Конверсионная симптоматика наиболее характерна для. Конверсионные синдромы - определение, классификация

Конверсия при истерическом неврозе - это превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику. Конверсионные симптомы, отражая конфликт символически, нацелены на выгоду от болезни.

К терминологии. Понятия «конверсионные реакции», «конверсионный синдром», «конверсионные неврозы», «конверсионная истерия» и «истерические реакции» во многом идентичны. При этом истерическая реакция обозначает не только соматические нарушения. «Истерическое» служит определением конкретных психических нарушений. Истерические реакции встречаются преимущественно у истерических личностей, но они не связаны жестко с какой-либо одной психической структурой. Из-за уничижительной оценки, с которой употребляется термин «истерический» в быту, это понятие в психиатрии обычно не применяют.

Симптоматика

Конверсионные реакции проявляются двигательными, чувствительными и сенсорными симптомами, а также припадочными состояниями, например параличами одной или нескольких конечностей, часто обеих ног с невозможностью стоять и ходить (астазия-абазия), или полной обездвиженностью, которая соответствует встречающемуся у некоторых животных рефлексу мнимой смерти и производит впечатление отсутствия сознания. Противоположными являются психомоторные состояния возбуждения, резкое двигательное возбуждение с бушеванием и криками.

Частыми симптомами конверсии являются болевые состояния в самых разных частях тела, но особенно головные боли и боли в животе. Само собой разумеется, что какое-либо органическое заболевание при них исключается. Рвоты также могут быть проявлением конверсионной реакции.
Невозможно обрисовать все многообразие конверсионных синдромов. Почти любую картину болезни можно имитировать в форме конверсионной реакции. Однако и действительно имеющееся соматическое расстройство и функциональная недостаточность могут расцвечиваться и поддерживаться подобными истерическими механизмами.

Причины

Конверсионные реакции были первой моделью, на которой Фрейд основал возникновение неврозов. Если неосуществленные желания и непреодоленные конфликты вытесняются в бессознательное, их энергия сохраняется. Позже она проявляется в самых разных формах, при конверсионных реакциях в виде признаков соматических расстройств. Выразительный и символический характер конверсионных реакций лежит на поверхности: паралич ноги указывает на то, что человек не может больше ходить; расстройства зрения свиде тельствуют о том, что пациент ничего не хочет знать о том, что происходит перед его глазами; при нарушении глотания - он не в состоянии «проглотить неприятности»; при наличии рвоты - пациенту «все противно». «Разговор тела» здесь очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом для игры» (Бланкенбург).
Конверсионные реакции представляют собой неудовлетворенные фантазии и притязания. При этом не надо забывать о сексуальном их содержании, как это наблюдается при истерической дуге (сейчас редко встречающейся) - функциональном припадке с гиперлордозом и приподнятием таза у женщин.
Многие конверсионные синдромы надо понимать, как апелляцию. Они символически выражают определенные тенденции - это как бы упрек: да, я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать; так уж со мной случилось; теперь наконец вы будете обо мне заботиться. Конверсионные синдромы направлены на освобождение от внешних и внутренних обязанностей, это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя внимание. Они служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).
Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем для мужчин. Они чаще проявляются у истерических, а также у астенических, нарцистических личностей и у других, имеющих задержку личностного развития. Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от социальных условий, окружающего мира, вызывающего тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию. В последние десятилетия произошло изменение их форм - от внешних жестов к психофизическим, более глубоким расстройствам функций; «истерические формы представлений» смягчились в сторону так называемых психосоматических «интимных форм».

Диагноз

Решающим для диагноза являются демонстративное поведение, выразительность содержания переживаний и целенаправленность симптоматики. Благодаря этому конверсионные симптомы отличаются от органически обусловленных нарушений тех же функций. Дальнейшие наблюдения за пациентами обнаруживают факты лежащего в их основе конфликта.

Течение

Симптомообразование при конверсионных реакциях большей частью многообразно. Течение этих реакций показывает, что они могут меняться и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий. Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно. Чаще при конверсионных реакциях наблюдается склонность к рецидивам идентичного или сходного вида. С возрастом симптомы изменяются в сторону психоневротических или психосоматических синдромов. В то время как прогноз симптомов относительно благоприятный, лежащее в основе болезни патологическое состояние личности долгое время остается стабильным и плохо поддается терапии.

Конверсионное расстройство – это патология истерического спектра, влияющая на формирование поведенческих актов у индивидуума. Данное расстройство имеет очень яркую симптоматику, которая иногда выглядит ужасающе, при этом совершено нет органического фона в структуре развития этой патологии. Важным аспектом в формировании данной патологии являются некоторые личностные особенности. Конверсионное расстройство – достаточно яркая патология, проявляющая себя во всех жизненных сферах и являющаяся распространённым криком о помощи. Такие персоны весьма впечатлительны и несомненно нуждаются в систематической поддержке.

Причины развития данного расстройства

Истерические конверсионные расстройства имеют несколько аспектов формирования и отличаются некоторыми механизмами. Зависит их различие от преобладающей формы разной симптоматики. Издавна имеются наблюдения, что конверсионное расстройство — удел женщин и явление конфликта психики. Считается также, что преимущественно склонны к нему юные и пожилые люди, в силу особенностей характера. Ключевой причиной формирования этого расстройства является неустойчивость психики, которая, несомненно, влияет все жизненные сферы.

Конверсионное расстройство личности за первопричину имеет острый психологический конфликт, развивающийся вследствие определенных внутренних противоречий. Суть этого конфликта в выполнении всяческого желания прямо-таки сейчас. Естественно, внешний социум никогда не стремится соответствовать таким требованием, поэтому конфликт будет лишь только усугубляться. Требования, предъявляемые истериком к окружающим, всегда завышены, такие люди оценивают себя не критически. Эта недооценка своих промахов и минусов и тянет за собой желание особой значимости и излишнего подсознательного стремления оказаться «пупом земли».

Диссоциативное конверсионное расстройство толкает индивидуума привлекать окружение и желание попасть во внимание окружение. Это движущая мощь такой патологии. Индивидууму просто необходимо всяческой ценой достичь цели, и он не ищет иных способов. Такое патологическое реагирование не формируется беспричинно, всегда есть детальные объяснения, корень которых проистекает из детства. Весьма часто психологически индивидуум имеет необходимость избежать каких-то болезненных решений и это подсознательно толкает его в болезнь. Ему легче быть для окружения больным, спасаться так от ответственности и не ставить к себе никаких требований.

Нередко подсознание такого человека пытается чего-то избежать, это состояние неосознанное. Истерики — очень специфические персоны, они не способны достигать чего-то посредством борьбы и отказываются от реальности и испытаний, прячась в скорлупе своей симптоматики. Нередко желание избежать психоконфликта, как внутренняя потребность, становится первопричиной патологии.

Подсознательное желание уйти и избежать боли нередко движет индивидуумами с конверсионным расстройством. Иногда такое возможно в излишне императивных авторитарных семьях, в которых человеку необходимо бояться, и нет возможности выразить себя никоим образом. Истерия – это очень распространённый признак одиночества и ощущения ненужности, при этом тоска может быть всепоглощающей и очень болезнетворной для этого индивидуума.

Истерические конверсионные расстройства могут иметь несколько движущих факторов развития. Биологические факторы являются неким субстратом для развития такого невроза. Они имеют наследственные корни, генетические паттерны, при этом заложена не сама истерия, а лишь склонность, как некий тип реагирования.

Конституциональная склонность – это немного другой подвид, это некий тип личности. Он присутствует у человека и дает некие небольшие отклонения во время определённого действия негативных факторов. На формирование конверсионных патологий могут повлиять сопутствующие соматические и сомато-психические патологии, которые могут усугубить расстройство, а иногда даже становятся пусковым механизмом для его развития. Кризисные возрастные периоды также более опасны для появления конверсионных расстройств, особенно пубертат и климакс. Влияют на истерию и психосоматические патологии, они тесно переплетены с конверсионными расстройствами.

Симптомы и признаки патологии

Данное расстройство личности имеет симптоматику, зависящую от кризисных периодов и от множества других расстройств. Психологически у персон с конверсионными расстройствами имеются некоторые патологии личностного психологического характера. Им очень характерна демонстративная симптоматика, то есть стремление показать себя, находясь в обожаемом центре. Демонстративность черт может быть в преморбиде, то есть до развития самой патологии.

Детские психические травмы очень часто позже отображаются в симптоматике расстройства, хоть и напрямую не звучат в речах индивидуума, поскольку прячутся в подсознание. У таких людей имеется высокая внушаемость, своего рода сугестивность. Такие личности легко поддаются разным хитростям и внушениям. При этом патология не проходит из-за внушений, хотя на пациентов хорошо действует гипнотическая терапия. Любые лишения непереносимы для такого человека.

Дисоциативное конверсионное расстройство имеет в своем составе условную приятность симптома. То есть больной имеет вторичную выгоду от такой патологии. Это не обозначает, что он симулянт, для него все эти процессы в психике проходят неосознанно. Желательность симптома наиболее свойственна именно для конверсионного расстройства. Цель такого выигрыша — удержать внимание желаемого индивида, и даже безусловное желание удержать любовь, поскольку есть иллюзия, что без удержания он никому не понадобится и останется брошенным.

Описываемое расстройство всегда имеет в своем составе внутренний конфликт, некое противоречие, которое проявляется в симптоматике и в отношениях. Нередко формируется оно из семейных противоречий и сексуальных семейных запретов, которые нарушают нормальное психоразвитие ребенка. Имеется также семейно заложенное стремление к личностной рентной установке, то есть все отношения строятся посредством выгоды.

Патогенетически конверсионное расстройство имеет некую последовательность развития. Обычно формирование его происходит внезапно, но лишь на первый взгляд, внутренне, несомненно, для этого есть веские причины. Диссоциативное конверсионное расстройство имеет тенденцию к ремиттированию, даже после гипнотических процедур, особенно часто возвращаются расстройства, которые были спровоцированы травматическими жизненными событиями.

Данное расстройство ремитирует при стойкости внутренней проблематики, это связано с аспектом неизбежности переживания внутренних противоречий. Особенно провокативны для рецидивирования ситуации, задевающие за живое внутреннее эго и снова бередя ту же проблематику. Важно понимание, что чем запущеннее и задавненнее случай, тем хуже он поддается купированию любыми психотерапевтическими методиками.

Характерно, что нарушение такого типа могут провоцировать псевдопоражения во всех психических сферах. Обычно функционирование организма целостно, но при этой патологии происходит дезинтеграция и индивидуум полностью теряет некоторые функции, которые становятся как бы выключены из общего потока сознания.

Виды конверсионных расстройств

Описываемые расстройства имеют разные типы зависимо от симптоматики. Наиболее классическая форма – это конверсионная истерия, которая формируется по классической симптоматике. Наиболее часто это симптоматика демонстративного поведения.

Диссоциативная амнезия имеет еще иной термин – псевдоамнезия. При этом память теряется на определенные, обычно неприятные для самого индивидуума события, но отлично сохранена на большинство вещей. Естественно деменция не имеет классической структуры и не происходит памятное стирание по закону Риббо. Индивид теряет память на элементарные навыки и простые вещи, но при этом помнит и способен выполнять сложные, требующие нормального интеллекта действия.

Диссоциативная фуга включают в свою психо-клиническую картину псевдодеменцию, а также несоответствующую двигательную активность, которая не имеет целенаправленности и хоть какого-то состава. В это время поведение внешне кажется упорядоченным. Диссоциативный ступор — также достаточно распространённое явление среди истериков. При этом классически индивидуум обездвижен, не реагирует на раздражители. Однако причины физической для этого нет, и если за этим никто не наблюдает, то ступор самостоятельно уменьшается.

Трансовые состояния и одержимость – также подвид конверсионных расстройств. Они имеют место у людей с особо нестойкой психикой и значительной степенью внутренних проблем. При этом проявляется это в качестве полной личностной потери и нарушения ощущения течения времени. Эти состояния не являются религиозными просветлениями и не должны быть вызваны иными патологиями.

Диссоциативные нарушения двигательных функций – это истерический паралич и парез. При нем возникает частичная или полная неспособность движений. Тесно переплетается с атаксией, нарушением равновесия. Иногда могут наблюдаться психогенные двигательные расстройства. Как подвид таких нарушений может быть возникновение афонии – психически обусловленная неспособность говорить, по причине потери голоса. Если же голосовой аппарат не нарушен, но индивид молчит, то это называется истерический мутизм.

Бывают также конверсионное расстройство, проявляющееся припадком, наподобие эпилептического. Отличие в явной невозможности отследить время, когда больной не дышит, длительность зависит от наличия зрителей, такие припадки редко приводят к выраженной травматизации.

Кроме нарушения двигательного аппарата, возможно нарушение чувствительности, при этом невролог обычно не выявит очаговых поражений, однако часто пропадает чувствительность рук и ног (по типу истерических перчаток и носков).

Множественные личности также находятся в структуре конверсионных расстройств. Это могут быть психотические нарушения, которые проявляются явными расстройствами сознания, такими как деперсонализационные помутнения. Также это может формироваться проявлением дереализационных симптомов, при которых потеряна связь с реальностью.

Есть также при этом заболевании серьезный раздел психических нарушений. Туда относится пуэрилизм – нарушение поведения, при котором взрослый человек ведет себя, как ребенок: сюсюкает и играет в игрушки. Также может быть синдром одичания, при котором индивид начинает издавать какие-то животные звуки, лаять, ходить на четвереньках и есть как животное. Естественно это сильно бросается в глаза и привлекает много внимания.

Истерические конверсионные расстройства могут проявлять себя явными нарушениями многих функций, примером служит синдром Ганзера, он объединяет большое количество разных симптомов, среди которых и одичание, и пуэрелизм. Также бывают смешанные состояния, которые объединяют несколько расстройств из этого ряда.

Лечение и психотерапевтические методики

Психотерапевтические подходы в купировании конверсионных расстройств наиболее актуальны, они позволяют не только провести купирование, но и определиться с диагностическими ДСМ критериями. Для диагностирования используется сочетание критериев.

Конверсионное расстройство личности – это диагноз-исключение по своей сути. Оно не выставляется наобум, поскольку пациент действительно может иметь тяжелые неврологические патологии, приводящие к подобной симптоматике. Но если пациент уже побывал у всех специалистов и никакие новейшие препараты никак не помогает, то имеет смысл поискать конверсионное расстройство. А особенно если имеется явная специфичность структуры личности, подходящая под эту патологию. Можно попробовать опросники для акцентуаций, они могут показать это расстройство, но баллы будут значительно превышать таковые для акцентуации, что и позволит заподозрить полноценное расстройство.

При осмотре пациента с помощью проективных методик и при опросе во время интервью можно обнаружить, что индивид не способен реагировать на определенного рода вопросы, как бы их игнорируя — это характерный признак сопротивление и бессознательности патологии. Хоть конверсионное расстройство и имеет бессознательные истоки, но все же больной может сознательно усугублять симптоматику и преувеличивать свои симптомы.

Терапия расстройства посредством психотерапевтических методик актуальна, но длительна. Иногда необходимо добиться быстрого эффекта, для этого используются медикаменты. Самые частые и подходящие для такой терапии транквилизаторы, они снимают тревогу и успокаивают. К ним относятся: Гидазепам, Феназепас, Сибазон, Лоразепам, Седуксен. Иногда достаточно плацебо препаратов, которые могут подействовать при достаточной внушающей силе у доктора. Это могут быть просто витамины или физ. раствор, но пациенту важно объяснить, что препарат этот действенен, современен, очень дорогой и редкостный. Такие преувеличения и внушения действуют просто безотказно, способствуя чудодейственному исцелению. Можно использовать средства, основанные на разнообразных травяных настоях: ромашки, мяты, мелиссы. Они имеют легкое седативное действие и позволяют пациенту ощутить заботу и понимание.

Для купирования истерии очень важна личность самого психотерапевта, авторитет в таких ситуациях много чего решает. Естественно наиболее актуальным купированием для конверсионного расстройства будет психоанализ, поскольку он глубоко заглядывает в давно забытые и скрытые подсознательные аспекты. Также более кратковременны по действию, но весьма успешны методики, основанные на гипнозе и суггестии. Такой пациент весьма склонен к восприимчивости и гипнабельности, именно поэтому это можно применять совершенно безвредно для больного.

КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО
ранее именовавшееся истерией, - это изменение либо утрата сенсорной или моторной функции, указывающее на физическое (органическое) нарушение, которое, однако, не обнаруживается. Такие симптомы являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, "уйти" от психосоциального стресса). Термин "конверсия" (букв. "превращение", "преобразование") относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, выражает себя не на психологическом уровне (скажем, тревогой), а соматическими (телесными) симптомами. Конверсионные симптомы часто имитируют такое неврологическое заболевание, как потеря чувствительности, которая может включать резкое сужение поля зрения, слепоту, глухоту, утрату обоняния или отсутствие чувствительности в различных частях тела. Типичны параличи или утрата моторной функции, проявляющаяся в неспособности двигать конечностями, потере голоса, неспособности ходить или стоять. Параличи и сенсорные нарушения обычно сосуществуют; например, очень характерна одновременная утрата способности двигать руками или ногами и чувствительности в них. Возможны и более сложные формы поведенческих проявлений расстройства, такие, как нарушения координации, припадки, очень похожие на эпилептические, и эпизоды потери сознания по типу обморока. Жалобы на боль при отсутствии ее органической причины ранее считались симптомом конверсионного расстройства, но в современной психиатрической практике диагноз конверсии при этом симптоме не ставится. Исследования конверсионного расстройства начались во второй половине 19 в., когда французский невролог Ж.-М.Шарко изучал больных с параличами, припадками и другими симптомами конверсии, которые рассматривались как проявления истерии. Название "истерия" возвращает нас к древней теории, объяснявшей эти симптомы "блуждающей" маткой
(см. также ИСТЕРИЯ). Шарко изучал истерию с помощью гипноза; благодаря его работам исследование этой проблемы стало респектабельным занятием. До эры Шарко истерия рассматривалась как притворство или, в лучшем случае, как плод воображения. Интерес Шарко к исследованию истерии стимулировал приехавшего к нему на стажировку З.Фрейда взяться за изучение этого расстройства
(см. также ФРЕЙД Зигмунд). Конверсионные симптомы часто обнаруживаются при других психологических состояниях, таких, как синдром Брике (соматизированное расстройство; характеризуется наличием постоянных, самых разнообразных соматических жалоб и ярко выраженной потребностью в психологической помощи и поддержке) и асоциальные личностные нарушения. Изолированное конверсионное расстройство встречается редко. Обычно оно развивается внезапно в ситуации экстремального психологического стресса, например травмы, смерти любимого или какой-либо ужасной ситуации. Конверсионные симптомы могут сохраняться годами и трансформироваться в реальные органические нарушения. Например, у человека с "истерическим" параличом руки или ноги может в конце концов возникнуть тяжелая атрофия неиспользуемых мышц или контрактура тех мышц, которые удерживают конечность в одном и том же положении. Однако большинство конверсионных симптомов проходит значительно быстрее. Клинически при конверсионных симптомах нужно исключить неврологические или иные органические расстройства, которые они имитируют. Например, если при онемении участка кожи признаки поражения нервной системы не выявляются, то онемение может рассматриваться как конверсионный симптом. Как способ изменения симптома и даже как лечебное средство, позволяющее его устранить, часто применяется гипноз. Следует отметить, что симптомы конверсионного расстройства не являются сознательным мошенничеством или притворством, они абсолютно реальны для пациента. Психотерапевты часто указывают на две бессознательные причины, заставляющие пациента "удерживать" симптом при конверсионных расстройствах. Одна из них, т.н. первичная выгода, заключается в защите от осознания внутреннего конфликта. Другая - вторичная выгода - заключается в возможности избежать благодаря болезни опасных ситуаций или стать предметом внимания и заботы. Лечение конверсионного расстройства может включать устранение вторичной выгоды или, как это делается в психоаналитической терапии, раскрытие неосознаваемого конфликта.
См. также КАТАЛЕПСИЯ .

Энциклопедия Кольера. - Открытое общество . 2000 .

Смотреть что такое "КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО" в других словарях:

Конверсионное расстройство - (conversion disorder) соматоформное расстройство, когда психосоциальная необходимость или конфликт переходят в драматические физические симптомы, воздействующие на произвольную моторную и сенсорную функцию … Общая психология: глоссарий

Термин «конверсия» восходит к концепции конверсионной истерии Фрейда, согласно к рой психосексуальный конфликт трансформируется в соматическое расстройство. В настоящее время К. р. представляют собой достаточно специфическую и редкую… … Психологическая энциклопедия

СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО - Класс психических заболеваний, при которых имеются явные физические симптомы, позволяющие предположить наличие соматического расстройства, но не удается обнаружить никакого органического нарушения или нейрофизиологической дисфункции, которые… … Толковый словарь по психологии

Конверсивное расстройство (конверсионное) - (лат. conversio превращение, изменение) – 1. соматоподобное (соматоформное) расстройство, характеризуется, как предполагается, трансформацией психологического конфликта в соматический симптом, приносящий некую первичную и/или вторичную выгоду… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Термин И. использовался для описания паттернов дезадаптивного поведения различной степени тяжести от типа расстройства личности (истерическое расстройство личности) до формы психоза (истерический или симулятивный психоз). Однако наиболее часто И … Психологическая энциклопедия

В Викитеке есть тексты по теме МКБ 10: Класс V Класс V (F) раздел … Википедия

«Симулянт, притворщица!». Эти обидные слова часто звучат в адрес людей, которые большую часть своей жизни проводят в очередях у кабинетов врачей. Сегодня этот человек идет на прием к хирургу, завтра к терапевту, послезавтра к иммунологу. Жалобы могут быть разными - от потери слуха до внезапных судорог, но объединяет их одно. Ни один из анализов не подтверждает наличие соматического (телесного) заболевания. Так что же, все-таки обман, симуляция? Но ведь эти люди действительно верят, что они тяжело больны. То, что симптомы имеют фантомный характер и вызваны силой самовнушения, не облегчает их состояние. Заболевание, от которого они страдают, относится к группе диссоциативных (конверсионных) расстройств. Чаще всего при постановке диагноза используют термин конверсионная истерия.

Конверсионная истерия - не редкость. В списке самых распространенных психических расстройств это заболевание стоит на шестом месте. Данный факт позволил хорошо изучить причины, симптоматику и особенности протекания К. И.

Причины психосоматического расстройства конверсионная истерия

Душевная травма. Известие о смерти близкого человека, неизлечимом заболевании, потеря жилья.
Внутренний конфликт, вызванный чувством неудовлетворенности. Например, бессознательная часть человека требует, чтобы окружающие признали его профессиональные качества, но сознательная твердит, что общество не приветствует тех, кто открыто себя «рекламирует». Ежедневная борьба между сознательным и бессознательным разрушает человека.
Вторичные выгоды. Первичная выгода больного конверсионной истерией - защита психики от перегрузки. Эта выгода подсознательна и в коррекции не нуждается. Но есть и вторичные. Усиленная опека родственников, свобода от обязанностей и ответственности, повышенное внимание. Эти преимущества привлекают даже здорового человека, что уж тут говорить о больных конверсионными расстройствами.

Пусковой механизм и классификация конверсионных расстройств (конверсионная истерия)

Когда эмоциональные переживания больного становятся невыносимыми, они начинают трансформироваться («конверсия» - изменение ) в соматические и неврологические симптомы. Но в процессе диагностики выясняется, что расстройство имеет психоматическую природу, поэтому вызывать нарушения в работе человеческих органов не может. Но тогда у людей страдающих К.И. возникает резонный вопрос: «А что у меня тогда болит?». Ответ есть, и он достаточно прост. Дело в том, что эмоциональное состояние и самочувствие человека тесно взаимосвязаны. При нервном перенапряжении организм всегда находится в состоянии стресса. Это вызывает разлад в работе вегетативной нервной системы. Нарушения нервной регуляции приводят к учащению сердцебиения, увеличению выработки адреналина, спазмам кровеносных сосудов. Все вышеперечисленные процессы становятся причиной симптомов, на которые жалуются больные конверсионными расстройствами - утрата чувствительности, боль, тошнота.

В зависимости от проявляемой симптоматики было принято разделять конверсионные расстройства на 4 группы.

Двигательные . Симптомы: диссоциативный тремор, нарушения походки, судороги, непроизвольные подергивания конечностей, озноб.
Сенсорные. Глухота, слепота, потеря речи, потеря чувствительности участков тела, невралгии разной локализации.
Вегетативные. Тошнота, головокружения, спазмы.
Диссоциативные. Вызваны нарушением памяти, потерей собственного «я».

Замечено, что конверсионные симптомы отражают суть эмоциональной проблемы их вызвавшей. Вот реальный случай из медицинской практики:

У Коли рано умерла мать, и он, вместе с двумя старшими сестрами, остался с отцом. Тот - жесткий, даже жестокий человек, воспитывал детей в страхе и полном послушании. Когда одной из сестер было 20 лет, она забеременела. Отец выгнал ее из дома. Коля пришел из школы и хотел заступиться за сестру, но отец так глянул на сына, что он на несколько дней потерял голос и мог только хрипеть. Через год ситуация повторилась. Вторая сестра вышла замуж за парня, который категорически не нравился отцу. Родитель от нее тоже отрекся. Коля и в этот раз не смог высказать отцу свой гнев и боль. Результат - парень снова онемел, и на этот раз голос к нему так и не вернулся. В 22 года парень начал посещать психотерапевта и тот смог ему помочь. Но, как и предполагал врач, возвращение голоса ввергло мужчину в затяжную депрессию. Синдром немоты являлся тем компенсационным механизмом, который помогал мальчику пережить расставание с сестрами. Когда его не стало, душевные переживания вернулись в полном объеме.

Почему именно голос? Ребенок хотел сказать отцу, что он негодяй, но страх закрыл ему рот. Нереализованное желание высказаться так ударило по его психике, что он потерял голос. Если бы Коля хотел избить отца, а его сознание, раз за разом, пресекало это намерение, то внутренний конфликт мог вылиться в конверсионную потерю чувствительности рук и т. д.

Конверсионная истерия и ее диссоциативные расстройства - амнезия, фуга, синдром множественной личности

Память, сознание, осознание человека как личности - все эти параметры интегрированы в психику человека как единое целое, зависимое друг от друга. Если один из «кирпичиков» выпадает, начинает развиваться диссоциативное расстройство.

Психогенная амнезия. В результате стресса у больного может пропасть из памяти какое-то событие, эпизод или даже полная информация о его прошлой жизни. Человек осознает факт амнезии. Он растерян и дезориентирован, хотя может выполнять несложную работу и у него сохранятся способность к запоминанию.
Диссоциативная фуга. Состояние психики, которое сопровождается избирательной амнезией. Возникает как защитный механизм после сильной психотравмы. Длится от нескольких дней до 2..3 месяцев. Фуга проходит в два этапа:

Этап 1. Человек входит в измененное гипноидное состояние. Он не помнит своей прошлой жизни и начинает выстраивать личность с нуля. При выходе из этого состояния (обычно утром, после сна) больной испытывает сильное потрясение, так как память возвращает и причину психотравмы.

Этап 2. Становятся недоступными воспоминания, которые произошли с человеком во время фуги. Вытащить их из сознания можно только с помощью гипноза.

В один из дней Сергей Иванович заплатил очередной взнос по кредиту и решил попариться с приятелями в новой бане, за городом. В бане ему позвонили. Когда друзья вернулись из парилки, то его уже не было. Телефон и документы остались. Нашли Сергея Ивановича детективы, нанятые родственниками, через несколько недель в одном из южных городов России. Оборванный и грязный, он спал в здании вокзала. Мужчина знал названия рек России и как переводится «mental disturbance», но понятия не имел, как его зовут и где он живет. После нескольких сеансов гипнотерапии он вспомнил свою прошлую жизнь. Первое, что он сделал после выхода из транса - страшно закричал. Оказалось, перед тем как его настигло состояние фуги, по телефону ему сообщили о внезапной гибели его маленького сына. Ребенок рос в другой семье и мужчина никому из близких о нем не рассказывал. Смерть малыша оказалась для мужчины настолько сильным потрясением, что вызвала диссоциативную амнезию.

Синдром множественной личности. Возникает как механизм психологической защиты, у людей, подвергшихся в детстве эмоциональному или сексуальному насилию. Больной уходит от внутреннего конфликта, начиная воспринимать прошлое и настоящее опосредованно, через личности, которые якобы существуют в его сознании.

В жизни это психическое расстройство встречается крайне редко, зато в кинематографе и литературе практически на каждом шагу. Совсем недавно вышел триллер «Сплит», где в теле главного героя уживается до 20 самостоятельных личностей и далеко не каждая из них белая и пушистая.

Конверсионная истерия. Диагностика и лечение

Постановка диагноза «конверсионная истерия» может вызывать известные затруднения, так как:

А) невозможно сразу исключить соматическое заболевание.

Б) в 40% случаев конверсионная истерия сопутствует более тяжелым психическим заболеваниям.

В) больной может симулировать заболевание, или, чтобы привлечь внимание, сознательно усиливать существующие симптомы.

Для уточнения диагноза проводится серия биохимических анализов, пациент проходит диагностику на электроэнцефалографе, томографе, рентген аппарате.

Медикаментозное лечение

Лекарства назначаются, если пациент находится в состоянии затяжной депрессии или испытывает сильную тревожность. Прописываются:

Антидепрессанты: флуоксетин, пароксетин, пароксетин, амитриптилин.
Нейролептики: алимемазин, тералиджен.
Препараты брома и валерианы. Укрепляют нервную систему и успокаивают раздражительность. Если пациент страдает от длительной бессонницы, то назначаются барбитураты.
Витамины группы В (рибофлавин, ниацин, пиридоксин). Они нормализуют биохимические процессы мозга, способствуют регенерации нейронов, купируют тревожность и возбудимость.

Методы психотерапии

Выявляются триггеры - психотравмирующие факторы, послужившие первопричиной конверсионной истерии. Но вот стоит ли их вытаскивать на поверхность… Этот вопрос врач каждый раз решает индивидуально. Конверсионное расстройство - предохранительный клапан, который срабатывает, когда психика не может справиться с перенапряжением. Убери его, и кто знает, не качнутся ли мысли пациента в сторону суицида.
Используются методы прямого и косвенного внушения (суггестии). При работе с истероидным типом больных воздействие лучше проводить с глазу на глаз. Задача врача - убедить больного истерией в том, что его заболевание носит временный характер и уже наблюдается серьезный прогресс. Очень осторожно назначается гипноз (имеет много противопоказаний).
Когнитивно-поведенческая психотерапия. В ходе сеансов пациент учится объективно оценивать свои эмоции и предпринимать шаги по снижению их «накала».

Прогноз конверсионной истерии благоприятный (исключение - синдром множественной личности), но следует знать, что чем дольше больной находится в роли пациента, тем хуже будет продвигаться лечение. Опять же, когда врачу и родственникам удастся убрать причину вторичной выгоды, то процесс выздоровления значительно ускорится.

До последнего времени по отношению к этим расстройствам, как правило, употребляли термин «истерия». Изменение в терминологию было внесено главным образом потому, что слово «истерия» используется в бытовом языке для обозначения экстравагантного поведения, а применение одного и того же слова по отношению к различным явлениям синдрома, рассматриваемого здесь, приводит к путанице. В двух основных системах классификации используются два разных подхода. В DSM-IIIR применяются термины «конверсионное расстройство» и диссоциативное расстройство»: первый - для обозначения расстройств, при которых соматические симптомы являются главными проявлениями; второй главным образом относится к таким психологическим проявлениям, как амнезия и множественная личность. В МКБ- 10 оба типа проявлений обозначаются как диссоциативные (конверсионные) расстройства, с подразделением на диссоциативные расстройства движения и восприятия (соответствуют диссоциативным расстройствам в DSM-IIIR).

КОНВЕРСИОННЫЕ ИЛИ ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Конверсионный или диссоциативный симптом - это симптом, предполагающий соматическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуцируемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две очевидные трудности. Во-первых, соматическую патологию редко можно исключить с полной уверенностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что симптомы продуцируются бессознательными механизмами. Неопределенность в отношении диагноза часто можно преодолеть, только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассматриваться как предварительный, и его следует пересмотреть с получением новых данных.

Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основными характерными признаками конверсионных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и органических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих первичных расстройств, прежде чем прийти к заключению, что конверсионные симптомы указывают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные - на диссоциативное расстройство.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Несмотря на то, что конверсионные и диссоциативные симптомы не продуцируются сознательно, они отображают представления больного о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собственного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее перенес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальными знаниями о ней, например у детей или умственно отсталых, и наиболее точным -у обладающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, существуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами органического заболевания; например, зона распространения анестезии не соответствует анатомической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщательное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативного расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства приносят вторичную выгоду (первичной выгодой является то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстройство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не ограничивается ими; ведь и люди с реальным соматическим заболеванием иногда приобретают некоторые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследствие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым родственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может получить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следует, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и диссоциативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза. Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страдание меньше ожидаемого - состояние, которое иногда называют «belle indifference» - «красивое равнодушие» (термин взят у французских авторов XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе проявлять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаруживает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.

Расстройства движения

Эти расстройства включают паралич произвольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным параличом часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при которых иногда встречается атрофия. Во всех других случаях наличие мышечной гипотрофии убедительно указывает на органическую причину.

Подобным образом, несмотря на то что конечности могут удерживаться в согнутом положении, истинные контрактуры встречаются нечасто. Психогенные нарушения походки, как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного. Психогенный тремор, как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызванных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят органический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами. Прежде чем диагностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо внимательно рассмотреть возможность заболевания нервной системы.

Психогенные афония и мулом не сопровождаются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органическими поражениями.

Расстройства восприятия

Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию. Последний момент следует очень осторожно использовать при установлении диагноза, потому что у внушаемых больных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на внушение. Гиперестезии обычно ощущаются в голове или в животе и могут описываться как болезненные или жгучие. И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, потому что больные с истерическими чертами личности могут описывать симптомы органического заболевания таким же вычурным языком.

Диагноз психогенной боли следует ставить только после тщательных поисков органических причин. Психогенная слепота может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте. Психогенные судороги обычно можно отличить от эпилепсии по трем признакам. Больной не теряет сознания, хотя и может быть недоступен контакту; характер судорожных движений не имеет последовательной и стереотипной формы припадков; отсутствуют недержание мочи, цианоз или травмы, не прикусывается язык. Данные электроэнцефалографии также нормальны. Иногда трудно провести различие между сложными парциальными пароксизмами (височная эпилепсия) и психогенными конвульсиями, но внедрение метода непрерывного ЭЭГ-мониторинга облегчило решение этой проблемы. Не следует пользоваться старым термином «истероэпилепсия» из-за его двусмысленности. Если ЭЭГ показывает истинность эпилептических припадков, ставится диагноз эпилепсии, даже если имеются дополнительные психогенные проявления.

Гастроинтестинальные симптомы включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная рвота может быть симптомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная. Такой диагноз следует ставить только после тщательного обследования с целью исключить соматические причины. В любом случае психогенная рвота является плохо изученным состоянием и достаточно отличается от других проявлений истерии, чтобы должным образом быть рассмотренной отдельно. Причиной globus hystericus, как показала рентгенокинематография, часто является нарушение физического механизма глотания либо гастроэзофагеальный рефлюкс или другое заболевание, поражающее пищевод (Delahunty, Ardran 1970). Это диагноз, который следует ставить крайне редко и только после тщательного физического обследования.

Синдром Брике

Это название было предложено группой психиатров из Сент-Луиса для обозначения множественных соматических симптомов, возникших до 30-летнего возраста и длившихся на протяжении многих лет, но без соматического заболевания. Целью было выделить группу больных, у которых явно исключается наличие органического заболевания, а психогенная этиология не вызывает сомнений. Чтобы сделать диагноз более надежным, составлен список 37 симптомов, из которых для установления диагноза необходимо наличие 15. Ни один из этих симптомов нельзя адекватно объяснить соматическим заболеванием, травмой либо влиянием медикаментов, алкоголя или других препаратов (Perley, Guze 1962). Этот критерий в сочетании с многолетним анамнезом болезни можно использовать для выявления ограниченной группы больных, прогноз заболевания у которых более определенный, чем у остальных (Guze et al. 1986), но он исключает многих больных, у которых необходимо рассмотреть возможность диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства. Название происходит от имени французского врача XIX века, который написал важную монографию об истерии (Briquet 1859), хотя и не описал точный синдром, носящий в настоящее время его имя.

Психические симптомы

Психогенная амнезия начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жизни или о себе (идентичность собственной личности). У некоторых таких больных имеется сопутствующее органическое заболевание, в частности эпилепсия, рассеянный склероз или последствия травмы головы (Kennedy, Neville 1957). У этих больных с органическими заболеваниями симптомы похожи на те, которые наблюдаются у больных с психогенными нарушениями, и также могут начинаться внезапно. Более того, больные с органическим заболеванием могут быть так же внушаемы, как и те, у которых его нет, и тоже способны вновь обретать свою память.

При психогенной фуге больной не только теряет память, но и уходит от своего обычного окружения. Когда его находят, он, как правило, отрицает, что может вспомнить места, где блуждал; нередко не помнит, кто он. Фуги также бывают при эпилепсии, тяжелых депрессивных расстройствах и алкоголизме. Они могут быть связаны с суицидальными попытками. У многих больных, имевших фуги, в анамнезе обнаруживаются серьезные нарушения отношений с родителями в детстве, а многие другие являются привычными лжецами (Stengel 1941).

Псевдодеменция является более распространенным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указывают на общее нарушение интеллекта. При простых исследованиях памяти больной дает неправильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно. Однако такая же клиническая картина иногда наблюдается и при органических заболеваниях мозга, эпилепсии или шизофрении. (Термин «псевдодеменция» в другом смысле применяется и к кажущейся деменции у пожилых больных с депрессией.)

Синдром Ганзера - редкое состояние, характеризующееся четырьмя признаками: «мимоговорением», психогенными соматическими симптомами, галлюцинациями и выраженным помрачением сознания. Впервые его описали у заключенных (Ganser 1898), но данное состояние бывает не только у них. Термин «мимоговорение» означает, что на простые вопросы даются ответы, которые явно неправильны, но вызывают предположение, что правильный ответ известен. Так, больной на вопрос о том, сколько ног у курицы, может ответить «три»; а когда его просят сложить два и два, может ответить «пять». Если есть галлюцинации, то они, как правило, зрительные и могут носить сложный характер.

Очевидная выгода, которую заключенный может извлечь из заболевания, в сочетании с «мимоговорением» часто наводит на мысль о грубой симуляции. Однако это состояние держится столь стойко, что обычно более вероятным кажется участие бессознательных психических механизмов. Некоторые авторы предполагают, что этот синдром является необычной формой психоза (см.: Whitlock 1961). Необходимо исключить органическое психическое расстройство, особенно когда частью клинической картины являются спутанное мышление и зрительные галлюцинации.

При психогенном ступоре больной обнаруживает характерные признаки ступора. Он неподвижен и мутичен, не реагирует на раздражители, но осознает окружающее. Прежде чем поставить диагноз психогенного ступора, необходимо исключить другие возможные причины, а именно шизофрению, депрессивное расстройство и манию, а также органическое заболевание мозга.

При множественной личности наблюдаются внезапные смены двух моделей поведения, каждая из которых забывается больным, когда присутствует другая. Каждая «личность» представляет собой сложную и интегрированную структуруэмоциональных реакций, установок, воспоминаний и социального поведения, и новая личность обычно поразительно контрастирует с нормальным состоянием больного. Такие состояния иногда возникают в ходе магических или религиозных ритуалов; они скорее обусловлены бессознательными механизмами, чем вызываются сознательно. Когда подобные состояния возникают при шизофрении и височной эпилепсии, их относят к этому первичному диагнозу, а не к психогенному расстройству.

РОДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Эпидемическая истерия

Иногда диссоциативные и конверсионные расстройства распространяются в ограниченной группе людей как «эпидемия». Порой такое случается среди мужчин, но чаще всего в замкнутых группах молодых женщин, например в женской школе, частной лечебнице или в женском монастыре. Обычно тревога нарастает вследствие какой-либо угрозы для данной группы, например, возможности заболеть реальным соматическим заболеванием, уже распространившимся в данном районе. Как правило, эпидемия начинается с одного человека, легковнушаемого, с истерическими чертами личности, являющегося центром внимания в данной группе. Этот первый случай может быть спровоцирован реальным соматическим заболеванием у какого-то знакомого или общим тревожным предчувствием. Постепенно появляются и другие случаи; сначала заболевают наиболее внушаемые, затем, по мере того как тревога нарастает, - и люди с меньшей предрасположенностью. Симптомы разнообразны, но, как правило, типичны головокружение и обмороки. Benaim et al. (1973), а также Moss и McEvedy (1966) сообщали о вспышках среди школьников. Некоторые авторы полагают, что средневековые «пляшущие мании» («dancing manias»), возможно, были истерическими эпидемиями среди людей, возбужденных религиозным рвением.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Соматическое заболевание может быть ошибочно диагностировано как диссоциативное или конверсионное расстройство в трех случаях. Во- первых, симптомы могут быть обусловлены еще не выявленным соматическим заболеванием (например, недиагностированная опухоль пищевода, вызывающая затруднения при глотании). Во-вторых, необнаруженное заболевание мозга (например, небольшая опухоль фронтальной либо теменной доли или ранняя деменция) может каким-то неизвестным способом «высвободить» истерические симптомы. В-третьих, соматическое заболевание может дать неспецифический стимул для истерического развития симптомов у больного с истерической личностью. Некоторые из этих случаев требуют дальнейшего обсуждения.

Диссоциативные и конверсионные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Наибольшая трудность возникает при органических заболеваниях центральной нервной системы. Первым шагом является определение точной формы симптомов и признаков, а также их тщательное сравнение с теми, которые возникают при таких известных неврологических заболеваниях, как опухоли мозга и диффузная церебральная патология, включая прогрессивный паралич. Такие заболевания могут не только продуцировать специфические симптомы (например, симптомы дисфункции теменной доли), которые можно ошибочно принять за симптомы конверсионного или диссоциативного расстройств. Они также могут «высвобождать» психогенный синдром - особенно амнезию или фуги. Диссоциативные расстройства также бывает трудно отличить от парциальных сложных припадков (височная эпилепсия), при которых могут возникать необычные нарушения поведения. Эти моменты необходимо учитывать каждый раз, когда такое поведение возникает у больного, неоднократно обнаруживавшего подобные симптомы.

Многие ошибки при постановке диагноза возникают потому, что диссоциативные и конверсионные расстройства смешивают с экстравагантным поведением субъектов с истерическим (или театральным) типом личности. При дистрессе люди с этим типом личности легко проявляют эмоции и склонны к демонстративным реакциям, чем привлекают к себе внимание. На соматическое заболевание они реагируют так же, как и на другие события в своей жизни, - преувеличенно. Такая чрезмерная реакция на органическое заболевание может ошибочно быть принята за чисто психологическое диссоциативное или конверсионное расстройство.

Преувеличение соматических симптомов иногда называют «истерическим наслоением» или «функциональным наслоением». Подобным образом демонстративная (истерическая) личность может наложить свою печать на психическое расстройство, а театральное поведение может возникать при депрессивных расстройствах, тревожных расстройствах и многих других состояниях. Необходимо отличать диссоциативные и конверсионные расстройства от симуляции, особенно имея дело с заключенными, военнослужащими или другими лицами, которые могут сознательно симулировать болезнь либо с целью избежать чего-либо неприятного, либо с целью получить компенсацию. Такое различие провести трудно, потому что некоторые больные сознательно приукрашивают сущность бессознательно продуцируемых истерических симптомов. Чаще всего такое случается, когда больной считает, что врач скептически относится к его жалобам. В отличие от истерических симптомов жалобы симулянтов редко сохраняются постоянно; поэтому необходимую информацию обычно можно получить путем осторожного и длительного наблюдения.

Диагностические ошибки можно свести к минимуму, если принять во внимание еще четыре момента. Во-первых, большое значение имеет возраст. Конверсионные и диссоциативные расстройства редко впервые возникают после 40 лет, возможно потому, что наиболее предрасположенные к ним больные уже в более раннем возрасте сталкиваются с проблемами достаточно серьезными, чтобы спровоцировать соответствующую реакцию. Во-вторых, конверсионные и диссоциативные расстройства провоцируются стрессом. Если же стресс не обнаружен, диагноз вызывает серьезные сомнения. Поэтому важно расспросить других информаторов, поскольку больной может утаить стрессовые обстоятельства, которых он стыдится. С другой стороны, непременно нужно помнить о том, что обнаружение стрессовых факторов не доказывает диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства, потому что эти факторы часто также предшествуют соматическому заболеванию.

Третий момент касается вопроса о вторичной выгоде. Если таковую невозможно обнаружить, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства следует подвергнуть серьезному сомнению. Однако, как уже отмечалось, вторичная выгода не может служить достаточным основанием для постановки этого диагноза, поскольку больные иногда извлекают выгоду из соматического заболевания так же, как и из моционального расстройства. Четвертое: истерическое безразличие редко может быть надежно определено, и поэтому не следует особенно полагаться на него при постановке диагноза. Хотя истерические симптомы и являются прежде всего продукцией бессознательных механизмов, все-таки часто присутствует определенная степень и сознательной их разработки. Есть три синдрома, при которых участие сознания является относительно более значительным: это компенсационный невроз, патологическая зависимость от больницы (синдром Мюнхгаузена) и искусственные повреждения кожи.

ЭТИОЛОГИЯ

Истерию распознавали уже в древности. Среди врачей Древней Греции считалось, что она является результатом смещения матки с ее нормального положения (отсюда и название этого состояния). Во II веке н.э. Гален отверг эту идею, предположив вместо этого, что патологией является чрезмерная задержка маточных выделений. Теории маточной патологии в общем придерживались до XVII века, когда Виллизий (Willis; 1621-1675) предположил, что истерия возникает вследствие расстройства деятельности мозга (см.: Dewhurst 1980). К началу XIX века, несмотря на то что было известно значение предрасполагающих конституциональных и органических факторов, провоцирующими причинами были признаны сильные эмоции. Позднее Шарко, выдающийся французский невропатолог, подчеркнул значение сильных эмоций в продуцировании истерии у людей, к этому предрасположенных. Его предположение частично основывалось на том наблюдении, что у восприимчивых больных явления, напоминающие истерические симптомы, можно вызывать гипнозом. Он также считал, что истерические приступы проходят характерную последовательность проявлений, но эти проявления позже стали рассматриваться как результат самовнушения. Интерес французской школы к этой проблеме получил развитие в работах Пьера Жане, ученика Шарко, который описал сужение сознания у больных истерией и предположил, что это сужение, возможно, ответственно как за их внушаемость, так и за симптомы (см.: Janet 1894).

Психоаналитические теории истерии начались с визита Фрейда зимой 1895-1896 годов к Шарко. Фрейд вместе с Брейером развил свои идеи в статье «О физических механизмах истерических явлений» (1893). В последующей монографии «Исследования истерии» {Studies on hysteria, Breuer, Freud 1895) Брейер и Фрейд писали: «больные истерией страдают главным образом от воспоминаний» (Standard Edition, Vol.2, p.7), т.е. от воздействия эмоционально заряженных идей, помещенных в подсознание в прошлом. Эта мысль была центральной в их теории. Симптоматика объясняется как комбинация эффектов репрессии и «конверсии» психической энергии в физические каналы каким-то полностью не объясненным путем. Эти идеи получили широкое признание, несмотря на трудность непосредственной их проверки.

Органические болезни

Как уже отмечалось, истерия иногда связана с органическим заболеванием нервной системы. Однако она, несомненно, может возникнуть и при отсутствии такой патологии. Истерия как рефлекторный механизм исходя из опыта лечения острых истерических реакций в военное время, Кречмер предположил, что они являются преформированными инстинктивными реакциями нервной системы на чрезмерный стресс (Kretschmer 1961). Он считал, что такие реакции обычно быстро затухают, но бывают пролонгированы двумя способами. Во- первых, они могут намеренно культивироваться тем, кто хочет получить выгоду от симптомов. Во-вторых, посредством определенного неврологического механизма часто повторяющееся поведение становится привычным (или, по выражению Кречмера, «незаметно входит в привычку»). Хотя эти идеи никогда не были достаточно обоснованы, они отличаются от других теорий тем, что привлекают внимание к существующему во многих случаях истерии сочетанию сознательных и непроизвольных причинных факторов.

ПРОГНОЗ

Большинство недавно начавшихся диссоциативных и конверсионных расстройств, наблюдаемых в общей практике или в отделениях неотложной помощи в больницах, проходят быстро. Однако те, которые длятся больше года, имеют тенденцию продолжаться на протяжении многих последующих лет. Так, Ljungberg (1957) показал, что в случаях, когда симптоматика наблюдалась более одного года, она обнаруживалась и через десять лет.

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно при острых диссоциативных и конверсионных расстройствах, наблюдаемых в общей практике или в отделениях неотложной помощи, для лечения оказывается достаточно убеждения, успокаивания и внушения в сочетании с немедленно предпринятыми усилиями по разрешению стрессовых обстоятельств, спровоцировавших реакцию. Для случаев заболевания, длящихся больше нескольких недель, требуется более активное лечение. Обычным методом терапии являются усилия, направленные на ликвидацию факторов, усугубляющих симптоматику, и поощрение нормального поведения. Больному следует объяснить, что имеющиеся у него нарушения функционирования (например, нарушение памяти или неспособность двигать рукой) вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими факторами. Часто бывает полезно объяснить данное расстройство результатом блокировки психологического процесса между, например, намерением больного подвигать рукой и нервными механизмами, обеспечивающими это движение. Затем больному следует сказать, что он сможет преодолеть свой недуг, если будет упорно стараться. Очень важно не делать чрезмерных уступок больному из-за имеющихся у него инвалидизирующих нарушений; например, больному, который не может ходить, не следует предоставлять креслокаталку, а больного, который упал на пол, нужно побудить самостоятельно подняться на ноги, а не помогать ему в этом.

Отреагирование

Отреагирование (снятие напряжения, вызванного подавленными эмоциями, путем «проигрывания» в уме конфликтной ситуации) можно осуществить при помощи гипноза. В состоянии, наступившем в результате этого, больного поощряют оживить в памяти те стрессовые события, которые спровоцировали данное расстройство, и выразить сопутствующие им эмоции.

Психотерапия

Больные, страдающие диссоциативными и конверсионными расстройствами, обычно хорошо реагируют на эксплоративную психотерапию, касающуюся их прошлой жизни, и часто продуцируют поразительные воспоминания о сексуальном поведении в детстве и о других проблемах, по-видимому, имеющих отношение к динамической психотерапии.

Другие методы лечения

Лекарственную терапию не применяют при лечении этих состояний, если они не являются вторичными по отношению к депрессивному или тревожному расстройству, требующему такого лечения. Специфические методы поведенческой терапии тоже не представляют большой ценности.

У большинства больных диссоциативными и конверсионными расстройствами улучшение наступает вследствие простого лечения, если только нет сильных мотивов, побуждающих оставаться больным, как, например, при возможности получить компенсацию. Тех больных, у которых улучшение не наступило, следует вновь тщательно обследовать - не осталось ли невыявленых соматическое заболевание. Все больные, независимо от того, наступило у них улучшение или нет, должны наблюдаться достаточно долго, чтобы была исключена возможность пропустить не обнаруженное в свое время соматическое заболевание. Обычно для этого необходимо от шести месяцев до года, но чтобы исключить такое состояние, как рассеянный склероз, может потребоваться гораздо более длительное наблюдение. Оно должно проводиться осторожно и тактично с целью идентифицировать любые симптомы, предполагающие органическое заболевание, не привнося новых психологических проблем.