Врач – это клиническое мышление. Международный журнал экспериментального образования Логика и клиническое мышление современного врача

ID: 2018-11-4-A-18330

Оригинальная статья (свободная структура)

Минасова Е.Ю.
Научный руководитель: д.м.н., доцент Пригородов М.В.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи

Резюме

В данной статье рассматриваются особенности врачебного мышления, которое должно опираться на законы логики и диалектики, индуктивный и дедуктивный методы исследования, необходимые для правильной диагностики, постановки клинического диагноза и назначения оптимального лечения

Ключевые слова

Врачебное мышление, диагностика, логика, диалектика

Статья

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания") сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение .

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» . Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» . Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» .

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности .

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление - специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» .

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание - это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции - накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция - это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии - совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление - способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза - это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез - это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину.

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

врачебная диагностическая техника - включает методы наблюдения и обследования больного;
семиология, или семиотика - изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
методика диагноза - применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания .

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика - изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика - изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем - ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными - одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье - это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований .

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска - путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача .

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический - поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический - построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача - умозаключение (рассуждение) .

Представленные этапы построены на основных методах исследования - индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

Жалобы.
История болезни (аnamnesis morbi).
История жизни (аnamnesis vitae).
Обследование по органам и системам.
Построение предварительного клинического диагноза.
Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма - это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии .

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения - ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения .

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!»

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики - «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
редкость заболевания,
нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, - вот главный путь познания болезни и больного .

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста .

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление - это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» .

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное - это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков - их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» .

Литература

Кириллов В. И., Старченко А.А. Логика: Учебник для юридических вузов. — Изд. 5-е, переработанное и дополненное // М.: Юристъ, 1999. — 256 с. - С. 23
Анохин П. К. Кибернетика и интегративная деятельность мозга. // Вопросы психологии, 1966. № 3. С.10 - 32.
Федоров С. П. Хирургия на распутье // Новый хирургический архив - 1926 г. - Т. 10, С. 10 - 23.
Кротков Е. А. Учебное пособие«Логика врачебной диагностики» // Днепропетровск, областная типография, 1990 г. - 134с - С. 3-7
Энциклопедия философских наук. М., 1975 Т. 1. С. 115—116.
Петров В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс: учебник - 2011г. - 880 с., глава 5
Тарасов К. Е., Великов В. К., Фролова А. И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. // М.: Медицина, 1989 - 272с - С. 37
Царегородцев Г. И., Кротков Е. А., Афанасьев Ю. И. // журнал Терапевтический архив. - 2005г. Т. 77, N 1. С.77-79.
Иванов Е. А. Логика // М.: Издательство БЕК, 1998г. - 309 с. - С 262-285
Карпин В. А. Диагностический процесс: логико-методологический анализ // Сибирский медицинский журнал - г. Иркутск 2005 г. С. 96-100
Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. Издание второе, переработанное и дополненное // М.: Медицина, 1997 - 607с - С. 564-565.
Иванов Р. В. Особенности диагностики у больных в критическом состоянии - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - г. Саратов - 2011 - 25с - С. 21-23

У настоящего врача, который владеет профессиональным мышлением, существует творческий подход к каждому конкретному больному. Избегая шаблона, он умело пользуется какими-то узаконенными мерами лечения.

Врачебное мышление должно быть результативным. Последнее обусловлено умением при исследовании больного сконцентрироваться на основных симптомах и синдромах, которые определяют его состояние. Это помогает правильно выбрать стратегию и тактику лечения.

Переменчивость клинической картины болезней, полиморфизм клинических форм многих из них требует от врача творческого, мобильного мышления, умения в необходимых случаях мобилизовать имеющийся в наличии запас знаний и клинического опыта, вовремя изменить направление, ход размышлений, если это диктуется изменениями состояния больного. В таких случаях врач меняет диагностические выводы и тактику лечения. Но основанием для этого всегда должна быть тщательная оценка изменений в течении болезни с учетом всей клинической картины, без поспешных выводов и заключений.

Не менее важно и требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях часто приводит к ошибкам вследствие некритического отношения врача к своим выводам.

Профессиональное мышление врача должно соединяться с решительностью. Это обусловлено особенностями его работы: ему приходится действовать независимо от условий, при недостаточной информации о больном, особенно в неотложных случаях.

Мышление врача должно отвечать современному уровню науки, знаниям своей и смежных наук, которые являются теоретическим фундаментом современного клинициста.

Особую роль играет способность врача держать в памяти как можно больше известных на сегодня болезней: ведь диагностировать он может только те, о которых имеет представление.

Для успешного лечения животных врачу следует знать о достижениях науки в этой отрасли. Нехватка знаний делает его работу малопроизводительной. Выдвигается одно условие правильности лекарственного мышления - добросовестное отношение к своим обязанностям, способность к самокритике. Количество диагностических ошибок, обусловленных невнимательным и неряшливым обследованием больного животного, на сегодня достаточно большое.

Особое место занимает критическое отношение к допущенным врачом ошибкам. Правда, эта область деятельности врача ветеринарной медицины меньше всего разработана. Глубокий и, что особенно важно, полезный для других критический анализ своих ошибок будет содействовать формированию врачебного мышления.

Приведенные требования к клиническому мышлению являются достаточно общими. Однако в совокупности они в какой-то мере свойственны всем выдающимся клиницистам. Для него важно развить в себе аналитико-синтетическую способность и наблюдательность - умение видеть картину болезни в целом и находить ее детали у конкретного пациента. Эти качества развиваются у будущего врача еще во время обучения.

Ядром врачебного мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, воссоздание "внутреннего" течения ее по внешним признакам. Для этого и необходимо "умственное видение", в этом и состоит рациональное зерно врачебного мышления.

Можно выделить две стороны развития врачебного мышления: внешнюю и внутреннюю, скрытую. Первая включает:

а) профориентация в школе и правильный отбор абитуриентов;
б) специальное теоретико-практическое обучение в высшей школе;
в) накопление опыта в процессе врачебной работы.

Клиническое мышление - это основа медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта. (БМЭ. Т. 16).

С позиции философии, клиническое мышление - это классический пример абстрактного мышления, известного как индукция - познание от частного к общему умозаключению (вид обобщений, связанных с предвосхищением результатов наблюдений и экспериментов на основе данных прошлого опыта), в виде гипотезы, составляющих основу познания окружающей действительности, приводящих к изобретениям и открытиям, возникновению и развитию искусства, науки, технологии и философии.
Поэтому клиническое мышление следует рассматривать, как чрезвычайно сложное познавательное абстрактное мышление от проблем пациента, - путем поиска причинных связей (исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта) к творческому общему умозаключению, составляющему основу клинического решения для постановки диагноза.
Однако рассказать или описать результаты индуктивного познания в клиническом решении (еще неизвестного для науки) мы только путем сравнения еще неизвестного, с уже известными данными, - это познание от общего к частному, что соответствует классическому методу познания известного как дедукция, которая является довольно сложной и не всегда полноценной, поскольку, для получение новых знаний методом дедукции, нужна сложная комбинация уже известных.
Поэтому процесс принятия клинического решения и обоснование его с помощью дедукции является чрезвычайно сложным творческим процессом абстрактного мышления, которое сочетает противоположные методы познания - индуктивный и дедуктивный.
Сама постановка диагноза заболевания и является наиболее показательным примером такого сочетания принятого клинического решения, относительно конкретного пациента, с уже известными науке заболеваниями.
В этих условиях индуктивного поиска решения задачи и дедуктивного объяснения результатов поиска, основой достоверности результатов являются два принципа:
1. Принцип причинно-следственной зависимости, который необратим и является основой традиционной (аллопатической) медицины;
2. Принцип достаточного основания, известный как Бритва Оккамо (Уильяма Оккама 1285-1349). "То, что можно объяснить посредством меньшего, не следует выражать посредством большего" (лат. Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora), который сегодня является мощным орудием научной критической мысли.
В клинической медицине эти два принципа, при постановке диагноза, и легли в основу патофизиологического анализа, ибо патофизиология: "Изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, и развития заболеваний. Формулирует принципы и методы их диагностики, лечения и профилактики" (Ведущий патофизиолог России, профессор П.Ф. Литвицкий).

Так и было на протяжении всей истории медицины, пока не появилась "доказательная медицина", которая, как воплощение дедукции, основана на дополнительном - рандомизированном исследовании, для повышения точности статистической обработки полученных результатов, что, в принципе, не меняет решение.
.
Сам термин "Доказательная медицина" был предложен клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году.
Поскольку термин "доказательная медицина", был разработан в угоду фарм-бизнеса, он уже заведомо носил рекламный характер, что естественно привело к переоценке утверждения о его особой доказательности, ибо он предназначался только для статистического тестирования лекарств.
Пока статистическое тестирования лекарств проводилось при обработке клинических наблюдений (которые являются результатом индукции клинического мышления), рекламный термин "доказательная медицина", являясь классической дедукцией, не претендовал на оценку индукции клинических наблюдений.
Однако под давлением фарм-бизнеса, для ускоренного и упрощения тестирования лекарств, с помощью длительных клинических наблюдений и в большом количестве, рекламная переоценка доказательности термина "доказательная медицина", была использована для подмены понятий от доказательности статистических данных, до доказательности самих клинических наблюдений, чтобы требовать нужные фарм-мафии, результаты клинических наблюдений.
Хотя такая подмена понятий, явно нарушая необратимость причинно-следственной зависимости, является абсурдной, но позволяет дедуктивной "доказательной медицине", по формальному признаку, не признавать достоверной любую новизну клинического решения, неугодного ей, ибо всякое новое клинического решение будет отличается от уже известных новизной, которую, в силу дедукции, не с чем сравнивать из уже известных.
Появление такой возможности у фарм-мафии, с помощью дедуктивной статистики сдерживать все неудобное новое, исходящее от индуктивного познания клинического мышления, активно восприняли административные структуры, также основанные на дедуктивной статистике.
В результате, коммерческие усилия рекламной "доказательной медицины" при активной поддержке административных ресурсов, привели к тому, что сегодня самые распространенные и широко цитируемые клинические исследования признаются доказанными только по признанию рекламной "доказательной медицины".
А медицину, основанную на патофизиологическом анализе для выявления патогенеза заболевания, "доказательная медицина" признает "бездоказательной", поскольку не подтверждена рандомизированной дедукцией и покорностью перед главенствующей "доказательной медициной". Это и понятно, ибо трудно сравнивать патофизиологию со статистикой.
Вред доказательной медицины уже широко обсуждается в интернете.

Некоторые сторонники этой "доказательной медицины" даже любовно стали называют ее "научной медициной", хотя, даже по их данным, только около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах, признаваемых "доказательной медициной".
По мнению клиницистов, засилие "доказательной медициной" в клинике и в общении приобретает главенствующее значение и начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознании врачей.
Так по требованиям "доказательной медицины", чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи, должны читать до 20 статей в день и должны думать и действовать по разработанным стандартам (т.е. – дедуктивным методом, вместо клинического мышления).
В результате повсеместно опытные клиницисты начали возражать, указывая на вред приносимый "доказательной медициной", поскольку вся история медицины - это история наблюдений и клинического опыта, а статистика является только дополнительной, при анализе полученных результатов, а необходимой, - только в плане вспомогательных проверочных тестовых испытаниях на больших выборках.
Вред "доказательной медицины" стал на столько очевидным, что
большинство врачей не обращают на нее внимания, считая, что название "доказательной медицины" является типичным примером ошибки в терминологии, которая приводит к подмене понятий.
Сегодня клиницисты оценивают "доказательную медицину" и как ошибочную терминологию, в виде типичного примера переоцененного утверждения ее доказательности, обусловленной давление фарм-бизнеса.
Даже высказывают мнение, что термин "доказательная медицина" придуман в целях торможения развития теории и практики медицины по заказу фарм-мафии, эксплуатирующей широкие массы трудщихся всего мира. Следует признать его вредительским и запретить его использование в средствах массовой информации и открытой печати.

Подобное наблюдает уже и административное руководство за рубежом, так например, в Англии - родоначальницы "доказательной медицины", где ее засилие привело к тому, что "большая часть научной литературы является ложью" (Lancet и Медицинский журнал Новой Англии (New England Journal of Medicine) – это два самых престижных медицинских журнала в Мире, правда расценивают это явление, как "Коррупцию интересов, которая разрушает науку".

А у нас, возмущение клиницистов "доказательной медициной" дошло и до жесткой критики Международная классификация болезней (МКБ), активно насаждаемой дедуктивной администрацией. В результате обсуждается назревший вопрос об абсурдности ситуации: "как диагноз формулировать, по-медицински или по-статистически"?
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны. Международную классификацию болезней-"имеют" все, кто от неё зависит.
С её помощью здорово искажается статистика. Хотите снижение смертности по сердечно- сосудистой патологии- не вопрос, напишем старость.
Себя, как врача, не уважать - писать диагнозы из МКБ
Так что не волнуйтесь, дорогие коллеги, и занимайтесь своим делом
Да эти МКБ вообще не нами и не для нас писаны.
Так, что пусть этими шифровками занимаются не врачи, а статистики и экономисты, а врачам нужно оставить обязанность выставлять грамотные клинические а не статистические диагнозы и лечение пациентов.
Чего же они хотят от простого участкового врача? Поэтому в конце недели я вписывал в специальный бланк ПЕРВЫЕ ЦИФРЫ, ПРИШЕДШИЕ МНЕ В ГОЛОВУ, не тратя ни секунды на размышления, - ….!
Медицину превратили в отрасль производства. Медицинские учреждения - это уже не лечебницы, а заводы по производству медицинской документации. Врачи уже не лечат, а оказывают медицинские услуги. Врачебная деятельность теперь на десятом месте. На первом месте у медиков - финансово-экономическая, бухгалтерская, статистическая, коммерческая и т.д. деятельность…… И попробуй иначе - потеряешь место работы - главнюк быстренько отправит тебя ……!

Выводы:
1. Навязывание бытующей сегодня "доказательной медицины",
разрушает теорию и практику медицины, что лишая ее будущего - делая ее бесплодной, подобно однополым бракам;
2. Назрела необходимость защиты клинического мышления от "доказательной медицины";
3.. Пора возвращать медицину к патофизиологии с
патофизиологическим анализом и контролем Бритвой Оккама.

Одной из самых сложных областей познавательной деятельности является диагностический процесс, в котором очень тесно и многопланово переплетаются объективное и субъективное, достоверное и вероятностное.

Методология диагноза - это совокупность познавательных средств, методов, приемов, используемых в распознавании болезней. Одним из разделов методологии является логика - наука о законах мышления и его формах. Логика изучает ход рассуждений, умозаключений. Логическая деятельность мышления осуществляется в таких формах как понятие, суждение, умозаключение, индукция, дедукция, анализ, синтез и т. п., а также в создании идей, гипотез. Врач должен иметь представление о различных формах мышления, а также различать навыки и умения. Навыками называют те ассоциации, которые составляют стереотип, максимально точно и быстро воспроизводятся и требуют наименьших затрат нервной энергии, тогда как умение - это уже применение знаний и навыков в данных конкретных условиях.

Понятие - это мысль о признаках предметов; с помощью понятий выделяются и закрепляются в словах (терминах) сходные и существенные признаки различных явлений и предметов. К категории клинических понятий относятся симптом, симптомокомплекс, синдром.

Суждение - это форма мысли, в которой утверждается или отрицается что либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений. Суждение о происхождении" любого заболевания требует знания не только главного причинного фактора, но и многих условий жизни, а также наследственности.

Умозаключение - это форма мышления, в результате которой из одного или нескольких известных понятий и суждений получается новое суждение, содержащее новое знание. Одним из видов умозаключений является аналогия - умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.

Важное место в диагностике занимает такой логический прием, как сравнение , с помощью которого устанавливается сходство или различие предметов или процессов. Нетрудно заметить, что последовательное проведение сравнения конкретного заболевания с абстрактной клинической картиной дает возможность провести дифференциальную диагностику и составляет ее практическую сущность. Распознавание болезни по сути всегда дифференциальная диагностика, ибо простое сравнение двух картин болезни - абстрактной, типичной, содержащейся в памяти врача, и конкретной - у обследуемого больного, и является дифференциальной диагностикой.

Методы сравнения и аналогии основаны на обнаружении наибольшего сходства и наименьшего различия симптомов. В познавательной диагностической работе врач встречается и с такими понятиями как сущность, явление, необходимость, случайность, узнавание, распознавание и др.

Сущность - это внутренняя сторона предмета или процесса, явление же характеризует внешнюю сторону предмета или процесса.

Необходимость - это то, что имеет причину в самом себе и закономерно вытекает из самой сущности.

Случайность - это то, что имеет основание и причину в другом, что вытекает из внешних или пробочных связей и ввиду этого может быть или не быть, может произойти так, но может и по-другому. Необходимость и случайность с изменением условий переходят друг в друга, случайность одновременно является формой проявления необходимости и дополнением к ней.

Предварительным условием всякого познавательного процесса, в том числе и диагностического, является узнавание и распознавание изучаемых и смежных, а также и сходных с ними явлений и их сторон в самых различных вариантах. Акт узнавания ограничивается лишь фиксацией и основанием целостного образа объекта, предмета, явления, его общего вида по одному или нескольким признакам. Узнавание связано с конкретно-чувственной деятельностью, является проявлением памяти, сопоставимое с процессом обозначения, и доступно не только человеку, но и высшим животным. Таким образом, узнавание ограничивается воспроизведением целостного образа объекта, однако без проникновения в его внутреннюю сущность. Акт распознавания более сложный процесс, требующий проникновения в скрытую внутреннюю сущность явления, предмета, объекта, установления на основе ограниченного количества внешних признаков специфической структуры, содержания, причины и динамики данного явления. Распознавание сопоставимо с процессом установления, раскрытия значения объекта с учетом его внутренних и внешних связей и отношений.

Акты узнавания и распознавания в практической жизни не проявляются изолированно- они сочетаются, дополняя друг друга. При постановке диагноза по аналогии в первую очередь прибегают к простому методу узнавания и в исследуемой симптоматике болезни узнают признаки уже ранее известного абстрактного заболевания. При проведении дифференциального диагноза и особенно индивидуального диагноза (т. е. диагноза больного) врач использует уже и метод распознавания, поскольку требуется более углубленное проникновение в сущность болезни, требуется выяснить взаимоотношения между отдельными симптомами, познать личность больного.

Таким образом, в диагностике можно выделить два вида процесса познания, из которых первый - наиболее простой и распространенный, основывается на аналогии и узнавании, когда врач узнает то, что ему уже известно, и второй - более сложный, основывающийся на акте распознавания, когда происходит познание нового сочетания элементов, то есть познается индивидуальность больного.

Еще более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция. Индукция (латин. inductio - наведение) - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть, умозаключения, идущее от частных положений к общим, от отдельных фактов - к их обобщениям. Иными словами, диагностическое мышление в случае индукции движется от отдельных симптомов к их последующему обобщению и установлению формы заболевания, диагноза. Индуктивный метод основывается на первичном гипотетическом обобщении и последующей проверке заключения по наблюдаемым фактам. Вывод, полученный индуктивным путем, всегда неполный. Выводы, полученные с помощью индукции, можно проверить на практике дедуктивным путем, дедуцированием.

Дедукция (латин. deductio - выведение)-это умозаключение, движущееся, в отличие от индукции, от знания большей степени общности к знанию меньшей степени общности, от совершенного обобщения к отдельным фактам, к частностям, от общих положений к частным случаям. Если к методу дедукции прибегают в диагностике, то врачебное мышление движется от предполагаемого диагноза заболевания к отдельным симптомам, выражающимся при этом заболевании и характерных для него. Большое значение дедуктивных умозаключений в диагностике состоит в том, что с их помощью выявляются ранее незамеченные симптомы, создается возможность прогнозировать появление новых симптомов, характерных для данного заболевания, то есть, с помощью дедуктивного метода можно проверить правильность диагностических версий в процессе дальнейшего наблюдения за больным.

В диагностической практике врач должен обращаться и к индукции, и к дедукции, подвергать индуктивные обобщения дедуктивной проверке. Использование только индукции или дедукции может привести к диагностическим ошибкам. Индукция и дедукция тесно связаны между собой и нет ни «чистой» индукции, ни «чистой» дедукции, но в различных случаях и на различных этапах гносеологического процесса, то одно, то другое умозаключение имеет преимущественное значение.

Из трех разделов диагностики - семиологии, методики исследований и врачебной логики - последний раздел является наиболее важным, ибо семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Каждый врач по природе своей деятельности является диалектиком. В патологии нет непознаваемого, а есть только еще непознанное, которое будет познано по мере развития медицинской науки. Жизнь неопровержимо свидетельствует, что по мере расширения клинических знаний все время открываются новые факты, новые сведения о закономерности развития патологических процессов.

Существует несколько форм логики: формальная, диалектическая и математическая логика. Формальная логика - это наука, изучающая формы мысли - понятия, суждения, умозаключения, доказательства. Основная задача формальной логики - это сформулировать законы и принципы, соблюдение которых является необходимым условием достижения истинных заключений в процессе получения выводного знания. Начало формальной логики было положено трудами Аристотеля. Врачебному мышлению, как и всякому другому, присущи универсальные логические характеристики, законы логики. Диагностику следует рассматривать как своеобразную, специфическую форму познания, в которой одновременно проявляются и ее общие закономерности.

Когда оценивают логичность рассуждений врача, то имеют прежде всего в виду формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику. Однако было бы неправильным логический механизм врачебного мышления сводить лишь к наличию формально-логических связей между мыслями, в частности между понятиями и суждениями.

Диалектическая логика , являясь высшей по сравнению с формальной, изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи, исследуя их гносеологический аспект. Основными принципами диалектической логики являются следующие: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа и др.

Диагностический процесс - это исторически развивающийся процесс. Исследование больного ведется на всем протяжении его пребывания под наблюдением врача в клинике или амбулаторных условиях. Диагноз не может быть законченным, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса, с ходом и течением заболевания.

Диагноз никогда не кончается, пока у больного продолжается патологический процесс, диагноз всегда динамичен, в нем отражается развитие болезни. Врач должен уметь в динамике патологического процесса правильно сочетать данные собственного и инструментального исследования с результатами лабораторных анализов, памятуя, что они изменяются по ходу болезни. Диагноз правильный сегодня уже через несколько недель и даже дней, а подчас и часов может стать неверным или неполным. И диагноз болезни, и диагноз больного не являются застывшей формулой, а изменяются вместе с развитием болезни. Диагноз индивидуален не только по отношению к больному, но и по отношению к врачу.

В диагностическом процессе нельзя искусственно расчленять формальную логику и диалектическую, ибо на любом этапе распознавания врач мыслит и формальнологически и диалектически. Особой врачебной логики или особой клинической гносеологии нет. У всех наук логика одна, она универсальна, хотя и проявляется несколько по-разному, ибо приобретает некоторое своеобразие того материала и тех целей, с которыми имеет дело исследователь.

Мышление - активный процесс отражения объективного мира в понятиях, суждениях, теориях и т. п., связанный с решением тех или иных задач, с обобщением и способами опосредованного познания действительности; высший продукт особым образом организованной материи мозга. Под клиническим мышлением понимается специфическая умственная деятельность практического врача, обеспечивающая наиболее эффективное использование данных теории и личного опыта для решения диагностических и терапевтических задач относительно конкретного больного. Наиболее важной чертой клинического мышления является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Специфичность клинического мышления определяется тремя особенностями: а) тем, что объектом познания является человек - существо чрезвычайной сложности, б) специфичностью врачебных задач, в частности, необходимости установления психологического контакта с больным, изучения его как личности в диагностических и терапевтических планах и в) построение плана лечения. При этом следует учитывать, что врач вынужден нередко действовать в условиях недостаточной информации и значительного эмоционального напряжения, усиливающегося чувством постоянной ответственности.

Исходным, побудительным моментом для клинического мышления и диагностики выступают симптомы болезни. Клиническое мышление предусматривает творческий подход врача к каждому конкретному больному, умение мобилизовать для решения определенной задачи все знания и опыт, быть способным вовремя изменить направленность рассуждений, соблюдать объективность и решительность мышления, уметь действовать даже в условиях неполной информации.

В клинической деятельности много догадок, так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и трудно объяснимые явления. Гипотеза -это одна из форм познавательного процесса. В диагностике гипотезы имеют очень большое значение. По логической форме гипотеза является выводом умозаключения, в котором часть посылок, или хотя бы одна, неизвестна или вероятна. Врач пользуется гипотезой тогда, когда не располагает достаточными фактами для точного установления диагноза заболевания, но предполагает о его наличии. В этих случаях у больных обычно отсутствуют специфические симптомы и характерные синдромы, и врачу приходится следовать по пути вероятного, предположительного диагноза. Основываясь на выявленных симптомах, Врач строит первоначальную гипотезу (версию) заболевания. Уже при выявлении жалоб и анамнеза появляется первоначальная гипотеза, причем на этой стадии обследования врач должен свободно переходить от одной гипотезы к другой, стремясь наиболее целесообразно построить исследование. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. Гипотезы важны и потому, что в ходе продолжающегося обследования больного они способствуют выявлению других новых фактов, которые могут иногда оказаться даже более важными, чем обнаруженные раньше, а также побуждают к проверке имеющихся симптомов и проведению дополнительных клинических и лабораторных исследований.

Рабочая гипотеза является первоначальным предположением, облегчающим процесс логического мышления, помогающим систематизировать и оценивать факты, но не имеющая назначения обязательного последующего превращения в достоверное знание. Каждая новая рабочая гипотеза требует новых симптомов, поэтому создание новой рабочей гипотезы требует поисков дополнительных, еще неизвестных, признаков что способствует всестороннему изучению больного, углублению и расширению диагноза. Вероятность рабочих гипотез по мере смены их и появления новых, постоянно возрастает.

Выделяют следующие правила построения диагностических гипотез: а) гипотеза не должна противоречить твердо установленным и практически проверенным положениям медицинской науки; б) гипотеза должна строиться только на основании проверенных, истинных, действительно наблюдаемых фактов (симптомов), не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; в) гипотеза должна объяснять все существующие факты и ни один из них не должен ей противоречить. Гипотеза отбрасывается и заменяется новой, если хотя бы один важный факт (симптом) ей противоречит; г) при построении и изложении гипотезы необходимо подчеркнуть ее вероятностный характер, помнить, что гипотеза является только предположением. Чрезмерное увлечение гипотезой, сочетающееся с личной нескромностью и некритическим отношением к себе может привести к грубой ошибке. В диагностике нужно уметь в определенных случаях отказаться от диагноза, если он оказался ошибочным, что дается иногда очень трудно, подчас даже труднее постановки самого диагноза.

Критически относясь к гипотезе, врач одновременно должен уметь и отстаивать ее, дискутируя с самим собой. Если врач игнорирует факты, противоречащие гипотезе, то он начинает принимать ее за достоверную истину. Поэтому врач обязан искать не только симптомы, подтверждающие - его гипотезу, но и симптомы, опровергающие ее, противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез не является самоцелью, а лишь средством для получения правильных выводов при распознавании болезней.

Познавательный диагностический процесс проходит все этапы научного знания, следуя от познания простого к познанию сложного, от собирания отдельных симптомов к их осмысливанию, установления взаимосвязи между ними и оформлению определенных выводов в виде диагноза. Врач стремится по признаку узнать заболевание, мысленно движется от части к целому. Каждый из этапов мышления тесно сопряжен с последующим и переплетается с ним. Диагностический процесс следует от конкретного чувственного к абстрактному и от него к конкретному в мысли, а последнее является высшей формой знания.

Движение познания в диагностическом процессе проходит следующие 3 этапа, отражающих аналитическую и синтетическую мыслительную деятельность врача: 1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании больного. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного. 2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации. 3. Формулирование диагноза заболевания на основании выявленных признаков, объединения их в логическое целое. Это фаза интеграции и синтеза.

Сказанное свидетельствует, что клиническая диагностика относится к сложной врачебной деятельности, требующей умения проводить анализ и синтез не только выявленных болезненных симптомов, но и индивидуальности больного, особенностей его как личности.

Диагностический процесс, в отличие от научного исследования, предполагает, что сущность распознаваемого объекта, то есть симптоматика заболевания, уже известна. В принципе диагностика состоит из двух частей мыслительной деятельности врача: аналитической и синтетической и основные формы мышления осуществляются через анализ и синтез. Любая человеческая мысль является результатом анализа и синтеза. В работе врача-клинициста анализ практически проводится одновременно с синтезом и разделение этих процессов, как на последовательные, весьма условно.

Анализом называют мысленное расчленение на отдельные части изучаемые предметы, явления, их свойства или отношения между ними, а также выделение их признаков для изучения по отдельности, как частей единого целого. Процесс анализа можно подразделить на ряд составных частей, как-то: перечисление сведений, группировка выявленных данных, на главные и второстепенные, классификация симптомов по их диагностической значимости, выделение более или менее информативных симптомов. Кроме того, проводится анализ каждого симптома, например, его локализация, качественная и количественная характеристика, связь с возрастом, связь по времени появления, периодичность и т. д. Главная задача анализа- это установление симптомов, определение среди них существенных и несущественных, устойчивых и неустойчивых, ведущих и второстепенных, помогающих выявить патогенез заболевания.

Синтез - процесс более сложный, чем анализ. Синтез, в противоположность анализу, - это соединение различных элементов, сторон объекта, явления в единое целое. С помощью синтеза в диагностике проводится интеграция всех симптомов в единую связанную систему - клиническую картину заболевания. Под синтезом понимают мысленное воссоединение в единое целое составных частей или свойств предмета. Однако процесс синтеза нельзя сводить к простому механическому сложению симптомов, каждый симптом должен получить оценку в динамической связи с другими признаками заболевания и со временем их появления, то есть, должен соблюдаться принцип целостного рассмотрения всего комплекса симптомов, в их взаимосвязи друг с другом. В большинстве случаев выявленные симптомы являются отражением только одного заболевания, распознать которое обязан врач, хотя и не исключена возможность наличия нескольких заболеваний.

Если в первой части диагностики врач собирает все факты, характеризующие заболевание, то во второй - осуществляется большая творческая работа по критической оценке этих фактов, сопоставлению их с другими и формулирование окончательного вывода. Врач обязан уметь и анализировать, и синтезировать полученные клинические и лабораторные данные. В диагностическом процессе существует единство анализа и синтеза. Анализ без последующего синтеза может оказаться бесплодным. Анализ может дать очень много новых сведений, но многочисленные подробности оживают только в их связи с целым организмом, то есть в случае осуществления рационального синтеза. Поэтому простой сбор симптомов заболевания для диагностики совсем недостаточен: необходимы еще мыслительные процессы и, кроме того, деятельность врача, основанная на наблюдении и опыте, которые способствуют установлению связи и единства всех обнаруженных явлений. Таким образом, диагностический процесс состоит из двух этапов: узнавания и логического заключения.

Второй опорной частью диагноза, после знаний, является клинический эмпиризм или осознанный врачебный опыт.

Одним из проявлений подсознательной деятельности является интуиция (от латинского Intuitio - созерцание, пристальное всматривание). Интуиция - это способность открывать истину, как бы минуя логическое умозаключение в результате того, что часть анализа совершается вне сферы сознательной деятельности. Диалектический материализм рассматривает интуицию как непосредственное знание, расценивая ее как одну из форм мышления. Интуитивному «озарению» всегда предшествует длительная мыслительная работа в определенном направлении. Интуитивное решение невозможно без предварительного большого труда, наблюдательности, активной практической деятельности.

Мгновенное угадывание истины основывается на трех факторах: знании, опыте и ассоциативных способностях интуитивного мышления. Интуицию следует расценивать как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки. Интуиция, как и логическое, сознательное мышление, не гарантирует от ошибок. Интуиция является продуктом размышлений и большого опыта, это способность охватывать в воображении главную сущность вопроса еще до того, как этот вопрос будет всесторонне исследован. Интуиция тогда плодотворна, когда ей предшествует и за ней следует сознательная работа мышления. Условиями для выработки врачебной интуиции являются тонкая наблюдательность, умение подмечать мало выраженные признаки, в частности самые небольшие сдвиги в поведении, выражении лица, походке, позе, речи больного, а также способность строго соблюдать последовательность обследования больного, придерживаться постоянно единой схемы обследования.

В ряде случаев при диагностике врач совершает ошибки. В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они - следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.

Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.

Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:

1) плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;

2) недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;

3) недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;

4) дефекты в организации консультативной помощи, которая подйс сводится к формальной переписке консультанта с лечащий врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;

5) неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;

6) длительное бессимптомное течение болезни;

7) тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;

8) редкость заболевания или атипичное его течение.

Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными - всецело зависящими от врача. Объективные причины - это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.

Субъективные причины диагностических ошибок - это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». На долю субъективного фактора приходится 60-70% причин диагностических ошибок.

Контрольные вопросы

1. Какие основные формы мышления применяют в диагностическом процессе?

2. Что такое понятие, суждение и умозаключение?

3. Диагностика по аналогии и по сравнению.

4. Акты узнавания и распознавания в диагностике.

5. Роль дедукции и индукции в диагностическом процессе

6. В чем заключается суть диалектического подхода в диагностике?

7. Что такое клиническое мышление, каковы его особенности?

8. Гипотезы и правила их построения.

9. Этапы познания в диагностическом процессе.

10. Роль анализа и синтеза в диагностическом процессе.

11. Значение интуиции в диагностике.

12. Диагностические ошибки и их причины.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Диагноз и диагностика в клинической медицине: Учеб. пособие / В. А. Постовит; Ленингр. педиатр. мед. ин-т, Л. ЛПМИ, -1991, -101, с.

Казначеев В. П. Клинический диагноз / В. П. Казначеев, А. Д. Куимов. - Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1992. - 95 с.: ил.

Дополнительная:

Основы диагностики: Учебное пособие для студентов по спец. -Лечебное дело / Под ред.В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 752с.

Кротков, Евгений Алексеевич Логика врачебной диагностики: Учебное пособие / Е. А. Кротков; МЗ УССР, Республиканский методический кабинет по высшему медицинскому образованию, Днепропетровский медицинский институт. - Днепропетровск: Б.и., 1990. - 133 с.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Ж. Д. Кобалава. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 400с.: ил.

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.

Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.

Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский

Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…

Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…

Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…

Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…

Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…