Аденомэктомия. Аденомэктомия — операция по удалению аденомы Позадилобковая аденомэктомия

Чрезпузырная аденомэктомия – это хирургическое вмешательство с целью удаления аденомы предстательной железы. Используется при любом размере и типе гиперплазии. Осуществляется операция через мочевой пузырь (мочевик). Процедура известна еще под терминами - надлобковая, открытая, трансвезикальная аденомэктомия.

Показания и противопоказания к проведению

Надлобковоя аденомэктомия показана именно тогда, когда консервативные методы лечения не помогают. Операцию назначают при подтверждении диагноза аденома простаты. Процедуру выполняют при тяжелом течении заболевания на поздних сроках.

На необходимость проведения операционного вмешательства указывает следующая клиническая картина:

крупная опухоль в простате;
перекрытый отток урины, из-за чего наступает переполненность пузыря;
декомпенсированная гиперплазия органа с осложнением в виде почечной недостаточности;
часто обостряющийся простатит инфекционного происхождения;
наличие сгустков крови в моче;
крупные конкременты в органах мочевыводящей и половой систем;
частая и неконтролируемая проблема недержания урины.

Все эти симптомы указывают на то, что ткани железы разрастаются и препятствуют нормальной работе рядом расположенных систем. Противопоказания для осуществления операции следующие:

онкология простаты;
тяжелой формы сердечная и почечная недостаточность;
аневризма аорты;
атеросклероз кровеносных сосудов головного мозга в осложненной форме;
обострение цистита, пиелонефрита или других воспалительных заболеваний;
инфаркт миокарда;
декоменсированный сахарный диабет.

Аденомэктомия является серьезной операцией и может сильно ухудшить состояние и без того ослабленного организма. Целесообразность проведения операции определяет врач-уролог после осмотра пациента и полного обследования. Учитываются особенности организма, прочие болезни.

Обострение инфекционных процессов, патологии сердца – это относительные противопоказания. Если устранить такую угрозу, то разрешается проведение операции. Что касается рака, хирургическая ошибка во время проведения процедуры может иметь плохие последствия. Рядом с простатой расположено множество нервных окончаний и сосудов. Кроме того, метастазы могут распространиться на другие ткани.

Подготовительный этап

Подготовку нужно начинать с полного обследования. Назначают следующее:

Лабораторный анализ мочи, крови и каловых масс. Определяет биохимию, инфекции, общее состояние организма.
ЭКГ и рентгенография легких. Помогают оценить состояние сердца и дыхательной системы.
УЗИ, урофлоуметрия, компьютерная томография. Это специфические методы, которые помогут оценить изменения тканей простаты.

Такие мероприятия проводятся, чтобы выявить возможные угрозы, которые могут возникнуть в процессе чрезпузырной аденомэктомии. Также это необходимо для оценки выбора оптимального варианта анестезии.

Ход операции

После изучения результатов обследования назначают надлобковую аденомэктомию. В день операции запрещается употреблять твердую и жидкую пищу (включая чаи) за 8 часов до нее. Обязательно надо избавить паховую область от волос (побрить), чтобы врач имел доступ к проблемной зоне.

Существует 2 методики проведения чрезпузырной аденомэктомии. При одномоментной удаляют гиперплазию за 1 процедуру. Это наиболее распространенный вариант. В редких случаях назначают двухмоментную терапию с продолжительным подготовительным периодом. Сначала необходимо восстановить работу почек посредством дренажа мочевыводящих каналов. Носить приспособление придется от 3 недель до 6 месяцев, то есть до тех пор, пока не улучшится общее состояние. Только после этого проводят чрезпузырную аденомэктомию.

Ход операции следующий:

В мочевик вводят раствор и вставляют катетер для отвода урины. Хирург делает разрез в надлобковой зоне.
Стенки пузыря приподнимают и фиксируют его держателями. Далее делают надрез через все слои стенок органа.
Катетером находят шейку мочевика. Примерно в 10 мм от нее делают надрез, чтобы иметь доступ к простате.
Хирург пальцами отделяет от предстательной железы разросшиеся ткани. Второй рукой может помогать через анальный проход, чтобы лучше пальпировать простату.
Удалив аденому, проводит манипуляции по остановке кровотечения и зашивает мочевик специальной нитью. В небольшой разрез вставляют трубку для промывания органа от крови.

Длится операция примерно 2-3 часа. Потом пациента переводят в реанимационное отделение, пока он отходит от действия наркоза. Затем больной будет восстанавливаться в стационарных условиях.

Послеоперационный период

После открытой аденомэктомии обязательно требуется время для реабилитации. Первые 1-1,5 недели пациент дополнительно лечится в стационарных условиях. Ему назначают обезболивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики. Это предотвратит инфекционные процессы, уменьшит боль. В первые пару дней послеоперационного периода осуществляют промывание мочевого пузыря фурацилиновым раствором через специальный дренаж.

Катетер используют до 1,5 недели. Потом его удаляют, а орган промывают снова физраствором либо Фурацилином. После этого пациент может опорожняться самостоятельно. В первые 4 дня мочеиспускание должно быть частым – примерно каждые полчаса. Потом уже раз в 2 часа. Полное восстановление занимает 2-3 месяца.

Для предотвращения патологий сращивания тканей и формирования рубцов требуется ранняя двигательная активность. Уже в первый день после операции врач порекомендует пациенту встать и медленно ходить. Это предотвратит застойные процессы.

Обязательной является диета. Рацион должен включать больше продуктов, богатых протеинами и клетчаткой. Придется временно отказаться от продуктов, которые вызывают метеоризм. Обязательно нужно следить за питьевым режимом: употреблять по 1,5 л воды в день.

Возможные осложнения

В период протекания операции могут повредиться уретра, кровеносный сосуд, нарушиться свертываемость крови, из-за чего возможно наличие кровотечения. У пациента может быть аллергия на анестезию. Если аденомэктомия проводится правильно, соблюдаются все рекомендации доктора, то риск появления осложнений в послеоперационный период минимален.

Что касается последствий операции, то они появляются, как правило, из-за несоблюдения советов доктора. К таким относятся:

Инфекции. Вызваны отказом от антисептиков, неправильной перевязкой. Состояние характеризуется болями, покраснением, отечностью раны, жаром.
Недержание мочи. Вызвано травмированием сфинктера мочевика во время операции с использованием катетера. Временное недержание, до 1 месяца, не является осложнением.
Стриктура мочеиспускательного канала. Просвет сужается из-за сращивания стенок. Вероятность стриктуры увеличивается при травмах слизистых прослоек.
Наличие остаточной полости. Образуется в месте, где удалены ткани простаты.
Застойная пневмония. Появляется из-за продолжительного постельного режима.

Такие послеоперационные осложнения наблюдаются в 10-15 % случаев. Аденомэктомия является радикальным и высоко травматичным, но эффективным методом устранения гиперплазии простаты. Процедуру удаления тканей органа проводят через мочевой пузырь. Полный период восстановления длится до 3 месяцев.

11202 -1

В предоперационном периоде санируют очаги инфекции, непосредственно перед операцией с профилактической целью назначают антибиотики. Опорожняют кишечник. Надевают эластичные чулки. Лучший вид обезболивания - эпидуральная анестезия.

Инструменты. Необходим основной набор инструментов; инструменты, используемые при аденомэктомии; ретракторы Миллина, Бальфура и Дивера; кюретки; расширитель шейки мочевого пузыря; Т-образный зажим; долевые зажимы - по 2 каждого из размеров (большой, средний, малый); тупферы на изогнутых зажимах; длинные ножницы Мейо; прямые и изогнутые ножницы Метценбаума; шпатель; биполярный коагуляционный пинцет и цистоскопический набор.

Рис.1. Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы

Перед операцией желательно освежить в памяти анатомические особенности кровоснабжения предстательной железы. Предстательно-пузырная артерия - главный источник кровоснабжения предстательной железы. Наиболее часто она отходит от ягодично-полового ствола внутренней подвздошной артерии, хотя может быть ветвью верхней мочепузырной артерии или отходить от описанного выше ствола вместе с артерией семенного пузырька и семявыносящего протока и даже от внутренней половой или запирательной артерии.

Она проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря. Там предстательно-пузырная артерия делится на: 1) нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и 2) артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение предстательной железы. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые отделы.

Рис.2. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота

Положение больного - на спине. Слегка разгибая стол, можно приподнять таз, однако это приведет к натяжению прямых мышц живота, что нежелательно при выполнении нижнего срединного разреза. Операционный стол наклоняют на 20° (положение Тренделенбурга) для отведения кишечника от мочевого пузыря. Обрабатывают кожу живота и половых органов. Выполняют цистоскопию.

Разрез. Если оперирующий хирург правша, то он становится с левой стороны операционного стола. Производят нижний срединный вне-брюшинный разрез, начинающийся снизу непосредственно над лобковым симфизом. (Можно выполнить также разрез по Пфанненштилю, особенно если необходимо также грыжесечение. При этом обеспечивается хороший обзор и редко возникают послеоперационные грыжи.)

Прямые мышцы живота отводят в стороны, вскрывают покрывающую их фасцию по срединной линии на протяжении 2-3 см до обнажения поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Отводя брюшину и верхушку мочевого пузыря левой рукой, продолжают разрез книзу и попадают в предпузырное (ретциево) пространство. К мочевому пузырю подводят большую влажную марлевую салфетку и отдавливают пузырь широким ретрактором Дивера. Для предупреждения развития в послеоперационном периоде эпидидимита можно пересечь и лигировать семявыносящие протоки. Кровотечение из капсулы можно уменьшить путем прошивания сосудов, расположенных на ее передней поверхности (Gregoir, 1978).

Препаровочным тупфером осторожно отслаивают жировую клетчатку кверху и латеральнее от передней стенки предстательной железы, стараясь при этом не повредить вены, проходящие по ней. Боковые тампоны используют редко. Рану расширяют ретрактором Бальфура или Миллина, подложив под их бранши салфетки. Двумя тупферами ассистент отводит в стороны ткани, расположенные около шейки мочевого пузыря.

ПОПЕРЕЧНОЕ РАССЕЧЕНИЕ КАПСУЛЫ (операция Миллина )

Рис.3. Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки

Капсулу предстательной железы достаточно глубоко прошивают 2 швами, располагая их один под другим ниже пузырной шейки, которую можно определить по консистенции или по баллону катетера. Для наложения швов используют хромированную кетгутовую нить 1-0 на круто изогнутой игле (5/8). После завязывания концы! нитей берут на зажимы. Можно, как показано на рисунке, наложить 2 параллельных ряда кетгутовых швов 2-0 в поперечном направлении. Этой методикой пользуются часто, хотя, по-видимому, гемостатическая роль таких швов невелика. Уретральный катетер удаляют.

Затем через всю переднюю поверхность постепенно в поперечном направлении электроножом рассекают капсулу железы до аденомы. При больших размерах аденомы капсулу рассекают шире. При выполнении этого этапа хирург в левой руке держит отсос, а правой производит разрез, в это время ассистент левой рукой отводит верхушку мочевого пузыря салфеткой. Кровоточащие сосуды по краям разреза коагулируют.

Рис.4. С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума

С помощью шпателя находят слой между аденомой и капсулой железы и, проникая в него, начинают выделение аденомы с помощью изогнутых ножниц Метценбаума. В образовавшееся пространство вводят указательный палец и вылущивают аденому начиная с наиболее доступных ее участков. При случайном повреждении прямой кишки образовавшийся дефект ушивают двухрядным швом, перитонизируют лоскутом большого сальника, накладывают цистостому. Необходимость в колостоме возникает редко.

Рис.5. Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру

Осторожно достигнув верхушки аденомы, под контролем зрения пробуют пересечь уретру (в области перехода простатического отдела в мембранозный) ножницами, стараясь при этом не повредить наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Вместо долевых зажимов для выведения аденомы можно наложить швы-держалки. Выделяют остатки боковых долей (если имеется, то и среднюю долю). В области шейки отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря и пересекают уретру под контролем зрения. В ложе предстательной железы на 5 мин вводят марлевый тампон, смоченный горячим физиологическим раствором.

Рис.6. На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч

На шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел капсулы в направлении на 5 и 7 ч накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0 для лигирования ветвей предстательных артерий, которые являются наиболее частым источником кровотечения. Кроме того, прошивают кровоточащие сосуды стенки ложа. Определяют местоположение устьев мочеточников (если возникают сомнения, то устья визуализируют внутривенным введением индигокармина). При наличии в мочевом пузыре камней их удаляют. Вновь определяют устья мочеточников, при необходимости мочеточники катетеризируют.

Рис.7. Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок.

Из задней губы пузырной шейки резецируют обширный клиновидный участок. Образовавшийся дефект закрывают слизистой оболочкой, подтягивая ее по возможности ниже для предупреждения развития контрактуры пузырной шейки, и ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 2-0. Устанавливают прямой катетер с многочисленными отверстиями, фиксируя его с помощью лигатур, проведенных через переднюю брюшную стенку и завязанных на марлевом валике (п. 16). Альтернативным способом завершения операции является введение трехпросветного ирригационного катетера 22F с баллоном емкостью 30 мл. Конец катетера захватывают длинным зажимом и проводят через ложе железы в мочевой пузырь. Катетер также фиксируют на марлевом валике к брюшной стенке, чтобы после опорожнения баллона катетер можно было на некоторое время оставить на месте. После наполнения баллона катетер перевязывают толстой шелковой нитью для предотвращения вытекания жидкости из баллона.

Рис.8. Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями

Начиная с обоих краев разреза капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом 2 встречными нитями 2-0 из хромированного кетгута и на уровне середины разреза концы нитей завязывают. После этого катетер можно немного подтянуть вниз, чтобы затампонировать им ложе удаленной аденомы и оставить его на некоторое время в натянутом положении. Можно установить цистостомический дренаж, однако его используют редко - при возникновении кровотечения. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку на 2 сут. Рану промывают и ушивают. Для остановки продолжающегося кровотечения применяют кисетный шов, который накладывают на пузырную шейку вокруг баллонного катетера.

МЕТОДИКА ПУЗЫРНО-КАПСУЛЯРНОГО РАЗРЕЗА

Пузырно-капсулярное удаление аденомы технически проще, чем транскапсулярное, однако после него чаще наблюдается просачивание мочи, что может быть связано с разрывом капсулы или распространением разрыва вниз на сфинктер.
Дополнительный инструмент: сосцевидный ретрактор. Устанавливают катетер Фолея 18F со стерильным переходником, выведенным в операционное поле. Мочевой пузырь частично наполняют.

Рис.9. После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку

После проникновения в ретциево пространство отдавливают предстательную железу и пузырную шейку. Максимально низко по срединной линии капсулу железы на всю глубину прошивают нитью 2-0 из хромированного кетгута на круто изогнутой игле (5/8). Нить завязывают и берут на зажим. Такая крутизна иглы уменьшает радиус ее вращения.

Рис.10. На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки

На шейку мочевого пузыря накладывают 2 шва-держалки. Между ними точно над железой рассекают стенку пузыря, в одной руке держа электронож, а в другой - отсос, которым удаляют содержимое мочевого пузыря.

Рис.11. Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии

Вылущивание аденомы выполняют, как при чреспузырной аденомэктомии. Указательный палец правой руки вводят в полость пузыря, а затем - в простатический отдел уретры между долями аденомы. Движением вперед разрывают уретру и начинают энуклеацию, вначале выделяя боковые отделы, потом - задние, в завершение отделяют аденому от шейки мочевого пузыря, как описано ранее. При этом верхушку железы оставляют нетронутой.

Рис.12. С помощью изогнутых ножниц Мейо капсулу предстательной железы разрезают до ранее наложенного шва.

Рис.13. Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы

Вводят сосцевидный ретрактор и под контролем зрения пересекают уретру ножницами ближе к верхушке железы. Аденому удаляют. Определяют местоположение устьев мочеточников, чтобы избежать их прошивания.

Рис.14. На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч

На шейку мочевого пузыря в направлении на 4 и 8 ч (место расположения уретральных ветвей предстательных артерий) накладывают два 8-образных шва хромированной кетгутовой нитью 2-0, захватывая капсулу. Производят гемостаз, коагулируя и прошивая кровоточащие сосуды. Если необходимо, резецируют клиновидный участок задней губы пузырной шейки или формируют треугольную губу слизистой оболочки пузыря для пластики предстательного отдела уретры. Подшивают слизистую оболочку шейки мочевого пузыря ко дну ложа удаленной аденомы хромированной кетгутовой нитью 3-0, укрывая обнаженные мышцы для предотвращения в дальнейшем развития контрактуры пузырной шейки. Вводят баллонный катетер 24F (30 мл), но баллон не раздувают.

Рис.15. На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью

На подслизистый слой вокруг цистостомического отверстия накладывают полукисетный шов хромированной кетгутовой нитью 3-0 начиная его на 8 ч и заканчивая на 4 ч условного циферблата. Затягивая концы нитей, закрывают цистостомическое отверстие.

Рис.16. Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью

Капсулу ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся синтетической нитью 2-0 начиная от дистального шва и продолжая кверху. В шов захватывают капсулу железы, мышцы и адвентицию мочевого пузыря. Баллон катетера раздувают, промывают мочевой пузырь и оставляют в нем немного жидкости во избежание образования сгустков. В ретциево пространство устанавливают дренажную трубку, рану ушивают.

Дренажную трубку из операционной раны удаляют на 2-й день (достаточно для дренирования позадилонного пространства), катетер удаляют на 5-й день.

Альтернативная методика фиксации катетера

Рис.17. На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия

На катетере Робинсона 24F делают боковые отверстия. Через одно из них проводят лигатуру (хромированная кетгутовая нить 2-0) и выводят через конец катетера. Заправляют оба конца лигатуры в толстую изогнутую кожную иглу и прошивают ею переднюю стенку мочевого пузыря, а затем - переднюю брюшную стенку, после чего завязывают концы лигатуры над марлевым валиком, удерживая катетер в нужном положении.

Y-V-ПЛАСТИКА ПРИ МАЛЕНЬКОЙ ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИЛИ КОНТРАКТУРЕ ПУЗЫРНОЙ ШЕЙКИ (по Бонину )

Рис.18. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику

А и Б. При неэффективности ТУР используют Y-V-пластику.
Иссекают треугольный участок шейки мочевого пузыря вместе с «подлежащим» участком предстательной железы, после чего вылущивают оставшиеся доли аденомы.

Рис.19. Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря

Рану ушивают, подтягивая слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря к краю разреза передней стенки капсулы.

Послеоперационные осложнения

При случайном выпадении катетера очень осторожно проводят прямой зонд 18F через ложе удаленной аденомы (и через анастомоз, если выполнялась радикальная простатэктомия) в мочевой пузырь. Затем последовательно друг за другом проводят зонды большего диаметра (20 и 22F), после чего на прямом стилете устанавливают баллонный катетер 18F. При кровотечении, первичном или вторичном, несколько подтягивают баллонный катетер. Иногда этого может оказаться достаточно, в противном случае выполняют цистоскопию.

Под общим обезболиванием вводят цистоскоп, удаляют сгустки крови. Часто источник кровотечения не удается определить, тогда коагулируют все подозрительные участки. Если кровотечение продолжается, вновь открывают рану, тампонируют ложе аденомы и опять подтягивают баллонный катетер. Операция может осложниться тромбозом глубоких вен с последующей тромбоэмболией легочной артерии. При операции на фиброзно-измененной или пораженной злокачественной опухолью железе возможно повреждение прямой кишки с формированием в дальнейшем уретроректальной фистулы.

При образовании надлобковой фистулы мочевой пузырь катетеризируют и рассматривают возможность повторной операции для удаления оставшихся тканей аденомы Обструкция мочеточников может развиться вследствие слишком высокого наложения гемостатических швов на пузырную шейку. Для предупреждения этого осложнения во время операции внутривенно вводят индигокармин и наблюдают за выделением окрашенной мочи из устьев мочеточников. Боль в поясничной области в послеоперационном периоде является показанием для экскреторной урографии, при подтверждении обструкции мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию.

Контрактура шейки мочевого пузыря развивается вследствие замедленной эпителизации пузырной шейки. Для предупреждения этого осложнения участок шейки клиновидно иссекают и укрывают слизистой оболочкой пузыря. Для устранения развившейся контрактуры обычно применяют ТУР этого участка или дилатацию с помощью дилататора Коллмана (если его удается провести).

Стриктура уретры развивается редко. Для ее лечения также применяют дилатацию или ТУР.

Недержание мочи - результат отрыва верхушки предстательной железы от ложа вместе с пассивным замыкательным аппаратом, расположенным несколько дистальнее. При незначительном повреждении недержание носит временный характер. Лечение включает гимнастику мышц промежности и применение антихолинергических препаратов. Если недержание мочи не прекращается, то имплантируют искусственный сфинктер или выполняют реконструктивную операцию на пузырной шейке. Невозможность самостоятельного мочеиспускания после операции обычно обусловлена локальным спазмом сфинктера и расслаблением детрузора. В этом случае повторно устанавливают катетер (на прямом стилете, чтобы направить его в мочевой пузырь) и оставляют его на 2 дня. Если улучшения не наступает, выполняют цистоскопию для обнаружения добавочных долей или остатков тканей.

Импотенция может возникнуть вследствие страха или естественного снижения либидо; повреждение нервов при чреспузырной или простой позадилобковой простатэктомии происходит очень редко. Более часто наблюдается ретроградная эякуляция в результате несостоятельности замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Больного следует предупредить, что лечение этого осложнения может привести к контрактуре шейки мочевого пузыря.

Комментарий Р. О"Нила Витроу (R. O"Neil Witherow)

Эту операцию выполняют главным образом при значительных размерах аденомы, характерной картине при пальцевом ректальном исследовании и трансректальном УЗ-сканировании. Последнее позволяет выявить очаги рака при большом объеме железы и выполнить биопсию. Следует избегать попыток энуклеации малигнизированной железы, поскольку ранее это приводило ко многим осложнениям. Позадилобковую аденомэктомию лучше выполнять при объеме железы 80 мл и более, однако менее опытные хирурги могут выполнять эту операцию при более мелких размерах железы.

Если при предоперационной цистоскопии, выполняемой непосредственно перед операцией, аденома оказывается гораздо больших размеров, чем предполагалось ранее, то безопаснее и предпочтительнее выполнить позадилобковую аденомэктомию, чем пытаться резецировать значительную по размерам железу. Позадилонная аденомэктомия не показана больным с небольшой фиброзно-измененной или пораженной раком железой, поскольку очень высок риск повреждения прямой кишки. В таких случаях лучше выполнить ТУР.

Что касается инструментов, то я обычно пользуюсь маленьким ретрактором Тернер-Ворвика с 4 изогнутыми браншами, удерживающими рану открытой, и в этом случае разрез по Пфанненштилю является оптимальным. Доступ улучшится, если подшить кожу нижнего отдела раны вместе с фасцией прямых мышц живота к верхнему краю лобкового симфиза.
Если доступ все еще затруднен, можно рассечь прямые мышцы на уровне 2-2,5 см выше места их прикрепления к лобковому симфизу, а в конце операции восстановить их целостность. В связи с тем что при профилактическом назначении антибиотиков эпидидимит после операции развивается редко, необходимость в перевязке семявыносящих протоков отпадает.

Я предпочитаю использовать методику поперечного разреза капсулы предстательной железы, чтобы не рассекать переднюю стенку шейки мочевого пузыря. По этой методике после поперечного разреза через капсулу и аденому разрез продолжают до уретры. Затем разделяют доли аденомы спереди, удаляют уретральный катетер и осматривают семенной бугорок или пальпируют его пальцем. Латеральнее семенного бугорка можно пальпировать эластичные ткани верхушки предстательной железы.

Затем начинают аккуратно выделять указательным пальцем левую долю аденомы по заднебоковому краю железы. Выделяя аденому, оставляют узкую полоску задней стенки уретры. Вылущивание продолжают проксимально и спереди от верхушки к пузырной шейке. При такой методике опасность повреждения дистального сфинктера гораздо меньше, чем при описанной ранее, при которой уретру пересекают ножницами. Аналогичным образом выделяют другую долю.

Если хирург правша, часто удобно выполнять вылущивание, повернувшись к столу спиной. Если средняя доля аденомы не выражена и нет чрезмерного сужения пузырной шейки, сохранение полоски слизистой оболочки задней части уретры устраняет необходимость в клиновидной резекции шейки мочевого пузыря. Небольшие фрагменты слизистой на боковых стенках захватывают пинцетом и отсекают ножницами.

Остановить кровотечение из предстательных артерий обычно позволяет глубокое прошивание капсулы с обеих сторон разреза, при этом накладывать швы начинают снаружи внутрь. Таким образом, отпадает необходимость наложения 8-образных швов на пузырную шейку и проксимальную капсулу, в связи с чем снижается риск прошивания устьев мочеточников. Если кровотечение несильное, можно не прибегать к временному тампонированию ложа удаленной аденомы и продолжить ушивание капсулы.

Я обычно устанавливаю ирригационный катетер 22F в мочевой пузырь до ушивания капсулы. После ушивания необходимо промыть мочевой пузырь, чтобы убедиться в герметичности швов. Если она недостаточна, накладывают дополнительные узловые швы. Предпочтительнее использовать дренажную трубку 20F вместо дренажа с активной аспирацией (в последнем случае может образоваться фистула).

В прошлом осложнением этой операции было острое расширение желудка. Сейчас больным, у которых отмечаются икота и рвота, после операции на 1 сут устанавливают назогастральный зонд. Недержание мочи после этой операции наблюдается крайне редко.

Тубуляризация шейки мочевого пузыря (операция Стейнера )

После формирования отверстия шейки мочевого пузыря последнюю нить оставляют в качестве держалки (п. 21). На 10 и 2 ч условного циферблата на мочевой пузырь накладывают 2 шва-держалки.

Рис.20. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза

А и Б. На шейке мочевого пузыря дистальнее держалок с обеих сторон делают 2 косых разреза длиной 1,5-2 см. По уретре в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, баллон наполняют. Швы-держалки сводят вместе и начинают формировать трубку.
В. Трубку формируют с помощью швов хромированной кетгутовой нитью 2-0. Вновь созданное отверстие пузырной шейки анастомозируют с уретрой, выворачивая при этом слизистую оболочку (п. 21-24).

Швы Веста. С помощью длинных швов, наложенных на капсулу железы и проведенных через промежность, можно сопоставить отрезанные концы уретры без формирования прямого анастомоза. Однако при этой методике отсутствует полное сопоставление краев слизистых оболочек, поэтому она менее эффективна и чаще, чем наложение прямого анастомоза, вызывает стриктуры шейки мочевого пузыря (Levy, 1995). Тем не менее в этом случае механизм удержания мочи страдает в меньшей степени (Novicki et al., 1995).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Эластическое бинтование нижних конечностей продолжают в течение 2-3 дней. Дренажные трубки с системой активной аспирации удаляют на 5-й день или после прекращения выделений из раны. Катетер удаляют в стационаре через 2 нед. Если по дренажам отмечаются активные выделения или слишком рано удален катетер, то выполняют цистографию. В случае недержания мочи больному рекомендуют носить впитывающие прокладки и выполнять 4 раза в день упражнения Кегеля.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения
При смещении катетера в раннем послеоперационном периоде требуется повторная его установка. Это необходимая, но опасная процедура. Попеременно, очень осторожно вводят прямые бужи (18, 20, 22F), а затем на прямом стилете устанавливают катетер Фолея (20F). Можно через цистоскоп установить направляющую проволоку и по ней ввести катетер Councill-tip 18F.

Послеоперационное кровотечение, проявляющееся значительным снижением АД, несмотря на возмещение кровопотери во время операции (2 или 3 дозы), требует переливания крови и ранней повторной операции (обычно явный источник кровотечения обнаружить не удается; наиболее часто кровотечение возникает вследствие нарушения свертывания крови). Очень важно при повторной операции эвакуировать тазовую гематому и восстановить поврежденный анастомоз - для предупреждения развития контрактуры шейки мочевого пузыря и недержания мочи.

Вьщеление по дренажам, продолжающееся более 3-4 сут, обусловлено подтеканием лимфы или мочи. Отделяемое исследуют на содержание креатинина или проводят индигокарминовую пробу. Если в отделяемом содержится лимфа, то активное дренирование прекращают и медленно удаляют дренажные трубки. Если это моча, то скорее всего она выделяется через уретровезикальный анастомоз, для подтверждения чего выполняют цистографию. После этого аспирацию прекращают и удаляют дренаж из области анастомоза. Самостоятельное закрытие свища происходит через 3-4 нед.

У некоторых больных наблюдаются экстравазация мочи и раневая инфекция. Обструкция мочеточников развивается при отеке области мочепузырного треугольника. В этих случаях редко удается катетеризировать устья мочеточников, поэтому прибегают к чрескожной пункционной нефростомии. В особо сложных ситуациях, когда при восстановлении пузырной шейки были прошиты устья, необходимо установить уретральный стент.

В результате венозного застоя возможны тромбофлебиты и тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Для предупреждения этих осложнений во время операции ножной конец операционного стола приподнимают, применяют эластическое бинтование нижних конечностей на время операции и после нее, рано активизируют больных, советуют им сидеть с приподнятыми ногами. Необходимости в применении в послеоперационном периоде антикоагулянтов обычно не возникает. Длительное давление на края прямых мышц живота браншами ретрактора может привести к их некрозу.

Повреждение мочеточников может произойти во время лимфаденэктомии, если мочевой пузырь не полностью отделен от стенки малого таза. Большие размеры средней доли, возможно, приводят к J-образно-му провисанию мочеточника, который можно повредить при пересечении заднего участка шейки мочевого пузыря. Повреждение мочеточника важно диагностировать во время операции с помощью индигокарминовой пробы, выполняемой после пересечения пузырной шейки.

Повреждение прямой кишки встречается достаточно редко и может быть устранено во время операции (если до вмешательства кишечник был подготовлен). При этом необходимо тщательно ушить место повреждения. Иссекают нежизнеспособные края раны. Дефект ушивают в поперечном направлении узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 и перитонизируют сальником. Выполняют насильственное растяжение анального сфинктера. Обильно промывают малый таз и к месту повреждения подводят дренажную трубку. Разгрузочную колостому накладывают при возникновении трудностей в момент ушивания дефекта, плохой подготовке кишечника, загрязнении раны содержимым прямой кишки или в случае, если повреждение обусловлено предоперационной лучевой терапией.

Поздние осложнения

Лимфоцеле (скопление лимфы из поврежденных лимфатических сосудов) можно диагностировать с помощью УЗИ. Наиболее часто лечебные мероприятия включают лапароскопическую или чрескожную пункционную аспирацию содержимого лимфоцеле. Лимфа при значительном ее скоплении может дренироваться через «окно-, образующееся после введения лапароскопа.

В 5% случаев наблюдается выраженное или полное недержание мочи, в 20% - умеренно выраженное. Это осложнение возникает вследствие повреждения пассивного замыкательного аппарата. Обычно со временем оно уменьшается, для этого больной должен делать упражнения для укрепления мышц промежности. Можно назначить антихолинергические или симпатомиметические препараты. Выполняют уродинамические исследования, позволяющие дифференцировать это осложнение от нестабильности мочевого пузыря. Такие больные используют зажимы на половой член, кондомные катетеры, или им имплантируют искусственный сфинктер. Можно рекомендовать средства, нормализующие стул. Проведение лучевой терапии целесообразно отложить до устранения недержания. Если импотенции до операции не было, то после операции она развивается редко. Восстановление половой функции происходит через 6-12 мес.

Послеоперационная лучевая терапия усугубляет половое бессилие. Довольно редко импотенция возникает вследствие перевязки случайных добавочных ветвей внутренней половой артерии, которые либо не были распознаны во время операции, либо не были выделены из-за возникшего массивного кровотечения из глубокой тьшьной вены полового члена (Polascik, Walsh, 1995). Поэтому больных следует предупреждать о возможности такого осложнения и знакомить с методами коррекции, в том числе протезирования полового члена. Если потенция не восстанавливается через 12 мес, рекомендуют интракавернозное введение вазодилататоров, применение вакуумных эректоров или протезирование полового члена.

Каловый свищ может развиться сразу после операции или спустя 1 нед и более. Он возникает вследствие повреждения прямой кишки во время операции или ишемии стенки кишки и ее последующего некроза. Вероятность самостоятельного закрытия свища очень мала, поэтому для его устранения выполняют стандартную операцию.

Контрактура везикоуретрального анастомоза встречается в 3-12% случаев. Она развивается вторично вследствие неадекватного сопоставления слизистой оболочки при формировании анастомоза, при длительном подтекании мочи или в случае ранее выполненной аденомэктомии. Причиной ее может быть также несостоятельность швов анастомоза в послеоперационном периоде. Лечение стриктуры начинают с дилатации «нитевидным» катетером. Затем пробуют выполнить баллонную дилатацию под рентгенологическим контролем, после чего на некоторое время устанавливают постоянный катетер.

Если признаки стриктуры возобновляются, больного обучают периодически самостоятельно вводить катетер. При неэффективности этих мероприятий выполняют трансуретральное рассечение стриктуры шейки мочевого пузыря скальпелем по передней стенке или на 4 и 8 ч условного циферблата. Разрез продолжают по направлению к неизмененным волокнам сфинктера, но не наоборот, поскольку это может привести к недержанию мочи. Гемостаз проводят маленьким электродом и устанавливают катетер на 3 дня.

Для лечении стриктуры шейки мочевого пузыря можно использовать абдоминоперинеальный доступ (Schlossberg, 1995). Передним доступом подходят к месту стриктуры; после этого мочевой пузырь обнажают через промежность, как при радикальной промежностной простатэктомии. Рассекая ткани дна дугласова кармана со стороны живота, подходят к ране промежности. Над бужом рассекают место стриктуры. Иссекают рубцовые ткани. Подводят лоскут сальника. Накладывая 6 швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0, больше по передней поверхности, формируют новую шейку мочевого пузыря. На 4 нед устанавливают уретральный катетер и страховую дренажную трубку в предпузырное пространство.

Если у больного постоянное недержание мочи, электрохирургическим путем резецируют стриктуру и имплантируют искусственный сфинктер.

– это операция, которая проводится с целью удаления доброкачественного разрастания предстательной железы.

В настоящее время аденомэктомия может проводиться двумя способами:

чреспрузырным (трансвезикальным)
трансуретральным.

Чреспузырный доступ является открытым доступом. Это означает, что для удаления аденомы простаты хирург вскрывает мочевой пузырь (отсюда и название – чреспузырная). Кроме этого способа, существует также и другой, более щадящий в плане травматизации окружающих тканей, а, следовательно, характеризующийся более легким течением послеоперационного периода – это так называемый трансуретральный способ. Такая операция проводится с помощью эндоскопической техники. При этом в уретру мужчины вводится тонкая трубочка, через которую хирург может проводить необходимые манипуляции на простате и все это видеть на экране монитора.

Показания к чреспузырнойаденомэктомии

Чреспузырнаяаденомэктомияпоказана при аденоме простаты. В отличие от трансуретральной резекции простаты (ТУРП), которая выполняется эндоскопическим доступом, открытая чреспузырнаяаденомэктомия показана при больших размерах аденомы.

Противопоказания к открытойаденомэктомии

Противопоказаниями к открытой аденомэктомии могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, имеющие плохой прогноз.

Подготовка к открытой аденомэктомии

Как и перед любой другой операцией, перед открытой аденомэктомией требуется проведение анализов крови и мочи. Из анализов крови, прежде всего, выполняются:

общий анализ крови
анализ крови на свертываемость
анализ крови на сахар
биохимический анализ крови

Перед операцией больного осматривает анестезиолог. Он решает, какой вид анестезии будет наиболее оптимальным для данного больного. Открытаяаденомэктомия может выполняться выполняется под общим наркозом либо под регионарной анестезией – эпидуральной анестезией. При этом в течение всей больной находится в сознании. Преимуществом этого вида анестезии является более лучшая его переносимость больными, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Перед операцией больной должен (сам или с помощью медперсонала) сбрить волосы в области лобка. Перед операцией больной не должен есть и пить в течение 8 часов.

Методика операции

Открытая чреспузырнаяаденомэктомия заключается в том, что хирург доступом через разрез мочевого пузыря вылущивает гиперплазированную (увеличенную) часть простаты. Больной лежит на операционном столе на спине. Предварительно в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. Хирург делает продольный разрез в надлобковой области. После того, как осуществляется доступ к мочевому пузырю, хирург берет его на специальные держалки в двух местах (прошивая нитью), за которые он приподнимает стенку пузыря. Образующуюся складку рассекают и производят вскрытие мочевого пузыря. По внутреннему концу мочевого катетера хирург определяет область шейки мочевого пузыря. Далее вокруг внутреннего отверстия уретры скальпелем делается надрез слизистой оболочки на расстоянии 0,5 – 1 см от него. После этого хирург пальцев проникает в простату, пытаясь вылущить увеличенную ее часть от нормальной. Пальцем другой руки, который вводится в прямую кишку больного, хирург как бы «подает» простату в полость мочевого пузыря, чтобы облегчить ее вылущивание.

После этого этапа операции производится остановка кровотечения в области, где была аденома простаты. Далее мочевой пузырь ушивается, а в нем через рану оставляют тонкую трубочку. Это делается для того, чтобы в послеоперационном периоде промывать мочевой пузырь от образующихся сгустков крови в нем. Обычно для промывания используется стерильный раствор фурациллина.

В уретре после операции на 7 – 10 суток остается мочевой катетер. Это нужно для того, чтобы вокруг нее сформировался новый участок уретры (как Вы помните, часть уретры проходит через простату и во время операции она просто удаляется).

Осложнения во время операции

При правильной технике операции никаких осложнений быть не должно. Тем не менее, иногда могут быть такие осложнения:

кровотечение вследствие повреждения кровеносного сосуда либо нарушения свертываемости крови,
аллергическая реакция на анестезию,
повреждение уретры.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде больной получает:

Антибиотики – для профилактики инфекционный и гнойных осложнений в ране.
Обезболивающие (обычно, промедол, анальгин и др.).

В течение первых суток после операции проводится промывание мочевого пузыря фурациллином. Это делается так: к трубочке (дренаж), которая остается в ране мочевого пузыря после операции, подсоединяется капельница с фурациллином. Отток фурациллина идет через катетер в уретре. Необходимость такой процедуры связана с профилактикой тромбообразования в мочевом пузыре и закупорки его сгустками.

Если операция проводилась под общим наркозом, то обычно сразу после нее больной на несколько часов помещается в реанимационную палату/отделение. Раз в несколько дней проводится смена стерильных повязок. Швы снимаются на 7 – 8-й день после операции.

Удаление мочевого катетера производится обычно на 10-е сутки. Перед этим мочевой пузырь через катетер наполняется фурациллином или физраствором, чтобы больной мог сразу после его извлечения помочиться.

Осложнения в послеоперационном периоде

Частота осложнений после аденомэктомии колеблется в пределах 8,8 - 18,8 %. Среди осложнений различают ранние и поздние (отдаленные). В послеоперационном периоде можно отметить следующие осложнения:

Инфекционные. При нарушении правил асептики и антисептики во время операции или при перевязках, а также при ослабленном иммунитете у больного в ране может развиться инфекционный процесс. Он проявляется воспалением: в ране отмечается отек, болезненность, покраснение, кроме того, повышается температура тела.
Стриктуры уретры. Стриктура уретры – самое неприятное осложнение после аденомэктомии, так как зачастую для своего разрешения требует оперативного лечения. Стриктура – это заращение уретры на определенном протяжении. Чаще всего это связано с воспалением в уретре, наличием сгустков в ней и т.д.
Недержание мочи. Это осложнение также часто встречается после операции аденомэктомии. Связано оно с тем, что при манипуляции в области простаты происходит травматизация сфинктера мочевого пузыря, который отвечает за его опорожнение.
Образование «предпузыря». Это образование остаточной полости в месте, где была удалена аденома простаты. Чаще всего это осложнение сочетается со стриктурой уретры. В основном это осложнение проявляется подтеканием мочи.

Подробнее об осложнениях аденомэктомии и их лечении рассказано в соответствующем разделе.

Обычно операция аденомэктомии проводится больным зрелого и пожилого возраста. А как известно, больные такого возраста ведут малоподвижный образ жизни. Это чревато тем, что послеоперационный период у таких больных может осложняться застойными пневмониями, нарушением моторной функции кишечника, что приводит к запорам. Поэтому всем таким больным рекомендуется ранняя активация, то есть больной должен встать с постели и начать ходить как можно раньше.

Диета. Рекомендуется пища, богатая белком и клетчаткой. Желательно на первых порах ограничить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике и вздутию живота. Кроме того, очень важен питьевой режим. Желательно пить больше жидкости, чем обычно. Это важно как во время нахождения в уретре мочевого катетера, так и после того, как катетер удален. Необходимость этого связана с профилактикой такого осложнения аденомэктомии, как стриктуры уретры – образование сужений на ее протяжении.

Основным показанием для аденомэктомии является аденома простаты, состояние при котором в предстательной железе разрастается железистая ткань с образованием доброкачественной опухоли. Предстательная железа состоит из гладких мышечных клеток, железистых клеток и клеток стромы. Предстательную железу окружает плотная фиброзная капсула. Железистые клетки секретируют семенную жидкость, которая является составной частью спермы. Также в предстательной железе образуется гормон (дигидротестостерон), который влияет на развитие предстательной железы.

Открытая аденомэктомия

У новорожденного мальчика размер предстательной железы эквивалентен размеру горошины. Расти предстательная железа начинает в период полового созревания, достигая своей нормальной формы и размера (становится подобной грецкому ореху) к двадцати годам. До 40-летнего возраста размеры предстательной железы не изменяются. После 40 лет у большинства мужчин железистые клетки предстательной железы начинают расти, приводя к развитию гиперплазии. Быстрый рост клеток предстательной железы у пожилых мужчин является причиной развития симптомов нижних мочевых путей, которые включают:

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Причины развития аденомы простаты полностью не ясны. В настоящее время считается, что причиной аденомы простаты является гормон, дигидротестостерон, который синтезируется в предстательной железе. Дигидротестостерон образуется из тестостерона при участии фермента, который называется 5-альфа редуктаза.

Хирургическое лечение показано для пациентов с умеренными или выраженными симптомами аденомы простаты, особенно при хронической задержке мочи, или, если аденома простаты является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей, крови в моче, камней в мочевом пузыре или нарушений работы почек.

Простатэктомия показана 2 - 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 - 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Противопоказания для аденомэктомии включают: аденомэктомию в анамнезе, рак предстательной железы, фиброз предстательной железы небольших размеров, а также предыдущие операции в малом тазу, которые затрудняют доступ к предстательной железе.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 - 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание). Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен. Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря. Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря. В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку. При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре. В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется. Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз. Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре - шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 - 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 - 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.
Результаты аденомэктомии

Доброкачественная гиперплазия протаты

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех - шести недель после аденомэктомии.
Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ - позадилобковый или надлобковый - Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !

Под аденомой подразумевают доброкачественное новообразование, локализованное в области предстательной железы. Это довольно распространенная патология, которая поражает пациентов в возрасте старше 50 лет. Особенно высок риск развития заболевания у мужчин, которые страдают хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящего тракта, почек, мочевого пузыря. Также возрастает риск при наличии инфекций, нарушении уродинамики. Проявляется заболевание интенсивной болью. В моче может появляться кровь. Часто мочевой пузырь полностью не опорожняется, наблюдается задержка мочеиспускания. Основным методом лечения является аденомэктомия.

Чаще всего к хирургическим методам прибегают при неэффективности других, консервативных методов. Также не избежать операции в том случае, если ярко выражено нарушение мочеиспускания. Срочно проводят операцию при полной задержке мочи. Многие врачи пробуют сначала провести катетеризацию мочевых путей. Но зачастую этот способ неэффективен и в конечном итоге, все равно требуется хирургическое вмешательство.

, , ,

Показания

Лапароскопическая аденомэктомия

Одним из основных методов, позволяющих быстро и эффективно устранить аденому, является лапароскопия. Это универсальный метод, который применяется во многих областях медицины. Он не подразумевает необходимости совершать большие разрезы. Делается несколько проколов, через которые вводятся специальные инструменты. Они дают возможность полностью осмотреть внутренние органы, оценить масштаб операции. Также можно вывести изображение на экран. Метод дает возможность максимально точно, прицельно удалить аденому, практически не повреждая соседние органы и ткани, непосредственно через разрезы.

Восстановительный период после этой операции достаточно короткий. Этим методом удобно удалять аденомы крупных размеров. Он имеет ряд преимуществ, которых главным образом удается достичь благодаря тому, что не делается большой, открытый операционный доступ. В связи с этим существенно снижается риск развития инфекции, риск кровотечений и других осложнений. Шрамов после операции практически не остается, поскольку делается в основном 4 небольших разреза, диаметр которых не превышает нескольких сантиметров. После операции эти участки просто заклеиваются лейкопластырем, зачастую даже не возникает потребности в наложении швов. Послеоперационный период колеблется в пределах от 3 до 5 дней, при этом зачастую даже неприменяется обезболивающее. Это связано с тем, что масштаб повреждения незначительный, восстановление тканей происходит очень быстро. Некоторым удается восстановиться даже за 1-2 дня. Уже в день операции или на следующий день пациенту можно вставать. Кровопотери незначительные, что очень важно для людей с нарушениями свертываемости крови, для людей пожилого возраста.

В ходе лапароскопии в большинстве случаев прибегают к таким способам хирургического доступа, как надлобковый и позадилонный метод. Противопоказаниями к лапароскопии служит наличие уролизиса, дивертикулез мочевого пузыря, паховая грыжа и патологические состояния суставов, нижних конечностей.

В ходе операции используется специальное оборудование. Оно есть не в каждой клинике, поэтому не каждая может позволить себе проведение операции таким методом. Кроме того, операция требует специальных навыков и высокой квалификации специалиста, которые проводит операцию. Используется троакар, представленный трубкой. В ней расположен канал, по которому вводятся инструменты. Также на конце этого инструмента помещается специальная камера, которая обеспечивает хороший обзор. Также можно вывести изображение на монитор. Можно снять даже видео. Для нормального выполнения операции достаточно трех троакаров, но для обеспечения высокого качества хирургического вмешательства, иногда применяют 5 троакаров.

Пациент располагается на операционном столе в положении с поднятыми вверх ногами, находясь под наркозом. При этом ноги располагаются на специальных подставках, головной конец опускается ниже, чем ноги. Такое положение называется литотомическим. В мочевой пузырь нужно обязательно ввести катетер для успешного отведения мочи. Троакары устанавливаются в нужных областях, непосредственно операционное поле обрабатывают, затем раздувают при помощи баллона. Разрезы делаются небольшие, в области пупочного канала. При этом привычное рассечение брюшины не производится. Контроль происходящего производят при помощи видеоаппаратуры. Через канал троакара производят удаление аденомы. После того, как она будет полностью извлечена, инструменты удаляют из разреза. Продолжительность такой операции обычно не превышает двух часов.

Дополнительно могут применяться и другие троакары. Они могут подводиться к операционному доступу и применяются при необходимости проведения дополнительных мероприятий. Например, через них могут вводиться электрокаутеры, диссекторы и другие инструменты. Промывание производится через катетер, введенный в мочевой пузырь при помощи физиологического раствора.

При необходимости врач может оставить катетер в мочевом пузыре примерно на 2-3дня. Он обеспечивает хороший дренаж. Уже на следующий день можно вставать с постели. И обычно после извлечения катетера, производят выписку больного домой. Обычно для профилактики инфекций назначают антибиотики, а также рекомендуют пить большое количество жидкости. Это даст возможность поддерживать хороший дренаж раны. Также нельзя в послеоперационный период заниматься спортом, совершать тяжелую физическую работу. Пациент при выписке получит ряд рекомендаций, которым нужно следовать для того, чтобы быстро восстановиться.

Эффективность операции достаточно высока. Она облегчает состояние пациента на 98% (при оценке по шкале простатических симптомов). В ходе операции удается устранить всю патологическую область. В последующем рецидивов не возникает и потребности в повторном проведении операции также не возникает.

Одномоментная аденомэктомия

Сегодня все большее количество специалистов прибегает к проведению одномоментной операции, тогда как двухмоментная уходит на второй план. Подразумевает удаление аденомы с последующим наложением глухого шва на мочевой пузырь. Часто такую операцию называют идеальной аденомэктомией.

Этот метод имеет ряд преимуществ. Например, после операции отпадает потребность в установке надлобкового мочевого дренажа. Это высокотехнологичный метод. Среди специалистов ведется ряд дискуссий относительно преимуществ и недостатков данного метода. Однако большинство специалистов сходится на том, что эта техника является идеальным вариантом при оперировании пациентов нормальной секреторной и экскреторной активностью почек. Также применяется в том случае, если провести катетеризацию мочевого пузыря невозможно. Также применяют в том случае, если консервативные методы лечения неэффективны. Рекомендуется проводить только в тем случае, если самочувствие пациента хорошее, если уровень остаточного азота в крови находится в пределах нормы, а также если у человека нет мочеполовых инфекций.

Противопоказана операция этим методом в том случае, если человек не способен адекватно воспринимать и оценивать ситуацию. Не проводят в том случае, если человек страдает тяжелыми психическими расстройствами, старческим маразмов, тяжелыми формами неврозов. Также в качестве противопоказаний рассматривают тяжелые сердечные патологии в стадии декомпенсации\, при нарушении деятельности почек и печени. Противопоказанием служитнарушение нормы мочевины в моче и креатитина в крови. Различные врожденные и приобретенные дефекты и аномалии мочевыводящих путей, опухоли, дивертикулезы, нарушение выделения мочи, сепсис служат противопоказанием к проведению операции.

Глухой шов накладывается если человек благополучно перенес операцию. В большинстве случаев хирурги применяют срединный разрез, который производится между пупком и лобковым симфизом. Используется дугообразный разрез, который позволяет избежать мочевых свищей и затеков мочи, при этом иннервация не нарушается.

В ходе операции обязательно проводится резекция мочевого пузыря. При этом часто обнаруживают сопутствующие патологии – полипы, раковые опухоли, дивертикулы. Постепенно разводят края раны. Удаляют камни и другие возможные патологии, затем приступают непосредственно к вылущиванию аденомы. Это делается вслепую, поэтому здесь очень важен опыт хирурга. Кровотечение останавливают в ложе аденомы. Затем производят ушивание стенки мочевого пузыря.

Можно смело утверждать, что результат операции, профилактика дальнейших осложнений и кровотечений зависит от того, насколько качественно была сделана операция, а также от опыта и квалификации хирурга. В целом, аденомэктомия не относится к числу сложных операций. Восстановление после нее происходит быстро, осложнения возникают редко.

Открытая аденомэктомия

Открытую аденомэктомию также называют чрезпузырной. Ее применяют в том случае, если удалить аденому другими способами невозможно. Показана в том случае, если аденома достигла достаточно больших размеров, а также, если ее невозможно удалить при помощи трансуретральной резекции. Противопоказаний к проведению этой операции нет. Не проводят операцию только в том случае, если человек находится в тяжелом состоянии, если у него есть серьезные сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать проведению любой операции. Отложить операцию придется в том случае, если человек болен инфекционным или воспалительным заболеванием. В таком случае нужно сначала вылечить заболевание, которое препятствует проведению операции, затем – переходить непосредственно к операции.

В ходе открытой операции применяется наркоз. Применяется в основном общий наркоз в сочетании с регионарной анестезией. Решение относительно того, какой метод анестезии целесообразнее выбрать в каждом конкретном случае, принимает врач-анестезиолог. Он основывается на результатах анализов, заключениях других специалистов, а также на собственных данных объективного и субъективного исследования пациента.

Операция требует предварительной подготовки. Чем более качественно будет проведена подготовка, тем больше шансов на успешное протекание операции. За несколько недель нужно соблюдать оптимальный режим питания, сдать необходимые анализы, пройти обследование у основных специалистов. Непосредственно перед операцией, проводится удаление волосяного покрова с лобковой области. обычно это делает пациент самостоятельно, но в случае невозможности провести эти манипуляции самостоятельно, эти действия выполняет медицинский персонал. Примерно за 8 часов до проведения операции, нельзя кушать и пить воду.

Открытая операция несет в себе множество рисков для молодых мужчин, поскольку велик риск нарушения потенции. Поэтому к такому типу операции у молодых людей прибегают крайне редко, только в том случае, если положительного результата не дает медикаментозная терапия, а также при неэффективности других методов.

Операция выполняется в несколько этапов. Так, сначала разрезают мочевой пузырь. При этом у врача появляется доступ к пораженной части простаты. Непосредственно перед процедурой, необходимо установить катетер. Он позволит излишкам жидкости вытекать из оперируемой полости.

Разрез локализуется в надлобковой области. после того как появился открытый доступ к мочевому пузырю, при помощи специальных инструментов, производят его разрез. При помощи хирургических щипцов мочевой пузырь приподнимают. По ходу катетера определяется место расположения шейки мочевого пузыря. Затем делается еще один разрез вокруг внутреннего отверстия уретры.

Проделанные ранее манипуляции дают открытый доступ к предстательной железе, который и дает возможность врачу произвести вылущивание опухоли. Непосредственно после удаления аденомы, врач производит удаление остатков поврежденной ткани, останавливает кровотечение, обеспечивает асептические условия и зашивает мочевой пузырь. Врач оставляет небольшую трубочку в мочевом пузыре, которая обеспечит хороший дренаж в послеоперационном периоде. При помощи этого катетера можно промывать операционную полость, избавлять ее от сгустков крови и излишков экссудата. Это существенно снижает воспаление, способствует ускоренному заживлению поврежденных тканей. Также в большинстве случаев делается еще один разрез по внутреннему отверстию уретры и его окружности.

После операции потребность в катетере сохраняется в течение недели. Это важное условие быстрой и успешной реабилитации. Катетер выступает в качестве инородного тела, через которое выводится наружу экссудат. Также это позволит быстро сформироваться новому участку вокруг уретры. Такие участки образуются на месте удаленной части мочевого пузыря. При этом такое образование крайне важно в связи с тем, что в ходе операции производится полное удаление части мочевого пузыря. Именно такое вмешательство и является причиной нарушения потенции у большинства мужчин.

При выполнении аденомэктомии опытным врачом, осложнения возникают крайне редко. Только в исключительных случаях, развивается открытое кровотечение, которое обусловлено повреждением кровеносного сосуда. Также может возникнуть и аллергическая реакция в том случае, если у пациента есть склонность к аллергии.

Особенно опасным считается возможный анафилактический шок, но такое случается крайне редко, поскольку это крайняя стадия развития аллергической реакции и появляется при высоком уровне сенсибилизации и аллергизации организма. Обычно такое состояние хорошо заметно по результатам анализов, поэтому, опытный врач всегда подстрахуется и примет необходимые меры для предотвращения подобных осложнений. Также пациент обязан соблюдать меры предосторожности, и обязательно предупреждать врача о склонности к аллергическим реакциям. В послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть примерно в 20% случаев.

Трансуретральная аденомэктомия

Под трансуретральной аденомэктомией подразумевают специальную технику проведения операции по резекции аденомы простаты, при проведении которой применяется эндоскопическая техника. При проведении операции через уретру производится введение через уретры специальной трубки, при помощи которой можно вести наблюдение за внутренним состоянием оперируемой полости.

Есть возможность вывести изображение на экран монитора. Это позволяет врачу контролировать точность выполнения операции и контролировать все необходимые манипуляции. Это дает возможность удалить аденому простаты максимально точно и прицельно, с минимальными повреждениями окружающих тканей. Также существенно снижается риск развития послеоперационных осложнений, кровотечений, инфекций. Восстановление и заживление протекает достаточно быстро, болезненность сведена к минимуму.

Противопоказания к проведению

Аденомэктомия может иметь определенные противопоказания. Так, операцию не проводят в том случае, если в анамнезе присутствует рак или фиброзные разрастания предстательной железы, даже если размеры этих новообразований крайне незначительны. Также не проводится в том случае, если доступ к предстательной железе затруднен, если ранее были проведены операции на органах малого таза.

Полная резекция аденомы противопоказана и в том случае, если в организме присутствует, а тем более, прогрессирует инфекционное или воспалительное заболевание. Обычно в таком случае операцию откладывают до тех пор, пока воспалительный или инфекционный процесс не будет полностью ликвидирован. Это подтверждается при помощи лабораторных и инструментальных исследований.

Операция может быть противопоказана при декомпенсации сахарного диабета, наличии сердечной патологии, особенно, если она находится в декомпенсированной стадии. Также противопоказанием к проведению операции служит острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия, а также другие острые состояния.