Ультразвуковое исследование с контрастированием. Узи с контрастированием

Обычное ультразвуковое исследование, проводимое в ежедневной врачебной практике, позволяет обнаружить изменения структуры органов и выявить наличие очаговых образований. Однако нередко по результатам УЗИ невозможно отличить доброкачественное образование от рака или первичный очаг опухоли от её метастазов. Кроме того, иногда случается, что на УЗИ с применением обычных аппаратов вообще не видно никаких новообразований, однако клиническая картина заставляет врача заподозрить наличие опухолевого роста.

До недавнего времени в таких ситуациях пациенту рекомендовалось проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием.

Контрастирование, или контрастное усиление, – это внутривенное введение специального раствора (контрастного вещества), которое повышает информативность томографии. Попадая в организм, контрастное вещество распространяется по сосудам. По тому, как исследуемое новообразование накапливает контраст на томографических изображениях, делается заключение о природе этого образования.

Однако, для проведения томографического исследования с контрастным усилением есть несколько групп очень серьёзных ограничений.

Токсичность контрастных веществ для КТ и МРТ. Контрастные вещества, используемые при КТ, содержат йод, а выводятся из организма почками. Йод в составе контрастного вещества может вызвать повреждение почек. Такое повреждение может усугубить течение хронической болезни почек или привести к острой почечной недостаточности – жизнеугрожающему состоянию. Контрастные вещества для МРТ содержат гадолиний, который противопоказан при заболеваниях почек, циррозе печени, заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете.
Аллергический потенциал йода и гадолиния. Оба соединения являются аллергенами, в связи с чем у людей со склонностью к аллергии применение этих препаратов может быть опасным для здоровья.
Ограничения для КТ и МРТ, не связанные с контрастированием.
- большая масса тела (для каждого аппарата свои ограничения, обычно от 130 кг до 150 кг);
- миеломная болезнь;
- нарушения ритма сердца;
- клаустрофобия (паническая боязнь замкнутых пространств), невозможность длительно находиться в неподвижном состоянии.
Противопоказания для проведения МРТ связаны с наличием любых металлических предметов в теле: наличие кардиостимулятора, протезированных клапанов сердца, внутрисосудистых стентов, клипс на сосудах, металлических или электронных имплантатов среднего и внутреннего уха, инсулиновой помпы, металлических зубных имплантатов, несъёмных металлических протезов и брекетов, металлических хирургических скоб, пластин, винтов после операций, протезированных суставов, стальной внутриматочной спирали, перенесённые травмы металлическим объектом или металлической стружкой, оставшейся в теле, наличие татуировок, нанесённых до 1990 года (высокий риск содержания металлических частиц).

В связи с наличием обширного списка противопоказаний к томографии, была разработана новая ультразвуковая методика – УЗИ с контрастированием.

В отличие от растворов, используемых для томографии, контрастные вещества для УЗИ не содержат йод или гадолиний, распадаются в организме человека на воду и углекислый газ, который бесследно выводится лёгкими в течение 10 минут после введения. Контрастные вещества для УЗИ абсолютно безопасны для организма, включая почки и печень, и не вызывают аллергии.

Контраст для УЗИ представляет собой микропузырьки нетоксичного газа гексофторида серы, окружённого слоем фосфолипидов. Фосфолипиды – это основа наружных оболочек клеток нашего организма. Таким образом, микропузырёк контраста для УЗИ является похожей на клетку структурой, только содержащей внутри газ.

За счёт фосфолипидной мембраны микропузырьки очень гибкие и могут, подобно клеткам крови, проникать в самые мелкие кровеносные сосуды. Это чрезвычайно важно при выяснении характера образования, так как злокачественные опухоли чаще имеют хорошо развитую сосудистую сеть. За счёт собственно газа микропузырёк и «контрастирует» ультразвуковое изображение – совокупность огромного количества этих пузырьков резко увеличивает чёткость изображения и зачастую позволяет впервые обнаружить невидимые на обычном УЗИ образования.

Справа (в сером цвете) – стандартное УЗИ печени, слева (в жёлтом цвете) – УЗИ с контрастным усилением. Стрелками указаны образования, невидимые в режиме обычного УЗИ.

УЗИ печени с контрастом позволяет с высочайшей точностью выявить рак печени, метастазы в печень, а также со 100% гарантией исключить рак в случае гемангиомы, кисты, узла гиперплазии и любых других доброкачественных очаговых образований печени. При проведении классического ультразвукового исследования далеко не всегда можно отличить рак от доброкачественного образования.

С помощью УЗИ с контрастированием можно исследовать любой орган, для которого вообще применимо обычное ультразвуковое исследование: печень, поджелудочная железа, почки, селезёнка, щитовидная железа, мягкие ткани, крупные сосуды.

Преимущества УЗИ с контрастированием перед томографией:

отсутствие противопоказаний;
отсутствие лучевой нагрузки;
не вызывает аллергии;
не повреждает почки;
быстрота проведения исследования и получения заключения специалиста;
комфорт для пациента – нет необходимости длительного пребывания в неподвижном состоянии в очень тесном пространстве; исследование проходит как обычное УЗИ, только с предварительным внутривенным введением препарата;
прицельная и более детальная оценка подозрительных образований в режиме реального времени.

Любите себя, относитесь бережно к собственному здоровью! Чувствуйте себя уверенно с нашими специалистами. Мы поможем!

УЗИ применяется при диагностике огромного списка заболеваний (в том числе, в урологии и гинекологии), а также при ведении беременности.

В отличие от рентгенологического метода исследования УЗИ можно проводить достаточно часто, и это позволяет отслеживать состояние пациента в динамике. Таким образом исключается риск ошибки при диагностике и назначении лечения.

Ультразвуковое исследование совершенно безболезненно, максимально комфортно для пациента, в 90% случаев не требует предварительной подготовки.

УЗИ с контрастированием

Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования появились только в последнее десятилетие, но уже стали неотъемлемой частью диагностики. Использование контрастного вещества позволяет получить точное изображение сложных образований, нарушений в структуре органов, сосудов, полостей и т.д.

Контрастное УЗИ используется в основном в:

акушерстве;
ангиологии;
гепатологии;
кардиологии;
онкологии;
ортопедии;
уронефрологии.

Но высокая точность метода позволяет предположить, что уже в ближайшее время контрастно-усиленное УЗИ будет использоваться во всех направлениях медицины.

УЗИ при беременности

Ультразвуковые исследования необходимы как на этапе планирования, так и в процессе ведения беременности.

УЗИ позволяет выявить нарушения, способные помешать зачатию и вынашиванию ребенка. На ранних стадиях беременности – исключить внематочную беременность, неправильное крепление оплодотворенной яйцеклетки.

В ходе дальнейшей диагностики с помощью ультразвуковых исследований не только определяют пол будущего ребенка, но отслеживают его развитие.

Своевременное обнаружений патологий развития, внутриутробных заболеваний, нарушений в мочевыделительной и половой системах самой матери позволяют избежать многих рисков, связанных с вынашиванием беременности, родами и здоровьем будущего малыша.

Современные мифы

Многие мамы, в силу предубеждений или слишком сильного давления старшего поколения, бояться проходить данную процедуру, так как считают, что это может повредить ребенку. Однако многолетние исследования показали, что УЗИ абсолютно безвредно для плода.

Гель, который используют при проведении процедуры, не вызывает аллергических реакций. Он стерилен, не проникает в глубокие подкожные слои и не вызывает осложнений при воспалениях внутренних органов, в том числе матки, яичников и прямой кишки.

При трансвагинальном осмотре во время беременности гель никак не влияет на характер формирования плода, количество околоплодных вод и другие факторы. Так же, как частота, на которой работает аппарат УЗИ, не воздействует на формирование ребенка и ни в коем случае не наносит вред формированию внутренних органов, мозга и т.д.

Доказано – УЗИ не просто безопасно, но строго показано при ведении беременности.

Противопоказания

Ультразвуковое исследование не следует проводить при:

инфекционных заболеваниях кожи;
нагноениях на поверхности эпидермиса и слизистых покровов;
высыпаниях неясной этиологии;
психических расстройствах.

Также следует отложить назначенное исследование, если у пациента наблюдается обострение при воспалительных процессах почек, мочеточников, печени. На пике заболевания даже небольшое давление насадки может вызвать острую боль.

Все остальные противопоказания связаны не с опасностью для здоровья, а с низкой информативностью для диагностики конкретного расстройства или необходимостью проводить исследование только в определенный период. Например, некоторые гинекологические или монологические виды обследований проводятся только в указанные врачом дни цикла.

Ультразвуковое исследование с контрастированием сегодня считается одной из самых перспективных технологий в лучевой диагностике. В Европе и США она нашла широкое применение в клинической практике примерно 10 лет назад. В России – около 3-х лет назад, когда были зарегистрированы препараты для эхоконтрастирования.

О том, почему УЗ-исследование с контрастированием это прорыв в лучевой диагностике, о возможностях, которые открывает технология эхоконтрастирования для диагностики онкологических заболеваний рассказывает Андрей Владимирович Мищенко, д.м.н., заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

В чем состоит отличие УЗИ с контрастированием от обычного ультразвукового исследования?

Использование контрастного вещества открыло новую сферу компетенции ультразвука. Онкология - одна из самых многообещающих областей применения УЗИ диагностики с контрастированием.

Благодаря этой технологии с помощью окрашивания мы можем показать истинную васкуляризацию опухоли, т.е. разрастание дополнительных кровеносных сосудов. До недавнего времени мы могли судить о васкуляризации только с помощью доплеровских исследований - по потоковым характеристикам перемещения крови внутри сосудов. Теперь уже на первичном этапе дифференциальной диагностики мы можем по характеру васкуляризации предполагать доброкачественный или злокачественный характер изменений, понять есть ли кровоснабжение паталогической ткани, а также проследить динамику изменения васкуляризации.

УЗИ с эхоконтрастом позволяет найти ответы и на многие другие вопросы, не прибегая к иным методам лучевой диагностики: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ – высокотехнологичным, но и обладающим определенным вредным воздействием на человека за счет рентгеновского, гамма-излучения, нефротоксичных контрастных препаратов.

А насколько токсичным является препарат для эхоконтрастирования?

Эхоконтрастный препарат нетоксичен, хорошо переносится пациентами, он крайне инертен для человека, это пузырьки газа, которые рассасываются, а потом выводятся через лёгкие. Никаких побочных эффектов от использования эхоконтраста в мире не зарегистрировано.

Ультразвуковое исследование с контрастированием при необходимости можно делать часто, не опасаясь последствий. Однако сегодня еще существуют ограничения по использованию этого препарата, связанные, главным образом, с особыми требованиями для «всего нового» в медицине

Каков опыт практического применения эхоконтрастирования в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова?

Мы одни из первых начали применять эхоконтрастирование, сразу после его лицензирования в нашей стране. Активно использовали европейский опыт, анализировали данные зарубежных коллег.

За три года специалисты НМИЦ онкологии провели более 1500 УЗ-исследований с контрастированием. Этот метод используется нами для диагностики опухолевых заболеваний самых разных локализаций: от шеи до малого таза.

Для каких заболеваний эта методика исследования особенно эффективна?

Методика контрастирования в онокологической практике используется при поражениях различных огранов: печени, почек и мочевого пузыря, лимфатических узлов, щитовидной и молочной железы, матки, яичников, опухолей мягких тканей, также есть сведения об успешном применении эхоконтрастировния в исследовании предстательной и поджелудочной железы. Эти исследования в полном объеме проводятся и в НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова.

Как давно вы делаете УЗИ с ЭК для гинекологической сферы?

УЗИ в гинекологии применяют реже, чем в других сферах. Мы осторожно подходим к новым технологиям. Перед использованием в рутинной практике, около года мы накапливали свой опыт исследований, а также внимательно изучали достижения европейских и американских специалистов.С помощью УЗИ с ЭКмы проверяем уже известные нам случаи и, таким образом, можем оценить эффективность новой техники.

Сейчас в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова выполняется ультразвуковое исследование с контрастным усилением шейки матки, а также яичников и тела матки с целью дифференциальной диагностики и оценки распространённости опухолей. Чаще всего это трансвагинальное исследование, оно дает более качественную картину, нежели трансабдоминальное.

Специалисты, которые проводят эту процедуру: Мешкова Ирина Евгеньевна, кандидат медицинских наук, и Холоткина Юлия Андреевна.

Сейчас распространена практика, когда УЗИ делает сам гинеколог.

Это достаточно удобно и практикуется в нашем центре, в основном для скрининговых и первичных обследований. Однако, не всегда гинеколог обладает достаточной квалификацией для определения детальных характеристик опухолевого процесса. Пациенты с диагнозом, в процессе лечения или реабилитации, которым требуется более детальное углубленное обследование, проходят его у врача ультразвуковой диагностики. Методика эхоконтрастирования требует еще более высокой квалификации.

Кстати, врач отделения лучевой диагностики И.Е.Мешкова имеет базовое образование онколога-гинеколога.

Будет ли этот метод внедрен в практику медицинских учреждений в регионах России?

Наша цель, как Национального медицинского исследовательского центра, информировать о технологии и помочь ее адекватному внедрению в рутинную медицинскую практику. Мы готовы передавать свой опыт, делиться своими знаниями.

Сегодня онкологических пациентов обследуют не только в специализированных лечебных учреждениях, но и в многопрофильных лечебных учреждениях, а также поликлиниках.

У многих специалистов есть необходимая для проведения этого исследования квалификация, а в учреждениях - оборудование высокого или экспертного класса. Вместе с тем существует и недопонимание всех нюансов методики, и скептицизм в отношении результатов использования этой новой технологии.

Мы активно изучаем существующие и вырабатываем новые алгоритмы проведения обследования, интерпретации его результатов. Методические приемы очень важны. Получив этот «золотой микроскоп» мы должны научиться им пользоваться.

Есть определенные показания для проведения ультразвукового исследования с эхоконтрастированием, оно необходимо далеко не всем пациентам.

Также очень важно правильно приготовить раствор для контрастирования. Это достаточно скрупулезный процесс, нарушение технологии подготовки раствора, его неправильное введение могут привести к недостоверным результатам исследования.

Отделение лучевой диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова регулярно проводит обучающие курсы для врачей ультразвуковой диагностики, посвященные наиболее актуальным вопросы визуализации в онкологии. В том числе научно-практическую школу по использованию эхоконтрастирования в онкологической практике, с мастер-классом, с разбором клинических случаев, демонстрирующих преимущества и особенности при исследовании с эхоконтрастированием.

К нам едут учиться врачи из различных регионов России, стран ближнего зарубежья. Опыт наших врачей признан в Европе - мы регулярно представляем свои результаты на Европейском конгрессе радиологии на протяжении последних нескольких лет.

A. Martegani, MD, L. Aiani, MD.

Отделение диагностической визуализации, больница Вальдуче, Комо, Италия.

Перевод статьи: "Technological advancements improve the sensitivity of CEUS diagnostics".

Ультразвуковое исследование с контрастированием (CEUS) дает возможность в реальном времени отображать динамику васкуляризации поражений, паренхимы и кровеносных сосудов.

Характеризация с помощью УЗИ

Рис. 1. Солидное неоднородное очаговое образование в VII сегменте печени (А). При УЗИ с контрастированием образование выглядит гиперваскулярным в артериальную фазу (В). На поздней фазе в нем присутствует эффект вымывания (С). Соответствующая артериальная фаза на МСКТ с контрастированием* (D).

Окончательный диагноз: "печеночно-клеточный рак".
*МСКТ: многосрезовая компьютерная томография.

Применение контрастирования повышает диагностическую точность УЗИ в оценке паренхиматозных и сосудистых заболеваний не только в органах брюшной полости, но и в поверхностных структурах.

Введение

Метод ультразвукового исследования с контрастированием (CEUS) основан на взаимодействии между эхоконтрастным веществом (UCA) и ультразвуковой системой со специальным программным обеспечением.Контрастное вещество состоит из микропузырьков, стабилизированных мембраной, которая позволяет им сохраняться в кровотоке не менее 4-5 минут. Микропузырьки усиливают ультразвуковой сигнал, поступающий от крови. Их размер, примерно соответствующий размеру эритроцитов, позволяет им проходить через альвеолярно-капиллярный барьер и достигать системы кровообращения, не проникая через эндотелиальный барьер, даже при внутривенном введении, поэтому их можно рассматривать как контрастное вещество "кровяного депо".

Согласно имеющимся данным, эхоконтрастные вещества обладают очень хорошим профилем безопасности, поскольку нежелательные явления, в основном в виде аллергических реакций, возникают редко.

Изначально эхоконтрастные вещества были разработаны для усиления сигналов в режимах цветового и на уровне кровеносных сосудов, которые находятся слишком глубоко или кровь в которых движется слишком медленно.

Однако применение специальных алгоритмов при низком акустическом давлении для визуализации контрастных веществ позволила разработать ультразвуковые методики для исследования микро- и макроваскуляризации паренхиматозных тканей и патологических образований, а также крупных сосудов.

УЗИ с контрастированием, как новый метод диагностики, позволяет усиливать акустический сигнал от микропузырьков и отфильтровывать сигнал, поступающий от находящихся вокруг неподвижных тканей, опираясь на нелинейные свойства отклика контрастного вещества. В связи с этим данный метод позволяет определять только пузырьки, распределенные в кровообращении исследуемого органа в реальном времени, и за счет этого отображать микроциркуляцию.

Недавно разработанные технологии дают возможность применять УЗИ с контрастированием для исследования глубоких паренхиматозных тканей, поверхностных тканей и сосудистых структур в реальном времени. Ниже представлены исследования, выполненные с помощью конвексных и линейных датчиков и специального программного обеспечения, поддерживаемого системой (компания Samsung Medison Со. Ltd., Сеул, Республика Корея).

УЗИ с контрастированием при исследованиях брюшной полости, поверхностных структур и сосудов

А. Оценка и мониторинг печеночно-клеточного рака при терапии по методу sTACE

УЗИ с контрастированием демонстрирует высокую чувствительность в определении явлений гиперваскуляризации (в первую очередь в микроциркуляторном русле) в реальном времени, поэтому данный метод играет важную роль в раннем и отдаленном мониторинге терапии онкологических заболеваний, в частности чрескожной абляции или ангиографических процедур.

Рис. 2. Солидное и неоднородное узловое образование с признаками интра- и перинодулярного кровотока в режиме , расположенное в правой доле печени (А). УЗИ с контрастированием демонстрирует интенсивное артериальное усиление (В) с постепенным и замедленным вымыванием (C), которое становится более очевидным в позднюю фазу (D).

МСКТ с контрастированием в аксиальной плоскости в артериальной фазе (Е) и реконструкция в режиме MIP-3D (F) выявляют диагностические признаки, соответствующие печеночно-клеточному раку.

В данном конкретном случае УЗИ с контрастированием позволило выявить поражения, которые в других обстоятельствах вряд ли удалось бы заметить при ультразвуковом сканировании.

Оно помогает в ведении пациентов после абляционных процедур, в частности в случае продолженного роста новообразований или рецидивов в месте ранее излеченных очагов (рис. 2,3).

Рис. 3. Ангиографическая демонстрация васкуляризации новообразования (А). Контрольное исследование после селективной эмболизации (В): сохранение минимальных размеров опухоли, которая получает питание благодаря кровоснабжению из правой печеночной артерии (красные стрелки). Ниже - контрольное УЗИ, выполненное на следующий день: в В-режиме (С) можно видеть гиперэхогенное узловое образование, в связи с наличием воздушных участков.

На эхограмме с контрастированием (D), по сравнению с В-режимом, образование выглядит по большей части аваскулярным, что подтверждает данные ангиографии о сохранении активной опухолевой ткани на периферии (F, G). Подтверждение - на изображениях, полученных при МСКТ с контрастированием в артериальную (Н) и венозную (I) фазу. Диагностические признаки соответствуют состоянию после субтотальной терапии печеночно-клеточного рака.

В. Оценка гематогенной диссеминации метастазов по брюшине

Современные технологии позволяют использовать УЗИ с контрастированием при исследовании поверхностных структур с помощью высокочастотных линейных датчиков.

УЗИ с контрастированием показало более высокую чувствительность, чем , при определении изменений в макро- и микроциркуляторном русле. Это открывает возможность определения солидного и васкуляризованного характера объемных образований, указывая направление для дальнейшей диагностики (рис. 4).

Рис. 4. УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования (А) подтверждает наличие узловых образований на париетальной брюшине (белые стрелки) и париетальной плевре (желтые стрелки). Сопутствующий асцит и единичные мелкие сосудистые участки только в узловых образованиях на плевре.

Селективное исследование узлового образования на брюшине, выполненное с эхоконтрастированием с помощью высокочастотного линейного датчика: по сравнению с исходным изображением (В) можно заметить интенсивное усиление сигнала в узловом образовании в раннюю артериальную фазу (С) и усиление сигнала от узлового образования и прилежащей паренхимы печени в позднюю фазу (D).

По сравнению с исходным КТ-изображением (Е) контрастированное изображение демонстрирует усиление (F) узлового образования на брюшине (до контрастирования - 49 ед Хаунсфилда, после контрастирования - 105 ед. Хаунсфилда).

Окончательный диагноз: "карциноматоз брюшины".

С. Исследование внутренней сонной артерии: окклюзия или псевдо-обструкция?

УЗИ с контрастированием также может применяться при исследовании крупных кровеносных сосудов, поскольку обладает более высокой чувствительностью к медленному кровотоку и меньше подвержено влиянию артефактов.

Как сообщается во многих недавних публикациях, УЗИ с контрастированием дает возможность более точного измерения толщины комплекса интима-медиа, которая в настоящее время считается важным показателем при определении риска сердечно-сосудистых заболеваний, более того, контрастное вещество может помочь отличить выраженный стеноз сонной артерии и псевдоокклюзию от полной окклюзии, поскольку обладает более высокой чувствительностью к медленному кровотоку, чем допплеровский режим (рис. 5).

Рис. 5. При УЗИ в В-режиме (А) в постбульбарном отделе внутренней сонной артерии визуализируется гиперэхогенная гетерогенная неоднородная эхоструктура. Присутствие небольшой кальцинированной бляшки (белая стрелка), прилегающей к бульбарной стенке внутренней сонной артерии.

При цветовом допплеровском картировании (В) наблюдается слабый сигнал от сосуда по всему просвету сонной артерии. При транскраниальном цветовом допплеровском картировании (TCD) допплеровский спектр противоположной средней мозговой артерии (С) характеризуется низкой пиковой систолической скоростью и низкой систолически-диастолической модуляцией, особенно по сравнению с артерией на противоположной стороне (D).

УЗИ с контрастированием (E-F-G), выполненное с помощью высокочастотного линейного датчика, показывает равномерный просвет сонной артерии внутри луковицы. Отсутствие контрастного вещества подтверждено в постбульбарной части внутренней сонной артерии.

Окончательный диагноз: полная окклюзия постбульбарного отдела внутренней сонной артерии.

Еще один вариант применения УЗИ с контрастированием для сонных артерий - исследование бляшек в сонных артериях не только на морфологическом, но и на функциональном уровне, поскольку контрастное вещество может выявлять наличие vasa vasorum в бляшках в реальном времени. В ряде исследований присутствие vasa vasorum в атероматозных бляшках коррелирует с их повышенной нестабильностью. Таким образом, УЗИ с контрастированием потенциально может стать важным индикатором повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшем будущем.

Обсуждение

В своей повседневной практике мы часто применяем УЗИ с контрастированием для диагностики разнообразных клинических случаев и изучения различных анатомических областей. Эффект усиления сигнала, который обеспечивает этот метод, - важный фактор для планирования надлежащего подхода к диагностике и лечению, а также исчерпывающей оценки патологических признаков, потенциально обеспечивающий комплексный набор диагностических инструментов, способных охватить широкий спектр анатомических структур.

Заключение

В случае правильного применения УЗИ с контрастированием обеспечивает высокую чувствительность и даже может давать результаты, сопоставимые с КТ и МРТ. Малая инвазивность и невысокая стоимость метода также являются преимуществами по сравнению с другими методами визуализации. С учетом недавних технологических разработок и возможности применения УЗИ с контрастированием для поверхностных структур этот метод может открыть перспективы даже в диагностике новообразований молочных желез и предстательной железы.

Поддерживаемые системы: , .

Литература

EFSUMB Study: Group The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): update 2011 on non-hepatlc applications. Ultraschall Med. 2012; 33(1):33-59.
Guidelines and good clinical practice recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the liver - update 2012: A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, A|UM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultrasound Med Biol. 2013;39(2):187-210.
Meloni MF, Livraghi T, Fitce Cr Lazzaroni S, Caliada F, Perretti L: Radiofrequency ablation of liver tumors: the role of microbubble ultrasound contrast agents. Ultrasound Q. 2006;22(1):41-17.
Bolondi L The appropriate alocation of CEUS in the diagnostic algorithm of liver lesions: a debated issue. Ultrasound Med. Biol. 2013; 39(2): 183-5.
Piscaglia F, Bolondi L. The safety of Sonovues in abdominal applications: retrospective analysis of 23188 investigations. Ultrasound Med. Biol. 2006; 32 (9):1369-75.
Martegani A, Aiani Ц Borghi C: "The use of contrast-ehnancend ultrasound in large vessels". Eur. Radiol. 2004; 14 Suppl 8:73-86.

Еще совсем недавно ультразвуковой метод исследования был единственным, в котором не рассматривалось применение контрастных препаратов. Ультразвуковая цветовая допплерография считалась уникальной неинвазивной методикой исследования сосудов. С внедрением в практику ультразвуковых исследований контрастных агентов стало возможным изучать сосудистый рисунок, оценивать его характер, прослеживать фазы накопления и выведения контрастных препаратов, изучать гемодинамику. По сути, появилась определенная альтернатива контрастной компьютерной рентгеновской томографии.

А.В. Зубарев, С.В.Сальникова, А.А. Федорова, А.В. Ганина, С.О. Чуркина, А.П. Норкина

Кремлевская медицина клинический вестник №3/2017

Введение.

В качестве контрастного вещества при эхоконтрастировании почек используются микропузырьковые взвеси, которые получают при внутривенном введении в кровь пациента специальных газообразующих препаратов. Размеры микропузырьков не превышают размеры эритроцита и полностью безвредны для пациента. К тому же они не вызывают аллергических реакций в организме, у них отсутствует нефротоксичность, свойственная рентгеноконтрастным препаратам. Микропузырьки взаимодействуют с ультразвуковым сигналом и начинают резонировать и лопаться, обеспечивая контрастирование различных по морфологическому строению сосудов и органов.
Сегодня эхоконтрастные препараты активно внедряются в повседневную практику и все шире используются врачами ультразвуковой диагностики, обеспечивая возможность проведения контрастного усиления по аналогии методикам контрастного усиления при КТ и МРТ. В то же время, возможности эхоконтрастирования в диагностике заболеваний почек пока мало знакомы нашим клиницистам. Вероятно, поэтому своих пациентов они чаще направляют на конкурирующие высокоинформативные и затратные методы визуализации, например, КТ или МРТ, позволяющие провести комплексную оценку морфологии и функции почек. Однако, важно напомнить, что КТ исследование почек отягощено лучевой нагрузкой и нефротоксичностью йодного рентгеноконтрастного препарата [ 7 ].
Мы предприняли попытку на собственном клиническом материале показать возможности эхоконтрастирования в диагностике различных патологических состояний почек.

Материалы и методы:

За период с мая 2016 года по апрель 2017 года мы провели эхоконтрастирование почек у 27 пациентов. Критерием отбора пациентов для проведения эхоконтрастирования было наличие изменений в структуре и функции почек, визуализируемых при стандартном УЗИ почек. Перед введением эхоконтрастного препарата у каждого пациента получали информированное согласие по утвержденному протоколу. Возраст обследованных пациентов составлял от 31 до 64 лет, в среднем - 47 лет. У 13 пациентов подозревались кистозные образования почек, у 7- пиелонефрит, и еще у 7 - объемные солидные образования неясного, предположительно, злокачественного генеза. Результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии были доступны у 23 пациентов; 15 пациентам проводилось последующее патоморфологическое исследование после выполненных оперативных вмешательств.

Во время обычного ультразвукового исследования почек с применением методик серой шкалы и УЗ-ангиографии мы оценивали наличие патологических изменений в структуре и функции почек. После этого выявляли зону интереса. Стараясь не смещать датчик от области интереса, активировали на ультразвуковом сканере формат двойного экрана. В режиме двух экранов на ультразвуковом аппарате контрастное изображение почки отображалось параллельно и одновременно с соответствующим изображением почки в B-режиме.

При наличии в почке объемного образования эхоконтрастирование позволяет изучить характер сосудистого рисунка, оценить различные фазы контрастирования, выявить участки деструкции или распада ткани органа или опухоли.

Для предотвращения быстрого разрушения микропузырьков при сканировании мы использовали низкие показатели механического индекса (МИ< 0.1). После внутривенного введения 2-4 мл эхоконтрастного препарата (Соновью) согласно инструкции производителя, в режиме реального времени, мы пошагово фиксировали контрастирование сосудов и паренхимы почки. Центральный эхо-комплекс почки (мозговое вещество) контрастировался в первую очередь, затем контрастное вещество проникало в пирамидки почки. Удовлетворительное контрастное усиление длится в течение 2-5 минут, затем концентрация контрастного вещества постепенно уменьшается и в течении 6-9 минут практически исчезает.

Во время УЗ-исследования мы проводили записи видеоклипов в различные временные промежутки контрастирования почки. При необходимости выполнялось повторное введение еще одной дополнительной дозы эхоконтрастного препарата.

Побочных реакций на введение эхоконтрастного препарата ни у одного из обследованных нами пациентов не отмечалось.

Результаты и их обсуждение.

При эхоконтрастировании почек мы получали все те же фазы контрастного усиления, что и при рентгеновском или магнитно-резонансном контрастировании. Артериальная фаза при эхоконтрастировании почек значительно короче, чем при КТ и длится всего несколько секунд. Это зависит от скорости введения и от того в какую руку вводился препарат. Через примерно 15-20 секунд от начала введения фиксировалась кортико-медуллярная фаза, постепенно переходящая в паренхиматозную. Паренхиматозная фаза может длиться несколько минут. После 5-8 минут микропузырьки контрастного вещества разрушаются и перестают контрастировать сосуды и ткань почки. Следует особо отметить, что особенностью эхоконтрастирования почек является уникальная возможность повторять многократно все фазы контрастирования заново, используя технические возможности ультразвукового сканирования - так называемые, вспышки или мощный импульс ударной ультразвуковой волны, разрушающей микропузырьки. Это дает возможность многократной оценки перфузии в различных зонах коркового вещества почки.

Наличие контрастного усиления (накопление микропузырьков) непосредственно в самом образовании, его перегородках или стенках расценивалось нами как подозрение на неопластические изменения. При этом доброкачественные и злокачественные образования почек демонстрировали различные типы контрастирования. Для злокачественных образований характерно быстрое накопление контрастного препарата в опухоли и наличие в ней дезорганизованного сосудистого рисунка. У всех 7 пациентов с объемными образованиями в почках солидной эхоструктуры мы получили быстрое раннее накопление контрастного препарата. Также отмечалось наличие дезорганизованного обогащенного сосудистого рисунка в образовании, что тоже свидетельствовало в пользу злокачественной опухоли. Данные УЗИ с эхоконтрастированием полностью совпали в данными КТ у всех пациентов данной группы.

Наличие раннего контрастирования образования или отдельных структур в самом образовании является важным диагностическим признаком, особенно когда речь идет о кистозном раке почки. В группе из 13 пациентов с кистозными образованиями почек были выявлены различные варианты эхоконтрастирования. Если взять за основу общепринятую для рентгеновской контрастной КТ классификацию кист по Bosniak (I-IV), то можно заметить соответствие рентгеновских и ультразвуковых данных.

Это соответствие позволило нам сопоставить данные КТ и УЗИ и провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями почек на основе выделенных нами типов эхоконтрастирования. Так, при кистозной форме рака почки наблюдается контрастирование стенок кисты, внутренних перегородок или септ. Мы считаем это важным диагностическим критерием злокачественного поражения, на который следует опираться при эхоконтрастировании почек. Основываясь на выделенных нами критериях в 3-х случаях был заподозрен кистозный рак почки (Bosniak III-IV), подтвержденный после операции. Всего 10 пациентам из этой группы было выполнена компьютерная томография с контрастированием. В 3 из 10 случаев проведение КТ с контрастированием было невозможным из-за высоких рисков возникновения аллергических реакций. В 8 случаях результаты КТ и УЗИ с эхоконтрастированием полностью совпали. У 2-х пациентов при КТ отсутствовало контрастирование стенок кисты и перегородок, тогда как при эхоконтрастировании мы получили контрастирование перегородок. В этих обоих случаях после операции был подтвержден диагноз кистозного рака почки. Нужно признать, что некоторое минимальное контрастирование микропузырьками септ и миграция их во внутрисептальные компоненты, редко, но может встречаться и при доброкачественных кистозных образованиях почек. В нашем исследовании миграция единичных микропузырьков контраста в септы кистозного образования доброкачественного характера отмечалась в 2-х случаях.

Общеизвестно, что ультразвуковое исследование является методом первой линии в диагностике большинства заболеваний почек. Кроме успешного решения диагностических проблем с помощью эхоконтрастирования при дифференциации простых кист почек и кистозно-солидных опухолей уже на первом этапе инструментального обследования чрезвычайно полезной может оказаться оценка перфузии при острых и хронических воспалительных поражениях. Эхоконтрастирование помогает выявить наличие скрытых при стандартном УЗИ участков ишемии почечной паренхимы, воспалительных и травматических повреждений.

Данные ультразвукового исследования были полностью подтверждены результатами КТ с контрастированием. В дальнейшем при консервативном ведении пациентки мы проводили мониторинг состояния пораженной паренхимы почки только с помощью ультразвукового контроля. Перед выпиской было сделано контрольное исследование КТ, которое показало практически полное восстановление перфузии в пораженной почке, что соответствовало клиническому выздоровлению. Однако после эхоконтрастирования, выполненного по технологии Fusion , т.е. когда синхронно сопоставляются данные КТ и УЗИ мы обнаружили, что при эхоконтрастировании по периферии левой почки сохраняется небольшой участок еще не полностью восстановившейся перфузии. Потребовалось продлить лечение, а дальнейший мониторинг восстановления перфузии этой почки мы проводили только с помощью ультразвукового метода. В группе с деструктивно-воспалительными заболеваниями почек эхоконтрастирование 6является альтернативой КТ в связи с возможностью многократного динамического повторения. Применяя технологию фьюжн мы успешно мониторировали 3-х пациентов с деструктивно-воспалительными заболеваниями почек, когда данные КТ с контрастированием полностью коррелировали с данными УЗИ с эхоконтрастированием.

В нашем исследовании мы смогли подтвердить результаты других авторов, что эхоконтрастирование позволяет оценить микрососудистый кровоток в почке, выявить зоны воспаления и деструкции в почечной паренхиме, обнаружить очаги неоваскуляризации, оценить общую и локальную васкуляризацию паренхимы, основываясь на различиях характеристик перфузии, провести дифференциацию между солидными опухолями почек и псевдоопухолевыми образованиями, а также между кистозными и солидными структурами , хотя и имеет свои ограничения при характеристике «сложных» кист почек .

Общими ограничениями ультразвукового метода можно считать трудности визуализации почек, обусловленные глубоким расположением, экранирование почки газом кишечного содержимого.

Среди недостатков проведенного нами исследования можно выделить следующие: относительно небольшое число наблюдений, не во всех наблюдениях было доступно сопоставление с патоморфологическими данными послеоперационного материала и с данными КТ.

Таким образом, можно заключить, что контрастная эхография почек не уступает по информативности контрастной КТ почек, а в ряде случаев, например, при сложных кистозных образованиях и превосходит КТ. Эхоконтрастирование почек следует включить в диагностический алгоритм исследования пациентов с разнообразной почечной патологией уже на первом этапе инструментальной диагностики. С учетом таких преимуществ методики как отсутствие лучевой нагрузки и отсутствие нефротоксичности у используемого эхоконтрастного препарата она может рассматриваться как методика выбора.

Список использованной литературы.

А.В. Зубарев, В.Е Гажонова. Диагностический ультразвук. Уронефрология. Практическое руководство. 2002 стр. 8-22 [ Zubarev A.V., Gazhonova V.E. Diagnostic ultrasound. Uronefrology. Practical guide. 2002 pp. 8-22. In Russian.]

< > визуализация. 2015;(1):94-114. }