История обезболивания. История развития анестезиологии и реаниматологии

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И НАРКОЗ. ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Боль - это «божье наказание», ниспосланное смертным за грехи. Об этом написано в Ветхом завете, это проповедует церковь. Не случайно человек придумал легенду об изгнании из рая. За грехи праматери Евы расплачиваются женщины родовыми муками. Нельзя победить боль, она очищает тело и спасает душу - твердили проповедники с церковных амвонов, повторяли флагеллянты, рассекая свое тело железными прутьями, выкликали фанатики, умирая под тяжестью колесницы Джаггернаута.

В 1591 г. шотландские судьи приговорили к сожжению на костре жену одного знатного лорда, которая просила врача облегчить ей родовые муки каким-нибудь снадобьем.

А в 1839 г. известный французский хирург Вельпо публично заявил, что «устранение боли при операциях - химера, о которой непозволительно даже думать; режущий инструмент и боль - два понятия, не отделимые друг от друга в уме больного».

Несмотря на это, чуть ли не с первых дней своего существования, человек стремился победить боль. Он не хотел считаться с тем, что боль полезна, что она сигнализирует об опасности. Он помнил только, что боль мучительна и от нее необходимо избавиться.

Борьба с болью всегда была основной целью, которую преследовала медицина. До настоящего времени первое требование, которое больной предъявляет врачу, сводится к простой формуле: «Избавьте меня от боли».

Победить боль, уничтожить болевое ощущение в самом зародыше - это постоянная мечта человечества. История борьбы человека с болью уходит своими корнями в глубь веков, в тьму тысячелетий, к эпосу героических сказаний прошлого, к древним мифам и полузабытым преданиям.

Путем ошибок и неудач, случайных наблюдений и неожиданных открытий шло человечество к победе над болью. И только в XIX в., когда учение об обезболивании с триумфом распространилось по всему земному шару, сметая на своем пути религиозный фанатизм, невежество, косность, традиции и привычки, человек подошел вплотную к победе над болью.

Мы не знаем, усыпляли ли в древности больного перед операцией, но достоверно известно, что задолго до нашей эры египетские, ассирийские, иудейские, китайские и индийские врачи прибегали к ампутации конечностей, трепанировали черепа, лечили раны, переломы, делали камнесечение, производили кастрацию (рис. 32, 33).

Рис. 32. Трепанация без наркоза

(из учебника хирургии 1497 г.)

Рис. 33. Первое изображение ампутации

(из учебника хирургии 1517 г.)

Еще во времена Цезаря акушеры практиковали кесарево сечение для того, чтобы извлечь плод из утробы матери. Вое эти операции требовали обезболивания или хотя бы оглушения больного. Поэтому вся история медицины заполнена попытками найти радикальный метод уничтожения боли.

За 15 столетий до нашей эры папирус Эберса рассказывает об обезболивании при разрезах, прижиганиях. Китайский хирург Хуа-Тоу давал больным отвар, от которого больные засыпали.

Во время Троянской войны, рассказывает древнегреческая «Одиссея», Прекрасная Елена вливала в вино лекарство, которое избавляло воинов от боли, страха и печали. Ни одна слеза, повествует Гомер, не могла упасть из глаз человека, который выпил бокал этого напитка.

По-видимому, древние греки пользовались опием, мандрагорой или индийской коноплей. Наркотическое влияние этих веществ на организм было известно и в средние века. Также хорошо было известно оглушающее действие алкоголя.

Наиболее широкое распространение получила мандрагора - травянистое растение, произрастающее в средиземноморских странах. Греческий хирург, военный врач императоров Клавдия и Нерона - Педаний Диоскорид, живший в I в., написал целый трактат о болеутоляющем действии этого растения. Он советовал вымочить мандрагору в вине и давать этот напиток при сильных болях и перед хирургическими операциями. О необычайных свойствах мандрагоры писали и знаменитые ученые древнего Рима - Плиний старший, Плиний младший и Апулей. Атропин - основное действующее начало мандрагоры - применяется и в настоящее время при некоторых заболеваниях как вещество, успокаивающее некоторые виды боли.

Древние китайские врачи применяли индийскую коноплю, наркотическое действие которой было известно в Индии и Китае много тысяч лет тому назад.

Особым вниманием врачей пользовался во все времена и у всех народов опий. Было время, когда больным давали жевать стебли и цветы мака, но в дальнейшем выяснилось, что болеутоляющим свойством обладает сок коробочек мака. Высушенный сок маковых головок получил широкое распространение во всем мире. Хотя курение опия было известно несколько тысяч лет тому назад жителям Индии и Китая, но первые сведения о применении его в качестве болеутоляющего средства при хирургических операциях относятся к концу средневековья. До открытия наркоза опий широко применялся для обезболивания, но в то же время врачи боялись обращаться к нему, так как большие дозы грозили тяжелыми осложнениями.

Современная медицина охотно пользуется препаратами, получаемыми из опия, - морфином, кодеином и т. д.

Наряду с другими болеутоляющими средствами морфин широко применяется для успокоения боли. В средние века врачи и монахи изготовляли особые сонные или хирургические губки, которые применялись при сильных болях или операциях. В своеобразной инструкции, сохранившейся до наших дней, изложен рецепт изготовления этих губок:

«Возьми, - говорит неизвестный автор, - опий, сок незрелой шелковицы, черной белены, болиголова и листьев мандрагоры, смешай с соком, выжатым из стеблей плюща и семян щавеля. Размешай все это в медном сосуде и опусти в него губку. Пусть жидкость кипит до захода солнца в самый жаркий летний день. После того, как губка впитает в себя все содержимое сосуда, она готова к употреблению…

Когда понадобится, положи ее на час в горячую воду и держи у ноздрей больного до тех пор, пока он не заснет. Тогда можно приступить к операции».

Один из современных фармакологов изготовил по этому рецепту наркотическую смесь и испробовал ее свойства на животных и людях. «Вряд ли она способна усыпить даже морскую свинку», - таково было заключение. По-видимому, и средневековые врачи не были убеждены, что одного вдыхания паров «сонной губки» достаточно, чтобы успокоить пациента, и советовали прикладывать ее ко лбу или же сосать.

В XIII в. рекомендовалось давать больным перед операцией ушную серу собаки, смешанную с дегтем. Находились врачи, убежденные, что такое снадобье вызывает сон. В средние века нередко применялся алкогольный наркоз, но церковь считала его «безнравственным», и к нему прибегали в основном цирюльники и костоправы.

В течение многих веков предлагались и отвергались самые различные наркотизирующие средства. Они входили в моду и отбрасывались, снова извлекались из архивов и снова признавались непригодными. Много раз применение этих наркотиков приводило к тяжелым осложнениям, даже к смерти. Но поиски настоящего обезболивающего средства заставляли людей искать все новые оглушающие, успокаивающие и усыпляющие вещества.

Надо думать, что задолго до открытия наркоза были известны какие-то засекреченные, передававшиеся из рода в род, от поколения к поколению рецепты наркотиков, вызывавшие более глубокий сон. Не таким ли таинственным зельем была усыплена Джульетта, о любви и смерти которой рассказал печальную повесть Шекспир? Не о глубоком ли наркозе говорит отец Лоренцо, вручая Джульетте спасительный яд?

«Когда ты выпьешь весь раствор до дна,

Тебя скует внезапный холод.

В жилах должна остановиться будет кровь.

Ты обомрешь.

В тебе не выдаст жизни

Ничто: ни слабый вздох, ни след тепла.

Сo щек сойдет румянец.

Точно ставни,

Захлопнутся вглухую веки глаз.

Конечности, лишившись управленья,

Закоченеют, мак у мертвецов.

В полуумершем этом состояньи

Ты будешь полных сорок два часа

И после них очнешься освеженной».

(перевод Б. Пастернака)

Мы не знаем, входили ли в смеси, изготовляемые средневековыми врачами, помимо опия, мандрагоры, болиголова, белены, индийской конопли, цикуты и спирта, еще какие-нибудь болеутоляющие или усыпляющие вещества.

История не сохранила точных прописей.

В XV в. был известен «напиток проклятия», содержавший скополамин. Им оглушали перед казнью преступников.

В 1540 г. Парацельс говорил о снотворном действии «сладкого купороса», как тогда называли серный эфир.

И уже в конце XVIII в. вдыхание паров эфира применялось для облегчения болей при туберкулезе и кишечных коликах.

В течение многих веков ученые медики старались любым методом привести больного перед операцией в бессознательное состояние. С «большим успехом» применялось сдавливание шеи, т. е. фактическое сжатие артерий, снабжающих кровью мозг. Больной терял на время сознание, и его можно было оперировать. Правда, длительное давление на артерии, которые поэтому и получили название «сонных», было несколько опасно, а прекращение его почти мгновенно приводило пациента в сознание. Но все же этот метод, примененный впервые в древней Ассирии, был воскрешен в конце XVI в.

Пробовали также уменьшить боль при помощи сильного давления на чувствительный нервный ствол. Для этого незадолго до операции, особенно в случаях ампутации конечности, на нее накладывали жгут (рис. 34). Но, увы, боль от жгута была настолько мучительной, что пациенты предпочитали от него отказаться.

Рис. 34. Инструменты для сжатия чувствительных нервов при ампутации. Предложены Джемсом Муром из Лондона в конце XVIII в., изготовлены из железа и кожи

В начале XIX в. французский хирург Вардроп начал применять для целей обезболивания обильные кровопускания. У одной женщины, которой необходимо было удалить опухоль лобных костей, он рискнул выпустить около литра крови. Наступило обморочное состояние, воспользовавшись которым предприимчивый медик произвел операцию, причем, как он утверждает, больная не испытала ни малейшей боли. Свои наблюдения он проверил на раненых при Ватерлоо и пришел к выводу, что солдаты, потерявшие много крови, легче переносят оперативное вмешательство и быстрее выздоравливают.

В литературе имеются указания, хотя и оспариваемые некоторыми историками, что в древнем Египте больным перед операцией наносился сильный удар по голове, достаточный для того, чтобы вызвать потерю сознания.

С этой целью приглашались особые специалисты, которым было известно в какое место и с какой силой ударить больного, чтобы он потерял сознание, но не умер.

История знает немало попыток успокоить боль при помощи различных средств, действующих непосредственно на очаг поражения.

Древние римские врачи рекомендовали присыпать раны мраморным порошком, смешанным с уксусом. В этом предложении имеется здоровое зерно, так как выделяющаяся при воздействии кислоты на мрамор углекислота слегка охлаждает ткань и действует как замораживание.

Уже много лет тому назад было известно обезболивающее действие холода. Главный хирург армии Наполеона Ларрей, сопровождавший ее при отступлении из России, обратил внимание, что замерзшие солдаты гораздо легче переносят боль и хирургические операции, чем тепло укутанные и согревшиеся. Вслед за Ларреем стали широко применять охлаждение тканей, подлежащих операции. Для этого использовали лед, снег с солью, эфир, хлорэтил. Но такое обезболивание мало удовлетворяло и врачей, и больных. Последние жаловались, что замораживание само по себе болезненно, что оно не предохраняет от боли при операции и что оттаивание мучительнее операции.

Современная медицина нередко прибегает к охлаждению ткани при небольших операциях. Это, пожалуй, наилучший и наиболее безопасный метод обезболивания. Но чтобы овладеть им, потребовалось несколько десятков лет упорного труда и открытие ряда новых химических средств, вызывающих охлаждение, но не разрушение тканей.

Местное обезболивание кокаином, к которому часто прибегают хирурги, тоже имеет свою длинную историю.

Задолго до открытия Нового Света Христофором Колумбом, индейцы Южной Америки жевали листья чудодейственного растения кока, которое «успокаивало голод, делало слабого сильным, несчастливого счастливым». Индейцы знали, что это растение успокаивает боль, и, надо думать, использовали его при хирургических операциях.

К началу XIX в. медицина не знала ни одного действительного средства против боли. Перед лицом этого спутника человека наука была бессильна. В лучшем случае врачи назначали своим пациентам опий, но когда дело касалось хирургических операций, они опускали руки и предпочитали положиться на «божью волю», которая, увы, тоже не приносила больному облегчения.

Перелом наступил в первой половине XIX в. Проблема обезболивания требовала быстрого решения, и трудно сказать, кто и где впервые применил наркоз для облегчения страдания больного. Начало эры наркоза относят обычно к 1846 г., когда молодой американский дантист Мортон испытал действие паров эфира при удалении зуба. Однако фактически идея наркоза родилась гораздо раньше.

В средние века применялся алкогольный наркоз (рис. 35).

Рис. 35. Алкогольный наркоз

Еще в 1799 г. английский химик Гемфри Дэви открыл совершенно удивительное действие закиси азота на организм. Веселящий газ, как называли закись азота, вызывает у человека «веселое» настроение и в то же время притупляет болевую чувствительность. Сам Дэви, страдавший от зубной боли, нередко вдыхал закись азота и был убежден, что она способна уничтожить чувство боли. Но никто не обратил внимания на его слова, что «быть может, веселящий газ следует испробовать при хирургических операциях, сопровождающихся лишь небольшими кровотечениями».

В апреле 1828 г. английский врач Генри Гикмен обратился к королю Франции Карлу X с предложением испробовать на приговоренных к казни преступниках обезболивающее действие закиси азота. Он утверждал, что опыты на животных показали полную безопасность оглушения веселящим газом. Несмотря на поддержку главного хирурга армии Наполеона Ларрея, французская академия отклонила предложение Гикмена.

Буквально накануне официально признанной даты зарождения хирургического наркоза американский врач Кроуфорд Лонг несколько раз применял эфир при операции. 30 марта 1842 г. он удалил у одного из своих пациентов опухоль на шее, заставив предварительно вдохнуть пары эфира. Больной быстро заснул и не почувствовал боли. Обычно он давал своим пациентам стакан виски, но на этот раз решил испробовать эфир. Но, как сказано в одной из книг, посвященных открытию наркоза, Лонг так и не догадался, что он «делает историю», и меньше всего думал о переворачивающем науку значении этого события.

Даже применив эфир еще 5–6 раз, Лонг никому не сообщил о новом методе и не понял значения своего открытия.

Лишь в 1846 г., когда эфирный наркоз был применен Мортоном, который ничего не знал о своих предшественниках, Лонг понял, что фактически честь открытия принадлежит ему.

В 1844 г. зубной врач Гораций Уэллс, житель маленького американского городка Гартфорда, присутствовал на лекции по химии, где были продемонстрированы свойства «веселящего газа». Он обратил внимание, что один так «развеселился» от вдыхания закиси азота, что разбил себе ногу, не почувствовав при этом ни малейшей боли.

Наблюдая эту картину, Уэллс сразу подумал о возможности обезболивания посредством вдыхания «веселящего газа». «Я убежден, что у этого человека можно отрезать ногу или выдернуть зуб и он не почувствует боли», - сказал он здесь же на лекции своему соседу. Видимо, эта мысль глубоко запала в голову Уэллса. На следующий день он пригласил к себе домой другого зубного врача - доктора Риггса, который удалил зуб у Уэллса, предварительно оглушенного веселящим газом. Это произошло 11 декабря 1844 г. Уэллс не почувствовал боли и говорил только о легком покалывании.

Открытие было сделано, и провинциальный доктор начал его усиленно пропагандировать с блестящим вначале успехом. Он переехал в Бостон и демонстрировал свои операции в медицинском обществе перед лицом наиболее авторитетных врачей города.

Но однажды во время демонстрации наркотизирующих свойств веселящего газа пациент, у которого Уэллс удалял зуб, внезапно застонал. Этого оказалось достаточным для того, чтобы коллегия столичных хирургов высмеяла новое начинание. Открытие Уэллса принесло ему только разочарование, несчастье и преждевременную смерть.

В течение нескольких лет молодой ученый пытался внедрить в медицинскую практику наркоз веселящим газом. Бесконечно экспериментируя на самом себе, он стремился закрепить свой приоритет открытия наркоза. Но победоносное шествие эфирного и особенно хлороформного обезболивания оказалось сильнее Уэллса. Он заболел тяжелым нервным расстройством и 24 января 1848 г. покончил самоубийством, перерезав бритвой бедренную артерию. Уэллс не выдержал борьбы и погиб, сжимая по странной иронии судьбы в окостенелых пальцах склянку с эфиром.

Видный советский хирург И. С Жоров пишет, что в неудаче демонстрации Уэллса повинна не закись азота, а техника наркотизирования. Уэллс не сумел создать достаточной концентрации закиси азота во вдыхаемом воздухе, так как пользовался мешком Колтона, который давал возможность получить только кратковременное опьянение (оглушение), но не наркоз. Уэллс не учел также, что закись азота очень быстро после прекращения ее введения выдыхается и больной просыпается.

Официальная дата открытия наркоза -16 октября 1846 г. В этот день бостонский зубной врач Вилиам Томас Мортон по совету химика Карла Джексона впервые применил эфирный наркоз при операции удаления небольшой опухоли. Операцию производил доктор Джон Уоррен, имя которого наряду с именем Мортона и Джексона вошло в историю открытия наркоза. Но Мортон отказался сообщить секрет примененного им наркотика. Он назвал его «летеоном» и упорно отрицал, что речь идет о самом обыкновенном, хорошо известном эфире, запах которого был замаскирован померанцевым маслом.

Мортон учел все ошибки Уэллса, и первая операция прошла блестяще. К счастью, и больной вел себя так, как подобает: он не стонал, не кричал, не жаловался, хотя при наркозе больные нередко совершенно бессознательно, не чувствуя боли, издают легкие стоны. Этого недоучел в свое время Уэллс. Закончив операцию Уоррен обратился к аудитории и сказал: «Господа, это не обман». Про Мортона говорили, что он вошел в операционную никому не известным дантистом, а вышел из нее всемирно прославленным ученым (рис. 36).

Рис. 36. Первая публичная демонстрация наркотического действия эфира

Через год шотландский врач, акушер и гинеколог Симпсон по совету химика Уолди применил для наркоза хлороформ. Наркотизирующие свойства хлороформа были известны задолго до Симпсона. Французские врачи при- бегали к нему в опытах на животных, но честь внедрения хлороформа в медицинскую, особенно акушерскую, практику принадлежит, бесспорно, Симпсону (рис. 37).

Рис. 37 . Памятник Симпсону в Эдинбурге

Человек победил боль. Было найдено средство, уничтожающее болевое ощущение при операциях, нож хирурга не заставлял страдать и терзаться больного, люди перестали бояться хирургического вмешательства. Но как всякая новая идея, как всякое новое слово, выходящее из ряда привычных представлений, укоренившихся традиций и прописных истин, идея обезболивания была встречена в штыки целым рядом представителей церковного, медицинского и научного мира.

Какой-то зубной врач выступил с речью, в которой сказал буквально следующее: «Обезболивание идет от дьявола, и я не приложу своей руки к этому сатанинскому изобретению, которое выводит человека из повиновения закону. Я не желаю обезболивания. Человек не имеет права уничтожать то, что предписано ему богом». В Филадельфии нашелся хирург, который заявил во всеуслышание, что «в большинстве случаев боль при операциях даже желательна, и ее предупреждение или уничтожение опасно для больных».

В разных странах находились противники наркоза.

Почти четверть века после открытия Мортона шла открытая и скрытая борьба с применением обезболивания в медицинской практике. Особенно резкие нападки вызвало хлороформирование при родах. Церковь резко восстала против этого «аморального» новшества. Рождение детей без боли противоречило всем религиозным законам.

Следует учесть еще одно обстоятельство. До открытия наркоза достоинство хирурга определялось его умением оперировать с предельной быстротой. Больной кричал и корчился на операционном столе и чем скорее кончалась операция, тем дороже надо было за нее заплатить. При наркозе такая поспешность ни больному, ни врачу не нужна.

И хирурги, особенно те из них, которые получали за виртуозность огромные гонорары, единым фронтом выступили против обезболивания. И все же идея обезболивания победила.

В крепостной России, при николаевском режиме, нашелся человек, который воспринял открытие наркоза как одно из самых блестящих достижений современной ему медицины. Это был выдающийся русский хирург, врач-гуманист, профессор Николай Иванович Пирогов. Работы этого гениального ученого поставили русскую хирургию выше современной ему европейской медицинской науки.

Блестящий хирург, тонкий знаток анатомии, экспериментатор и клиницист Пирогов сыграл огромную роль в борьбе человечества с болью. Участник войн - кавказской, крымской и русско-турецкой - Пирогов впервые вынес склянку с эфиром на поле боя и сделал ее неотъемлемой принадлежностью каждой хирургической операции.

Видный американский специалист по истории науки Виктор Робинзон пишет в своей книге: «Случилось так, что многие пионеры обезболивания принадлежали к категории весьма посредственных людей. Благодаря пребыванию в определенной местности, своевременной информации или другим благоприятным обстоятельствам, они приложили руку к великому открытию. Их перебранка и мелкая зависть оставили лишь досадное воспоминание у потомков.

Но были лица, по справедливости занявшие подобающее им место в истории. И среди них едва ли не первым как человек и ученый является Николай Иванович Пирогов».

Русская научная мысль сразу откликнулась на открытие обезболивающего действия эфира. В первом же номере журнала «Современник», подписанном к печати 30 декабря 1846 г., появилась заметка о наркотическом действии эфира. Автор этой заметки сообщал последние новости, касающиеся применения наркоза, и давал им чрезвычайно высокую оценку.

Уже в феврале 1847 г., т. е. через несколько месяцев после открытия наркоза (официальная дата - 16 октября 1846 г.), Пирогов три раза оперировал под эфирным наркозом. Огромное впечатление произвела на современников его первая операция под наркозом, продолжавшаяся 8 мин. Была удалена пораженная раком грудная железа, причем больная не испытала ни малейшей боли, что в те времена граничило с чудом. Идея обезболивания не была для Пирогова новостью. Задолго до открытия наркоза он прибегал к испытанному методу алкогольного опьянения для безболезненного вправления вывихов. Пользуясь опытом народной медицины, русские врачи нередко вызывали обморочное состояние, сдавливая перед операцией сонную артерию, или применяли большие дозы настойки мака, табачные клизмы и водку.

Филамофитский и Пирогов (рис. художника Шпира )

Пирогов был не только выдающимся врачом-практиком, но и талантливым теоретиком и экспериментатором.

Он был одновременно хирургом, анатомом и физиологом. Ему было ясно, что эфирный наркоз может «совершенно преобразовать хирургию». Мысль эта, правда, не сразу овладела сознанием Пирогова, и в его сочинениях можно найти и такого рода высказывания: «Для хирурга, который в видах пользы пациента, силою воли, рассудка и, наконец, привычкою успел единожды победить в себе чувство невольного ужаса, производимого стонами и другими выражениями боли, - производить операцию над человеком, лишенным чувства и воли, - занятие тяжкое и отвратительное».

Но как только Пирогов убедился в благотворном действии наркоза, он стал его горячим сторонником и неутомимым пропагандистом. Сначала на животных, затем на самом себе, а потом только на больных великий русский хирург детально изучил действие эфирного наркоза на организм. Уже в начале апреля 1847 г. Пирогов представлял Российской академии наук доклад об обезболивающем действии эфира.

Неоценимую помощь оказали в этом отношении Пирогову профессор физиологии Московского университета А. М. Филамофитский и профессор анатомии того же университета Л. С. Севрук. Один из выдающихся деятелей русской физиологии, товарищ Пирогова по Дерптскому университету, где они совместно проходили подготовку к профессорской деятельности, Филамофитский сразу увлекся идеей обезболивания и внес в ее разрешение свой незаурядный талант теоретика и экспериментатора.

Филамофитский с энтузиазмом взялся за изучение действия паров серного эфира на организм животных и человека. В архиве Московского университета сохранилось, как рассказывает X. С. Коштоянц в «Очерках по истории физиологии в России», дело «о разрешении суммы 500 рублей серебром на производство опытов и наблюдений над вновь открытым способом производства без боли операций посредством вдыхания паров серного эфира».

В делах Московского университета за 1847 г. найдены и другие документы, свидетельствующие о том, какая большая комплексная работа проводилась теоретиками и клиницистами по изучению действия эфира, хлороформа и других наркотических веществ на организм человека и животных. Были созданы специальные комиссии, которым было поручено заняться вопросом «об исследовании вновь открытого способа производить без боли хирургические операции посредством вдыхания паров серного эфира, хлороформа и бензина».

Уже в самом начале и Пирогову и Филамофитскому было ясно, что эфирный наркоз имеет ряд существенных недостатков. Недостатки и в настоящее время устранены лишь частично, хотя со дня первого применения эфира прошло сто с лишним лет. Заслуга Филамофитского заключается в том, что он впервые обратил внимание на необходимость разбавлять пары эфира воздухом. С этой целью им была сконструирована особая маска для наркоза, являющаяся прообразом современной. Преимущества этой маски, которая обеспечивает достаточный приток воздуха, были по достоинству оценены не только современниками, но и последующими поколениями хирургов. Это был ценный вклад русской научной мысли в дело обезболивания.

В это же время русский ученый, анатом и клиницист Л. С. Севрук сконструировал чрезвычайно простой и удобный аппарат для наркоза. Описание его и результаты применения были опубликованы в 1847 г. Однако этот аппарат не получил широкого применения в хирургической практике.

Вскоре Пирогов разработал особый метод «прямокишечного наркоза», который «не зависит от воли больного и поэтому должен применяться у боязливых, недоверчивых, у детей». Предложенный Пироговым способ введения наркотического вещества посредством эфирно-масляной клизмы получил широкое распространение во всем мире.

В 1848 г. в журнале «Библиотека для чтения» появилась большая работа Н. И. Пирогова, озаглавленная «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». По широте охвата и по глубине исследования эта работа, бесспорно, должна считаться классической. Пирогов располагал огромным экспериментальным материалом, полученным на животных и на людях.

Интересна судьба трахеального наркоза, также разработанного Пироговым. Этот метод, позволяющий вводить пары эфира непосредственно в трахею, т. е. минуя носоглоточное пространство, не получил широкого распространения в России и был вновь «открыт», как это не раз повторялось в истории науки, через пять лет после Пирогова, в 1852 г., англичанином Джоном Сноу.

Для кратковременных операций современные хирурги охотно применяют метод «эфирного оглушения». Это первая стадия наркоза, сменяющаяся возбуждением. Открытие «оглушения» приписывают Зудеку, который описал его в 1901 г. Между тем, в 1847 г., т. е. за 54 года до вторичного «открытия», Пирогов применил этот вид наркоза.

В своих исследованиях Пирогов и Филамофитский не ограничились серным эфиром. Они использовали с целью наркоза также хлороформ, а впоследствии и пары бензина.

В 1848 г. русский хирург Р. А. Гивардовский опубликовал в Московском врачебном журнале статью о наркотическом действии эфира, хлороформа, сернистого углерода и паров нефти. Во всех случаях автор наблюдал наркотический сон различной глубины и длительности. Однако бензиновый наркоз представляет в настоящее время лишь исторический интерес. Он не вызывает длительного и глубокого сна. Как известно, Пирогов вскоре от него отказался.

В 1849 г. Филамофитский умер, и его работа «Физиологический взгляд на употребление эфиров, хлороформа и бензина, как притупляющих нервную деятельность» появилась уже после смерти этого талантливого ученого.

«Каждый врач, (хирург, акушер, терапевт), - писал Филамофитский - внимательный ко всем вышесказанным обстоятельствам, может смело и с верной надеждой на счастливый успех употреблять эфир, хлороформ и бензин для притупления боли. Итак, медицина имеет теперь в вышеназванных веществах новое средство для достижения главной и единственной цели своей - облегчить страждущее человечество…»

А. М. Филамофитский впервые изучил действие наркоза на различные отделы головного и спинного мозга при вдыхании паров эфира, при введении его в вену, в артерию, прямую кишку и т. д.

В тот же период времени в ряде клиник Московского университета развернулась работа по внедрению эфирного и хлороформного наркоза в медицинскую практику.

Профессора-хирурги А. И. Поль, Ф. И. Иноземцев и другие применяли и совершенствовали новые методы обезболивания.

10 ноября 1847 г. английский хирург и акушер Симпсон сделал доклад Эдинбургскому медицинскому обществу о хлороформном наркозе, а уже 15 декабря того же года «Друг здравия» поместил первое сообщение на русском языке об этом виде наркоза. Однако еще до появления в русской печати сведений о действии хлороформа он был применен в ряде варшавских, петербургских и московских госпиталей. 30 ноября 1847 г. Пирогов произвел операцию под хлороформным наркозом в 1-ом Петербургском военном госпитале. Вслед за ним применили хлороформ хирурги Д. Я. Лосиевский, А. И. Поль, Д. О. Осиповский и др.

Пирогов положил также начало применению эфирного наркоза в военно-полевой медицине. «1847 года 8-го июня, - пишет он, - я отправился по высочайшему повелению на Кавказ, чтобы испытать эфирование при производстве операций на поле сражения». При взятии Дагестанского аула Салты он произвел свыше 100 операций под эфирным наркозом. Своп отчет «О хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и взятия укрепления Салты», Пирогов заканчивает словами: «Россия, опередив Европу, нашими действиями при осаде Салтов показала всему просвещенному миру не только возможность в приложении, но неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы.

Мы надеемся, что… эфирный прибор будет составлять, так же, как и хирургический нож, необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле» .

Много лет спустя после своей кавказской поездки Пирогов с гордостью говорил, что «благодеяния анэстезирования… в военно-полевой практике дознаны были нами на деле прежде других наций». Через 50 лет русский хирург профессор Левашев, сравнивая статью Пирогова об анэстезии, написанную в 1847 г., с сочинениями конца XIX в., пришел к выводу, что исследования Николая Ивановича оставили очень мало существенных пробелов «в разъяснении действия эфира на животный организм». Автор пишет, что никто из военных хирургов сороковых годов прошлого столетия не решился подвергать раненых наркозу во время операций на театре военных действий.

В связи с этим интересно вспомнить рассказ Пирогова о первых случаях применения эфирного наркоза в военной обстановке:

«Когда на третий день после прибытия под Салты я был призван для подания помощи под неприятельским огнем двум раненым близ траншейных работ, мне показали и одного милиционера-мусульманина, раненного пулей в бедро. Я объявил через переводчика ему и собравшимся вокруг него мусульманам, что в склянке с эфиром заключается средство, вдыхание которого переносит правоверных в рай Магомета, в обитель блаженства и гурий. Раненый, к моему удивлению, не только не отказался подвергнуться действию эфира, но даже с некоторым наслаждением вдыхал в себя эфирные пары.

Придя в себя после операции, состоявшей в глубоком рассечении раны, он объявил, что находился в каком-то невыразимо приятном месте, в котором желал бы еще долго остаться, и этим подтвердил мое заявление о чудесном действии средства». После этого и другие солдаты легко согласились подвергнуться действию анэстезирования.

Необычайный прогресс хирургического обезболивания в России показывает применение наркоза во время Крымской кампании. За сравнительно короткий период времени было произведено около 10 тыс. операций под наркозом: «Ни одна операция в Крыму под моим руководством не была сделана без хлороформа», - писал Пирогов. Интересно отметить при этом, что процент смертельных случаев, вызванных наркозом, был в России значительно ниже, чем в Европе и Америке.

«…Как бы ни было важно моральное влияние эфирования на раненого, - писал Пирогов, - оно все-таки играло бы второстепенную роль, если бы опыт не научил нас, что следствия операции нисколько не изменяются.

К счастью для человечества, это действительно так. Это истина, но моему мнению, неоспоримая, справедливость которой подтверждают четыреста с лишком операций, сделанных нами с помощью эфирования. Без всякого упрека совести, положа руку на сердце, я свидетельствую, что из всех этих операций я только в двух случаях, и то не наверно, приписываю смерть больных действию эфирных паров» .

Пирогов пропагандировал наркоз не только среди врачей, но и среди будущих пациентов - солдат. В своих воспоминаниях он рассказывает, как в Оглах, где «все больные были расположены… в госпитальных лазаретных палатках и не было отдельного места для производства операций, мы воспользовались этим случаем и делали операции в присутствии всех раненых, чтоб убедить их на опыте в болеутолительном действии эфирных паров, и к нашему удовольствию увидели, что наши больные солдаты, которые обыкновенно приступали в первый раз к эфированию с робостью и некоторым отвращением, здесь, убедившись собственными глазами в благотворном действии эфировых паров, подвергали себя их влиянию с охотой и без всяких увещаний».

В почтовой коляске Пирогов объездил всю Россию, демонстрируя во всех главнейших городах нашей родины методы применения эфирного наркоза. Он создал теорию наркоза и обогатил ее глубокими экспериментальными изысканиями, объясняющими механизм обезболивающего действия.

Противники Пирогова прибегали к самым низменным приемам, чтобы дискредитировать его и выжить из Медико-хирургической академии. Ложь, клевета, подкуп - все пускалось ими в ход. Они дошли даже до того, что натравили на гениального хирурга продажного журналиста, заклейменного еще Пушкиным, Фаддея Булгарина.

Этот агент жандармского отделения писал про великого русского ученого, пролагавшего новые пути в мировой науке, что он присваивает себе мысли иностранных специалистов.

Знаменитый клиницист Сергей Петрович Боткин объяснял нападки на Пирогова тем, что он «по своему таланту и знаниям стоял неизмеримо выше современников. Он возбуждал зависть у значительной части товарищей… Зависть к этому большому человеку вскоре перешла в озлобленье. Обожаемый учениками и близко знавшими его, он был ненавидим частью медицинской корпорации, не прощавшей ему нравственного превосходства». Но несмотря на это, имя Пирогова - пионера, новатора и энтузиаста идеи обезболивания - стоит одним из первых в списке славных имен победителей боли. Благодаря работам Пирогова и Филамофитского, русская наука показала пример глубокого и всестороннего изучения проблемы обезболивания и продемонстрировала миру свою гуманность и силу.

Между тем, в Америке между Мортоном, Джексоном и Уорреном началась долгая и упорная борьба за приоритет или, вернее, за патент. История этой борьбы весьма показательна для развития науки в буржуазных странах.

Джексон без ведома Мортона написал во французскую Академию наук, что приоритет открытия наркоза принадлежит ему, Джексону, и что Мортон выполнял лишь его поручение. В ответ на это Мортон стал осыпать своего сотоварища по открытию наркоза оскорблениями и бранью.

Разгорелась жестокая ссора, в которой обе стороны не щадили друг друга. Все это сопровождалось невероятной рекламой, появлением в прессе статей, памфлетов, выступлениями свидетелей, судебными разбирательствами и т. д. В конце концов патент был присужден Джексону и Мортону, а Уоррен получил 10 % доходов от применения эфира. В дальнейшем Мортон попытался взыскать крупную сумму с правительства США за применение эфира в армии, но суд отказал ему в иске.

Между Мортоном, Лонгом и наследниками Уэллса еще долго шла тяжба за денежную награду, которую конгресс США должен был присудить лицу, открывшему наркоз.

Все это не столь существенно. Огромное дело уже было сделано. События развивались помимо воли и желания группы более или менее талантливых ученых, впервые в истории человечества применявших наркоз. К этому времени обезболивание проникло во все страны Европы и Америки. Идея уничтожения боли, победы над этим извечным спутником человеческих страданий восторжествовала, и в Боютоне в 1867 г. был сооружен «Памятник эфиру» как символ победы человеческого гения над болью.

Разные штаты Америки оспаривают честь первого применения наркоза. На памятнике Мортону написано: «Виллиам Томас Грин Мортон, открывший хирургическое обезболивание, предупредивший и уничтоживший боль при операциях. До него хирургия во все времена была мучением, а отныне наука властвует над болью». А на монументе Горацию Уэллсу, воздвигнутом муниципалитетом Гартфорда, высечено: «Гораций Уэллс, открывший обезболивание в 1844 году».

Личная трагедия первых победителей боли - Лонга, Уэллса, Мортона, Джексона, Уоррена, - жизнь которых была изуродована жестокой конкуренцией, погоней за деньгами, за славой, за «местом под солнцем», не воспрепятствовала триумфальному шествию их открытий.

В этом немалую помощь оказала им русская наука.

Болезни и боль, к сожалению, всегда преследуют людей. С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Нередко лечение доставляло больше мучений, чем сама болезнь.

Для обезболивания операций издавна знахари и врачи применяли отвары и настои мака и мандрагоры. В России при вправлении грыжи в качестве обезболивания использовали табачные клизмы. Широко применялись алкогольные напитки.

Эти методы способствовали «оглушению» больного, притуплению болевых ощущений, но они, конечно, не могли полностью обезболить операцию и были сами по себе опасными для здоровья.

Отсутствие обезболивания тормозило развитие хирургии. В эпоху до наркоза хирурги оперировали только на конечностях и поверхности тела. Все хирурги владели одинаковым набором довольно примитивных операций.

Хороший врач отличался от плохого быстротой оперирования. Н.И.Пирогов производил ампутацию бедра за 3 минуты, мастэктомию - за 1,5 минуты. Хирург Ларрей в ночь после Бородинского сражения произвел 200 ампутаций (руки он, конечно, между операциями не мыл, это тогда не было принято). Терпеть интенсивную боль дольше 5 минут невозможно, поэтому сложных и длительных операций производить было нельзя.

Логично было бы предположить, что честь открытия наркоза принадлежит выдающемуся хирургу, или даже целой хирургической школе, потому что именно хирургам более всего был необходим наркоз. Однако это не так. Первый в мире наркоз применил никому до этого неизвестный врач стоматолог-ортопед Томас Мортон.

Доктор Мортон испытывал недостаток в пациентах, так как люди из-за предстоящей боли боялись удалять разрушенные зубы и предпочитали ходить без зубных протезов, лишь бы не мучиться. Т.Мортон выбрал для своих экспериментов идеальный для того времени анестетик: диэтиловый эфир.

Он ответственно подошел к опытам с эфиром: проводил эксперименты на животных, затем удалял зубы своим коллегам дантистам, сконструировал примитивный наркозный аппарат и только когда был уверен в успехе, решил провести публичную демонстрацию наркоза.

16 октября 1846 года для удаления опухоли челюсти он пригласил опытного хирурга, оставив себе скромную роль первого в мире анестезиолога. (Предыдущая неудачная демонстрация наркоза доктором Уэлсом провалилась из-за неудачного выбора анестетика и совмещения Уэлсом функции хирурга и анестезиолога в одном лице).

Операция под наркозом прошла в полной тишине, пациент спокойно спал. Собравшиеся на демонстрации врачи были ошеломлены, больной проснулся под оглушительные аплодисменты зрителей.

Весть о наркозе мгновенно распространилась по всему земному шару. Уже в марте 1847 года в России были проведены первые операции под общим обезболиванием. Любопытно, что местная анестезия была внедрена в практику на полвека позже.

В 1904 году был впервые проведен внутривенный гедоналовый наркоз, что послужило началом развития неингаляционного наркоза, который развивался параллельно с ингаляционным. Общее обезболивание дало мощный толчок развитию полостной хирургии. Однако мононаркоз, т.е. наркоз каким-то одним препаратом (например, эфиром) не мог удовлетворить возрастающие потребности хирургов.

Даже самый современный препарат не может обеспечить в одиночку все компоненты наркоза (амнезия, анальгезия, мышечная релаксация, нейровегетативная блокада) без существенной угрозы жизни пациента. Поэтому современные наркозы являются многокомпонентными, когда каждый препарат, вводимый в безопасных дозах, отвечает за какую-либо конкретную составляющую наркоза.

В стоматологической амбулаторной практике у взрослых в настоящее время применяют, как правило, многокомпонентный внутривенный наркоз. Подготовка к наркозу проводится транквилизаторами (снижают страх, тревогу, напряжение), М-холиноблокаторами (подавляют нежелательные рефлексы и уменьшают слюноотделение).

Основной наркоз поддерживают сочетанием препаратов для наркоза в различных комбинациях в зависимости от особенностей пациента и травматичности вмешательства (лечение кариеса или удаление нескольких зубов) с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. По ходу наркоза анестезиолог постоянно следит за состоянием пациента и контролирует жизненно важные функции организма.

Внедрение в последние годы в анестезиологическую практику новых препаратов и их специфических антагонистов (например, дормикум и анексат, фентанил и налоксон) позволяет проводить управляемый и безопасный наркоз без побочных эффектов.

Анестезиолог может поддерживать желаемый уровень обезболивания на различных этапах операции с быстрым и приятным пробуждением без каких-либо осложнений.

Современные историки медицины полагают, что первые методы анестезии возникли еще на заре развития человечества. Разумеется, тогда было принято действовать просто и грубо: например, вплоть до XVIII века общий наркоз пациент получал в виде сильного удара дубинкой по голове; после того, как он терял сознание, врач мог приступать к операции.

В качестве местной анестезии с давних времен использовались наркотические препараты. В одной из древнейших медицинских рукописей (Египет, примерно 1500 г. до н.э.) в качестве обезболивающего средства рекомендуется давать пациентам лекарства на основе опиума.

В Китае и Индии опиум долгое время был неизвестен, однако там довольно рано открыли чудесные свойства марихуаны. Во II веке н.э. знаменитый китайский врач Хуа То во время операций давал пациентам в качестве анестезии изобретенную им смесь вина и растертой в порошок конопли.

Тем временем на территории еще не открытой Колумбом Америки местные индейцы активно использовали в качестве анестезии кокаин из листьев растения кока. Достоверно известно, что инки в высокогорных Андах использовали коку для местной анестезии: местный знахарь жевал листья, а потом капал насыщенной соком слюной на рану пациента, чтобы облегчить его боль.

Когда люди научились производить крепкий алкоголь, анестезия стала более доступна. Многие армии стали брать с собой в поход запасы спиртного, чтобы давать его в качестве обезболивающего раненым солдатам. Не секрет, что этот метод анестезии до сих пор используется в критических ситуациях (в походах, во время катастроф), когда нет возможности использовать современные препараты.

В редких случаях врачи пытались использовать в качестве анестезии силу внушения, например, погружали пациентов в гипнотический сон. Современным последователем этой практики стал скандально известный психотерапевт Анатолий Кашпировский, который в марте 1988 года во время специального телемоста организовал обезболивание женщине, которой в другом городе без анестезии вырезали опухоль из груди. Впрочем, продолжателей его дела что-то не нашлось.

Первая публичная операция с обезболиванием, проведенная 16 октября 1846 г., принадлежит к числу наиболее культовых событий в истории медицины.
В этот момент Бостон, да и все США, впервые выступили в роли мирового центра медицинских инноваций. С тех пор палату в самом центре «Общей больницы» штата Массачусетс, в которой прошла операция, стали называть «Небесным сводом» (Ether Dome, ether - эфир, небеса. Прим. пер.), а сам термин «анестезия» был придуман бостонским врачом и поэтом Оливером Уэнделом Холмсом (Oliver Wendell Holmes) для обозначения странного нового состояния заторможенного сознания, очевидцами которого стали врачи этого города. Новости из Бостона разлетелись по всему миру, и уже несколько недель спустя стало ясно, что это событие изменило медицину навсегда.

Но что именно было изобретено в тот день? Не химическое вещество - загадочная субстанция, примененная Уильямом Мортоном, местным дантистом, который провел эту процедуру, оказалась простым эфиром, летучим растворителем, который широко применялся уже несколько десятилетий. И не сама идея анестезии - эфир и анестезирующий газ закиси азота и вдыхали и тщательно исследовали до этого. Еще в 1525 г. врач эпохи Возрождения Парацельс сделал запись о том, что куры от этого газа «засыпают, но спустя некоторое время просыпаются без каких-либо негативных последствий», и что на этот период газ «гасит боль».

Веха, обозначенная великим событием, произошедшим в «Небесном своде», была менее ощутимой, но гораздо более значимой: произошел огромный культурный сдвиг в понимании боли. Оперирование под анестезией могло преобразить медицину и существенно увеличить возможности врачей. Но сначала должны были произойти определенные изменения, и изменения не в области технологии - технология уже давно существовала, а в готовности медицины к ее использованию.

До 1846 г. главенствовали религиозные и медицинские убеждения о том, что боль является неотъемлемой частью ощущений и, соответственно - самой жизни. Современному человеку мысль о необходимости боли может показаться примитивной и жестокой, тем не менее, она задержалась в некоторых уголках здравоохранения, таких как акушерство и роды, где эпидуральная анестезия и кесарево сечение до сих пор несут пятно морального позора. В начале 19 века врачи, интересовавшиеся обезболивающими свойствами эфира и закиси азота, считались чудаками и барыгами. Их осуждали не столько за практическую сторону вопроса, сколько за моральную: они стремились эксплуатировать основные и малодушные инстинкты своих пациентов. Более того, подстегивая страх перед хирургическими операциями, они отпугивали от операций других и подрывали здоровье населения.

Всерьез история анестезии началась в 1799 г. в лаборатории одного бедного курортного местечка под названием Хотуэллс в окрестностях английского города Бристоль.

Это была лаборатория «Института пневматики» - детища Томаса Беддо (Thomas Beddoes), радикально настроенного врача, твердо смотрящего в будущее, и уверенного, что новые достижения химии преобразят медицину. В те времена химические лекарства вызывали подозрение, и к ним, как к последнему средству, прибегали лишь в крайних случаях, и не без основания, так как большинство из них представляли собой ядовитые смеси таких элементов как свинец, ртуть и сурьма. Беддо годами уверял своих коллег, что химия «ежедневно раскрывает глубочайшие тайны природы», и что необходимы смелые эксперименты для применения этих открытий в медицине.

Его проект стал первым образцом научно-исследовательского медицинского института, созданного специально для того, чтобы создавать новые виды медикаментозного лечения, и, как видно из названия, сосредоточившегося на изучении свойств новых открытых газов. Заболевания легких, а в особенности туберкулез, были основными причинами смертности в Британии 18 века, и Беддо провел бесчисленное количество мучительных часов, наблюдая их конечные стадии. Он надеялся, что вдыхание искусственных газов могло облегчить болезнь или, может быть, даже вылечить.

В качестве помощника он нанял неизвестного молодого химика Гемфри Дэви (Humphry Davy) и, пустившись в свободное плавание и экспериментируя, методом проб и ошибок, они приплыли к изучению газа, называемого закисью азота.

Впервые этот газ был получен в 1774 г. Джозефом Пристли (Joseph Priestley), который окрестил его «азотистым дефлогистированным воздухом». Когда Дэви и Беддо попробовали вдыхать его при помощи мешков из зеленного шелка, которые по их заказу сконструировал великий инженер Джеймс Ватт, они обнаружили, что газ оказывает совершенно непредсказуемое действие на психику. Они приложили все усилия, чтобы описать сильную эйфорию и дезориентацию, производимые газом, и чтобы объяснить, как газ, неизвестный в природе, мог оказывать столь мощное действие на человеческий мозг. В качестве подопытных добровольцев они втянули всех своих знакомых, включая молодых поэтов Сэмюэля Тейлора Кольриджа (Samuel Taylor Coleridge) и Роберта Саути (Robert Southey), и эксперименты превратились в блестящую, но беспорядочную смесь медицинской теории и поэзии, философии и веселья.

Открытие «веселящего» газа изменило медицину, превосходя самые смелые ожидания Беддо. Этот мощный стимулятор, как по волшебству появляющийся из разряженного воздуха, стал предвестником химического будущего, в котором, по словам Беддо, «человек когда-нибудь будет господствовать над источниками боли и удовольствия».

Однако, по мере своего развития, эксперименты уводили исследователей от малейшего намека на обезболивание. Реакция большинства испытуемых выражалась не в потере сознания, а в прыжках по лаборатории, танцах, криках и поэтических прозрениях.

Интерес, с которым «Институт пневматики» отнесся к эффектам воздействия газа на психику человека, а особенно к его «возвышенным» эффектам, оказываемым на воображение, обуславливался романтической сентиментальностью участников экспериментов и их поисками языка для выражения своих внутренних миров. Эта сентиментальность, по мере ее распространения, еще сыграет свою важную роль в преобразовании отношения к боли, но ее ранние приверженцы по-прежнему придерживались социальных установок своего времени. Дэви считал, что «крепкий ум в состоянии молча выносить любую степень боли», и расценивал свои многочисленные порезы, ожоги и лабораторные злоключения как ордена за отвагу и предмет гордости. Кольридж же напротив: реагировал на боль остро и болезненно, воспринимая это как моральную слабость, и считал, что в этом виновата его позорная и мучительная зависимость от опиума.

Даже если бы они и сконцентрировались всецело на обезболивающих свойствах закиси азота, трудно представить, чтобы Беддо и Дэви удалось продать медицинскому миру 1799 года идею хирургической анестезии. Об этом не подумал и хирург, бывший среди добровольцев, Стивен Хэмик (Stephen Hammick), сотрудник военно-морского госпиталя города Плимут, который был настолько охвачен эйфорией, что отбивался от всех, кто только пытался отобрать у него шелковый мешок. В остальном мире врачи по-прежнему противились медицинским экспериментам любого рода, и даже скромные попытки Беддо опробовать газы на туберкулезных больных подвергались жесткой критике на этических основаниях. Считалось, что мастерство хирурга и мужество пациента являются самыми важными элементами операции, а громоздкая амуниция газовой анестезии (химические реакции, раскаленные реторты и неудобные воздушные подушки) расценивалась как опасное для жизни препятствие на пути важных процедур.

В результате воображение общественности было захвачено именно способностью закиси азота вызывать удовольствие, а не подавлять боль. Профессионалы от медицины списали эту способность, как диковинку без терапевтического применения, и она нашла свое сумеречное пристанище в концертных залах и варьете. Предвещая современные шоу с гипнозом, конферансье предлагал некоторым зрителям воздушные подушки; избранные добровольцы выходили на сцену, и им предлагалось выразить своё опьянение в песне, танце, стихотворении или взрывах заразительного хохота.

Именно благодаря этим развлечениям к двадцатым годам 19 столетия закись азота получила свое прочно приклеившееся прозвище «веселящий газ» и стала главным элементом американских массовых празднований. До изобретения своего массового револьвера, Сэмюэль Кольт (Samuel Colt) разъезжал по Штатам с шоу, в котором применялся веселящий газ, и которое он рекламировал поэтической строчкой Роберта Саути: «Должно быть, из этого газа соткано седьмое небо».

Именно в этом темном обществе посещающие его врачи и дантисты впервые заметили нечто удивительное в тех людях, которые слонялись и спотыкались под действием газа: они могли травмировать себя, не чувствуя боли. Уильям Мортон и его соратники начали изучать целесообразность применения газа в операционной.

Вопрос о применении газов для изгнания боли обсуждался еще до начала газовых экспериментов Беддо и Дэви: в 1795 г. друг Беддо Дэвис Джидди (Davies Giddy) спросил, нельзя ли, если окажется, что газы обладают седативными свойствами, «применять их перед болезненными операциями?».

Но спустя полвека после первых экспериментов, решительное сопротивление безболезненной хирургии все еще существовало, как с медицинской, так и с религиозной стороны. С незапамятных времен в религии боль расценивалась как сопутствующий элемент первородного греха и, будучи таковой, - как несокращаемая составляющая условий человеческого бытия. Боль часто объяснялась, как милость Господня, «глас природы», который удерживает нас от беды, предупреждая о физических опасностях.

Такой взгляд отразился и в медицинском мировоззрении того времени. Многие врачи по-прежнему считали, что именно благодаря боли пациенты не умирали во время операций. Общий отказ систем организма вследствие болевого шока был частой причиной смерти во время хирургической операции, и считалось, что из-за потери чувствительности смертность станет еще выше. Прогноз кричащего, пусть и мучающегося, пациента лучше, чем вялого и безжизненного.

Однако новая сентиментальность ознаменовала начало более благородного и сострадательного общества, она также стала постепенно менять и медицину. Жестокое обращение с животными широко осуждалось и запрещалось, телесное наказание детей и публичные повешения все чаще критиковались как негуманные, а боль стала расцениваться как травмирующий опыт, который, по возможности, следовало смягчать.

Вместе с этим медицинские работники начали признавать, что устранение боли - это не просто уловка для того, чтобы затащить слабовольных пациентов в кресло, но это может ключом к хирургии будущего. С развитием техники появлялись все более изощренные и долгие операции, и способность пациентов выносить их стала ограничивающим фактором на пути развития. Именно благодаря меняющимся требованиям хирургов, а также чувствам их пациентов, обезболивание со временем перевесило.

Мотивация новаторского бостонского эксперимента Уильяма Мортона, как и его конкурентов, объединяла интересы, как самого дантиста, так и его пациентов: боль, сопровождающая вырывание зубов и удаление кист, не способствовала успеху бизнеса. К 1840 году зубоврачебные технологии заметно улучшились, но потенциальных клиентов отпугивали болезненные и длительные процедуры, связанные с ними. Было много желающих получить новые зубные протезы, которые натурально выглядели и плотно сидели, но лишь немногие из них были готовы вырвать свои гниющие пеньки, чтобы установить эти протезы.

Уильям Мортон не был альтруистом, он хотел не только славы, но и денег. По этой причине он во время операции не признался, что использовал для анестезии обыкновенный медицинский эфир, а стал утверждать, что это изобретенный им газ «летеон» (от слова «Лета», река забвения). Мортон получил на свое изобретение патент, но это ему не помогло. Довольно быстро выяснилось, что главный компонент «летеона» – это эфир, а он под патент не попадал. По обе стороны океана врачи начали использовать медицинский эфир для анестезии, Мортон пытался отстаивать свои права в суде, но денег так и не получил. Зато ему досталась слава, именно его обычно называют создателем анестезии.

Однако на самом деле впервые эфир в качестве анестезии применил американский хирург Кроуфорд Лонг. 30 марта 1842 года (на четыре года раньше Мортона) он провел ту же самую операцию – удалил опухоль с шеи пациента под общим наркозом. В дальнейшем он много раз использовал в своей практике эфир, однако не приглашал на эти операции зрителей, а научную статью о своих экспериментах опубликовал лишь шесть лет спустя - в 1848 году. В итоге ему не досталось ни денег, ни славы. Зато доктор Кроуфорд Лонг прожил долгую счастливую жизнь.

Использование в анестезии хлороформа началось в 1847 году и стремительно завоевало популярность. В 1853 году английский врач Джон Сноу использовал хлороформ в качестве общего наркоза во время родов у королевы Виктории. Впрочем, довольно быстро выяснилось, что из-за токсичности этого вещества у пациентов часто бывают осложнения, поэтому в настоящее время хлороформ для анестезии больше не используется.

И эфир, и хлороформ использовался для общего наркоза, однако врачи мечтали разработать препарат, который бы эффективно работал как местный наркоз. Прорыв в этой области произошел на рубеже 1870-1880-х гг., а долгожданным чудо-лекарством стал… кокаин.

Впервые кокаин из листьев коки удалось выделить немецкому химику Альберту Ниманну в 1859 году. Впрочем, долгое время кокаин мало интересовал исследователей. Впервые возможность его использования для местной анестезии обнаружил русский врач Василий Анреп, который по научной традиции того времени провел ряд экспериментов на себе и в 1879 году опубликовал статью о воздействии кокаина на нервные окончания. К сожалению, тогда на нее почти не обратили внимания.

Зато сенсацией стала серия научных статей про кокаин, написанных молодым психиатром Зигмундом Фрейдом. Фрейд впервые попробовал кокаин в 1884 году и был поражен его действием: употребление этого вещества излечило его от депрессии, придало уверенности в себе. В том же году молодой ученый пишет статью «О коке», где настойчиво рекомендует использовать кокаин как местное обезболивающее средство, а также как лекарство от астмы, расстройства пищеварения, депрессии, неврозов.

Исследования Фрейда в этой области активно поддерживались фармацевтическими фирмами, которые предвкушали огромные прибыли. Будущий отец психоанализа опубликовал аж 8 статей о свойствах кокаина, однако в последних работах на эту тему он уже менее восторженно писал об этом веществе. В этом нет ничего удивительного, ведь от злоупотребления кокаином умер близкий друг Фрейда Эрнст фон Фляйшль.

Хотя об анестезирующем действии кокаина уже было известно по работам Анрепа и Фрейда, славу первооткрывателя местной анестезии получил офтальмолог Карл Коллер. Этот молодой врач, как и Зигмунд Фрейд, работал в Венской Общей больнице и жил с ним на одном этаже. Когда Фрейд рассказал ему о своих экспериментах с кокаином, Коллер решил проверить, может ли это вещество использоваться в качестве местной анестезии при операции на глазах. Опыты показали его эффективность, и в 1884 году Коллер доложил о результатах исследований на заседании Общества врачей Вены.

Буквально сразу же открытие Колера стало применяться буквально во всех областях медицины. Кокаин использовали не только врачи, но и все желающие, он свободно продавался во всех аптеках и пользовался почти такой же популярностью, как аспирин в наши дни. В продуктовых магазинах продавалось вино с кокаином и газированный напиток «Кока Кола», который до 1903 года содержал в составе кокаин.

Кокаиновый бум 1880-1890-х стоил жизни многим простым обывателям, поэтому в начале XX века это вещество постепенно попало под запрет. Единственной сферой, где применение кокаина долго допускалось, была местная анестезия. Карл Коллер, которому кокаин принес славу, впоследствии стыдился своего открытия и даже не стал о нем упоминать в своей автобиографии. До конца жизни коллеги за глаза называли его Кока Коллером, намекая на его роль во внедрении кокаина в медицинской практике.

С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. История человеческой цивилизации оставила потомкам множество исторических документов, свидетельствующих о настойчивых поисках учеными способов облегчения страдания человека, доведенного до отчаяния коварным недугом.

История появления обезболивания

Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи - папирусе Эберса, датируемой ХV столетием до н.э. Уже тогда в качестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак. Общее обезболивание применялось в Китае уже в самом начале нашей эры. Китайский хирург Хуа-То У применял отвар, названный им "Ма фу тан". Больные, выпившие этот отвар, становились нечувствительными к боли и производили впечатление опьяненных и даже безжизненных.

В древней Руси также было известно искусство обезболивания. В одном из старинных русских лечебников имеются указания на применение с этой целью корня мандрагоры. Однако до середины Х1Х столетия способы облегчения болевых ощущений не обеспечивали надежного анестезирующего эффекта. Применяемые тогда варварские ("языческая анестезиология") методы (обкладывание конечности сосудами со льдом, сдавливанием сонных артерий до потери сознания и др.) естественно не давали должного эффекта и были чрезвычайно опасны. Конец ХVШ - начало ХIХ века характеризовались бурным развитием науки и техники. Поиск, базирующийся на фундаментальных открытиях в области естественных наук, положил конец эмпирическому подходу, что способствовало быстрому развитию медицины.

Открытие эфирного наркоза

Химик Дэви 9 апреля 1799 г. испытал на себе действие закиси азота, полученной Пристли в 1776 г. Деви писал: "... закись азота, по-видимому, наряду с другими свойствами обладает способностью уничтожать боль, ее можно с успехом применять при хирургических операциях". К сожалению, это прозорливое замечание не привлекло к себе внимания врачей того времени. Только спустя четверть века изучением обезболивающих свойств закиси азота занялся английский хирург Хикмен. Однако и его опыты остались незамеченными. Не увенчалась успехом и публичная демонстрация наркотических свойств закиси азота во Франции 21 декабря 1828 г. на пленуме Парижской Академии наук. Только умудренный опытом старый наполеоновский хирург Ларрей заинтересовался идеей Хикмена.

В 1824 г. Генри Хилл Хикмен (1800-1830) обстоятельно изучил в эксперименте наркотический эффект эфира и закиси азота и в 1828 г. он писал: "Уничтожение чувствительности возможно через методичное вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно.

Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 году американец Кроуфорд Лонг (1815-1878) в Джефферсоне, штат Джорджиа. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности, и опубликовал свои материалы только после 1846 г.

В 1844 г. независимо от Лонга, американский зубной врач Хорас Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности методики, он решил сообщить о своем открытии хирургам.

Через 2 года, 16 октября 1846 г. в той же самой операционной в 10 часов утра в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов госпиталя Джон Коллинз Уоррен (1778-1856). Эфирный наркоз проводил (как это не парадоксально) дантист Уильям Т. Г. Мортон (1819-1868), который в последнее время при участии химика Джексона в своей клинике проводил подобные обезболивания.

Все присутствующие были ошеломлены, так как привыкли слышать во время операции душераздирающие крики. Один из присутствовавших на операции американский хирург Бигелоу, не сдержав своего восторга, воскликнул: "Джентельмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойдет весь мир". И действительно, дата 16 октября 1846 г. по праву считается днем рождения эфирного наркоза. Так была открыта одна из самых замечательных страниц в истории анестезиологии.

С необычайной для того времени быстротой известие о победе над болью облетело весь мир. Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австрии. В России первая операция под эфирным наркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. профессором В.И. Иноземцевым, а спустя неделю - в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1-2 мин он ампутировал у женщины молочную железу. Очнувшись через 8 минут после наркоза, больная спросила: "Почему не сделали операцию?".

Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это выдающееся открытие. Эфирный наркоз начали широко применять в хирургической практике, в том числе и в педиатрии. В 1847 г. В.И. Иноземцев оперировал под эфирным наркозом 2 детей в возрасте 10-14 лет. Он же произвел ампутацию бедра у 10-летней девочки. Однако первые неудачи, связанные с тяжелыми осложнениями (вплоть до летальных исходов), заставили хирургов и первых наркотизаторов искать их причины и способы предупреждения. Во многих странах Европы были созданы комиссии по изучению эфирного наркоза и техники его проведения. В России одна из первых комиссий по изучению эфирного наркоза была создана под руководством известного русского хирурга А.М. Филомафитского. Кроме него, в состав совета вошли крупные русские ученые: Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский, Н.Ф. Арендт и др. Совет поставил перед учеными ряд научных и чисто практических проблем, в частности касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. в монографии Н. И. Макланова "Об употреблении в оперативной медицине паров эфира" в качестве противопоказаний к анестезии эфиром указывается детский возраст. В том же году постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с высокой частотой серьезных осложнений при использовавшейся в то время методике наркотизации детей эфиром.

Наркоз времен Пирогова

Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н. И. Пирогову. "Многие пионеры обезболивания, - писал Робинсон, - были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этом открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего надо считать Пирогова".

Совет под руководством А. М. Филомафитского предложил медицинским факультетам всех университетов России проводить исследования в области наркоза. Наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой - разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале "Записки по части врачебных наук" в статье "Отчет о путешествии на Кавказ" привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом "без случаев неудачной анестезии". Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань. Испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, закапывание в трахею, введение в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова в изучении механизма наркоза состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.

Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного из наркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлорофор, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнены операция - вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.

В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику эфирного наркоза - пять стадий, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.

Появление первых анестетиков

Хлороформ - первый анестетик

Хлороформ - первый галоидсодержащий анестетик - был открыт в 1831 г., но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Родоначальником хлорофорного наркоза считается шотландский анестезиолог Симпсон, применивший его в клинике в ноябре 1847 г. В России впервые хлороформ применил Н.И. Пирогов 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике проф. А. И. Поля демонстрировал ректальный наркоз у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Хлороформный наркоз находит весьма широкое распространение, вытесняя эфир из хирургической практики. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако, по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки "реабилитировать" хлороформ. Это ему удалось благодаря тому, что к тому времени в распоряжении анестезиологов появилась совершенная наркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем "Хлоротек", расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.

Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в применении первого эндотрахеального наркоза эфиром в эксперименте, методик ректального, внутривенного и внутриартериального наркоза в эксперименте и в клинике; общего обезболивания в военно-полевых условиях.

В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления у 13-летнего мальчика продолжительностью 3 часа. В 1888 г. Н.Н. Феноменов произвел под масочным хлороформовым наркозом операцию по поводу эмбриональной грыжи у ребенка в возрасте 1 года. В том же году В.А. Столыпинский под хлороформным наркозом оперировал новорожденного в возрасте 24 часов тоже по поводу эмбриональной грыжи.

В 1895 г. В.А. Ледин в журнале "Русский хирургический архив" опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 мес. до 10 лет. В этой публикации автор утверждал, что у детей каких-либо серьезных осложнений эфир не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-х недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу "Смешанный кислород-эфир-хлороформный наркоз", в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2-х новорожденных с атрезией пищевода. Воздушно-эфирная смесь подавалась посредством вдувания в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.

Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 году его диссертация об обезболивании родов.

Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказалась токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения, которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.

История развития анестезиологии в начале XX века

Новым открытием ознаменовался 1904 г., Н.Ф. Кравков и С.П. Федоров впервые применили внутривенную инъекцию гедонала - производного барбитуровой кислоты, который был синтезирован в 1903 г. Фишером. Внутривенное введение барбитуратов стало широко использоваться как для самостоятельного наркоза, так и в сочетании с эфирным наркозом и местной анестезией. Значительно позже были синтезированы пермоктон (1927), пентотал-натрий (1936). Последний нашел весьма широкое применение для индукции в наркоз.

Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением других производных барбитуровой кислоты - натрия эвипана (1932 г.) и тиопентала натрия (1934 г.). Эти два барбитурата в 30-40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.

Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.

Первый наркозный аппарат

История появления первого наркозного аппарата

В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.

Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. На основании его применения были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывание в конъюктивальный мешок кокаина в офтальмологической хирургии, а также смазывание им и других слизистых оболочек в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Кстати, подобные варианты до сих пор используются в названных областях медицины.

В 1898 году Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов региональной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я.Б. Зельдович в 1890 году. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.

После того, как был синтезирован новокаин (1905 г.), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационной и проводниковой анестезии существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.

Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В.Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.

Помимо инфильтрационного обезболивания повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации.

Из отечественных хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925 г.), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.

Развитию общего обезболивания у детей способствовала разработка дыхательного блока наркозного аппарата. Английский анестезиолог Мейджилл, а затем Мейплесон внедрили маятникообразную систему с полузакрытым контуром. В новом виде маятниковая система применялась без адсорбера, а для предупреждения гиперкапнии использовался газоток в 2-3 раза превышавший минутный объем дыхания ребенка. Система из полузакрытой фактически стала полуоткрытой: уменьшилось сопротивление на выдохе, снизилась опасность передозировки анестетика и др.

В 40-х годах Эйр предложил полуоткрытую безклапанную систему, которая в 50-х годах была модифицирована известным английским анестезиологом Рисом. Эта система получила повсеместное распространение при анестезии новорожденных.

Выдающимся событием в истории анестезиологии стало первое клиническое применение канадскими анестезиологами Гриффитсом и Джонсоном в 1942 г. интокострина - курареподобного препарата для расслабления мышц. С этого момента начинается новый этап в развитии анестезиологии.

Вначале в качестве препаратов, расслабляющих скелетную мускулатуру, использовался тубокурарин хлорид - алколоид одного из растений, а затем стали использовать синтетические препараты. Применение мышечных релаксантов позволило отказаться от глубокого наркоза, т.к. удовлетворительное расслабление мускулатуры наступает лишь при использовании очень высоких концентраций анестетиков, близких к токсическим дозам.

Возможность обеспечить оптимальное расслабление мускулатуры в процессе операции и наркоза явилось основой для разработки проблемы компонентности анестезии. В начале 50-х годов стала очевидной необходимость разделения единого понятия "наркоз" на отдельные компоненты: собственно наркоз (выключение сознания, гипноз); нейровегетативная стабилизация, включающая аналгезию, гипорефлексию, блокаду патологических рефлексов, миорелаксацию, поддержание адекватного газообмена, кровообращения и метаболизма.

Проблема искусственной гибернации

Говоря об истории развития анестезиологии необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от "операционной агрессии". Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то, что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексном лечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях.

В 1956 г. английский анестезиолог Джонсон впервые апробировал, а затем и внедрил в широкую анестезиологическую практику новый галогенсодержащий анестетик галотан (флюотан, наркотан, фторотан), получивший и до настоящего времени очень широкое распространение. На смену ему в настоящее время приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты изофлюран, севофлюран, оказывающие меньший гепатотоксический и кардиотоксический эффекты.

В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом "Новый метод общей анестезии без барбитуратов" - нейролептаналгезия. Сущность метода заключается в том, что применяемые аналгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифферентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызвала значительный интерес у анестезиологов. НЛА становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.

В 1965 г. Корссен и Домино на основе практического использования производных фенциклидина (кеталар, кетамин, кетанест, калипсол) и анализа его действия сформулировали концепцию диссоциативной анестезии. Кетаминовый наркоз широко изучался и в нашей стране. В педиатрической анестезиологии он нашел довольно широкое применение как моногипнотик, а также в сочетании с другими препаратами.

Современное развитие анестезиологии

В целом современный этап в развитие анестезиологии можно охарактеризовать стремлением к использованию короткодействующих и хорошо управляемых препаратов - анестетиков, аналгетиков, седативных и др. У взрослых больных довольно широко используется "тотальная внутривенная анестезия". В педиатрической анестезиологии также имеется серьезный сдвиг в сторону более широкого использования неингаляционного введения препаратов. Однако у детей вряд ли целесообразно полностью отказываться от использования ингаляционных анестетиков. В последние годы широкое распространение получает сбалансированная анестезия в комбинации с различными регионарными блокадами.

Как происходит развитие анестезиологии?

Анестезиология сравнительно молодая клиническая дисциплина. За последние десятилетия анестезиология добилась значительных успехов. Очень большой вклад в развитие этой науки внесли советские ученые и прежде всего крупнейшие отечественные хирурги - А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, П.А.Куприянов, Б.В.Петровский, И.С.Жоров, В.С.Савельев. Много внимания уделял разработке вопросов анестезиологии известный кардиохирург академик АМН СССР Е.Н.Мешалкин. В 1959 г. он совместно с одним из первых советских анестезиологов В.П.Смольниковым опубликовал монографию "Современный ингаляционный наркоз".

Особенно велика роль в развитии современной анестезиологии в нашей стране профессора И.С.Жорова, который в течение всей своей практической и научной деятельности занимался разработкой общего обезболивания. Он является автором ряда фундаментальных работ, в том числе монографии "Общее обезболивание" (1959 г.). И.С.Жоров создал целую школу анестезиологов, ученых и практиков.

Естественно, что развитие детской анестезиологии на современном этапе началось в рамках крупных детских хирургических клиник (проф. Н.В.Меняйлов).

Большой вклад в развитие общего обезболиваниявнесли профессора Б.С.Уваров, Ю.Н.Шанин, Т.М.Дарбинян, А.И.Трещинский, А.А.Бунятян, Г.А.Рябов. Очень много сделала для развития анестезиологии в нашей стране, подготовке кадров, налаживанию контактов наших ученых с зарубежными коллегами проф. Е.А.Дамир. Велика роль в трактовке многих теоретических и даже филосовских проблем нашей специальности профессора А.П.Зильбера. Целая серия его великолепных монографий является ценным пособием для анестезиологов и реаниматологов.

В 1970 г. была опубликована первая фундаментальная монография проф. А.З.Маневича "Педиатрическая анестезиология с элементами интенсивной терапии", до настоящего времени являющаяся хорошим руководством для детских анестезиологов и реаниматологов.

Очень серьезый вклад в развитие детской анестезиологии и реаниматологии в нашей стране был сделан кафедрой детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, которой заведует ведущий детский хирург, академик РАМН Ю.Ф.Исаков. В 1968 г. на кафедре была организована научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии, которую возглавил проф. В.А.Михельсон. На кафедре защищено более 100 диссертаций и опубликовано 25 монографий по различным вопросам детской анестезиологии и реаниматологии. Многие ученики кафедры - профессора Л.Е.Цыпин, И.Ф.Острейков, В.М.Егоров, Г.Г.Жданов, В.Ф.Жаворонков, Г.С.Агзамходжаев, Н.Д.Гулиев и др. - сегодня возглавляют самостоятельные кафедры в России и СНГ.

Детская анестезиология в педиатрии

Краткий исторический очерк развития анестезиологии

Слова Марка Туллия Цицерона (106-43 г.г. до н.э.) "Не знать, что было до твоего рождения, значит вечно пребывать в младенчестве" , служат неопровержиым доказательствомм того, что изучение любой дисциплины должно начинаться с познания ее исторических корней. Не составляют исключения и два очень близких друг к другу раздела медицины - анестезиология и реаниматология.

Необходимо отметить, что анестезиология и реаниматология развивались параллельно друг другу, ибо едины были их принципы и многие методы.

Анестезиология и реаниматология важная научно-практическая дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии - защита пациента от операционной травмы и создания оптимальных условий для работы хирурга.

Оперативное вмешательство как хирургический метод коррекции тех или иных заболеваний необходимо. Однако в ответ на любое оперативное вмешательство и болезненную манипуляцию возникает различной степени стрессовая реакция, обусловленная психической травмой, болевым синдромом и изменениями гомеостаза, которые возникают во время операции (кровопотеря, нарушения газообмена, биохимические сдвиги и др.). Ответная реакция нейровегетативной системы способствует возникновению спазма периферических сосудов, дополнительному выбросу в кровь катехоламинов, нарушению всех видов обмена. Возникает порочный круг, когда многие нарушения гомеостаза уже не зависят от вызвавшей их причины, а сами способствуют дальнейшим изменениям. Таким образом, задача анестезиологии сводится не только к устранению боли и выключению сознания больного в процессе операции, но и к обеспечению его безопасности как во время операции, так и в ближайшем после наркозном и послеоперационном периодах.

История развития реаниматологии

Реаниматология - одна из интересных страниц развития медицины. Медицина как часть естествознания является зеркалом цивилизации человека, его долгого и весьма трудного пути к самосовершенствованию. Характерно, что отдельные элементы оживления были известны нашим далеким предкам. Так, примерное описание оживления с помощью ИВЛ методом рот в рот мы находим еще в Библии. В доисторические времена у первобытных людей смерть ассоциировалась с глубоким сном. Умершего пытались "пробудить" резкими криками, прижиганием горящими углями. Особой популярностью у североамериканских индейцев пользовались методы "оживления" путем вдувания табачного дыма из пузыря. В эпоху испанской колонизации Америки этот метод получил широкое распространение в Европе и им пользовались, пытаясь оживить внезапно умершего, вплоть до начала девятнадцатого столетия.

Первое описание постурального дренажа при спасении утонувших можно найти в папирусах древних египтян. Живший в средние века выдающийся естествоиспытатель и медик Андрей Везалий восстанавливал работу сердца, вводя воздух в трахею через камышовую тростинку, т.е. за 400 лет до описания техники интубации трахеи и ИВЛ, основанной на принципе вдувания.

Паг в 1754 году предложил для реанимации новорожденных вдувать воздух через ротовой воздуховод. В 1766 году профессор Московского университета С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: "...Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть, сжав ноздри, и тем легкое его для приведения крови в течения расширять должно".

В 1780 году французский акушер Шосье предложил аппарат для ИВЛ у новорожденных, состоявший из маски и мешка.

В 1788 году Гудвин предложил подавать в мех кислород и через мех проводить дыхание, что было отмечено Золотой медалью Британского общества по оживлению утопающих. Справедливости ради следует отметить, что еще в 1530 году Парацельс использовал для этой цели каминные меха и ротовой воздуховод.

В 1796 году два датских ученых Херольдт и Рафн описали методику искусственного дыхания рот в рот. Они также проводили эндотрахеальную интубацию и трахеостомию и предлагали воздействовать электрическим током на грудную клетку умерших.

История развития реаниматологии в XIX веке

В первой половине XIX века методы ИВЛ, основанные на принципе вдувания, были вытеснены так называемыми "ручными" методами, обеспечивающими искусственное дыхание путем внешнего воздействия на грудную клетку. Ручные методы ИВЛ надолго вытеснили экспираторные. Даже во время эпидемии полиомиелита еще пытались проводить респираторную терапию с помощью специальных аппаратов "железные легкие", принцип работы которых, основывался на внешнем воздействии на грудную клетку компрессией и декомпрессией в специальной камере, куда помещали больного. Однако в 1958 году американский анестезиолог Питер Сафар убедительно показал в серии экспериментов на добровольцах и студентах-медиках, у которых с помощью тотальной кураризации выключали спонтанное дыхание и проводили ИВЛ различными способами, что, во-первых внешние методы воздействия на грудную клетку не дают должного дыхательного объема венеляции по сравнению с экспираторными; во-вторых, получить объем вдоха 500 мл с помощью различных ручных методов смогли лишь у 14-50% специально тренированных людей. С помощью же экспираторных методов такого объема ИВЛ смогли достичь у 90-100% лиц, не прошедших подготовки, а получивших перед исследованием лишь простой инструктаж.

Остатки "железных легких" долго валялись в подвалах различных медицинских учреждений и, казалось, что их судьба решена. Однако, в последние годы, несколько фирм в Америке и Европе изготовили приборы одевающиеся на грудную клетку пациента в виде жилета и путем компрессии и декомпрессии обеспечивающие вентиляцию. Пока еще рано говорить об эффективности этого метода, однако, перспектива на новом витке развития вновь вернуться к неинвазивным и более физиологичным методам искусственной вентиляции легких.

Попытки восстановления кровообращения при остановке сердечной деятельности начались гараздо позже, чем искусственная вентиляция легких.

Первые экспериментальные исследования по проведению прямого массажа сердца выполнил в 1874 году профессор Бернского университета Мориц Шифф, пытаясь оживить собак, у которых сердце остановилось при передозировке хлороформа. Особое внимание Шифф обращал на то обстоятельство, что ритмичные компрессии сердца собаки необходимо сочетать с ИВЛ.

В 1880 году Нейман впервые выполнил у человека прямой массаж сердца, у которого остановка произошла при анестезии хлороформом. В 1901 году Игельсруд успешно осуществил реанимацию с применением непрямого массажа сердца в клинике, у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу опухоли. После этого применение непрямого массажа сердца в операционной проводили многие хирурги. Поводов для этого было достаточно, т. к. широко применялся хлороформный наркоз. В подавляющем большинстве случаев эти "эксперименты" не приводили к положительным результатам. В это время еще не были разработаны схемы и принципы реанимации, эндотрахеальный способ наркоза еще не был внедрен в анестезиологическую практику и большинство пациентов погибало из-за пневматорокса.

В XIX веке уже были заложены научные основы реаниматологии. Выдающаяся роль в этом принадлежит французскому ученому Клоду Бернару, впервые сформулировавшему основные постулаты физиологии: "Постоянство внутренней среды является непременным условием существования организма". Практическое значение нормализации гомеостаза организма человека впервые было показано еще в 1831 году английским медиком Латта. Он успешно применил инфузию солевых растворов у больного с тяжелейшими нарушениями гидро-ионного и кислотно-основного состояния - гипохлоремическом гипокалиемическом алкалозе при холере. Этому же ученому принадлежит приоритет внедрения в медицинскую литературу термина "шок".

История развития реаниматологии в XX веке

Начало XX века ознаменовалось выдающимися открытиями в области медицины вообще и реаниматологии в частности. В 1900 году Ландштейенер и в 1907 году Янски установили наличие в крови агглютининов и агглютиногенов, выделили четыре группы крови, создав научную основу гематологии и трансфузиологии.

Много сделали для разработки этой проблемы советские хирурги В.Н. Шамов, а затем С.С. Юдин.

В 1924 году С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин сконструировали и применили в эксперименте первый аппарат "сердце-легкие" (автожектор). Н.Л.Гурвич и Г.С.Юньев в 1939 году обосновали в эксперименте дефибрилляцию и непрямой массаж сердца. В 1950 г. Бигелоу, а затем Н.С.Джавадян, Е.Б.Бабский, Ю.И.Бредикис разработали методику электрической стимуляции сердца. В 1942 году Колфом была сконструирована первая в мире искусственная почка, что послужило толчком к исследованиям в области экстракорпоральных методов детоксикации.

Оригинальная концепция французских исследователей Лабори и Югенара по гибернотерапии - лечению "зимней спячкой" - позволило глубже взглянуть на патофизиологию постагрессивной неспецифической реакции организма, на методы лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

Важным этапом в развитии реаниматологии явилось изучение метаболических изменений и способов их коррекции у больных, находящихся в критическом состоянии. Большим вкладом в изучение этой проблемы стали исследования Мура, в результате которых были выявлены закономерности изменений метаболизма у больных после операций и тяжелого стресса.

Определенным вкладом в развитие интенсивной терапии является разработка принципиально новых методов детоксикации с помощью гемосорбции, лимфосорбции, гемодиализа. Пионером гемосорбции в нашей стране является академик АМН СССР Ю.М.Лопухин. Активные методы детоксикации получили широкое распространение в анестезиологии и реаниматологии.

В 1960 году Джад, Коувендховен и Никербокер еще раз подтвердили теоретические предпосылки и клинически обосновали эффективность непрямого массажа сердца. Все это послужило основой для создания четкой схемы реанимационных манипуляций и обучения методам оживления в различных условиях.

Наиболее четкую схему реанимационных мероприятий предложил американский анестезиолог и реаниматолог Сафар, которая вошла в литературу под названием "азбука Сафара".

Большой вклад в развитие реаниматологии в нашей стране внес академик РАМН В.А.Неговскии. В течение многих лет его школа разрабатывает проблемы патофизиологии терминальных состояний и методы реанимации. Фундаментальные труды В.А.Неговского и его учеников способствовали созданию реаниматологической службы в стране.

В последние десятилетия получила развитие анестезиологическая и реаниматологическая служба в педиатрии. В крупных городах имеются центры детской реанимации и интенсивной терапии, отделения реанимации новорожденных, специальные выездные педиатрические реанимационные бригады. Совершенствование анестезиологической и реанимационной помощи детям во многом позволило улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента больных детей разного профиля.

Основы реаниматологии

Наука, изучающая закономерности терминального периода жизнедеятельности организма и методы лечения больных, находящихся в терминальном состоянии. Однако эта задача, которая, казалось бы, была поставлена самой жизнью, оказалась не единственной и не самой главной. По мере развития реаниматологии ее методы стали применять не только у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, но и у больных с резко нарушенными жизненно важными функциями. Естественно, что таких пациентов гораздо больше и их лечение является своего рода профилактикой терминальных состояний.

Основная задача реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии и клинической смерти (реанимация) и больных с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (интенсивная терапия).

Наркоз (от narcosis - цепенеть) - угнетение ЦНС, вызванное специальными веществами (наркотики или анестетики), при котором отсутствует сознание, угнетены болевая и другие виды чувствительности, а также рефлекторная активность. Состояние наркоза носит обратимый характер и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается.

Это же состояние в литературе иногда определяется терминами "общее обезболивание", "общая анестезия". Очевидно, что эти термины менее точно определяют состояние наркоза, так как не предусматривают отсутствие сознания. Неправильно выражение "общий наркоз", так как местного наркоза быть не может.

Анестезия - полное или частичное отсутствие чувствительности, которое вызывается местными анестетиками. Наиболее распространен термин "местная анестезия", под которым подразумевается отсутствие чувствительности определенных участков тела.

Реанимация (от reanimatio - оживление организма) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в терминальном состоянии, или клинической смерти. Термин "сердечно-легочная реанимация" отражает лишь круг манипуляций, направленных на восстановление кровообращения и дыхания, однако не определяет всех задач реанимации. С помощью искусственного поддержания кровообращения и дыхания восстанавливают жизнедеятельность всего организма.

Что такое интенсивная терапия?

Интенсивная терапия - лечение больных, у которых одна или несколько жизненно важных функций нарушены настолько, что без искусственной их компенсации организм не может нормально существовать. Естественно, речь идет главным образом об остро возникших нарушениях.

Интенсивная терапия всегда носит компенсаторный характер, искусственно возмещая полностью утраченную или резко нарушенную функцию, например искусственная вентиляция легких, парентеральное питание, гемодиализ, бронхоскопическая санация как метод искусственного поддержания свободной проходимости дыхательных путей и т.п. Второй особенностью интенсивной терапии является то, что она часто носит посиндромный характер. Реаниматологам приходится оказывать помощь таким пациента, у которых сразу трудно установить точный диагноз и начать патогенетическую терапию. В клинической картине преобладает один или несколько синдромов, без быстрой коррекции которых ребенок может умереть. Речь идет о тяжелой дыхательной недостаточности, синдроме метаболического ацидоза или алкалоза, острой почечной недостаточности, шоке, гипертермическом и судорожном синдроме и др. Поэтому в первый момент врач вынужден проводить посиндромную терапию и лишь после этого - патогенетическую. Естественно, что в ряде случаев посиндромная и патогенетическая терапия совпадают.

Тяжелый синдром появляется чаще всего в результате возникновения порочного круга в патогенезе того или иного заболевания. Например, острая дыхательная недостаточность при тяжелых формах стенозирующего ларингита (крупа) развивается после вирусной инфекции, затем наступают обструкция верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, возбуждение, что в свою очередь приводит к повышению потребления кислорода, выбросу катехоламинов и еще большему усилению воспаления. Лечение в этом случае только гипоксии или гиперкапнии не дает желаемого результата - оно должно быть направлено на уменьшение воспаления, борьбу с инфекцией и т.д. Таким образом, третьей отличительной особенностью интенсивной терапии является то, что она должна быть направлена на все звенья патологической цепи, возникающей при том или ином тяжелом синдроме.

Интенсивное наблюдение, или интенсивный контроль, - термины, определяющие необходимость постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов. К этой группе относятся дети, которые вышли из критического состояния, но у которых в любой момент может наступить ухудшение функции жизненно важных органов и систем. Такой же контроль должен осуществляться за детьми с острыми отравлениями, за новорожденными и недоношенными детьми.

Что объединяет анестезиологию и реаниматологию?

Несмотря на то, что задачи, которые стоят перед анестезиологией и реаниматологией несколько различны, объединяющих факторов этих двух дисциплин гораздо больше. Прежде всего, и анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, которые находятся в крайне тяжелом, критическом состоянии. Даже при плановых вмешательствах в процессе операции и анестезии могут возникнуть критические состояния, не говоря уже о больших и травматических операциях, при которых исходное состояние больного и агрессивное воздействие хирургического вмешательства неизбежно приводит к резкому нарушению жизненных функций.

Вторым очень важным объединяющим моментом является то, что принцип работы анестезиологов и реаниматологов единый - коррекция нарушенных жизненно важных функций и поддержание их на должном уровне.

Общими являются методы и практические приемы, которые применяют в работе анестезиологи и реаниматологи - интубация трахеи, канюлирование сосудов, искусственная вентиляция легких, проведение инфузионной терапии и парентерального питания, эндоскопические и другие манипуляции и т.п.

Наконец, в практической работе анестезиолога и реаниматологам часто приходится решать общие задачи, и в большинстве лечебных учреждений обе эти службы объединены. Естественно в отдельных специализированных учреждениях могут быть самостоятельные реаниматологические службы - отделения кардиореанимации, нейрореанимации, токсикологии, отделения интенсивной терапии для инфекционных больных и др. Для врачей работающих в подобных учреждениях необходима серьезная базовая подготовка по общим вопросам анестезиологии и реаниматологии

Детская анестезиология и реаниматология как клиническая дисциплина играет очень важную роль в педиатрической практике. Объясняется это теми задачами и принципами, которые определяют сущность самой анестезиологии и реаниматологии.

У детей, особенно раннего возраста, в силу их анатомо-физиологических особенностей значительно чаще, чем у взрослых возникают критические состояния. Поэтому врач-педиатр любого профиля должен владеть основами интенсивной терапии и реанимации. Что касается анестезиологического обеспечения, то в детской практике оно применяется гораздо шире, чем у взрослых, т.к. практически все оперативные вмешательства и манипуляции у маленьких пациентов проводятся под наркозом.

Педиатрическая анестезиология и реаниматология не основывается и не развивается по каким-то особым законам, отличающимся от общей анестезиологии и реаниматологии. Неправильно также мнение, что детская анестезиология и реаниматология - это малая анестезиология и реаниматология. Перефразируя высказывание известного русского педиатра Н.Ф.Филатова, что "Педиатрия - это вся медицина, сдвинутая в детский возраст...", можно сказать, что детская анестезиология и реаниматология - это вся анестезиология и реаниматология (а иногда даже в большем объеме, чем у взрослых больных), но у маленьких пациентов. Естественно, что реализация общих закономерностей и принципов анестезиологии и реаниматологии в педиатрической практике зависит от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка и довольно значительных отличий в характере патологических процессов у детей. Все это и определяет специфику детской анестезиологии и реаниматологии. Эта специфика касается всех разделов дисциплины: деонтологических проблем, методики проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии и реанимационных манипуляций, показаний к использованию того или иного метода лечения, дозировки различных препаратов и многих других аспектов. Совершенно очевидно, что детский анестезиолог-реаниматолог должен обладать фундаментальными знаниями в области педиатрии. Наконец, немаловажное значение имеет подход врача к ребенку. Его желание и умение работать с детьми, любовь к маленькому пациенту.

Детская анестезиология и реаниматология

Организация и структура анестезиологической службы в педиатрии

Внедрение принципов и методов анестезиологии и реаниматологии в клиническую практику потребовало официальных документов, регламентирующих структуру этой службы. Первым официальным документом, подтверждающим создание в стране специальной службы анестезиологии и реаниматологии и фактически новой медицинской специальности, был приказ министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского № 287 от 14 апреля 1966 г. "О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР". Приказ определял не только регламент практической службы, но и создание кафедр и курсов для подготовки специалистов. После этого последовало еще ряд приказов министерства здравоохранения (№ 605 от 19.08.1969г., № 501 от 27.07.1970г., № 969 от 06.12.1973г., № 1188 от 29.12.1975г.), уточняющих штатные расписания, права и обязанности врачей анестезиологов и реаниматологов, а также медицинских сестер, порядок подготовки специалистов. В этих приказах устанавливается, на какое количество коек хирургического профиля следует открывать отделения анестезиологии и реаниматологии и другие практические вопросы.

Следует сразу оговориться - никакой самый хороший приказ не может учесть все особенности практической жизни. Расчет штатного расписания по коечному фонду больницы не учитывает место расположения стационара (магистральная трасса с большим количеством травматологических больных и тихое место в курортной зоне), количество обслуживаемого населения в данном регионе, хирургический потенциал больницы и массу других факторов. Одним из таких факторов является принцип и установившиеся традиции работы хирургического отделения и определение роли анестезиологической службы - лечение пациентов до полного восстановления основных витальных функций или только выведение из стадии пробуждения.

Таким образом, существующие официальные регламентирующие документы являются лишь определенным ориентиром, а в каждом конкретном случае администрация региона и больницы должны сами выбирать наиболее эффективный вариант коечного фонда и штатного расписания службы анестезиологии и реаниматологии. Это тем более важно, потому что сегодня администрации больницы в этом плане предоставлены очень широкие права.

Структура анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре.

Основным структурным подразделением в больнице, в котором осуществляется анестезиологическая помощь и интенсивная терапия, является отделение детской анестезиологии и реаниматологии. В зависимости от мощности, структуры и профиля стационара в нем могут быть различные отделения:

а)отделение анестезиологии или операционно-анестезиологический блок;

б) отделение анестезиологии с палатами для интенсивной терапии или отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

В крупных многопрофильных стационарах могут быть самостоятельные отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии.

Наконец, в больших специализированных стационарах, где не оказывается хирургическая помощь, возможны отделения интенсивной терапии только для детей с соматическими заболеваниями. К анестезиологической и реаниматологической службам относятся отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, а иногда и отделения гипербарической оксигенации.

Мощность отделения детской анестезиологии и реанимации зависит от общего коечного фонда и профиля отделений больницы. Существуют различные расчеты коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации. По данным зарубежных и отечественных авторов количество коек в таком отделении колеблется от 0,5% всего коечного фонда больницы (например, для оторинолярингологических отделений) до 12-15% (для кардиологических). В среднем для многопрофильных стационаров количество коек в отделении анестезиологии и реанимации должно составлять 2-5% от общего коечного фонда. В педиатрических стационарах количество коек и сотрудников должно быть больше 25-30%. На основании опыта крупных московских детских больниц отделение анестезиологии и реанимации должно иметь не менее 3-5% общего коечного фонда. Можно считать, что отделение меньше 6-10 коек нерентабельно, а больше 15-18 коек плохо управляемо.

При наличии в стационаре самостоятельных отделений анестезиологии и интенсивной терапии заведующие отделениями и несколько врачей обычно занимаются либо проведением анестезии, либо интенсивной терапией больных после операции или/и детей нехирургического профиля. Большинство же врачей должны периодически переходить из одного подразделения в другое и постоянно дежурить в обоих отделениях.

Основными задачами отделения анестезиологии и интенсивной терапии являются:

Подготовка и проведение анестезии у детей. В тех случаях, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, его необходимо готовить к операции и анестезии. Продолжительность такой подготовки может колебаться от нескольких часов до нескольких дней и больше.

Интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде, вплоть до восстановления основных жизненно важных функций.

Интенсивная терапия пациентов нехирургического профиля, поступающих с улицы, из других стационаров и отделений больницы с нехирургическими заболеваниями.

Функциональные и биохимические исследования у детей перед операцией, в процессе обезболивания и оперативного вмешательства, в посленаркозном и послеоперационном периодах; у детей нехирургического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации. Биохимические исследования можно проводить и в общебольничной лаборатории, однако, гораздо удобнее иметь самостоятельную экспресс-лабораторию, обслуживающую операционно-анестезиологический блок и палаты интенсивной терапии.

Консультации больных детей во всех отделениях стационара, когда в этом возникает необходимость. Обязательны консультации и осмотр больных, которые переведены в хирургические палаты после операции.

Организационная работа, статистический учет, обеспечение оснащением, оборудованием и т.п. Обязательно четкое ведение медицинской документации и, прежде всего анестезиологической карты и карты ведения больных после операции.

Обучение персонала больницы и сотрудников других лечебных учреждений, родильных домов основным принципам лечения детей, находящихся в неотложных состояниях, оказания экстренной помощи, проведения интенсивной терапии и реанимации.

Отделения анестезиологии и реаниматологии

Штаты в отделении анестезиологии и реанимации значительно больше, чем в других отделениях. На одного врача должно быть не более 5-7 больных, а одна медицинская сестра интенсивной терапии может обслуживать не более 1-3 детей. На 6-11 коек в палатах интенсивной терапии и реанимации выделяется круглосуточный врачебный пост и сестринский пост на каждые 3 койки. Заведовать отделением должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Постоянными лечащими врачами также являются анестезиологи-реаниматологи; кроме того, желательно, чтобы в отделении работал педиатр и невропатолог.

По данным американских анестезиологов оптимальным вариантом с экономической точки зрения и эффективности лечения на 200 больных общего профиля 7% медицинского персонала должны заниматься медициной критических состояний. В нашей стране по материалам отчетов в крупных педиатрических стационарах от 5% до 12% персонала занимаются проблемами анестезиологии и реаниматологии. А в Российской детской клинической больнице - крупном многопрофильном стационаре, куда поступают дети из всех регионов страны, эта цифра достигает 17%. Естественно, речь идет об оказании неотложной помощи во всех подразделениях больницы - приемный покой, отделения эндоскопии, эндоваскулярной хирургии, ангиографии, гипербарической оксигенации и др.

Набор помещений для отделений анестезиологии и интенсивной терапии и их площадь во многом зависят от возможностей и профиля больницы. Все помещения в таком отделении можно разделить на несколько групп:

Помещения общие для всего отделения: кабинет заведующего, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, биохимическая лаборатория, лаборатория для функциональной (электрофизиологической) диагностики, помещения для хранения аппаратуры;

Помещения в операционном блоке для проведения обезболивания: наркозная комната, палата для пробуждения, комната для наркозной аппаратуры, комната для сестер-анестезистов, ординаторская;

Помещения для послеоперационных больных: палаты для больных, комната для врачей-анестезиологов и реаниматологов, ординаторская для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, комната сестры-хозяйки, помещение для хранения грязного белья, вспомогательные помещения для сбора анализов и др.

Для послеоперационных больных в зависимости от объема хирургической помощи желательно иметь 2-4 палаты и реанимационный зал. Крайне желательно выделить палату для больных после "чистых" хирургических операций, гнойных операций и аналогичные две палаты для новорожденных и грудных детей;

Помещения для лечения больных нехирургического профиля: палаты интенсивной терапии, реанимационный зал, комната для сестры-хозяйки, помещения для хранения грязного белья, анализов, комната для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, помещения для каталок.

В зависимости от объема медицинской помощи должны быть боксы для инфекционных больных; можно выделить палату-изолятор, палату для токсикологических больных.

Реанимационный зал предназначен для проведения различных манипуляций (торакотомия, трахеостомия и др.) и для лечения наиболее тяжелых больных.

Расположение отделения анестезиологии и реаниматологии должно быть таким, чтобы доставка в него больных была удобна из всех подразделений стационара. Необходимость комплексной службы анестезиологии и реанимации, с одной стороны, и четкого разделения послеоперационных, нехирургических и инфекционных больных - с другой, создает определенные трудности. Поэтому отделение должно быть расположено так, чтобы аппаратура, лаборатория и другие общие службы могли быть использованы комплексно, а палаты для больных надежно изолированы. Для крупных стационаров наиболее целесообразно всю службу реанимации и интенсивной терапии нехирургических больных располагать на первом этаже, куда легко доставляются дети из других отделений больницы, с улицы, из приемного покоя. Желательно иметь отдельный подъезд и вход для реанимационных больных. Та часть отделения, которая предназначена для послеоперационных больных, должна быть расположена близко от операционной или в таком месте, куда удобно доставлять больных детей из операционных.

Размеры палат в отделении анестезиологии и реанимации отличаются от размеров палат других отделений. На одну реанимационную койку должна быть выделена значительно большая площадь, чем на койку в обычном отделении, - не менее 15-20 м2 (с учетом сестринского поста). Для педиатрической практики в отделении анестезиологии и реанимации целесообразен смешанный тип расположения, при котором большинство коек сосредоточено в больших палатах (по 4-6 в каждой) и наряду с этим имеются отдельные палаты-изоляторы. Палаты должны быть просторными, чтобы в них легко можно было перемещать аппаратуру, каталки, приборы. Койки следует располагать таким образом, чтобы к ним был удобный подход со всех четырех сторон.

Оснащение и оборудование отделения анестезиологии и реанимации должно обеспечивать возможность экстренной диагностики и проведения неотложных лечебных мероприятий. Часть приборов располагается непосредственно в палате, другие могут доставляться туда при необходимости. Желательно в палатах иметь централизованную разводку кислорода и вакуума к каждой койке.

Детская анестезиология и реаниматология очень трудоемкая специальность. Для оснащения этой службы требуется очень большое количество контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры.

Режим работы отделения анестезиологии и реаниматологии более близок к режиму операционной. Рекомендуется в палатах интенсивной терапии поддерживать 50% влажность, температуру воздуха 22-23°С, в течение часа необходим 3-4 кратный обмен воздуха.

В отделении анестезиологии и реаниматологии могут поступать дети с различными инфекциями, поэтому профилактика внутрибольничной инфекции представляет здесь чрезвычайно сложную задачу. Очень важны также соблюдения правил личной гигиены персоналом, чистота оборудования. Все работающие в отделении должны ходить в специальной одежде и обуви. Палаты должны периодически облучаться бактерицидными лампами. Очень полезно подавать в палаты стерильный воздух под давлением выше, чем в других палатах, ограничить число персонала, соприкасающегося с больными. С этой целью часть палаты лучше экранировать стеклянной перегородкой, где могут находиться консультанты, сестринский и врачебный пост, студенты. Подозрительных в отношении инфекции детей следует помещать в отдельные палаты.

Следует помнить, что отделение анестезиологии и реанимации нуждается в интенсивном снабжении медикаментами, стерильными растворами, аппаратурой, бельем и т.п. Расход белья и перевязочного материала в таком отделении на 15 коек соответствует расходу этого материала в обычном отделении на 120 коек.

Центры педиатрической интенсивной терапии

Одной из особенностей педиатрической службы в нашей стране является разветвленная сеть детских медицинских учреждений - небольших стационаров, поликлиник, родильных домов. Очевидно, что в каждом таком медицинском учреждении невозможно создать квалифицированную службу интенсивной терапии в связи с отсутствием хорошо подготовленных специалистов, у которых не может быть должного опыта и необходимой дорогостоящей аппаратуры. В тоже время опасность возникновения критических ситуаций, особенно у детей раннего возраста выше, чем у взрослых.

С целью максимального приближения специализированной службы интенсивной терапии в детской практике созданы центры педиатрической интенсивной терапии, а для новорожденных - перинатальные центры.

По существу, такими центрами являются наиболее авторитетные и опытные отделения анестезиологии и реаниматологии в многопрофильных республиканских, областных, городских детских больницах. Часто такие центры объединены с центрами детской хирургии. Перинатальные центры также организуются на базе учреждений, в которых имеются отделения новорожденных и недоношенных детей. Помимо детей с острой хирургической патологией, в такие центры госпитализируются дети с острой дыхательной недостаточностью различной этиологии, в состоянии шока, комы, отека мозга, с судорожным синдромом и другими серьезными нарушениями жизненно важных функций. В больших городах может быть создано два или более указанных центров с определенной специализацией. При наличии необходимых условий транспортировка в городской центр у большинства детей, нуждающихся в интенсивной терапии, не ухудшает, а, наоборот, улучшает конечные результаты лечения.

При таких центрах необходимо создание специальной выездной консультативной детской реанимационной бригады. В отличие от линейных бригад скорой помощи такая машина должна выезжать в стационары и другие педиатрические учреждения для оказания помощи детям, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Выездная консультативная бригада должна комплектоваться из сотрудников отделения анестезиологии и реанимации, на базе которого работает городской центр. Большой опыт и высокая квалификация, возможность быстрой госпитализации в центр реанимации, специальная оснащенность машины позволяет врачам этой бригады избрать наиболее целесообразную тактику. Наличие подобной выездной бригады значительно облегчает работу небольших педиатрических стационаров. Приезд и консультальции специалистов способствуют повышению квалификации врачей работающих в небольших стационарах. Для новорожденных и недоношенных детей должны быть созданы специализированные бригады с машинами, оснащенными транспортными инкубаторами и другой аппаратурой, необходимой для интенсивной терапии и реанимации этих пациентов.

Опыт работы подобных отделений - центров во многих городах нашей страны показал очень высокую эффективность и целесообразность такой организации.