Характеристика основных видов механических повреждений. Судебно-медицинская классификация телесных повреждений

Сельскохозяйственный травматизм, как и промышленный, связан с внедрением и освоением новой техники. Повреждения, которые возникают на производстве, большей частью связаны с нарушениями трудовой дисциплины, в частности с алкогольным опьянением. Борьба с пьянством имеет важное профилактическое значение в снижении не только производственного, но также транспортного и бытового травматизма.

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на оружие - изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия - изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы - все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).

Квалификация средства, которым было причинено повреждение, является ли оно оружием, относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».

При травматизации не имеет принципиального значения, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется повреждающий предмет или наоборот. Характер же и свойства повреждений определяются не только видом предмета (орудия, оружия), но и энергией, направлением, углом и другими условиями воздействия. Основным механизмом травмы при действии повреждающего предмета по отношению к телу человека является удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздействие, при котором образуются растяжения, скольжение, кручение, и даже отрыв отдельных частей тела.

В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только конкретизация повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам и особенностям травмы, но и выделение основного повреждения, приведшего к смертельному исходу.

Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены механические повреждения, в судебной медицине принято подразделять в зависимости от способа их воздействия на дробящие или тупые твердые, острые и огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом травмы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные и огнестрельного происхождения.

В судебной медицине под повреждением подразумевают нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее вследствие воздействия какого-либо фактора внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.
В медицинской практике наиболее часто встречаются повреждения, возникшие вследствие разнообразных механических воздействий.
Различные повреждения механического происхождения встречаются неодинаково часто, что зависит от многих причин. Совокупность однородных травм у отдельных групп населения, находящегося в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма.
Производственный травматизм:
1) промышленный,
2) сельскохозяйственный. Непроизводственный травматизм:
1) бытовой,
2) спортивный. Транспортный травматизм:
1) автодорожный,
2) железнодорожный,
3) водный,
4) воздушный. Военный травматизм:
1) военного времени:
а) боевая травма,
б) небоевая травма,
2) мирного времени.
В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно является следствием несоблюдения правил техники безопасности.
Сельскохозяйственный травматизм, как и промышленный, связан с внедрением и освоением новой техники. Повреждения, которые возникают на производстве, большей частью связаны с нарушениями трудовой дисциплины, в частности с алкогольным опьянением. Борьба с пьянством имеет важное профилактическое значение в снижении не только производственного, но также транспортного и бытового травматизма.
Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на оружие - изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия - изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы - все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).
Квалификация средства, которым было причинено повреждение, является ли оно оружием, относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».
При травматизации не имеет принципиального значения, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется повреждающий предмет или наоборот. Характер же и свойства повреждений определяются не только видом предмета (орудия, оружия), но и энергией, направлением, углом и другими условиями воздействия. Основным механизмом травмы при действии повреждающего предмета по отношению к телу человека является удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздействие, при котором образуются растяжения, скольжение, кручение, разрыв и даже отрыв отдельных частей тела.
В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только конкретизация повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам и особенностям травмы, но и выделение основного повреждения, приведшего к смертельному исходу.
Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены механические повреждения, в судебной медицине принято подразделять в зависимости от способа их воздействия на дробящие или тупые твердые, острые и огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом травмы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные и огнестрельного происхождения.
Если в морфологии повреждений, возникших в результате воздействия тупых или острых предметов, весьма существенным и даже определяющим фактором является форма орудия, то при огнестрельных повреждениях основное значение имеет кинетическая энергия снаряда.
В клинико-морфологическом отношении механические повреждения подразделяют на кровоподтеки, ссадины, раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).

Причины смерти при механических повреждениях

Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.
Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: травматическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе и др. Названные повреждения встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др.
Кровопотеря бывает обильная и острая. При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50-70 %, т. е. 2,5-3,5 л). Кровотечение при этом происходит относительно медленно, даже в течение нескольких часов.
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки; сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.
Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже в относительно небольших количествах (200-500 мл). При этом резко падает внутрисердечное давление и наступает острое малокровие головного мозга. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживают полосчатые кровоизлияния - пятна Минакова. Они возникают вследствие резкого падения давления в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Пятна Минакова

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют нарушению целости костей черепа, однако могут наблюдаться и при отсутствии его переломов или трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми предметами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соответственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе (противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупноточечные кровоизлияния. Диагностике помогает изучение обстоятельств дела, исследование мягких тканей головы и костей черепа, где могут быть обнаружены следы внешнего воздействия. При травме тупыми предметами возникают разнообразные виды повреждений головного мозга. Среди них различают: очаги ушиба, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга может развиваться постепенно, возможен «светлый промежуток», во время которого потерпевший способен совершать активные действия.

Базальное субарахноидальное кровоизлияние

Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно являются следствием своеобразного патофизиологического состояния организма (болезненные изменения сосудов головного мозга, высокие артериальное и внутричерепное давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его ушиб и сотрясение.
Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения.
Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной остановкой его встречаются при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие болезненные изменения самого органа. Сотрясение значительной степени иногда способно вызывать разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) с последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отрывы сердца
Сдавления органов излившейся кровью или воздухом встречаются, как правило, при повреждениях черепной или грудной полости, реже - спинномозговой в шейном отделе. Большое значение имеют величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность полости к растяжению.
Внутричерепные кровоизлияния травматического происхождения (например, эпи- и субдуральные) даже при объеме излившейся крови в 70-120 мл резко повышают внутричерепное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию его стволовой части.
Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие повреждений сосудов или даже стенок предсердий или желудочков сердца. Возникает механическое сдавление правых предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца.
Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную полость, представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны, а объем плевральных полостей значительный. Чаще наступает смерть от сдавления легких кровью и воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожающим для жизни является правосторонний (особенно клапанный).
Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие проникающих ранений грудной полости, но и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер..
Шок III и IV степени может явиться основной причиной смерти, когда повреждения сами по себе не приводят к смерти, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при травматизации так называемых шокогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг и др.). По существу визуальных морфологических признаков, характеризующих шок, нет. При исследовании трупа наблюдается картина остро наступившей смерти. Диагноз шока обычно ставят методом исключения других причин смерти при наличии повреждения шокогенных зон. При вторичном травматическом шоке спустя 5-10 ч отмечаются типичные морфологические изменения. В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании анатомических признаков тяжелой травмы, непосредственных последствий ранения местного характера (пневмогемоторакс, пневмогемоперитонеум и др.), патологического депонирования крови в селезенке, печени, почках.

При микроскопическом исследовании в органах и тканях обнаруживают сосудистые расстройства, дистрофические изменения и некротические явления. Косвенным доказательством шока является отрицательная реакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из печени (проба Русакова), поскольку при шоке гликоген из печени быстро исчезает.
Эмболии (жировая, воздушная, реже - тромбоэмболия, очень редко - тканью размозженной печени, пулей, попавшей в сосуд и др.) как причина смерти встречаются нечасто, при этом имеет значение локализация (например, при тромбоэмболии) или массивность закрытия сосудов (жировая эмболия).
Жир в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой клетчатки, даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в кровяное русло, по диаметру значительно превышают просвет самых мелких сосудов, в связи с чем и закупоривают капилляры легких. В случаях неполного заращения овального отверстия (до 30 % всех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в большой круг кровообращения и может обнаруживаться в сосудах головного мозга, печени, почек и др. Обнаружение жировой эмболии является одним из доказательств прижизненности травмы. При микроскопическом исследовании в сосудах легких (или других органов) обнаруживают большое количество жировых включений (окраска Суданом 111). Мелкие сосуды и капилляры обычно полностью заполнены жиром. Кровенаполнение ткани легкого неравномерное. Наиболее массивная жировая эмболия возникает через 2-3 сут после повреждения. Из поздних осложнений, связанных с жировой эмболией, наиболее часто встречаются пневмонии или множественные милиарные очаги некроза в веществе головного мозга.
Воздушная эмболия возникает при открытых повреждениях венозных стволов. При попадании в кровяное русло относительно небольших количеств воздуха (5-7 мл) может наблюдаться благополучный исход вследствие растворения воздуха в крови.
Быстрое поступление 10-20 мл воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца.
Смерть при механических повреждениях может наступить и вследствие осложнений, которые весьма разнообразны.
Одним из наиболее частых и грозных осложнений является острая почечная недостаточность , которая развивается как следствие травматического шока, острой кровопотери, обширного размятия мягких тканей. Травма в сочетании с болевым фактором и токсемией вызывает спазм сосудов почек, что приводит к снижению кровотока в их корковом слое с нарушением микроциркуляции и микротромбозами. Развитие распространенного диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС) крови вызывает острую почечную недостаточность.
В судебно-медицинской практике синдром ДВС встречается нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мягких тканей, а также позиционного давления в случаях пережатия сосудов при определенном положении конечности. Местные явления довольно характерны: резкая отечность и пропитывание кровью некротизированных мягких тканей, а клиника соответствует так называемому краш-синдрому, вызванному продуктами распада и нарушенного обмена в поврежденных мягких тканях.
Среди других осложнений следует назвать поздние тромбоэмбол.

Большая значимость травм для здоровья и жизни человека, чрезвычайное многообразие характера, локализации, течения травм, условий их возникновения обусловливают то, что вопросы травматологии изучаются не только врачами-травматологами, посвятившими себя изучению этой проблемы, но и представителями ряда других медицинских специальностей, в частности организаторами здравоохранения, нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, отоларингологами и др. Достаточно активно изучают вопросы травматологии и судебно-медицинские эксперты.

Судебно-медицинская травматология – один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека.

Судебно-медицинский эксперт должен, как и травматолог, установить наличие, объем и характер повреждения, затем определить степень его вреда для здоровья и констатировать фактор внешнего воздействия, вызвавший повреждение, решить вопрос о механизме возникновения повреждений. Кроме того, необходимо установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то определить последовательность их возникновения. При исследовании трупа во многих случаях приходится решать также вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений; выяснять, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья или смертью пострадавшего.

Травма вообще и механическая в частности является ведущей причиной насильственной смерти. Среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте от 14 до 45 лет – первое.

Обычно понятие "травма" трактуется очень узко, так как под ней понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. Однако в определение "травма" следует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды, которые разделяются на четыре группы.

• 1. Физические :
  • – механические (действие тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ);
  • – температурные (действие высокой или низкой температуры);
  • – электрические (действие технического или атмосферного электричества);
  • – действие лучистой энергии;
  • – действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма).
• 2. Химические, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и в ряде случаев смерть.
• 3. Биологические :
  • – ядовитые животные;
  • – растения;
  • – микроорганизмы.
• 4. Психические.

В судебной медицине под повреждением понимается нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее в результате воздействия факторов внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.

Совокупность возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях, называется травматизмом.

Исходя из этого определения, различают пять видов травматизма:

• 1) транспортный (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный);
• 2) бытовой (умышленный, неосторожный);
• 3) производственный (промышленный, сельскохозяйственный);
• 4) спортивный (при организованных или неорганизованных занятиях спортом);
• 5) военный (мирного и военного времени).

Не все из перечисленных видов травматизма имеют одинаковое судебно-медицинское значение. Чаще всего приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебно-медицинские экспертизы. Прежде всего, это повреждения, возникающие от действия механических факторов.

Механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от особенностей орудия травмы, так и от свойств и характера повреждаемой части тела (рис. 11.1).

Рис. 11.1.

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, подразделяют на оружие – изделия, специально предназначенные для защиты или нападения; орудия – изделия, имеющие бытовое либо производственное предназначение; предметы – другие средства, нс имеющие определенного назначения (палка, камень и т.п.). В судебной медицине все предметы (орудия, оружие), которыми причиняются механические повреждения, принято подразделять на тупые твердые и острые, а также огнестрельное оружие.

Особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т.е. повреждения в месте контакта орудия травмы с той или иной частью тела, или, как говорят, в месте соударения. Нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное многообразие возникающих механических повреждений, каждое из которых по существу является индивидуальным и неповторимым.

Поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, поддающиеся типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов, и в итоге провести идентификацию орудия травмы.

В то же время независимо от свойств травмирующего предмета (тупые предметы с любой ударяющей поверхностью, режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, огнестрельные снаряды) и характера повреждаемой ткани (кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, мышц, связок, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов) имеются общие закономерности образования повреждений.

1. В момент соприкосновения травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на его контактной поверхности (теоретически всегда) должны оставаться следы-наложения в виде волокон и ворсинок одежды, клеток эпидермиса, эпителия, мышечной ткани или клеток внутренних органов, элементов крови (рис. 11.2).

Рис. 11.2.

2. В момент контакта травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на последних (теоретически всегда) должны оставаться следы воздействия этого орудия в виде наложений или загрязнений на одежде, кожном покрове, мягких тканях или костях (металл, смазочные вещества, следы краски, крошки кирпича и др.) (рис. 11.3).

Рис. 11.3.

Кроме этого, в ткани, расположенные глубже, могут внедряться части тканей и органов, расположенных более поверхностно. Например, в месте травмирующего воздействия тупого твердого предмета рекомендуется искать внедрившиеся в костные каналы фрагменты поврежденных волос (рис. 11.4).

3. Воздействие тупого, острого предмета или огнестрельного снаряда на биологическую ткань приводит к ее повреждению. Напряженное состояние, предшествующее разрушению, и повреждение ткани органа или кости проходит через несколько фаз.

A. Фаза малых нагрузок.

Б. Фаза подпороговых нагрузок. В эти фазы образования повреждений в тканях и органах не наблюдается, хотя на действующем предмете и травмируемом объекте могут оставаться следы, свидетельствующие об их контакте.

B. Фаза пороговых нагрузок. Сопровождается образованием повреждений на уровне микроразрывов.

Г. Фаза разрушения. Сопровождается переходом пороговых напряжений через критическую точку и объединением, слиянием

Рис. 11.4.

1) вид сбоку: а – надкостница, б – кость, в – сосудистый канал, г – внедрившиеся в костные каналы фрагменты волос; 2) вид сверху

микроразрывов, микротрещин в очаг (фронт, зону, область) макроразрушения.

4. Макроразрушение, например, костной конструкции грудной клетки, позвоночника, таза, которое выявляется при исследовании трупа, наступает не одновременно, а проходит через несколько этапов. Так, при образовании паутинообразного перелома костей черепа вначале образуется локальный перелом, на втором этапе формируются радиально расходящиеся (меридиональные) трещины и на третьем – экваториальные переломы (рис. 11.5).

Рис. 11.5.

а – первый этап; б – второй этап; в – третий этап

Однако принцип этапности разрушения наблюдается не только при повреждениях костных конструкций, но также и при травме мягких тканей. Например, при воздействии твердого тупого предмета под углом на участок кожи последовательно могут возникнуть следующие повреждения:

• – ссадина – вследствие скользящего действия предмета;
• – рана – в результате сдавления, уплощения и разрыва травмируемого участка кожи;
• – отслоение кожи от подлежащих тканей вследствие смещения (сдвига) указанных слоев относительно друг друга.

Этапность разрушения прослеживается и при ранениях острыми предметами и огнестрельными снарядами. Это наглядно демонстрирует раневая баллистика образования повреждений от воздействия огнестрельных снарядов, для которой используют скоростную рентгенокинофотосъемку, позволяющую снимать до 10000 кадров в секунду.

5. Одним из основных условий возникновения механических повреждений является наличие травмирующего предмета, обладающего определенной массой и скоростью, т.е. кинетической энергией. Однако далеко не всегда внешнее воздействие приводит к формированию повреждений. Это объясняется тем, что иногда вся кинетическая энергия тратится на перемещение тканей в случае их значительной эластичности или возможности смещаться без каких-либо серьезных последствий (область передней брюшной стенки). Второй составляющей, необходимой для формирования повреждений, является наличие так называемой опоры или фиксации хотя бы в одной точке.

Опорой при повреждении мягких покровов являются подлежащие кости (голова, грудная клетка), при воздействии на длинные трубчатые кости имеет значение их фиксация в области суставов и др.

Процесс разрушения любых биологических тканей формируется по законам сопротивления материалов. Сопротивление материалов представляет собой одно из направлений механики деформируемого тела, которое под действием приложенных к нему сил изменяет свою форму и размеры, т.е. деформируется.

В частности, сопротивление материалов рассматривает следующие виды напряженно-деформированных состояний, которые в последующем приводят к разрушению тканей: сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг, кручение (рис. 11.6).

Сжатием называется деформация тела под действием двух сил, направленных друг к другу.

Растяжением – деформация тела под действием двух прямо противоположно направленных сил.

Рис. 11.6.

1 – сжатие; 2 – растяжение; 3 – изгиб; 4 – сдвиг; 5 – кручение (Р – действующая сила; М – изгибающий, крутящий момент; – опора, закрепление)

Изгиб (прогиб) – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечном сечении возникают изгибающие моменты. С геометрической точки зрения изгиб характеризуется тем, что ось тела (кости), прямолинейная до деформации, при изгибе становится кривой линией. Для кривого тела изгиб связан с изменением кривизны его оси.

Сдвиг (срез) – это случай плоского напряженного состояния, при котором главные напряжения равны по знаку и противоположны по направлению.

Кручение – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечных сечениях возникает внутренний силовой фактор – крутящий момент. Крутящим моментом называется результирующий момент относительно продольной оси тела касательными силами.

Такие виды напряженного состояния, как изгиб, кручение и сдвиг, можно условно разложить на две составляющие – растяжение и сжатие. Поэтому, в частности, при исследовании повреждений костей, как правило, ограничиваются описанием локализации и морфологических признаков сжатия и растяжения переломов, что позволяет решить вопрос о механогенезе их образования.

Указанные выше напряженно-деформированные состояния развиваются в пороговую фазу, предшествующую разрушению.

Рассмотрим примеры разрушения биологических тканей как следствие вышеперечисленных деформаций. При перекатывании колеса автомобиля через живот происходит натяжение, чрезмерное растяжение и разрывы кожи в области тазового пояса. При падении человека со значительной высоты и соударении ягодицами с плоскостью позвоночный столб испытывает деформацию сжатия, результатом которой будут компрессионные переломы позвонков. При наезде на пешехода автомобиля и ударе выступающей частью в область бедра бедренная кость будет испытывать деформацию изгиба и разрушаться. Если же пешеход находится на одной опорной ноге, а наезжающий автомобиль предает туловищу вращающее движение, крутящий момент передается на кости голени и может образоваться винтообразный перелом большеберцовой кости. При накатывании колеса автомобиля на туловище или нижние конечности происходит смещение (сдвиговая деформация) кожи относительно подлежащих тканей и формируются обширные карманы на границе двух слоев, обычно в области подкожной жировой клетчатки.

В таком чистом виде деформации встречаются редко. Обычно идет чередование или сочетание двух, иногда трех видов деформаций. Например, при падении с высоты на ягодицы позвоночный столб испытывает сжатие, которое вследствие потери устойчивости может перейти в изгиб, а затем в кручение. При травме свода черепа и образовании паутинообразного перелома сжатие переходит в растяжение и сочетается с изгибом. При воздействии твердого тупого предмета с поверхностью большой площади на кожный лоскут головы последний испытывает вначале сжатие, которое переходит в растяжение, и образуется ушибленная рана.

Характер морфологических признаков и объем повреждений различных тканей человека зависит от разнообразных факторов (рис. 11.7).

Рис. 11.7.

Очевидным является тот факт, что чем значительнее энергия удара, тем больше объем разрушений. Однако решить вопрос о силе травматического воздействия по характеру повреждений даже в ориентировочных параметрах не всегда возможно из-за влияния многих других факторов на процессы разрушения, таких как возраст пострадавшего, прочность кости и особенности ее конструкции, направление и угол действия травмирующей силы, месторасположение и состояние опоры, вид деформации и др.

Наряду с определением механогенеза повреждений приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, необходимо решить вопрос о давности травмы.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений необходимо найти изменения в органах и тканях, обусловленные функционированием живого организма после причинения повреждения и являющиеся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются прежде всего деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма. Если они обнаруживаются, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент или вскоре после ее наступления. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью переживать момент биологической смерти в течение определенного времени после наступления смерти, причем чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше продолжительность такого переживания. Эти ткани после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как живые.

Безусловным признаком прижизненности повреждений является процесс заживления (образование корочки на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др.).

Универсальная ответная реакция живого организма па механические, термические или химические воздействия проявляется воспалением.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого становится кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений. Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), с образованием брызг, а также наличие форменных элементов крови в ближайших к травмируемому участку региональных лимфатических узлах, обнаруживаемое микроскопически.

О прижизненности повреждений полостей свидетельствует наличие фибрина на плевре или брюшине. При черепно-мозговой травме со временем наступает гемолиз эритроцитов, возникает лейкоцитарная реакция, изменяется цвет гематомы, срастающейся с твердой мозговой оболочкой.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции элементов крови на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются гемолиз эритроцитов, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30–40 мин после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1–2 ч после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани – и в сосудах большого круга кровообращения. Жировая эмболия при повреждениях губчатого вещества костей теоретически, хотя бы в незначительной степени, должна встречаться всегда.

Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливаются изменения активности ряда ферментов (в частности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5–7 мин после травмы.

Имеются научные исследования, доказывающие значение для установления прижизненности повреждений своеобразных изменений (спазм капилляров) в путях микрогемоциркуляции, а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ).

Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются.

Причины смерти при действии физических факторов, в частности механических, весьма разнообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Грубые анатомические нарушения целостности тела, органа, несовместимые с жизнью, например размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени, разрыв сердца и т.д.

Кровопотеря. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотечения. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно небольшой кровопотере (200– 400 мл), особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга.

В организме взрослого человека содержится около 5–6 л крови (1/13 часть веса). Быстрая потеря 2–2,5 л крови, т.е. потеря от трети до половины количества имеющейся крови, обычно сопровождается смертельным исходом.

Дети более чувствительны к потере крови, что частично объясняется относительно меньшим количеством имеющейся у них крови (1/16 – 1/20 веса тела). Новорожденный может умереть при потере 50–60 мл крови. Женщины менее реагируют па потерю крови, чем мужчины.

При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть здесь в основном происходит не столько от потери крови, сколько от падения артериального давления (острая кровопотеря). При этом под эндокардом левого желудочка сердца встречаются полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова).

При обильной кровопотере, развивающейся вследствие ранений более мелких сосудов, смерть наступает через несколько часов, а иногда в конце первых суток после травмы. На трупе отчетливо обнаруживается картина значительного обескровливания организма. Отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, трупные пятна выражены очень слабо, внутренние органы на разрезе бледные с глинистым оттенком (печень, сердце), с суховатой поверхностью на разрезе (легкие).

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится орган, и возможность растяжения этой полости.

Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кровоизлиянии объемом 100–150 см3, при тампонаде сердца от 250 до 400 см3 крови, излившейся в сердечную сорочку, в то время как при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым.

Внутричерепные травматические кровоизлияния делятся на интрацеребральные и оболочечные. К последним относятся эпидуральные, субдуральные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния. При эпидуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга. Этот промежуток может длиться в течение нескольких часов и продолжается иногда до суток.

Эпидуральные кровоизлияния чаще всего связаны с трещинами костей свода черепа и повреждением arteria meningea media.

Изолированные травматические субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния встречаются значительно реже, чем эпидуральные гематомы. При субдуральных гематомах и особенно при субарахноидальных кровоизлияниях количество излившейся крови невелико, последняя распространяется по поверхности мозга или между оболочками.

Большие диагностические трудности представляют базальные субарахноидальные кровоизлияния, большинство которых возникает самопроизвольно на почве врожденных аневризм сосудов основания мозга или вследствие гипертонической болезни. Иногда возникновение таких самопроизвольных базальных субарахноидальных кровоизлияний по времени совпадает с нанесением повреждений в области головы, что весьма затрудняет их судебно-медицинскую оценку.

При сдавлении сердца кровью, излившейся в сердечную сорочку (тампонада сердца), имеет значение не только чисто механическое сдавление сердца, но и рефлекторное влияние (шок) с рецепторных нолей растянутой кровью сердечной сорочки. Этим объясняются случаи смерти, когда в сердечной сорочке обнаруживается сравнительно небольшое количество крови (150–200 см3).

Смерть от сдавления легких излившейся в плевральную полость кровью обычно не наблюдается, поскольку ввиду значительной эластичности легких она наступает ранее от острого малокровия вследствие обильного кровотечения в плевральную полость. Чаще имеют место летальные исходы вследствие сдавления легких воздухом, поступающим в плевральную полость из поврежденного легкого или попадающим в нее через открытую рану грудной клетки. Особенно опасен двусторонний пневмоторакс; из односторонних сдавлений более опасен правосторонний пневмоторакс, поскольку правое легкое больше по объему и при этом происходит сдавление правого предсердия, нарушающее работу всего сердца.

Ушибы головного мозга, сердца. Тяжелые ушибы головного мозга часто сопровождаются другими повреждениями головы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлияниями в вещество мозга (в том числе и точечными) и под мозговые оболочки. Сопутствующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по характеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой происходит при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие патологические изменения миокарда. Сотрясение значительной степени способно вызывать разрыв сердечной мышцы (когда момент удара совпадает с диастолой) и последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки.

Асфиксия аспирированной кровью возможна в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыхательные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах костей носа, основания черепа. Аспирация крови часто встречается при переломах решетчатой кости, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыхательные пути, прежде всего у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Судебно-медицинская диагностика аспирации крови основана на обнаружении крови в дыхательных путях и характерном виде легких. Последние имеют пестрый рисунок как с поверхности, так и на разрезе вследствие чередования темных и более светлых участков. Под плеврой легких обнаруживаются расплывчатые крупноочаговые темно-красные кровоизлияния. При гистологическом исследовании находят кровь в мелких бронхах и альвеолах.

Эмболии также могут явиться непосредственной причиной смерти.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, при криминальных абортах, при наложении пневмоторакса, когда игла проникает в сосуды легких, и пр. Исход эмболии зависит от количества и быстроты проникновения воздуха в сосуды. При введении 5–10 см3 воздуха он может раствориться в крови. Медленное всасывание больших количеств воздуха в течение длительного времени иногда заканчивается благоприятным исходом. Быстрое поступление в кровяное русло 15–20 см3 воздуха обычно вызывает тяжелое состояние, остановку сердца и смерть в результате фибрилляции желудочков.

Судебно-медицинская диагностика смерти от воздушной эмболии основана на пробе Сумцова – проколе сердца под водой, налитой в сердечную сорочку, а также на исследовании сосудистого сплетения головного мозга.

Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей, при размятиях жировой клетчатки, ожогах кожного покрова различной степени и площади.

Попавшие в кровяное русло капельки жира совершают тот же путь, что и пузырьки воздуха, вызывая сходные изменения. Жир всасывается меньше, чем воздух, распадается обычно в правом сердце и в легочном артериальном русле, как правило, нс проходя легочный барьер. При закупорке трех четвертей легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то как более легкие они поднимаются вверх, попадая в мозговые капилляры. Чаще смерть наступает от жировой эмболии сосудов мозга, особенно при локализации в области важных центров. Встречаются также случаи жировой эмболии сосудов сердца, печени, почек и других органов.

Жировая эмболия диагностируется макроскопически путем обнаружения плавающих капелек жира на поверхности крови, излившейся из разрезов легочной ткани. При микроскопическом исследовании кусочков легких, окрашенных Суданом-IIΙ, жировая эмболия характеризуется наличием в кровеносных сосудах капелек жира, которые окрашены в ярко-красный цвет. Жировая эмболия определяется даже в случаях сильного гнилостного изменения трупа.

Тканевая эмболия возникает при обширных разрушениях мышечной ткани и внутренних органов. Доказательством тканевой эмболии служит обнаружение в кровеносных сосудах легких белковых масс.

Тромбоэмболия легочной артерии, или системы правой или левой легочных артерий, возникает вследствие попадания в них оторвавшихся тромбов при тромбофлебите и флеботромбозе нижних конечностей, чаще при поражении глубоких вен голени и тазовых вен. При вскрытии грудной клетки целесообразно на месте вскрыть и осмотреть правый желудочек сердца и легочный ствол. Эмбол может закрывать и находиться только в легочном стволе или располагаться в более мелких артериях легких, из которых при надавливании на легкие выделяются мелкие тромбы в виде множественных "червяков". При вскрытии трупа следует обязательно найти место первичного образования тромба.

Шок как своеобразная реакция организма на любое травматическое воздействие характеризуется перевозбуждением нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Шок – это комплекс тяжелых изменений в организме, проявляющихся резким нарушением регуляции гемодинамики, дыхания, обмена веществ. При механических повреждениях может наблюдаться клиническая картина первичного или вторичного травматического шока, повлекших за собой смертельный исход.

При первичном шоке смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон, богато снабженных чувствительными нервами. К таким зонам, дающим при повреждениях резкие боли с явлениями первичного шока, относятся область гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев. При судебно-медицинском исследовании трупа в подобных случаях специфических секционных признаков не определяется. Обнаруживается лишь картина острой смерти. Отсюда диагностика смерти от первичного шока на вскрытии возможна лишь методом исключения других причин смерти и при наличии клинической картины шока.

Вторичный травматический шок развивается постепенно, через несколько часов после травмы. Шок – это понятие клиническое, характеризующееся определенной симптоматикой, не имеющей выраженной морфологической картины. Диагностика шока возможна лишь но клиническим данным, а не по морфологической картине. Шок характеризуется клинической картиной, позволяющей определять и его степень. Это его существенное отличие от рефлекторной остановки сердца.

Патологическая анатомия шока ничего характерного не представляет. При шоке наблюдается депонирование крови во внутренних органах. В норме только 1/5 всех капилляров открыта, а 4/5 закрыта. При шоке вся масса крови оказывается в капиллярах, о чем свидетельствуют характерные изменения в микроциркуляторном русле внутренних органов.

Для секционной диагностики вторичного травматического шока следует учитывать наличие трех морфологических признаков:

• – грубого повреждения, повлекшего смерть в первые часы после травмы;
• – картины острой потери крови;
• – патологического депонирования крови.

Тяжелые повреждения тела легко устанавливаются при вскрытии трупа. Острая потеря крови определяется скоплением последней в полостях и тканях, пропитыванием одежды, повязок большим количеством излившейся наружу крови. Патологическое депонирование крови наблюдается в органах брюшной полости.

Однако диагноз вторичного травматического шока не может быть поставлен лишь на основании результатов вскрытия трупа и гистологического исследования, не располагая клиническими данными.

Краги-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром позиционной ишемии) – своеобразное изменение мышц с их некрозом, возникающее вследствие сдавления, размозжения или нарушения кровообращения. Встречается оно часто в случаях массовых катастроф при попадании какой-то конечности пострадавшего под обвалившуюся тяжесть. Синдром позиционной ишемии наблюдается у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное, наркотическое опьянение, отравление снотворными, окисью углерода) и вследствие этого длительное время пребывающих в неподвижном положении со сдавлением какой-либо группы мышц. Ишемия мышц приводит к распаду мышечного белка и попаданию его в кровь при освобождении пострадавшего из-под завала или смене положения тела при синдроме позиционной ишемии. В патогенезе этой патологии имеют значение нейрорефлекторный, нейрогуморальный и токсемический факторы. Указанные синдромы приводят в первую очередь к поражению ночек, в которых возникает так называемый миоглобинурийный, или пигментный, нефроз. Почки увеличены, набухшие, корковый слой утолщенный, бледный, серо-желтого цвета. Почечные пирамиды темно-красные, пестрые. Эпителий канальцев набухший, некротизирован, просвет их заполнен большим количеством пигментов – миоглобина и гемоглобина. Конечность, подвергшаяся сдавлению, резко бледная, отечная. Мышцы бледные, почти белые, в тяжелых случаях напоминают мясо рыбы. Желтоватый цвет мышц свидетельствует об их некрозе. При микроскопическом исследовании отмечается коагуляционный некроз с распадом мышечных волокон, очаги кровоизлияний.

Вследствие вторичных , или косвенных, причин смерти гибель пострадавших происходит обычно через некоторый, иногда довольно значительный промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет о присоединившихся осложнениях в виде инфекций, интоксикаций или других заболеваний неинфекционного характера.

Пострадавший получил сильный удар в живот твердым предметом. Жалобы на острую боль в животе, тошноту. При осмотре: имеется припухлость, кровоизлияние в месте удара (правое подреберье), бледность, холодный пот, пульс частый слабого наполнения, учащенное дыхание, жажда.

О какой травме можно думать?

Окажите первую медицинскую помощь.

ПЛАН.

1.Виды травм:

а. Изолированная травма.

б. Множественная травма.

в. Сочетанная травма.

г. Множественная сочетанная травма.

2.Механические травмы. Виды механических травм.

а. Ушибы. Их признаки. Первая медицинская помощь при ушибах.

б. Растяжение связок. Признаки повреждения связок. Первая медицинская помощь при растяжении связок.

в. Вывих. Признаки вывиха. Первая медицинская помощь при вывихе.

г. Переломы. Виды и признаки переломов. Первая медицинская помощь при переломах.

3.Транспортная иммобилизация. Правила транспортной иммобилизации.

По характеру механизма травмы все повреждения подразделяют на изолированные, множественные, сочетанные и множественные сочетанные травмы.

Изолированная травма - одно закрытое или открытое повреждение в одной анатомической области. Иногда и одно изолированное повреждение (например, ранение сердца или тяжелая изолированная травма черепа) способно привести к гибели пострадавшего.

Множественная травма - наличие нескольких (минимум двух) закрытых или открытых повреждений в пределах одной анатомической области (голова, грудь, живот, конечности).

Сочетанная травма подразумевает такие повреждения, при которых травматическому воздействию подвергаются как минимум две анатомические области, когда имеется хотя бы по одному поражению в каждой из этих областей. В зависимости от механизма травмы таких областей может быть как одна, так и несколько.

Комбинированная травма - наличие в каждой из областей как минимум двух ли более повреждений. Чем больше число областей повреждения при травме и чем выше число закрытых и открытых повреждений, образовавшихся в каждой из областей, тем тяжелее состояние пострадавшего (вероятность смертельного исхода приближается к 100%).

Существуют ожоговые, электрические, химические, холодовые и другие виды травм. Мы рассмотрим механические травмы.

Механические травмы - это травмы, возникающие в результате механического воздействия на организм человека (ДТП, падения, удар и т.д.), а также при выполнении резких и сильных, часто не свойственных человеку движений.

Виды механических травм.

2.Растяжения.

4.Переломы.

Ушиб.

Ушиб - это закрытое повреждение без нарушения целостности кожи, под которой происходит повреждение мелких сосудов и излияние крови (образуется гематома). Тяжесть повреждения тканей зависит от величины,веса, формы предмета, которым был нанесен удар или о который ударился человек, от силы удара, возраста пострадавшего, места травмы и сопротивляемости тканей. Менее устойчивой тканью к механическим воздействиям является подкожно- жировая клетчатка. Помимо повреждения тканей, при ушибах всегда в той или ной степени, нарушается целостность лимфатических и кровеносных сосудов.

Механическая травма представляет собой повреждение тканей, частей тела, органов и других анатомических образований в результате воздействия внешней механической силы.

Чаще всего встречается острая, внезапно возникающая травма. В отличие от острой бывают травмы хронические (микротравмы), при которых изменения в тканях развиваются медленно, под влиянием незначительных и часто повторяющихся факторов воздействия. Суммирующиеся микротравмы приводят к стойким местным патологическим изменениям в анатомических образованиях соответствующей области. Примером могут служить профессиональные крепитирующие тендовагиниты, дегенеративные изменения в пяточном (ахилловом) и других сухо­жилиях, эпикондилиты, бурситы и т. п.

Виды острых механических травм весьма многообразны, а диапазон тяжести повреждений тканей и органов в результате трав­мирующей силы большой - от незначительных и малочувствительных нарушений (ушибы, подкожные гематомы, ссадины, небольшие поверхностные раны и т. п.) до тяжелых: обширные и глубокие раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внут­ренних органов.

Характер повреждений при острой травме, с одной стороны, зависит от массы (величины, объема, формы), скорости движения, направления и продолжительности действия травмирующей силы, с другой - от локализации, анатомо-физиологических особенностей поврежденных образований.

В различных отраслях народного хозяйства (в промышленности и сельском хозяйстве) часто наблюдаются типичные виды травм. Специфические виды травм свойственны также различным видам спорта. Отличительные черты имеют дорожно-транспортные травмы, наблюдающиеся в связи с наездом и столкновениями средств транспорта (автомобильный и др.).

Особое место занимают массовые поражения при железнодорожных катастрофах, землетрясениях, обвалах в шахтах, обрушивании многоэтажных домов при взрывах, бомбардировках городов и других обстоятельствах. Специфичны ранения различными видами огнестрельного оружия (пулевые, осколочные, минные и др.). Травма, наблюдающаяся у людей разных возрастных групп (дети, пожилые люди), а также на улицах при пешеходном движении, например при падении в зимнее время года, также имеют свои особенности.

В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений, возникающих под влиянием 5 травмирующего механического фактора, различают следующие повреждения:

1) повреждения мягких тканей: ушибы, подкожные гематомы, ссадины кожи, раны (рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и др.), разрывы, отрывы сухожилий, мышц и др.;
2) повреждения связочно-сумочного аппарата суставов: растяжения и разрывы связочного аппарата голеностопного сустава, гемартрозы, разрывы менисков и связок коленного сустава и др.;
3) травматические вывихи во всех суставах, среди них первое место занимают вывихи плеча;
4) переломы костей, чаще всего переломы костей конечностей;
5) повреждения внутренних (полостных) органов: черепа, груди и живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Патологические изменения и процессы, возникающие в связи с травмой, сопровождаются разным уровнем выраженности местной и общей реакций организма. Интенсивность и особенности рас­стройств, вызванных повреждением разных органов, и течение трав­матической болезни определяются силой воздействия повреждаю­щего фактора, локализацией повреждения(й), характером наруше­ний различных функциональных систем организма, возрастом по­страдавшего (дети, пожилые люди), общим состоянием в момент травмы, резервными силами и компенсаторными возможностями организма.

По степени тяжести различают следующие виды повреждений:

1) легкие - незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие;
2) средней тяжести - не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетрудоспособностью;
3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
4) крайне тяжелые повреждения - несовместимые с жизнью, которые приводят к непосредственному или в ближайшее время после получения травмы
смертельному исходу.

Общая реакция организма при легких повреждениях в большин­стве случаев клинически не проявляется или маловыражена и ско­ропреходяще (например, побледнение, кратковременная потеря со­знания, обморок). При более тяжелых травмах в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др. Иногда вна­чале слабопроявляющаяся реакция организма (скрытая форма) мо­жет развиться и привести к тяжелому состоянию пострадавшего. Общая реакция проявляется в виде потери сознания, обморока, коллапса, шока (I, II, III степени), разной степени острой анемии, травматической токсемии и нарушений функции жизненно важных органов и систем.

В зависимости от состояния и степени нарушения функции жиз­ненно важных органов и систем обычно оценивают состояние по-6 страдавшего как удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое (имеется сомнительная возможность спасти постра­давшего); критическое (неизбежен смертельный исход). Местные и общие патологоанатомические и функциональные нарушения, вызванные непосредственно травмой, называют первичными. Изменения, нарушения и осложнения, возникающие в процессе развития травматической болезни, называют вто­ричными.

При разработке современной классификации механических травм дискутабельным является вопрос о терминологии, особенно в отно­шении термина «политравма». Известны термины «polytrauma», «multiple injury (trauma)», «combined injury», «complex injury», «associated injury (trauma)». S. Ollernd и Н. Allgoweri (1983) провели опрос специалистов в клиниках различных стран и выяснили, что термин «политравма» трактуется по-разному.

Например, в Ганновере считают, что «polytrauma» означает наличие тяжелых повреждений, из которых хотя бы одно угрожает жизни. В Швеции понятие «polytrauma» объединяет повреждения мягких тканей во многих участках тела, а также костей и паренхиматозных органов на фоне шока. В Швейцарии этим термином обозначают обширное полостное повреждение в сочетании с одним переломом длинной трубчатой кости (major fracture), травмы двух полостей или три крупных пере­лома. Французские врачи подразумевают под словом «polytrauma» две и более травм конечностей, несколько повреждений внутренних ор­ганов с дыхательной и циркуляторной недостаточностью. В США политравмой считают повреждения органов двух полостей в соче­тании с двумя или более переломами, или повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, или повреждения костей во многих местах (минимум три длинные трубчатые кости). Относительно терминов «Associated trauma», «associated injury», ко­торые на русский язык обычно переводятся как «сочетанные травмы», нет четкого и точного определения.

Аналогичная синонимия терминов имеет место в медицинской литературе на немецком языке, при этом используются термины «polytrauma», «mehrfachverletzung» (множественная травма), «schwermehrfachverletzung» (тяжелая множественная травма). Как в медицинской литературе на английском языке, так и в немецком языке термин «polytrauma», ставший международным, разные авторы применяют при разнотипных политравмах. Н. А. Батыров (1960), предложивший ряд классификаций «по­литравмы», делит всех больных на четыре группы в зависимости от мероприятий, проводимых при различных повреждениях. D. Macioce (1960) при распределении больных с множественными переломами туловища и конечностей не учитывает при этом воз­можность повреждений внутренних органов. Г. Д. Никитин и соавт. (1976) учитывают лишь переломы и не включают травмы других органов. Б. Д. Комаров (1976) выделяет переломы костей конечно­стей и туловища, сочетающиеся с повреждениями внутренних ор­ганов разной локализации.

В.Н. Бецишор (1985) предложил схему-классификацию множе­ственных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата с буквенным и цифровым шифрами и лечебно-тактическую клас­сификацию множественных переломов костей конечностей. Он счи­тает, что для обозначения множественных переломов целесообразно применять термин «полифрактура».

Разнообразие в толковании терминов и построении классифика­ции механической травмы затрудняет изучение литературы, научные исследования и объективную сравнительную оценку методов и ис­ходов лечения.

По нашему мнению, классификация механических травм должна отвечать следующим требованиям:

1) быть достаточной для получения необходимой информации о пострадавшем:
а) общее состояние и общая тяжесть повреждения;
б) особенности самого повреждения;
в) анатомическая локализация повреждения;
2) быть единой для всех видов и вариантов механических травм;
3) исключать двусмысленность понятий и терминов, которые должны быть понятными и легко запоминающимися;
4) способствовать научным и статистическим разработкам, систематизации повреждений и методов лечения травм;
5) иметь диагностическую, лечебно-тактическую направленность, включать элементы прогнозирования. Служить основой при сортировке пострадавших при массовых поражениях в экстремальных условиях.

На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975) были рассмотрены вопросы унификации терминологии и классификации механических травм. Предложенные нами термины, определения и клиническая классификация механических травм человека получили признание травматологов и ортопедов. В классификации механических травм все повреждения делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, т. е. травм, возникающих в результате действия двух и более разнородных поражающих факторов: механического и термического, химического и др.

К изолированным относятся повреждения в одной анатомической области или полости с повреждением внутренних органов или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, по локализации различают следующие группы повреждений:

1) головы (головного мозга, мозгового и лицевого черепа);
2) шеи и ее образований;
3) грудной клетки (ребра, грудина) и органов грудной полости и средостения;
4) живота (брюшная полость: печень, селезенка, тонкая и толстая кишка и др.; забрюшинное пространство: почки и др.);
5) позвоночника (шейный, грудной и поясничный отделы);
6) таза и внутритазовых органов (мочевой пузырь и др.);
7) надплечья (ключица и лопатки);
8) плечевого сустава (суставная впадина лопатки, головка плечевой кости, синовиальная сумка, связки);
9) плеча (верхняя, средняя, нижняя части диафиза плечевой кости);
10) локтевого сустава (мыщелки плечевой кости, локтевой отросток, головка лучевой кости, синовиальная сумка, связки);
11) предплечья (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза лучевой и локтевой костей);
12) кистевого сустава (нижний метаэпифиз лучевой кости, кости запястья: ладье­
видная, полулунная и др.);
13) кисти и пальцев (кости пястья, фаланги пальцев и другие образования);
14) тазобедренного сустава (вертлужная впадина, головка и шейка бедренной кости); бедра (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза бедренной кости);
15) коленного сустава (мыщелки бедренной и большеберцовой кости, надколенник, мениски, синовиальная сумка и связки);
16) голени (верхняя, средняя и нижняя трети диафиза берцовых костей);
17) голеностопного сустава (лодыжки, нижний метаэпифиз большеберцовой кости, таранная кость);
18) стопы и пальцев (пяточная, ладьевидная, клиновидные, кубовидная, плюсневые кости, фаланги пальцев).

Детализация локализации повреждений в каждой анатомической области может быть более подробная.

Примерами изолированных повреждений внутренних органов мо­гут служить сотрясение головного мозга, разрыв печени, травма одной почки, ранение сердца, повреждение толстой кишки, глаза. Типичные примеры изолированной травмы опорно-двигательной си­стемы (повреждения костей, суставов разной локализации; сухожи­лий, фасций, мышц и т. п.) - это переломы диафиза бедренной кости, перелом диафиза одной или обеих костей предплечья, перелом костей таза, отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, травмы разных элементов кисти и пальцев, рваная рана бедра (кожи или с повреждением мышц и других тканей), разрыв связок колен­ного сустава, вывих плеча. Повреждение магистральных сосудов или нервов в одной анатомической области и т. д. также являются изолированными травмами.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистрального сосуда или нерва на нескольких сегментах конеч­ностей.

К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшииного пространства относятся разрывы печени и кишечника, повреждения почки и селезенки, обеих почек и др. Множественные травмы опорно-двигательной системы возможны в пределах одного или разных сегментов.

Множественными травмами опорно-двигательной системы являются переломы бедра и голени; переломы двух голеней; переломы поясничного позвонка и пяточных костей; рана бедра и перелом костей предплечья и т. п.

Повреждения в одном сегменте конечности, но в разных его функциональных зонах относятся не к изолированным, а к множественным травмам.

Например, совместные переломы диафиза бедренной кости и шейки бедренной кости, являющейся частью тазобедренного сустава, или перелом диафиза костей голени и лодыжек, являющихся элементами голеностопного сустава, и т. п. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам - симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим, т. е. они имеют все клинические признаки не изолированного, а множественного повреждения.

Наоборот, травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях, относится к изолированным повреждениям. Так, переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава (т. е. одного анатомо-функционального образования) являются примером изолированной травмы. С клинической точки зрения следует выделять изолированные травмы со многими переломами и считать их изолированными полифокальными повреждениями. Это двойные, тройные и т. д. диафизарные переломы, несколько переломов костей и других образований, образующих сустав. При этом в диагнозе необходимо отразить, какие ткани (кости, мениски, связки, сухожилия и др.) повреждены.

Термин «сочетанная травма» предполагает повреждение одного или более внутренних органов наряду с переломами конечностей. К сочетанным повреждения м относятся повреждения внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств либо повреждения внутреннего органа наряду с изолированной или множественной травмой опорно-двигательного аппарата. Сочетанными травмами внутренних органов являются перелом основания черепа и разрыв легкого; разрыв кишечника и почки; огнестрельное ранение органов грудной и брюшной полостей. Примерами сочетанных травм, включающих повреждения опорно-двигательной системы, служат перелом бедра и повреждение и разрыв легкого; перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря. Переломы костей вместе с травмой магистральных сосудов и нервов по существу являются сочетанными травмами, однако этот термин употребляется условно и символизирует наличие травмы внутренних органов в сочетании с другими повреждениями.

Поэтому перелом костей с одновременным повреждением сосудов и (или) нервов конечностей, чтобы исключить сходство и двусмысленность, следует называть переломом костей с сопутствующими или осложненными повреждениями сосудов и нервов.

При политравме очень важно в каждом случае сразу установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже - повреждения опорно-двигательной системы.

Исходя из этого, целесообразно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы:

1) с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов;
2) с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, отрыв, размозжение конечностей, наружные кровотечения, синдром длительного сдавления и др.).

После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных реанимационных, лечебных и оперативных вмешательств, ликвидации шока, остановки кровотечения и т. д. в клинической картине доминирующим становятся другие повреждения. Таким образом, доминирующий признак характеризуется динамизмом, и хирург на протяжении травматической болезни обращает внимание на различные повреждения.

При политравме исход лечения каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетанной травме при отличном исходе лечения повреждений опорнодвигательной системы больной может оказаться инвалидом в связи с неблагоприятным исходом травмы головного мозга и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутренних органов отрицательный результат лечения травмы конечности отрицательно скажется на результате лечения в целом.

Методологической ценностью классификации является то, что она ориентирует врача с начала обследования пострадавшего на выявление в каждом периоде течения травматической болезни и лечения доминирующего по тяжести и опасности повреждения, требующего проведения первоочередных лечебных мероприятий. При массовом поступлении пострадавших классификация может служить основой для рациональной сортировки.

Среди многочисленных видов механических травм основное место занимают повреждения костей и суставов.

Травматические переломы.

Травматические переломы делятся на закрытые и открытые. К открытым переломам относятся и огнестрельные. Последние имеют свои особенности и поэтому обычно рассматриваются отдельно.

Закрытые переломы костей могут произойти в результате прямой травмы, т. е. под непосредственным воздействием силы, и непрямой травмы. По виду плоскости излома различают поперечные, косые, винтообразные, многооскольчатые, двойные и другие переломы. Нарушение непрерывности кости, при котором отломки разъединены, называют полным и переломами. Они могут быть со смещением и без смещения костных отломков.

Различают пять основных видов смещений отломков:

1) продольное смещение, или смещение по длине;
2) боковое смещение;
3) смещение по оси, т. е. такое смещение по продольной оси, когда отломки становятся под углом друг к другу;
4) ротации отломков внутрь или кнаружи;
5) расхождение отломков.

Обычно смещение отломков происходит в двух и более направлениях. При смещении отломков между ними могут ущемляться сосуды, нервы, мышцы и т. п. Наблюдаются не только ущемления магистральных сосудов и нервов, но и частичное и полное повреждение (разрыв) их. Несвоевременные распознавание и хирургическое вмешательство при повреждениях крупных сосудов могут привести к потере конечности.

Повреждения костей, при которых отломки полностью не разъединены, называются трещинами. Переломы костей без смещения и с уцелевшей надкостницей называются поднадкостничными (такие переломы наблюдаются у детей). Вколоченный перелом характеризуется тем, что происходит внедрение одного отломка в другой. В губчатой кости под влиянием действующей силы могут возникнуть Т- и У-образные переломы и так называемые компрессионные (от сдавления) переломы, при которых происходят многочисленные разрушения костных балок.

По локализации выделяют диафизарные переломы, которые соответствуют костномозговому каналу трубчатой кости. Для более точной локализации диафизарные переломы делят на переломы верхней, средней и нижней третей диафиза. Переломы по обе стороны от диафиза кости до эпифизарной линии, в губчатой зоне кости, называются метафизарными, или околосуставными, из которых чаще встречаются вколоченные и вклиненные. Переломы эпифизарных концов костей носят название эпифизарных, или внутрисуставных. При таких переломах нарушается целость суставных поверхностей. Результатом таких переломов нередко являются тяжелые нарушения функции суставов.

Внутрисуставные переломы могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей - вывихами, например переломы лодыжек с подвывихом стопы. Эти переломы относятся к группе так называемых переломовывихов. В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы со смещением по не окостеневшей эпифизарной ростковой зоне. Их называют эпифизиолизами.

Чаще всего встречаются изолированные повреждения опорно-двигательной системы - это повреждение одного анатомо-функционального образования.

Особо тяжелые повреждения и переломы костей (множественные и сочетанные) возникают при катастрофах и в экстремальных условиях, сопровождающихся массовым поражением людей (землетрясение, разрушения и обвалы зданий, шахт, взрывы, падение с высоты и др.).

Открытые переломы костей в отличие от закрытых характеризуются наличием раны, через которую область перелома сообщается с внешней средой и служит входными воротами для проникновения инфекции.

Различают следующие виды открытых переломов: первично-открытые, вторично-открытые и огнестрельные. При первично-открытом (не огнестрельном) переломе целость кожи нарушается под влиянием непосредственного действия внешней силы. Вторично-открытые переломы могут образоваться вследствие прокола кожи отломком изнутри или при постепенно развившемся некрозе участка кожи на месте травмы. При развитии инфекции открытый перелом превращается в инфицированный.

Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасция, сухожилия, нервы и другие анатомические 12 структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее, локализации и вида перелома и ряда других моментов.

При идентичности механизма травмы переломы самой кости имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома. Чем обширнее, глубже и тяжелее (колотая, ушибленная, рваная, раздавленная и размозженная) повреждены мягкие ткани, чем больше потеря их жизнеспособности, тем значительнее опасность развития тяжелой инфекции.

Микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с раневой инфекцией, и не следует ставить знак равенства между свежими переломами и открытыми переломами, осложненными раневой инфекцией, для которых характерна соответствующая клиническая картина. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, что может привести к ишемии и некрозу конечности. Открытые оскольчатые диафизарные переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов этой области. Открытые эпифизарные и метафизарные (внутри- и околосуставные) переломы протекают более тяжело, чем диафизарные.

Особым видом открытых повреждений (не огнестрельных и огнестрельных) являются отрывы (травматические ампутации) конечностей, которые бывают полные и неполные.

При полном отрыве вся конечность или дистальная часть ее полностью лишена связи с проксимальной частью. Дистальная часть конечности при неполном отрыве часто сохраняет связь с проксимальным отделом через кожу или кожно-мышечный лоскут, сухожилие или нервный ствол, однако при этом полностью повреждены магистральные сосуды. Размозжени я конечности также бывают полные и неполные (частичные). При полном размозжении все ткани (кожа, мышцы, кость) поврежденной конечности или сегмента ее разрушены и нежизнеспособны. В отличие от этого при неполном размозжении часть конечности ниже приложения травмирующей силы не повреждена и сохраняет свою жизнеспособность.

В настоящее время в нашей стране принята классификация открытых переломов длинных трубчатых костей Каплана-Марковой. Она учитывает размер, тяжесть повреждений кожи и подлежащих тканей, локализацию и вид перелома кости.

В классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римскими цифрами записывают размеры раны:

I - рана размером до 1,5 см;
II - от 2 до 9 см;
III - 10 см и более.

Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность - повреждения мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.):

А - ограниченное повреждение мягких тканей, например, при колотых и рубленых ранах;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно такие повреждения наблюдаются при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и кости или повреждения магистральных сосудов.

Диагноз открытого перелома ставят в случае, если в области перелома имеется рана, сообщающаяся с поврежденной костью; при этом, пользуясь классификацией, определяют тип открытого перелома. Это характеризует тяжесть повреждения и помогает установить показания к применению того или иного метода лечения и прогнозировать исход лечения.

Открытые переломы крупных суставов имеют общие клиникоанатомические признаки с переломовывихами крупных суставов, но отличаются по течению и исходам от открытых и огнестрельных переломов плечевого и локтевого суставов, которые обычно протекают более благоприятно и с меньшим количеством раневых осложнений, чем аналогичные повреждения тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Основными факторами, определяющими течение открытых переломов и переломовывихов различных суставов, являются особенности их анатомического строения и характер тканей, окружающих сустав. Крупные массивы мышц, сложность суставных сумок и костно-хрящевых образований суставов нижних конечностей способствуют развитию и более тяжелому течению раневой инфекции этих суставов по сравнению с суставами верхней конечности. Степень повреждения костно-хрящевых элементов во многом определяет дальнейшую функцию сустава. В классификации открытых, в том числе огнестрельных, переломов специально отмечены характер и степень повреждения костно-хрящевых элементов сустава.

Размеры раны и степень повреждения кожи и мягких тканей в классификации открытых повреждений суставов обозначаются так же, как в классификации диафизарных переломов Каплана-Марковой. Размеры раны: I - до 1,5 см; II - от 2 до 9 см; III - 10 см и более; тяжесть повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в зоне перелома: А - небольшая, Б - средняя, В - тяжелое повреждение мягких тканей.

Дополнительно в классификации открытых повреждений суставов введен показатель тяжести травмы эпиметафизов, который обозначается прописной буквой К (первая буква в слове «кость») и подстрочным шифровым индексом, отражающим степень тяжести повреждения эпифиза и метафиза. Все повреждения суставов по степени повреждения их костных элементов и его значению для восстановления функции сустава разделены на четыре группы: Ко - повреждения кости отсутствуют, повреждена только капсула сустава; Ki - незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов и не оказывающие 14 существенного влияния на восстановление функции сустава (опоры, движений и др.); Кг - обширные повреждения эпифизов, сопровождающиеся нарушением конгруэнтности суставных концов и могущие привести к существенным нарушениям функции сустава; Кз - повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава. Разумеется, в каждой из трех последних групп (Ki, Кг, Кз) переломы могут сочетаться с подвывихом и вывихом в суставе. В особую группу IV выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи - с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых сохранить конечность почти невозможно.

Естественно, классификацию открытых внутрисуставных переломов можно детализировать, отразив в ней ососбенности отдельных суставов, повреждений различных их элементов, наличие или отсутствие вывиха или подвывиха и т. д. Эта классификация позволяет в определенной степени прогнозировать исход лечения. С одной стороны, имеется зависимость заживления раны при открытых внутрисуставных переломах от степени повреждения эпиметафизов суставных концов и мягких тканей. Чем значительнее эти повреждения, тем чаще возникают инфекционные осложнения. С другой стороны, даже при заживлении раны без нагноительного процесса, при обширном разрушении костно-хрящевых образований сустава функция сустава обычно бывает ограниченной.

Огнестрельные переломы - это особый вид открытых переломов не только по механизму, но и по патологоанатомической картине и течению.

Они характеризуются многообразием форм, различной протяженностью трещин и линии перелома, что зависит от величины, формы и свойства снаряда, расстояния, с которого произведен выстрел, силы снаряда и угла, под которым он проник в кость, а также от вида, строения, хрупкости и эластичности самой кости.

Огнестрельные переломы эпифизов относятся к ранениям суставов. Линия перелома и трещины при ранениях метафиза и эпифиза кости могут проникать и в сустав. Различают полные и неполные огнестрельные переломы. К полным относятся переломы косые, поперечные, крупно- и мелкооскольчатые, переломы в виде бабочки и переломы с образованием дефекта кости. К неполным относятся трещины, отрывы костных фрагментов, желобовидные, краевые и дырчатые переломы.

Огнестрельные переломы чаще всего имеют оскольчатый характер. При слепых ранениях в мягких тканях или в кости задерживается ранящий (ие) снаряд (ы). Костные отломки бывают трех видов: 1) свободные, лишенные связи с переломом; 2) отделенные от кости, но сохранившие связь с мышцами посредством надкостницы; 3) связанные с периостом. Костный мозг при огнестрельных переломах нередко на большом протяжении разрушен, кровоизлияние распространяется далеко за пределы раневого канала.

Патологоанатомическая сущность свежих огнестрельных переломов конечности определяется совокупностью повреждений кости и окружающих тканей по пути проникновения снаряда; поражением тканей в зоне, окружающей раневой канал, которое вызывается динамическим воздействием ранящего снаряда, обладающего большой кинетической силой, а также дополнительной травмой мягких тканей костными осколками (вторичные снаряды). При этом к основному раневому каналу присоединяются сложные извилистые раневые каналы с зонами некроза тканей, очагами нежизнеспособных тканей и «карманами», в которых скапливаются кровь и раневой детрит. В зоне разрушения тканей могут быть повреждены крупные сосуды и нервы.