При туберкулезе? Ответ на этот вопрос будет зависеть от стадии заболевания и особенностей его течения. В наши дни многие формы туберкулеза излечиваются с помощью медикаментов. Однако бывают случаи, когда консервативная терапия неэффективна, и без операции обойтись невозможно. Как проходят такие хирургические вмешательства? И как скоро восстанавливается организм? Эти вопросы волнуют пациентов. На них мы постараемся ответить в статье.

Показания

Современная медицина предлагает множество методов консервативной терапии туберкулеза. Однако существуют такие стадии заболевания, когда операция необходима. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

1. Если в течение длительного времени нет эффекта от медикаментозной терапии. Это может быть связано с тем, что возбудитель заболевания выработал резистентность к лекарствам. При этом не помогают даже препараты широкого спектра действия.
2. Если возникли необратимые изменения в тканях легких и бронхов, а также в лимфатических узлах.
3. Если наступили тяжелые и опасные для жизни осложнения: нагноения в бронхах, сильные кровотечения, разрастание фиброзной ткани в паренхиме.
4. Если у больного диагностированы тяжелые формы туберкулеза с образованием сливных очагов, участками распада тканей, частыми обострениями и выделением бактерий.

Операция на легких при туберкулезе в большинстве случаев осуществляется в плановом порядке. Экстренное хирургическое вмешательство требуется редко. Оно необходимо только при сильных кровотечениях или стремительном прогрессировании заболевания, когда создается угроза жизни больного.

Противопоказания

Однако существуют патологии, при которых операция невозможна. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются следующие заболевания:

• тяжелые сердечно-сосудистые патологии;
• болезни органов выделения, сопровождающиеся почечной недостаточностью;
• заболевания печени с тяжелым нарушением функции органа;
• обширное поражение легочной ткани.

При таких патологиях очень высок риск летального исхода. Однако иногда болезни сердца спровоцированы самим туберкулезом. В этих случаях операция обычно приводит к улучшению самочувствия больного. Принять решение о необходимости и безопасности хирургического вмешательства может только врач, предварительно оценив состояние пациента.

Операцию не проводят и в том случае, если есть вероятность излечения с помощью консервативной терапии. Хирургическое вмешательство проводится только в крайних случаях, когда иного выхода нет.

Виды операций

На легких при туберкулезе? Существует несколько видов хирургических вмешательств, и каждое из них проводится по-разному. Выбор метода оперативного лечения зависит от стадии заболевания и степени поражения легких.

Все операции на легких при туберкулезе можно подразделить на две группы:

• радикальные;
• коллапсохирургические.

К радикальным операциям относится пневмэктомия, при которой пациенту полностью удаляют пораженное легкое. Она необходима только в самых тяжелых случаях. В эту же группу хирургических вмешательств входит лобэктомия - удаление части легкого.

Коллапсохирургические операции являются более щадящими и менее травматичными. Их целью является вскрытие кавернозной полости. Можно выделить несколько видов таких операций:

• торакопластика;
• кавернотомия;
• плеврэктомия.

Подготовка к операциям

Перед операцией на легких при туберкулезе проводится тщательное диагностическое обследование. Это необходимо для того, чтобы исключить другие патологии: рак, саркоидоз, гельминтную инвазию органов дыхания.

Затем начинают подготовку больного к операции. Она проводится в несколько этапов:

1. Больной проходит курс химиотерапии с помощью специальных противотуберкулезных препаратов.
2. При необходимости в схему лечения включаются антигистаминные, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства.
3. Пациента подключают к специальным аппаратам для поддержания дыхания.

Затем приступают непосредственно к операции. Она длится в среднем от 1 до 3 часов. Послеоперационный период занимает от 2 до 5 дней. В это время больной постепенно восстанавливается, со временем врачи разрешают ему вставать и ходить.

Пневмэктомия

Пневмэктомия - это операция по удалению легкого при туберкулезе. Ее проводят только в самых тяжелых случаях. Показаниями к пневмэктомии являются:

• множественные каверны в одном легком;
• казеозная пневмония;
• гнойные процессы в очагах;
• цирротический туберкулез;
• эмфизема.

Эту операцию нельзя проводить при двустороннем туберкулезе. Второе легкое должно быть абсолютно здорово, ведь после пневмэктомии на него ляжет двойная нагрузка.

Хирург делает разрез в области пятого межреберья. Затем врач извлекает пораженное легкое, разрезает связку и плевру. Перерезаются и перевязываются сосуды легких. Далее следует удаление главного бронха. В операционный разрез помещают дренажную трубку и накладывают швы. Через несколько дней дренаж убирают.

Это наиболее тяжелая операция, которая требует длительной реабилитации. Полностью трудоспособность восстанавливается только через 1 год.

Лобэктомия

Удаление части легкого применяется в том случае, если патологические изменения сконцентрированы в ограниченной области. Методика операции аналогична пневмэктомии, но при этом удаляют не все легкое полностью, а только пораженный участок. Существуют два вида лобэктомии:

1. Малая. В этом случае пораженный участок срезают с помощью скальпеля. Такую операцию делают в том случае, если патологические изменения затронули целую долю легкого.
2. Прецизионная. Применяется при неглубоких поражениях. Участок с патологическими изменениями удаляют с помощью электрокоагулятора или лазера.

Если операция прошла без осложнений, то уже через 14 дней больного выписывают из стационара. Длительность восстановительного периода зависит от возраста и общего состояния здоровья больного. У молодых пациентов работоспособность восстанавливается через 2-3 месяца. У пожилых процесс реабилитации может затягиваться до полугода.

Торакопластика

Торакопластика применяется в том случае, если больное легкое занимает большой объем в грудной клетке и подвергается сдавливанию. При этой операции пациенту удаляют полностью или частично верхние ребра. Это приводит к тому, что в пораженном легком исчезает напряжение. В результате кавернозный очаг спадает и зарастает. Операцию проводят в том случае, если больному противопоказана лобэктомия. Торакопластику не делают при поражении бронхов, тяжелом состоянии больного и при поражении нижней части легкого.

Кавернотомия

При этой операции хирург вскрывает каверну. Полость очищают от гноя и промывают. Далее проводят открытую терапию: через разрез вводят специальные лекарственные препараты. После того как стенки каверны спадают, делают торакопластику. В некоторых случаях дополнительная операция не требуется, и рану зашивают сразу после санации и лечения.

Такую операцию часто проводят пожилым пациентам. Это наиболее щадящий метод лечения. Но он применим только при кавернозной форме туберкулеза. Кавернотомия противопоказана при поражении бронхов, глубоких кавернах, а также при нарушениях дыхания.

Плеврэктомия

Эта операция применяется при воспалении и нагноении плевральных листков. Хирург удаляет пристеночный участок плевры. Затем врач снимает слой фиброзной ткани с наружной оболочки легких. Плеврэктомия обычно дает положительные результаты. После операции пораженное легкое расправляется, и восстанавливается нормальное дыхание.

Осложнения

Если операция проведена по всем правилам, то у больных обычно не возникает никаких негативных последствий для организма. Однако в некоторых случаях все же бывают осложнения. Они связаны с индивидуальными особенностями организма или с ошибками врача. Поэтому доверять такие операции можно только опытному и квалифицированному хирургу.

Чаще всего отмечаются следующие негативные последствия операции на легких при туберкулезе:

• кровотечения;
• проникновение инфекции;
• образование свища между бронхами и плеврой;
• пневмоторакс;
• спадение здоровой доли легкого.

У части пациентов, перенесших пневмэктомию, развивается дыхательная недостаточность. Единственное оставшееся легкое не всегда справляется со своими функциями. Кроме этого, остается впадина в области грудины, которая со временем исчезает, но не у всех пациентов.

В первые дни после операции туберкулеза легких у больных может отмечаться болезненность в груди, одышка, учащенное сердцебиение. Эти явления естественны и не должны вызывать опасений.

При гипоксии проводится оксигенотерапия с помощью кислородной подушки. Полностью функция дыхания восстанавливается примерно через 6 месяцев.

Реабилитация

Пациентам требуется довольно продолжительное время для на легком при туберкулезе. Реабилитация может длиться от 1 года до 3 лет. Она состоит из следующих процедур:

• дренажа легких;
• физиотерапии;
• дыхательной гимнастики.

Пациенту назначается высококалорийная диета. Необходимо отказаться от курения и алкоголя. Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета.

Группа инвалидности

Дают ли инвалидность при туберкулезе легких после операции? Это вопрос интересует многих пациентов.

После операции пациенту оформляют больничный лист. Период временной нетрудоспособности может быть различным. Это зависит от сложности и объема хирургического вмешательства. После закрытия больничного пациенту устанавливают определенную группу инвалидности. При этом учитывают следующие обстоятельства:

• особенности течения и прогноз патологии;
• характер и степень изменений в легких;
• частоту рецидивов;
• необходимость постороннего ухода за больным;
• возможность трудиться на прежней работе;
• необходимость смены условий труда.

Устанавливают следующие группы инвалидности:

1. 3-я группа. Назначается в том случае, если пациент способен трудиться, но в облегченных условиях.
2. 2-я группа. Оформляется при послеоперационных осложнениях, которые не дают возможности больному трудиться на прежней работе. Также эту группу устанавливают пациентам, перенесшим пневмэктомию или лобэктомию, при нерезко выраженной дыхательной недостаточности.
3. 1-я группа. Назначается после пневмэктомии и лобэктомии при серьезных нарушениях дыхания.

После оформления инвалидности больному дают время на реабилитацию. Это может занимать от 1 до 3 лет. Затем пациент проходит повторное освидетельствование. Если организм пациента полностью восстановился, то инвалидность снимают. Если состояние больного улучшилось лишь незначительно и имеются ограничения трудоспособности, то установление определенной группы инвалидности будет зависеть от самочувствия пациента.

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

• Кровотечение.
• Инфицирование.
• Ателектаз.
• Бронхоплевральный свищ.
• Пневмоторакс.
• Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

32. Особенности обследования на мбт групп риска врачом общей практики.

35. Диагностическое значение исследования крови и мочи у больных туберкулезом.

36. Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе. Определение активности туберкулезного процесса.

37. Организация противотуберкулезной службы России. Задачи и методы работы.

38. Эпидемиологическое и клиническое значение своевременного выявления больных туберкулезом.

39. Методы выявления туберкулеза в различных возрастных группах.

40. Проба Манту и выявление туберкулеза.

41. Выявление туберкулеза узкими специалистами.

42. Взаимодействие санитарно-эпидемиологической службы. Противотуберкулезной и врача общей практики.

43. Особенности противотуберкулезной работы в сельской местности.

44. Декретированные группы населения по туберкулезу. Допуски к работе.

45. Противотуберкулезные учреждения и их структура

46. Организационные формы лечения больного туберкулезом.

47. Работа диспансера в очаге туберкулезной инфекции и мероприятия по его оздоровлению.

48. Ранний период туберкулезной инфекции. Понятие, диагностка, дифференциальная диагностика, лечение.

49. Патогенез первичного туберкулёза.

52. Диагностика инфекционной аллергии.

53. Первичный туберкулезный комплекс. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

54. Ранняя туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

55. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

56. Малые формы твглу и их диагностика.

57. Милиарный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

58. Диссеминированный туберкулез легких (острая, подострая формы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

59. Диссеминированный туберкулез легких (хроническая форма). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

60. Очаговый туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

61. Определение активности туберкулезного процесса.

62. Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

63. Особенности рентгенологической диагностики казеозной пневмонии.

64. Инфильтративный туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

65. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза. Особенности течения.

66. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

67. Классификация туберкулом легких. Тактика в наблюдении и лечении.

68. Значение различных методов обследования и лечения в зависимости от величины и фазы течения туберкуломы.

69. Кавернозный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

70. Морфологическое строение каверны. Свежая и хроническая каверна.

71. Причины формирования кавернозного туберкулеза.

72. Особенности течения и лечения кавернозного туберкулеза.

73. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

74. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза.

75. Особенности течения и лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

76. Цирротический туберкулез легких.

77. Туберкулез почек. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

78. Туберкулез половой системы у женщин. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

79. Костно-суставной туберкулез. Клиника, диагностика, диф. Д-ка, лечение.

80. Туберкулез периферических лимфатич. Узлов. Клиника, д-ка, диф. Д-ка, леч.

81. Туберкулезный менингит. Кл., диагностика, диф. Диагностика, лечение

82. Туберкулезный плеврит. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение

83. Саркоидоз. Клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

84. Микобактериозы. Этиология, клиника, диагностика.

85. Группы риска по внелегочному туберкулезу (костно-суставной, половой мочевой).

86. Туберкулез и спид.

87. Туберкулез и алкоголизм.

88. Туберкулез и сахарный диабет.

89. Диспансерные группы учёта у взрослых. Тактика, мероприятия. Современная работа фтизиатра и врача общей практики.

90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.

91. Современная тактика и принципы лечения туберкулеза. Основные противотуберкулезные препараты.

92. Организация лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.

93. Группировки больных по лечению туберкулеза. Система дотс.

94. Комбинированные препараты в лечении туберкулеза.

95. Патогенетические методы лечения больных туберкулезом.

96. Санаторно-курортное лечение больных туберкулезом и его роль в реабилитации.

97. Неотложные состояния во фтизиатрии - легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс.

98. Противотуберкулезные мероприятия в женских консультациях, роддомах. Туберкулез и беременность. Туберкулез и материнство.

99. Выявление туберкулеза и противотуберкулезные мероприятия в стационарных лечебных учреждениях.

100. Осложнения бцж. Тактика. Лечение.

101. Химиопрофилактика. Виды, группы.

102. Вакцинация бцж. Виды вакцины, показания, противопоказания, техника введения.

90. Хирургическое лечение больных туберкулезом.

Показаниями к операции обычно являются:

Недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

Необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

Осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной

пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

Легочное кровотечение;

Спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

Нодулобронхиальный свищ;

Рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

Бронхоэктазы с нагноением;

Бронхолит (образование камня в бронхе);

Пневмофиброз с кровохарканьем;

Панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

Резекция легких и пневмонэктомия;

Торакопластика;

Экстраплевральная пломбировка;

Операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

Видеоторакоскопическая санация полости плевры;

Торакостомия;

Плеврэктомия, декортикация легкого;

Удаление внутригрудных лимфатических узлов;

Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);

Разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном

плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.

Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.

Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения.

ние имеют характеристика туберкулезного процесса, эпиде­ мическая опасность больного, а также его социальное поло­ жение, материальная обеспеченность и отношение к ле­ чению.

23.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста­ рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче­ ских возможностей того времени была причиной плохих исхо­ дов операций.

						XIX - начале
	XX вв. для лечения больных
	туберкулезом
			применять				искусст­
			пневмоторакс,
	эффективности						которого
		требовалось					хирурги­
			разрушение
	ний между			париетальной и
	висцеральной
	плевральной
			плевральных
				Стокгольме
	певт X. Якобеус использовал
	торакоскопию					и термокау­
	стику (рис. 23.1). В России
	первую торакоскопию с тер­
	мокаустикой					плевральных				Рис. 23.1. Якобеус выполняет
	сращений			(торакокаустику)
										первую торакоскопию.
	произвел			К. Д. Есипов

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако­

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за­ ложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно­ го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора­ женного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ­ ким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа­ ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле­ ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора­ жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеознонекротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

нодулобронхиальный свищ;

рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

бронхоэктазы с нагноением;

бронхолит (образование камня в бронхе);

пневмофиброз с кровохарканьем;

панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да­ же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин­ тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту­ беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль­ шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения­ ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова­ ние больного, консультации терапевта и анестезиолога-реани­ матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале-

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализу­ ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши­ роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле­ зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

резекция легких и пневмонэктомия;

торакопластика;

экстраплевральная пломбировка;

операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

видеоторакоскопическая санация полости плевры;

торакостомия;

плеврэктомия, декортикация легкого;

удаление внутригрудных лимфатических узлов;

операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

разрушение плевральных сращений для коррекции ис­ кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану­ ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ­ водят.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку­ леза в дооперационном и послеоперационном периодах про­ водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез­ ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти­ мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль­ ным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентераль­ ное питание. После операции некоторых больных целесооб­ разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен­ ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

		операции		стали планомерно
		применять с конца 40-х годов
		прошлого		века после
		ния в практику стрептомици­
		на и изониазида.
		В нашей стране первую ус­
				пневмонэктомию
			туберкулезе		произвел
		Л. К. Богуш в 1947 г. С нача­
		ла 50-х годов пневмонэкто-
		мия и резекция легких при
		туберкулезе		получили
		кое распространение и посте­
		пенно стали основными опе­
		рациями при легочном тубер­
		Резекции легких			представ­
		ляют собой операции разного
Лев Константинович		объема. У		больных туберку­
			чаще применяют так
		называемые малые,
Создатель отечественной		номные, резекции с удалени­
фтизиохирургов.		ем части одной доли легкого
		(сегментэктомия,			клиновид­

ная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое вы­ полнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложе­ нием механического шва скобками из тантала (рис. 23.2). Прецизионную резекцию выполняют посредством разделе­ ния легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лу­ чом неодимового лазера с изолированным наложением лига­

	на относительно
ные сосудистые и бронхиаль­
ные ветви.
Показания к плановой ре­
зекции легкого и выбор вре­
мени для операции у впервые
выявленных больных в
	комбинированной
миотерапии		определяются
индивидуально. Обычно лече­
ние продолжают до тех пор,
пока химиотерапия обеспечи­				Рис. 23.2. Линия механического
	положительную динами­			шва на легком (указана стрел­
	процесса.	Прекращение

положительной			динамики
служит основанием для обсу­
ждения вопроса об оператив­
ном вмешательстве.
	большинства		больных с
туберкулезным		поражением
ограниченной		протяженно­
сти после 4-6 мес лечения
нет лабораторно			определяе­
	бактериовыделения, но
стабильная рентгенологиче­
ская картина может быть ос­				Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с
нованием для малой резекции				ограниченным	поражением II
легкого (рис. 23.3). Суммарно				сегмента правого легкого после
		выявленных		5 мес лечения	инфильтративно-
больных с активным туберку­				го туберкулеза. КТ.
	показания		к операции
имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко­ го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби­ литировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен­ циальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль­ тернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера­ цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп-

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче­ ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли­ тельная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного опе­ ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так­ же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп­ ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко­ го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль­ ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со­ ответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3-4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто­ рон. При этом различают последовательные операции с ин­ тервалом во времени (3-5 нед) и одномоментные вмешатель­ ства. Их можно производить из отдельных оперативных досту­ пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре­ зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф­ фективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро­ страненном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер­ не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно­ го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93-95 %. После лобэктомии летальность равна 2-3 %, после пневмонэктомии - 7- 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2- 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. По­ сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло­ дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

Рис. 23.5. Множественные каверны в правом легком («разрушенное легкое»).

а - прямая томограмма; б - гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио­ нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа­ ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги­ стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе­ менением.

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопла­ стика была сделана в Герма­ нии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном од­ номоментном удалении 8 ре­ бер (со II по IX) вместе с над­ костницей, межреберными мышцами и была очень трав­ матичной и опасной. С тече­ нием времени методика тора­ копластики была модифици­ рована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в Рос­ сии Н. Г. Стойко и Л. К. Богуш предложили менее трав­ матичные варианты торако­ пластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875- 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответст­ вующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыха­ нии становятся ограниченны­

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыха­ тельных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных про­ дуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механиче­ ским эффектом вызывает определенные биологические изме­ нения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред­

ине. 23.7. Состояние органов грудной клетки через 3 года после левосторонней пневмонэктомии. Значительное уменьшение левой половины грудной клетки. Средосте­ ние резко смещено в левую сторону. В небольшой левой плевральной полости фиб­ розная пломба. Правое лег­ кое увеличено и занимает часть левой половины груди («легочная грыжа»). КТ.

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях ка­ верна только спадается, но остается выстланной изнутри гра­ нуляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естест­ венно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктив­ ных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резек­ ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным по­ казанием к торакопластике может быть кровотечение из кавер­ ны. При остаточной плевральной полости у больных хрониче­ ской эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопла­ стика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и сред­ него возраста. В возрасте старше 55-60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер (рис. 23.8). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгено­ грамме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После опера­ ции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиально­ го дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в преде­ лах 75-85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетвори­ тельным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пора­ женной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем то­ ракопластику. Однако отдаленные результаты применения си­ ликоновой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Ле­ вое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне-задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер нала­ живают постоянную аспирацию содержимого каверны с по­ мощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использова­ нии тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

достаточно				длительная
применением					лекарственных
препаратов.
		благоприятных
у больных				отмечают
			клиническое
		Содержимое
постепенно				становится
					прозрачным и
приобретает серозный
				содержимом						23.10. Видеоторакоскопиче­
			исчезают.							санация туберкулезной эм­
уменьшается					размерах.				пиемы. Удаление пленок фиб­
		заживления
				происходит.
					дренирование

чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией - резекцией, торакопластикой или кавернопластикой.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функцио­ нального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локали­ зации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4- 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют там­ понаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обра­ ботку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хи­ рургического лечения выполняют закрытие полости путем то­ ракопластики, мышечной пластики или сочетания этих мето­ дов - торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция -

кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушива­ ют устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика).

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко рас­ положенных кавернах, которые в процессе операции соединя­ ют между собой в единую полость. Одномоментная каверно­ пластика - клинически эффективная операция, которая хоро­ шо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры. Этот ме-

Рис. 23.11. Торакостома.

а - «окно» в грудной стенке по­ сле окончания операции; б - б сформированная торакостома.

тод санации полости плевры заключается в механическом уда­ лении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, со­ единенным с монитором, выбирают место для второго торакопорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации (рис. 23.10). После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образу­ ется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эм­ пиемы плевры путем промывания и тампонады полости, об­ работки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером (рис. 23.11).

Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого. При туберкулезе та­ кую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложе­ ниями на плевральных листках (рис. 23.12). Операция заклю­ чается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеоз-

Рис. 23.12. Хроническая туберкулезная эмпиема слева с толстыми и плотными стенками плеврального мешка. КТ.

ными массами, фибрином (рис. 23.13). Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее ради­ кальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эм­ пиемой и одновременным поражением легкого удаление меш­ ка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный про­ цесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плев­ ральным мешком приходится удалять и все легкое (плевропневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую по­ ловину грудной полости. Дыхательная функция легкого посте­ пенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатиче­ ские узлы в корне легкого и средостении часто являются ис­ точником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня - бронхолита. Величина пораженных лимфати­ ческих узлов, их топография, степень кальцинации и возмож­ ные осложнения широко варьируют (рис. 23.14).

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфати­ ческих узлов является высокоэффективной операцией с ми­ нимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двусторонне-

Рис. 23.13. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры.

а - париетальная стенка удаленного гнойного мешка. Видны вдавления от ребер, прилежавших к париетальной стенке; б - содержимое гнойного меш­ ка - казеозно-некротические массы, гной, фибрин. Фото операционного препарата.

го вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных досту­ пов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателек­ тазу. В результате создаются условия для репаративных про­ цессов в области каверны, а закрытие просвета бронха спо­ собствует прекращению бактериовыделения. Однако клиниче­ ская эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с нало­ жением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка

Боковая рентгенограмма; б - казеозно-некротический лимфатический узел в заднем средостении, сдавление пищевода. Левосторонняя эзофагограмма; в - паратрахеальный казеозно-некротический лимфатический узел справа. Фраг­ мент прямой рентгенограммы. г - верхняя доля правого легкого с легочным компонентом первичного комплекса и большим казеозно-некротическим лимфатическим узлом. Стрелкой указан нодулоброхиальный свищ. Фото опе­ рационного препарата.

бронха и восстановление бронхиальной проходимости позво­ ляют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть (рис. 23.15).

Показания к основным операциям при различных формах туберкулеза органов дыхания и варианты применяемых опера­ тивных вмешательств представлены в табл. 23.7.

В последние 30-40 лет опасность оперативных вмеша-

Таблица 23.7. Показания к основным операциям при туберкулезе

органов дыхания

	Форма ту­	Показания к операции	Операция
	беркулеза
		Хроническая интоксикация.	Малая резекция лег­
		Большие размеры лимфатиче­	кого или лобэктомия
	плекс, ту­	ских узлов. Сдавление бронха,	с удалением казеоз-
	беркулез	пищевода. Первичная каверна	ных узлов. Удаление
		или большая туберкулема в лег­	бронхолита. Ушива­
		ком. Незаживающий нодуло-	ние отверстия в
	лимфати­	бронхиальный свищ. Бронхолит.	бронхе. Лобэктомия с
	ческих уз­	Рубцовый стеноз бронха. Цирроз	резекцией бронха.
			Резекция бронха с
			анастомозом
	Очаговый	Конгломерат очагов. Сохранение	Малая резекция лег­
	туберкулез	активности, рецидив туберкуле­
		за. Желание больного продол­
		жать работу, не совместимую по
		закону с состоянием здоровья
		(туберкулезные очаги в легких)
	Туберкуле­	Интоксикация. Бактериовыделе-	Малая резекция лег­
		ние. Диаметр более 3 см. Увели­	кого. Лобэктомия
		чение размеров. Распад, сек­
		вестр. Множественные туберку­
		лемы в одной доле. Трудность
		отличения от рака
	Казеозная	Прогрессирующее течение без	Пневмонэктомия.
	пневмония	тенденции к отграничению	Лобэктомия
	Каверноз­	Батериовыделение. Каверна в	Лобэктомия. Сег-
	ный тубер­	средней или нижней доле легко­	ментэктомия
		го. Множественные каверны, ка­
		верна и туберкулема в одной до­
		ле. Каверна с секвестром. Кавер­
		на с грибами. Рубцовый стеноз
		дренирующего бронха
	Фиброзно-	Разрушенное легкое. Гигантская	Пневмонэктомия.
	каверноз-	каверна, множественные кавер­	Лобэктомия. Торако­
		ны в легком или доле. Каверна с	пластика. Дренирова­
		обширной диссеминацией, ате­	ние каверны. Кавер­
		лектазом, бронхоэктазами, Руб­	нотомия. Каверно-
	беркулез	цовым стенозом главного брон­	пластика
		ха, бронхоплевральным свищом
	Хрониче­	Невозможность расправления	Плеврэктомия с де­
	ский экс-	легкого и облитерации плевраль­	кортикацией легко­
		ной полости	го. Видеоторакоско-
	ный плев­		пическая санация.
	рит, тубер­		Торакостомия, тора­
	кулезная		копластика, торако-
			миопластика

Туберкулез легких – недуг, поражающий увеличивающееся количество людей. Терапия заболевания проводится различными способами, самым кардинальным из которых является операция при туберкулезе . Однако назначается процедура лишь в безвыходных случаях, когда иные методы лечения неэффективны.

Когда нужна операция?

В числе очевидных показаний для проведения операции на легких человека при туберкулезе :

• отсутствие результатов терапии противотуберкулезными препаратами;
• появление осложнений на поздних стадиях болезни (речь идет о необратимых изменениях морфологического характера)
• развитие гнойных воспалений;
• разрастание тканей;
• кровотечения в органах дыхания

Внимание! Чаще всего подобное оперативное вмешательство осуществляется на плановой основе. Экстренные операции в практике встречаются очень редко.

Когда операция не проводится?

Операция на легких при туберкулезе не проводится лицам со сбоями в процессе дыхания, нарушениями в кровообращении, сердечными недугами, почечными и печеночными болезнями и при объемном поражении органа .

В описанных случаях повышена вероятность негативных последствий процедуры и смерти больного.

Разновидности операции

Вид операции выбирается, исходя из формы болезни, объема поражения и риска развития осложнений. В числе вероятных хирургических манипуляций при туберкулезе оказываются следующие виды операций:

• резекция или удаление очага поражения;
• пульмонэктомия – удаление всего легкого при туберкулезе ;
• торакопластика – уменьшение пространство, которое занимает орган в грудной клетке;
• плеврэктомия (удаляют пристеночную плевру с фибринозными отложениями и спайки);
• декортикация парного органа;
• хирургия на каверне (рассечение, пластическая хирургия, дренирование);
• резекция лимфатических узлов;
• операции на бронхах (удаление, пластическая хирургия, окклюзия).

Особенности хирургического вмешательства

Резекция туберкулемы легких осуществляется по определенному плану, включающему четыре стадии:

1. Проводится противобактериальное лечение. Частое показание к подобной мере – интоксикация организма.
2. Осуществляется подготовка человека к операции – назначаются антибактериальных средств. Вводится анестезия, иногда включают аппаратуру, которая призвана поддерживать функциональность второй части парного органа.
3. Осуществляется выбранный тип операции (обычно процесс занимает не более часа).
4. Пациент приходит в себя после анестезии (на протяжении 1-5 дней). Начинает двигательную активность.

Период восстановления

Операции, проведенные при туберкулезе легких , не гарантируют полного восстановления пораженного органа. Именно поэтому больному предстоит еще какое-то время продолжать лечение медикаментами. В этот период пациент может жаловаться на выраженный болевой синдром, который обычно проявляется во время приема пищи. В описанном случае доктор назначает обезболивающие (Парацетамол, Ибуфен, Нош-па).

Дальнейший ход реабилитации после операции на легком будет зависеть от возрастного показателя, состояния больного и прочих нюансов.

1. Скорректируйте питание. Включите в меню продукты, обогащенные витаминами и питательными веществами.
2. Используйте витаминные комплексы и иммуностимулирующие лекарства.
3. Делайте специальные дыхательные упражнения. Они призваны увеличить объем органа, исключить дыхательную недостаточность и отдышку. Однако существенная физическая нагрузка запрещена. В противном случае через дыхательные пути проходит слишком большой объем кислорода – легкое перенапрягается.
4. Исключите алкогольные напитки, забудьте о сигаретах, о пассивном курении в том числе.
5. Поддерживайте физическую форму, контролируйте массу тела.
6. Проходите особые физиотерапевтические мероприятия, назначенные специалистом.

Послеоперационная инвалидность

Инвалидность после операции при туберкулезелегких дает больному временную нетрудоспособность. Для установки группы в числе основных принимаются во внимание следующие клинические показатели:

• прогнозирование патологии;
• особенности изменений, протекающих внутри организма;
• рецидивность болезни;
• потребность в помощи других лиц;
• способность не составлять прежнее рабочее место;
• необходимость в обновленных рабочих условиях.

Больному предстоит выбрать облегченные условия труда – назначают 3 группу инвалидности. С течением времени обстоятельства складываются в зависимости от скорости реабилитации человека.

При подобных обстоятельствах возможно 2 варианта преобразования клинической картины:

1. Появляются дополнительные заболевания, спровоцированные перенесенной операцией. Они не дают возможности пациенту продолжить работу – назначается 2 группа.
2. Производится удаление органа или резекция частей легкого с двух сторон – показана 1 или 2 группа.

За определением группы следует период реабилитации. Спустя 1-3 года производится освидетельствование динамики состояния пациента. В случае полного восстановления больного инвалидность отменяется. Если же существенных улучшений не наблюдается, человек не способен продолжить трудовую деятельность, 3 группу инвалидности оставляют.

Вероятные послеоперационные осложнения

Любое оперативное вмешательство, в том числе и операция на легком человека при туберкулезе , сопровождается существенной кровопотерей, нарушением в функциональной активности органа, вероятными последствиями после анестезии, сбоем газообмена и пр.

После операции на легких при туберкулезе не исключены такие явления, как:

• сбои в процессе дыхания;
• нехватка кислорода;
• отдышка даже при отсутствии физической активности;
• учащенный сердечный ритм;
• мигрень;
• головокружение;
• температура после операции при туберкулезе .

Обычно все неприятные послеоперационные явления исчезают через 3-6 месяцев.

В числе возможных осложнений оказываются: впадение грудной клетки, формирование свища в бронхах, появление плеврита. В любом из упомянутых случаев больному необходимо пройти дополнительную диагностику и лечиться лекарствами. В редких случаях прибегают к вторичной операции, например, резекции легкого при туберкулезе .

Если в результате удаления пораженного орган пострадало второе легкое, необходимо принять экстренные меры для его оперативного восстановления. Удаление второй части парного органа по очевидным причинам невозможно. При подобных обстоятельствах пациенту показан прием лекарств для укрепления иммунной системы и поддержки организма в борьбе с инфекциями, вызванными вирусами или бактериями.

Если операция была проведена квалифицированным специалистом, функционирование здоровой части легкого частично восстанавливается.

Таким образом, операция на легких при туберкулезе представляет собой крайнюю меру лечебного курса. Хирургическое вмешательство проводится в различных формах и определяется в зависимости от клинической картины и состояния больного. Восстановительный период протекает благополучно при условии соблюдения человеком всех врачебных рекомендаций. Инвалидность 3 группы после операции при туберкулезе легких назначается в случае перевода оперируемого на легкий труд.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!