Насколько оправдана операция по реплантации зуба. Фундаментальные исследования Что такое реплантация зуба

В современной стоматологии, дантисты достаточно нечасто обращаются к вопросам реплантации — операции, когда на место ранее удаленного зуба вставляется зуб, но не другой, а тот же самый.
Среди показаний для реплантации могут быть различны, среди них:

Основную цель операции по реплантации определяет обеспечение доступа врача к лунке зуба или же к его корням для выполнения необходимого лечения в этой области.

лечение хронического периодонтита с осложнениями при непроходимых или искривленных корневых каналах;
травмы и вывихи зубов;
различные осложнения эндодонтического лечения;

Но при этом, важно еще и то, что реплантация зуба будет возможна лишь в том случае, когда становится возможным аккуратное удаление зуба. В ином случае есть риск травматизации тканей и повреждения самого зуба и тогда реплантация, в большинстве случаев, будет вообще исключена.

В качестве примера успешной реплантации зуба после травмы, мы в данной статье рассмотрим случай мальчика 10 лет. В результате неудачного падения с велосипеда пациент был направлен в детское стоматологическое отделение — в результате травмы у него был выбит зуб 11, а также было отмечено наличие сколов и множественных трещин эмали коронки зуба 21. Также родители принесли сам зуб, в течение нескольких часов обернутый в сухую салфетку и не находившийся во влажной среде. При осмотре была отмечена отличная гигиена ротовой полости у пациента, отсутствие кариозных поражений.

Было проведено рентгенологическое обследование пациента, которое не обнаружило переломов кости. Помимо этого, в ходе исследования выбитого зуба было отмечено наличие нескольких слоев эмали на коронке, что корень зуба уже полностью сформировался и верхушка была закрыта.

В силу того, что реплантируемый зуб был длительное время не помещен во влажную среду, хирургами было принято немедленное решение о проведении в этом случае экстра-орального эндодонтического лечения, произведена пломбировка корневого канала МТА, сверху провели наложение влажного ватного тампона, полость доступа была закрыта СИЦ.

По результатам операции было проведено рентгенологическое обследование зуба и получено рентгенограмма расположения конкретного зуба в лунке.

Пациенту был прописан курс профилактических антибиотиков. Пациент и его родители были предупреждены о важности соблюдения строгой гигиены полости рта, необходимой диеты и проведения контрольных осмотров.

По результатам рентгенологического обследования реплантированного зуба и осмотра полости рта никаких патологий в полости рта отмечено не было. Впоследствии, спустя еще четыре недели была снята шина и проведена постоянная реставрация зуба композитными материалами.

По результатам периодических контрольных осмотров пациента было отмечено, что зуб пациента полностью восстановился, полноценно прижился в челюсти и сохранил свои функции и внешние параметры.

Позволим себе еще раз отметить основные этапы реплантации зубов в ходе операции:

проведение местной анестезии;
удаление зуба, конкретно применительно к нашему случаю зуб был выбит в результате травмы и удаление не производилось;
помещение реплантируемого зуба в специальные условия, в которых сохраняется жизнедеятельность тканей, в особенности – пульпы;
кюретаж лунки зуба;
тщательная обработка и пломбирование каналов;
устранение повреждений, возникших в результате периодонтита, в нашем случае не потребовалось;
репозиционирование зуба в подготовленную лунку;
фиксация реплантированного зуба с помощью шинирования.

Практика подобных операций показывает, что приживление зуба может длиться до двух недель, при этом дополнительная фиксация может и не потребоваться. Реплантированные зубы, после удачно проведенной операции, как правило полноценно приживляются в челюсти и полноценно выполняют свои функции, сохраняя свои внешние параметры.

В течение жизни люди получают различные травмы зубочелюстной системы.

Проблема возникает при вывихе зуба, его переломе или повреждении корневой системы.

Избавиться от патологии позволяет реплантация, которая проводится под контролем опытного врача.

Суть операции

Во время реплантации происходит возврат поврежденного элемента в его собственную альвеолу. На практике данный тип вмешательства применяется довольно редко. Например, если традиционное лечение не дает видимый результат.

Основанием к проведению реплантации может быть полный вывих элемента или периодонтит, протекающий в хронической форме.

Процедуру чаще проводят на передних зубах. Это связано с тем, что они имеют один корень и легче повреждаются при травмах.

Показания

Реплантация показана людям, у которых стоматологические патологии невозможно устранить хирургическим методом.

Например, если киста на зубе располагается в труднодоступном месте, а удалить ее при помощи известных методик не представляется возможным.

В такой ситуации проблемный элемент извлекается из лунки, а затем помещается обратно.

Следует отметить несколько ситуаций, при которых рекомендуется реплантация:

вывих зуба из-за полученной травмы;
перфорация стенки корня элемента;
невозможность проведения резекции верхушки;
невозможность опломбирования проблемного участка по всей длине дентинных канальцев.
удаление соседних зубов при затрудненном доступе к проблемному участку.

Противопоказания

Для выполнения процедуры должно соблюдаться основное правило – у зуба не должно быть никаких повреждений.

Реплантация запрещается пациентам, которые имеют проблемы со здоровьем. В целом, список противопоказаний выглядит следующим образом:

наличие большой кариозной полости в обрабатываемом элементе (в этом случае уменьшается вероятность приживления);
воспалительные заболевания в ротовой полости (в этом случае назначают отсроченную реплантацию);
трещины на эмали;
неправильное строение корневой системы;
неврологические отклонения;
нарушения в работе сердечнососудистой системы;
злокачественные опухоли;
лучевая болезнь, протекающая в острой форме;
вирусные и инфекционные патологии в период обострения.

Перед проведением манипуляций врач обязательно учитывает все противопоказания к реплантации.

Способы вмешательства

Существует несколько способов установки зуба в альвеолу – витальный и девитальный . В первом случае пломбировка канала не проводится.

Во время вмешательства сохраняется пульпа элемента. Основное показание к проведению витальной реплантации – вывих здорового зуба .

Следует знать! Помещение зуба в первоначальное положение – трудная задача, особенно если речь идет о многоканальных отверстиях. Для лучшей фиксации элемента в альвеоле используется стиракриловая или проволочная шина.

Если на месте повреждения наблюдается острое воспаление, то реплантацию откладывают на несколько недель.

Образовавшаяся рана обрабатывается антисептическими растворами и прикрывается повязкой. Потерянный сегмент хранится при температуре 40 градусов в специальном растворе.

При девитальном способе вмешательства проблемный элемент сначала удаляется. Врач выполняет пломбировку всех имеющихся в нем каналов и проводит спиливание корней. Только после обработки зуб возвращается на прежнее место.

Подготовка

Подготовка к реплантации необходима и специалисту, и пациенту. Больной должен подготовиться к процедуре морально и физически, а врачу необходимо собрать всю информацию о проблеме и возможных противопоказаниях к проведению реплантации.

После первичного осмотра специалист обследует ротовую полость пациента на наличие воспалительных процессов и стоматологических заболеваний. Далее, больному выдаются направления на анализы и рентген.

Подготовка к мероприятию включает в себя следующие диагностические процедуры:

Сбор анамнеза. Врач собирает стоматологические и медицинские сведения о пациенте для исключения возможных противопоказаний к процедуре.
Инструментальное обследование зубочелюстной системы – рентген или компьютерная томография, дающая изображение в трех плоскостях.
С помощью инструментальных методик выявляются патологии зубочелюстной системы. Важно, чтобы на момент реплантации костные структуры находились в здоровом состоянии.
Санация ротовой полости. Удаляются или лечатся все кариозные элементы.

Пациентам перед операцией необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

на время отказаться от вредных привычек;
прекратить прием медикаментов, способствующих разжижению крови;
избегать физических нагрузок.

Порядок проведения

Операция выполняется в несколько этапов:

Вначале происходит удаление причинного элемента при помощи хирургического вмешательства. Врач проводит отслаивание тканей шейки зуба таким образом, чтобы не разрушить круговую связку.
После этого выполняется очищение зубодесневого кармана. Извлеченный сегмент помещается в раствор антибиотиков и хлорида натрия для лучшего сохранения. Лунку прикрывают стерильным тампоном. После этого больной смыкает челюсти.
Врач выполняет обработку извлеченного из лунки элемента. На этом этапе проводится пломбировка полостей, пораженных кариесом, резекция верхушки корня и расширение каналов.
Затем дентинные канальцы обрабатывают антисептическими растворами и заполняют композитом.

Шейку элемента аккуратно освобождают от мягких и твердых отложений, обрывков тканей слизистой оболочки. Реплантант до процедуры хранят в изотонической жидкости.
Последний этап – непосредственное вживление реплантанта. При периодонтите специалист спиливает верхушки корней до исчезновения видимых патологий.
Перед тем как вживить элемент на место, из лунки удаляется струп. Дополнительную фиксацию зуба обычно не проводят. Период приживления занимает 20 дней.

Успех процедуры во многом зависит от сохранности окружающих тканей. Вероятность приживления снижается при травмировании стенки зуба или повреждении его корня.

Если после вмешательства у пациента возникают болевые ощущения, то ему следует вновь обратиться к врачу для корректировки схемы терапии. Для устранения симптомов боли и воспаления специалист может назначить антибактериальные средства.

Интересно! В последнее время отмечается множество случаев приживления зуба после его длительного хранения в сухой среде. Успех операции зависит от физиологических свойств периодонтальной связки, а не от времени пребывания элемента вне ротовой полости.

При достаточном уровне квалификации врач сможет приживить в альвеолу зуб, находившийся вне ротовой полости более 48 часов.

В видео представлена схема проведения реплантации травмированного зуба.

Восстановительный период

Восстановительный период после операции длится не более 2 недель. При наличии неприятных симптомов пациенту в послеоперационном периоде прописывают:

обезболивающие препараты;
противовоспалительные средства;
антибиотики.

Для уменьшения кровотечения после процедуры к щеке прикладывают холодный компресс. В течение 1 недели после вмешательства следует избегать перегрева организма – не принимать горячую ванну, не посещать сауны.

Первые 3 дня нельзя потреблять горячую пищу и напитки. Еду рекомендуется пережевывать на здоровой стороне. Перед употреблением вся пища измельчается. В рацион включают продукты с богатым содержанием клетчатки – овощи и фрукты в свежем виде.

В восстановительном периоде ограничивают физические нагрузки. В течение первых 3 недель отказываются от употребления алкоголя и курения. Никотин, содержащийся в сигаретах, и агрессивные вещества в алкогольной продукции способствуют раздражению слизистых оболочек рта. Это негативно сказывается на процессе заживления тканей после операции.

В восстановительном периоде важен тщательный уход за ротовой полостью. Ежедневную гигиену осуществляют без применения щеток с жестким ворсом и паст с агрессивным составом.

Это позволяет минимизировать риск повреждения прооперированных тканей. Налет на зубах удаляют при помощи ватной палочки, а рот полощут противомикробными препаратами.

Преимущества и недостатки

Процедура реплантации зуба имеет свои преимущества и недостатки. К плюсам процедуры можно отнести:

возможность сохранения извлеченного по ошибке зуба;
выполнение манипуляций за одно посещение стоматолога;
возможность вживления элемента, долго находившегося вне ротовой полости;
сохранение эстетических и функциональных свойств элемента длительное время.

Среди недостатков отмечают:

риск вероятности отторжения элемента тканями;
необходимость соблюдения диеты в послеоперационном периоде;
прием антибактериальных препаратов при развитии осложнений;
невозможность проведения вмешательства даже при незначительном повреждении коронковой части зуба.

Цена

Цена проведения реплантации довольно демократичная, и зависит от количества корней зубной единицы.

Средняя стоимость необходимых манипуляций представлена в таблице.

Данные исследования посвящены изучению факторов, влияющих на прогноз реплантации постоянных зубов у детей с полными травматическими вывихами. Одной из основных проблем реплантации является наружная (воспалительная) резорбция корней зубов, развивающаяся через 2–6 недель после реплантации и приводящая к выпадению зуба. Проведен сравнительный анализ показателей стоматологического, иммунного статуса и микрокристаллизации слюны (МКС) у 46 детей с нормальным типом приживления (28) и с развитием воспалительной резорбции корня. У детей с развившимися осложнениями зарегистрировано снижение секреторного иммуноглобулина (sIgA) = 0,235 ± 0,015 мг/мл, высокая степень активности кариеса и низкие показатели уровня гигиены 2,63 ± 0,023 по сравнению с первой группой: sIgA = 0,37 ± 0,01 мг/мл, ИГ = 2,16 ± 0,27. Также обнаружено снижение показателей микрокристаллизации слюны (МКС). В первой группе преобладал I–II тип рисунка, среднее значение баллов 3,92 ± 0,23 по сравнению со второй группой, имеющей III–IV тип кристаллизации, 2,58 ± 0,21. Поэтому для решения проблемы реплантации при назначении лечебных мероприятий необходимо учитывать степень активности кариеса. У детей с декомпенсированными формами снижение показателей местного иммунитета в полости рта диктует необходимость в назначении средств для повышения иммунной реактивности, а также в проведении комплекса гигиенических мероприятий на период шинирования зуба.

вывих зуба

реплантация

резорбция

иммунитет

стоматологический статус

микрокристаллизация слюны

1. Беловолова Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммунокоррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Иммунология. – 2003. – № 3. – С. 287–293.

2. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. – 1997. – № 4. – С. 7–13.

3. Московский А.В. Оценка иммунного статуса пациентов с кариесом и его осложнениями в сочетании с пародонтитом // Стоматология. – 2008. – № 4. –

4. Питаева А.Н. Физико-химические методы исследования смешанной слюны в клинической и экспериментальной стоматологии: учебное пособие. – Омск, 2001. – 40 с.

5. Andreasen FM. Transient root resorption after dental trauma: the clinician’s dilemma // J. Esthet Rest Dent. – 2002. – Vol. 14, № 6. – P. 80–92.

6. Andreasen J.O. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Factors related to periodontal ligament healing // Endodontics & Dental Traumatology. – 1995. – Vol. 26, № 11. – P. 76–89.

7. Marino T.G. Determination of periodontal ligament cell viability in long shelf-life milk // J. Endod. – 2000. – Vol. 26, № 14. – P. 699–702.

8. Pacheco L.F. Evaluation of the knowledge of the treatment of avulsions in elementary school teachers in Rio de Janeiro // Brazil, Dent. Traumatol. – 2003. – Vol.19. – P. 76–78.

Полный вывих является одной из наиболее серьезных видов травм зубов у детей. Наиболее предпочтительным методом для лечения вывихов зубов является реплантация (возвращение зуба обратно в лунку с последующей фиксацией в зубном ряду). Авторами отмечено, что большинство реплантируемых зубов рано или поздно подвергается резорбции . Исследователями определены основные факторы, влияющие на исход реплантаций: время пребывания зуба вне полости рта и условия хранения зуба . В 20-40 % случаев на 1-6 неделе развивается воспалительная резорбция, которая при отсутствии лечения приводит к утрате зуба . Поэтому проблемой реплантации является прогнозирование развития резорбции с помощью профилактических корригирующих мероприятий у детей с учетом состояния полости рта и степени активности кариеса .

Цель исследования: оценка влияния стоматологических и иммунологических показателей на результаты реплантации у детей с травматическими вывихами зубов.

Материалы и методы исследования

Осуществлялось диспансерное наблюдение 46 детей в возрасте от 8 до 15 лет с полными травматическими вывихами, обратившихся в детскую стоматологическую поликлинику г. Благовещенска и стоматологическую поликлинику № 22 г. Хабаровска. Проведено комплексное обследование: клиническое с определением интенсивности кариозного процесса зубов (КПУ, КПУ + кп), уровня гигиены полости рта по индексу Грина-Вермильона (J. Green, J. Vermillion, 1960), РМА в модификации Parma %. Состояние местного иммунитета полости рта оценивали по содержанию в слюне IgG, IgA, секреторного sIgA методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini .

Для оценки уровня общей резистентности организма детей проводили исследования микроструктурной кристаллизации смешанной слюны по Леусу П.А. в модификации с микрофотографированием. Оценку МКС проводили по пятибалльной шкале. В 5 и 4 балла оценивались препараты, имеющие характерный четкий рисунок в виде удлиненных папоротникообразных кристаллопризматических структур, идущих от центра капли. Чем больше органического вещества и хаотичнее расположение структур, тем меньшее количество баллов соответствует препарату. Оценки в 2 и 3 балла присваивали препаратам, имеющим разбросанность и изломанность структур, образующих кристаллы.

Диспансерное наблюдение осуществлялось каждую неделю в период шинирования и через каждые две недели после снятия шин. Контрольные рентгенограммы выполнены пациентам на 8-10 неделе послеоперационного периода. По данным рентгенографии - наличие очагов разряжения в костной ткани вокруг корня расценивалось как осложнение. Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы «Статистика 6» с применением непараметрических методов с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате клинического обследования сформированы 2 группы. Группирующим признаком явилось наличие ранних осложнений - развитие латеральной резорбции корня зуба. При обследовании детей 1 группы - 28 детей, отмечалась физиологическая подвижность зуба, отсутствие воспалительных изменений в тканях, окружающих зуб. На рентгенограммах определялся неизменный контур корня, иногда с небольшими участками резорбции, отсутствие разряжения в окружающей костной ткани (рис. 1, 2).
У детей 2 группы (18 детей) в сроки от 1 до 6 недель развились осложнения в виде воспалительной резорбции, отмечалась разной степени патологическая подвижность зуба, отечные, гиперемированные ткани десны и на контрольных рентгенограммах участки разряжения костной ткани прилегающих к боковым поверхностям корня зуба (рис. 3).

Рис. 1. Пациент Б., 7 лет. Реплантация 21 зуба. Этап шинирования

Рис. 2. Пациент Б., 8 лет. Состояние после реплантации. Контроль через 6 месяцев

Рис. 3. Пациент Ш. Реплантанция 21 зуба. Этап шинирования. Воспалительная резорбция корня зуба

По результатам стоматологического обследования в группе детей с послеоперационной резорбцией показатели КПУ + кп в 2 раза выше: 5,62 ± 2,09 по сравнению с 1 группой -2,68 ± 1,67 (р ‹ 0,01). Статистически значимые различия выявлены при исследовании индекса гигиены (таблица). Гигиена полости рта у детей второй группы хуже - 2,63 ± 0,23 по сравнению с гигиеной детей 1 группы 2,16 ± 0,27 (Р < 0,01).

Показатели стоматологического и иммунологического статуса у детей с полными травматическими вывихами зубов

Показатели	Первая группа n  = 28	Вторая группа n  = 18
КПУ + кп	2,68 ± 0,37		Р < 0,01
	2,16 ± 0,27	2,63 ± 0,23	Р < 0,01
	16,25 ± 0,87	22,8 ± 1,09	Р < 0,01
Баллы МКС	3,92 ± 0,23	2,58 ± 0,21	Р < 0,01
IgA, (мг/мл)	0,18 ± 0,01	0,178 ± 0,01	Р > 0,05
IgG, (мг/мл)	0,029 ± 0,002	0,055 ± 0,002	Р < 0,01
sIgA, (мг/мл)	0,37 ± 0,01	0,235 ± 0,015	Р < 0,01

Статистически значимые различия были выявлены также в показателях РМА: у детей с развившейся резорбцией степень воспалительного процесса в тканях пародонта - 22,8 ± 1,09 выше, чем в группе без осложнений - 16,25 ± 0,87 (Р  < 0,01), что соответствует гингивиту легкой степени тяжести. По показателям МКС слюны для детей 1 группы характерен более структурированный и четкий рисунок- 3,92 балла (I-II тип МКС), что свидетельствует о более высокой резистентности к кариесу, а также хорошей общей реактивности организма (рис. 4). У детей 2 группы преобладал III-IV тип, свойственный лицам с ослабленной иммунореактивностью, высокими показателями КПУ и низким уровнем гигиены, что соответствовало 2,58 балла (рис. 5).

Рис. 4. II тип МКС - 4 балла

Рис. 5. III тип МКС - 2 балла

При исследовании показателей уровня иммуноглобулинов в полости рта не выявлено значимой разницы в содержании IgA у двух групп (таблица). Средние показатели концентрации IgG у детей с развившейся корневой резорбцией оказались несколько выше аналогичных показателей у детей первой группы: 0,055 ± 0,002 и 0,029 ± 0,002 соответственно (Р  < 0,01). Ведущим признаком специфической защиты в полости рта является sIgA . У детей с наружной резорбцией после реплантации обнаружен дефицит sIgA в ротовой жидкости 0,235 ± 0,015 в сравнении с пациентами первой группы, где показатель составляет 0,37 ± 0,02 (Р  < 0,01).

Заключение

Одной из серьезных проблем реплантации зубов является отсутствие гарантии положительного результата. Несмотря на сопутствующие благоприятные анамнестические факторы, у наблюдаемых детей: короткий внеальвеолярный период, влажное хранение зуба при транспортировке, большое влияние оказывает состояние стоматологического здоровья пациента. В 2 группе детей с наружной воспалительной резорбцией корня обнаружено отклонение показателей стоматологического и иммунологического статуса. Исследования выявили в этой группе высокие цифры активности кариозного процесса, низкий уровень гигиены, более выраженное воспаление пародонта, снижение (sIgA) - главного фактора антимикробной защиты. Исследования микрокристаллизации слюны, отражающей как общее соматическое состояние организма, так и кариозную ситуацию, показали низкую степень структурированности в группе детей с осложнениями. Такие изменения у детей второй группы свидетельствуют о дисбалансе защитных систем в полости рта. После реплантации травмированного зуба повышается антигенная нагрузка, и неадекватный иммунный ответ провоцирует воспалительную реакцию, с участием иммунокомпетентных клеток, клеток соединительной ткани, остеокластов, что и приводит к прогрессирующей резорбции ткани корня .

Следовательно, основной путь решения проблем реплантации зубов, связанных с развитием ранней резорбции корней, является профилактика осложнений и улучшение состояния полости рта на период приживления реплантатов. Необходимо включить в консервативное лечение:

1) назначение средств, повышающих местный иммунитет;

2) проведение контролируемых гигиенических мероприятий;

3) назначение физиотерапевтических процедур, стимулирующих процессы приживления.

Данный комплекс является профилактикой воспалительно-резорбтивных осложнений реплантации постоянных зубов у детей и решением проблемы ранней утраты реплантированных зубов.

Рецензенты:

Бобылев Н.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», г. Хабаровск;

Данилова М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 15.11.2012.

Библиографическая ссылка

Коваленко Е.В., Антонова А.А. РЕПЛАНТАЦИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ. ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 12-1. – С. 78-81;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30766 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Вывихнутый зуб нужно реплантировать как можно быстрее, желательно непосредственно на месте, где произошла травма. Это делают осторожно, чтобы избежать еще большего повреждения периодонтальных тканей. Явное загрязнение землей или инородными веществами нужно смыть физраствором или водой. Периодонтальную связку зуба удалять не следует, нельзя также каким-либо образом воздействовать на корень и предпринимать попытки стерилизовать зуб.

Пульпу удалять не следует и альтернативное лечение, такое как ретроградное пломбирование верхушки амальгамой или другими материалами, противопоказано. Удаление верхушки и создание отверстий на поверхности корня для облегчения реваскуляризации не дает эффекта.

Делать отверстие в тканевом лоскуте или откидывать его для создания отверстия в кортикальной кости не нужно, это вызывает еще большее повреждение и воспаление тканей. Нужно обследовать лунку, и если произошел перелом, то перед реплантацией может потребоваться репозиция сломанной кости. Имеются наблюдения, что перелом альвеолярной кости приводит к более раннему и быстрому прогрессированию резорбции корня реплантированных зубов. Однако Andreasen сообщил, что живая периодонтальная связка может индуцировать формирование новой альвеолярной кости. Поэтому, если во время травмы разрушена только часть лунки, фиксация реплантированного зуба может восстановиться.

Сохранение периодонтальных тканей в лунке имеет важное значение для противостояния резорбции и анкилозированию, поэтому кюретаж лунки выполнять нельзя.

Если имеется сгусток крови, то его нужно удалить путем промывания, а не кюретажа. Andreasen получил одинаковые результаты в опыте на животных при удалении сгустка перед реплантацией и без удаления.

Использование местного анестетика не является необходимостью. Часто боль от инъекции сильнее, чем от реплантации. Даже если ранение мягких тканей вызывает необходимость использования анестетика, зуб нужно реплантировать сразу, чтобы максимально уменьшить время его пребывания вне полости рта.

Реплантацию и репозицию выполняют путем легкого давления пальцами. Для контроля репозиции делают рентгенографию. На разрывы мягких тканей накладывают швы, чтобы остановить кровотечение до начала шинирования.

Профилактическое назначение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки

Хотя Andreasen представил некоторые предварительные доказательства в пользу применения антибиотиков, было показано, что их назначение не способствует заживлению реплантированных зубов у экспериментальных животных. Поскольку при реплантации вывихнутых зубов острые инфекции развиваются редко, назначение антибиотиков не оправдано, так как пульпу предстоит удалить в течение первых двух недель. Исключение составляют пациенты с явно инфицированными зубами или медицинскими показаниями для профилактического назначения антибиотиков.

Если вывихнутый зуб или рана загрязнены землей, то пациенту нужно ввести противостолбнячную сыворотку. В других случаях при принятии такого решения нужно опираться на клиническую оценку ситуации.

Экстирпация пульпы и пломбирование канала гидроксидом кальция

Впервые об использовании гидроксида кальция для лечения воспалительной резорбции корня сообщил Andreasen. Этот материал применяли в реплантированных зубах с не полностью сформированными корнями, в которых после некроза пульпы начиналась воспалительная резорбция корня. Эта методика была разработана на основе использования гидроксида кальция для апексификации в депульпированных зубах с незакрытыми верхушками. Позже сообщалось, что эндодонтическое лечение и временное пломбирование каналов гидроксидом кальция угнетает процесс резорбции корня. С того времени использование паст гидроксида кальция для угнетения процесса резорбции корня стало общепринятым. Точный механизм замедления резорбции этим материалом неизвестен.

Чтобы предотвратить развитие воспалительной резорбции корня эндодонтическое лечение нужно выполнить в течение 1-2 недель после реплантации. Как уже говорилось ранее, чтобы избежать дальнейшего повреждения периодонтальной связки и максимально сократить время пребывания зуба вне полости рта, лечение корневых каналов выполняют после реплантации.

Andreasen показал, что если пломбирование каналов вывихнутых зубов гуттаперчей выполнять перед реплантацией, то развивается большая заместительная и поверхностная резорбция корня, чем в зубах, оставленных без лечения или в зубах с экстирпированной пульпой. Это происходит из-за увеличения времени пребывания зуба вне полости рта и дальнейшего повреждения периодонтальной связки вследствие манипуляций и/или контакта с химическими веществами. Экстирпация пульпы не повышает резорбцию в этих зубах по сравнению с зубами, из которых пульпа не была экстирпирована.

Чтобы предотвратить воспалительную резорбцию корня, пульпу нужно удалить в течение 1-2 недель после реплантации. Это можно сделать через шину, установленную при оказании неотложной помощи. Поскольку зуб фиксирован не прочно, то экстирпацию необходимо выполнить до удаления шины. Наличие шины может затруднять использование коффердама. Однако, как и при всех эндодонтических процедурах, изоляция зуба является необходимой. Поэтому, если установить коффердам затруднительно, то пациента лечат в положении сидя, используя губки и ватные валики.

При выполнении эндодонтического лечения без коффердама нужно соблюдать строгие меры предосторожности, чтобы избежать заглатывания или аспирации эндодонтических инструментов или ирригантов. Это достигается путем привязывания рукояток инструментов флоссом. В коффердаме желательно делать большое отверстие, чтобы оно охватывало несколько зубов. Кламп коффердама устанавливают на зубы мезиально и дистально от зуба, который подвергается эндодонтическому лечению. Формируют обычный эндодонтический доступ, закрывают полость стерильным ватным шариком и устанавливают временную пломбу. Зуб никогда нельзя оставлять открытым для дренирования, так как это создает доступ для бактерий и продуктов распада, что ведет к воспалительной резорбции корня.

Пломбирование канала гидроксидом кальция нужно выполнять через 1-2 недели после реплантации. Andreasen показал, что применение гидроксида кальция сразу после реплантации вызывает значительно большую заместительную резорбцию, чем в зубах с экстирпированной пульпой или пломбированных гуттаперчей. Он считает, что гидроксид кальция диффундирует через апикальное отверстие, еще больше повреждая периодонтальную связку. Он также установил, что воспалительная резорбция начинается примерно через 2 недели, то есть тогда, когда происходит заживление периодонтальной связки. Следовательно, это, по-видимому, является идеальным временем для применения гидроксида кальция.

Перед введением гидроксида кальция корневой канал тщательно очищают обычными эндодонтическими методами. Как и при любой эндодонтической процедуре, рекомендуется использовать коффердам. Рабочую длину устанавливают рентгенологически или с помощью апекс-локатора. Нужно быть осторожным, чтобы не выйти инструментом за апикальное отверстие. Канал очищают эндодонтическими инструментами и часто промывают гипохлоритом натрия.

После механической очистки канала его тщательно высушивают и пломбируют густой пастой гидроксида кальция с водой. Пасту вводят в канал инструментом для введения амальгамы (amalgam carrier) и конденсируют тупоконечными штопферами (blunt-ended plugger), пока она не достигнет верхушки. Добавление некоторого количества сухого порошка гидроксида кальция в канал облегчит конденсацию материала к апексу. Введение материала в канал с помощью каналонаполнителя Lentulo, компактора Mc-Spadden или шприцов также является приемлемым методом пломбирования.

Для приготовления пасты из гидроксида кальция, кроме воды, используют и другие растворители, такие как камфорированный монохлорофенол (СМСР), крезапол, физраствор и раствор анестетика. Хотя клинические результаты при использовании этих средств были одинаковыми, Cvek предупреждает о нежелательности комбинирования гидроксида кальция с внутриканальными препаратами, так как было установлено, что они повреждают периапикальные ткани.

В качестве паст для пломбирования используются коммерческие препараты гидроксида кальция (например, Pulpodent, Hypo-Cal, Calxyl). Препараты гидроксида кальция, которые затвердевают полностью и имеют короткое рабочее время (например, Dycal), неприемлемы, так как они начинают отвердевать раньше окончания пломбирования и их труднее удалять из канала для окончательного пломбирования гуттаперчей. Для облегчения интерпретации рентгенограмм в гидроксид кальция, не нарушая его свойств, добавляют немного сульфата бария.

Канал обычно пломбируют без местной анестезии. Для определения глубины пломбирования пастой ориентируются на ощущения пациента. Нужно стремиться запломбировать канал полностью, но при этом избежать его переполнения. Если оно произошло, то избыток материала удалять не следует, так как он рассасывается. Для проверки глубины пломбирования выполняют рентгенографию.

Если после инструментальной обработки канала условия для его пломбирования не достаточны (например, канал невозможно тщательно просушить), зуб можно снова временно закрыть. Обычно при таких обстоятельствах канал заполняют пастой гидроксида кальция и закрывают на несколько недель, после чего повторно выполняют очистку и пломбирование.

Если канал запломбирован удовлетворительно, то наружные 3-4 мм полости доступа пломбируют постоянным материалом. Для фронтальных зубов материалами выбора являются силикатный цемент или композит, а для боковых зубов - амальгама. Полость доступа необходимо закрывать материалом для постоянных пломб, поскольку потеря наружной герметичности быстро приводит к вымыванию пломбировочной пасты из канала и развитию инфекции с воспалительной резорбцией корня.

Поскольку гидроксид кальция является рассасывающимся материалом, то в некоторых зубах он, в конечном счете, начинает вымываться из канала. Если это происходит, то канал инфицируется и может начаться воспалительная резорбция. Поэтому периодически канал следует заново очищать и пломбировать. Оптимальное время для этого не установлено и, вероятно, в каждом случае оно индивидуально, но в целом считается, что это нужно делать каждые 3-6 месяцев, пока не будет принято решение о постоянном пломбировании гуттаперчей.

Специалисты заметили, что после пломбирования канала гидроксидом кальция рентгенологически видимая резорбция прекращается. В зубах, леченных эндодонтически в течение 2 недель после реплантации и запломбированных гидроксидом кальция, рентгенологические признаки резорбции обычно отсутствуют, пока пломба из гидроксида кальция остается интактной. Механизм ингибирования резорбции гидроксидом кальция не установлен. Имеются данные, что в запломбированных гидроксидом кальция зубах увеличивается pH дентина. Предполагают, что повышение pH стимулирует репаративные процессы в тканях, в то время как резорбтивные процессы снижаются, поскольку для активности остеокластов необходима кислая среда.

Пока в канале находится гидроксид кальция, пациента осматривают каждые 3 месяца и предупреждают, чтобы при появлении каких-либо симптомов он немедленно обратился к врачу, не дожидаясь очередного осмотра. При наличии признаков вовлечения в патологический процесс периапикальных тканей вследствие распада пломбировочного материала немедленно выполняют повторную очистку и пломбирование канала. В остальных случаях это делают через каждые 3-6 месяцев. Оптимальное время нахождения гидроксида кальция в канале до постоянного пломбирования гуттаперчей не установлено. Эмпирически установлено, что минимальное время для сохранения гидроксида кальция в канале составляет 1 год.

Если реплантируемый зуб находится рядом с прорезывающимся зубом, как в случае с латеральным резцом перед прорезыванием клыка, то резорбтивный процесс ускоряется. В этих случаях рекомендуется оставлять гидроксид кальция в канале до момента прорезывания соседнего зуба.

Постоянное пломбирование канала гуттаперчей

Поскольку гидроксид кальция не является материалом для постоянного пломбирования каналов, то реплантируемый зуб, в конечном счете, подлежит пломбированию гуттаперчей. Как говорилось выше, оптимальное время пребывания гидроксида кальция в канале не установлено, но эмпирически показано, что в большинстве случаев адекватным является период минимум в 1 год.

После удаления гидроксида кальция из канала и пломбирования его гуттаперчей во многих реплантированных зубах начинается заместительная резорбция. После нее может развиться анкилоз и, возможно, зуб будет утрачен. Однако во многих зубах имеется небольшая или очень медленно текущая резорбция и прогноз для их длительного сохранения очень хороший.

Хотя о реплантированных зубах известно много, остается ряд неясных вопросов. Некоторые аспекты реплантации исследовались мало или вообще не исследовались. К ним относится роль иммунологических факторов. Есть надежда, что в новых исследованиях будут разработаны методы лечения, которые позволят врачам сохранять эти зубы во всех ситуациях.

Люди разного возраста могут столкнуться в жизни с таким понятием, как реплантация зуба. Что это, показания и противопоказания, цена, отзывы – об этом пойдет речь ниже. С подобным термином и процедурой обычно знакомятся те, кто получает травмы зубочелюстной системы.

Если в результате повреждения зуб выпал или был удален согласно медицинским показаниям, то без помощи квалифицированного стоматолога не обойтись. Чтобы вернуть элемент на свое место, пациенту в клинике предлагают проведение реплантации.

Что такое реплантация зуба?

В процессе операции врач производит манипуляции по возвращению выпавшей единицы в его альвеолярное ложе. Данная процедура используется наиболее часто для передних зубов, так как именно они более подвержены травмам из-за наличия только одного корня. Положительный результат реплантации зависит от нескольких факторов:

целостность поврежденного зуба;
степень травмированности лунки;
интервал времени с момента выпадения.

Чтобы приживление прошло успешно, следует поместить элемент в физраствор и незамедлительно отправиться к врачу. Чем меньше будет промежуток времени между травмой и операцией, тем более высока вероятность его полного приживления, восстановления функциональность и красоты улыбки.

Показания и противопоказания

На практике реплантация используется редко. Проведение такой манипуляции целесообразно только в тех случаях, когда нет возможности вернуть на место удаленную из лунки единицу хирургическим или другим консервативным способом.

Показания к проведению операции реплантации зуба:

вывих в результате травмы;
, который вылечить традиционными методами не получается, а провести резекцию корня в верхней части не представляется возможным;
в острой форме;
развитие осложнений, возникающих при лечении периодонтита зуба с несколькими корнями, в процессе которого осуществляется их перфорация;
, в результате чего зуб попал в образовавшуюся щель;
если возникла необходимость удалить рядом расположенные единицы для доступа к труднодоступному или пораженному участку.

Стоит отметить, что операция проводится только тогда, когда элемент не поражен кариесом, его коронковая часть не имеет дефектов, а корни не искривлены.

К противопоказаниям относятся:

сильный кариозный процесс;
наличие трещин на зубной эмали;
воспаление в ротовой полости;
патологии сердечно-сосудистой системы;
лучевая болезнь;
отклонения неврологического характера;
наличие злокачественных образований;
поражения крови и кровеносной системы;
вирусные инфекции;
психические заболевания;
искривление корней;
сахарный диабет.

Только после анализа данных о состоянии здоровья пациента, учета противопоказаний врач может вынести решение о возможности проведения операции.

Плюсы и минусы

Реплантация имеет положительные и отрицательные стороны.

Преимущества:

позволяет сохранить и восстановить зуб, извлеченный по разным причинам;
проведение манипуляций в течение одного посещения врача;
при наличии специального оборудования высока вероятность полной приживаемости, даже если выпавшая единица находилась вне ротовой полости на протяжении суток;
восстановление функциональности, а также красоты улыбки;
безопасность для клиента при отсутствии противопоказаний.

К недостаткам операции относятся такие характеристики, как:

есть риск отторжения реплантированного элемента;
вероятность отказа в проведении процедуры, если коронковая часть повреждена;
необходимость придерживаться особой диеты, совмещая ее с приемом анальгетиков и антибиотиков, на протяжении времени, установленного врачом;
наличие заболеваний или ограничений, согласно которым манипуляции проводить запрещено;
отсутствие гарантии того, что при соблюдении всех правил и назначений зуб полностью приживется.

Виды вмешательств

Различают две методики проведения реплантации: витальная и девитальная.

Витальный метод

Методика применяется, когда требуется сохранить нерв зуба, не используя пломбировки каналов, при тяжелых повреждениях. При манипуляциях пульпа сохраняется, врач производит обработку лунки и выпавшего сегмента антисептиком, а затем устанавливает его на первоначальное место. Основным показанием для такой методики является вывих зуба, а результатом – восстановление функциональности на 10-20 лет.

Девитальный метод

Используется, когда у пациента выявлено такое патологическое состояние, как обострение периостита или периодонтит в хронической форме, и обычные способы лечения не дают нужного эффекта. Во время операции врач извлекает поврежденную единицу, стараясь не повреждать и не растягивать рядом находящиеся ткани.

Производится пломбировка каналов, а также обработка корней. После этого очищается лунка, удаляются отложения, осуществляется обработка антисептическими средствами. Только после данных действий стоматолог имеет возможность установить зуб в альвеолу.

Какой бы метод реплантации ни использовался, ее успех и эффективность зависят от квалификации и профессионализма лечащего врача.

Подготовка

Перед проведением реплантации начинается подготовительный процесс, в котором участвует не только пациент, но и лечащий врач. Клиенту предстоит настроиться на операцию как морально, так и физически, а стоматологу – собрать информацию о возникшей проблеме, чтобы исключить все возможные противопоказания.

Все начинается с первичного осмотра пациента, в ходе которого врач осматривает ротовую полость. Это позволяет сделать выводы о наличии или отсутствии воспалительных процессов, каких-либо стоматологических заболеваний. Производится обследование извлеченного зуба и лунки, а также чистка от налета, зубного камня. Клиент обязательно сдает необходимые анализы и делает рентгенографию.

Подготовительный процесс выглядит обычно следующим образом:

сбор исчерпывающей информации о состоянии клиента;
обследование поврежденного участка и всей зубочелюстной системы при помощи компьютерной томографии или рентгеновских снимков;
, в результате которой зубы лечат от кариеса либо удаляются по показаниям врача.

Обязательным условием для проведения реплантации является здоровое состояние костной структуры. Перед операцией клиенту нужно исключить физическую нагрузку, а также отказаться от пагубных привычек. Прием препаратов, разжижающих кровь, в период подготовки к манипуляциям запрещен.

Как проводят процедуру?

Первым шагом в процессе реплантации является проведение обезболивания. Для этого применяется проводниковая анестезия, после чего стоматолог имеет возможность приступить к экстракции. Все действия врач выполняет таким образом, чтобы травмирование тканей в альвеоле было минимальным. Дальнейшие шаги операции:

Извлеченный элемент на определенное время кладется в физраствор, температура которого не превышает 37 градусов. К нему добавляется Гентамицин или же Пенициллин, что исключает вероятность развития инфекций, а также устраняет неблагоприятную микрофлору.
Процесс подготовки лунки. Включает в себя обработку ротовой полости и области альвеолы антисептическим средством. Затем специальным инструментом производится чистка лунки от оставшихся мельчайших элементов кости, грануляций. Производится ее обработка Фурацилином, после этого закрывается стерильным тампоном.
Этап обработки зуба. Заключается в том, что стоматолог очищает коронку от мелких и крупных отложений, а также после вскрытия полости удаляет пульпу.
Пломбирование каналов и зубной полости.
Реплантация зубной единицы в лунку и восстановление его первоначального физиологического положения.
Фиксация. Для этого применяется шина, которую пациенту необходимо носить обычно на протяжении месяца.

После проведения манипуляций клиенту назначается диета, запрещающая употребление твердой пищи. Если был правильно проведен подготовительный этап и выполнены все рекомендации стоматолога, то вероятность положительного исхода реплантации очень высока.

Восстановительный этап

Обычно восстановительный период длится 4-5 недель и проходит под наблюдением врача. Если у пациента появляются симптомы, доставляющие дискомфорт, то ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства, а также антибиотики.

На протяжении первых дней необходимо исключить прием напитков и пищи высокой температуры. Еду следует измельчать и жевать только на здоровой стороне ротовой полости. В период восстановления желательно увеличить прием фруктов и овощей, которые содержат большое количество клетчатки.

Чтобы снизить риск плохой приживаемости зуба, пациенту запрещено курить или употреблять алкогольные напитки. Ежедневную обработку ротовой полости следует проводить осторожно и бережно, а именно:

для чистки можно использовать щетки с мягким ворсом, но нельзя ею надавливать на ту область, где была проведена реплантация;
аккуратно полоскать рот препаратами, обладающими противомикробными свойствами;
нельзя расшатывать зуб при помощи языка.

Видео: реплантация зуба мудрости.

Цена

Основным фактором, влияющим на стоимость операции, является количество корней поврежденного элемента. Несмотря на то, что при реплантации применяются новые технологии, такая процедура не относится к числу особо дорогих. Точные цены на услуги, связанные с восстановлением зубных единиц, можно узнать только в той клинике, где будут проводиться манипуляции. Усредненные данные представлены в таблице ниже.