поражения нервной системы), склеродермии, ахалазии пищевода (правда при этом расширение сочетается с локальным сужением в кардиальном отделœе). Причинами диффузного увеличения желудка являются поражения вагуса (ятрогенной или другой этиологии), стенозы привратника – врожденный, язвенный, опухолевый). В последнем случае выявляется симптом «чаши с молоком» вследствие скопления контрастногого вещества в растянутом антральном отделœе желудка. В кишечнике причинами диффузного расширения являются дуоденостаз, нарушения всасываемости в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), атонические запоры, непроходимость кишечника (артериомезентиальная, механическая, динамическая), пороки развития (долигосигма, мегаколон, болезнь Гиршспрунга).

Локальное расширение обычно связано с наличием дивертикулов (пульсионных, тракционных, смешанных), которые бывают как врожденными (дивертикул Ценкера, Меккеля), так и приобретенными. К этому же синдрому относится и симптом «ниши» - локальное расширение просвета орган при язвенных поражениях слизистой, при распадющихся раках.

Синдром сужения просвета органа . Здесь тоже выделяют диффузное и локальное сужение.

Диффузное сужение пищевода характерно для его спастических состояний (расстойства акта глотания, globus isterikus), для постожговых стенозов, для эндофитных раков, для склерозирующих медиакстинитов. В желудке наиболее частыми причинами являются эндофитные раки, реже перигастриты, постожоговые состояния, после резекции. В кишечнике диффузные сужения наблюдаются притнеспецифическом язвенном колите (НЯК), спастическом колите, тебуркулезе мезенетериальных лимфоузлов (при этом имеет место быть симптом Штирлина),

Локальное сужение прежеде всœего характерно для эндофитных раков, когда выступающая в просвет органа опухоль не дает возможности заполнить контрастному препарату весь поперечник органа (полипоидный, солидный, грибовидный, блюдцееобразный). Вместе с тем, локальное сужение характерно для рубцовых деформаций органа (симптом указательного перста при рубцовом втяжении стенки возле язвы желудка или луковицы двенадцатиперстной кикши, деформации желудка по типу кисета или песочных часов), для локальных спазмов при острых воспалительных процессах, для гранулематозного энтероколита (болезнь Крона) .

Синдром изменённого рельефа слизистой оболочки. В случае если первые три синдрома выявляются при тугом наполнении органа, выделœение этого синдрома возможно только в фазу малого наполнения органа. Выделяют следующие разновидности изменения рельефа слизистой.

Атипичный рельеф слизистой – неправильное расположение складок в органе или на каком-то его участке, разнокалиберность складок, нечёткость их контуров. Наблюдается при острых и хронических воспалениях слизистой (эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит, колит), при варикозном расширении вен пищевода, в начальных стадиях раковых поражений.

Конвергенция складок – схождение их к одному месту. Характерно для язвы в фазе рубцевания, для хронической язвы, может наблюдаться и в начальной фазе раковой инфильтрации слизистой.

Дивергенция складок – расхождение или огибание складками какого-то прпятствия. Характерно для варикоза вен пищевода или желудка, для доброкачественных опухолей (полипы, леомиомы).

Обрыв или отсутствие складок . Наблюдается обычно при злокачественных новообразованиях.

Данные, получаемые при УЗИ, складываются из двух групп признаков:

1. Выявляемые (измеряемые, оцениваемые) стандартные параметры органов – расположение, форма, размеры, структура и акустические параметры (эхогенность) , даваемые как в абсолютных величинах, так и в сравнении с параметрами нормы.

2. Патологические образования –характеристика (объемное, солидное, жидкостное образование и т.п.), их локализация, форма, контур, структура и эхогенность.

В протоколе УЗИ должны быть отражены обе группы признаков, при этом показатели первой группы (стандартные параметры органов) должны быть указаны обязательно.

Результат УЗИ, с которым имеет дело практический врач – протокол, состоящий из описательной части и резюмирующей части.

При этом в резюмирующей части формулируется не диагноз, а обобщаются в единую «картину» те признаки, которые были выявлены. Фактически в резюмирующей части приводится ряд сонографических синдромов, нередко общих для различных нозологий.

Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Жидкость в незначительном количестве лоцируется в виде анэхогенных линз и прослоек, располагающихся в типичных местах (под печенью, в малой сальниковой сумке, малом тазу и т.п.). При наличии значительных количеств жидкости (более 500 мл) лоцируется свободная жидкость в виде анэхогенной среды, в которой флотируют петли кишечника, сальник и другие органы.

Ограниченные скопления жидкости, как правило, являются результатом воспалительно-деструктивного процесса (подпеченочное пространство и околопузырное пространство при остром холецистите, малая сальниковая сумка при остром панкреатите, малый таз при гинœекологической патологии). При выявлении значительного количество жидкости говорят об асците и требуется исключить синдром портальной гипертензии (см. ниже). При отсутствии портальной гипертензии вероятен карциноматоз брюшной полости, в связи с чем крайне важно попытаться выявить признаки опухолевого поражения органов брюшной полости, или сердечная недостаточность II-III ст.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может отдаленно напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всœех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всœех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различной эхогенности и увеличения эхогенности перипортальных зоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Синдром объёмного образования печени наблюдается при выявлении в паренхиме печени объемного образования, по структуре и эхогенности отличающееся от окружающей паренхимы. Такие образования бывают как одиночными, так и множественными.

При наличии четкого контура, однородной структуры, высокой эхогенности и наличия эффекта дорсального псевдоусиления более вероятен доброкачественный характер поражения (к примеру, гемангиома). При наличии значительного размера с неровным и нечётким контуром, гипоэхогенного «гало» или венчика, неоднородной структуры и высокого звукопоглощения более вероятен злокачественный процесс. Мультилокулярный характер поражения свойственен метастическому процессу, который, как правило, сопровождается выявлением синдрома свободной жидкости, портальной гипертензии и холестаза смешанного характера.

Синдром объёмного обравзования в ряде случаев наблюдается и при травматическом поражении печени вследствие формирования внутрипеченочный гематомы, что нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость.

Синдром холестаза . Визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки, образуя характерные «двустволки» с сопутствующими венозными сосудами. При этом отмечается увеличение диаметра долевых и общего печеноного протоков и холедоха в зависимости от уровня обтурации (дилатация выше уровня обтурации). Наиболее часто выявляется дистальный блок холедоха, сопровождающийся появлением синдрома Курвуазье – увеличенного напряженного желчного пузыря. При проксимальных блоках (на уровне ворот) желчный пузырь спавшийся.

Дистальный блок холедоха вызывается холедохолитиазом либо опухолью головки поджелудочной желœезы (выявляется ее увеличение). Проксимальные блоки, как правило,являются результа-том опухолевого поражения ворот печени либо стриктуры общего печеночного протока.

При длительно существующей обструкции появляются признаки диффузного поражения печени, обусловленные развитием обструктивного холангита.

Синдром воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Желчный пузырь напряжен, увеличен в размерах (особенно поперечник), в его просвете визуализируются конкременты, при этом часто удается выявить конкремент, вклинœенный в область шейки пузыря. Конкременты визуализируется в виде четко очерченной гиперэхоструктуры с эффектом акустической тени. Конкременты крайне важно дифференцировать с полипами желчного пузыря – фиксированными к стенке пузыря по его внутреннему контуру высокоэхогенными образованиями, не имеющими акустической тени и не изменяющими свою локализацию на стенке пузыря при полипозиционном исследовании.

Деструктивные изменения проявляется неравномерным увеличением толщины стенки желчного пузыря и появлением ее слоистости. В просвете пузыря появляется эхогенная взвесь, при углублении воспалительно-деструктивных изменений – аморфные эхогенные массы – детрит, либо уровень эхогенной взвеси. При генерализация воспалительно-деструктивного процесса в паравезикулярной паренхиме печени появляются анэхогенные очаги, а в околопузырном пространстве – скоплений свободной жидкости.

Синдром билиодигестивного соустья. Чаще всœего билиодигестивные свищи являются результатом наложения соотвествующих анастомозов. Реже такие свищи формируются спонтанно, как результат деструктивных изменений стенки желчного пузыря. Для этого синдрома характерна пневмоблия, эхографически проявляющаяся появлением на фоне паренхимы печени гиперэхогенных точек с феноменом «хвоста кометы», соответствующих пузырькам газа в желчных протоках. Газ в виде гиперэхогенной полосы может выявляться в просвете крупных желчных протоков. При наличии холецистодигестивных свищей желчный пузырь спавшийся, а в его просвете имеется неоднородное содержимое и гиперэхогенные скопления газа.

Синдром диффузного поражения поджелудочной желœезы эхографически характеризуется наличием диффузно-неоднородной грубозернистой структуры, повышенной эхогенностью. Контуры желœезы четкие, бывают неровными, размеры обычные или несколько увеличены.характерна

Данная эхографическая картина характерна для банального хронического панкреатита͵ стеатоза поджелудочной желœезы (в т.ч. при сахарном диабете 2-го типа), а также может выявляться при реактивных воспалительных изменениях желœезы.

Синдром диффузно-очагового поражения поджелудочной желœезы . При этом синдроме эхографически желœеза может быть деформирована за счет локального объема отдельных отделов желœезы (чаще в области головки), контур её становится неровный, но чёткость сохраняется, структура диффузно-неоднородная, «пестрая» за счет наличия разнокалиберных очагов различной эхогенности, в целом эхогенность желœезы повышена. Отчетливо выявляются признаки поражения стромальных структур, в т.ч. - дилатирован Вирсунгов проток; нередко выявляются кистозные (жидкостные) образования и кальцинаты в виде гиперэхоструктур с акустической тенью, локализующихся в паренхиме, а также конкременты, локализующиеся на фоне протоковых или кистозных структур.

Данная картина сответствует различным формам хронического панкреатита – псевдотуморозному, индуративному, калькулезному, а также исходу панкреонекроза.

Вариантом очагового поражения желœезы является синдром острого воспалительно-деструктивного поражения поджелудочной желœезы. В этом случае желœеза увеличена в размерах (реже увеличена только головка или хвост), контур её нечеткий, структура неоднородная, формируются очаги различной эхогенности, соответствующие зонам деструкции, Вирсунгов проток зачастую расширен. В ряде случаев желœеза становиться неразличима на фоне инфильтрированной парапанкреатической клетчатки или из-за пневматоза толстой кишки и большого количества содержимого в желудке (гастростаз). Возможно наличие зон ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости (в малой сальниковой сумке, по правому фланку, в малом тазу), и (или) в плевральной полости. Отрицательная динамика выявленных признаков указывает на развитие панкреонекроза.

Синдром объемного образования поджелудочной желœезы. Эхографически характеризуется появлением участка локального увеличения объема желœезы, чаще в области головки, с грубозернистой неоднородной структурой пониженнаой эхогенности. Нередко отмечается расширение Вирсунгова протока. Может сопровождаться признаками механического холестаза и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

В подавляющем большинстве случаев данный синдром указывает на наличие злокачественной опухоли.

Синдром панкреатогенного жидкостного образования . В данном случае в проекции поджелудочной желœезы лоцируется четко очерченное, различной формы анэхогенное образование – киста. В просвете кисты лоцируются гиперэхогенные массы. По мере «старения» кисты она приобретает практически шарообразную или овоидную форму, размер может достигать гиганстких размеров (до 3,0- 4,0 литров), количество внутрипросветных включений уменьшается.

В большинстве случаев кисты являются исходом деструктивного панкреатита - панкреонекроза. При наличии толстой, неравномерной толщины капсулы, пристеночных «вегетаций» в просвете кисты крайне важно проводит дифференциальную диагностику с цистаденокарциномой.

Распространенность рака поджелудочной железы среди населения развитых стран возрастает. Этиология заболевания неизвестна, хотя большее число случаев выявлено среди мужчин-курильщиков и в меньшей степени - среди пациентов с хроническим панкреатитом или диабетом.

Ранние симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто ставят после появления выраженной потери веса, ассоциированной с механической желтухой в результате вовлечения в процесс общего желчного протока. В отдельных случаях пальпацией обнаруживают образование в эпигастральной области. Очень редко опухоль вызывает явный острый панкреатит или преимущественные проявления мальабсорбции.

Тесно связан с повышенной склонностью к тромбообразованию (отсюда объяснение Труссо мигрирующего тромбофлебита у себя). Опухоль поджелудочной железы обычно легко обнаружить с помощью УЗИ или компьютерной томографии. ЭРХП больше не применяют в диагностике, но метод сохраняет решающую роль в паллиативном лечении, так как большинство опухолей поджелудочной железы неоперабельные.

Эндоскопическое УЗИ бывает полезно, особенно в случаях с предполагаемой резекцией, а большинство хирургов, проводящих операции на поджелудочной железе, добавили бы к компьютерной томографии и ангиографию, чтобы исключить вовлечение дренирующих вен.

Приблизительно в двух третях случаев рак возникает в головке поджелудочной железы . Опухоли обычно плохо отграничены, представлены сероватыми твердыми массами, на разрезе - с вариабельными кровоизлиянием и некрозом. Окклюзия панкреатического протока с вышерасположенной дилатацией, а также признаки хронического панкреатита создают так называемый симптом «двустволки», когда оба протока - панкреатический и общий желчный - расширены, что обнаруживают при визуализации.

К моменту, когда рак поджелудочной железы диагностируют, он обычно распространяется на соседние структуры. К сожалению, в большинстве случаев желтуха развивается в результате не просто компрессии желчных протоков, а вследствие инвазии.

Диагноз подтверждают, по крайней мере, в 75% случаев, либо цитологически (при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии), либо гистологически (при помощи внутренней биопсии под ультразвуковым наблюдением или компьютерной томографии). Приблизительно 80% случаев рака поджелудочной железы - протоковые аденокарциномы, различающиеся по степени дифференцировки, наличию муцина, наличию или отсутствию сквамозных элементов или гигантских клеток. Реже опухоли имеют преимущественно ацинарные характеристики или основную слизистую (коллоидную) составляющую.

Все виды рака поджелудочной железы прогностически неблагоприятны, 5-летняя выживаемость практически отсутствует. Резекция у некоторых пациентов может привести к излечению, если при исследовании поджелудочной железы случайно обнаружили внутрипротоковую опухоль на ранней стадии.

а - Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в - Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.
а - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока.
Видно локальное сужение общего желчного протока протяженностью 18 мм.
Проксимальная часть желчных путей значительно расширена. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
б - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией дистальной части общего желчного протока. Видна локальная стриктура в дистальной части общего желчного протока.
Проксимальная часть желчных путей расширена. Главный панкреатический проток пока в норме. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
в - Рак головки поджелудочной железы с обструкцией главного панкреатического протока. Короткая (5 мм) стриктура видна в головке поджелудочной железы.
Главный панкреатический проток расширен влево от стриктуры. Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография.
Картина эндоскопического ультразвукового исследования ранней стадии внутрипротокового рака поджелудочной железы, который не визуализировался при обычном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Окружение сосуда опухолью у пациента с раком .
Ангиограмма
Гистологические образцы рака поджелудочной железы.
Типичная высокодифференцированная опухоль (а), умеренно дифференцированное поражение с гнездами клеток, образующих сквамоидную форму (б) и аденокарциному с плотной фиброзной стромой (в).
В случае преобладания фиброзной стромы результат тонкоигольной аспирационной биопсии, по крайней мере, дает возможность отличить опухоль от хронического панкреатита.
Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
а - Макроскопическая картина рака хвоста поджелудочной железы
б - Макроскопическая картина рака тела поджелудочной железы

Ультразвуковые методы исследования ПЖ заняли ведущее место в диагностике в связи с их неинвазивностью, достоверностью результатов, доступностью и относительно простой . С их помощью удаётся визуализировать ПЖ у 85% больных Затрудняет исследование в визуализации за счёт выраженной пневматизации кишки, наличия в ней фекальных масс. Но при изменениях в кишечной стенке в виде её утолщения, обусловленного отёком, за счёт внутреннего эхогенного содержимого, которое бывает светлым можно увидеть изменения кишечных петель. Наличие газа в кишечнике значительно затрудняет исследование. Применение компьютерного томографа в диагностике заболеваний поджелудочной железы является более информативным методом

УЗИ и КТ дополняют друг друга в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

До последнего времени остаётся нерешённым вопрос о подготовке больного к проведению эхографии поджелудочной железы. По мнению, Dancygier, Strohm предварительную подготовку не считают необходимой, так как в большинстве случаев поджелудочная железа хорошо видна. Однако, большинства авторов считают проведение предварительной подготовки к исследованию поджелудочной железы обязательной из-за значительных помех, наблюдающихся при её исследовании. В виду выраженного газообразования подготовка пациента должна быть направлена на снижение излишнего количества газа в желудке и кишечнике. Для этого рекомендуют соблюдать трёхдневную диету с исключением продуктов. усиливающих газообразование. За день до исследования рекомендуется приём карболена по три таблетки в день и фестала по две таблетки три раза в день . По мнению авторов целесообразно применение противопенных средств или проведение очистительных клизм накануне вечером . Но от последнего отказались, так как очистительные клизмы увеличивают количество газов в кишечнике.

К причинам затрудняющим исследование поджелудочной железы, препятствующих прохождение ультразвуковых волн относятся: отложение жира в брюшной стенке, в брыжейке; липоматоз поджелудочной железы. У людей с нормальным питанием головка железы хорошо видна в 88,5% случаев, тело- в 91 и хвост – в 74% случаев. При ожирении эти части железы видны соответственно в 57; 68 и в 40% случаев. У тучных людей ультразвуковые волны не достигают поджелудочной железы из-за глубины её расположения. Так же осложняет визуализацию наличие воздуха в желудке и кишечнике, рубцы на коже живота, послеоперационные спайки и грыжи, кахексия с втяжением брюшной стенки, смещение органов брюшной полости после оперативного вмешательства, атрофия или смещение левой доли печени

К основным критериям эхографии ПЖ считаются её форма, размер, контур и эхоструктура; к вспомогательным - расстояние от аторы до дорсальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгова протока.

ПЖ имеет богатую эхоструктуру. В связи с усиленной эхогенностью окружающей железу жировой ткани эхоструктура самой железы выглядит бедной и по интенсивности напоминает эхоструктуру печени или лишь несколько сильнее её . Эхоструктура ПЖ здорового человека мелкая, гомогенная, равномерно распределяется по всей железе. Эхоструктура молодых людей беднее. В возрасте старше 50 лет эхоструктура железы усиливается за счёт фибротизации и отложения жира .

При различных патологических состояниях часто изменяется эхоструктура железы: при остром панкреатите в результате отёка она становится беднее; при хроническом панкреатите и раке из-за фиброза, отложения кальция и рубцовых изменений отмечаются чёткое усиление эхоструктуры железы и её гетерогенность .При очаговых поражениях железы изменение эхоструктуры наблюдается лишь в очагах. Встречаются очаги с эхонегативной, бедной и усиленной эхоструктурой .

Из дополнительных критериев важное значение имеют изменения в окружающих тканях. При объёмных процессах в ПЖ отмечаются сдавление и смещение аорты и нижней полой вены, селезёночной и верхней мезентериальной вен. Кисты и опухоли могут вызвать вдавление на дорсальной поверхности печени, что чётко определяются эхографически. Для исключения патологии ПЖ имеет значение состояние вирсунгового протока. В норме диаметр вирсунгового протока составляет 1-2 мм (в среднем 1,8 мм). При хроническом панкреатите вирсунгов проток шире, чем в норме и составляет 1,5-3,5 мм (в среднем 2,9 мм).

Эхография при заболеваниях ПЖ.

Острый панкреатит .

Тяжесть заболевания затрудняет контакт с больными и проведение полипозиционного исследования. При ОП, особенно при тяжёлых формах наблюдается парез кишечника со значительным вздутием живота. Повышенное накопление газа при ОП затрудняет качественное ультразвуковое исследование ПЖ в 10-32% случаев . Трудности в исследовании возникают из-за ожирения, встречаются у больных с острым хроническим панкреатитом. Затруднено исследование при послеоперационном остром панкреатите ввиду наличия операционного шва.

К основным эхографическим признакам ОП относятся: диффузное увеличение железы, изменение её формы, контура и нормальной эхоструктуры .

В зависимости от формы и тяжести течения панкреатита увеличение ПЖ может быть умеренным и значительным. При лёгких формах ОП размеры железы нормальные.

При отёчной форме ОП происходит умеренное диффузное увеличение железы. По мере уменьшения отёка уменьшаются и размеры ПЖ. Форма железы может значительно изменяться при локализации отёка хвоста или головки .

При геморрагической форме или выраженном отёке с тяжёлым течением заболевания наблюдается значительное увеличение ПЖ, превышающее нередко 6 м. Железа приобретает форму баллона, занимающее всю верхнюю половину живота . После исчезновения клинических проявлений размеры железы уменьшаются. Редко наблюдается сегментарное увеличение отдельных частей железы. Чаще изолированно увеличивается головка, реже хвост и ещё реже - тело железы. При сегментарном увеличении головки отмечается сдавление желчных протоков с развитием механической желтухи. Нередко происходит сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате увеличения железы возможно сдавление крупных сосудов, включая аорту, нижнюю полую селезёночную и верхнюю брыжеечную вену .

Контур ПЖ при лёгкой форме отёчного панкреатита сохраняется ровным и чётким, а сама железа хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

При тяжёлой отёчной форме или геморрагическом панкреатите контур железы смазанный, нечёткий , и ПЖ с трудом отграничивается от окружающих тканей. При локальном увеличении в результате выбухания и втяжения отдельных частей железа приобретает полициклическую форму .

В диагностике острого панкреатита важное значение имеет состояние эхоструктуры ПЖ, которая зависит от формы панкреатита, его тяжести и фазы течения, различных осложнений, качества визуализации железы и других причин .

Состояние эхоструктуры ПЖ при остром панкреатите целесообразно разделить на четыре типа.

1. Нормальная эхоструктура. Встречается при лёгкой форме отёчного панкреатита, единственным эхографическим признаком в этих случаях является умеренное увеличение железы. Диагноз при этом основывается на клинических данных: увеличение железы и быстрое её уменьшение при выздоровлении.

2. Псевдожидкостная эхоструктура. Встречается в 20% всех случаев острого панкреатита и характеризуется наличием лишь единичных эхосигналов, значительным повышением звукопроводимости с усилением эхосигналов за дорсальной поверхностью железы. Эхоструктура жидкости обусловлена значительным отёком железы.

3. Неравномерная эхоструктура. Наблюдается в 60% всех случаев острого панкреатита и характеризуется чередованием очагов с усиленной и бедной эхоструктурой с преобладанием последних.

4. хоструктура с выраженной гетерогенностью. Встречается в 15-18% случаев острого панкреатита. При этом имеются очаги с усиленной, ослабленной и эхонегативной структурой.

Имеются прямые и косвенные эхографические признаки острого панкреатита, к последним относятся: резкая болезненность ПЖ при пальпации; желтуха с водянкой желчного пузыря и симптом «двустволки» как результат сдавления общего желчного протока; сдавление пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; плохая или нулевая видимость селезёночной и воротной вен; увеличение щели малого сальника; чёткая визуализация фасции мышц в околопочечном пространстве.

При эхографии некроз железы характеризуется появлением эхонегативных полос или участков. Иногда на участках некроза отмечается образование псевдокист. эхографически визуализируется распространение некроза в окружающие ткани. При распространении процесса на толстую кишку появляется симптом «короны» с утолщением стенки кишки. В результате повреждения стенок сосудов активными протеолитическими возникает кровотечение с образованием гематомы в сальниковой сумке со всеми её признаками. Иногда при некротической форме острого панкреатита происходит раздражение брюшины активными протеолитическими ферментами с образованием асцита. Первоначально жидкость накапливается в кармане Моррисона, а затем распространяется и в другие отделы брюшной полости. Кроме асцита часто наблюдается появление экссудативного плеврита реактивной природы. Иногда жидкость накапливается вокруг ПЖ. Выраженный отёк хвоста железы может распространяться на левую почку, в результате вокруг неё образуется полоса со сниженной эхоструктурой толщиной 2-4 см, получившая название симптом «венца» (renal halosign). С помощью ультразвукового исследования можно своевременно выявить формирование абсцесса железы. Увеличение селезёнки при остром панкреатите обусловлено тромбозом селезёночной вены, даже в тех случаях, когда вена не видна .

Дифференциальный диагноз острого панкреатита труден. По мнению одних авторов, при проведении эхографии ПЖ правильно диагноз острого панкреатита определяют лишь в 53-67% случаев , по данным других ,-в 100% случаев. Большинство авторов указывают на возможность распознавания острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования в 75-90% случаев.

В виду различной терапевтической тактики важное значение имеет разграничение отёчной и некротической форм острого панкреатита.

Для отёчной формы характерно : увеличение железы, бедная мелкая, гомогенная эхоструктура, сохранение чётких, ровных контуров, исчезновение дольчатости строения железы. Такая картина сохраняется 7-10 дней с последующим обратным развитием.

Для некротической формы острого панкреатита характерно: значительное увеличение размера железы, негомогенная эхоструктура, размытые нечёткие контуры железы, плохая визуализация селезёночной и портальных вен, наличие некротических эхонегативных дорожек, плеврита и асцита на ранней стадии заболевания, возникновение всевдокист. Обратное развитие начинается лишь через 14-20 дней.

Выделяют три формы острого панкреатита :

1. Острая отёчная, при которой за несколько дней наступает обратное развитие;

2. Персистирующая, при которой отёк железы сохраняется более длительное время, а в ряде случаев на этом фоне возникают очаги некроза;

3. Некротическая, требующая обычно срочно хирургического вмешательства.

Иногда трудно различать острый рецидивирующий панкреатит и выраженное обострение рецидивирующей формы хронического панкреатита. Для последнего характерны усиление эхоструктуры железы и неровный её контур. При остром отёке железы эхоструктура бедная и контур железы сохранён.

Острый панкреатит приходится дифференцировать с аневризмой аорты, так как оба заболевания сопровождаются болевым синдромом в спине. Признаками аневризмы аорты являются наличие приводящего и отводящего отрезка сосуда и её пульсация. Появление ретроперитонеальной жидкости характерно расслаивании аневризмы .

Обострение хронического панкреатита.

Недостатки:

1. Диагностика обострения ХП представляет значительные трудности и возможна только в поздних стадиях заболевания.

2. При наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженными изменениями топографии органов брюшной полости диагноз кисты ПЖ может быть поставлен только предположительно.

3. В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок.

При длительном течении обострения ХП железа может быть нормальной, увеличенной или уменьшенной. Её контур часто становится неровным, а паренхима более эхогенной. В ткани железы обычно определяются участки повышенной акустической плотности, появление которых обусловлено фиброзом её паренхимы или микрокальцинозом. Нередко отмечается расширение протока ПЖ.

КИСТЫ ПЖ наблюдаются редко. Наиболее часто встречаются врождённые (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врождённые кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при наличии в протоках железы препятствия, возникающие главным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Собственной оболочки у них нет, стенкой служат окружающие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизлияния в поражённую железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (76% случаев) является панкреатит [Шалимов А.А., 1970].

Диагностика кист не представляет трудностей. Они определяются как овальной или округлой формы, четко контурируемые эхонегативные образования, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. В ряде случаев преимущественно в области задней стенки может определяться неровность контура вследствие вовлечения в патологический процесс смежных органов. Величина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм. до 20см и более. В основном кисты бывают однокамерными, иногда выявляются отдельные тонкие перегородки.

Иногда кисты в своём эхографическом изображении напоминают опухоль. Однако усиление контура дальней стенки характеризует о жидкостном характере образования.

К редким осложнениям кист ПЖ относятся возникновение асцита и гидроторакса. Может быть желтуха, обусловлена сдавлением общего желчного протока.

Наблюдается расширение общего желчного и внутрипечёночных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты в области головки и теле ПЖ может быть 0,6-0,8 см и в хвосте – 1-2,5 см.

На современном этапе существует множество инструментальных методов, позволяющих оценить состояние органов брюшной полости, забрюшишюто пространства, а также органов малого таза: обзорная рентгенография, рснтгеноконтрастнос исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томографии, радиоэзотопное и эндоскопическое исследования. Однако, эти методы имеют ряд существенных недостатков.

Ультразвуковое исследование является особенно ценным в педиатрической практике, потому что имеет высокую информативность, чувствительность, безболезненность для больного, оно неинвазивно, не требует специальной подготовки больного, введения контрастных веществ и не вызывает ионизирующего облучения. С его помощью оценивается состояние не только наренхимотозных, но и полых органов, контролируется уровень кровотока, а также проводятся диагностические или лечебные

постепенно стало главным методом для исследования детей с острыми, рецидивирующими болями в животе, для выявления причин болезней, не сопровождающихся болевым синдромом, а также для динамического наблюдения за детьми и определения эффективности лечения.

В диагностике заболеваний билиарной системы , как функционального, так и патологического характера, эхография является наиболее точным и безопасным методом, с помощью которого можно выявить не только анатомические изменения в желчном пузыре, но и оценить его сократительную способность в динамике. С помощью УЗИ определяется состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, что позволяет судить о воспалительном их состоянии, дискинезиях, а также с высокой точностью выявить происхождение желтухи у дегей, начиная уже с периода новорождённое™.

Для эхографического исследования желчного пузыря требуется 12-часовое ночное голодание, после чего он имеег максимальное заполнение. Это позволяет получить представление о его истинных размерах, форме, состоянии стенок, просвега и даёт информацию о начальных параметрах для определения сократительной функции.

В норме желчный пузырь на эхограммах имеет г рушевидную или овальную форму, располагаясь под печенью между правой и

левой его долями. Дно пузыря у детей старшего возраста может немного выступать из-под края печени. Просвет пузыря в нормальном состоянии анэхогенсн, передняя стенка его не визуализируется, за задней сгенкой наблюдается эффект дистальною усиления сигналов, при большом желчном пузыре вдоль задней стенки может определяться краевой артефакт, который при смещении положения тела не меняется. Уплотнение стенки желчного пузыря визуализируется как сильный эхоплотный сию ал. Об утолщении сгенки можно говорить, когда толщина её линейной формы превышает 2 мм.

При оценке размеров желчного пузыря учитываются максимальная длина и ширина. Размеры желчного пузыря связаны с возрастом. Для сравнения используются нормативные таблицы для желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников и селезёнки, разработанные в отделении эхографии Института педиатрии РЛМН РФ.

Вариантами развития желчного пузыря являются

изменения его формы в виде перегибов, перетяжек, перегородок, придающих пузырю вид песочных часов, крючка. Наиболее грубой аномалией пузыря является его множественная S-образная деформация. Деформации пузыря чаще носят врождённый характер, но могут быть и приобретёнными вследствие воспалительных явлений, за счёт развития спаек, которые деформируют пузырь.

Для оценки лабильности аномалий развития приходится изменять положение тела, надувать живот и возвращать пациента в исходное положение.

Сокрапштельная способность желчного пузыря

оценивается сравнением размеров пузыря до и через 50 минут после дачи желчегонного завтрака (желток куриного яйца, ксилит). Расчёт объёма желчного пузыря проводится при помощи таблиц Поляк Е.З., применяемых в рентгенологии. Нормальное сокращение желчного пузыря находится в пределах 33-66%; сократимость менее 33% говорит о гипокинезии, а более 66% - о гиперкинезии желчного пузыря.

При остром холецистите ультразвуковое исследование выявляет утолщение и неровность стенки желчного пузыря, на ранних этапах болезни внутри этой стенки выявляется эхосвободный слой, который может быть прерывистым или непрерывным, происхождение эхосвободного слоя связано с наличием отёка. Наличие расслоения стенок (двойного контура) на эхограммах является специфичным признаком при воспалениях. При динамическом наблюдении в процессе терапии можно наблюдать исчезновение этого эхосвободного слоя и выравнивание стенок. Считается, что наличие утолщённой неровной стенки даже без сё слоистости, является признаком острого воспаления.

При ультразвуковом исследовании желчного пузыря при хроническом холецистите определяется резкое уплотнение и утолщение стенки органа; в некоторых случаях эхосигнал от стенки имеет прерывистый характер с выбуханиями в просвет органа. Эти данные полностью согласуются с результатами морфологического исследования, так как утолщенная склерозированная стенка значительно сильнее отражает ультразвук, чем неизменённая. И.В.Дворяковский отмечает у детей с хроническим холециститом два типа изменения стенки желчного пузыря: или утолщение (до 4-5 мм), или уплотнение (сильный линейный импульс). Это является отражением двух степеней воспалительного процесса: гипертрофического и атрофического холецистита. При обострении хроническою холецистита возникает набухание слизистой оболочки пузыря, что приводит к ещё большему её утолщению на эхограмме за счёт выбухания малоамплитудных неровных эхосигналов в просвет желчного пузыря.

Как правило, у детей с хроническим холециститом имеет место и снижение сократительной функции желчного пузыря. Снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря считают одним из основных факторов, приводящих к выпадению осадка желчи и к холелитиазу.

В некоторых случаях у детей определялись слабые или расположенные в виде горки у задней стенки плавающие эхосигналы от содержимого желчного пузыря, происхождение которых связано с наличием осадка или хлопьев желчи, состоящих из пигментных гранул и кристаллов холестерина, химический же состав их представляет собой билирубииат кальция.

При желчнокаменной болезни эхографически камень,

находящийся в просвете желчного пузыря, определяется в виде сильного отраженного импульса, размер и форма которого соответствуют приблизительно размеру и форме камня. Камни бывают единичными и множественными. Из-за сильного отражения ультразвука от камня создаётся эффект ультразвуковой тени - акустической дорожки. Наличие акустической тени зависит не только от размера камня, но и его качественного состава. Так, конкременты с большим содержанием холестерина не создают значительного теневого эффекта. Важной отличительной особенностью камня является его перемещение из области шейки ко дну пузыря, связанное с изменением положения тела больного.

Камни лучше всего визуализируются, если они окружены желчью. Когда же конкремент зажат стенками желчного пузыря или имеется такое множество камней, что они полностью заполняют просвет пузыря, вытесняя желчь, то их распознавание очень затруднено. Единственным критерием, указывающим на наличие калькулёза может служить акустическая тень, которая возникает за

сильным дугообразным эхосигналом, происходящим из ложа желчного пузыря.

Камни, располагающиеся в общем желчном протоке или в пузырном протоке, представляют ту же проблему для их обнаружения, что и в сокращённом желчном пузыре, так как такой камень обычно вклинен между стенками протока и не окружён желчью. Диагностическим признаком будет нахождение акустической тени в области локализации пузырного или общего желчного протока. В постановке диагноза может помочь визуализация увеличенного желчного протока.

Внутрипечёночные желчные протоки, если они не изменены, на эхограммах не видны. Однако, при уплотнении их стенок, а также при расширении более, чем в 1 мм их просвета, они начинают выявляться на фоне импульсов от паренхимы печени в виде множественных сильных парных сигналов линейной конфигурации, свидетельствуя о наличии холангита и холестаза.

Дифференциация этих структур от печёночных и портальных вен не затруднительна, так как печёночные вены, в отличие от протоков, всегда имеют вертикальную направленность.

При расширении общего желчного протока он становится сходным ш» величине с воротной веной. В результате на эхограмме видны две рядом расположенные анэхогенные структуры, называемые «симптомом двустволки».

Отличие общего желчного протока от воротной вены представляет определенную трудность. Во-первых, здесь может помочь проба Вальсальвы - задержка дыхания на глубоком вдохе, вызывающая расширение неиы. Во-вторых, общий желчный проток расположен продольно, а портальная вена - поперечно; в-третьих, он никогда не пересекает срединную линию и анатомически проток расположен спереди от вены.

С помощью ультразвука возможно проведение дифференциальной диагностики геиеза желтух. Основным диагностическим критерием в определении уровня обструкции является наличие расширенных внутрипечёночных протоков. Расширение общего желчного протока указывает, как правило, на обструкцию, локализирующуюся ниже ворог печени. При нормальном протоке место обструкции находится, скорее всего, в области ворог печени и происхождение его может быть связано с опухолевым или цирротическим процессом в печени или опухолью желчного пузыря. Если при самом тщательном исследовании расширения протоков не обнаруживается, то происхождение желтухи связано с внутрипечёночными заболеваниями (гепатит, цирроз).

Печень является идеальным органом для ультразвукового исследования, так как имеет значительный размер, лёгкий доступ, расположена сразу под брюшной стенкой, хорошо пропускает

ультразвук. При проведении УЗИ печени должны быть оценены все отделы паренхимы, воротная и печёночная вены, печеночная артерия, обший желчный проток, мобильность диафрагмы.

Паренхима печени гомогенная, средней эхогенности и является эталоном для.сравнения плотности паренхим таких органов, как поджелудочная железа, почки, селезёнка.

При обследовании печени обращается внимание на её размер, форму, чёткость и ровность контура, взаимосвязь с другими органами. Наиболее точно судить о размере печени можно по продольному срезу правой доли по средне-ключичной линии и левой доли - по срединной линии.

Метод эхографии весьма информативен в оценке патологических состояний паренхимы печени. Метод наиболее точен в распознавании объёмных процессов, кистозного поражения органа. Для облегчения интерпретации эхограмм, получаемых у больных с диффузными заболеваниями печени, приходится их сопоставлять с данными других методов обследования.

При остром вирусном гепатите в патологический процесс вовлекается паренхима, ретикулоэндотелиальная система и строма печени. При этом возникают альтеративиые, экссудативные и пролиферативные процессы, приводящие к образованию очагов некроза, дистрофии, инфильтрации и склероза, в акустическом отношении отличающихся друг от друга и от неизмененной паренхимы. Эхограмма характеризуется появлением импульсов правильной формы, средней или низкой амплитуды не сливающихся между собой, т.е. диффузная средне- и крупнодиснерсная уплотнённость органа. Изменения сигналов, поступающих от границ печени, обусловлены субкаисушфным расположением очага поражения.

существенных отличий в характере морфологических изменений в органе. Однако, при гепатите В преимущественная локализация патологических изменений отмечается в правой доле печени, а при гепатите А - в левой доле.

При хроническом гепатите эхографически у всех больных наблюдается увеличение печени, особенно в области левой доли. Поверхность органа ровная, признаков поглощения ультразвука паренхимой не наблюдается.

Повышение эхогенности органа происходит за счёт регистрации множественных, отличающихся друг от друга по размеру

(жировая инфильтрация печени) - очерченная полиэтиологическая характеризующаяся повышенным

гепатоз

хорошо форма,

и амплитуде очагов поражения. Паренхима печени на эхограммах имеет «пёструю» окраску.

Количество мелких и крупных участков уплотнения у разных больных не одинаково, а находится в прямой зависимости от фазы активности процесса. Увеличение числа мелких участков уплотнения, по-видимому, связано с возникновением в фазе обострения некроза и регенерации гепагоцитов. Па фоне увеличенной эхогенности печени отчётливо визуализируются вены - умеренно расширенная воротная и нормального калибра, но большей протяжённости печёночные.

Циррт печени представляет собой диффузный процесс, характеризующийся хронической деструкцией нормальной печёночной паренхимы с замещением её фиброзной тканыо и узлами регенерации. В течение цирроза прослеживаются три стадии: начальная, сформированная и терминальная. Начальная стадия, по сравнению с хроническим гепатитом. Характеризуется более однородной структурой печени. При этом расширяются мелкие сосуды, что создаёт мелкосетчатую картину. Увеличивается поглощение ультразвука паренхимой, в результате чего часть печени, предлежащая диафрагме, видна не столь отчётливо. Воротная вена расширена во всех отделах, печёночные остаются нормальными. Значительно расширяются селезёночная вена и печёночная артерия. Значительно увеличивается селезёнка, эхогенность её паренхимы остаётся нормальной.

При сформированном циррозе размеры печени остаются нормальными, контур печени ровный. В паренхиме печени определяются множественные участки уплотнения, на фоне которого проявляется тяжистость, вызванная расширением мелких сосудов и желчных протоков. Поглощение ультразвука паренхимой - значительное. Воротная вена расширяется, стенки её становятся уплотнёнными, печёночные вены сужены из-за неоднородности паренхимы печени. Селезёнка увеличивается, её паренхима диффузно уплотняется. Селезёночная вена расширена, изогнута в области ворог.

При терминальной стадии цирроза наблюдается уменьшение размеров печени, контур её часто неровный. Уровень эхогенности снижается, приближаясь практически к нормальному, что можно объяснить максимальным замещением обычной паренхимы печени соединительной тканью и тем самым уменьшением отражающих структур. Поглощение ультразвука паренхимой возрастает, расширяются мелкие сосуды, желчные протоки, а также воротная вена и печёночная артерия. Селезёнка значительно увеличена, паренхима её диффузно уплотнена, селезёночная вена расширена, изогнута в област и ворот.

Жировой

морфологически

нозологическая

накоплением жира в гепатоцита.ч. Эхографически определяется увеличением печени, а также повышением эхогенности паренхимы печени, так как ультразвук отражается от множественных жиртканёвых поверхностей. Эта диффузная мелкозернистая уплотнённость создаёт впечатление, что печень заполнена песком. Сосудистый рисунок органа, как правило, не страдает. У большей части больных с наиболее выраженным повышением эхогенности наблюдается эффект усиленного поглощения ультразвука паренхимой печени.

Эхографические исследования расширили диагностические возможности при поражении поджелудочной железы. Так как при панкреатите может иметь место клиническая симптоматика, общая с симптоматикой поражения других органов пищеварения, что затрудняет диагностику поражения поджелудочной железы, ультразвуковой метод приобретает особое диагностическое значение. Он позволяет оценить структуру органа, его размеры в различных отделах (головка, тело, хвост), своеобразие формы, неровность её контуров.

На эхограммах поджелудочная железа представляется эхогенным тяжем, расположенным под левой долей печени. Эхогенность сё паренхимы эквивалентна таковой у паренхимы печени. Обычно в области тела, реже-головки видна тубулярная анэхогенная структура -- Вирсунгов проток. Ширина его не должна превышать 2 мм у детей всех возрастных групп, но обычно он представляется единой линией или протоком, не превышающим I мм в просвете. Важным критерием оценки железы является её размер, который находится в чёткой возрастной зависимости.

Острый панкреатит, его отечная форма может быть как самостоятельным заболеванием, так и реактивным состоянием на фоне другой патологии органов пищеварения. Деструктивные формы панкреатита протекают как острая хирургическая патология и встречаются у детей очень редко.

При остром воспалении поджелудочная железа видна на эхограммах как резко увеличенное образование. Контур железы может нарушаться, в связи с чем, она как бы не отделяется от окружающих её органов. Эхогенность паренхимы снижается, что затрудняет определение границы между ней и селезёночной веной, возникают затруднения при её измерениях. Вирсунгов проток часто расширяется, его просвет может достигать 4 мм. В паренхиме железы могут появиться жидкостные образования: псевдокиста, абсцесс, гематома. При развитии жидкостного образования оно может выступать за край железы и располагаться в области малого сальника или переднего около-печёночного пространства, В ряде случаев может наблюдаться небольшое количество асцитической жидкости.

При ультразвуковом исследовании картина реактивного панкреатита соответствует таковой при остром: наблюдается увеличение поджелудочной железы, но чаще - какого-то одного отдела (обычно хвоста), расширение Вирсунгова протока, снижение эхогенности (диффузное или локальное). Контур железы остаётся ровным.

Условно к реактивному панкреатиту" могут быть отнесены изменения поджелудочной железы у больных с различными аллергическими проявлениями. Эхографически при этом наблюдается диффузное или локальное увеличение. Чаще в области хвоста или головки, эхогенность паренхимы не изменена, но уплотнены стенки паренхиматозных сосудов. Последние видны как множественные эхосигналы (при увеличении - парные), сосредоточенные в области хвоста, реже ~ по всему объёму железы. Наличие таких сосудов с уплотнёнными стенками создаёт пёструю картину паренхимы, которую можно принять за картину хронического панкреатита, что зачастую и происходит. Для различения достаточно видеть железу при большом увеличении. Вели это участки склероза - они будут иметь парную линейную конфигурацию. Вирсунгов проток остаётся нормальной ширины. При хроническом панкреатите выявляется разрастание соединительной ткани. Ведущее к развитию фиброза и постепенной атрофии паренхимы железы. Распространение воспалительного процесса в железе ведёт сначала к сс увеличению, а затем по мере развития в ней атрофических процессов - к уменьшению.

В зависимости от активности процесса хронический панкреатит подразделяется на три фазы: обострение, стихание, ремиссия.

В фазу обострения эхографически в большинстве случаев наблюдается диффузное или реже локальное увеличение поджелудочной железы. Контур её чёткий, несколько неравномерный. От паренхимы регистрируются эхо-сигналы либо множественные, либо крупные единичные, также гиперэхогенные, хорошо выделяющиеся, на фоне паренхимы. Происхождение сильных эхо-сигналов связано, но-видимому, с наличием в ткани железы фиброза.

В фазу стихания патологического процесса наблюдается умеренное увеличение железы. От паренхимы регистрируются сильные множественные эхо-сигналы, которые по форме и количеству могут быть двух типов: диффузные мелкие и крупные единичные, сосредоточенные, главным образом, в каком-то одном отделе, чаще головке. Паренхима железы становится более эхогенной, чем при обострении.

В фазу ремиссии хронического панкреатита размер железы соответствует возрастной норме или может быть несколько меньшим.

Общая эхогенность паренхимы значительно увеличена за счёт наличия множественных гиперэхогенных эхо-сигналы, которые могут быть мелкими или крупными. Может наблюдаться расширение протока.

Методом эхографии исследовалось состояние поджелудочной железы при геморрагическом васкулите. У

подавляющего большинства больных были выявлены изменения в виде: 1) понижения эхогенности её паренхимы, связанные с отёчностью, 2) неоднородности паренхимы из-за отёка и уплотнения и 3) диффузного уплотнения паренхимы поджелудочной. железы с выраженным сосудистым рисунком. При этом различия в характере и частоте поражения поджелудочной железы не зависели от наличия или отсутствия абдоминального синдрома. Вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс при геморрагическом васкулите встречается у большинства больных. Это может рассматриваться как её капилляротоксическое поражение и свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования у всех дегей с геморрагическим синдромом.

Эхографическая оценка желудка, его пилорического отдела

проводится после 12-часового голодания. В норме при такой подготовке содержимое в его просвете не визуализируется. Стенка желудка, в том числе и пилорического отдела, состоит из пяти слоев: двух гиперэхогенных - серозного и слизистого слоёв, гипоэхогенного мышечного слоя и двух разделительных. Внутренний слой разделён топким апэхогенным каналом. Общая толщина стенки желудка не должна превышать 4-5 мм.

Контуры 12-перстной кишки в норме не визуализируются и становятся видимыми примерно через 30 минут после начала акустического контрастирования желудка 5-процентным раствором глюкозы. Если при ультразвуковом исследовании натощак удаётся визуализировать в желудке содержимое, связанное с его гиперсекрецней, утолщение его стенок, расширение просвета пилорического отдела, а также контуры 12-перспюй кишки, являющиеся эхо-признаками гастродуоденита, необходимо для уточнения диагноза проводить гастродуоденоскопию.

При подозрении на острый аппендицит исследование проводится после очистительной клизмы, в положении ребёнка на спине, при этом последовательно обследуются правая подвздошная область, правый латеральный канал и малый таз. Воспалённый червеобразный отросток визуализируется как эхопозитивное гипоэхогенное образование, при продольном сканировании - цилиндрической, а при поперечном сканировании округлой формы. Диаметр отростка возрастает от 10 до 30 мм в зависимости от вида воспаления, стенка его становится утолщённой, слоистой. При надавливании датчиком определяется ригидность образования.

Отмечается увеличение региональных лимфатических узлов, у части больных - небольшое количество жидкости в малом тазу.

Эхография получила широкое применение при исследовании мочевыводящей системы у детей, поскольку метод высокоинформативен, сравнительно прост и выгодно отличается от рентгенографического тем, что не зависит от функции органа и позволяетисследовать ночку в случаях, когда противопоказано введение контрастных веществ. Однако, эхографический и рентгено­ логический методы исследования почек должны не заменять, а дополнять друг друга.

С помощью эхографии удаётся определить у больных такие врождённые аномалии развития почек как удвоение, аплазия, гипоплазия, поликистоз, сращение почек (подковообразная, галетообразная, S и L-образные). Чаще всего эти диагностические «находки» делаются с помощью ультразвукового исследования. Этим же способом успешно определяются дистопированные почки, выявляется патологическая подвижность почек. При воспалительных заболеваниях УЗИ-исследование применяется весьма успешно. При остром пиелонефрите определяется увеличенная почка, эхогенноеть паренхимы снижена или увеличена, корковый и мозговой слои не различаются. Стенки собирательной системы утолщены, их эхогенноеть снижена из-за отёка слизистой и инфильтрации её воспалительными клетками, Самым частым эхографическим признаком при остром пиелонефрите является утолщение стенок лоханки.

По мере стихания патологического процесса в почке эхографическая картина нормализуется. Иногда в результате острой инфекции образуется очаговое образование - острый бактериальный нефрит. Типичная эхографическая находка при этом - наличие гипоэхогенлого образования без дистального усиления. Осложнением острого пиелонефрита может быть развитие абсцесса, который представляется как чёткое гипоэхогенное образование с неравномерно тонкими или толстыми стенками. От содержимого регистрируются гипоэхогенные сигналы, происхождение которых связано с наличием

воспаление паренхимы и почечной лоханки, приводящее к прогрессивному ухудшению функции ночки. Эхографические изменения выявляются только при длительно текущем процессе и, как правило, неспецифичны. От паренхимы регистрируются множественные гиперэхо генные сигналы, причиной происхождения которых могут быть склеротические и фиброзно-гиалиновые образования. Стенки собирательной системы уплотнены, центральный эхо-сигнал не представляет собой единого комплекса, а как бы

раздроблен. Размеры почек находятся а пределах нормы. При наличии обструкции появляются признаки расширения собирательной системы.

В исходе гломерулярных, тубулярных, сосудистых и стромальных изменений при заболеваниях почек развивается

вторичное сморщивание почки. Почка уменьшается в размере,

становится плот ной, поверхность её - мелкозернистой. На эхограммах почка уменьшена, контур сс неровный, нечеткий, она не выделяется среди окружающих тканей. Паренхима диффузно неравномерно уплотнена, но на фоне этого уплотнения могут определяться ещё более гиперэхогенные эхо-сигналы линейной конфигурации. Центральный комплекс на таком фоне паренхимы чётко не выделяется.

На эхограммах почек при остром гломерулонефрите

определяегся значительное увеличение почек, контур их может быть неровным. Резко понижена эхогенность коркового слоя. Отчётливо демонстрируются на таком фоне пирамидки, имеющие гипоэхогенную структуру. Понижение эхогенности коркового слоя в результате отёка можно объяснить возникновением множественных отражающих структур. Собирательная система не страдает.

При хроническом гломерулонефрите дистрофические изменения канальцев и стромы почек доминируют над изменениями клубочков. Эхографическая картина при хроническом гломерулонефрите в стадии ремиссии у большинства больных соответствует норме, в некоторых случаях наблюдается незначительное уплотнение коркового слоя. При обострении - эхокаргина идентична той, что выявляется при остром гломерулонефрите.

Гидронефроз - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы в результате нарушения оттока мочи и мрофсссирующим ухудшением всех основных функций почек.

Течение гидронефроза разделяют на 3 стадии: I - расширение только лоханки (пиелоэктазия); II - расширение не только лоханки, но и чашечки (гидрокаликоз); III - расширение коллекторной системы, резкая атрофия паренхимы почки, превращение сё в тонкостенный мешок. Все эти изменения чётко определяются при эхографии.

Мочекаменная болезнь довольно частое заболевание у детей. Чаще всего конкременты локализуются в чашках и лоханках. При ультразвуковом исследовании камни хорошо определяются, если они располагаются в паренхиме почки. В этом случае на фоне бедной эхосигналами паренхимы визуализируется интенсивное уплотнение, создающее акустическую тень.

Обнаружение камня в лоханке эхографически значительно труднее, так как эта структура представляется на эхограмме плотным

образованием. В этом случае основными признаками камня являются акустическая тень и, если камень значительного размера. - локальное расширение лоханки.

При повышенной экскреции с мочой фосфатов, уратов, оксалатов. что довольно часто наблюдается у детей, при ультразвуковом исследовании отмечается подчёркнутость пирамидок тонким гиперэхогеиным венчиком; уплотненность стенок собирательной системы с визуализацией мелких гиперэхогенных включений - кристаллов солей.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится при его наполненном состоянии, так как при этом условии имеется возможность целиком увидеть орган, оценить его форму, состояние стенок и выявить какие-либо внутриполостные включения, а также наличие пузырно-мочеточниковых и пузырно-почечных рефлексов. После мочеиспускания в пузыре не должно оставаться мочи и, следовательно, просвет’ его не должен быть виден. С помощью ультразвука возможно определение остаточной мочи в пузыре с подсчётом сё количества. При наличии остаточной мочи в количестве, превышающем 12-15 мл можно говорить о гипотонии мочевого пузыря. Эхографическая оценка органов малого таза у девочек проводится обязательно при максимальном наполнении мочевого пузыря. Обращается внимание на наличие свободной жидкости, которой у здоровых детей быть не должно, допускается лишь её незначительное количество (2-6 мм) в Дугласовом пространстве у девочек. При исследовании гениталий у девочек определяется расположение матки, её форма, размеры, выраженность угла между телом и шейкой матки, толщина миометрия, М-эхо матки в зависимости от стадии физиологического цикла, а также расположение, контуры, эхогенноеть и эхоструктура яичников.

С помощью эхографии представляется возможным достоверно судить о половом созревании девочек, аномалиях развития, наличии воспалительных и объёмных процессов.

Ультразвуковая диагностика в настоящем состоянии её развития в перспективе сохранит и расширит своё место в диагностике практически любой патологии.

Подписано в печать:

Заказ № 10378 Тираж -100 экз. Печать трафаретная.