Показания: профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при тяжелых травмах груди и ее органов, открытом пневмотораксе, с целью установления диагноза при заболеваниях органов брюшной полости, плев­ры и легких, для борьбы с икотой после операции на желудке.

Больного укладывают на спину, под шею или лопатки помещают валик, голова больного повернута в сторону, противоположную месту блокады. Руку больного на стороне блокады максимально оттягивают книзу, чтобы опустилось соответствующее плечо. Обрабатывается опе­рационное поле. Указательным пальцем левой руки врач отодвигает кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу, смещая вместе с нею сосудисто-нервный пучок (общую сонную артерию, внутреннюю ярем­ную вену, блуждающий нерв), чтобы устранить возможность их по­вреждения.

Тонкой иглой обезболивают кожу выше перекреста заднего края мыш­цы с наружной яремной веной (если она видна) или у середины заднего

края мышцы-

Через образовавшийся кожный желвак вводят длинную иглу с наса­женным на нее шприцом с 0,25% раствором новокаина и, предпосылая раствор движению иглы, направляют ее кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, гдеза предпозвоночпой фас­цией иди в ее расщеплении залегает шейный отдел симпатического ство­ла (рис. 57).

Рис. 57. Вагосимпатнческая блокада.1 - грудино-ключично-сосце-видная мышца; 2- наружная яремнаявена.

игла легко может проникнуть между поперечными отростками и ранить позвоночные артерию и вену.

Раствор посылают малыми порциями по 2-3 мл. При продвижении иглы периодически потягивают за поршень, контролируя повреждение сосудов. При достижении иглой позвонка, отодвигают ее на несколько мм кзади и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. При правиль­ном проведении блокады появляется синдром Горнера с соответствую­щей стороны, выравниваются гемодинамические показатели, исчезает диспноэ, кашель.

СиндромГорнера включает в себя:

1. Птоз-сужение глазной щели из-за паралича или пареза верхней и нижней тарзальных мышц, получающих симпатическую иннервацию.

2. Миоз-сужение зрачка вследствие паралича или пареза мышцы, расширяющей зрачок. Интактность парасимпатических путей к мыш­це, суживающей зрачок. Размеры зрачка контролируются двумя глад­кими мышцами: дилататором (симпатическая иннервация) и сфинктером (парасимпатическая иннервация).

3. Эндофтальм - более глубокое, чем в норме, положение глазного яблока в глазнице, обусловлен параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей симпатическую иннервацию.

4. Гиперемия конъюктивы, расширение сосудов соответствующей половины лица из-за парича гладких мышц сосудов глаза и лица, утра­ты или недостаточности симпатических вазоконструкторных реакций (А.М.Вейн.1991).

Ошибки и опасности: при недостаточном смещении сосудов и непра­вильном направлении иглы возможно ранение общей сонной артерии или внутренней яремной вены - в шприце появляется кровь. Иглу надо из­влечь из просвета сосуда и проводить ее в стороне от поврежденного сосу­да. При пункции пищевода, расположенного на позвоночнике, в шприц насасывается воздух, слюна. Иглу извлекают и через другую в околощи­товидную и околососуд истую клетчатку вводят раствор антибиотиков широкого спектра действия.

6.Топографо-анатомическое обоснование рентгеноангиографии.

7.Сосудистый шов. История его разработок, техника, варианты, принципы.

8.Оперативная ангиология. Вклад отечественных учёных.

9.Операции при артериальной окклюзии. Открытая и закрытая тромбэктомия, тромбинтимэктомия, варианты шунтирования.

10.Свободная кожная пластика.

11.Пластика местными тканями.

12.Пластика отдалёнными тканями на питающей ножке.

13.Эстетическая хирургия.

14.Пересадка органов и тканей.

15.Пхо ран головы.

16.Трепанация черепа. Понятие о костно-пластической трепанации. Хирургические инструменты для операций на черепе.

17.Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

18.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

19.Трахеотомия.

20.Операции на щитовидной железе – энуклеация, струмэктомия, гемиструмэктомия. Операции при хемодектомах.

21.Хирургическое лечение интра-ретромаммарных маститов.

22.Техника плевральной пункции при гемо- и пневмотораксе. Ошибки и осложнения.

23.Оперативные доступы к сердцу. Хирургическое лечение ранений сердца.

24.Резекция ребра (показания, техника).

25.Операции при проникающих ранениях грудной клетки. Пневмоторакс.

26.Прокол сердечной сумки.

27.Топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов к органам брюшной полости. Оптимальный лапаратомный доступ. Тесты Сазон-Ярошевича. Классификация доступов в брюшную полость.

28.Правила завершения операций в полости живота. Дренирование брюшной полости.

29.Понятие о лапароскопии как методе диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости.

30.Слабые места брюшной стенки. Классификация грыж. Принципы оперативного лечения.

31.Понятие о скользящих, врождённых и ущемлённых грыжах.

32.Тактика хирурга при ревизии брюшной полости по поводу перитонита.

33.Этапы развития прямой паховой грыжи.

34.Техника операции при прямой паховой грыже.

35.Этапы развития косой паховой грыжи.

36.Операции при косой паховой грыже.

38.Операции при грыжах белой линии живота.

39.Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко).

40.Принципы энтерорафии. Шов Альберта, Ламбера, Шмидена.

41.Техника резекции тонкой кишки.

42.Техника и показания к операции наложения противоестественного заднего прохода.

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу).

44.История развития абдоминальной хирургии. Вклад наших учёных.

45.Хирургия желудка. Истории развития. Обоснование резекции и ваготомии.

46.Резекция желудка Бильрот 1 и 2. Дата первой операции в России.

47.Топографо-анатомическое обоснование швов печени. Техника выполнения.

48.Операции на желчном пузыре.

49.Аппендэктомия доступом по Волковичу-Дьяконову.

50.Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия и пиелотомия.

51.Высокое сечение мочевого пузыря.

52.Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого.

53.Современные методы ампутаций конечностей.

Трехмоментная ампутация

54.Показания к ампутации и техника. Обработка костного опила, культи нерва и магистрального сосуда.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

57.Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Альбрехту.

58.Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них.

59.Локализация флегмон кисти и техника операций при них.

60.Шов и пластика сухожилий.

61.Шов нервов.

62.Хирургические инструменты. Классификация, правила пользования.

63.Хирургические узлы и швы. Виды, назначение. Правила вязания, наложение и снятие.

64. Современные требования к лапароскопическому доступу.

65.Определение эндоскопической хирургии. Этапы развития.

18.Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

В общем виде техника Н. б. состоит в следующем. Больному, лежащему на операционном столе, после обработки операционного поля в толщу кожи тонкой иглой вводят раствор новокаина до появления желвака, напоминающего лимонную корочку. Затем меняют тонкую иглу на длинную и продвигая ее в ткани непрерывно вводят раствор новокаина. Периодически снимают шприц с иглы и контролируют возможность прокола сосуда с развитием кровотечения. После достижения необходимой глубины вводят весь раствор, извлекают иглу, место пункции прижимают на 2 мин стерильным марлевым шариком и заклеивают асептической наклейкой. При несоблюдении техники выполнения Н. б. возможны повреждения иглой внутренних органов, кровотечение, попадание раствора в кровеносный сосуд. Важным условием Н. б. является безупречное владение техникой ее выполнения.

Вагосимпатическую блокаду (по Вишневскому) применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них, при лечении воспалительных процессов средостения и легких. Положение больного - на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключичио-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника и вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется симпатический и частично блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

19.Трахеотомия.

Трахеостом и я - операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия - стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций.

Основными показаниями инородные тела гортани, отёки, вызывающие непроходимость голосовй щели, ранения гортани, острые восп.процессы гортани и трахеи, опухоли гортани, опухоли шеи, сдавление дыхательных путей извне, переломы нижней челюсти с западением языка, отёк лёгких, проведение эндотрахеального наркоза при невозможности заинтубировать трахею через гортань. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой.

При Т. помимо общехирургических инструментов -скальпеля, ножници др., используют острый трахеостомическийкрючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые - для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие - для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами - для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели.

Доступы простые. П оуровню пересечения трахеи они бывают – тиреотомия (пересекается щитовидный хрящ), коникотомия (перстно-щитовидный хрящ), и операции при которой пересекается перстневидный хрящ.

Все три доступа сопряжены с опасностью повреждения голосовых связок. Место трахеотомии зависит от возраста. Наиболее часто – верхняятрахеотомия (над перешейком щитовидки), илинижняя(под перешейком).

Микротрахеостомия – трубочку – через неё отсасывается кровь, мокрота, внутрь – протеолитические ферменты и т.д.

Рассекать трахею – продольно, поперечно или т-образно. Продольно – рассекаются два-три кольца трахеи. Поперечно – по связкам, но есть возможность циркулярно порвать трахею.

В послеоперационном периоде в среднем у 10-15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.

Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.

Сначала (после обработки операционного поля) тонкой иглой обезболивают кожу, потом через образовавшуюся «лимонную корочку» вводят длинную иглу кнутри и кверху по направлению переднебоковой поверхности тел позвонков. Иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы и, сняв с иглы шприц, убеждаются, что не поврежден сосуд (нет кровотечения). Затем вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Появление симптома Горнера (псевдоптоз, миоз и энофтальм) свидетельствует о достижении желаемого эффекта.

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.

При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

Блокада плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.

Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.

1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.

Блокада средостения

Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому

Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.

1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.

При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная новокаиновая блокада

Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.

Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.

Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.

Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.

На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.

Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.

При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Показания: используется в некоторых случаях при операциях на органах грудной полости.

Техника: разрезы по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы раскрывают фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и в блуждающий нерв периневрально вводят 2-5 мл 2% раствора новокаина.

Осложнения: афония и парез кишечника при введении эндоплеврально большого количества новокаина.

Блокада шейного сплетения

Показания: небольшие оперативные вмешательства на шее.

Техника: положение больного аналогично, как и при вагосимпатической блокаде. Вкол иглы производят по середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на глубину 1 – 1,5 см, вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина между I и II фасциями шеи, где проходят чувствительные ветви шейного сплетения (рис. 59).

Рис. 59.Точки введения новокаина при блокаде шейного сплетения (а); сино-каротидной зоны (б); звездчатого узла по Ларишу (в).

Блокада сино-каротидной зоны

Показания: двустороннюю блокаду сино-каротидной зоны применяют для профилактики и лечения травматического шока. Она оказывает благотворное влияние на регуляцию кровоснабжения головного мозга, кровяного давления, деятельности легких и сердца.

Техника: положение больного то же, что и при ваго-симпатической блокаде. Через прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща (рис. 59), вводят до 20-25 мл 0,5% раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифукации. Затем аналогично проводят блокаду с противоположной стороны.

Блокада звездчатого узла симпатического ствола по Ларишу

Показания: каузальгические (жгучие) боли в раневой верхней конечности, не поддающиеся медикоментозному лечению: профилактика гангрены конечности после перевязки магистральных артерий.

Техника: положение больного на спине с валиком под лопатки, голова повернута в противоположную сторону. Через анестезированный участок кожи на 4 см выше ключицы, у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 59) иглувкалывают перпендикулярно и доводят ее до позвоночника, а затем, оттянув от него и отклонив на 30 о кнаружи, проводят по направлению книзу на высоту одного позвонка. К звездчатому узлу, который лежит в предпозвоночном клетчаточном пространстве, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Интрафарингеальная ваго-симпатическая блокада

Показания: дисфагия при ранениях глотки и гортани.

Техника: со стороны полости рта осуществляют прокол слизистой оболочки задне-боковой стенки глотки на уровне III шейного позвонка и вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина. Новокаин распространяется в заднем отделе окологлоточного клетчаточного пространства, где проходит блуждающий, симпатический, добавочный, подъязычный, языкоглоточный нервы. Способ имеет то преимущество, что при нем блокируется блуждающий нерв выше отхождения от него обоих гортанных нервов.

Скелетотопия органов шеи

Гортань (larynx) располагается на уровне от С 4 до нижнего края C6.

Трахея (trachea) располагается от нижнего края С 6 до верхнего края Th 5 , где находится бифуркация трахеи.

Глотка (pharynx) располагается от основания черепа до нижнего края С 6 .

Пищевод (oesophagus) располагается от нижнего края С 6 , проходит через грудную полость и заканчивается в брюшной полости на уровне Th 11 .

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) – боковые доли располагаются на уровне гортани, а перешеек железы лежит спереди от трахеи на уровне от первого до третьего ее хрящей.

Паращитовидные железы (glandulae parathyreoideae) в количестве четырех располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем щитовидной железы на задней поверхности ее боковых долей. Верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние на один поперечный палец выше нижнего полюса боковых долей щитовидной железы.

Новокаиновые блокады широко применяются для профилактики и лечения шока при повреждениях груди, органов брюшной полости и других органов, а также при обширных ожогах, перитоните, операциях на органах грудной и брюшной полостей.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. ВишневскомуШейная вагосимпатическая блокада проводится при повреждениях груди, черепно-мозговых травмах, выполнении операций на органах грудной полости. Больному придают полусидячее положение или укладывают на операционный стол на спину. Под плечи (лопатки) подкладывают валик. Голову поворачивают в противоположную сторону блокады. Руку оттягивают книзу. От верхнего края щитовидного хряща горизонтально (условно) проводят линию до заднего края (линии) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У места пересечения линий производят инфильтрационную анестезию кожи. Затем строго перпендикулярно к поверхности кожи проводят длинную иглу в глубину тканей до позвоночника. Пo мере продвижения иглы вводят 0,25% раствор новокаина. Как только игла соприкоснется с поверхностью тела позвонка, ее на 1,5 см выводят обратно, потом продвигают на такое же расстояние к передней поверхности тела позвонка и вводят от 30 до 50 мл раствора новокаина для одной стороны. При этом блокируются блуждающий и симпатический нервы (рис. 14).

Паранефральная (поясничная) блокада проводится при повреждениях органов брюшной полости, после операций на органах брюшной полости, при перитонитах, обширных ожогах. Больного укладывают на противоположный бок блокады. Под поясницу подкладывают валик. Вкол делают в углу между 12-м ребром и длинными мышцами спины, где проводится анестезия кожи.

Паранефральная блокада по А.В. ВишневскомуЗатем берут длинную иглу со шприцем и у места анестезии, строго перпендикулярно к поверхности кожи, проводят ее в глубь тканей на 10—20 см. По мере продвижения иглы вводится 0,25% раствор новокаина. Как только игла попадет в межфасциальное околопочечное пространство, при снятии шприца с иглы прекращается обратный ток новокаина. После этого в паранефральную клетчатку медленно вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина (он должен иметь температуру 38- 40 °С). При проведении паранефральной блокады должно соблюдаться правило - из иглы ни капли жидкости, ни капли крови (рис. 15).

Пресакральная блокада применяется при травмах таза. Больного укладывают на бок или спину с приведенными к животу бедрами. Между копчиком и анальным отверстием вводят иглу, которую продвигают по направлению к верхушке копчика. Как только рука почувствует, что игла прокалывает наиболее плотную структуру тканей, начинают вводить 0,25% раствор новокаина, при этом иглу постепенно продвигают глубже, ориентируясь по передней поверхности крестца. Новокаина вводят 100-120 мл.

Футлярная блокадаФутлярная блокада конечностей проводится при открытых и закрытых переломах костей. Больной может находиться в любом положении. При этом 0,25% раствор новокаина вводится выше места перелома в соответствующий фасциальный футляр, окружающий поврежденную кость. Таких фасциальных вместилищ на бедре одно, а на плече - два. На бедре вкол делают по наружной или передней поверхности (до кости), а на плече - по задней и передней поверхностям. В фасциальные футляры новокаин нагнетается до появления выраженного сопротивления поршню шприца. Обычно для футлярной блокады на бедре требуется 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, а на плече-120-150 мл. Введенный анестетик, диффундируя, постепенно ‘блокирует нервные стволы (рис. 16).

Короткая новокаиновая блокада проводится при различных воспалительных процессах. В этом случае, отступив на 1-2 см от зоны гиперемии или инфильтрата (в пределах здоровых тканей), производят анестезию кожи с последующим продвижением иглы под основание воспалительного очага. По мере продвижения иглы вводят 0,25% раствор новокаина (лучше с антибиотиками) и у основания очага - 40-60 мл новокаина.

Помимо этих, производят также проводниковые блокады на конечностях (бедренного, седалищного и других нервов), внутритазовую и ретромаммарную новокаиновые блокады.