Инсулинома: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение. Инсулинома поджелудочной железы: симптомы, диагностика, лечение, признаки, причины За какое время развивается инсулинома

Инсулинома – гормонально-активная островковая опухоль поджелудочной железы, продуцирующая повышенное количество инсулина. Диагностируется заболевание чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Инсулиномы в 70% случаев являются доброкачественными опухолями небольших (менее 6 см) размеров. Остальные 30% новообразований относится к злокачественным структурам.

Новообразование является активной гормонопродуцирующей опухолью секреторно-пищеварительного органа, продуцирующей чрезмерное количество инсулина. Этот процесс считается очень опасным для человека, так как повышение в крови уровня инсулина провоцирует повышенный расход глюкозы, а её недостаток приводит к развитию гипогликемии, сопровождающейся серьёзными нарушениями здоровья. Кроме этого инсулинома поджелудочной железы при отсутствии адекватной терапии способна к активному озлокачествлению.

У этой разновидности опухоли специалисты отмечают несколько морфологических особенностей, помогающих в её выявлении:

  • новообразование имеет вид плотного узла, находящегося в капсуле, что затрудняет выявление его или злокачественности;
  • цвет опухоли варьируется от светло-розового до бурого;
  • размеры опухолевой структуры не превышают 5 см.

Продуцирующее повышенное количество инсулина новообразование может появиться в любом отделе железы, но чаще всего его обнаруживают в теле поджелудочной железе. О том, что произошла малигнизация клеток поджелудочной и начала развиваться , будет свидетельствовать появление гормонально активных метастазов в лимфатических узлах, лёгких, узлах, печени.

Классификация инсулином

Для выбора лечебной тактики необходимо точное определение характера новообразования.

Для этой цели в клинической практике применятся классификация недуга:

  • В первую очередь опухоль инсулинома подразделяется по степени злокачественности. В 90% случаев у пациентов диагностируют доброкачественное новообразование, а остальные 10% приходятся на .
  • По степени распространения в паренхиме органа аномальные структуры могут быть солитарными (единичными) и множественными. Первые всегда имеют крупные размеры и не склонны к озлокачествлению, а вторые представляют собой собранные в грозди маленькие плотные узелки, начинающие рано малигнизировать.
  • В зависимости от того, в какой именно части повреждена поджелудочная железа, выделяется инсулинома головки, хвоста и тела. Для каждого типа новообразования подходит определённый вид лечебной тактики, способной остановить или полностью ликвидировать патологический процесс.

Гипогликемии при инсулиноме

Это патологическое состояние, всегда сопровождающее инсулинсекретирующую , возникает на фоне резкого снижения в крови уровня глюкозы. В организме здорового человека при снижении в крови уровня глюкозы падает и продуцирование инсулина, необходимого для её переработки. Если же инсулинсекретирующие клетки повреждены опухолью, естественный процесс нарушается, и при уменьшении сахара в крови секреция инсулина не прекращается.

Развитие гипогликемии при инсулиноме имеет непосредственную связь с этим патологическим явлением, то есть к опасному состоянию приводит чрезмерное и бесконтрольное продуцирование повреждёнными опухолевыми структурами инсулина, когда в нём отсутствует. Приступ гипогликемии наступает в тот момент, когда гормоносекретирующая опухоль выбрасывает в кровь новую порцию инсулина.

Определить наступление опасного состояния можно по появлению следующих признаков:

  • чувство сильного голода;
  • тахикардия и дрожь всего тела;
  • необъяснимые растерянность и страх;
  • речевые, зрительные и поведенческие нарушения;
  • выделение большого количества холодного липкого пота (испарина на лбу).

В тяжёлых случаях инсулинома поджелудочной, сопровождаемая гипогликемией, может вызвать у человека появление судорог и кому.

Причины возникновения инсулиномы

Достоверной причины, провоцирующей появление гормонсекретирующей опухоли, специалисты назвать не могут, однако, по мнению большинства онкологов, основным предрасполагающим к её развитию фактором является гормональная зависимость. Инсулинома приводит к разрушению в пищеварительном органе бета-клетки, вследствие чего становится ярко выраженным недостаток определённых веществ. Возникновение такого дефицита и запускает процесс мутации клеток.

Среди большого количества факторов риска специалисты отмечают следующие причины инсулиномы, являющиеся основными:

  • нарушения в функционировании эндокринной системы, связанные со сбоями в работе надпочечников и гипофиза;
  • острая форма язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • механические или химические повреждения железы;
  • хронические болезни пищеварительного тракта;
  • воздействие на организм токсических веществ;
  • (сильное истощение);
  • нарушения рациона питания.

Симптомы и проявление инсулиномы

Симптомы и проявление болезни

Проявление признаков неприятного патологического состояния имеет прямую зависимость от уровня гормональной активности опухоли. Заболевание может протекать скрытно, не выявляя негативной симптоматики, или иметь ярко выраженные проявления. Больные инсулиномой испытывают постоянное чувство голода, что провоцирует их на употребление в больших количествах углеводов (конфет, шоколада). Эти сладости им рекомендуется носить с собой постоянно, чтобы своевременно остановить наступление приступа.

Специфическими считаются следующие признаки инсулиномы:

  • плохое самочувствие, выражаемое в слабости и постоянной беспричинной усталости;
  • повышенное выделение холодного липкого пота;
  • тремор (дрожжание) конечностей;
  • бледность кожных покровов;
  • тахикардия.

Дополняются эти симптомы инсулиномы признаками поражения левого полушария мозга: замедляются мыслительные процессы, снижается внимание, часто возникают провалы в памяти. В тяжёлых случаях отмечается возникновение амнезии и расстройство психики.

Диагностика инсулиномы

Любое специфическое проявление инсулиномы является бесспорным поводом для обращения к специалисту. Для выявления истинной причины, спровоцировавшей развитие тяжёлого состояния, врач в первую очередь составляет анамнез болезни. Для этого он выясняет степень влияния наследственного фактора (наличие у кровных родственников патологий поджелудочной железы) и определяет по клиническим признакам начало опухолевого процесса. Далее пациентам назначается лабораторная диагностика инсулиномы, которая заключается в проведении пробы с голоданием: у больного человека намеренно провоцируют возникновение приступа гипогликемии и определяют возможность снятия его посредством внутривенного введения или перорального приёма глюкозы.

Дальнейшая диагностика инсулиномы заключается в проведении инструментальных исследований:

  • Ультразвуковая визуализация. Если развивается инсулинома, узи может показать размеры и локализацию новообразования.
  • Селективная аниография с контрастным веществом. Данный метод применяется для оценки кровотока, питающего опухоль.

Наиболее точная диагностическая методика, позволяющая выявить любые разновидности и формы опухолевой структуры, а также её характер и локализацию на самых ранних этапах развития. Инсулинома на мрт выглядит как гипо- или гиперинтенсивный очаг.

Проведение полного диагностического исследования позволяет специалистам поставить точный диагноз с учётом всех особенностей, характерных для развивающейся панкреатической гормонсекретирующей опухоли и подобрать наиболее адекватный в конкретном случае протокол лечения.

Иногда патологический процесс возникает не только в инсулинпродуцирующих клетках, но и в клеточных структурах, вырабатывающих другие виды гормонов. В этом случае диагноз ставится по названию обоих заболеваний, например при повышенной выработке инсулина и гастрина в истории болезни пациента появляется запись: инсулинома. В этом случае лечебные мероприятия будут направлены на ликвидацию обоих опухолей.

Лечение инсулиномы

В основном инсулиному поджелудочной железы устраняют оперативным путём.

Хирургическое лечение инсулиномы может быть проведено следующими способами:

  • Энуклеация (выщелучивание) опухоли с поверхности железы. Самое безопасное оперативное лечение инсулиномы, проводимое с помощью малоинвазивной лапароскопии.
  • Дистальная панкреатэктомия. Удаление тела или хвоста пищеварительного органа с локализованной на нём опухолевой структурой.
  • Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция). Данная разновидность оперативного вмешательства предусматривает удаление инсулиномы с головки железы.

Не стоит пренебрегать и профилактическими мероприятиями, способными уберечь поджелудочную железу от повреждений:

  • полностью отказаться от пагубных привычек – злоупотребления спиртными напитками и никотиновой зависимости;
  • своевременно лечить все воспалительные заболевания пищеварительных органов;
  • придерживаться правильно распланированного режима дня и сбалансированного питания.

Информативное видео

Инсулинома – активная гормональная опухоль, причиной которой становятся в-клетки, островки Лангерганса, поджелудочной железы, выделяющая излишний инсулин, что неизбежно ведет к развитию гипогликемии.

Существуют доброкачественная (в 85-90% случаев) или злокачественная инсулинома (в 10-15% случаев). Болезнь чаще бывает у людей от 25 до 55 лет. Для тех, кто моложе болезнь не опасна.

Женщины подвержены заболеванию инсулиномой гораздо чаще, чем мужчины.

Инсулиномы могут появится в любой части поджелудочной железы, в некоторых вариантах она появляется в стенке желудка. Ее размеры 1,5 – 2 см.

Особенности заболевания

Инсулинома имеет следующие особенности:

  • рост инсулиномы ведет к еще большему увеличению инсулина и понижению сахара в крови. Инсулинома синтезирует его постоянно, даже когда организму он не нужен;
  • более восприимчивыми к гипогликемии считаются клетки мозга, для них глюкоза является главным энергетическим веществом;
  • при инсулиноме происходит действие нейрогликопении, а при долговременной гипогликемии проявляются конфигурации ЦНС, с большими нарушениями.
  • снижается, но и синтезирование инсулина тоже уменьшается. Это является следствием нормального регулирования обмена веществ. В опухоли при уменьшении сахара синтез инсулина не снижается;
  • при гипогликемии в кровь поступают гормоны норадреналинаа, появляются адренергические признаки;
  • инсулинома по-разному синтезирует, бережет и отделяет инсулин. Она подпитывает и остальные клетки железы;
  • форма опухоли похожа на форму пораженной ею клетки;
  • инсулинома одна из видов инсуломы поджелудочной железы и занесена в МКБ;
  • данной опухолью заражается 1 человек из 1,25 млн.чел.

Причины инсулиномы

Причины появления инсулиномы полностью неизвестны. Нашли лишь схожесть инсулиномы с эндокринным аденоматозом, способствующим возникновению опухолей, синтезирующих гормоны. У 80% заболевших болезнь появляется в поджелудочной железе.

Инсулинома не передается по наследству, и появляется довольно редко, но гораздо чаще остальных видов инсулом поджелудочной железы.

В организме связано все между собой и при обновление организма, мгновенно включаются связи за счет обработки, секретирования, и обмена веществ. Когда присутствует очевидная нехватка одних компонентов, то происходит их регуляция, также все делается, если обнаружен избыток каких-нибудь веществ.

Теоретически допускают, причины образования инсулином скрывается в неправильном функционировании пищеварительного тракта при заболеваниях. Тогда происходит нарушение деятельности всех органов в организме человека, потому что он является тем базовым органом, от которого зависит переработка всех веществ употребляемых человеком вместе с едой.

Предполагаемые причины заболевания:

  • бессилие;
  • долгое голодание;
  • повреждение поступления углеводов через стены ЖКТ;
  • острое либо хроническое действие энтероколитов;
  • артротомия желудка;
  • действие токсинов на печень;
  • почечная глюкозурия;
  • анорексия, вместе с неврозом;
  • недостаток в крови тиреоидных гормонов;
  • почечная недостаточность с понижением значения сахара в крови;
  • понижение функций части гипофиза, угнетающе воздействующее на рост.

Исследования причин данного заболевания для его успешного лечения в настоящее время является одной из самых трудных задач медицины.

Симптомы инсулиномы

При инсулиноме симптомы следующие:

  • у больного появляются беспорядочные и суетливые движения;
  • возникает агрессия по отношению к окружающим;
  • при разговоре возникает речевое возбуждение, часто бессмысленные фразы или звуки;
  • усиливается слюноотделение и слюнотечение;
  • приступы необоснованного веселья и эмоционального возбуждения;
  • появляется спутанность сознания;
  • возникают галлюцинации;
  • неожиданно приподнятое настроение;
  • проявляется отсутствие адекватности при оценке собственного состояния;
  • мышечная слабость или иные нарушения движения мышц (атаксия);
  • нарушения рефлексов конечностей при их сгибании и разгибании;
  • снижается острота зрения;
  • возникает учащенное сердцебиение;
  • появляется состояние тревожности, страха;
  • резкая сильная головная боль;
  • преходящий паралич;
  • боль, дискомфорт в момент перемещения глазных яблок;
  • асимметрия лица, утрата мимики, отсутствие вкусовых ощущений.

Доктор нередко обнаруживает возникновение патологий, которых нет у здоровых людей. Больные подмечают смещение в худшую сторону памяти и интереса, они не могут делать обычную работу, возникает равнодушие к происходящему. Это проявляется и при маленьких опухолях.

Претензии и анамнез:

  • утрата сознания утром на голодный желудок;
  • рост веса с момента, как стали возникать приступы.

Показатели перед приступом:

  • бессилие;
  • потливость;
  • головокружение;
  • безразличие;
  • сонливость и др.

Основные признаки приступа устраняются внутривенным введением 40% глюкозы.

Диагностика

Из-за ясных показателей по психическим отклонениям, инсулиному часто принимают за др. болезни. Неверно диагностируется эпилепсия, кровоизлияния, психозы. Знающий доктор при подозрении на инсулиному делает некоторое количество лабораторных исследований, а потом делает диагностику инсулиномы зрительным способом.

Нередко докторам, применяя обычные способы обследования никак не получается обнаружить инсулиному. Потому бывают ошибочные диагностики инсулиномы и лечатся совсем другие болезни.

Применяют следующие методы диагностирования:

  • Ангиография - самый продуктивный способ диагностики инсулиномы. Она способствует нахождению сосудов, которые снабжают кровью опухоль. По объемам больших и маленьких сосудов получают представление о месте и поперечнике опухоли.
  • Радиоиммунологический анализ для выявления количества инсулина.
  • Компьютерная томография помогает найти инсулиномы больших размеров. Эффективность её находится в пределах 50-60%.
  • Провокация гипогликемии . В течение 3 дней клиенты не принимают пищу в стационаре, используя только воду. Через 6 часов совершают тест, и потом снова через это же время его повторяют. Когда уровень сахара спускается до 3 ммоль/л, интервалы уменьшают. При уменьшении сахара до 2,7, и возникновении признаков гипогликемии, его прекращают. Их блокируют инъекцией глюкозы. Тест заканчивается обычно через 14 часов. Когда клиент в отсутствии результатов выдерживает 3 дня и ночи, диагноз инсулинома не диагностируется.
  • Оценка уровня проинсулина. Проинсулин является предшественником инсулина. В норме порция проинсулина во всем инсулине 22%. При спокойном состоянии его более 24%, в опасной фазе – более 40%. Это позволяет довольно быстро диагностировать обострение заболевания и принять надлежащие меры.
  • Анализ С-пептида . Вычисляют случаи приема инсулина инъекциями в отсутствии разрешения доктора. При хроническом использовании этот тест не дает правильного результата.

Про необходимость данных инструментальных исследований принимает решение доктор.

В основной массе случаев кратковременные инсулиновые отеки не сопровождаются нарушением функции внутренних органов. Инсулиновые отеки через некоторое количество дней проходят сами, не требуя особого излечения, не считая временной остановки в приеме дополнительной дозы инсулина. В некоторых вариантах назначаются диуретики.

Лечение инсулиномы

В основном инсулиному поджелудочной железы лечат хирургическим путем. Путем удаления из поджелудочной железы доброкачественной (реже злокачественное) опухоли у больного.

Оперативное лечение болезни имеет следующие особенности:

  • у инсулиномы есть отчетливые края и отличительный бурый цвет, потому ее просто оперировать без причинения вреда органам;
  • если опухоль по разным причинам не удалось найти, операцию больше не делают и ждут, когда она при росте станет заметнее и ее, возможно, будет удалить;
  • успех проделанной операции расценивают определенным значением глюкозы в крови. Чем ближе к норме, тем успешнее прошло оперативное вмешательство;
  • важно не допустить осложнений после операции и дать правильные методики пациентам для успешного восстановления ими своих сил и последующей нормальной жизни.

Трудности своевременной операции:

  • неудовлетворительные характеристики пакреатических ферментов,
  • состоятельная иннервация и кровоснабжение пораженной зоны;
  • проблемы в доступе к больному органу;
  • размещение вблизи жизненных принципиальных частей тела.

Все данные трудности настоятельно требуют кропотливой работы, верного выбора средства обезболивания и высочайшей техники выполнения операции.

Когда из-за самочувствия больного операция приостанавливается, применяют фенитоин и диазоксид.

1-ый продукт считается противоэпилептическим средством, 2-ой используется как сосудорасширяющее. Соединяет данные медикаменты одинаковое побочное действие – гипергликемия.

Таким образом, возможно годами удерживать сахар в крови почти на уровне стандартном. Вместе с ними применяют мочегонные. Их применяют, чтобы предотвратить вредное воздействие лекарства на почки и печень.

После оперативного вмешательства возможны следующие серьезные осложнения:

  • свищи железы;
  • брюшины.

Химиотерапия

Она нужна, когда заболевание перешло в опасную стадию и угрожает жизни. Используют стрептозоцин в композиции с фторурацилом, по статистике химиотерапия действуют на 60% больных.

Курс лечения продолжается 5 дней, повторение через 6 недель. Эти средства оказывают вредное воздействие на почки и печень, поэтому в дальнейшим для их нормального функционирования врачи применяют необходимые медикаменты.

Профилактика

  • не употреблять горячительные напитки;
  • употреблять только здоровую пищу;
  • не волноваться и быть спокойным;
  • вовремя обнаруживать и лечить все эндокринные заболевания;
  • измерять сахар в крови;
  • постоянные осмотры у доктора, выполнять его рекомендации.

Люди, следящие за своим здоровьем, должны, прежде всего, обратить внимание на питание, потому что именно от него во многом зависит появление и развитие данного заболевания. Надо избегать тяжелой пищи и учреждений общественного питания. Стремиться постоянно, делать ежедневные физические упражнения.

Важно научиться правильно, очищать свой организм и все его органы, что многие забывают делать.

Прогноз

65-80% заболевших после операции идут на поправку. Своевременная диагностика и оперативное вмешательство способствует восстановлению центральной нервной системы.

Прогноз состояния больных после операции по факту таковой:

  • смертность после операции – 5-10%;
  • рецидив (повторение болезни) – 3%;
  • при заболевании в последней стадии выживают не более 60% людей;
  • в 10% клинических случаев имеется видоизменение, которое характеризуется опасным ростом опухоли и появлением метастазов в органах и системах. При такой форме заболевания мониторинг только негативный. Лечение в таких случаях ориентировано на уничтожения отдельных признаков болезни;
  • при своевременной операции 96% пациентов восстанавливают свое здоровье.

После терапии, с переменами в центральной нервной системе организм справляется сам, они исчезают через пару месяцев.

Позитивных итогов, получается, добиться практически у 80% больных. Приблизительно в 3% случаев возможен рецидив. При развитии медицины данное соотношение улучшится не только количественно, но и качественно, с уменьшением осложнений после операции.

Видеозаписи по теме

Интересное

Комментарии 0

Инсулинома – это эндокринная опухоль, возникающая в поджелудочной железе. Имеет высокую гормональную активность, что приводит к переизбытку инсулина в организме. Преимущественно доброкачественное образование редко преобразуется в злокачественное, что можно классифицировать как онкологию.

Чаще всего данному заболеванию подвергаются люди возрастом от 25 до 60 лет. Патология может развиваться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В единичных случаях ее локализация находится на стенках желудка, печени и других областей. Средний размер инсулиномы составляет 1,5 – 2 см.

Общие сведения об инсулиноме

Впервые инсулома была обнаружена в 1902 году при аутопсии, а уже в 1904 г. опухоль выявили при наличии . Ее описал Л. В. Соболев как увеличение массы поджелудочной железы за счет размножения опухолевых клеток.

Впервые диагностику заболевания провел Уайлдер в 1927 году. Путем экспериментального подхода он доказал влияние опухоли островков на избыточную выработку инсулина.

Спустя два года после экспериментов Уайлдера было проведено первое удаление инсулиномы. Операцию провел Э. Грэм.

Вследствие дальнейших исследований заболевания было выявлено, что инсулома в большей степени доброкачественная.

Патогенез

Визуально инсулома напоминает плотный узел серого, розового или бардового цвета. Он находится в плотной капсуле, диаметр которой не вырастает больше 3 см.

Сами клетки опухоли напоминают островки в здоровом виде. В цитоплазме чаще встречаются опухоли разной величины и формы. Инсулинома поджелудочной железы отличается тучными клетками, количество которых зависит от активности секрета инсулина.

В связи с наличием капсулы разграничить доброкачественную и злокачественную опухоль трудно. Один из признаков злокачественности – наличие метастазов в печени. Однако данный симптом встречается редко. Расположенные очаги на других органах также могут быть гормонально активными.

Второстепенные опухоли часто подвергаются размножению и образованию новых тканевых структур. Иногда возникает гипертрофия островков Лангерганса.

Изменения тканевого обмена касаются и окислительных процессов, питания нервной системы. У больного медленно разрушаются функции головного мозга. Начинается все с коры головного мозга и мозжечка. По цепочке в последнюю очередь нарушается функциональная способность продолговатого мозга. Начинается задержка дыхания, страдают сосуды и сердце.

Причины возникновения инсулиномы

Конкретные причины развития инсулиномы поджелудочной железы до сегодняшнего дня остаются неизвестными.

Поджелудочная железа в здоровом состоянии вырабатывает гормоны, отвечающие за уровень сахара в крови, производства желудочной кислоты и другие. Исследования показали, что при падении секреции инсулина падает уровень глюкозы. Данное явление приводит к различным новообразованиям в поджелудочной железе.

Так как головной мозг не имеет резерва глюкозы, которая является углеводом, организм вынужден компенсировать недостаток за счет других механизмов.

Резкое снижение глюкозы могут спровоцировать следующие факторы:

  • упадок активности инсулина вследствие недостатка гормона роста:
  • заболевание надпочечников;
  • Аддисонова болезнь;
  • повышение сахара в определенных гормонах;
  • полное истощение организма;
  • диеты, голодание;
  • болезни желудка;
  • внедрение токсинов в печень и другие почечные заболевания;
  • анорексия;
  • невроз, расстройства психики;
  • хирургическое вмешательство в ЖКТ;
  • вегетативная дисфункция.

Возникновение инсулиномы зависит не только от избытка инсулина, но и от чрезмерной активности гормонов поджелудочной железы.

Симптомы

На фото инсулинома со снимка УЗИ
Небольшая инсулинома хвоста поджелудочной железы на МРТ

Инсулинома имеет симптомы, которые выражены как:

  • гипергликемическое состояние;
  • организм устает, слабеет без видимых на то причин;
  • ускоряется сердечный ритм, пульс;
  • активная работа потовых желез;
  • навязчивое чувство опасности;
  • постоянное чувство голода.

Как только больной потребит пищу, все признаки проходят. Самая высокая степень заболевания начинается с момента, когда состояние гипогликемии не чувствуется человеком. Теряется контроль над своим состоянием. Он не может своевременно покушать и подавить процесс.

При падении глюкозы в крови до определенного уровня, состояние пациента ухудшается. Он может видеть очень четкие галлюциногенные картинки. Помимо этого выделяется слюна, пот и двоится в глазах. Больной может вести себя неадекватно с окружающими в отношении еды. Если глюкозу не повысить, то мышцы войдут в тонус, и начнется приступ эпилепсии. Вместе с этим повышается АД и учащается сердцебиение.

Ввиду отсутствия своевременной помощи больному, может развиваться кома. Она сопровождается практически всеми перечисленными выше симптомами. Вследствие гипогликемической комы образовывается инфаркт миокарда.

Удаление опухоли не гарантирует возобновление всех физических и умственных способностей.

У больных с нескорректированным уровнем сахара в крови иногда появляются инсулиновые отеки .

Зачастую страдают стопы, голеностопные суставы, реже подступают до крестца. Однако даже сильные проявления не влияют на работу других внутренних органов. Инсулиновые отеки не требуют лечения. Иногда, чтоб вывести лишнюю жидкость назначают мочегонные препараты.

Ввиду того, что большая часть симптомов не специфична, больным могут поставить неправильный диагноз.

Типы и стадии развития

В МКБ-10 инсулома поджелудочной железы делится на: ортоэндокринные и параэндокринные опухоли . В первом случае выделяются гормоны свойственные физиологической выработки (инсулинома и глюкагонома). К параэндокринным новообразованиям относятся опухоли, которые выделяют несвойственные гормоны для функций островков.

Также опухоль поджелудочной железы может быть:

  • доброкачественная;
  • злокачественная инсулинома;
  • пограничная.

В большей степени инсулинома становится причиной выработки избыточного инсулина, для которого свойственно тяжелый гиперинсулинизм, особенно ночью натощак. Это объясняется длительным голодом. Гиперинсулинизм могут вызывать и другие болезни: аденоматоз, гиперплазия.

Также инсуломы зависят от происхождения прогрессирующего в организме гормона. Одна опухоль может иметь разное строение в разных ее частях:

  • более характерный тип для инсулиномы и глюкагономы трабекулярный. Он отличается образованием трабекул с сосудами;
  • альвеолярный тип возникает при гастриномах. Данный вид образовывается из соединительной ткани клеток опухоли и кровеносных сосудов.

Исходя из проявлений стромы, инсулома поджелудочной железы бывает:

  • паренхиматозного вида;
  • фиброзного вида;
  • смешанного вида.

По происхождению исходя из действующего гормона инсулома делится на:

  • глюкагономы . Они образуются из части клеток эндокринной системы поджелудочной железы. Альфа-клеточные новообразования повышают уровень их образования;
  • инсулиномы так называемые бета-клеточные происхождения . Их название говорит за себя. Опухоль образуется из бета-клеток. Они провоцируют выработку инсулина в крови, который подавляет глюкозу. Данный тип развития заболевания наблюдается в большинстве случаев. Опухоль доброкачественная;
  • соматостатиномы образуются из клеток островков Лангерганса. Их называют дельта-клеточные новообразования. Данный тип опухолей возбуждает соматостатин. Он подавляет целый ряд гормонов, в том числе инсулина и глюкагона;
  • PP-(F)-клеточные новообразования . Они вырабатываются из клеток островков поджелудочной железы и провоцируют панкреатический полипептид.

Диагностика

Диагностика инсулиномы начинается с обращения больного с определенными жалобами:

  • ухудшение состояния при голодании;
  • заметная прибавка в весе после появления характерных приступов;
  • головокружение, головная боль;
  • сонливость, слабость;
  • повышенное потоотделение.

В диагностике инсулиномы большое значение отводится лабораторным исследованиям. Определяют уровень глюкозы и инсулина в крови . Анализ проводится на голодный желудок. Используют различные специальные тесты.

Функциональная проба с голоданием провоцирует падение глюкозы и нервные расстройства. Ее проводят после вечернего приема пищи в течение 72 часов. Анализ крови берут с вены. Затем глюкометром постоянно измеряют уровень глюкозы. По завершении мероприятия дают сытный завтрак, включающий очень сладкие напитки. Приступы останавливают с помощью внутривенных или пероральных препаратов.

Дабы побудить гипогликемическое состояние вводят экзогенный инсулин . Наблюдают концентрацию собственного инсулина в крови на фоне глюкозы. При наличии патологии показатели крайне высокие.

Тест на основе толбутамида . Препарат вводят внутривенно. В течение 3 часов, каждые 5 минут берут показания крови. Наблюдают результаты низкого содержания глюкозы больного.

Тест с лейцином . Лекарственное средство вводят на 1 кг массы 150 мг. Для здорового человека анализы должны быть в норме, препарат не повлияет на инсулин и глюкозу. У больного инсулиномой сразу проявляются типичные для заболевания показатели.

Если есть подозрения на органическую гипогликемию необходимо провести гормональный тест . Норма проинсулина составляет 22%, у больных зачастую показатели немного выше. В случае если тест показал процент в два раза больше необходимого, можно полагать, что опухоль злокачественная. Для постановки правильного диагноза нужно взять анализ мочи, дабы проверить концентрацию сульфонил мочевины.

Чтобы отличить единичную или множественную локализацию аденом проверяют реакцию на увеличение уровня инсулина с помощью 2 МЕ . Его вводят внутривенно с расчетом дозировки от массы тела. Результаты будут уже в течение 5 минут. Больные, у которых единичные аденомы не дают реакции на секретин. В случае со множественной опухолью повышается инсулин.

Для полной клинической картины могут провести нагрузку глюкозой. В итоге сопоставляются все результаты других проведенных тестов.

При положительных лабораторных показателях проводится исследование локализации очага болезни. Отправляют больного на УЗИ, МРТ, КТ, сцинтиграфию и ультрасонографию поджелудочной железы . Такое исследование позволяет дифференцировать инсулиному от других схожих по симптомам состояний. Например, рака надпочечников или галактоземии.

Следует обратить внимание, что ультразвуковое обследование не получило широкого применения в диагностике инсуломы поджелудочной железы. У пациентов с данной патологией зачастую присутствует избыточный вес, и жировая прослойка не дает качественно рассмотреть новообразование. Значительным преимуществом для обследования поджелудочной железы пользуется эндоскопическая ультрасонография .

Если опухоль небольшого размера или расположена в труднодоступном месте, то затруднения возникают и при КТ. Метод выходит не очень надежным за счет поглощения рентгеновских лучей.

Обнаружить инсулому можно в нескольких стадиях развития:

  1. Артериальная фаза – это когда от одной главной артерии, проходят множество разных сосудов в области расположения образования.
  2. Капиллярная фаза отличается тем, что сосуды не хаотично расположены, а локально. Все вещество располагается в одном месте. В большинстве случаев заболевание обнаруживают именно на этой стадии.
  3. Венозная фаза. В такой форме обнаруживают главную вену подпитывающую новообразование.

Дифференциальная диагностика

Если после лабораторных исследований обнаружить и разоблачить стадию инсулиномы не получилось, берут образец тонкой ткани поджелудочной железы при помощи полой иглы. Результаты помогают обнаружить и другие причины бесконтрольного потока инсулина в организме. В процессе дифференциальной диагностики инсулиномы следует исключить ряд схожих по симптоматике заболеваний.

Лечение инсулиномы

Данное заболевание предполагает хирургическое и медикаментозное лечение. В большинстве случаев при иссечении новообразования наступает полное выздоровление. Методы удаления зависят от локализации опухоли. Бывают единичные случаи, когда инсулиному не удается зафиксировать, тогда поджелудочная железа подвергается удалению.

Когда опухоль располагается на стенках двенадцатиперстной кишки лечение невозможно без хирургической операции.

Медикаментозное лечение предполагает назначение диазоксида и натрийуретиком совместно . При отрицательном восприятии организмом лекарство можно заменить аналогами. Если симптоматика прогрессирует, назначается пробная химиотерапия. Но мероприятие не гарантирует качественного эффекта.

Для злокачественной опухоли радикальным лечением есть хирургическое вмешательство. При отсутствии возможности в проведении операции включают консервативную терапию.

Симптомы и проявления купируют с помощью:

  • Гипергликемизирующих средств. Для этого применяют адреналин, глюкагон, норадреналин, глюкокортикоиды . Данные препараты имеют недостаток, их действие ограничено по времени. Положительное действие оказывает диазоксид, его пропивают 3-4 раза в день. Это лекарство, задерживающее воду, следует употреблять в комплексе с диуретиками.
  • Лечение с помощью питания. Данный метод заключается в частом употреблении простых углеводов, которые быстро расщепляются и выбрасывают большое количество инсулина в кровь. Включены, сладкие продукты. Это может быть мед, сладкий чай, шоколадные конфеты, сладкий соус и так далее.

Если обследования показали положительный результат сканирования с октреотидом, то далее назначают аналоги препарата. Их действие направлено на угнетение выработки гормона роста, инсулина, серотонина, глюкагона и других гормонов.

Профилактика

Профилактика ГС заключается в индивидуально подобранном питании. Дробный прием углеводной пищи может поспособствовать угнетению активности патологии.

Дабы исключить вероятность рецидива больной должен ежегодно наблюдаться у хирурга, эндокринолога и по надобности онколога, соблюдать рекомендации. Пациенту проводят гормональные мероприятия, клинические обследование печени, возможно МРТ брюшной полости.

Прогноз

Поскольку инсулинома является доброкачественной опухолью в 80%, после операционного вмешательства наступает полное выздоровление.

Для качественных изменений в положительную сторону со стороны ЦНС важна ранняя диагностика недуга. Так как функции головного мозга при данном недуге теряют свою силу.

Невозможно исключить летальные исходы и рецидив. Это касается злокачественных новообразований. Выживаемость достигает 60% больных.

Видеозаписи по теме

Похожие записи

8258 0

Лабораторная диагностика

Помимо клинических признаков, в диагностике инсулиномы большое значение имеют результаты лабораторных исследований, в частности функционально-диагностических тестов, результаты которых у разных авторов различны.

Первое исследование для диагностики инсулиномы, — определение уровня глюкозы и инсулина в плазме крови натощак. У здоровых мужчин содержание глюкозы в плазме крови не снижается ниже 3,3 ммолъ/л в течение 24-часового голодания. В течение 72-часового голодания происходит дальнейшее снижение концентрации глюкозы, но не ниже 3,0 ммоль/л. У женщин снижение выражено больше, особенно в период пременопаузы. У большинства больных инсулиномами содержание глюкозы в плазме крови после голодания в течение ночи (10 ч) обычно ниже 3,3 ммоль/л.

После 24-часового голодания у 75% больных развивается гипогликемия, При определении уровня инсулина в плазме крови натощак у подавляющего большинства выявляют повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях получают нормальные сто значения.

При диагностике инсулиномы у больных с нерезко выраженными нарушениями важно отношение количества инсулина (вмкМЕ/л) к количеству глюкозы (в ммоль/л): менее 5,4 у здоровых и более 5,4 у больных инсулиномами. Уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникают от 7 до 50 ч после начала голодания, в большинстве случаев через 12-24 ч.

Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни концентрация глюкозы плазмы крови варьирует и может быть нормальной. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, обусловлены неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни и неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Для диагностики инсулином используют различные диагностические тесты.

Тест с толбутамидом — 1 г препарата вводят внутривенно, кровь исследуют через 5 мин и далее каждые 1/2 ч в течение 3 ч. У большинства больных инсулиномами концентрация глюкозы в крови снижается до 1,94 ммоль/л и менее, содержание иммунореактивного инсулина обычно повышается за 5 мин до 150 мкМЕ на 1 мл и более по сравнению с нормальным уровнем (около 100 мкМЕ).

Тест с глюкагоном — концентрация иммунореактивного инсулина после введения глюкагона внутривенно (1 мг) повышается до максимума (130 мкМЕ/мл) через 5 мин у здоровых людей, у больных инсулиномами возрастание значительно больше (часто более чем в два раза).

Тест с лейцином (L-лейцином) — введение внутрь 150 мг L-лейци-на на 1 кг массы тела почти не влияет на содержание глюкозы или иммунореактивного инсулина в плазме крови у здоровых лиц. У 50% больных инсулиномами отмечают резкое повышение содержания иммунореактивного инсулина и снижение концентрации глюкозы.

Тест с подавлением уровня С-пептида — препараты инсулина вводят внутривенно в течение 60 мин (0,1 ME на 1 кг массы) до развития гипогликемии. Каждые 10 мин забирают кровь для определения уровня С-пептида. У здоровых людей при гипогликемии наблюдают снижение содержания С-пептида в плазме крови более чем на 50%, у больных инсулиномами — снижение его содержания менее чем на 50%.

Определение проипсулина и С-пептида имеет значение для больных с подозрением на органическую гипогликемию. В норме циркулирующий проинсулин характеризуется концентрацией менее 22% инсулиновой иммунореактивности. У подавляющего большинства больных инсулиномами она выше 24%. Если уровень проинсулина более 40%, можно с большей долей вероятности подозревать наличие злокачественной инсулиномы. Оценка содержания С-пептида полезна в распознавании гипогликемии при самоназначении инсулина.

Препараты коммерческого инсулина не содержат С-пептид, и его низкое содержание в сочетании с высоким содержанием инсулина подтверждают диагноз самоназначения инсулина. У больных, получающих производные сульфонилмочевины, происходит повышение содержания инсулина и С-пептида вскоре после приёма, но при хроническом применении развивается гипогликемия без повышения содержания инсулина или С-пептида. Только подозрение и измерение концентрации сульфонил мочевины в моче ведут к правильному диагнозу.

Реакция увеличения концентрации инсулина па стимуляцию секретином (2 ME на 1 кг массы тела внутривенно с пиковой реакцией в течение 1—5 мин) позволяет отличить множественные аденомы от незидиобластоза и единичных аденом. Больные единичными аденомами и незидиобластозом почти не отвечают на секретин, в то время как при множественной аденоме или гиперплазии имеет место избыточная инсулиновая реакция на введение этого гормона.

Тест, основанный на применении глюконата кальция. Последний усиливает секрецию иммунореактивного инсулина и провоцирует развитие гипогликемического состояния у больных инсулиномами.

Наиболее пенная и доступная диагностическая проба при инсулиномах — проба с голоданием, которая у всех больных сопровождается развитием приступа гипогликемии с резким снижением концентрации глюкозы плазмы крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остаётся неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина и значительному снижению концентрации глюкозы плазмы крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы не дают положительные результаты у всех пациентов.

Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания. Таким образом, наиболее ценные параметры при диагностике инсулиномы — показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина принято оценивать одновременно с уровнем глюкозы плазмы крови. Методы визуализации

С целью визуализации опухоли используют УЗИ, КТ и МРТ ПЖ, рентгеноконтрастные исследования верхнего отдела ЖКТ, ЭУС, ЭРХПГ и МРХПГ, сцинтиграфию и ангиографию. Применение комплекса современных методов исследования позволяет до операции установить локализацию, размер и распространённость опухолевого процесса у 80—95% больных инсулииомой.

Трансабдоминальное УЗИ в диагностике инсулином не получило широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка значительно препятствует прохождению ультразвуковой волны. При УЗИ инсулиномы выглядят как гомогенные, гипоэхогенные, чётко отграниченные новообразования ПЖ. Значительно большей диагностической ценностью обладает ЭУС: чувствительность метода составляет 93%, специфичность — 95%.

При КТ возникают трудности выявления инсулиномы из-за небольших размеров и особенностей расположения опухоли. Новообразования, располагаясь в толще ПЖ, не изменяют её конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надёжность метода составляет 50—60%.

Поскольку инсулиномы экспрессируют рецепторы к соматостатину, для диагностики опухоли может быть применена спинтиграфия с октреотидом, меченным 111In. Однако у 50% больных это исследование даёт отрицательные результаты (см. рис. 5-27 a), что, возможно, обусловлено экспрессией опухолевыми клетками видоизменённого подтипа рецепторов, с которым октреотид не взаимодействует, также возможно, что некоторые инсулиномы не экспрессируют эти рецепторы, либо их слишком мало дня адекватного накопления радиофармпрепарата в ткани опухоли.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. В артериальную фазу опухоль представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и гонкой сети сосудов в области очага поражения.

Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. В венозную фазу обнаруживают дренирующую опухоль вену. Чаще всего инсулиному обнаруживают на капиллярной стадии. Ангиография даёт возможность диагностировать опухоль в 60—90% случаев (см. рис. 5-27 б). Наибольшие трудности возникают при малых размерах опухоли (диаметром до 1 см) и их расположении в головке ПЖ.

Рис. 5-27. Методы визуализации при инсулиноме. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии опухолевых очагов выявить не удалось. А — сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111 In. Данных за опухолевое поражение поджелудочной железы нет. Б — Ангиография. Гиперваскуляризированная опухоль 1,3 см в диаметре (отмечена стрелкой) в головке поджелудочной железы. Проведено хирургическое лечение в объёме энуклеации опухоли, диагноз инсулиномы был подтверждён иммуногистохимически


Если при характерной клинической картине инсулиномы её локализацию при помощи указанных методик установить не удастся, применяют чреспечёночную катетеризацию воротной вены для определения уровня инсулина в пробах крови, взятых из различных участков селезёночной и брыжеечной вен.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Диагностика заключается в проведении теста с 48- или 72-часовым голоданием с измерением уровня глюкозы и инсулина и последующим проведением эндоскопического УЗИ. Лечение - хирургическое (если возможно).

Среди всех случаев инсулиномы 80% имеют одиночный узел и при их выявлении можно достичь излечения. 10% инсулином злокачественные. Инсулиномы развиваются с частотой 1/250 000. Инсулиномы при МЭН I типа чаще бывают множественными.

Скрытое введение экзогенного инсулина может провоцировать эпизоды гипогликемии, напоминая картину инсулиномы.

Распространенность инсулиномы поджелудочной железы

Общая частота инсулином невелика - 1-2 случая на 1 млн населения в год, но они составляют почти 80% всех известных гормональноактивных новообразований ПЖ. Они могут быть как одиночными (обычно спорадические формы), так и множественными (чаще наследственно обусловлены), что создает диагностические сложности до операции. Инсулиномы локализуются в ПЖ, но в 1-2% случаев могут развиться из эктопированной ткани и иметь внепанкреагическую локализацию.

Инсулинома является нередкой составной структурой синдрома МЭН I типа, который включает в себя также гормонально активные опухоли околощитовидных желез, аденогипофиза и опухоли коры надпочечника (чаще гормонально неактивные).

У большинства больных инсулинома бывает доброкачественной, у 10-20% имеет признаки злокачественного роста. Инсулиномы диаметром более 2-3 см часто злокачественны.

Классификация инсулиномы поджелудочной железы

В МКБ-10 инсулиноме соответствуют следующие рубрики.

  • С25.4 Злокачественное новообразование островковых клеток ПЖ.
  • D13.7 Доброкачественное новообразование островковых клеток ПЖ.

Инсулинома является наиболее частой причиной синдрома органического гиперинсулинизма, для которого характерны тяжелые ГС, преимущественно в ночные часы и натощак, т.е. после достаточно длительного голодания. Гиперинсулинизм - это эндогенная гиперпродукция инсулина, которая приводит к повышению его концентрации в крови (гиперинсулинемии) с высокой вероятностью развития симптомокомплекса гипогликемии. Органический гиперинсулинизм формируется на основе морфологических структур, вырабатывающих в большом количестве инсулин. Помимо инсулиномы, более редкими причинами органического гиперинсулинизма являются аденоматоз и гиперплазия островково-клеточных элементов - незидиобластоз.

Исходя из практических целей выделяют функциональную форму гиперинсулинизма, в большинстве случаев характеризующуюся более доброкачественным течением и прогнозом (табл. 3.21).

Причины и патогенез инсулиномы поджелудочной железы

В условиях гиперинсулинемии повышается образование и фиксация гликогена в печени и мышцах. Недостаточное снабжение головного мозга основным энергетическим субстратом первоначально сопровождается функциональными неврологическими нарушениями, а затем - необратимыми морфологическими изменениями ЦНС с развитием цереброастении и снижением интеллекта.

При отсутствии своевременного приема пищи развиваются приступы гипогликемии различной степени тяжести, проявляющиеся адренергическими и холинергическими симптомами и симптомами нейрогликопении. Результатом длительного тяжелого энергетического дефицита клеток коры головного мозга являются их отек и развитие гипогликемической комы.

Основные причины функционального гиперинсулинизма у взрослых

Причины Механизмы гиперинсулинемии
Состояния после хирургических вмешательств на желудке, демпинг-синдром Нарушение физиологии (ускорение) пассажа пищи по ЖКТ, повышение выработки ГПП-1 - эндогенного стимулятора секреции инсулина
Начальные стадии СД Выраженная компенсаторная гиперинсулинемия, обусловленная инсулинорезистентностью
Гипогликемия, стимулируемая глюкозой
  1. Аномалии пристеночного пищеварения с высокой скоростью всасывания пищевых субстратов, не соответствующей нормально протекающему процессу секреции инсулина.
  2. Снижение чувствительности Р-клеток к глюкозе с запаздыванием и последующим неадекватным компенсаторным усилением инсулиновой секреции
Вегетативная дисфункция Повышение тонуса вагуса и функционально обусловленная гипермоторика ЖКТ с ускоренным пассажем пищи
Аутоиммунная гипогликемия Накопление в больших концентрациях комплексов инсулин-антитела к инсулину и периодическое высвобождение из них свободного инсулина
Передозировка препаратов - стимуляторов секреции инсулина (ПСМ, глиниды) Непосредственная стимуляция секреции Р-клетками ПЖ
Хроническая почечная недостаточность Понижение образования инсулиназы в почках и деградации эндогенного инсулина

Симптомы и признаки инсулиномы поджелудочной железы

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы могут быть стертыми и подчас имитируют различные психиафические и неврологические расстройств. Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

Отсутствие специфических симптомов служит одной из главных причин поздней диагностики инсулиномы. При этом анамнез болезни может исчисляться годами. Из многообразия клинических проявлений особенно выделяются психоневрологические симптомы - эпизоды дезориентации, речевых и двигательных нарушений, странное поведение, снижение умственной трудоспособности и памяти, потеря профессиональных навыков, амнезия и др. Подавляющее большинство других симптомов (в том числе кардиоваскулярные и гастроинтестинальные) являются проявлением остро развившейся нейрогликопении и вегетативной реакции.

Часто больные просыпаются с трудом, длительное время дезориентированы, односложно отвечают на простейшие вопросы или просто не вступают в контакт с окружающими. Обращает на себя внимание спутанность или невнятность речи, однотипные повторяющиеся слова и фразы, ненужные однообразные движения. Больного могут беспокоить головная боль и головокружение, парестезии губ, диплопия, потливость, ощущение внутренней дрожи или озноб. Возможны эпизоды психомоторного возбуждения и эпилептиформные припадки. Могут иметь место такие симптомы, как чувство голода и пустоты в желудке, связанные с реакцией гастроэнтеральной системы.

По мере углубления патологического процесса появляются оглушенность, тремор рук, мышечные подергивания, судороги, может развиться кома. Вследствие ретроградной амнезии о характере приступа больные, как правило, рассказать не могут.

Из-за необходимости частого употребления пищи больные нередко страдают ожирением.

С увеличением длительности заболевания состояние больных в межприступный период значительно меняется в связи с нарушениями высших корковых функций ЦНС: развиваются изменения интеллектуальной и поведенческой сфер, ухудшается память, снижается умственная трудоспособность, постепенно утрачиваются профессиональные навыки, могут развиться негативизм и агрессия, что связано с характерологическими особенностями человека.

Диагностика инсулиномы поджелудочной железы

  • Содержание инсулина.
  • В ряде случаев - содержание С-пептида и проинсулина.
  • Эндоскопическое УЗИ.

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови. При наличии гипогликемии, необходимо оценить уровень инсулинав одновременно взятом образце крови. Гиперинсулинемия > 6 мк ЕД/мл указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликеми.

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из α-цепи и β-цепи, соединенной С-пептидом. Т.к. инсулин промышленного изготовления содержит только β-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48-72 ч. Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70-80% - в течение ближайших 24 ч. Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

  1. симптомы появляются натощак;
  2. симптомы появляются при гипогликемии;
  3. употребление углеводов приводит к уменьшению симптомов.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания, и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл, можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина у больных с инсулиномой не отмечается снижения содержания С-пептида до нормального уровня.

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. С этой целью также проводится ПЭТ. КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

Несмотря на яркую клиническую картину, при органическом гиперинсулинизме нередко устанавливаются такие диагнозы, как нарушение мозгового кровообращения, диэнцефальный синдром, эпилепсия, алкогольное опьянение.

При концентрации глюкозы в крови натощак более 3,8 ммоль/л и отсутствии убедительных данных за ГС в анамнезе диагноз инсулиномы можно исключить. При гликемии натощак 2,8-3,8 ммоль/л, а также более 3,8 ммоль/л в сочетании с гипогликемиями в анамнезе проводят пробу с голоданием, которая является методом провокации триады Уиппла. Проба считается положительной при появлении лабораторных изменений и клинических симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. У большинства больных триада Уиппла провоцируется уже через несколько часов от начала пробы. При органическом гиперинсулинизме уровни инсулина и С-пептида стабильно повышены и не снижаются на фоне голодания в отличие от здоровых лиц и пациентов с функциональным гиперинсулинизмом.

При положительной пробе с голоданием проводят топическую диагностику опухоли с использованием УЗИ (в том числе эндоскопическое УЗИ ЖКТ с визуализацией ПЖ), МРТ, КТ, селективной ангиографии, чрескожной чреспеченочной катетеризации ветвей воротной вены, панкреатикоскопии с биопсией.

До 90% инсулином имеют соматостатиновые рецепторы. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов с использованием радиоактивного синтетического препарата соматостатина - пентетреотид позволяет осуществлять топическую диагностику опухолей и их метастазов, а также послеоперационный контроль за радикальностью хирургического лечения.

Важным диагностическим методом является интраоперационная ревизия ПЖ и печени, позволяющая обнаружить новообразование и метастазы, которые до операции выявить не удалось.

Дифференциальная диагностика

Если после лабораторного подтверждения органического гиперинсулинизма визуализировать инсулиному не удалось, проводят чрескожную или лапароскопическую диагностическую пункционную биопсию ПЖ. Последующее морфологическое исследование позволяет установить другие причины органического гиперинсулинизма - незидиобластоз, микроаденоматоз ПЖ. В ходе дифференциальной диагностики следует исключить ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипогликемий: голодание; тяжелые нарушения функции печени, почек, сепсис (вследствие уменьшения глюконеогенеза или снижения метаболизма эндогенного инсулина); крупные мезенхимальные опухоли, утилизирующие глюкозу; недостаточность коры надпочечников и тяжелый гипотиреоз; введение избыточного количества инсулина при лечении СД, прием значительных количеств алкоголя и больших дозировок некоторых лекарственных средств; врожденные нарушения метаболизма глюкозы (дефекты ферментов глюконеогенеза); образование антител к инсулину.

Лечение инсулиномы поджелудочной железы

  • Резекция образования.
  • Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии.

Частота полного излечения при хирургическом лечении достигает 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть удалена путем энуклеации. При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия. Менеее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях - в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательной хирургической ревизии. Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при резектабельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

При длительно сохраняющейся гипогликемии можно назначить диазоксид в комбинации с натрийуретиком. Аналог соматостатина октреотид оказывает вариабельный эффект, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом. На фоне применения октреотида может возникать необходимость дополнительного приема препаратов панкреатина, т.к. происходит подавление панкреатической секреции. К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрециюинсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30-40%, в комбинации с 5-фторурацилом - 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения - доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.

Наиболее радикальный и оптимальный метод лечения - хирургический путь энуклеации опухоли или парциальной резекции ПЖ. При злокачественной инсулиноме резекция ПЖ сочетается с лимфодиссекцией и удалением видимых регионарных метастазов (чаще в печени).

При невозможности удаления опухоли и при неэффективности оперативного лечения проводится симптоматическая терапия, направленная на профилактику (частый дробный прием углеводистой пищи, диазоксид) и купирование ГС (внутривенное введение глюкозы или глюкагона).

Если при обследовании были получены положительные результаты сканирования с октреотидом, то назначают синтетические аналоги соматостатина - октреотид и его формы пролонгированного действия [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], которые обладают антипролиферативной активностью и угнетают не только секрецию гормона роста, но и инсулина, серотонина, гастрина, глюкагона, секретина, мотилина, вазоинтестинального полипептида, панкреатического полипептида.

При подтверждении злокачественного характера инсулиномы показана химиотерапия стрептозотоцином, действие которого заключается в избирательном разрушении Р-клеток ПЖ.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение пациентов осуществляют эндокринолог и хирург, при необходимости совместно с онкологом. После оперативного лечения ежегодно проводится гормональное обследование, УЗИ печени, при наличии показаний - КРТ и МРТ органов брюшной полости для исключения рецидива и метастазирования.

Профилактика инсулиномы поджелудочной железы

Необходима профилактика ГС, которая осуществляется путем индивидуально более частого приема углеводистой пищи.

Прогноз инсулиномы поджелудочной железы

При своевременном радикальном лечении доброкачественной инсулиномы прогноз благоприятный.