Составление набора для проведения новокаиновых блокад. Составить набор для проведения местной анестезии, новокаиновой блокады
Это метод неспецифической патогенетической терапии ряда хирургических заболеваний, основанный на временном выключении иннервации в определенной области новокаиновой блокады можно остановить развитие воспалительного процесса, отграничить абсцедирующие его формы, восстановить ряда органов (кишка, и др.).
Новокаиновую блокаду производит ; роль среднего медперсонала заключается в подготовке инструментария и больного к проведению блокады. Должен быть подготовлен 10- или 20-граммовый , тонкие короткие и длинные (10-12 см) иглы с мандренами, а также 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 250 мл. Кожу в области предполагаемой обрабатывают спиртом и спиртовым раствором йода.
Для проведения поясничной (околопочечной) новокаиновой блокады больного укладывают на бок с валиком под поясницу (рис. 1). Производят кожи в области угла между XII ребром и длинными мышцами спины. Сквозь анестезированный участок в глубокие ткани продвигают длинную иглу, надетую на шприц, наполненный раствором новокаина.
Рис. 1. Поясничная новокаиновая блокада
По мере продвижения иглы непрерывно вводят небольшое количество раствора новокаина. Когда игла попадет в околопочечную клетчатку, вводят 60-80 мл раствора новокаина. Поясничная новокаиновая блокада применяется для дифференциальной диагностики паралитической непроходимости кишечника от механической (при последней новокаиновая блокада не эффективна), при воспалительных заболеваниях органов , шоке, облитерирующем . После поясничной блокады необходим двухдневный постельный режим. Не рекомендуется проводить ее амбулаторно.
Для проведения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады больного укладывают на спину. Под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в противоположную от места инъекции сторону (рис. 2). Новокаин вводят в глубину тканей у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, выше места перекреста ее с наружной яремной веной.
Рис. 2. Шейная ваго-симпатическая блокада.
Всего вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Шейная новокаиновая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при ранениях , перед некоторыми операциями на органах грудной полости.
При упорных невралгиях, невритах, при некоторых заболеваниях сосудов, а чаще всего для борьбы с шоком при тяжелых травмах (перелом бедра, и т. д.) производится циркулярная новокаиновая блокада. Иногда (например, при переломах бедра, плеча) ее может произвести фельдшер перед эвакуацией больного в хирургический стационар. Новокаин вводят выше места повреждения в здоровые ткани, вдали от расположения нервно-сосудистого пучка (рис. 3 и 4). Иглу доводят до кости и, вводя раствор, постепенно извлекают ее обратно, периодически потягивая за поршень. Кровь не должна появляться в шприце. При ее появлении следует прервать инъекцию и слегка подтянуть иглу. Делают несколько (3-4) уколов по окружности конечности. При переломе бедра вводят 120-200 мл 0,25% раствора новокаина, плеча - 100-150 мл. После новокаиновой блокады накладывают транспортные шины.
60. Проведение элементарной сердечно – легочной реанимации (ЭСЛР)
Установить признаки клинической смерти (отсутствие сознания, дыхания и сердцебиения)
Уложить пострадавшего на твердую поверхность (под спину валик)
Встать справа
Очистить ротовую полость; положить марлевую салфетку
Вывести углы нижней челюсти (чтобы не западал язык)
Начать ИВЛ изо рта в рот (сделав глубокий вдох; плотно охватив рот пациента губами, произвести выдох) с частотой 14 (от 12 до 16) в мин.
Начать непрямой массаж сердца: установить кисти у основания грудины посередине («нижняя» рука перпендикулярно грудине; «верхняя» рука параллельно грудине) и начать надавливания на грудину с частотой 60 в мин. Глубина нажатия на грудину у взрослого 4-6 см., а у ребенка 1,5-2 см.
Соотношение ИВЛ и закрытого массажа сердца 2:30
61. Осуществление пальцевого исследования прямой кишки
3) Попросить пациента глубоко подышать
Вести указательный палец в анальное отверстие
Не допускать грубых манипуляций
Определить тонус сфинктера, наличие болезненности при пальпации, кровянистых выделений, образований. Описать данные исследования соответственно циферблату часов
62. Осуществление вправления выпавшей слизистой прямой кишки
1) Надеть стерильные перчатки
2) Уложить пациента на левый бок
3) Обработать слизистую прямой кишки раствором антисептика (фурацилин 1:5000)
4) Попросить пациента глубоко подышать
Осторожно вправлять слизистую в просвет прямой кишки
Зафиксировать Т-образной повязкой
63. Осуществление туалета промежности после операции на прямой кишке
Вымыть руки и надеть стерильные перчатки
Обработать промежность пациента от ануса к периферии раствором антисептика (фурацилин 1:5000)
Просушить стерильной салфеткой
Наложить Т-образную повязку
4. Промывание мочевого пузыря через мочевой катетер
производится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером
через катетер вводится раствор антисептика (фурациллин 1:5000) до ощущения желания помочится
просят больного не мочится (необходима экспозиция)
выпустить антисептик через катетер
повторить
65. Эвакуация мочи при ОЗМ (мужчина)
Необходимо попытаться вывести мочу с помощью методов (изолировать ширмой, включить кран с водой). При отсутствии эффекта:
Вымыть руки
Приготовить на стерильном лотке стерильные салфетки, стерильный мягкий катетер
Приготовить стерильное вазелиновое масло и антисептик (раствор фурацилина 1:5000)
Надеть стерильные перчатки
Обработать область наружного отверстия уретры от центра к периферии раствором фурацилина 1:5000)
Взять половой член с помощью салфетки, расположить его к пупку и, смочив катетер в стерильном масле , начать введения катетера
С помощью пальпации по спинке члена следим за продвижением катетера
Когда катетер на уровне лонного сочленения, половой член необходимо опустить вниз и продолжать введение катетера
Подставить лоток для мочи
Никакого насилия при введении катетера
66. Составление наборов для новокаиновых блокад
На стерильном лотке приготовить:
Шприц стерильный с обезболивающим препаратом
Пинцет анатомический для обработки места блокады
Раствор спирта этилового (70 град.)
67. Выполнение транспортной иммобилизации
Перелом шейного отдела позвоночника:
Наложить воротник Шанца
Перелом грудного отдела позвоночника:
Уложить на щит
Под поясничный отдел положить валик
Перелом поясничного отдела позвоночника:
Уложить на щит
Уложить на носилки в позе лягушки
Под коленные суставы валики на высоту 50 см. (подушки)
Перелом ребер:
Сиралевидную повязку на выдохе не накладывать!!! Застойная пневмония!!!
Транспортировать сидя или полусидя (если позволяет состояние пострадавшего)
Спиралевидная повязка накладывается только при реберном клапане (несколько ребер сломано в 2-х местах) и при открытом пневмотораксе для фиксации окклюзионной повязки (асептическая повязка, сверху клеенка, закрепить спиралевидной повязкой)
Черепно-мозговая травма:
Пострадавший без сознания
Уложить голову набок (для предупреждения аспирации рвотных масс)
Следить при транспортировке за жизненно-важными функциями (дыхание, сердцебиение)
Отломки не вправлять; при переломах костей использовать ватно-марлевый «бублик» (сломанная кость проецируется в центр «бублика»)
При открытых повреждениях наложить на рану стерильные салфетки, которые зафиксировать с помощью повязки «чепец», «уздечка»
Не обезболивать наркотиками!!! Угнетают дыхание!!!
Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись па флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа и области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонной инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную и 1\ большего диаметра, предпосылая. раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя идя предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому , образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 10 40 мл 1% раствора новокаина. Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, Поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости .
Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибатели. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр водится 90 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка иглы находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина,
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, После чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей, вводят по 50 - 60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола.
Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на I - 1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции. После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора новокаина.
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы.
Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30-40 мл 0.5% раствора новокаина.
Внутритазовая блокада (по способу Школьникова-Селиванова-Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня угон кости в направлении кзади и несколько медиально па глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем мгла чуть вытягивается назад, и поменяв направление продвигается глубже и кнутри вновь по ощущения кости. Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют в области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.
При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку, пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1-2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы распознаемся у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща. Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блоками па стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.
При выполнении блокад возможны следующие осложнения:
I Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводится на фоне инфузионной терапии. Лечение развившейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением норадреналина (2 мл 0,291 раствора, разведенного и4()() мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 4()() мл реополиглюкина или полиглюкина.
2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.
3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует отвести на 0,5-1 см назад и выполнять блокаду.
4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно применяют проводниковые блокады.
Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).
После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регионарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.
На этане оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в том числе длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перспективное значение имеют наркотические анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами.
38658 0
Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия анестетика). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производитс я обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,5% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводят в соответствующем направлении длинную иглу большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в ткани для выполнения блокады обязательно потягивают поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома , вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 1). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уме ньшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведут с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подсасывая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Рис. 1. Блокада в гематому
Футлярные блокады производят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.
Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 2).
Рис. 2. Футлярная блокада плеча
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости по кости, затем подается назад на 0,5–1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальное области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола (рис. 3).
Рис. 3. Блокада поперечного сечения на предплечье
Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой пульса ции бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3–4 см до ощущения „провала“ после прокола плотной собственной фасиии (рис. 4). После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.
Рис. 4. Проводниковая блокада бедренного нерва:
1 - бедренная артерия, 2 - бедренный нерв
Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3–4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80–90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 5).
Рис. 5. Проводниковая блокада седалищного нерва
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8–10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5–6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50–60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы (рис 6).
Рис. 6. Проводниковая блокада большеберцового нерва
А - вид сбоку, Б - вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны
Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5–1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3–4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30–40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 7).
Рис. 7. Проводниковая блокада малоберцового нерва
Внутритазовая блокада (по способу Школьникова-Селивано ва-Цодыкса ) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см, медиальней передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100–120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада . Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют и области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смешается краниально. Игла длиной 3–5 см вводится до упора в ребро. Затем смешенная кожа отпускается, при этом игла перемешается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.
При множественных переломах ребер выполняется п аравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагитальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1–2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5 раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому ) выполняется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит На спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блолокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 9б). Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После постижения иглой позвоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.
Рис. 9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
В толщу кожи иглу вводят под острым углом (30°). При этом кожу несколько ниже предполагаемого места введения иглы натягивают «на себя» II пальцем левой кисти, что мешает ее смещению, а также способствует точному направлению иглы в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис. «Лимонные корочки» можно располагать на большем или меньшем участке кожи в шахматном порядке в области локализации наиболее интенсивных болей или в виде желвачков, образующих непрерывную цепь по ходу пораженных мышц и нервов.
Последний способ предпочтительнее, поскольку введение каждой порции новокаина осуществляется введением кончика иглы в край предшествующего желвачка, чем уменьшается болезненность процедуры. Кроме того, линейное расположение сплошной цепи желвачков позволяет физиологически «отключать» наибольшую площадь кожных рецепторов в соответствующих патологическому процессу дерматомерах.
Так, при пояснично-крестцовых болях полосы анестезии выгодно размещать паравертебрально с двух сторон и «соединять» их в области крестца или же размещать их на голени соответственно проекции болей.
Количество вводимого раствора
может варьировать. М.И.Аствацатуров рекомендовал на одну блокаду расходовать 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Имеющие очень большой опыт работы по местному обезболиванию В.Ф.Войно-Ясенецкий (1946) и Арнольд Ирасек, хотя и не наблюдали, по их словам, ни разу явлений интоксикации, однако считают целесообразным количества вводимого раствора ограничивать следующими дозами: 0,5% раствор новокаина следует вводить в количестве не более 160 мл, 1% раствор - не более 80 мл, а 2% раствор - не более 40 мл.
Мы в практической работе
при внутрикожной блокаде всегда используем не более 120 мл 0,5% раствора новокаина, в среднем достаточно 50-60 мл 0,5% раствора.
Использование внутрикожных новокаиновых блокад по М.И.Аствацатурову может служить и косвенным диагностическим критерием грыжи межпозвоночного диска или так называемого блока в соответствующем позвоночно-двигатель-ном сегменте. Дело в том, что введенный внутрикожно раствор новокаина в месте предполагаемого «блока» распространяется паравертебрально, переходя симметрично на противоположную сторону в виде буквы «Н», по-видимому, за счет нарушений сегментарной иннервации.
Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина - Геда
При заболеваниях внутренних органов, особенно острых (или при обострении хронических), нередко возникают боли, локализующиеся в определенных зонах кожи. В этих же зонах при объективном исследовании наблюдаются гиперестезия и гипералгезия.
Изменения кожной чувствительности в левой подключичной области и в левой руке при заболеваниях сердца были впервые детально изучены и описаны терапевтом Г.А.Захарьиным, а при других внутренних болезнях - английским невропатологом Гедом. В основе указанных болей лежит механизм висцерокутанного (висцеросенсорного) рефлекса. Полагают, что при заболеваниях внутренних органов раздражение симпатических афферентных волокон передается на клетки соматических нервов, расположенные в пределах одного и того же, общего для вегетативных и соматических нервов, сегмента спинного мозга, что и вызывает появление так называемых отраженных болей.
Подтверждением этому является тот факт, что во многих случаях боли совершенно не соответствуют локализации заболевшего органа (боли в паху и яичке при почечной колике, боли в левой руке при стенокардии) или при его смещении (различные положения червеобразного отростка при аппендиците) боли всегда имеют определенную локализацию. По мнению Л.А.Орбели (1934), отростки одного и того же аксона могут быть связаны с несколькими органами, например с миокардом, желудком и кожей, и возникновение болей определяется аксон-рефлекторной деятельностью.
Наряду с висцерокутанными рефлексами описаны кожновисцеральные: кожно-сердечный, кожно-респираторный, кожно-желудочный и т. д. Принцип воздействия на кожные рецепторы, учитывающий существование кожно-висцеральных рефлексов, широко используется в лечебной практике, в том числе и при проведении внутрикожных новокаиновых блокад.
Методика внутрикожного введения новокаина соответствует описанной выше. Используют 0,5% раствор новокаина, который вводят в количестве до 20-40 мл на одну блокаду. Инъекции производят в зависимости от сегментарного распределения болей: сердечная зона - С3-5-Th1-7, печени (капсула) - С3-4-Th7-8, желчного пузыря - Th8-9, почек - Th10-L1 и т. д. Введение раствора новокаина в указанные зоны кожи не только уменьшает интенсивность болей, но и способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов в соответствии с их сегментарной спинномозговой иннервацией.