Гипоплазия тимуса (синдром ДиДжорджи). Гипоплазия и аплазия тимуса

В организме детей есть уникальный и до конца еще не разгаданный орган - вилочковая, или зобная, железа. Свое название она получила потому, что по форме действительно напоминает вилку, а расположена в области, где бывает зоб. Медицинское ее название - тимус от греческого thymus - душа, жизненная сила. Видимо, древние врачеватели уже имели представление о ее роли в организме.

Что такое вилочковая железа у детей? Это - смешанный орган, относящийся одновременно и к иммунной, и к эндокринной системе. Ее лимфатическая ткань способствует вызреванию главных защитных клеток организма - Т-лимфоцитов. Клетки железистого эпителия вырабатывают в кровь более 20 гормонов (тимин, тимозин, тимопоэтин, Т-активин и другие).

Эти гормоны стимулируют различные функции организма: состояние иммунной, двигательной, нервно-психической системы, рост тела, общее самочувствие и так далее. Поэтому тимус называют «точкой счастья», и считают, что именно благодаря таким функциям этой железы дети более подвижны, веселы и жизнерадостны, чем взрослые. Считается также, что именно с исчезновением тимуса начинается процесс старения организма.

Важно! Если ребенок вял, утомляем, малоподвижен, часто болеет - это может указывать на недостаточность функции вилочковой железы.

Какие нормальные размеры и расположение железы у детей?

Вилочковая железа формируется еще у плода на 7-й неделе беременности, она активно функционирует первые 5 лет жизни, после чего начинается ее постепенная атрофия. К 25 годам она полностью перестает функционировать, а к 40 годам у большинства людей ее ткань редуцируется, исчезает.

Зобная железа расположена позади грудины на уровне бифуркации трахеи (разделения ее на правый и левый бронхи), состоит из 2-х долей, расположенных справа и слева от трахеи. Размер ее у новорожденных составляет 4×5 см, толщина - 5-6 мм, масса 15-20 г, такие параметры имеет вилочковая железа у детей до года.

Тимус в норме у детей растет параллельно с ростом тела до наступления пубертатного периода (11-14 лет), достигая к этому времени размеров 8×16 см и массы до 30-35 г, после чего рост органа прекращается и начинается его обратное развитие. В целом размеры вилочковой железы у детей зависят от их роста, а масса ее составляет 1/250 часть массы тела.

Когда увеличивается тимус у детей и как проявляется?

Родителям нередко приходится сталкиваться с увеличением (гиперплазией) вилочковой железы у ребенка. Чаще всего это наблюдается в первые 3 года жизни, причинами гиперплазии вилочковой железы у детей могут быть:

Недостаток аминокислот (белка) в питании ребенка.
Недостаток витаминов.
Диатез лимфоидной ткани (разрастание лимфоузлов).
Частые инфекции.
Аллергия.
Наследственный фактор.

У грудничка тимус может быть увеличен еще с внутриутробного периода, в результате неблагоприятных воздействий: инфекционных заболеваний матери, патологического течения беременности.

Тимомегалия (увеличение железы) у младенцев проявляется увеличением веса ребенка, бледностью кожи, повышенной потливостью, приступами кашля, повышением температуры тела. Состояние ребенка ухудшается в положении лежа на спине - усиливается кашель, появляется цианоз (синюшность) носа, затрудняется глотание, появляется срыгивание пищи. Характерным является синюшно-фиолетовый оттенок кожи во время плача малыша.

Важно! Увеличение вилочковой железы у детей грудного возраста может напоминать простудное заболевание, что в этот период бывает редко. Поэтому обследование тимуса в таких случаях обязательно.

Почему развивается гипоплазия железы, каковы ее симптомы?

Гораздо реже встречается гипоплазия вилочковой железы у детей, то есть ее уменьшение. Как правило, это врожденная патология, сочетающаяся с другими врожденными аномалиями:

недоразвитием грудной клетки;
пороками органов средостения - сердца, дыхательных путей;
с синдромом Ди Джорджи - аномалия развития паращитовидных желез и тимуса;
с синдромом Дауна - хромосомным заболеванием.

Это очень тяжелая патология, которая проявляется отставанием ребенка в росте и весе, снижением всех жизненных процессов, развитием судорожного синдрома, кишечного дисбактериоза, присоединением различных инфекций. Смертность у таких детей очень высока, если своевременно не начато интенсивное лечение.

Какие применяются методы диагностики?

Современный метод исследования вилочковой железы у детей - ультразвуковое сканирование. Оно не сопряжено с облучением и может без опасений выполняться сколько угодно раз, например, для контроля за лечением. Новые допплеровские технологии УЗИ вилочковой железы у детей позволяют получить максимально точные данные о размерах, расположении и структуре железы.

Обязательно выполняется лабораторное исследование: клинический анализ крови, иммунологические тесты, определение количества белка и микроэлементов (электролитов). При врожденной патологии проводятся генетические исследования.

Как проводится лечение железы у детей?

Лечение вилочковой железы у детей зависит от степени изменения ее размеров, состояния иммунитета, общего состояния и возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний. В общем алгоритм лечения таков:

Нормализация рациона питания (достаточное количество белка и витаминов).
Режим дня с достаточными физическими нагрузками и полноценным отдыхом.
Закаливание, занятия спортом, физкультурой.
Прием натуральных иммуностимуляторов.
Обязательный прием антигистаминных препаратов во время простуды, при развитии аллергических реакций.

Важно! Детям с гиперплазией тимуса противопоказан аспирин, он способствует усилению разрастания железы и развитию аспириновой астмы.

В тяжелых случаях гиперплазии тимуса у детей назначается гормональная терапия (Преднизолон, Гидрокортизон, Кортеф).

Если вилочковая железа увеличена у ребенка чрезмерно, по показаниям выполняют операцию - резекцию железы (тимэктомию). После удаления тимуса ребенок несколько лет находится под диспансерным наблюдением.

Ребенка с гиперплазией тимуса нужно тщательно беречь от простудных заболеваний и инфекций, избегать пребывания его в коллективах, местах скопления людей. Плановую вакцинацию проводят как обычно, при этом учитывают состояние ребенка, чтобы у него не было на этот момент простуды, аллергии, диатеза и других заболеваний.

Вилочковая железа играет важную роль для поддержания состояния здоровья у детей раннего возраста. Поэтому часто болеющим детям необходимо пройти ее обследование и, если это необходимо, лечение.

Ребёнок, находясь в утробе матери, полностью защищен от любых неблагоприятных факторов окружающей среды.

Вилочковая железа у новорождённых становится первым каскадом иммунной защиты. Который оберегает ребёнка от многочисленных патогенных микроорганизмов. Тимус у детей начинает работать сразу после рождения, когда с первым глотком воздуха попадает незнакомый микроорганизм.

Вилочковая железа у детей до года успевает собрать информацию практически обо всех патогенных организмах, с которыми мы сталкивается в течение жизни.

Эмбриология (развитие тимуса во внутриутробном периоде)

Тимус у плода закладывается уже на седьмой — восьмой неделе развития. Ещё при беременности вилочковая железа начинает вырабатывать иммунные клетки, к двенадцатой неделе в ней уже обнаруживаются предшественники будущих лимфоцитов – тимоциты. К моменту родов тимус у новорождённых полностью сформирован и функционально активен.

Анатомия

Чтобы понять, следует приложить три пальца к верху рукоятки грудины (участок между ключицами). Это и будет проекция вилочковой железы.

При рождении ее масса 15-45 грамм. Размеры тимуса у детей в норме 4-5 сантиметров в длину, 3-4 сантиметра в ширину. Интактная железа у здорового ребёнка не прощупывается.

Возрастные особенности

Тимус имеет ключевое значение для формирования иммунитета, его рост продолжается до периода полового созревания. К этому моменту масса достигает 40 грамм. Поле пубертатного периода начинается обратное развитие (инволюции). К старости вилочковая железа полностью замещается жировой тканью, масса ее уменьшается до 6 грамм. В каждый период жизни свои .

Роль вилочковой железы

Тимус вырабатывает гормоны, необходимые для нормального развития иммунной системы. Благодаря им клетки иммунной системы учатся распознавать вредные микроорганизмы и запускать механизмы для их ликвидации.

Нарушения работы тимуса

По степени активности выделяют гипофункцию и гиперфункцию вилочковой железы. По морфологическому строению: (отсутствие), (недоразвитие) и (увеличение в размерах).

Врожденная патология развития вилочковой железы

При аномалиях генетического кода может нарушаться закладка тимуса ещё в раннем эмбриональном периоде. Такая патология всегда сочетается с нарушением развития других органов. Существует несколько генетических отклонений, вызывающих , при которых изменения фатальны для иммунной системы. Организм теряет возможность бороться с инфекцией и не жизнеспособен.

При генетических дефектах развития страдает вся иммунная система. Даже при сохранении частичной активности, гипоплазия вилочковой железы у новорождённых приводит к стойкому дефициту содержания иммунных клеток в крови и постоянным инфекциям, на фоне которых отмечается общая задержка развития.

Также к генетическим порокам развития относят врождённые кисты, гиперплазию вилочковой железы и тимомы (доброкачественные либо злокачественные опухоли тимуса).

Гипофункция и гиперфункция тимуса

Функциональная активность не всегда зависит от размеров самой железы. При тимоме либо кисте вилочковая железа увеличена, а её активность может быть в норме, либо снижена.

Гипоплазия тимуса

При отсутствии аномалии развития, гипоплазия тимуса у новорождённых возникает крайне редко. Это не самостоятельное заболевание, а последствие перенесённой тяжёлой инфекции либо длительного голодания. После устранения причины её габариты быстро восстанавливаются.

Гиперплазия тимуса

Различают эндогенную гиперплазию, когда увеличение тимуса связано с выполнением его функций (первичная ) и экзогенная, тогда разрастание вызвано патологическими процессами в других органах и тканях.

Почему у малыша увеличивается вилочковая железа?

Причины первичной (эндогенной) тимомегалии:

Причины экзогенной тимомегалии:

Генерализованные нарушения иммунной системы ( , аутоиммунные заболевания).
Нарушения работы регуляторных систем в головном мозге (гипоталамический синдром).

Симптомы гиперплазии

При внешнем осмотре увеличенная вилочковая железа у грудничка видна при крике, когда повышенное внутригрудное давление выталкивает тимус выше рукоятки грудины.

Увеличение вилочковой железы у детей влияет на внешний вид ребёнка – укрупненные черты лица, бледная кожа. Отмечается задержка общего развития. Увеличение вилочковой железы у ребёнка 2-х лет, обнаруженное при осмотре, особенно при астеническом телосложении, не должно вызывать опасений. Тимус достаточно крупный орган для такого малыша и может просто не помещается в отведенное ему пространство.

Увеличение вилочковой железы у грудничка при транзиторной желтухе новорождённых также не является патологией.

Клиническое значение имеет одновременное выявление нескольких признаков, характерных для заболеваний вилочковой железы:

синдром сдавления близлежащих органов;
синдром иммунодефицитного состояния;
лимфопролиферативный синдром;
нарушение работы эндокринной системы.

Синдром сдавления близлежащих органов

Увеличение вилочковой железы у детей вызывает симптомы сдавления близлежащих органов. При давлении на трахею появляется одышка, шумы при дыхании, сухой кашель. Сдавливая просвет сосудов, тимус нарушает приток и отток крови, отмечается бледность кожи и набухание шейных вен.

Если увеличенный тимус у ребёнка вызывает сдавление блуждающего нерва, который иннервирует сердце и пищеварительный тракт, отмечают стойкое замедление сердцебиения, нарушения глотания, отрыжку, рвоту. Возможно изменение тембра голоса.

Синдром иммунодефицитного состояния

Когда вилочковая железа увеличена у ребёнка на фоне ее дисфункции, даже привычные заболевания протекают иначе. Любое простудное заболевание может начинаться без повышения температуры, с резким ее скачком на третий – четвертый день. Такие дети болеют дольше своих сверстников, и тяжесть заболевания выше. Нередко инфекция переходит в нижние отделы дыхательной системы с развитием бронхита и трахеита.

Лимфопролиферативный синдром

Увеличение выработки гормонов в железе вызывает гиперстимуляцию всей иммунной системы. Увеличиваются лимфатические узлы, в общем анализе крови нарушено соотношение иммунных клеток с преобладанием лимфоцитов. Любой внешний раздражитель вызывает чрезмерную защитную реакцию в виде аллергических реакций. Может возникнуть тяжёлая реакция на вакцинацию.

Нарушение работы эндокринной системы

Увеличение тимуса у детей может привести к сбоям в работе эндокринной системы, с развитием сахарного диабета и нарушением работы щитовидной железы.

Чем опасно увеличение вилочковой железы у ребёнка

Увеличение вилочковой железы у грудничка, при сдавлении тройничного нарушает перистальтику пищевода и кишечника. У ребёнка может быть затруднён процесс поступления пищи и отрыгивания воздуха после кормления. При сдавлении трахеи для вдоха требуется большее усилие, и повышенное давление вызывает разрыв альвеол в лёгких с развитием ателектазов.

Диагностика

При симптомах увеличения вилочковой железы у ребёнка необходима консультация нескольких специалистов – иммунолога, эндокринолога и педиатра. Не редко оказывается, что увеличение вилочковой железы у грудничка не связанно с патологией, а обусловлено индивидуальными анатомическими особенностями. Часто родители паникуют, что вилочковая железа увеличена у новорождённого, поскольку при плаче она нередко выступает над рукояткой грудины. Опасаться воспаления вилочковой железы у грудничка также не стоит, огромное количество иммунных клеток в ней не оставляет ни одного шанса для развития инфекции.

Для подтверждения диагноза необходимо пройти тщательное обследование, включающее:

Общий и развёрнутый анализ крови.
Рентген грудной клетки.
Ультразвуковую диагностику.

Анализ крови способен выявить снижение уровня Т-лимфоцитов, нарушение баланса между иммуноглобулинами.

Рентген тимуса ребёнку позволит исключить аномалии строения и расположения вилочковой железы.

УЗИ позволяет максимально точно установить степень гиперплазии тимуса у новорождённых. Осмотр надпочечников, органов брюшной исключит сопутствующую патологию.

Возможно, потребуются дополнительные анализы на уровень гормонов.

ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ Морфологические проявления первичной недостаточности иммунного ответа связаны, как правило, с врожденными аномалиями тимуса, либо сочетанием этих аномалий с недоразвитием селезенки и лимфатических узлов. Аплазия, гипоплазия тимуса сопровождаются дефицитом клеточного звена иммунитета или комбинированным иммунным дефицитом. При аплазии (агенезии) тимус отсутствует полностью, при гипоплазии размеры его уменьшены, деление на кору и мозговое вещество нарушено, число лимфоцитов резко снижено. В селезенке размеры фолликулов значительно уменьшены, светлые центры и плазматические клетки отсутствуют. В лимфатических узлах отсутствуют фолликулы и корковый слой (В-зависимые зоны), сохранен лишь околокорковый слой (Т-зависимая зона). Морфологические изменения в селезенке и в лимфатических узлах характерны для наследственных иммунодефицитных синдромов, связанных с дефектом как гуморального, так и клеточного иммунитета. Все типы врожденного иммунодефицита редки. В настоящее время наиболее изученными являются:

тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ);

гипоплазия тимуса (синдром Дай Джоджа);

синдром Незелофа;

врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);

общий вариабельный (переменный) иммунодефицит;

изолированный дефицит IgA;

иммунодефициты, связанные с наследственными заболеваниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Блюма)

дефицит комплемента

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИ) – это одна из наиболее тяжелых форм врожденного иммунодефицита. Он характеризуется дефектом стволовых лимфоидных клеток (1 на рис. 5), что приводит к нарушению образования и T-, и B-лимфоцитов. Нарушается процесс опускания тимуса с шеи в средостение. В нем резко снижено количество лимфоцитов. Их также мало в лимфатических узлах (рис. 6Б), селезенке, лимфоидной ткани кишечника и периферической крови. В сыворотке отсутствуют иммуноглобулины (табл. 7). Недостаточность и клеточного, и гуморального иммунитета является причиной разнообразных тяжелых инфекционных (вирусных, грибковых, бактериальных) заболеваний (табл. 8), возникающих сразу после рождения, что приводит к ранней гибели (обычно на первом году жизни). Тяжелый комбинированный иммунодефицит представляет собой несколько различных врожденных болезней. Все они характеризуются нарушением дифференцировки стволовых клеток. Большинство больных имеют аутосомно-рецессивную форму (швейцарский тип); у некоторых – рецессивная форма, связанная с Х-хромосомой. Более половины пациентов с аутосомно-рецессивной формой имеют недостаток фермента аденозин-дезаминазы (АДА) в клетках. При этом не происходит преобразование аденозина в инозин, что сопровождается накоплением аденозина и его лимфотоксических метаболитов. У некоторых пациентов с тяжелым комбинированным иммунодефицитом обнаруживается недостаток нуклеотидфосфолипазы и инозинфосфолипазы, что также приводит к накоплению лимфотоксических метаболитов. Отсутствие АДА в амниотических клетках позволяет ставить диагноз в пренатальном периоде. Для лечения этих больных используется трансплантация костного мозга. Гипоплазия тимуса (синдром Дай Джоджа) характеризуется недостатком T-лимфоцитов (2 на рис. 5) в крови, в тимус зависимых зонах лимфатических узлов и селезенки (рис. 6В). Общее количество лимфоцитов в периферической крови уменьшено. У больных обнаруживаются признаки недостаточности клеточного иммунитета, которые проявляются в виде тяжелых вирусных и грибковых инфекционных заболеваний в детстве (табл. 8). Развитие В-лимфоцитов обычно не нарушено. Активность T-хелперов практически отсутствует, однако концентрация иммуноглобулинов в сыворотке обычно нормальная (табл. 7). При тимусной гипоплазии генетические дефекты не выявлены. Это состояние характеризуется также отсутствием паращитовидных желез, неправильным развитием дуги аорты и лицевого черепа. При отсутствии паращитовидных желез наблюдается выраженная гипокальциемия, приводящая к смерти в раннем возрасте. T-лимфопения при синдроме Незелофа сочетается с нарушением их функции. Предполагается, что это происходит в результате нарушения созревания Т-клеток в тимусе. Синдром Незелофа отличается от синдрома Дай Джоджа характерной ассоциацией повреждений других структур, развивающихся из третьего и четвертого глоточных карманов. Паращитовидные железы, при этом синдроме не повреждаются. Тимусная гипоплазия успешно лечится методом трансплантации человеческого эмбрионального тимуса, что восстанавливает T-клеточеный иммунитет. Врожденная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) – генетически обусловленное рецессивное, связанное с Х хромосомой, заболевание, которое наблюдается главным образом у мальчиков и характеризуется нарушением образования B-лимфоцитов (3 на рис. 5). Пре-В клетки (CD10 позитивные) обнаруживаются, но зрелые B-лимфоциты отсутствуют в периферической крови и в B-зонах лимфатических узлов, миндалин и селезенке. В лимфатических узлах отсутствуют реактивные фолликулы и плазматические клетки (рис. 6Г). Недостаточность гуморального иммунитета проявляется в заметном уменьшении или отсутствии иммуноглобулинов в сыворотке. Тимус и T-лимфоциты развиваются нормально и клеточный иммунитет не нарушается (табл. 7). Общее количество лимфоцитов в периферической крови находится в пределах нормы, потому что количество T-клеток, которые обычно составляют 80-90% лимфоцитов крови, находится в пределах нормы. Инфекционные заболевания у ребенка развиваются обычно во второй половине первого года жизни после того, как уровень пассивно переданных материнское антитела падает (табл. 8). Лечение таких больных производится путем введения иммуноглобулинов. Общий вариабельный иммунодефицит включает в себя несколько различных болезней, характеризуемые уменьшением уровня отдельных или всех классов иммуноглобулинов. Количество лимфоцитов в периферической крови, включая количество B-клеток, является обычно нормальным. Количество плазматических клеток обычно уменьшено, возможно в результате дефекта трансформации B-лимфоцитов (4 на рис. 5). В некоторых случаях наблюдается избыточное увеличение Т-супрессоров (5 на рис. 5), особенно при приобретенной форме болезни, которая развивается у взрослых. В некоторых случаях описано наследственная передача заболевания с различными типами наследования. Недостаток гуморального иммунного ответа ведет к рецидивирующим бактериальным инфекционным болезням и лямблиозу (табл. 8). Профилактическое введение гаммаглобулинов менее эффективно, чем при агаммаглобулинемии Брутона. Изолированный дефицит IgA – наиболее частый иммунодефицит, встречающийся у одного из 1000 людей. Он возникает в результате дефекта конечной дифференцировки плазматических клеток, секретирующих IgA (4 на рис. 5). У некоторых больных этот дефект связан с ненормальной функцией Т-супрессоров (5 на рис. 5). У большинства больных дефицит IgA протекает асимптоматически. Лишь у небольшого количества больных имеется предрасположенность к возникновению легочных и кишечных инфекций, так как у них определяется недостаток секреторного IgA в слизистых оболочках. У больных с выраженным дефицитом IgA в крови определяются анти-IgA антитела. Эти антитела могут реагировать с IgA, которые присутствуют в переливаемой крови, что приводит к развитию гиперчувствительности I типа.

Иммунодефициты, связанные с наследственными заболеваниями Синдром Вискотта-Олдрича – наследственное рецессивное заболевание, связанное с Х хромосомой, которое характеризуется экземой, тромбоцитопенией и иммунодефицитом. Дефицит T-лимфоцитов может развиваться в ходе болезни, при этом уровень IgM в сыворотке снижен. У больных развиваются рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекционные болезни, часто возникают лимфомы.Атаксия-телеангиоэктазия – наследственное заболевание, передающееся аутосомно рецессивно, характеризуемое мозжечковой атаксией, телеангиоэктазией кожи и дефицитами T-лимфоцитов, IgA и IgE. Возможно, что данная патология связанна с наличием дефекта в механизмах репарации ДНК, что приводит к появлению многократных разрывов нитей ДНК, особенно в хромосомах 7 и 11 (гены рецепторов T-клеток). Иногда у данных больных развиваются лимфомы.Синдром Блюма передается аутосомно рецессивно, проявляется в виде других дефектов в репарации ДНК. В клинике наблюдается дефицит иммуноглобулина и часто возникают лимфомы.

Дефицит комплемента Дефицит различных факторов комплемента встречается редко. Наиболее часто наблюдается дефицит фактора C2. Проявления дефицита фактора С3 клинически сходны с симптомами врожденной агаммаглобулинемии и характеризуются рецидивирующими бактериальными инфекционными заболеваниями в детстве. Дефицит ранних факторов комплемента (C1, C4, и C2) связан с возникновением аутоиммунных заболеваний, особенно системной красной волчанки. Дефицит конечных факторов комплемента (C6, C7 и C8) предрасполагает к возникновению рецидивирующих инфекционных болезней, вызванных Neisseria .

ВТОРИЧНЫЙ (ПРИОБРЕТЕННЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ Иммунодефицит различной степени встречается довольно часто. Он возникает как вторичное явление при различных болезнях, или в результате лекарственной терапии (табл. 9) и очень редко является первичной болезнью.

	Механизм
Первичное заболевание	Очень редкое; типично проявляется как гипогаммаглобулинемия у стариков. Обычно в результате увеличения количества Т-супрессоров.
Вторичный при других заболеваниях
Белково-калорийное голодание	Гипогаммаглобулинемия
Дефицит железа
Постинфекционный (лепра, корь)	Часто – лимфопения, обычно преходящая
Болезнь Ходжкина	Нарушение функции Т-лимфоцитов
Множественная (распространенная) миелома	Нарушение синтеза иммуноглобулинов
Лимфома или лимфоцитарная лейкемия	Снижение количества нормальных лимфоцитов
Поздние стадии злокачественных опухолей	Снижение функции Т-лимфоцитов, др. неизвестные механизмы
Опухоли тимуса	Гипогаммаглобулинемия
Хроническая почечная недостаточность	Неизвестен
Сахарный диабет	Неизвестен
Вызванный лекарствами иммунодефицит	Встречается часто; вызывается кортикостероидами, противоопухолевыми препаратами, радиотерапией или при иммуносупрессии после трансплантации органов
ВИЧ-инфекция (СПИД)	Снижение количества Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов

Морфология синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) не имеет специфической картины и отличается на разных этапах его развития. Изменения наблюдаются как в центральных, так и в периферических органах иммуногенеза (наиболее выражены изменения в лимфоузлах). В тимусе может выявляться акцидентальная инволюция, атрофия. Акцидентальная инволюция тимуса представляет собой быстрое уменьшение его массы и объема, что сопровождается уменьшением количества Т-лимфоцитов и снижением продукции тимических гормонов. Наиболее частые причины акцидентальной инволюции – это вирусные инфекции, интоксикации, стресс. При устранении причины этот процесс обратим. При неблагоприятном исходе происходит атрофия вилочковой железы. Атрофия тимуса сопровождается коллапсом сети эпителиальных клеток, уменьшением долек паренхимы в объеме, петрификацией тимических телец, разрастанием волокнистой соединительной и жировой ткани. Резко снижено количество Т-лимфоцитов. Лимфатические узлы в начальном периоде увеличены в объеме, а затем подвергаются атрофии и склерозу. Различают три морфологических стадии изменений при вторичном иммунодефиците:

фолликулярной гиперплазии;

псевдоангиоиммунобластной гиперплазии;

истощения лимфоидной ткани.

Фолликулярная гиперплазия характеризуется системным увеличением лимфатических узлов до 2-3 см. Множество резко увеличенных фолликулов заполняют практически всю ткань лимфатического узла. Фолликулы очень объемные, с большими зародышевыми центрами. В них выявляются иммунобласты. Митозы многочисленны. Морфометрически можно констатировать нарушение соотношения субпопуляций Т-клеток, но они вариабельны и не имеют диагностической ценности. Псевдоангиоиммунобластная гиперплазия характеризуется выраженной гиперплазией венул (посткапилляров), структура фолликулов фрагментирована, либо не определяется. Лимфатический узел диффузно инфильтрирован плазмоцитами, лимфоцитами, иммунобластами, гистиоцитами. Происходит значительное уменьшение до 30% Т-лимфоцитов. Наблюдается непропорциональное нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов, что зависит в некоторой степени от причины, вызвавшей иммунодефицит. Так, например, у лиц ВИЧ инфицированных, характерно не только снижение Т-хелперов, но и снижение соотношения СD4/СD8 (хелперно-супрессорное соотношение), которое всегда меньше 1,0. Этот признак является главной особенностью иммунологического дефекта при СПИДе, обучловленного ВИЧ инфекцией. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитие оппортунистических инфекций. Истощение лимфоидной ткани сменяет на заключительном этапе иммунодефицита лимфоидную гиперплазию. Лимфатические узлы в этой стадии маленькие. Структура лимфатического узла на всем протяжении не определяется, сохранены лишь капсула и его форма. Резко выражен склероз и гиалиноз пучков коллагеновых волокон. Популяция Т-лимфоцитов практически не выявляется, сохранены единичные иммунобласты, плазмобласты и макрофаги. Для этой стадии иммунодефицита характерно развитие злокачественных опухолей. Значение вторичного (приобретенного) иммунодефицита. Иммуннодефицит всегда сопровождается развитием оппортунистических инфекций и на заключительном этапе развитием злокачественных опухолей, чаще всего саркомы Капоши и злокачественных В-клеточных лимфом. Возникновение инфекционных заболеваний зависит от типа иммунодефицита:

дефицит T-клеток предрасполагает к инфекционным болезням, вызванных вирусами, микобактериями, грибами и другими внутриклеточными микроорганизмами, типа Pneumocystis carinii и Toxoplasma gondii .

дефицит B-клеток предрасполагает к гнойным бактериальным инфекционным болезням.

Эти инфекционные болезни отражают относительную важность клеточного и гуморального ответов в защите против различных микробных агентов. Саркома Капоши и злокачественные B-клеточные лимфомы – наиболее частые злокачественные новообразования, которые развиваются у больных с иммунодефицитами. Они могут возникать у больных с ВИЧ инфекцией, синдромом Вискотта-Олдрича и атаксией-телеангиоэктазией, а также у больных, получающих длительную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов (наиболее часто – почек). Возникновение злокачественных новообразований может быть связано или с нарушением иммунного ответа, направленного на удаление развивающихся злокачественных клеток, которые возникают в организме (отказ иммунного надзора) или благодаря иммунной стимуляции поврежденной иммунной системы, в которой нормальный механизм контроля клеточной пролиферации нарушен (это приводит к возникновению B-клеточных лимфом). В некоторых случаях, особенно при атаксии-телеангиоэктазии, иммунный дефицит связан с недолговечностью хромосом, что, как полагают, предрасполагает к развитию новообразований. Обратите внимание, что эпителиоидная тимома, первичная опухоль тимусных эпителиальных клеток, приводит к вторичному иммунодефициту.

Thymic Hypoplasia (DigeorgeSyndrome)

Гипоплазия или аплазия тимуса, паращитовидных желез и аномалии других структур формируются единовременно (например, пороки сердца, почечные патологии, аномалии лицевого черепа, в том числе волчья пасть и др.) и обусловлены делецией в хромосоме 22 q11.

Диагностические критерии

Вовлечение в процесс > 2 перечисленных ниже органов системы:

тимус;
паращитовидная железа;
сердечно-сосудистая система.

Может наблюдаться транзиторная гипокальциемия, вызывающая судороги у новорожденных.

Сывороточные иммуноглобулины обычно в пределах нормы, но могут быть ниже, особенно IgA; уровень IgEможет быть выше нормы.

Снижено число Т-клеток и относительно повышен процент В-клеток. Соотношение хелперов и супрессоров в норме.

При полной выраженности синдрома пациенты обычно восприимчивы к оппортунистическим инфекциям (.Pneumocystisjiroveci ,грибы, вирусы), и возможен летальный исход при переливании крови вследствие реакции «трансплантат против хозяина». При частичном синдроме (с вариабельной гипоплазией) развитие и ответ на инфекцию могут быть адекватными.

Тимус часто отсутствует; при эктопии тимуса гистология в норме.

Фолликулы лимфатических узлов в норме, но в паракортикальных и тимусзависимых зонах наблюдаются участки клеточного истощения. Риск развития рака и аутоиммунных заболеваний не повышен.

Опухоли тимуса

Более 40% опухолей тимуса сопровождается паратимическими синдромами, развивающимися впоследствии и в трети случаев носящими множественный характер.

Ассоциируются

Большая миастения примерно в 35% случаев, причем в 5% случаев может появляться на 6-й год после иссечения тимомы. Тимома развивается у 15% пациентов с большой миастенией.

Приобретенная гипогаммаглобулинемия. 7-13% взрослых пациентов имеют ассоциированную ти- мому; после тимэктомии состояние не улучшается.

Истинная красно-клеточная аплазия (ИККА) выявляется приблизительно у 5% пациентов с ти- момой.

50% случаев ИККА ассоциировано с тимомой, у 25% улучшение наступает после тимэктомии. Тимома может протекать одновременно или развиться в последующем, но не предшествовать грану- лоцитопении или тромбоцитопении или им обоим в / 3 случаев; тимэктомия в данном случае бесполезна. ИККА встречается у / 3 пациентов с гипогаммаглобулинемий и тимомой.

Эта группа заболеваний обусловлена генетическими дефектами иммунной системы.
Врожденная, или первичная, аплазия (или гипоплазия) вилочковой железы характеризуется полным отсутствием тимической паренхимы или крайне слабым ее развитием, что определяет наличие тяжелой комбинированной иммунологической недостаточ¬ности вследствие резкого уменьшения содержания Т- и В-лимфоцитов и отсутствием телец вилочковой железы.
Все эти заболевания сопровождаются рецидивирующими воспалительными заболеваниями, чаще легочной или кишечной локализации, которые нередко являются непосредственной причиной гибели больных. Поэтому дети, особенно раннего возраста, страдающие рецидивирующими воспалительными заболеваниями, должны быть тщательно обследованы на функциональное состояние тимуса.
Подобные изменения находят у детей при ряде заболеваний, объединенных в группу иммунодефицитных. Наиболее выраженные дефекты развития вилочковой железы обнаружены при следующих синдромах.

1.
Синдром Ди-Джорджа. Наряду с аплазией железы возможна аплазия паращитовидных желез с проявлениями гипопаратиреоза. В патогенезе имеет место дефицит циркулирующих Т-лимфоцитов, резкое угнетение реакции клеточного иммунитета, относительное увеличение числа В-лимфоцитов и сохранение реакции гуморального иммунитета (нормальный уровень иммуноглобулинов в крови, гипокальциемия).
Характерными признаками заболевания являются судороги, начиная с неонатального периода, рецидивирующие инфекции дыхательной и пищеварительной систем. Обычно сочетается с аномалиями развития дуги аорты, нижней челюсти, мочек уха, с гипоплазией лимфатических узлов и недоразвитием тимусзависимых зон.

2. Синдром Незелофа - аутосомно-рецессивная аплазия тимуса с лимфопенией, без аплазии околощитовидных желез, но с недоразвитием тимусзависимых зон в лимфатических узлах и селезенке.
Также выявляется резкое снижение реактивности Т-лимфоцитов (дефицит клеточной системы иммунитета).
С неонатального периода отмечаются рецидивирующие бронхиты, пневмонии, энтероколиты вирусной или грибковой этиологии, герпетические высыпания, сепсис.
Дефицит Т-лимфоцитов и угнетение реакции клеточного иммунитета более выражены, чем при синдроме Ди-Джорджа. Больные погибают в раннем возрасте.

3. Синдром Луи-Бара - иммунологическая недостаточность при атаксии-телеангиэктазии, характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием аплазии железы, протекает с уменьшением лимфоцитов в тимусзависимых зонах лимфатических узлов и селезенке, демиелинизации в мозжечке.
Многосистемные сложные расстройства:
1) неврологические (атаксия, нарушение координации и т. д.);
2) сосудистые (телеаниэктазии кожи и конъюнктивы);
3) психические (умственная отсталость);
4) эндокринные (нарушение функций надпочечников, половых желез). С раннего детства появляются рецидивирующие синусо-пульмональные инфекции.
Нарушение клеточного иммунитета сопровождается поражением Т- и В-систем иммунитета, дефицитом IgA В сыворотке крови оонаруживаются эмориональные оелки (α- и β-фетопротеины). У таких больных чаще развиваются злокачественные новообразования (чаще лимфосаркомы, лимфогранулематоз).

4.
«Швейцарский синдром» - аутосомно-рецессивная тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность. Лимфопеническая агаммаглобулинемия, аплазия или гипоплазия тимуса сочетаются с гипоплазией всей лимфоидной ткани. Резкая гипоплазия вилочковой железы, гипоплазия лимфатических узлов и лимфоидных образований селезенки, кишечника.
С неонатального периода рецидивирующие грибковые, вирусные и бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек носоглотки, дыхательных путей, кишечника. У таких детей вилочковую железу трудно идентифицировать.
Наряду с резким угнетением реакций клеточного иммунитета выявляется дефицит гуморального иммунитета (дефицит Т- и В-лимфоцитов). Дети обычно погибают в первые полгода жизни.

Диагностика. Врожденная аплазия и гипоплазия вилочковой железы устанавливается на основании клиники рецидивирующих инфекций. Для подтверждения его используются иммунологические исследования: определение количества Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности, концентрации иммуноглобулинов и уровень гормона железы в крови.
С целью ранней диагностики иммунодефицитных состояний, обусловленных аплазией вилочковой железы, используют определение количества лимфоцитов в периферической крови, сывороточных иммуноглобулинов, титра изогемагглютининов.

Лечение. Восстановительная и заместительная иммунотерапия. С этой целью проводится трансплантация вилочковой железы или костного мозга, введение иммуноглобулинов, гормонов вилочковой железы. Применение кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием, противопоказано.