Остеомиелит через три месяца после удаления зуба. Симптомы и лечение остеомиелита зуба

Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже - общими.

Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия - расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.

Общие причины . Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю-Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия - гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью. В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь.

Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще всего бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление гурунды может привести к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка «Кровостан», губка анти-септическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном). При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвергы-вающей систем крови (развернутая коагулограм-ма). В экстренных случаях, до получения коагу-лограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глю-конага кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2-4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы. При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К - викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1-2 раза в день, внутрь - по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроно-вую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора. При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02- 0,05 г 2-3 раза в день. Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатиче-ский эффект наступает через 5-15 мин. В последующие 2-3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 ч. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается. При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитрагной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта. Больным с геморрагическими диатезами удаляют в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при громбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную пластинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, антигемо-фильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Неотложную хирургическую стоматологическую помощь больным с геморрагическими диатезами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.

Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1-3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления - альвеолита, реже - ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями лунки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы.

Альвеолит - воспаление стенок лунки - развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем - более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.

Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.

Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят антисептическую и обезболивающую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно, при выраженном отеке тканей проводят блокаду с гомеопатическим препаратом «Траумель» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг альвеолы - область неподвижной и подвижной десны.

В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2-3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лунки в нее вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими (антибактериальным и анестезирующим свойством: жидкость камфоро-фенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «Alvogyl»). Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса. Повторяют блокады анестетика с линкомицином или введение раствора «Траумеля» по типу инфильтрационной анестезии.

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую, новокаиновую или тримекаиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5-10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении. Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют. Применяют один из видов физического лечения: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового инфракрасного лазера. Рекомендуют 4-6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40-42 0 C) раствором перманганата калия (1:3000) или 1-2 % раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины. При дальнейшем развитии заболевания и при существовании угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию. Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5-7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения - ограниченного остеомиелита лунки зуба.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба. В лунке удаленного зуба возникает острая пульсирующая боль, в соседних зубах - боль. Появляются слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать. Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной сторон в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено. Явления острого воспаления держатся 6-8 дней, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, а также отек тканей лица и проявления под-нижнечелюстного лимфаденита. Через 12-15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях, спустя 20-25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры.

Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной вязкой, препаратом «Alvogyl», а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует блокада анестетика с линкомицином, гомеопатическим препаратом «Траумель» по типу инфильтрационной анестезии, а также рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламидные и антигисгаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают блокады, физиотерапию. Для повышения специфической иммунологической реактивности целесообразно назначение стимуляторов фагоцитоза - пснтоксила, метилурацила, милайфа, лимонника.

После прекращения острых воспалительных явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3-4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления. Через 20-25 дней, иногда и позднее от начала острого воспалительного процесса при незаживлении раны и обнаружения на рентгенограмме секвестров из лунки хирургической ложечкой удаляют образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2-3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций витамина В, (по 1 мл 6 % раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2 % раствора лидокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раствором витамина В, (5-10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2- 3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день), галантамина (по 1 мл 1 % раствора вдень), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В,: (по 1 мл 0,02 % раствора через день).

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки (рис. 6.25). Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором антисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укладывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.

Остеомиелит – воспаление костной ткани, которое довольно часто сопровождается ослаблением всего организма.

Виды остеомиелита

• Одонтогенный остеомиелит, возникает он как из-за альвеолита после удаления зуба, так и из-за запущенного кариеса.
• Гематогенный остеомиелит, заражение костной ткани происходит с током крови (при каких-либо хронических заболеваниях – тонзиллит, гайморит, а также при острых инфекциях, таких как дифтерия или скарлатина).
• Травматический остеомиелит, то есть возникающий после каких-либо травм (переломы или ранения челюсти).
• Острый остеомиелит челюсти отличается выраженной реакцией всего организма на инфицирование.
• Подострый остеомиелит челюсти обычно является следующим этапом развития острого остеомиелита. Его развитие связано с облегчением состояния пациента вследствие прорыва гноя из костной ткани обычно в полость рта. Появляется свищ, создается отток воспалительной жидкости и гноя и становится легче – воспаление как бы притупляется, но разрушительный процесс в кости продолжается, возникают секвестры – омертвевшие участки кости.
• Хронический остеомиелит – заболевание, способное протекать длительно, до нескольких месяцев. При этом на фоне внешнего выздоровления наблюдается обострение остеомиелита, образование нового свища, отторжение омертвленных участков костной ткани с образованием секвестров.

Признаки остеомиелита

Более сложное заболевание, которое иногда развивается после проведения удаления зуба – воспаление тканей костей челюсти.

Помимо боли в месте локализации воспаления, наблюдаются следующие симптомы:

• головная боль;
• общая слабость;
• увеличение температуры;
• ухудшение сна;
• скачки артериального давления;
• увеличение лимфоузлов.

Если сразу не начать лечение альвеолита, это может стать причиной распространения воспаления и инфицирования в глубокие слои, что с большой долей вероятности приведет к остеомиелиту. Лечение может быть как хирургическим, когда делаются надрезы надкостницы, так и классическим медикаментозным. Этим должен заниматься исключительно профессионал.

Во время реабилитационного периода пациенту могут назначить не только симптоматическое лечение, но также локальные физиопроцедуры и прохождение антибактериальной, противовирусной, дезинтоксикационной терапии.

Диагностика остеомиелита

Острая фаза из-за отсутствия или не выраженности рентгенологических признаков устанавливается стоматологом-хирургом или травматологом. Основа для постановки диагноза – лабораторные и клинические данные. Гемограмма показывает такие отклонения, как увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Биохимический анализ крови показывает большое количество С-реактивного белка, также отмечается гипоальбуминемия. Общий анализ мочи показывает цилиндры, эритроциты, белковые следы. Чтобы определить, возбудитель заболевания, необходимо провести бактериологический посев вещества, которое отделяется из воспаленного очага.

Хроническая и подострая фаза характеризуется динамикой костных изменений. Это выявляется с помощью рентгенограммы, томографии челюстей. Такое исследование показывает участки остеосклероза и остеопороза, очаги секвестрации.

Выявить заболевание с помощью рентгеноскопии на первых порах очень сложно. Только к концу первой недели на снимке можно заметить немного прозрачное и размытое пятно. Оно свидетельствует о том, что костная структура изменяется под влиянием гнойного экссудата.

Лечение остеомиелита зубов

Обычный остеомиелит - воспаление костных тканей - может захватывать любые кости, а не только зубы и челюсть.

В этом плане лечение воспалительного процесса в стоматологии гораздо более перспективно. Однако зуб, послуживший причиной болезни, не лечиться, а обязательно удаляется. Применяется ранняя широкая периостеотомия, благодаря надрезам надкостницы удаляется воспалительная жидкость.

При лечении назначают:

• Дезинтоксикационную терапию,
• Антибиотики,
• Симптоматическую терапию,
• Промывание антисептиками костной полости (местную терапию).

Лечение заболевания, протекающего в острой форме, основано на следующих принципах:

• раскрытие нагноения;
• санация;
• медикаментозная терапия, способствующая устранению пиковых проявлений в воспаленном очаге.

В месте перелома необходимо удалить костные отломки и сам зуб. При этом врач следит за тем, чтобы не отслоить надкостницу. Нельзя полностью восстановить тканевые связки, также как и полностью эпителизировать рану. После процедуры остается полость, образующая свищ. Самостоятельно закрыться он не может. Однако такие меры способствуют нормализации состояния больного и улучшению его кровяных показателей.

После этого пораженная область может существовать долго, не закрываясь. Постепенно процесс переходит в подострую и хроническую форму. Затем медицинская помощь направлена на мобилизацию иммунитета организма. В этот промежуток времени образуются секвестры и костная мозоль.

Опыт показывает, что поражаются чаще всего зубы нижней челюсти. Данное заболевание начинают лечить с санации полости рта и раны антисептическими растворами.

Это позволяет избежать повторного инфицирования зараженного очага. После этого применяется противовоспалительная терапия.

Она основывается на следующих действиях:

• очистка организма для снятия интоксикации;
• устранение неблагоприятных факторов, которые влияют на обменные процессы в организме и в месте воспаления;
• стимуляция репаративных процессов.

Если заболевание развивается в зубах верхней челюсти и инфекция попадает в верхнечелюстную и этмоидальную пазухи гематогенным путем при болезнях матери, таких как сепсис и мастит, орбитальные осложнения образуются немного позже видимых симптомов остеомиелита верхней челюсти.

Необходимо удалить зуб, потому что заражение может распространиться на здоровые ткани, что повлечет за собой более сложное и длительное лечение. После удаления зуба назначается ранняя периостеотомия, которая характеризуется надрезом надкостницы, что позволяет промыть полости зараженной кости антисептиками. Также врач назначает симптоматическое лечение. Если течение остеомиелита тяжелое, секвестры удаляются хирургическим путем. Важным моментом является лечение антибиотиками и проведение детоксикационной терапии.

Основными мерами профилактики остеомиелита челюсти являются, конечно же, своевременные осмотры к стоматологу и проведение качественного лечения и протезирования зубов, а также профилактические визиты к врачу-стоматологу два раза в год.

Острые и хронические инфекции, особенно в области верхних дыхательных путей, также могут спровоцировать развитие остеомиелита, поэтому необходимо проводить постоянные профилактические меры по укреплению иммунитета.

Дорогие читатели, приветствую вас на своем блоге! Каждому человеку знакома такая ситуация, как удаление зуба. Эта несложная хирургическая манипуляция всегда сопровождается различными травмами прилегающих к зубу тканей, а наш организм может на них реагировать различными осложнениями. К сожалению, удаление зуба не всегда может проходит успешно. Когда пациент не выполняет рекомендации лечащего врача по разным причинам, иногда возникают различные осложнения. Лечение последствий потом приходится долго лечить. Хотя многие из них вполне можно было бы избежать. В этой статье я хочу рассказать вам о том, какие бывают осложнения после удаления зуба, причины их возникновения и что делать, если они возникли.

Перфорация дна гайморовой пазухи

Такой вид осложнения обычно возникает во время удаления зубов только верхней челюсти. Связано это с анатомическим расположением. У некоторого количества людей зубные корни расположены в непосредственной близости ко дну гайморовой пазухи. У кого-то толщина костной прослойки составляет 1 см, у кого-то всего 1 мм, а у некоторых и вовсе корни отделяет от пазухи только тонкая слизистая оболочка. Случается, что защитный костный слой истончается в результате периодонтита или при наличии зубных кист.
То, что произошла перфорация, говорит наличие в крови воздушных пузырьков. Также симптомами могут стать кровянистые выделения из носа со стороны перфорации и характерное изменение в голосе (он становится гнусавым). Узнать точно, что произошла перфорация, поможет зондирование лунки, врач почувствует, что дна у лунки нет, или с помощью рентгеновского снимка.

Если вовремя перфорация не была обнаружена, то со временем симптомы стихнут. На месте перфорации образуется свищ, который будут сопровождать симптомы хронического гайморита:

• болезненные ощущения в районе пазух с отдачей в височную область и область глаз;
• постоянная заложенность носа;
• гнойные выделения из носа.

Образовавшийся свищ после перфорации трудно поддается лечению, очень часто приходится прибегать к хирургической операции и пластическому закрытию дефекта.

Потеря сознания

Обморок (потеря сознания) – приступ кратковременного уменьшения мозгового кровотока, возникает из-за недостаточного поступления кислорода в головной мозг. Человек может потерять сознание, как в процессе удаления зуба, так и после. Обычно обморок случается из-за сильного эмоционального перенапряжения, например, при виде крови или при сложном удалении. У большинства людей подобную ситуацию вызывает напрасный страх перед возможной болезненностью проведения стоматологического вмешательства. Конечно, потеря сознания не опасна для жизни, однако это может напугать других пациентов. Достаточно обеспечить доступ свежего воздуха, расслабить тесную одежду, сбрызнуть прохладной водой или дать понюхать нашатырного спирта, пациент сразу придет в себя.

Через какое-то время после удаления зуба могут развиться местные и общие осложнения. К местным относятся: кровотечение из лунки, боль, повышение температуры, отек. Какую они представляют опасность и как с ними справиться, вы можете узнать
Другие неприятные последствия операции могут проявиться в виде альвеолита, ограниченного остеомиелита лунки, невропатии нижнего луночкового нерва и др. О них расскажу подробнее.

Альвеолит после удаления зуба

Основной причиной такого осложнения считается воспалительный процесс в стенке лунки после хирургического вмешательства. Воспалению могут способствовать множество причин. Основной можно назвать присутствие хронического очага инфекции в зоне проблемного зуба. Также причинами воспаления могут стать:

• травмирование тканей в ходе операции неопытным хирургом (травмированная поверхность гораздо быстрее инфицируется),
• отсутствие кровяного сгустка, (можно случайно удалить во время полоскания полости рта),
• слабый иммунитет из-за острых вирусных инфекций, при обострении соматических болезней, наличии эндокринных заболеваний, общего истощения организма, или полученный стресс при удалении зуба,
• употребление в первые дни слишком горячей или грубой пищи,
• курение.

Главный симптом альвеолита — это боль, появившаяся сразу после оперативного вмешательства. Но, она может и появиться через 2-3 суток. Пациенты начинают испытывать постоянную боль ноющего характера, которая усиливается во время еды.
На начальном этапе температура может не повышаться, общее самочувствие нормальное. Однако в дальнейшем, при отсутствии лечения процесс продолжается, боль еще более усиливается, начинает отдавать в височную область, температура повышается до субфебрильных цифр, наблюдается слабость и общее недомогание, затрудняется глотание пищи за счет появившегося отека.

При внешнем осмотре можно обнаружить увеличенные подчелюстные лимфоузлы, болезненные при надавливании.
Слизистая луночной части воспаляется, отекает и приобретает ярко красный оттенок. Кровяной сгусток отсутствует, а сама лунка наполнена гноем грязно-серого цвета (выглядит как налет) с неприятным запахом. Альвеолит может спровоцировать более серьезные последствия, такие как периостатит, остеомиелит, абсцесс или флегмона.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба

Это осложнение сопровождается воспалением непосредственно костной ткани в области удаленного зуба. Выражается острой болью в лунке пульсирующего характера, боль настолько сильная, что отдает даже на близлежащие здоровые зубы. Пациентов мучает очень сильная боль, не дающая покоя ни днем, ни ночью, а также высокая температура тела (может достигать свыше 39 градусов).

Кровяной сгусток в лунке отсутствует, вместо него рана наполнена серым налетом со зловонным запахом, а окружающие ткани отечны и воспалены. При прикосновении к лунке боль резко усиливается, а при постукивании соседних зубов тоже отмечается болезненность. Лимфоузлы увеличиваются в размерах и болят.
Подобные симптомы держатся более недели, после чего процесс стихает и переходит в хроническую фазу – состояние несколько улучшается, боль терпимая и тупая. Через 2 недели лунка покрывается рыхлыми грануляциями, при надавливании на них появляется гной.
Для постановки правильного диагноза требуется проведение рентгенологического обследования.

Невропатия нижнего луночкового нерва

Такая неприятность является следствием повреждения нервных окончаний при удалении больших коренных зубов. В процессе раскачивания и удаления зуба может произойти травмирование нерва, после чего наблюдается частичное или полное онемение языка, нижней губы и подбородка, появляется боль в нижней челюсти. Все эти явления временные и проходят без лечения в течении нескольких недель. Если боль очень сильная, то можно принять обезболивающие препараты.

Зуб мудрости – удаление, последствия

Удаление таких зубов всегда затруднено, ведь «восьмерка» находится в труднодоступном месте и имеет большой и широкий корень. Поэтому его удаление считается всегда проблематичным и чаще всего приводит к различным осложнениям.
Почему восьмой зуб называют зубом мудрости? В среднем, они прорезаются в отличие от других зубов в возрасте от 15 до 25 лет, когда -то раньше, а когда-то и позже. Очень часто бывает, что эти зубы не могут прорезаться, тогда их называют ретинированными. А вот зубы мудрости, которые прорезались не до конца, имеют название полуретинированные.

Зубы мудрости зовутся так благодаря тому, что они имеют свойство прорезываться в последнюю очередь, в возрасте, когда человек уже совершенен умом, и происходит процесс развития мудрости.

Практически сразу после их удаления начинаются различные осложнения. Зная причины их появления, вы сможете своевременно начать лечение, способствующее быстрому исправлению возникших проблем.
Возможные осложнения после удаления зуба мудрости:

• Сухая лунка – самое частое осложнение. Образование фибринового сгустка защищает от инфекций и ускоряет процесс заживления раны. Основной признак сухой лунки – это наличие боли и появление не очень приятного запаха изо рта. Нельзя полоскать ротовую полость в течении 2-3 дней после операции, так как можно вымыть сгусток;
• Альвеолит и парестезия . Об этом осложнении уже написано выше в этой статье, поэтому повторяться не буду;
• Появление гематомы случается при повреждении кровеносного сосуда в процессе удаления зуба. Появление синяка на щеке чаще возникает у гипертоников или у людей, имеющих слабые сосуды. По этой же причине появляется кровотечение из лунки. Гематома всегда сопровождается отеком десны. Боль или повышение температуры наблюдается не всегда.
• Флюс – это сильное воспаление надкостницы, развивается из-за неправильной гигиены полости рта. Сопровождается отеком и краснотой десны удаленного зуба, сильной болью, повышается температура. Отек распространяется на щеку.
• Киста – фиброзное новообразование в виде капсулы с жидкостью, расположенной в области верхушки корневого канала пораженного зуба. Развивается в результате частого воспаления и попадания микробов из-за несвоевременного удаления ватного тампона, неправильного применения антибиотиков, сухой лунки, полосканий настоями трав.

Лечение осложнений после удаления зуба

Организм человека всегда реагирует на любое противоестественное воздействие на него. Это нормальная физиологическая реакция. При нормальной сопротивляемости организм сам справляется с различными осложнениями. Для этого вполне хватает 2-3 дня и человек уже забывает о подобной операции.
Но в большинстве случаев иммунитет не может справиться сам. Поэтому при появлении длительно не прекращающегося кровотечения, сильной боли, отека и наличие неприятных ощущений в области удаленного зуба должны насторожить. Лучше не заниматься самолечением, а отправиться обратно к своему лечащему врачу. Возможно, понадобится дополнительное обследование и прием антибиотиков, а может быть и дополнительная операция.

Дорогие читатели, вот некоторые, наиболее часто встречающиеся осложнения после удаления зуба. В любом случае, если вы почувствовали какие-то неприятные ощущения, изменение в состоянии здоровья, не следует медлить, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Еще раз повторю, что в данном случае самолечение опасно!

Актуальность проблемы. Операция удаления зуба является самым распространенным оперативным вмешательством на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме.

После удаления зуба возможен ряд послеоперационных осложнений воспалительного и травматического характера, таких как альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки, неврит луночкового нерва, острые края альвеолы и обнажение участка альвеолы, которые представляют значительную часть пациентов в повседневной практике и соответственно приводят к потере трудоспособности больных.

Основные причины развития воспалительных осложнений – это повышение вирулентности патогенной микрофлоры на фоне снижения резистентности тканей ротовой полости. Причиной развития травматичесих осложнений соответственно является повреждение нерва или слизистой оболочки десны. Доминирующим клиническим симптомом того или иного осложнения является боль и следовательно, одним из важнейших вопросов современной стоматологии является вопрос ликвидации послеоперационной боли и антисептическая обработка раневой поверхности после хирургического вмешательства .

С целью ликвидации этих осложнений в практической стоматологии широко применяются фармако- и физиотерапевтические методы в сочетании с хирургической обработкой раны. При лечении вышеописанных осложнений промывается рана антисептиками, используются пасты, включающие в себя анестетик, антибактериальный, антимикробный, противовоспалительный препараты, стимуляторы костной регенераии, проводятся физиотерапевтические методы лечения: излучение гелий-неонового лазера, УЗ, иглорефлексотерапия, заполняется лунка эмбриопластом, брефокостью, аллогенным костным матриксом, амнионом и т.д. . Но, несмотря на применение большого количества методов, и способов профилактики и лечения данных заболеваний, тенденции к уменьшению осложнений не отмечаются. Это связано с тем, что предложенные антибактериальные и противовоспалительные средства, используемые местно, не всегда обеспечивают длительное воздействие на воспаленные ткани, так как они быстро вымываются слюной или самостоятельно удаляются из лунки зуба при приеме пищи, речи или любой другой минимальной мышечной нагрузке со стороны органов полости рта. При этом замедляются процессы гранулирования, эпителизации, регенерации лунки и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке .

Это определяет актуальность применения эффективного способа патогенетической терапии вышеописанных осложнений.

Нестероидный противовоспалительный препарат на основе действующего вещества кеторолака трометамина обладает универсальным многокомпонентным действием, влияющим на процессы регенерации.

Общая цель: сократить сроки лечения и улучшить исход заболевания у больных с осложнениями воспалительного и травматического характера после операции удаления зуба с использованием нестероидного противовоспалительного препарата на основе кеторолака трометамина.

Конкретные цели:

· уметь диагностировать альвеолит, ограниченный луночковый остеомиелит, неврит нижнего луночкового нерва, острые края альвеолы, обнажение участка альвеолы;

· выделить основные симптомы;

· провести дифференциальную диагностику;

· купировать болевой синдром и воспаление.

Теоретические вопросы:

1. Дать определение ограниченного луночкового остеомиелита, неврита луночкого нерва, альвеолита.

2. Общая клиническая картина осложнений после операции удаления зуба.

3. Этиология возникновения осложнений после операции удаления зуба.

4. Патогенез осложнений после операции удаления зуба.

5. Профилактика осложнений после операции удаления зуба.

6. Определить клиническую картину осложнений.

7. Лечение осложнений после операции удаления зуба с применением нестероидного противовоспалительного препарата, обладающего преимущественно противовоспалительным и анальгетическим действием.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеомиелит – это инфекционно-аллергический, гнойно-некротический воспалительный процесс всех компонентов костной ткани и окружающих мягких тканей под воздействием внешних и внутренних факторов. Ограниченный луночковый остеомиелит – это гнойно-некротический воспалительный процесс в пределах лунки удаленного зуба.

Неврит – это воспалительное или травматическое заболевание периферических нервов, при котором наряду с болью выявляются симптомы, так называемые выпадения, т. е. утрата или снижение чувствительности, а также параличи и парезы. Неврит нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения в нижнечелюстном канале при удалении зубов, либо другом хирургическом вмешательстве на альвеолярном отростке.

Альвеолит – это широко распространенное заболевание, которое по данным различных авторов колеблется от 1,5 до 35% случаев, развивающихся после операции удаления зуба, сопровождающееся болью в области лунки и частичный или полный распад кровяного сгустка .

Самым распространенным синонимом термина «альвеолит» являются «сухая лунка.

Рисунок 1. «Сухая лунка»

Самый простой способ исследования состояния лунки проводится следующим образом: вводится тонкая бумажная полоска между краями раны по направлению к альвеоле, сгусток считается интактным, если на полоске остается свежая кровь и нарушенным, если на бумажной полоске серое, гнойное вещество со зловонным запахом.

Всемирная организация здравоохранения (1968) предлагает два равноценных термина «альвеолит» и «альвеолярный остит».

В клинико-цитологической характеристике выделяются три формы альвеолита:

1) острый серозный;

2) острый гнойный;

3) деструктивный (острая, подострая и хроническая стадии).

Общая клиническая картина ограниченного остеомиелита лунки зуба

• острая пульсирующая боль;
• слабость, сильная головная боль;
• температура тела 37,6-37,8°С и выше, озноб;
• · сгусток крови в лунке отсутствует, дно, и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом;
• слизистая оболочка гиперемирована, отечна;
• пальпация альвеолярного отростка резко болезненна;
• определяется инфильтрат;
• околочелюстные мягкие ткани отечны;
• поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные.

Общая клиническая картина неврита нижнего луночкового нерва

• боль в челюсти;
• онемение нижней губы и подбородка;
• снижение или выпадение чувствительности десны;
• снижение электровозбудимости пульпы зуба.

Общая клиническая картина альвеолита

• сильные болевые ощущения в области лунки удаленного зуба и вокруг нее;
• отсутствие в лунке сгустка крови («сухая лунка»);
• поверхность лунки удаленного зуба покрыта серым налетом;
• воспаление и покраснение десны вокруг пораженной лунки;
• гнойные выделения из лунки удаленного зуба;
• резкий неприятный запах изо рта;
• увеличение и болезненность лимфатических узлов под челюстью и на шее;
• затруднения при приеме пищи;
• общее недомогание (слабость, быстрая утомляемость);
• повышение общей температуры тела

Общая клиническая картина при обнажении участка альвеолы и при остром крае альвеолы

• отсутствие воспалительных явлений;
• сильные боли вызваны выступающими острыми краями лунки.

ЭТИОЛОГИЯ

Уже сама операция удаления зуба предполагает травму и логичным кажется мнение о том, что степенью травмы определяется частота и тяжесть осложнений. Практический же опыт показывает, что не всегда длительное травматичное удаление зуба ведет к возникновению альвеолита и ограниченного остеомиелита лунки , наоборот, после очень легкого удаления может развиться альвеолит . Причиной воспалительных осложнений является нарушение целостности кровяного сгустка. Так как кровяной сгусток является ключевым фактором, который защищает лунку зуба от инфекции, нарушение его целостности, как и его полное отсутствие, ведут к существенному замедлению или даже прекращению процесса эпителизации лунки.

Раздражающее действие местных анестетиков в сочетании с вазоконстрикторами, особенно в больших концентрациях, может усугублять возникновение альвеолита. Сравнительное изучение заживления лунки зуба при применении местной и общей анестезии позволило сделать вывод о том, что «сухие лунки» развиваются в два раза чаще тогда, когда используется местная анестезия, а не общее обезболивание .

Ведущим этиологическим фактором в возникновении постэстракционных воспалительных осложнений является все же инфекция. Воспалительные очаги в периапикальных тканях предшествуют удалению, и могут попасть в лунку до и после операции.

В качестве возбудителя воспалительного процесса в лунке удаленного зуба выступает чаще всего золотистый стафилококк в ассоциации с другими микроорганизмами (45,9%), реже в монокультуре.

При разработке новых методов в комплексном лечении альвеолита очень важно учитывать состав микробной флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, так как ведущее место в этиологии альвеолита и луночкового остеомиелита отводится микрофлоре, хотя не выявлен специфический возбудитель.

Клинические наблюдения дали основание предположить, что пожилой возраст, анемия, гепатит, болезни почек, острые респираторные заболевания, сосудистые заболевания с нарушением периферического кровообращения, голодание, кортикостероидная терапия и профессиональные вредности оказывают неблагоприятное влияние на заживающую лунку [ 5].

Анализ материалов двенадцати специальных исследований, посвященных этому вопросу, показал, что альвеолит, в среднем, встречается в 3,34% (табл. 1).

Таблица 1.Частота альвеолита после удаления зубов по данным различных авторов

		Частота,%
1 Boanchis J. et.al.
4 Тurner Р. S.
5 Отса М.Э., Юримяэ А.А.
8 Wolff W., Schneider H.
9 Field E.A. et. al.
10 Sorensen D.S., Preisch I.W.
11 Павлов Б.Л., Гапаненко Т.Г.
12 Бахмудов Б.Р.

Частота постэкстракционных альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется анатомическими особенностями их строения.

Неврит нижнего луночкового нерва объясняется анатомическими условиями, делающими его легко доступным для травмы при проводниковой анестезии, при проталкивании пломбировочного материала через корневые каналы в канал нижней челюсти, оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и удалении зубов.

Острые края лунки , обнажение участка альвеолы также вызывают луночковую боль. Она вызвана травмой костного участка альвеолярного отростка и слизистой оболочки десны.

Основные причины возникновения осложнений после удаления зуба:

• курение;
• общие заболевания;
• грубая работа врача;
• пониженный иммунитет пациента;
• удаление нескольких зубов одновременно;
• неудовлетворительная гигиена полости рта;
• некорректное удаление зуба (например, проталкивание в лунку зубных отложений во время операции, нарушение норм антисептики и т.д.);
• недостаточная обработка лунки зуба после его удаления (остались отломки костей, фрагменты патологических тканей (кисты, гранулемы и др.) и т.д.);
• травматический (сложный) характер операции по удалению зуба;
• несоблюдение пациентом рекомендаций стоматолога по уходу за ротовой полостью после удаления зуба;
• прием острой, горячей, грубой пищи спустя короткое время после удаления зуба;
• полоскание ротовой полости в день удаления зуба.

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Патогенез альвеолита можно рассматривать как результат нарушения заживления лунки после удаления зуба.

При нормальном заживлении выделяется 5 стадий:

1) формирование кровяного сгустка, заполняющего лунку;

2) организация кровяного сгустка грануляционной тканью;

3) рост эпителия над организованным сгустком;

4) замещение грануляционной ткани соединительной тканью;

5) замещение соединительной ткани костной тканью.

Рисунок 2. Нормальное заживление лунки

Для того чтобы понять причину возникновения постэктракционных осложнений, необходимо изучить процесс нормального (неосложненного) заживления послеоперационной раны.

Наиболее подробно этот процесс был изучен А.Е. Верлоцким .

Он доказал, что эпителизация раны протекает по типу вторичного натяжения даже в случае неосложненного заживления лунки после удаления зуба. В периодонте и слизистой оболочке десны имеется большое количество кровеносных сосудов, это способствует быстрому заполнению пустой лунки кровяным сгустком. За счет концентрического сужения краев раны уже через несколько часов она начинает покрываться эпителием, ползущим по кровяному сгустку. Эпителий краев раны покрывает грануляционную ткань и по ее поверхности спускается вглубь раны, местами врастая широкими тяжами в подлежащую грануляционную ткань. Грануляционная ткань развивается при участии субэпителиального слоя остатков зубной связки со стороны костномозговых пространств боковых поверхностей на дне лунки. Полностью рана покрывается эпителием через 10-14 дней. Через месяц на первый план выступает явление регенерации костной ткани.

Процесс заживления постэкстракционной ткани А.Е. Верлоцкий делит на три этапа:

· первый – от 6 дней до 2-х недель, характеризуется процессами резорбции и регенерации (кровяного сгустка, осколков тканей, поврежденной части лунки). Заживление протекает по типу вторичного натяжения с образованием грануляционной ткани;

· второй этап длится от 2-х до 6 недель, характеризуется активной регенерацией и наличием начального образования остеоидной ткани;

· третий этап отличается перестройкой костной структуры до исходной с соседними лунками .

При альвеолите процесс заживления, проходя все те же стадии, замедляется в период между формированием кровяного сгустка и замещением его грануляционной тканью.

Потеря и распад кровяного сгустка объясняется различно. По мнению А.Е. Верлоцкого потеря кровяного сгустка иногда обуславливается ранними или интенсивными полосканиями полости рта, а также несоблюдением рекомендаций, получаемых больным от врача.

Сравнивая клиническую картину заживления лунки после удаления интактных зубов и первично инфицированной постэкстракционной раны, отмечено, что процессы организации кровяного сгустка и эпителизации после удаления интактных зубов завершались на 14 сутки, в то время как первично инфицированные раны покрывались эпителием на 21-28 сутки. Объяснение этому можно дать, если учесть что под действием инфекции снижается местная сопротивляемость тканей. В очаге воспаления происходит усиленное размножение бактерий. Бактериальные токсины повреждают ткани, повышают проницаемость сосудов, способствуют некрозу тканей в очаге воспаления. Продукты распада тканей в свою очередь усугубляют течение воспалительного процесса, ферментативные реакции способствуют тромбообразованию и препятствуют процессу фагоцитоза. Все это приводит к снижению функций окружающих тканей, нарушению как гуморального, так и клеточного барьеров для проникновения бактерий и токсинов в сосудистое русло .

Рисунок 3. Лунка заполнена грязно-серым некротизированным сгустком

Немаловажный вопрос, касающийся фибринолитического механизма распада кровяного сгустка. Фибринолитическая активность в лунке при альвеолите значительно выше, чем в нормально заживающей. Известно, что для фибринолиза необходимо участие специальных ферментов, основным из которых является плазмин, причем существуют и непрямые активаторы фибринолиза. Травма во время удаления зуба ведет к повреждению костных клеток и освобождению в альвеолу прямых активаторов фибринолиза. Последние превращают плазминоген в плазмин, который адсорбируется кровяным сгустком и разрушает его. Резкое возрастание числа микроорганизмов в воспаленной лунке ведет к освобождению непрямых активаторов фибринолиза – бактериальных пирогенов, которые постоянно секретируются определенными видами бактерий. Бактериальные пирогены косвенно способствуют увеличению образования плазмина, активируя превращение проактиватора в активатор.

Схематически фибринолитическая активность в лунке при альвеолите, активирующая и неактивирующая фибринолиз, может быть представлена следующим образом (рис. 4).

Рисунок 4. Компоненты фибринолитической системы и их взаимоотношение

В результате распада сгустка обнажаются костные стенки лунки, контакт кости с внешней средой приводит к развитию ограниченного острого остита, при этом снижается циркуляция крови, тромбируются капилляры, костные пространства спонгиозного вещества заполняются лейкоцитами и бактериями.

Первоначально в процесс вовлекается лишь кортикальная пластинка лунки (Laminadura), при прогрессировании – более глубокие участки кости. Описываемые процессы в костной ткани называются «экссудативным оститом», этот процесс обратим. Без лечения это фаза длится 10-15 дней. Появление грануляций свидетельствует об окончании воспаления и о том, что лунка с опозданием вновь вступает на путь нормального заживления. «Экссудативный остит» у ослабленных лиц при вирулентной микрофлоре может переходить в «некротический остит». При этом в результате вялого, длительного течения (до 4-6 недель) сексвестрируются отдельные участки лунки.

Механизм возникновения и развития боли – постоянного и ведущего симптома альвеолита, А.Е. Верлоцкий объясняет одновременным обнажением ряда нервных стволиков и окончаний и воздействием на последние токсинов и микробов, поступающих из разлагающегося кровяного сгустка . Химические вещества образуются в организме под влиянием травмы и воспаления. Общеизвестно, что основными медиаторами боли являются кинины, и в первую очередь, брадикинин, калидин и энтеротоксин, известный под названием субстанции Р.

Образование кининов тесным образом связано со свертыванием крови и с растворением образовавшихся сгустков фибрина. Фермент, растворяющий фибрин, плазмин, также принимает участие в образовании кининов, повышает чувствительность к веществам, вызывающим боль – гистамину, брадикинину.

Таким образом, роль травмы и инфекции в развитии альвеолита бесспорна. Поврежденная кость альвеолы и бактериальные пирогены, являясь источниками прямых и непрямых активаторов, усиливают фибринолиз в лунке, вследствие чего кровяной сгусток распадается. В поврежденных во время удаления зуба и обнаженных в результате деградации сгустка костных стенках лунки воспаление продолжается и усиливается. На открытые нервные окончания, волокна и стволы действуют многочисленные факторы, вызывающие боль вещества и в первую очередь кинины. Плазмин, количество которого в лунке при альвеолите увеличивается, активирует процесс образование кининов.

ПРОФИЛАКТИКА

Исходя из причинных и сопутствующих факторов возникновения альвеолита, можно выделить три основные группы профилактических мероприятий:

– уменьшение травматичности операции;

– предупреждение инфекции;

– оптимизация процессов заживления.

Проведение мер по предупреждению осложнений является необходимым во всех случаях, так как невозможно предвидеть перед удалением зуба или сразу после него, какое из вмешательств влечет за собой развитие того или иного осложнения.

Совершенствование оперативной техники, щадящее отношение к мягким и твердым тканям, тщательное соблюдение правил удаления – важнейший путь к уменьшению травмы и воспалительных осложнений. С этой же целью рекомендуется предварительная рентгенография для оценки положения зуба в челюсти.

Трудно найти врача, который сомневался бы в необходимости соблюдения асептики или умышленно пренебрегал бы ею. Необходимо уделять внимание созданию благоприятных условий для заживления раны и, прежде всего, защите ее от постоянно поступающей микрофлоры. Частично это может быть достигнуто правильным ведением послеоперационного периода, что во многом зависит от самого пациента. Письменные инструкции (памятки) помогают больному выполнить наставление врача, рекомендации в них направлены, в основном, на сохранение кровяного сгустка в альвеоле.

Одним из профилактических направлений является заполнение лунки различными веществами: анестезином, йодоформом, биологическими веществами – кальций полифосфатным композитом с добавлением тромбоцитарного фактора роста ВВ, гемостатической антибактериально-анестезирующей губкой «альвостаз», диваскан с памбой и т.д. Простым и надежным средством профилактики альвеолита и одновременно борьбы с инфекцией остается регулярная и полноценная гигиена полости рта.

Таким образом, профилактика воспалительных осложнений должна базироваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно:

1. После удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба.

2. Сблизить края раны путем сжатия их пальцами.

3. После одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба – наложить швы на края раны.

4. Если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку ревизии для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны.

5. Если рана долго кровоточит принять срочные меры к достижению полного гемостаза.

Профилактикой травматических осложнений является щадящее отношение к альвеолярному отростку, в целом к костной ткани и мягким тканям.

Несмотря на определенные успехи профилактических мероприятий, осложнения воспалительного и травматического характера часто встречаются в практике хирурга-стоматолога, и их лечение остается важной и первостепенной задачей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСЛОЖНЕНИЙ

При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночного нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверхности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке зуба может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Серозный альвеолит развивается на 2–3-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

При гнойном альвеолите у больных появляются интенсивная постоянная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5–38,0°С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезнена. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покрыта налетом грязно-серого цвета с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на 3–4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно-некротический процесс.

Деструктивный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грануляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, из раны выделяется гной.

Если не проводилось лечение альвеолита, деструктивная форма осложняется остеомиелитом лунки зуба.

«Сухая лунка» (drysocket) – наиболее тяжелая форма альвеолита, характерным признаком для нее является очень сильная импульсивная боль, появляющаяся на 1-4 день после операции удаления зуба и непрекращающаяся в течение 7-21 дней, а также неприятный, гнилостный запах изо рта и усиленное слюноотделение. Стенки лунки во время инструментального зондирования резко болезненны. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Причина боли в лунке объясняется присутствием брадикинина и воспалением костных стенок альвеолы и нервных окончаний.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба

В лунке удаленного зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в соседних зубах. Появляется слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8°С и выше, иногда бывает озноб.

Сгусток крови в лунке отсутствует, дно, и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна, определяется инфильтрат. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено.

Явления острого воспаления держатся 6–8 дней, иногда – 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выра­женными; уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижечелюстного лимфаденита.

Через 12-15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В ряде случаев, спустя 20-25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры.

Неврит нижнего луночкового нерва

Больные жалуются на чувство онемения в нижних зубах, нижней губе и подбородке на соответствующей стороне. Очень часто присоединяются жалобы на какое-то чувство неловкости в половине губы и подбородка, особенно резко проявляющееся во время разговора и сказывающееся на четкости произношения. Нередко наряду с парестезиями появляются сильные боли в зубах, иннервируемых соответствующим нервом. У одних эти боли постоянные; то они стихают, то усиливаются, но совсем не проходят. У других чередуются с более или менее длительными светлыми промежутками. Механическое раздражение зубов провоцирует или обостряет болевые ощущения. Влияние температурных раздражителей мало, а чаще всего и вовсе не выражено.

При объективном исследовании отмечается выпадение или понижение поверхностной чувствительности на соответствующей половине кожи подбородка, кожи и слизистой оболочки нижней губы, десны нижней челюсти с вестибулярной поверхности (за исключением небольшого участка от второго премоляра до второго моляра, иннервируемого щечным нервом). Перкуссия зубов (особенно вертикальная) болезненна. В ряде случаев наблюдается легкое опущение соответствующего угла рта, что часто принимают за поражение лицевого нерва, между тем здесь имеет место понижение рефлекторного тонуса соответствующей мимической мускулатуры в результате понижения или полного выпадения чувствительности в области иннервации подбородочного нерва (подобно тому, как язык становится паретичным – неповоротливым, тяжелым – при мандибулярной анестезии в результате выпадения чувствительности в области иннервации язычного нерва).

Электровозбудимость зубов на соответствующей половине нижней челюсти понижена или вовсе отсутствует.

Острые края альвеолы и обнажение участка альвеолы

Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (за счет атрофии кости). Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне.

Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

При обнажении участка альвеолы характерным является боль и дефект слизистой оболочки десны как с внутренней, так и возможно с вестибулярной стороны.

Лечение осложнений после операции удаления зуба с применением НПВП

Для лечения альвеолита предлагается много различных средств и методов, и складывается из местных и общих мероприятий. Местная терапия, являясь основной, включает в себе очищение раны и введение в нее различных лекарственных средств .

Существуют две методики обработки лунки зуба. Одна методика заключает в себе кюретаж лунки с последующей ее обработкой различными медикаментозными средствами, на заполненную кровью лунку на несколько минут накладывается давящий тампон. Результаты лечения показывают, что этот метод лечения альвеолитов в большинстве случаев бывает неэффективным, так как вследствие продолжающегося воспалительного процесса вновь образованный кровяной сгусток также инфицируется и распадается. Боли в лунке резко усиливаются, общее состояние больного ухудшается, а повторный кюретаж лунки себя не оправдывает вследствие того, что болевой синдром при альвеолите возникает в результате развития неврита луночкового нерва, а проведение кюретажа приводит к дополнительной травме. Обоснованием является то, что поврежденная костная ткань подвергается новой травме и выскабливание может способствовать диссеминации инфекции.

Другой способ – щадящий (безкюретажный) метод, заключающийся в осторожном очищении лунки от распавшегося кровяного сгустка и частиц пищи экскаватором или маленькой кюретажной ложкой, не прикасаясь к стенкам лунки удаленного зуба. Затем костная рана промывается из шприца теплым раствором антисептика, высушивается и закрывается различными лекарственными препаратами.

Для промывания лунки наиболее часто применяются растворы перекиси водорода, фурацилина, риванола, марганцевокислого калия, хлоргексидина, протеолитических ферментов, действие последних связано с избирательной способностью гидролизовать с большой скоростью некротические массы денатурированных белков, практически не оказывая влияние не здоровые ткани. Ферменты не обладают прямым антимикробным действием. Однако, уничтожая питательную среду в очаге поражения, способствуют уменьшению числа микроорганизмов, снижению их антибиотикоустойчивости. Но все же применение протеолитических ферментов не приводит к сокращению сроков заживления раны из-за быстрой инактивации трипсина. После очищения от некротических тканей стенки лунки легко кровоточат, что может послужить причиной луночковых кровотечений, сопровождаться аллергическими реакциями, осложнениями местного и общего характера (повышение температуры, кожная сыпь, легкий зуд, острый глоссит, усиление болей и ощущение чувства жара и жжения на месте введения фермента). Указанные свойства препаратов ограничивают их широкое применение.

Тщательная проводниковая блокада нижнелуночкого, язычного и щечного нервов оказывает благотворное влияние на клиническое течение альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда и исчезают явления воспаления в мягких тканях вокруг раны, утихает боль, уменьшаются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день рана очищается от грязно-серого налета, начинает эпителизироваться. Таким образом, помимо анальгезирующего, проводниковая новокаиновая блокада оказывает и противовоспалительное действие., что соответствует учению о действии прерывания патологических рефлекторных дуг.

Среди местных анестетиков, вводимых в воспаленную лунку в сочетании с другими лекарственными средствами, наиболее широкое распространение получил анестезин, также стрептомицин, биомицин, приготовленный на фурацилине. Через 1–2 дня после этого состояние больных улучшается, однако боли сохраняются до 6–9 дней, до появления грануляций.

Наиболее часто при альвеолите используются электромагнитное поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение, солюкс, микроволновая терапия, флюктуоризация, иглорефлексотерапия.

Лечение луночкового остеомиелита лунки несколько отличается от альвеолита серозной и гнойной формы.

После проводникового и инфильтрационного обезболивания удаляют из лунки кюретажной ложкой разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела и секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Затем ее обрабатывают из шприца растворами антисептиков, протеолитическими ферментами и т.д. После этого проводится озон терапия и рану закрывают антибактериальной повязкой. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и слизистой оболочки.

Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости.

Для устранения боли при остром крае лунки производят операцию – альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки. Под провод­никовой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенные мягкие ткани укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

Таким образом, для лечения альвеолита к настоящему времени предложено большое количество средств и методов, но они в большинстве случаев являются симптоматическими и малоэффективными, поэтому лечение больных нередко затягивается до 10-18 дней. Дальнейшее изыскание рациональных методов лечения данной патологии направлено не только на предупреждение и устранение болевых симптомов и других признаков воспаления, но и на оптимизацию репаративных процессов в лунке удаленного зуба, сокращению числа посещений и сроков лечения больных.

Для лечения альвеолита мы применяли без консервативный метод и озон терапию, а при луночковом остеомиелите под проводниковой анестезией проводили тщательный кюретаж с удалением секвестров, при острых краях альвеолэктомию и назначали внутрь (per os) кеторолак, который позволил купировать воспалительный процесс и болевой синдром, оптимизировал процесс заживления лунки после операции удаления зуба, вследствие чего сократилось число посещений к врачу и сроки лечения.

Местная озон терапия ведет к устранению регионарной гипоксии, отмечаемой в гнойном очаге, путем стимуляции активности дыхательных ферментов сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. это происходит на фоне повышения парциального напряжения кислорода в ране на 10-16% по сравнению с исходным уровнем и сохранения повышенного уровня тканевой оксигенации в периоде после проведенного сеанса. Нормализация тканевого метаболизма сопровождается ликвидацией ацидоза, улучшением микроциркуляции и трофики воспалительно-измененных тканей, нормализацией репаративных процессов и ускорением эпителизации.

Озон, как в газовой фазе, так и содержащийся в растворах кристаллоидов подавляет рост бактериальной флоры: стафилококков, протея, кишечной палочки, клебсиеллы, грибов, анаэробной флоры. Под его влиянием повышается чувствительность микробов к антибиотикам, что сокращает дозу и продолжительность их приема. Отмечается быстрая бактериальная деконтаминация ран, очищение их поверхности от некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации. В условиях озонотерапии на 3-4 сутки исчезает болевой синдром.

После хирургической обработки гнойного очага, раневую поверхность подвергают орошению озоно-кислородной смесью в пластиковой камере (рану перед этим хорошо увлажняют) при концентрации озона от 40 до 10 мг/л с экспозицией 30-60 минут. Концентрация озона и продолжительность орошения инфицированной раны зависит от площади поражения, возбудителя, выраженности гнойно-воспалительного процесса. По мере очистки патологического очага от некротического содержимого и появления грануляций переходят на низкие концентрации озона (5-3-1 мг/л) для стимуляции регенерации и завершения процесса эпителизации. Периодичность процедур и длительность курса местной озонотерапии определяются индивидуально.

Для ускорения очищения раневой поверхности от некроза и гноя возможен вариант с использованием перед орошением газовой смесью “мини”-ванн с охлажденной озонированной дистиллированной водой при концентрации озона для барботирования 20-40 мг/л в течение 10-15 минут.

Для местной санации также применим озонированный физиологический раствор с концентрацией на выходе от 10 до 20 мг/л в виде проточных промываний поверхностей патологических очагов.

После наружной обработки воспалительного очага осуществляются аппликации с озонированными растворами или озонированным маслом. Обязательны ежедневные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона на выходе 2 мг/л в течение 10 дней. При тяжелом эндотоксикозе ОФР можно вводить внутривенно два раза в сутки или добавить к терапии БАГТ с 2000 мкг озона 2 раза в неделю.

В связи с угнетением компенсаторно-приспособительных механизмов организма в комплексную терапию включаются антиоксиданты.

Комбинация местных и системных методов озонотерапии в лечении гнойных ран позволяет сократить сроки лечения, повторные оперативные вмешательства.

После хирургического вмешательства назначался нестероидный противовоспалительный препарат обладающий противовоспалительным и анельгезирующим действием – кеторолак по 1 таблетке 1 раз в день. После прекращения острых воспалительных явлений назначают поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности организма.

Лекарственный препарат кеторолак предложен с учетом терапевтического механизма действия на все звенья патогенеза травматических и воспалительных осложнений, т.е. на существующую микрофлору при альвеолитах и луночковом остеомиелите (основной этиологический фактор в их возникновении). Основной механизм действия нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) – ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты. Существуют 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1. Ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из основных механизмов противовоспалительной активности НПВП.

Рисунок 5. Схема и формула кеторолака

Таким образом, препаратом с механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является кеторолак . Активное вещество препарата – кеторолака трометамин – представляет собой рацемическую смесь (-)S- и ()R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (-)S–формой. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), связывается с белками плазмы на 90–99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг эффект развивается через 10–60 мин, после в/м введения 30 мг – через 15 мин. Продолжительность действия препарата составляет 6–10 ч. Однако ввиду высокого риска осложнений, типичных для НПВП, срок его рекомендованного применения ограничен 5 днями. Препарат не оказывает седативного и анксиолитического действия, не влияет на опиоидные рецепторы. Не влияет на дыхательный центр, не усиливает угнетение дыхания и седативный эффект, вызываемые опиоидными анальгетиками. Не вызывает лекарственной зависимости. После резкой отмены препарата не развивается синдрома отмены.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой зеленого цвета, круглые, двояковыпуклые, с буквой “S” на одной стороне; на изломе – ядро белого или почти белого цвета в 1 таблетке кеторолака трометамин 10 мг.

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая – 121 мг, лактоза – 15 мг, крахмал кукурузный – 20 мг, кремния диоксид коллоидный – 4 мг, магния стеарат – 2 мг, карбоксиметилкрахмал натрия (тип А) – 15 мг.

Состав пленочной оболочки: гипромеллоза – 2,6 мг, пропиленгликоль – 0,97 мг, титана диоксид – 0,33 мг, олив зеленый (краситель хинолиновый желтый 78%, краситель бриллиантовый голубой 22%) – 0,1 мг. Продолжительность анальгезирующего действия – 4-6 ч .

Не рекомендуется назначать кеторолак в качестве компонента для премедикации, обезболивания в акушерской практике и поддерживающей анестезии из-за значительного риска возникновения кровотечений. Не показан в терапии хронического болевого синдрома.

Воздействие действующего вещества кеторолака на агрегацию тромбоцитов наблюдается на протяжении 1-2 суток.

Пациентам с нарушениями в свертывающей системе крови кеторолак назначают в случае, если проводится постоянный мониторинг количества тромбоцитов – это особенно важно при необходимости надежного гемостаза (послеоперационный период).

Назначать с осторожностью при холецистите, бронхиальной астме, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушениях функции почек (с сывороточным креатинином менее 50 мг/л), активном гепатите, холестазе, системной красной волчанке, сепсисе, полипозных разрастаниях в носоглотке и слизистой оболочке полости носа, пожилым пациентам старше 65 лет.

Риск развития побочных действий со стороны мочевыделительной системы повышается при гиповолемии.

Кеторолак при необходимости можно применять в сочетании с анальгетиками опиоидной группы.

При применении кеторолака у значительного числа пациентов развиваются побочные действия со стороны центральной нервной системы (например, сонливость, головная боль, головокружение), поэтому лучше избегать выполнения видов деятельности, требующих быстрой реакции и повышенного внимания (работа с механизмами, вождение автотранспорта).

Эффективность применяемого способа осложнений после операции удаления зуба оценивали по данным клинического наблюдения (по времени исчезновения боли в лунке, признаков воспаления, времени появления первых грануляций), срокам лечения, частоте посещений и развитию осложнений. Больные обследовались ежедневно до полного заживления лунок удаленных зубов (картины полного клинического выздоровления), а также критерием контроля служили рентгенологический метод.

Таким образом, исходя, из вышесказанного можно констатировать, что кеторолак является патогенетическим средством при плохо заживающих ранах, в частности при воспалительных и травматических осложнениях и создает физиологические условия для заживления раны за счет создания оптимальных условий для активации, миграции и деления клеток, участвующих в регенерации тканей.

Посредством усиления фагоцитарной способности гранулоцитов и макрофагов, пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза становится возможным образование рубцовой ткани с реэпителизацией, уменьшается частота бактериальных суперинфекций.

Лечение предусматривает медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство по удалению инфицированного зуба. При несвоевременном обращении в больницу высока вероятность распространения воспаления на костную систему.

Причины

Теорий патогенеза остеомиелита челюстей множество. Но воспаление костной ткани носит инфекционный характер. Спровоцировать появление болезни могут различные вирусы и бактерии, которые проникают в кости челюсти через больной зуб в результате хирургических манипуляций или травм.

Причиной могут стать как инфекционные заболевания десен и ротовой полости, так и болезни ЛОР-органов. Возбудителями является золотистый стафилококк, стрептококки группы В, синегнойная и кишечная палочка, клебсиелла и грамотрицательные бактерии.

Одонтогенный остеомиелит челюсти чаще вызван инфицированием через пульпу или корень зуба. Эта разновидность встречается в 75-80% случаев, является осложнением после зубных заболеваний.

Появление одонтогенного остеомиелита челюсти связано с кариесом, периодонтитом, перикоронаритом, кистой зуба, пульпитом и зубной гранулемой.

Причины появления гематогенного остеомиелита:

• гнойники (фурункулы, карбункулы);
• тонзиллит;
• отит;
• омфалит (нагноение кожи в пупочном кольце у новорожденных);
• пупочный сепсис;
• дифтерия, скарлатина.

Предрасполагающими факторами к появлению остеомиелита челюсти являются заболевания крови, ревматизм, полиартрит, сахарный диабет, а также болезни почек и печени.

Классификация

Разновидности остеомиелита челюсти:

1. Согласно источнику и механизму инфицирования:
   • Одонтогенный остеомиелит челюсти. Связанный с патологиями зубов. Если несвоевременно прочистить канал и удалить омертвевшие ткани зуба, зарождается воспалительный процесс, затем скапливается гной.
   • Гематогенный. Челюстная костная ткань воспаляется при инфицировании кровяным потоком. Чаще эта форма заболевания возникает на фоне хронических инфекционных процессов. Сначала поражается челюстная кость, а затем зуб.
   • Остеомиелит после удаления зуба. Вместе с зубом удаляется нерв. Нервные окончания пародонта и десны остаются, поэтому могут воспаляться и проявляться болезненностью.
   • Травматический. Встречается в 11% случаев. Инфекция проникает через щель в области перелома при травме челюсти или повреждении носовой перегородки. Чаще диагностируется травматический остеомиелит нижней челюсти, нежели верхней.
   • Лучевой. Заболевание представляет собой злокачественную опухоль.
2. По характеру течения:
   • Острый остеомиелит челюсти.
   • Подострый.
   • Хронический остеомиелит челюсти. Является одной из самых тяжелых форм, поскольку высока вероятность осложнений.
3. В зависимости от распространенности гнойно-инфекционного процесса:
   • Ограниченный. Воспалительный процесс локализуется в пределах 2-4 зубов. Ограниченный остеомиелит лунки зуба является осложнением после удаления. В лунке удаленного зуба ощущается острая пульсирующая боль, кровяной сгусток отсутствует, ткани вокруг отечны, появляется грязно-серый налет с неприятным запахом. Может повышаться температура тела до 38 ˚С.
   • Диффузный. Поражается большая половина или вся челюсть.
4. В зависимости от местоположения очага болезни:
   • Остеомиелит верхней челюсти.
   • Остеомиелит нижней челюсти.

Симптомы

Проявления зависят от характера течения болезни. Для каждой формы присущи свои признаки.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей проявляется внезапно. Пациент жалуется на зубную боль, которая может иррадиировать в ухо, висок и область глаза. Слизистая десны отекает, близлежащие зубы возле инфицированного становятся подвижными.

Другие симптомы остеомиелита челюсти:

• слабость и недомогание;
• повышение температуры тела до фебрильных значений;
• озноб;
• нарушение сна;
• потеря аппетита.

По мере развития инфекционного процесса из пораженного участка отделяется гнойное содержимое, изо рта исходит плохой запах. Выражена отечность и гиперемия мягких тканей.

При распространении воспалительного процесса на мягкие ткани возникают более тяжелые остеомиелитические проявления в виде ограниченности открывания рта, проблем с пережевыванием и глотанием пищи, а также в виде затрудненного дыхания.

Если лечебные мероприятия отсутствуют, тогда заболевание переходит в подострую стадию. Для нее характерно образование свищей и участков некроза. При вскрытии гнойников состояние пациента улучшается, но воспаление только усиливается. Далее развивается хронический одонтогенный остеомиелит. Это наиболее опасная форма болезни.

Хронический остеомиелит нижней челюсти проявляется нарушением чувствительности нижней губы и кожи подбородка. Появляются симптомы интоксикации и лимфаденита.

Хронический одонтогенный остеомиелит сопровождается формированием свищей, мелких и крупных множественных секвестров.

Наиболее опасно заболевание для малышей, поэтому самолечение недопустимо.

Остеомиелит у детей может появиться на фоне ОРВИ. Симптоматика болезни ярко выраженная, признаки быстро нарастают. Температура тела может повышаться до 40 ˚С.

Какой врач лечит остеомиелит челюсти?

За лечением нужно обратиться к стоматологу.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз нужна дифференциальная диагностика. Острый остеомиелит дифференцируют с гнойным периоститом, острым периодонтитом и челюстными кистами. Также заболевание следует дифференцировать со специфическими патологиями, а именно с туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и опухолями.

Диагноз ставится после осмотра пациента и комплексного обследования. Пациент должен сдать общий анализ крови, иногда требуется бакпосев отделяемого из очага поражения содержимого.

Дифдиагностика проводится стоматологом-хирургом или травматологом на основании жалоб пациента. Проводится МРТ челюсти или рентгенография.

Лечение

Лечение остеомиелита челюсти комплексное. Оно включает:

• медикаментозную терапию;
• хирургическое вмешательство.

Если воспаление ограничено и заболевание длится менее 3 месяцев, можно обойтись без оперативных манипуляций. Острая стадия лечится в условиях стационара.

Вначале обрабатываются все очаги гнойно-инфекционного процесса: удаляется инфицированный зуб, вскрываются гнойники, удаляются секвестры и свищи, производится санация полости, обрабатываются раны.

Подвижные зубы фиксируются с помощью скобок. Если есть риск перелома челюсти, накладывается шина.

При переломе челюсти обязательно удаляются костные обломки и зубы.

После оперативного вмешательства назначается медикаментозная терапия:

• антибактериальные препараты – Цефтриаксон, Амикацин, Офлоксацин;
• детоксикационные средства – физиологический раствор, глюкоза, гемодеза;
• противовоспалительные медикаменты – Кеторол, Ибупрофен;
• обезболивающие средства – Дротаверин, Но-Шпа.

Могут назначаться противогрибковые препараты, например, Нистатин.

Для очищения крови применяется гемосорбция или плазмафарез. Эффективны физиотерапевтические процедуры — магнитотерпаия и ультразвук.

Для укрепления иммунитета назначаются антиоксиданты и иммуностимуляторы.

Осложнения

Осложнения могут возникать при остром и хроническом остеомиелите. Наиболее тяжелые из них:

• флегмоны, абсцессы, аденофлегмоны;
• сепсис;
• гайморит или гнойный синусит;
• флегмона глазницы;
• тромбофлебит или тромбоз крупных сосудов лица;
• менингит;
• плеврит;
• абсцесс мозга;
• пневмония.

Может пострадать даже печень и селезенка.

Распространенным последствием хронического одонтогенного остеомиелита является перелом челюсти.

Профилактика

Лучшей профилактической мерой является своевременное лечение очагов инфекции, не важно кариес это, тонзиллит или даже пиелонефрит. Все поврежденные участки нужно обрабатывать антисептиком.

Также важно соблюдать правила личной гигиены – чистить зубы утром и вечером, мыть руки, обрабатывать пупочную рану у новорожденного. Следует укреплять иммунитет, закаляться и вести здоровый образ жизни. При повышении защитных сил организма снижается риск инфекционных и вирусных заболеваний.

При своевременной диагностике заболевание хорошо поддается лечению. В противном случае инфекция попадает в кровяное русло, вызывает появление гнойных очагов во внутренних органах.

Полезное видео про остеомиелит

Нет похожих статей.