Заразен ли человек от гноя в печени. Современные методы лечения абсцесса печени

В толще печени могут развиваться множественные гнойники, обычно очень мелкие (диффузная форма гнойного поражения печени), или одиночные более крупные, а иногда два-три абсцесса. Инфекция поступает в печень чаще всего через систему воротной вены; источником ее обычно является острый гнойный аппендицит, язвенный колит и др. (см. Патологическая анатомия).

Чаще всего абсцессы печени наблюдаются в возрасте 30-45 лет, очень редко у детей. Возбудителями являются стафило- и стрептококки, пневмококки, возможна колибациллярная инфекция. Гной обычно очень густой, с резким запахом, нередко содержит секвестры печеночной ткани. Чаще всего абсцессы локализуются в глубине правой доли, редко - в левой доле. Симптомы абсцесса печени: приступы жестокого озноба, часто два-три раза в сутки, высокая температура и лейкоцитоз, значительное учащение пульса (до 110-120), которое остается и в промежутках между подъемами температуры. Это самые ранние ярко выраженные симптомы, наблюдающиеся задолго до появления местных признаков. Позже, иногда спустя много дней, выявляются туные, ноющие, разлитые боли в области печени, иррадиирующие в правое надплечье, чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Часты метеоризм, тошнота, реже рвота. Край правой доли печени со дня на день определяется все ниже; появляется напряжение брюшной стенки над печенью. Постепенно развивается асимметрия реберной дуги - правая половина ее выпячивается кпереди и в сторону, сглаживаются нижние межреберья. Нередко в правом подреберье начинает контурировать выпячивание округлой формы, весьма болезненное. При перкуссии отмечается увеличение печеночной тупости кверху, особенно по средней подмышечной линии. Часто находят резко болезненную точку в одном из нижних межреберий, соответствующую наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела (симптом Крюкова). Меняется облик больного - он быстро худеет, кожа становится дряблой, сухой, появляются субиктеричность склер, землистая окраска лица. Рентгенологически устанавливается, что правый купол диафрагмы почти или совсем неподвижен, расположен на одно-два межреберья выше нормы; иногда определяется выпот в плевральной полости справа. В крови обязательно очень высокий лейкоцитоз (до 40 000), исчезновение эозинофилов, сдвиг формулы влево. Очень характерны гектическая с высокими подъемами и крутыми спадами температурная кривая, ознобы, проливные поты, картина тяжелой интоксикации.

Рис. 29. Возможные направления прорыва абсцесса печени.

Диагноз наиболее труден в тех случаях, когда при слабой выраженности местных симптомов на первый план выступают симптомы сепсиса или местные симптомы исходного заболевания (острый аппендицит и др.), или симптомы со стороны плевры и легких (базальный плеврит, пневмония), или, наконец, когда с самого начала нарастает желтуха, вызванная основными заболеваниями (холангит, рак печени, закупорка камнем желчного протока, рак фатерова сосочка и др.). Из осложнений наблюдается поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний гнойный плеврит, перитонит на почве прорыва абсцесса, прорыв гноя в правый бронх (желчно-бронхиальный свищ) и др. (рис. 29). Прогноз при своевременно распознанном одиночном абсцессе и ранней операции относительно благоприятен (летальность 20-25%), но крайне тяжел при множественных абсцессах печени.


Рис. 30. Подшивание диафрагмы к грудной стенке при трансплевральном доступе к куполу печени.

Лечение одиночных абсцессов только оперативное (вскрытие и дренирование). При расположении гнойника на передней или передне-верхней поверхности печени предпочтительнее разрез параллельно реберной дуге справа или вертикально через наиболее выпуклую и болезненную зону. При расположении абсцесса на боковой поверхности или в куполе печени выгоден трансплевральный подход через наиболее болезненное межреберье; вскрывают плевральную полость, подтягивают и подшивают к разрезу в париетальной плевре диафрагму, а затем рассекают ее в подшитом участке (рис. 30). Изолировав марлевыми тампонами выстоящую в разрез поверхность печени, находят на ней наиболее плотный или флюктуирующий участок и толстой иглой пунктируют печень. Найдя гной, не вынимая иглы, рассекают по ней ткань печени (лучше электроножом) и вскрывают полость абсцесса, куда после опорожнения вводят марлевые тампоны. При расположении абсцесса на задней поверхности весьма удобен экстраперитонеальный и экстраплевральный подход (рис. 31). Этот же принцип можно использовать при расположении абсцесса на передней поверхности печени. (рис. 32).


Рис. 31. Внебрюшинный доступ к абсцессу задней поверхности печени.


Рис. 32. Внебрюшинный доступ к абсцессу передней поверхности печени.

В послеоперационном периоде могут развиться желчные свищи. Небольшие свищи с малым количеством отделяемого самостоятельно и довольно быстро закрываются, в отличие от свищей с обильным отделением желчи. При последних рекомендуются общеукрепляющее лечение, переливания крови, выключение желчегонных продуктов питания, тугая тампонада свища. Положительную роль играют приемы внутрь излившейся желчи, смешиваемой с пивом или молоком. Упорно держащиеся свищи ликвидируют с помощью технически сложных операций вшивания свища в начальный отдел тонкого кишечника.

Оперативное лечение множественных мелких абсцессов безуспешно. Показано энергичное лечение антибиотиками, также далеко не всегда эффективное. Гораздо важнее профилактика пилефлебитов (см.) путем ранних операций при остром аппендиците, остром холецистите и особенно при закупорке камнем общего желчного протока.

Амебный тропический абсцесс представляет своеобразную по происхождению, клинике и течению форму нагноения в печени.

Воспаление печени - см. Гепатит, Гепатит эпидемический.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Абсцесс печени (K75.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


- гнойное отграниченное воспаление ткани печени.

Примечания


В данную подрубрику включены следующие понятия:
- неуточненный (криптогенный) абсцесс печени;
- холангитический абсцесс печени (abscessus hepatis cholangiticus; син. абсцесс печени холангиогенный) - локализуется по ходу внутрипеченочных желчных протоков и возникает как осложнение гнойного холангита;

Гематогенный абсцесс печени;

Пиелофлебитический абсцесс печени;

Лимфогенный абсцесс печени.

Классификация


Единая классификация абсцесса печени отсутствует.

Классификация Meyers (2001)


1. Криптогенные абсцессы.

2. Холангиогенные:

3. Кишечные:

Доброкачественного происхождения;

Злокачественного происхождения.

4. Гематогенные (артериальные).

5. Другие портальные.

6. Травма печени.

7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.).

8. Амёбные.

В различных клиниках используются также следующие классификации:
- Johannsen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Pérez J.A. et (2001).

Традиционно в клинической практике применяет деление абсцессов на пиогенные (включая грибковые) и амёбные (исключенные из данной подрубрики), а также на одиночные и множественные.

Этиология и патогенез


Бактериология
Наиболее часто инфекционный агент представлен грамотрицательными бактериями:
- Escherichia coli (обнаруживается у 2/3 больных);
- часто выявляются Strepto-coccus faecalis, Klebsiella Spp. и Proteus vulgaris;
- ре-цидивирующий гнойный холангит может быть вызван Salmonella typhi.

В настоящее время отмечается растущая роль анаэробных микроорганизмов в развитии абсцессов печени.

Streptococcus milleri является одним из наиболее распространенных возбудителей.
Приблизительно у половины больных, в особенности у получавших химиотерапию, выявляются резистентные к терапии (в основной массе) стафилококки.
У больных с абсцессом печени можно выявить также диплобациллу Фридлендера, Pseudomo-nas Spp. и Clostridium welchii.


Редкие причины абсцесса печени:
- септическая форма мелиоидозаМелиоидоз - инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, вызываемая Pseudomonas pseudomallei, эндемичная для некоторых районов тропической зоны (гл. обр. Юго-Восточной Азии и Северной Австралии); у человека протекает по типу септицемии с образованием абсцедирующих гранулём в различных органах
;
- инфицирование Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Наеmophilus и Yеrsinia spp;
- туберкулезная и актиномикозная инфекции могут вызвать абсцесс печени у пациентов с иммунодефицитами (СПИД, медикаментозная иммуносупрессияИммуносупрессия - генетически детерминированная или вызванная внешним воздействием потеря способности иммунной системы организма к иммунному ответу на тот или иной антиген.
);
- Listeria monocytogenes (крайне редко).

Источники инфекции часто бывают множественными, а высеиваемая флора в трети случаев носит смешанный характер.
При исследовании абсцесс может оказаться стрильным, однако это обычно связано с неадекват-ной техникой культивирования микроорганизмов, особенно анаэробных, или с предшествующим применением антибиотиков.

Патогенез

Инфицирование печени чаще всего осуществляется гематогенным путем (с током крови): инфекционный агент переносится по сосудам воротной вены из воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.).
Происхождение абсцесса может иметь холангиогенным: при гнойных холангитах восходящая инфекция распространяется во внутрипеченочные и желчные протоки.
Абсцесс может развиться при септическом состоянии: инфекция попадает в печень непосредственно из большого круга кровообращения через печеночную артерию.


Морфологически абсцесс содержит полиморфно-ядерные нейтрофилы и детрит из гепатоцитовгепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
. Он отграничен фиброзной капсулой, рядом с которой находятся гепатоциты в стадии жировой дистрофии. Абсцессы могут быть одиночными или множественными. Гематогенная диссеминацияДиссеминация - распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма.
чаще приводит к развитию множественных абсцессов (от 1 до 10 см в диаметре), которые могут сливаться с образованием полостей неправильной формы, содержащих перегородки из некротизированных тканей. Правая доля печени наиболее часто вовлекается в патологический процесс.

Абсцессы, возникшие вследствие портальной пиемииПиемия - форма сепсиса, при которой микроорганизмы переносятся с током крови в различные органы и ткани, где вызывают развитие метастатических абсцессов

Инфекционные заболевания желудочно-кишеч-ного тракта или тазовых органов могут вызывать развитие портального пилефлебитаПилефлебит - воспаление воротной вены; возникает как осложнение гнойных процессов в брюшной полости, например острого гнойного аппендицита.
или образование септических эмболовЭмбол - циркулирующий в крови субстрат, не встречающийся в нормальных условиях и способный вызвать закупорку кровеносного сосуда
. Подобные состояния могут возникнуть на фоне аппендицита, дивертикулита, регионарного энте-рита, эмпиемы желч-ного пузыря; илеита, вызванного иерсиниями (род бактерий, объединяющий мелкие овоидные грамотрицательные палочки) и иерсиниоза (Y. enterocolitica); перфоративной язвы желудка или толстой кишки; панкреатита; инфицированного геморроя; несостоятельности анастомоза.

Септическое поражение пупоч-ной вены у новорожденных может привести к распространению инфекции по воротной вене с последующим возникновением абсцессов печени.

Билиарный абсцесс
Желчные пути наиболее часто выступают в качестве источника инфекции. Гнойный холангит может стать осложнением любой формы обструк-ции желчных путей (особенно частичной). В большинстве случаев наблюдаются множественные абсцессы.
Среди возможных причин развития заболевания - камни в желчном пузыре, склерозирующий холангит, рак, врожденные аномалии желчных путей, особенно болезнь КаролиСиндром Кароли - сочетание врожденного расширения желчного протока, портальной гипертензии и врожденного фиброза печени
.
Абсцесс может развиться после такого вмешательства на желчных путях, как введение стента, устранение стриктуры или вследствие рефлюкса содержимого кишечника через би-лиодигестивный анастомоз; в этих случаях он может иметь бессимптомное течение.


Контактный абсцесс
Солитарный (одиночный) абсцесс печени может возникнуть:
- из-за проникающего ранения печени;
- при прямом распространении инфекции из септичес-кого очага в прилежащих тканях;
- после вторичного инфицирования амёбных абсцессов, метастазов, кист или внутрипеченочной гематомы;
- к формированию абсцесса могут привести тупые травмы печени во время дорожно-транспортных происшествий.

Прочие абсцессы
Развитие абсцесса печени может быть вызвано ятроген-ными воздействиями: биопсией печени, чрескожным дренированием желчных путей, повреждением или перфузией печеночной артерии.
Абсцесс печени может развиться у следующих групп:
- больных гематологичес-кими заболеваниями (лейкозами);
- больных, получающих химиотерапию;
- при наличии злокачественного заболевания (абсцесс может быть вызван грибковой инфекцией и может оказаться эффективным амфотерицин).
Формирование абсцесса печени может быть связано с тяжелыми стоматологическими заболеваниями.

В случае неясной причины абсцесса печени необходимо учитывать возможность его развития на фоне сахарного диабета, часто при наличии газо-образующих бактерий рода Klebsiella.

Явную причину абсцесса не удается выявить у приблизительно 50% больных, особенно у пожилых.


Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.6


Заболеваемость . Бактериальный абсцесс печени является редкой патологией. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 3,6 на 100 000 в США и Великобритании и колеблется от 8 до 20 случаев на 100 000 госпитализаций в большинстве исследований.

Возраст
Кривая распределения показывает 3 пика:
- у младенцев - связан с катетеризацией пупочной вены, кишечными инфекциями;
- у детей и подростков - связь с травмами, кишечными инфекциями и перитонитами;
- самый существенный пик приходится на людей среднего и пожилого возраста (от 40 до 70 лет).


Пол . Считается, что мужчины страдают чаще, однако в некоторых исследованиях этот факт опровергается.


География . Заболеваемость несколько выше в странах Азии; в некоторых исследованиях зависимости от географической зоны не обнаружено.

Причины:
- аппендицит и перитонит - 20-30% случаев;
- холангит и злокачественные новообразования печени и желчных путей - 37-55%;
- пиелофлебитПиелофлебит - воспаление почечных вен
- 11-25%;
- в 18-27% случаев абсцесс является криптогенным .
Данные значительно колеблются в различных исследованиях, в зависимости от региона и периода наблюдений.

Факторы и группы риска

Сильные факторы риска:
- заболевания желчных путей (28-43% пациентов);
- возраст от 50 до 60 лет (люди в возрасте ≥ 65 лет болеют в 10 раз чаще, чем молодые);
- опухоли - примерно 10-20% людей с абсцессом печени имели в ретроспективном анализе злокачественные новообразования, относительный риск для абсцесса печени оценивается как 13,3 (95%, доверительный интервал 6.9-24.4);
- сахарный диабет связан с повышенным риском гнойных абсцессов печени, с отношением шансов 3,6 (95% ДИ 2.9-4.5);

Полостные операции или эндоскопические манипуляции (операции).

Слабые и обсуждаемые факторы риска:
- цирроз печени по некоторым данным увеличивает риск в 15 раз;
- трансплантация печени;
- анастомоз по Ру;
- алкоголизм;
- мужской пол имеет относительный риск 2,6 (95% ДИ 1.5-4.6);
- сердечно-сосудистая патология;
- иммунодефицит;

Проникающие травмы живота;

Воспалительные заболевания кишечника, панкреатитПанкреатит - воспаление поджелудочной железы
, аппендицит, дивертикулитДивертикулит - воспаление дивертикула, вызываемое обычно застоем его содержимого.
или перитонит;

Внутрипеченочный желчный пузырь;
- бактериемия, эндокардит или другие гематогенные инфекции.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Лихорадка; озноб; гепатомегалия; болезненность в правом верхнем отделе живота; потеря веса; слабость; кашель; одышка; боли в груди; тошнота; рвота; желтуха

Cимптомы, течение


Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия .

Жалобы (в порядке убывания):

Лихорадка (81,4%);

Боль в животе (80%);

Тошнота и рвота (25,7%);

Потеря массы тела (27,7%);
- анорексияАнорексия - синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
(25,6%);
- боль в правом плече (24,2%);
- слабость и недомогание (21,1%);
- озноб (9,1%);
- ночной пот (8%);

Плевральная боль (1,5%);

Диарея (1,5%);
- диспноэДиспноэ (син. одышка) - нарушение частоты, ритма, глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющееся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания
или одышка (1%);
- кашель (0,8%).

Выявляемые при обследовании симптомы :
- боль в правом верхнем углу живота (54%);
- гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
(47%);
- желтуха (25,3%);
- плевральный выпотПлевральный выпот - патологическое накопление жидкости в плевральной полости
(14,3%);
- хрипы в нижних отделах легких (6,3%);
- поднятие купола диафрагмы справа (6,3%).

Зачастую абсцесс печени развивается бессимптомно. Из-за этого он может диагностироваться спустя месяц и более после возникновения. При множественных абс-цессах системные нарушения более выражены, поэтому чаще удается определить причину их возникновения. Латентное течение заболевания особенно часто встречается у пожилых больных.
Единичные абсцессы протекают с менее выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогеннымиКриптогенный - неизвестного или гипотетического происхождения
. При субдиафрагмальном раздражении или плевропульмо-нальном распространении инфекции могут возникать боли в правом плече и кашель. В этих случаях определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних ребер.

При хронических абсцессах пальпируется селезенка. Выраженный асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
наблюдается редко. На поздних стадиях возникает желтуха (кроме случаев гнойного холангита).

Диагностика


Процесс диагностики абсцесса печени является комплексным, использующим клинико-лабораторные признаки у пациентов с факторами риска. Диагноз подтверждается с хорошей чувствительностью различными методами визуализации.

Инструментальные исследования


1. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологические изменения в 50% случаев. На рентгенограмме видны приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектазАтелектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают газообразующие микроорганизмы.


2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации.

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детритаДетрит - кашицеобразный продукт распада тканей
).


Характерные для жидкостной структуры эхографические признаки:
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых акустических теней;
- эффект дистального псевдоусиления эхосигнала.

Особенные для жидкостной структуры эхографические признаки :


2.1 Сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость-жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху.

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберацииРеверберация - это процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях
("хвост кометы").

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.


2.4 Полость абсцесса четко отграничена от окружающей паренхимы печени несколько неоднородным ободком повышенной эхогенности. Он является пиогенной оболочкойПиогенная оболочка (гнойная оболочка, пиогенная мембрана) - оболочка вокруг хронического абсцесса, сформированная из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон
и может иметь различную толщину - от 0,5-1 мм до 10-15 мм.


3. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить до 94% очагов поражения. Применяя контрастное вещество, можно добиться усиления изображения с чувствительностью 95-100%.

4. МРТ является наиболее чувствительным методом по сравнению с КТ без контрастирования, поскольку дает возможность визуализации меньших по размеру очагов. При использовании режима Т1 повреждения имеют низкую интенсивность сигнала, а в режиме Т2 она очень высокая. В качестве контраста при МРТ используют гадобутрол.

5. СцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
. Проводят, используя свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве. Применяют также Tc-m99, In-111 (сканирование лейкоцитами, меченым индием). Чувствительность при использовании галлия составляет 50-80% , технеция - 80%, индия - 90%.

Для выбора оптимальной визуальной диагностики в сложных случаях Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует многофакторную оценку (размеры предварительно выявленного очага, уже использованные методы визуализации, длительность протекания процесса и прочее).

Лабораторная диагностика


Лабораторные признаки гнойного абсцесса:

Анемия (встречается в половине случаев, обычно в пределах Hb 85-10 5 г/л);

Нейтрофильный лейкоцитоз (72%);
- увеличение СОЭ;
- умеренное увеличение билирубина;
- увеличение щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев);
- умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
- увеличение протромбинового времени (встречается постоянно);
- выявление гипоальбуминемии встречается часто и считается плохим прогностическим признаком.


Микробиологическое исследование

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

Данные выделения гемокультур по результатам исследования 312 пациентов (по данным литературы)


Грамотрицательная флора %
E. coli 20,5
K. pneumonia 16
Pseudomonas sp. 6,1
Protheus sp 1,3
Другие 7,4
Грамположительная флора
S. milleri 12,2
Enterococcus sp. 9,3
S. aureus/Sepidermidis 7,7
Streptococci sp. 1,1
Анаэробная флора
Bacteroides sp. 11,2
Anaerobic/Microaerophilic Streptococci 6,1
Fusobacterium 4,2
Другие анаэробы 1,9
Грибки
Actinomyces 0,3
C. albicans 0,3

Серология
Тесты на Entamoeba hystolitica отрицательны. Тесты на эхинококк - отрицательны.

Дифференциальный диагноз


Абсцесс печени дифференцируют со следующими заболеваниями:
- амёбный абсцесс печени;
- холангит;
- опухоли печени (цистоаденома или цистоаденокарцинома), метастазы в печень, гепатоцеллюлярная карцинома;
- солитарные кисты печени;
- узловая гиперплазия печени;
- воспалительные псевдоопухоли печени: лямблиоз (в редких случаях приводит к образованию гранулём в печени и холангиту), Campylobacter colitis (может вызывать неспецифи-ческий острый гепатит), Listeria monocytogenes (может вызывать образование абсцессов печени);

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости.


Образование узелков в печени также может возникать при болезни кошачьих царапин. Предположительными возбудителями этого заболевания являются плеоморфные палочки. При биопсии узелков выявляются некро-тизирующиеся гранулёмы, содержащие микроорга-низмы. На компьютерной томографии в печени заметны очаговые дефекты, а также медиасти-нальная и перипортальная лимфаденопатия.


Осложнения

Наиболее частые осложнения абсцесса печени:

СепсисСепсис - патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
;

Метастатические абсцессы;

Септический шок;

Респираторный дистресс-синдром взрослых;

Почечная недостаточность;

Прорыв абсцесса с перитонитом.

После выздоровления больного может развиться портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
, вызванная тромбозом воротной вены.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Общие положения

1. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) направлена против грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков; в дальнейшем возможен переход на их таблетированную форму (в зависимости от эффективности лечения).
Рекомендуется осуществлять антибактериальную терапию в течение 2-6 недель. Изо-лированное назначение высоких доз антибиоти-ков на протяжении по меньшей мере 6 месяцев может показать более высокую эффективность, особенно при стрептококковой инфекции.
АБТ также сопровождает инвазивные методы лечения.

2. Хирургическое лечение

"Выжидательная тактика ": при решении вопроса о проведении хирургического вмешательства необходим гибкий подход. Хирургическое лечение показано больным, недостаточно быстро отвечающим на консервативное лечение.


"Немедленное вмешательство ": тактика требует немедленного дренирования абсцесса сразу после его обнаружения. Проведение обязательного дре-нирования не следует откладывать, поскольку только внутривенное введение антибиотиков редко оказывается эффективным.

В некоторых случаях для дренирования абсцес-са необходимо использовать катетер со спирально изогнутым концом, вводимый чрескожно (как правило, 8-го калибра).

При множественных абсцессах дренируется наиболее крупный абсцесс, абсцессы меньшего размера обычно самостоятельно разрешаются на фоне терапии антибиотиками. В некоторых случаях необходимо проведение чрескожного дренирования каждого абсцесса.


Осложнения при наложении дренажа :

Кровотечение;

Перфорация внутренних органов;

Присоединение инфекции;

Выпадение катетера.


В прошлом хирургическое лечение включало открытую обработку и дренирование абсцесса в комбинации с применением антибиотиков широкого спектра. Сейчас "открытое" дренирование абсцесса проводится редко. Современные исследования показали сопоставимые результаты при транскутанном (чрескожном) дренировании, аспирации содержимого и санации полости абсцесса в комбинации с антибиотиками. Однако одиночный левосторонний абсцесс требует хирургического дренирования, особенно у детей.

Восстановление проходимости желч-ных путей достигается с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и удаления камня.
Лихорадка может сохраняться в течение 1-2 недель даже при адекватном лечении.

Тактика
Пациенты с абсцессом печени условно подразделяются на гемодинамически нестабильных и гемодинамически стабильных.

Гемодинамически нестабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени

1. Эмпирическая АБТ:


- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов, в/в;
- имипенем/циластатин 500 мг, каждые 6 часов, в/в;
- меропенем 1-2 г, каждые 8 часов, в/в;
- дорипенем 500 мг, каждые 8 часов, в/в;
- цефепим 2 г, в/в, каждые 8-12 часов;
- левофлоксацин 500-750 мг, в/в, каждые 24 часа + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг, в/в,каждые 12 часов + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов.

Ванкомицин 5-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/сут. в/в с корректировкой дозы в зависимости от показателей функции почек + метронидазол 500 мг, в/в, каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

2. Противошоковая терапия (общие принципы лечения септического шока).

3. Дренирование или вскрытие абсцесса. Срочное чрескожное дренирование является оправданным, для пациентов с шоком или полиорганной дисфункцией. Пациентам с тяжелым течением и оценкой по шкале Apache II ≥ 15 баллов вероятно более показана хирургическая резекция.

4. Терапия противогрибковыми препаратами показана пациентам с иммунодефицитом или нейтропенией. Эмпирически используются следующие схемы:
- каспофунгин 70 мг в/в один раз в сутки первый день, затем по 50 мг один раз в день;
- анидулафунгин 200 мг в/в один раз в день в первый день, затем по 100 мг один раз в день;
- микафунгин 100 мг в/в один раз в день;
- флуконазол 800 мг в/в / перорально один раз в сутки в первый день, затем по 400 мг один раз в день.

Флуконазол показан только пациентам, которые не имеют в анамнезе противогрибковой терапии азолами. Длительность терапии составляет 2 и более недели (в зависимости от результатов).

Гемодинамически стабильные пациенты с предполагаемым абсцессом печени


1. Эмпирическая АБТ:

1.1 Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
- левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

1.2 Альтернативные схемы первой линии с использованием антибиотиков широкого спектра действия:
- пиперациллин/тазобактам по 3,375 каждые 6 часов в/в;
- тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г в/в каждые 6 часов;
- имипиенем/циластатин 500 мг каждые 6 часов в/в;
- меропенем 1-2 г каждые 8 часов в/в;
- дорипенем 500 мг каждые 8 часов в/в;
- эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа;
- цефепим 2 г в/в каждые 8-12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
- тигециклин 100 мг в/в в виде разовой дозы, а затем 50 мг каждые 12 часов.

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):
- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

Ванкомицин HCl 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов


2. Дренирование абсцесса. Для абсцессов печени размером менее 3 см в диаметре АБТ может быть достаточно для лечения. Возможна пункция или установка постоянного катетера (под контролем КТ), открытое или лапароскопическое дренирование, хирургическое удаление абсцесса или эндоскопическое дренирование (в случаях желчного происхождения инфекции). Выбор вмешательства зависит от нескольких факторов, включая размер, расположение и сложность абсцесса.

3. Терапия противогрибковыми препаратами аналогична указанной выше.

Группа пациентов с ответом на в/в терапию цефалоспоринами подлежит дальнейшей терапии оральными антибиотиками в течение 4-6 недель. В качестве рекомендуемых схем могут быть использованы следующие:
- левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- ципрофлоксацин 500-750 мг перорально два раза в день + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- моксифлоксацин 400 мг внутрь каждые 24 часа + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- цефуроксима аксетил 250-500 мг внутрь каждые 12 часов + метронидазол 500 мг внутрь каждые 8 часов;
- амоксициллин/клавуланат 2000 мг перорально каждые 12 часов.

Рецидивирующий / хронический абсцесс
Не существует никаких руководящих принципов с доказанной эффективностью той или иной схемы эмпирической АБТ. Поэтому следует применять схемы, описанные выше.

Прогноз


При отсутствии лечения гнойные абсцессы печени заканчиваются летальным исходом практически в 100% случаев. При лечении, летальность зависит от вирулентностиВирулентность - количественная характеристика патогенности микроорганизма для определенного организма
возбудителя и наличия сопутствующей патологии и составляет с среднем 10-30%.
Прогноз лучше при одиночном абсцессе правой доли пече-ни, при котором выживают 90% больных. Риск летального исхода повышается при пневмонии, большом размере абсцесса (более 10 см), септическом шоке, поддиафрагмальном расположении абсцесса, повышении уровня креатинина сыворотки.
В большом популяционном исследовании в США, госпитальная летальность для гнойных абсцессов печени составила 5,6% и была стабильной с 1994 по 2005 годы.


Пациенты с сопутствующими болезнями желчного пузыря имеют самый высокий уровень рецидивов (до 25%). Потенциальные этиологии, ответственные за рецидивы, включают в себя обструкции желчевыводящих путей и свищ между желчевыводящими путями и кишечником. Если абсцесс печени рецидивирует, необходимы консультации экспертов по гастроэнтерологии и проведение ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
или магнитно-резонансной холангиоанкреатографии (MRCP).


Госпитализация


Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика


Лечение острых инфекционных заболеваний желчных путей и органов брюшной полости на ранней стадии, а также адекватное, обычно чрескожное, дренирование внутрибрюшных скоплений гноя с применением антибиотиков. Профилактическая антибиотикотерапия при химиоэмболизации и, в отдельных случаях, при эндоскопической ретроградной холангиографии используется в качестве стратегии первичной профилактики.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
  5. "Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the SIS and the IDS of America" Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley etc,"Medicine Clinical Infectious Diseases" journal, №2(50), 2010
  6. "Management of hepatic abscesses" Orlando Jorge Martins Torres, Alzira de Alencar Lima Lins, Paulo Marcio Sousa Nunes, Ricardo Lima Palacio, Ulrich Andreas Dietz and Arnaldo de Jesus Dominici, "Arq Bras Clr Dig", №14(2), 2001
  7. "Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature" Helen M Heneghan, Nuala A Healy, Sean T Martin, Ronan S Ryan, Niamh Nolan, Oscar Traynor and Ronan Waldron, BMC Research Notes, 2011
  8. "Абсцессы печени" Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2006
  9. "Анализ факторов риска летальности при абсцессах печени"Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И., журнал "Анналы хирургической гепатологии", №1, 2004
  10. ACR Appropriateness Criteria: acute (nonlocalized) abdominal pain and fever or suspected abdominal abscess, American College of Radiology, 2012
  11. ACR Appropriateness Criteria® liver lesion - initial characterization Lalani T, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Katz DS, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J, American College of Radiology (ACR); 2010
  12. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Liver abscess" Rachel P. Simmons, Lawrence S. Friedman, jun 2013 -
  13. http://emedicine.medscape.com
    1. "Liver Abscess" Ruben Peralta, jun 2013 -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Бактериальный абсцесс печени – это хирургическое заболевание, при котором в печеночных тканях образуется ограниченная полость с экссудатом гнойного характера. Такие процессы в этом органе крайне сложно диагностировать при помощи привычных методов диагностики (осмотра больного, УЗИ, рентгенографии, анализов), но благодаря внедрению в медицину методик МРТ или МСКТ выявление таких гнойных капсул стало простым и быстрым.

В этой статье вы сможете получить информацию о причинах, признаках, методах диагностики, лечения и прогнозах бактериального абсцесса печени. Эти знания помогут составить представление о таком заболевании, и вы сможете задать лечащему врачу возникающие у вас вопросы.

Причины

Бактериальный абсцесс печени, как правило, не самостоятельная патология, а вторичный процесс, при котором возбудитель попадает в печень из очагов инфекции, расположенных в других частях гепатобилиарной системы или в удаленно расположенных органах.

Основными причинами формирования абсцесса в тканях становятся микроорганизмы и снижение общего иммунитета.

Возбудителями инфекционно-гнойного процесса в печени могут являться такие представители бактериальной флоры:

  • гемолитический стрептококк;
  • энтеробактерии: кишечная палочка, клебсиелла, протеи, сальмонелла и др.;
  • золотистый стафилококк;
  • смешанная флора;
  • различные анаэробные микроорганизмы.

Печеночные бактериальные абсцессы условно разделяют на первичные и вторичные. В первом случае установить причину воспаления невозможно, и абсцесс считается криптогенным. Именно поэтому ряд специалистов склоняется к мнению, что заболевание всегда является вторичным, т. е. осложняет течение различных недугов и инфекционный агент распространяется на ткани печени по следующим путям:

  • билиарному (по желчевыводящим протокам) – при , раковых новообразованиях желчевыводящих путей;
  • артериальному (по системному кровотоку) – при транзиторной бактериемии или сепсисе;
  • портальному (через систему воротной вены) – при перитоните, осложненном течении , у пациентов со сниженным иммунитетом, септическом поражении воротной вены у младенцев, некоторых заболеваниях желудка, очагах распада опухолей или специфических гранулемах;
  • контактно – при излитии гноя из прорвавшегося желчного пузыря, паранефротического абсцесса, ;
  • посттравматическому – при прямых травмах органа;
  • хирургическому – вследствие операций или манипуляций на печени (например, ).

Специалисты отмечают, что бактериальный абсцесс печени чаще выявляется среди пациентов старше 40 лет.

Признаки

При появлении бактериального абсцесса в печени у больного обычно возникает такой первый признак этого образования, как усиление уже существующих или появление новых болей в правом подреберье. Возникающие ощущения при поддиафрагмальной локализации гнойного образования или его прорыве могут отдавать в правую лопатку или плечо и сопровождаться кашлем. Больной обычно предъявляет жалобы на усиление болей при попытках лечь на левый бок. Кроме этого, наряду с болевым синдромом у пациента, особенно при множественных абсцессах, повышается температура тела до субфебрильных или лихорадочных значений.

Болезненные ощущения могут быть выражены в разной степени – от незначительных до сильных. Такая вариабельность может зависеть от:

  • места расположения абсцесса;
  • его размеров;
  • индивидуальных особенностей организма больного.

Пациенты характеризуют боли как тупые, ноющие и постоянные. При попытках врача прощупать печень болевые ощущения усиливаются, а значительное их усиление отмечается при надавливании на проекцию абсцесса.

Кроме болевого синдрома и лихорадки у больного могут возникать различные признаки расстройства пищеварения:

  • тошнота;
  • ухудшение аппетита;
  • вздутие живота;
  • диарея.

При повышении температуры выше 38 °C больной ощущает озноб, его ноги становятся холодными и на них появляется «гусиная кожа». Признаки интоксикации становятся более выраженными и проявляются в виде проливного пота и ускорения пульса.

В некоторых случаях единственной жалобой больного с бактериальным абсцессом печени становится . Такая малосимптомность приводит к затруднениям при диагностике.

На более поздних сроках развития абсцесса (т. е. при его хроническом течении) у пациента появляется желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Если локализация гнойного образования приводит к пережиманию кровеносных сосудов, то объем живота больного увеличивается и развивается асцит.

Возможные осложнения

Бактериальный абсцесс способен приводить к таким тяжелым последствиям:

  • прорыв гнойной полости в брюшную, плевральную, перикардиальную полость или рядом расположенные органы пищеварительной системы с развитием соответственных состояний (гнойный плеврит, перитонит, перикардит и др.);
  • прорывные кровотечения из разорванных сосудов;
  • формирование поддиафрагмального абсцесса;
  • появление абсцессов в головном мозге, легких, почках и других органах и тканях;
  • сепсис.

Диагностика


Один из наиболее информативных методов диагностики абсцесса печени - компьютерная томография.

Заставить врача задуматься о возможном развитии бактериального абсцесса печени могут такие извлеченные из анамнеза заболевания факторы:

  • присутствие в организме больного хронических инфекционных очагов;
  • выявление в анамнезе жизни и болезни опухолей, инфекционных заболеваний, травм или хирургических операций.

Специалист уделяет пристальное внимание изучению момента появления первых жалоб и характерным изменениям в :

  • высокий нейтрофильный лейкоцитоз;
  • повышение СОЭ;
  • изменения в лейкоформуле (сдвиг влево);
  • понижение уровня гемоглобина;
  • снижение количества эритроцитов;
  • повышение показателей ЩФ и билирубина, АЛТ, АСТ;
  • выявление возбудителя бактериального воспаления при посеве крови (определяется почти у 30-50 % пациентов).

Для уточнения диагноза и определения места локализации и количества абсцессов пациенту назначаются следующие инструментальные диагностические методы:

  • рентгенография – выявляются просветления (одно или несколько) с уровнем жидкости, ограничение подвижности диафрагмы и/или признаки излития экссудата в плевральную полость;
  • УЗИ гепатобилиарной системы – возможно определение полостей с гнойным содержимым (жидкостью и сгустками) и их размеров;
  • тонкоигольная биопсия печени (под контролем УЗИ) с последующим анализом тканей биоптата-выпота;
  • или МСКТ (часто может дополняться контрастированием) – выявляется топография, размеры абсцессов и характер поражения окружающих тканей и органов;
  • радиоизотопное сканирование.

Наиболее информативными методами диагностики абсцесса печени является МРТ (магнитно-резонансная) или МСКТ (мультиспиральная компьютерная) томография печени. При сомнительных данных они могут дополняться радиоизотопным сканированием. В особо сложных клинических случаях пациенту назначается выполнение диагностической лапароскопии. При выявлении в ходе исследования гнойных абсцессов врач одномоментно может принимать решение о проведении операции по их дренированию.

После выполнения биопсии или забора материала во время операции осуществляется обязательный бактериологический посев гнойного содержимого на чувствительность выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Лечение

Тактика лечения печеночных бактериальных абсцессов определяется различными факторами:

  • количество образований;
  • место их расположения;
  • общее состояние здоровья пациента.

Всем больным показана госпитализация в гастроэнтерологию или отделение абдоминальной хирургии.

При выявлении одного маленького или нескольких небольших абсцессов врач назначает консервативную терапию, заключающуюся в приеме антибиотиков. Если анализ экссудата не позволил выявить возбудителя нагноения и его чувствительность к препаратам, то пациенту рекомендуется прием:

  • циклоспоринов третьего поколения;
  • аминогликозидов;
  • макролидов.

При возможности консервативная терапия дополняется введением дренажной системы. Эта манипуляция выполняется под местным или общим обезболиванием и в дальнейшем дренажи могут применяться для введения растворов антисептических средств и антибиотиков.

Если бактериальный абсцесс не может излечиваться консервативно, то пациенту проводится хирургическая операция, направленная на его дренирование.

  • При возможности выполняются малоинвазивные эндоскопические вмешательства, которые осуществляются под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
  • При сложной локализации очага нагноения хирург вынужден принимать решение о необходимости проведения классической лапаротомической операции, подразумевающей вскрытие абсцесса.

Если абсцесс возник из-за холангиогенного распространения инфекции (т. е. через желчевыводящие пути), то выполняется их дренирование.

Диета и реабилитация

Всем пациентам с абсцессом печени назначается соблюдение диеты No5, подразумевающей прием пищи 5-6 раз в день.

  • После завершения основного лечения гнойного образования больному рекомендуется восстановительная терапия и завершается лечение основного заболевания, которое стало причиной проникновения инфекции в ткани печени.
  • После выписки из стационара пациент получает рекомендации от своего лечащего доктора и должен наблюдаться у гастроэнтеролога и хирурга.

Прогноз


Если консервативное лечение оказывается неэффективным либо в печени больного локализуется не один, а несколько абсцессов, необходимо оперативное вмешательство.

Прогноз бактериального абсцесса печени может быть неблагоприятным из-за затруднительной диагностики этой патологии, которая способна длительное время «маскироваться» под основное вызывающее ее заболевание.

Что это такое? Абсцесс печени — это ограниченная полость в органе разных размеров и наполненная гноем. У большинства пациентов абсцесс диагностируется как вторичное заболевание, то есть возникает в результате негативного влияния других патологий. Патология чаще выявляется у лиц от 30 до 45 лет, у детей бывает в очень редких случаях. Прогноз течения болезни всегда очень серьезный и полное выздоровление пациента зависит от ряда сопутствующих патологии факторов.

Абсцесс печени является опасным заболеванием. При единичном гнойном поражении положительный эффект от лечения наблюдается почти у всех больных, но конечно если терапия производилась своевременно. А множественные гнойные образования печени часто имеют летальный исход.

В зависимости от пути проникновения инфекции различают такие формы абсцессов печени:

  • холангиогенные – инфекция попадает в клетки печени с желчевыводящих путей;
  • гематогенные – инфекция распространяется с током крови по сосудам организма;
  • контактные и посттравматические – возникают после открытых и закрытых травм живота;
  • криптогенные – источник инфекции не установлен.

Бактериальная микрофлора является причиной развития недуга в 50% всех случаев. Стрептококк, стафилококк и смесь микроорганизмов обнаруживаются при бактериальном посеве.

Согласно кодировке МКБ-10 (международной кодировке болезней десятого пересмотра), абсцесс печени зашифрован под пунктом К75.

Классификация

Абсцессы печени подразделяются на следующие группы видов.

  1. Первичные и вторичные.
  2. Осложненные нагноительным процессом или не осложненные.
  3. Одиночные и множественные.
  4. Пиогенные и амебные.

К осложнениям относят различные нетипичные явления, происходящие с нагноившимися участками: прежде всего, это сепсис, гнойный перикардит, эмпиема плевры. Так же заболевание может иметь осложнения в виде поддиафрагмального абсцесса, и прорыва последнего в плевральную или брюшную полости.

Симптомы абсцесса печени

При абсцессе печени основные симптомы могут проявляться следующим образом: высокая температура тела;

  • постоянные, ноющие, тупые, отдающие в правое плечо, лопатку;
  • гепатомегалия, озноб, «гусиная кожа» 2-3 раза в сутки;
  • снижение аппетита, тошнота, возможна рвота;
  • значительное учащение пульса;
  • болезненность в проекции печени,
  • быстрая потеря веса, обусловленная явлениями интоксикации и диспептическими расстройствами;
  • желтушность кожи, склер, потемнение мочи землистый цвет лица.

Симптомы столь серьезной патологии могут сопровождаться заражением крови и судорогами. У пациента в большинстве случаев происходит скопление жидкости в брюшной полости, в результате чего живот значительно увеличивается в размерах (особенно это заметно на фоне сильной худобы, обусловленной потерей веса на фоне интоксикации).

Амебный абсцесс печени

Заболевания, вызванные Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) в основном распространены в странах с жарким и тропическим климатом: Азии, Африки и Южной Америки, где амебные абсцессы составляют 80-90% гнойных поражений печени.

При амебном заболевании кишечника поражение печени встречается, по разным данным, в 1–25% случаях. Однако, явных кишечных проявлений при амебиазе может и не быть.

Диагностика

Первым этапом диагностики абсцесса печени является тщательное обследование, проведенное врачом. Он может выявить увеличение печени (при пальпации), желтуху (например, в виде желтизны кожи или глаз), учащенное сердцебиение и потливость кожи. Для выявления абсцесса печени врач назначает анализы крови. В результатах обычно наблюдается значительное повышение концентрации лейкоцитов в крови из-за сопутствующей бактериальной инфекции, также увеличены показатели воспаления, такие как белок острой фазы СРБ.

Доктор может назначить другие исследования:

  • Выращивание бактерий из образца крови позволяет в 50% случаев обнаружить микроб, ответственный за появление абсцесса печени. Материал для исследования берется с помощью прокола стенки брюшной полости и извлечения жидкости из пораженного места печени. Затем образец отправляется на микробиологические исследования на наличие колоний бактерий, аэробных и анаэробных бактерий. Не рекомендуется забор проб содержимого абсцесса с ранее заложенного дренажа.
  • При проведении рентгенографии в проекции печени выявляется полость с уровнем жидкости (гной) и газовым пузырем над ним. Также при этом можно определить некоторые реактивные изменения со стороны органов правой части грудной полости – высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, жидкость в плевральной полости, признаки пневмонии в правом легком. Эти рентгенологические симптомы не характерны именно для печеночного абсцесса, но их присутствие позволяет заподозрить патологический процесс в печени.
  • Компьютерная томография или УЗИ позволяют визуализировать пространство с гнойной жидкостью в печени вместе с сопутствующим отеком. Опытный специалист должен отличить абсцесс печени от возможных опухолей или кист.

Прочие лабораторные исследования могут выявить повышение концентрации билирубина и ферментов в печени. При таком заболевании повреждаются гепатоциты, которые выпускают в этом случае в кровь вещества, являющиеся показателями их повреждения.

Лечение абсцесса печени

В случае неосложненного процесса, лечение даёт хорошие шансы на выздоровление. Если же развиваются осложнения – прогноз становится неблагоприятным, и возрастает вероятность летального исхода.

Медикаментозная терапия

В случаях пиогенных бактериальных абсцессов в состав комплексного лечения входит антибактериальная терапия. Как правило, она дополняет хирургические методы дренирования гнойника.

Изолированное использование консервативного лечения проводится редко, лишь в случаях, когда пациент не перенесет операции или когда у него множественные абсцессы, которые невозможно раздренировать. В этих случаях больным требуется много месяцев антибактериальной терапии с постоянным и тщательным наблюдением на предмет развития осложнений. Чаще всего антибиотики назначают в дополнение к хирургическому лечению.

До получения результатов посева крови или содержимого полости гнойника и определения вида возбудителя врачи назначают антибиотики широкого спектра действия – карбапенемы, цефалоспорины третьего поколения и метронидазол. После получения результатов микробиологического обследования лечение меняют, назначая препараты на основании определения чувствительности к ним. Длительность антибактериальной терапии может составлять от 6 недель (при одиночном и хорошо дренированном абсцессе) до 3 месяцев (при множественных абсцессах печени).

  • В случае амебного абсцесса печени у 90-95% пациентов удается добиться выздоровления без хирургического вмешательства. Им назначают метронидазол. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 72-96 часов. В случае неэффективности метронидазола применяют хлорохин, к которому иногда добавляют эметин или дигидроэметин. После успешного лечения амебного абсцесса врачи назначают дилоксанида фуроат, который уничтожает амебы в кишечнике.
  • В случае грибковых абсцессов проводится системная противогрибковая терапия. Это лечение является дополнением к хирургическому дренированию полости гнойника. Врачи чаще всего назначают Амфотерицин В или Флуконазол.

Кроме антибактериальной или противогрибковой терапии, пациентам с печеночным абсцессом может понадобиться инфузионная терапия (для коррекции водно-электролитного баланса), обезболивающие препараты и устранение дефицита питательных веществ.

Хирургическое лечение

Операция проводится в случае неэффективности медикаментозного в течение 4 – 6 месяцев или при наличии осложнений по острым медицинским показаниям.

  1. Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня;
  2. Лапаротомия – средины разрез брюшной полости. Выполняется при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. В операционную рану выводится печень, полости всех абсцессов вскрываются, содержимое из них аспирируется специальным прибором аспиратором. Пустая, высушенная полость иссекается до здоровой ткани органа и затем ушивается.

Помните, что при данном заболевании народными методами лечения пользоваться запрещено.

Диета

При установленном диагнозе питание должно быть щадящим, с исключением жирных блюд.

Пища не должна оказывать нагрузки на сам орган, желчные протоки и систему ЖКТ. Необходимо выбирать блюда, содержащие в большом количестве витамины. В послеоперационный период пища должна быть протертой, питаться нужно небольшими порциями.

Осложнения и профилактика

Абсцесс печени страшен именно своими осложнениями. Так, в случаях, когда несвоевременно начато лечение, возможен прорыв абсцесса, кровотечение, что также может спровоцировать заражение крови.

В результате прорыва может образоваться перитонит (воспалительный процесс проходящий в оболочке брюшной полости), эпинема плевры (когда гной скапливается в плевральной области грудины), а также оболочка абсцесса печени может вскрыться и гной имеет вероятность попасть в область следующих органов:

  • в брюшную полость;
  • кишечник;
  • околосердечную сумку;
  • бронхи.

Лечение абсцесса печени дает положительный результат только в случае своевременного выявления и начатой терапии.

Запущенная болезнь может привести к смерти.

Важно знать!

Деструктивные изменения в печени, при которых в её тканях образуется полость с гноем, называют абсцессом. Пораженная гнойниками область обычно имеет круглые очертания, гнойное содержимое полностью заполняет полость и ограничено оболочкой.

Как правило, данная патология возникает на фоне уже имеющейся болезни печени (вторичный абсцесс), но иногда развивается и в здоровом органе - в таком случае заболевание имеет первичную форму.

Симптомы

История читательницы

Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!

Поскольку патологический процесс протекает в два этапа, каждый из них характеризуется своими симптомами. На первом этапе у больных возникают признаки общей интоксикации, в то время как симптомы абсцесса печени на втором этапе проявляются различными сбоями в работе органа.

Симптомы, характерные для первого этапа:

  • Повышение температуры тела.
  • Головные боли, частые головокружения.
  • Обильное выделение липкого пота.
  • Приступы тошноты, рвоты.
  • Нарушение зрительной функции, в некоторых случаях - галлюцинации.
  • Ухудшение аппетита, вялость.

На втором этапе появляются такие признаки абсцесса печени:

  • Интенсивные болезненные ощущения в пораженном органе.
  • Желтушность кожных покровов (возникает в случае значительного поражения печени гнойниками).
  • Заметное снижение веса.
  • Асцит.
  • Увеличение селезенки и печени.
  • Потемнение мочи.
  • Примеси крови в кале, при этом кал у больных становится светлее.

Виды абсцесса печени и причины развития

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: "Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. [...] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты...."

Причины абсцесса печения зависят от типа заболевания. Так, болезнь подразделяется на следующие виды:

  1. Пиогенный.
  2. Амебный.

Пиогенный развивается на фоне холецистита, холангита, гельминтоза и внутрибрюшных инфекционных заболеваний, например, дивертикулита, язвенного колита. Зачастую развитию пиогенного абсцесса способствует бактериальный сепсис.

Еще одной причиной этой формы заболевания может быть травмирование печени с последующим образованием на органе гематомы.

Данный вид заболевания вызывают пиогенные бактерии, которые представляют собой микроорганизмы, способные приводить к образованию гноя.

Амебный абсцесс вызывают амебы, проникшие в печень из кишечника. В этом случае простейшие организмы сначала поражают подслизистые слои кишечника, и далее начинают мигрировать, заражая ткани всех органов, в том числе, и печени.

В зависимости от места поражения выделяют следующие виды абсцессов:

  • Право-дольные.
  • Лево-дольные.

Также абсцессы могут быть одиночными или множественными.

Осложнения

Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют метод Елены Малышевой . Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

На первом этапе развития болезни в большинстве случаев больные жалуются только на потерю веса. Отсутствие других симптомов приводит к сложностям в постановке диагноза. И только появление желтушности кожи и слизистых дает основание заподозрить абсцесс.

Воспалительный процесс вызывает тромбирование сосудов печени или компрессию, что грозит развитием асцита (состоянии, при котором в брюшной полости скапливается жидкость).

Последствия абсцесса печени:

  • Прорыв гнойного содержимого в плевральную или брюшную полость, или же на близлежащие органы.
  • Возникновение сильного кровотечения вследствие разрушения стенок сосудов.
  • В результате распространения инфекции может сформироваться поддиафрагмальный абсцесс или сепсис, при котором поражаются абсцессом другие органы (почки, головной мозг, легкие).

Важно знать!

Осложнения, развивающиеся в результате данного заболевания, очень опасны и при отсутствии правильного медицинского лечения приводят к смертельному исходу.

Методы диагностики

Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины

Диагностика заболевания проводится при помощи инструментальных и лабораторных методов. К инструментальным относятся:

  • Рентген - позволяет обнаруживать округлые полости, имеющие четкие отграниченные от здоровых участков печени края.
  • УЗИ - выявляет заболевание, определяет размер абсцесса.
  • Биопсия - проводится под контролем аппарата УЗИ. Процедура заключается в заборе материала из пораженного абсцессом участка и последующем его исследовании. Данный метод позволяет выявлять причину развития патологии со 100% точностью.
  • КТ (МРТ) - используется для выявления деструктивных изменений, определения размера пораженного участка и причины развития патологии.
  • Лапароскопия - назначается крайне редко из-за большого риска повреждения абсцесса и моментального излития гнойного содержимого в брюшную полость.

При лабораторных исследованиях изучаются показатели мочи, крови, делаются печеночные пробы.

Показатели Норма Отклонение от нормы при абсцессе
Общий анализ крови
Гемоглобин 120 — 140 90 -100
Эритроциты 3,2 — 4,3 3,5 — 3,7
СОЭ от 1 до 15 15 — 20
Тромбоциты 180 — 400 120 — 160
Лейкоциты от 4 до 9 от 9 и более
Ретикулоциты 0,2 — 1,2% 2 — 4,8%
Общий анализ мочи
Белок - 0,03 — 5
Удельный вес 1012 — 1024 1010 — 1012
Лейкоциты от 1 до 2 от 5 до 7
Эпителий от 1 до 3 от 5 до 20
Реакция PH слабокислая нейстральная
Печеночные пробы
Общий билирубин 8,6 — 20,5 мкмоль/л 20,5 — 30,0 мкмоль/л и выше
Прямой билирубин 8,6 мкмоль/л 20,9 — 35,0 мкмоль/л
АЛТ 5 — 30 МЕ/л 30 — 50 МЕ/л
АСТ 7 — 40 МЕ/л 50 — 100 МЕ/л
Щелочная фосфатаза 50 — 120 МЕ/л 130 — 140 МЕ/л
ЛДГ 0,8 — 4,0 пирувита/мл-ч 5,0 — 9,0 пирувита/мл-ч
Тимоловая проба 1-4 ед. 4 ед. и более
Биохимические исследования крови
Общий белок 68 — 85 г/л 60 — 63 г/л
Альбумин 40 — 50 ммоль/л 35 — 45 ммоль/л
Глюкоза 3,3 — 5,5 ммоль/л 2,3 — 3,5 ммоль/л
Фиброген 2 — 4 г/л 2 — 4 г/л
Креатинин 0,044 — 0,177 ммоль/л 0,177 ммоль/л и выше
Мочевина 3,3 — 6,6 ммоль/л 6,6 ммоль/л и выше
Лактатдегидрогеназа 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л 0,8 — 4,0 ммоль/ч*л
Коагулограмма
Протромбин — й индекс 60 — 100% 60 — 70%
Адгезия тромбоцитов 20 — 50% 20 — 30%
АЧТВ 30 — 40 сек 40 — 50 сек

Лечение

Для лечения абсцесса печени применяются как консервативные, так и хирургические методы.

Если у больного имеются множественные мелкие абсцессы, причиной которых является заражение крови, то применение хирургического лечения не дает положительного результата.

Консервативное

Главной задачей при лечении абсцесса является снятие воспаления и удаление гноя. С этой целью применяются антибиотические препараты, обладающие широким спектром действия. К таковым относятся:

  • Ампицилин.
  • Цефалоспорины.
  • Метронидазол.
  • Клиндамицин и др.

Важно знать!

При множественных абсцессах необходимо восстановить работоспособность желчных протоков, расположенных вне печени. Такая процедура проводится при распространении на протоки воспалительного процесса.

Хирургическое


Оперативное лечение проводится следующими способами:

  1. Установка дренажа -к пораженному участку подводятся две трубки: первая - для подачи раствора с антибиотиком, а вторая - для выводя содержимого.
  2. Вскрытие абсцесса - выполняется методом лапаротомии.

Всем больным, которые перенесли абсцесс, необходимо соблюдать специальную диету №5, а также проходить восстановительную терапию. В обязательном порядке проводится лечение болезни, которая стала причиной образования гнойника. Пациенты данного профиля должны наблюдаться у хирурга, гастроэнтеролога, и при необходимости - у инфекциониста.

Диета

Диета при абсцессе печени должна включать продукты с повышенным содержанием белка - молочные, мясные и бобовые. Также больным необходимо включать в рацион продукты, богатые микроэлементами, особенно, цинком, магнием и витаминами А, В, С и К. К таким продуктам относятся:

  • Гречневая каша.
  • Бананы.
  • Овощи и фрукты.
  • Рыба.

Запрещенные продукты:

  • Жирные.
  • Жаренные.
  • Копченые.
  • Грубая, трудноперевариваемая пища.
  • Острые.

Принимать соль больным разрешается не более 3 г в день.

Профилактика


Профилактика данного заболевания подразделяется на первичную и вторичную.

Первичные профилактические меры предполагают предотвращение формирования абсцесса. Для этого необходимо:

  • Соблюдать принципы личной гигиены - мыть перед каждым приемом пищи руки, избегать поедания грязных фруктов и овощей. Такие меры позволят предупредить заражение амебами.
  • При заражении амебами сразу же проводить лечение.
  • Содержать в надлежащем состоянии канализации, не допускать попадания инфекций в питьевую воду.

Вторичные профилактические меры должны соблюдать люди, имеющие болезни, которые могут стать причиной формирования гнойников. К таким заболеваниям относятся:

  • Аппендицит.
  • Желчнокаменная болезнь и другие.

Абсцесс печени - серьезное заболевание. При наличии единичного гнойного поражения в большинстве случаев удается добиться полного выздоровления. Однако при множественных абсцессах больные, к сожалению, погибают достаточно часто.