Введение…………………………………………………………………………..3

Лабораторные методы исследования ликвора………………………………….3

1. Физиология ликвора…………………………………………………………..3

   Состав и функции ликвора……………………………………………………3

   Преаналитический этап……………………………………………………….7

   Методы лабораторного исследования ликвора……………………………..9

   1. Макроскопия ликвора………………………………………………………...9

      Микроскопическое исследование ликвора………………………………….10

      Общеклиническое исследование ликвора…………………………………...15

      Биохимическое исследование ликвора………………………………………22

Заключение………………………………………………………………………..31

ВВЕДЕНИЕ

Исследования ликвора – это неотъемлемая часть диагностики заболеваний, поражающих центральную нервную систему. Спинномозговая жидкость является непосредственным продолжением внеклеточного и перикапиллярного пространства нервной ткани, поэтому она немедленно реагирует на любые изменения, произошедшие в мозге. По физико-химическим параметрам и клеточному составу ликвора можно судить о характере патологии, ее стадии и контролировать ход лечения. При вирусных инфекциях центральной нервной системы в спинномозговой жидкости обнаруживаются антигены возбудителя, при бактериальных микроскопическим методом выявляются микробные тела, бактериологическим – определяется вид бактерий и их чувствительность к антибиотикам.

Современные возможности лабораторной диагностики существенно расширили объем информации, который можно получить в результате люмбальной пункции. Создание высокочувствительных методов

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИКВОРА

Физиология ликвора

Ликвор (спинномозговая жидкость) – это биологическая жидкость, которая омывает структуры центральной нервной системы. Синтез ее происходит в венозных сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга, откуда по через foramen interventriculare жидкость поступает в III мозговой желудочек. Последний через сильвиев водопровод сообщается с IV желудочком, из которого по срединной и боковой апертурам ликвор переходит в подпаутинное пространство спинного и головного мозга. Незначительная часть жидкости проникает также в субдуральное пространство.

Рисунок 1 – Схема основных путей образования ликвора.

Образование ликвора в боковых желудочках происходит достаточно интенсивно, благодаря чему в их полости создается достаточное давление, чтобы придать току жидкости каудальное направление. Однако, спинномозговую жидкость нельзя приравнять к фильтрату плазмы крови, так как к ней примешивается внеклеточная жидкость нервной ткани, поступающая через эпендиму желудочков. В какой-то мере происходит и обратный процесс – поступление ликвора через эпендиму к нейроцитам и клеткам глии.

Современные радиоизотопные методы исследования позволили установить, что спинномозговая жидкость в течение нескольких минут покидает полость желудочков и в течение 4-8 часов поступает в подпаутинное пространство из цистерн основания мозга. В сутки у взрослого человека секретируется около 500 мл ликвора, количество его в ликвороносных путях составляет 125-150 мл (10-14% от массы головного мозга). В боковых желудочках находится по 10-15 мл жидкости, в III и IV суммарно около 5 мл, в подпаутинном краниальном пространстве – 30 мл, в спинальном – 70-80 мл. В течение суток ликвор сменяется до 3-4 раз у взрослых и до 8-ми раз у детей.

Циркуляция ликвора в субарахноидальном пространстве происходит по системе ликвороносных каналов и подпаутинных ячеек. Ток жидкости ускоряется при изменении положения тела в пространстве и под влиянием мышечных сокращений. На сегодняшний день считается, что ликвор, находящийся в поясничном отделе в течение одного часа перемещается краниально, возможно, что циркуляция происходит в обоих направлениях одновременно.

Отток спинномозговой жидкости на 30-40% происходит через пахионовы грануляции паутинной оболочки в верхний сагиттальный синус, который является частью венозной системы твердой мозговой оболочки. Они появляются у человека в возрасте 1,5 лет, разрастаясь на наружной поверхности паутинной оболочки вдоль крупных пазух и вен. Обращены грануляции в сторону твердой мозговой оболочки и с веществом мозга не соприкасаются. Ликвор скапливается в верхнем сагиттальном синусе, создавая в нем давление на 15-50 мм.рт.ст. выше, чем венозное, за счет чего происходит переход жидкости из ликворных путей в кровеносную систему.

Рисунок 2 – Схема взаимоотношения оболочек головного мозга и грануляций паутинной оболочки (пахионовых грануляций).

1 – твердая мозговая оболочка; 2 – субдуральное пространство; 3 – паутинная оболочка; 4 – подпаутинное пространство; 5 – грануляции паутинной оболочки; 6 – верхний сагиттальный синус; 7 – боковая лакуна; 8 – сосудистая оболочка.

Отток спинномозговой жидкости происходит также по ликвороносным каналам в субдуральное пространство, из которой она поступает в кровеносные капилляры твердой мозговой оболочки и переходит в венозную систему. Кроме того, она частично поступает в лимфатическую систему по периневральным пространствам черепно-мозговых нервов (5-30%), всасывается эпендимой желудочков (10%) и поступает в паренхиму мозга.

Состав и функции ликвора

По составу ликвор сходен с плазмой крови и состоит на 90% из воды и 10% сухого остатка. В нем содержатся аминокислоты (20-25), белки (около 14 фракций), ферменты, принимающие участие в метаболизме нервной системы, сахар, холестерин, молочная кислота и около 15 микроэлементов. В ликворе определяются нейромедиаторы: ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин; гормоны – мелатонин, эндофины, энкефалины, кинины.

Функции ликвора:

Механическая защита структур центральной нервной системы;

Экскреторная – с жидкостью удаляются продукты метаболизма;

Транспортная – ликвор служит для переноса метаболитов, биологически активных веществ, медиаторов, гормонов;

Дыхательная – снабжает кислородом мозговые оболочки и нервную ткань;

Гомеостаз – поддерживает стабильное окружение мозга, нивелирует краткосрочные изменения состава крови, поддерживает рН на определенном уровне, осмотическое давление в клетках мозга, обеспечивает нормальную возбудимость ЦНС, создает внутричерепное давление;

Иммунная – участвует в создании специфического иммунобиологического барьера ЦНС.

Окончательно функции ликвора не изучены по сей день, поэтому исследовательские научные работы по его изучению продолжаются.

Преаналитический этап

Впервые ликвор для исследования получил Квинке в 1891 году, после чего его методика получила широчайшее распространение. Общеклинический анализ спинномозговой жидкости проводится в течение 3-х часов после забора материала, поэтому анализ всего проводят в неотложном порядке. Для получения ликвора в большинстве случаев используют люмбальную пункцию, редко – субокципитальную, интраоперационно – вентрикулярную.

Люмбальную пункцию проводит невролог/анестезиолог-реаниматолог в условиях процедурного кабинета, перевязочной или операционной. Больного укладывают на бок с приведенными коленями к груди, после чего вводят иглу в пространство между 4 и 5-м поясничными позвонками в подпаутинное пространство. Первые пять капель ликвора удаляют, так как в них содержится путевая кровь из поврежденных в процессе манипуляции кровеносных сосудов. Собирают жидкость в 2 стерильные пробирки: одна из них направляется на биохимическое и цитологическое исследования, другая используется для обнаружение фиброзной пленки или сгустка. Если существует необходимость в бактериологическом посеве, ликвором наполняется 3-я пробирка. Без опасности для здоровья у взрослого человека можно забрать 8-10 мл ликвора, у детей 5-7 мл, у грудничков 2-3 мл.

Нельзя встряхивать полученный биоматериал, подвергать его воздействию перепада температур, так как это существо изменяет его показатели. Все пробирки маркируются до начала исследования, нумеруются, после наполнения их плотно закупоривают и немедленно отправляют в лабораторию. В направлении следует указать:

Фамилию, имя, отчество больного, его возраст;

Отделение, палату, номер истории болезни;

Дату, время и место пункции;

Цель исследования;

Предположительный или клинический диагноз;

Данные врача, направившего материал на исследование.

2.4 Методы лабораторного исследования ликвора

2.4.1. Макроскопическое исследование

Макроскопическое исследование – это вся информация о биоматериале, которую лаборант может получить при помощи органов чувств.

Цвет – в норме спинномозговая жидкость бесцветна и по виду не отличается от воды. Цвет ее определяют, сравнивая пробирку с материалом с такой же пробиркой, заполненной водой на белом фоне. Он может изменять при различных патологических процессах:

красный – примесь неизмененных эритроцитов (эритроцитархия). Определить ее можно при помощи тест-полосок (ГемоФАН), которые имеют 2 шкалы сравнения: одна из них меняет цвет при наличии интактных эритроцитов, другая – при наличии свободного гемоглобина в ликворе;

ксантохромный (желтый, желто-коричневый, розовый, коричневый) окрас возникает в присутствии оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина;

розовый цвет ликвору придает оксигемоглобин, освободившийся из лизированных эритроцитов;

желтый цвет обусловлен высоким содержанием билирубина, который образуется из гемоглобина. Для определения билирубинархии и ее выраженности используют тест-полоски (ИктоФАН), их реагентная зона меняет цвет от бледно-розового до насыщенного розового в зависимости от концентрации билирубина;

коричневый цвет ликвору придают метгемоглобин и метальбумин, они появляются при наличии инкапсулированных гематом и геморрагий в ЦНС;

зеленая окраска возникает при выраженной билирубинархии, так как происходит переход билирубина в биливердин – пигмент оливкового цвета. Иногда она обусловлена примесью гноя.

Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, определяют этот параметр, сравнивая полученный материал с дистиллированной водой. Легкое помутнение ликвора наблюдается при лейкоцитозе свыше 200х10 6 /л, содержания эритроцитов более 400х10 6 /л, общего белка – более 3 г/л. Если после центрифугирования спинномозговая жидкость становится прозрачной, то мутность ее обусловлена форменными элементами, если остается мутной – микроорганизмами. Опалесценция ликвора возникает при высокой концентрации фибриногена.

Фибринозная пленка – в норме в спинномозговой жидкости низкое содержание фибрина и пленка при отстаивании не образуется. Высокое содержание фибрина дает нежную сеточку или пленку на стенках пробирки, мешочек или желеобразный сгусток. Ликвор, содержащий большое количество грубодисперсных белков сразу после выпускания свертывается в виде желеобразного сгустка.

2.4.2. Микроскопическое исследование ликвора

Это один из самых ответственных этапов исследования спинномозговой жидкости, на основании данных которого нередко подтверждаются либо опровергаются диагнозы.

Подсчет количества форменных элементов проводится в течении 30 минут после извлечения спинномозговой жидкости с последующей дифференциацией клеток. Для подсчета лейкоцитов препарат окрашивают одним из реактивов:

• 5 мл 10% раствор ледяной уксусной кислоты + 0,1 метилового фиолетового + вода до 50 мл – время окрашивания 2 минуты;

  Реактив Самсона: 2,5 мл спиртового раствора фуксина 1:10 + 30 мл уксусной кислоты + 2 г карболовой кислоты + дистиллированной воды до 100 мл, время окрашивания 10-15 минут.

Окрашенный препарат помещают в камеру Фукса-Розенталя объемом 3,2 мкл. Лейкоциты считают на малом увеличении во всех 256 квадратах, при высоком плеоцитозе 200-1000х10 6 /л считают половину сетки и результат умножают на 2, при плеоцитозе свыше 1000х10 6 /л подсчитывают один ряд больших квадратов и результат умножают на 4. Нормальные значения цитоза указаны в таблице 1, при различных видах патологии – в таблице 2.

Таблица 1

Цитоз в люмбальном ликворе

Таблица 2

Плеоцитоз при различных заболеваниях

Количество эритроцитов в ликворе подсчитывают в счетной камере Горяева. Для этого СМЖ с примесью крови разводят в 10 раз - 9 частей изотонического раствора хлорида натрия и 1 часть СМЖ смешивают в пробирке. Полученную жидкость тщательно перемешивают, заполняют счетную камеру Горяева и, согласно правилам подсчета количества эритроцитов крови, определяют число эритроцитов в пяти больших квадратах. Количество эритроцитов в 1 мкл СМЖ определяют по формуле:

где А – количество эритроцитов в 5 больших (80 малых) квадратах, 1/400 – объем малого квадрата, 10 – разведение ликвора, 80 – количество малых квадратов.

При подсчете в камере Фукса-Розенталя в окрашенных фуксином клеточных и форменных элементах просматриваются структуры ядра и цитоплазмы, что позволяет проводить их дифференцировку. Оценку их проводят при увеличении 7х40. Регистрация результатов подсчета может иметь процентное или численное выражение (ликворограмма). Учитывая, что форменные и клеточные элементы могут подвергаться дегенеративным изменениям, при долгом нахождении в СМЖ, необходимо проводить оценку и подсчет форменных и клеточных элементов в окрашенных препаратах.

Клетки ликвора имеют совершенно другое сродство к красящим веществам, чем клетки крови, поэтому и подбор красителей должен быть иным. Хорошие результаты дают следующие виды окраски препаратов:

Окраска по Розиной. СМЖ центрифугируют 7–10 минут. Надосадочную жидкость сливают, осадок помещают на обезжиренное стекло, легким покачиванием распределяют его на поверхности стекла и через 1–2 минуты жидкость сливают. Стекло ставят в вертикальное положение и высушивают в сушильном шкафу при температуре 40–50 °С, после чего фиксируют 1–2 минуты метанолом и красят по Романовскому: препараты окрашивают 6–12 мин, в зависимости от толщины мазка. Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Если ядра имеют бледно голубой цвет, мазок докрашивают еще 2–3 минуты.

Окраска по Возной. Осадок, полученный при центрифугировании, выливают на стекло, слегка покачивая его, равномерно распределяют на поверхности. Высушивают при комнатной температуре в течение суток, фиксируют 5 минут метиловым спиртом. Затем окрашивают раствором азур эозина (таким же, как для окраски крови, но разведенным в 5 раз) в течение 1 ч. Если клетки бледноокрашены, докрашивает неразведенной краской под контролем микроскопа от 2 до 10 минут. Чем больше форменных элементов в ликворе, особенно при наличии крови, тем продолжительнее окраска.

Окраска по Алексееву. На высохший, но не фиксированный препарат наносят 6–10 капель красителя Романовского–Гимзы, той же пипеткой осторожно распределяют её на весь препарат и оставляют на 30 секунд. Затем добавляют, не сливая краски, 12–20 капель дистиллированной воды, предварительно нагретой до температуры 50–60 °С, в соотношении 1: 2. Покачиванием препарата перемешивают краску с водой и оставляют на 3 минуты. Смывают краску струёй дистиллированной воды, сушат препарат фильтровальной бумагой и микроскопируют. Метод пригоден для проведения срочного цитологического исследования.

Нормальные значения содержания клеточных элементов в ликворе представлены в таблице 3.

Таблица 3

Технология цитоцентрифугирования (цитоспин). Приготовление окрашенных препаратов ликвора из осадочной жидкости после центрифугирования не всегда позволяет получить тонкий слой клеток, пригодный для диагностики. Для решения этой проблемы была разработана технология цитоцентрифугирования, которая заключается в аппаратном изготовлении высококачественных препаратов. Для этого полученный ликвор подготавливают к исследованию и помещают в цитокамеру, после чего он дозированно подается на вертикально распложенные в роторе цитоцентрифуги слайды. Под действием центробежно силы клетки равномерно распределяются по стеклу, в то время как более легкая жидкость удаляется с поверхности препарата. Высушивание, фиксация и окраска препарата также проводятся в цитоцентрифуге. Аппарат позволяет создать до 8-ми диагностических зон на одном слайде.

Атипичные клетки – чаще являются клетками опухолей ЦНС или её оболочек. Так же могут встречаться при хроническом воспалительном процессе (туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, рассеянный склероз, энцефаломиелит) – это клетки эпендимы желудочковпаутинной оболочки, а так же лимфоциты, моноциты и плазмоциты с изменениями ядра и цитоплазмы.

Измененные клетки и тени клеток обнаруживаются при длительномих нахождении в СМЖ. Чаще всего подвергаются аутолизу нейтрофильные гранулоциты, клетки паутинной оболочки, эпендимы желудочков. Диагностического значения измененные клетки и тени клеток не имеют.

Кристаллы в ликворе обнаруживаются редко. На 4–5 день после субарахноидального кровоизлияния, черепно-мозговой травмы обнаруживаются кристаллы гемосидерина, в случае распада опухоли в содержимом кисты можно обнаружить кристаллы гематоидина, холестерина, билирубина, так же кристаллы холестерина образуются в очагах жировой дистрофии, некроза ткани мозга и в кистах мозга. Для выявления кристаллов в СМЖ используют реакции, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Реакции, используемые для выявления кристаллов в ликворе

Элементы эхинококка – крючья, сколексы и обрывки хитиновой оболочки пузыря эхинококка могут быть выявлены при множественном эхинококкозе мозговых оболочек. Находят их чрезвычайно редко.




Минералы и электролиты спинномозговой жидкости

Иные элементы ликвора







Ликвор при менингитах

Получение без осложнений (люмбальная пункция)
грудные дети – 2-3 мл
дети – 5-7 мл
взрослые -8-10 мл СМЖ


Референтные пределы
-люмбальная спинномозговая жидкость – 1,005-1,009 г/мл
-субокципитальная спинномозговая жидкость – 1,003-1,007 г/мл
-вентрикулярная спинномозговая жидкость – 1,002-1,004 г/мл

Повышение относительной плотности
-менингиты
-уремия
-сахарный диабет

Снижение относительной плотности
-гидроцефалия


В норме СМЖ бесцветна, прозрачна
98,9-99,0% - вода, 1,0-1,1% - сухой остаток

Степени помутнения
-полностью прозрачная
-опалесцирующая
-слегка мутноватая
-мутная
-резко мутная

! Помутнение спинномозговой жидкости зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов, бактерий, грибов, повышение содержания белка.


В норме спинномозговая жидкость практически не содержит фибриногена

При появлении
-туберкулез
-гнойный и серозный менингит
-опухоли ЦНС
-компрессия головного мозга
-мозговое кровоизлияние
-синдром Нонне-Фройна (полная блокада ликворного пространства при опухолях спинного мозга, абсцессах, туберкулах, арахноидитах и костных компрессиях)


В норме СМЖ бесцветна

! Сероватый или серовато-розовый цвет ликвора может наблюдаться в результате неудачной пункции («путевая» кровь)


Градации содержания
0,1 – 0,15 х10 9 /л – ликвор остается бесцветным
0,6 – 1,0 х10 9 /л – ликвор серовато-розовой окраски
2 - 50 х10 9 /л – ликвор розово-красного цвета
51 – 150 х10 9 /л – ликвор цвета свежего мяса
более 150 х10 9 /л – спинномозговая жидкость цвета крови

Патологии. сопровождающиеся эритроцитархией
-внутричерепное кровотечение в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга
-геморрагический инсульт
-кровоизлияния в ткань головного мозга
-геморрагический энцефалит
-черепно-мозговая травма

Динамика
При ЧМТ эритроциты исчезают из ликвора на 5-10-е сутки
При геморрагическом инсульте и тяжелой ЧМТ – на 10-20-е сутки
При разрыве аневризмы сосудов головного мозга эритроциты изчезают из СМЖ на 40-80-е сутки
В независимости от травмы:
На 2-е сутки удаляется из СМЖ 25-50% эритроцитов по сравнению с количеством в 1 день
На 3-4-е сутки – 52-97% эритроцитов
Оставшаяся часть эритроцитов удаляется в различные сроки


Окраска ликвора при ксантохромии розовая, оранжевая, желтая, желтоватая, кофейно-желтая, коричневая, бурая, зеленая (выраженная билирубинархия при окислении билирубина в биливердин), мутная зеленая (в результате примеси гноя при гнойном менингите, прорыве абсцесса головного мозга).

Геморрагическая билирубинархия (ксантохромия)
-ЧМТ
-кровоизлияние в головной и \или спинной мозг

Застойная билирубинархия
-васкуляризованные опухоли ЦНС
-блокада субарахноидального пространства, компрессия
-менингиты (в основном, туберкулезный)
-арахноидиты

Физиологическая билирубинархия (ксантохромия)
! Встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных детей в результате повышенной проницаемости ГЭБ для билирубина плазмы крови

Ложная билирубинархия
-проникновение в ликвор липохромов
-прием лекарственных препаратов (напр., бензилпенициллин)


Референтные пределы
рН люмбальной СМЖ – 7,28-7,32
рН цистернальной СМЖ – 7,32-7,34

При метаболическом ацидозе (уремия, диабетический кетоацидоз, алкогольная интоксикация, отравление метиловым спиртом)
-снижение кислотности ликвора в пределах нормы

При метаболическом алкалозе (заболевания печени, продолжительная рвота, прием щелочей)
-рН СМЖ в норме либо парадоксально снижен до 7,27

При респираторном ацидозе (легочная недостаточность)
-возможно незначительное снижение кислотности ликвора по сравнению с рН плазмы крови

При респираторном алкалозе (мозговые травмы, отравления, в частности, салицилатами, заболевания печени)
-рН плазмы крови увеличивается до 7,65, тогда как рН ликвора в норме

Первичный ацидоз спинномозговой жидкости наблюдается при:
-тяжелые субарахноидальные и мозговые кровоизлияния
-черепно-мозговые травмы
-инфаркт головного мозга
-гнойный менингит
-эпилептический статус
-метастатические поражения головного мозга


Референтные пределы
Содержание белка в люмбальной спинномозговой жидкости – 0,22-0.33 г/л
Содержание белка в желудочковой СМЖ – 0,12-0,20 г/л
Содержание белка в цистернальном ликворе – 0,10-0,22 г/л

Концентрация белка в ликворе в зависимости от возраста
Возраст Концентрация, г/л
1 - 30 дней 0,2 - 1,5
1 - 3 месяца 0,2 - 1,0
3 - 6 месяцев 0,15 - 0,5
0,5 - 10 лет 0,1 - 0,3
10 - 40 лет 0,15 - 0,45
40 - 50 лет 0,2 - 0,5
50 - 60 лет 0,25 - 0,55
60 и старше 0,3 - 0,6

Гипопротеинархия (содержание белка в люмбальном ликворе менее 0,20 г/л)
-гидроцефалия
-повышенное внутричерепное давление
-проведение пневмоэнцефалографии
-доброкачественная внутричерепная гипертензия, гипертиреоз, некоторые лейкозы (описаны эпизоды)

Гиперпротеинархия
-ишемический (от 0,33 до 1,0 г/л) и геморрагический (до 8,4 г/л) инсульт
-субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии
-опухоли головного мозга
-хронические воспалительные процессы различной этиологии (арахноидиты, арахноэнцефалиты, перивентральные энцефалиты) – чаще сопровождается повышением белка до 0,39-0,50 г/л, повышение до 1,5-2,0 г/л свидетельствует о фазе обострения воспалительного процесса
-абсцесс головного мозга (при вовлечении в процесс мозговых оболочек гиперпротеинархия достигает 1,0 г/л)
-черепно-мозговые травмы
-цистицеркоз головного мозга (гиперпроотеинархия 0,5-2,0 г/л)


Референтные пределы

Белок	Содержание белков в СМЖ	Содержание белков в плазме крови	Соотношение плазма/СМЖ
Общий белок	0,15-0,45 г/л	68 г/л
Преальбумин	6-22 мг/л (2-11%)	238 мг/л	14
Альбумин	70-350 мг/л (40-70%)	59-69%	236
Альфа1-глобулины	7-40 мг/л (4-10%)	6-7%
Альфа2-глобулины	9-42 мг/л (5-12%)	7-12%
Бета1-глобулины	13-54 мг/л (7-13%)	3-6%
Гамма-глобулины	6-26 мг/л (3-7%)	4-8%
Трансферрин	9,61±2,57 мг/л	2040 мг/л	130-160
Церулоплазмин	1,15±0,53 мг/л	366 мг/л	305-375
Иммуноглобулин G	30,62 ±12,6 мг/л	9870 мг/л	802
Иммуноглобулин A	1,03±2,41 мг/л	1750 мг/л	1346
Альфа2-макроглобулин	2,46±0,73 мг/л	2200 мг/л	1111
Фибриноген	0,6 мг/л	2964 мг/л	4940
Иммуноглобулин М	0,6 мг/л	700 мг/л	1167
Бета-липопротеин	0,6 мг/л	3728 мг/л	6213

Белки спинномозговой жидкости, синтезируемые интратекально тканями головного мозга и мозговых оболочек.

Белок	Содержание в ликворе	Содержание в плазме крови	Соотношение СМЖ/плазма крови	Интратекальный синтез, %
Транстиретин (преальбумин)	17 мг/л	250 мг/л	0,068	93
Простагландин-Д-синтетаза	10 мг/л	0,3 мг/л	33	Более 99
Цистатин С	6 мг/л	1,0 мг/л	Более 5	Более 99
Апопротеин Е	6 мг/л	93,5 мг/л	0,063	90
Бета2-микроглобулин	1 мг/л	5,8 мг/л	0,59	99
Нейронспецифическая енолаза	5 мкг/л	5,8 мкг/л	0,8733	Более 99
Ферритин	6 мкг/л	120 мкг/л	0,05	97
S100-белок	2 мкг/л	Более 0,3 мкг/л
Основной миелиновый белок	0,5 мкг/л	Более 0,5 мкг/л
Интерлейкин 6	10,5 нг/л	12 нг/л	0,88	99
Фактор некроза опухолей - альфа	5,5 нг/л	20 нг/л	0,28	94
Нейрональная ацетилхолинэстераза	13 Ед/л	3 Ед/л	4,3	Более 99

Степень дисфункции гематоэнцефалического барьера при патологии головного мозга

Соотношение альбумин СМЖ/альбумин плазмы крови до 10х10 -3 (слабая степень дисфункции)
-рассеянный склероз
-хронический ВИЧ-ассоциированный энцефалит
-алкогольная полинейропатия
-амиотрофический латеральный склероз (БАС)

Соотношение альбумин СМЖ/ альбумин плазмы крови до 20х10 -3 (умеренная степень дисфункции)
-вирусный менингит
-оппортунистический менингоэнцефалит
-диабетическая полинейропатия
-инфаркт головного мозга
-кортикальная атрофия

Соотношение альбумин СМЖ/ альбумин плазмы крови более 20х10 -3 (тяжелая степень дисфункции)
-туберкулезный менингит
-полиневрит Жиллиана-Барра
-менингополиневрит


Референтные пределы
3,33 ±0,42

Определение пределов содержания глюкозы в ликворе проводится в зависимости от содержания глюкозы плазмы крови, в норме в люмбальной СМЖ содержится глюкозы концентрацией около 60% от плазменного уровня.

Как правило, содержание глюкозы в спинномозговой жидкости остается в пределах нормы при арахноидитах, гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите, грыже межпозвоночного диска, кровоизлияниях в головной мозг, полиневрите и нек. др.

Гипогликоархия (снижение концентрации глюкозы менее 2,2 ммоль/л, либо снижение соотношения – глюкоза плазмы/ глюкоза ликвора менее 0,3)
-бактериальный, туберкулезный, грибковый менингит
-цистицеркоз и трихинеллез
-первичные и метастатические опухоли оболочек мозга (глюкоза может практически полностью исчезать из СМЖ)
-субарахноидальные кровоизлияния (незначительная гипогликоархия на 1-е сутки)

Гипергликоархия
-первичная или вторичная гипергликемия
-состояние сна (замедление кровообращения и снижение общего метаболизма мозговой ткани)
-травмы головного мозга
-менингоэнцефалиты (редко)
-ишемические нарушения мозгового кровообращения (геморрагический, ишемический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения)

Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости в норме и при заболеваниях ЦНС

Заболевание	Глюкоза, ммоль/л	Заболевание	Глюкоза, ммоль/л
Контроль	3,33 ±0,42	Ишемический инсульт	4,47±1,12
Серозный менингит	2,94±0,44	Геморрагический инсульт	4,66±1,62
Гнойный менингит	1,38±0,58	Интрацеребральная гематома	3,33±0,42
Туберкулезные менингиты	2,51±0,36	Мозговые кровоизлияния с прорывом в ликворное пространство	3,71±1,2
Рассеянный склероз	3,43±0,39		3,11±0,66
Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит	3,23±0,42	Грыжи межпозвоночных дисков	3,38±0,41
Арахноидиты	3,19±0,48	Спинная сухотка	3,18±0,42
Доброкачественные новообразования	3,08±0,46	Прогрессивный паралич	3,36±0,34
Злокачественные новообразования	1,91±0,66	Цереброспинальный сифилис	3,58±0,61
Преходящее нарушение мозгового кровообращения	4,05±0,81	Эпилепсия	3,16±0,47



Состояние развивается после операции на мозговых оболочках, при ЧМТ, субарахноидальных кровоизлияниях, энцефалографии, сильном раздражении и возбуждении ЦНС.


Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости

Референтные пределы
вентрикулярная СМЖ – 0-1 клетка на 1 мкл
субокципитальная СМЖ – 2-3 клетки на 1 мкл
люмбальная СМЖ – 3-5 клеток в 1 мкл

Нормоцитоз в зависимости от возраста

Критерии плейоцитоза
-слабый или легкий (6-70 х10 6 /л)
-умеренный (70-250 х10 6 /л)
-выраженный (250-1000 х10 6 /л)
-резко выраженный (более 1000 х10 6 /л)
-массивный (более 10 х10 9 /л)

Плейоцитоз при заболеваниях ЦНС

Заболевания	Количество клеток в 1 л ликвора
Острый бактериальный менингит	Более 3 х10 9 /л
Актиномикоз ЦНС	Около 3 х10 9 /л
Вирусный менингоэнцефалит (вирус Коксаки, аденовирус и др)	1-3 х10 9 /л
Туберкулезный менингит (острая стадия)	0,3-3,0 х10 9 /л
Герпетическое поражение ЦНС	Менее 1 х10 9 /л
Миелит	Менее 0,15 х10 9 /л
Серозный менингит	0,1-0,3 х10 9 /л и более
Абсцесс головного мозга	1-2 х10 9 /л
Энцефалиты	0,03-0,3 х10 9 /л
Рассеянный склероз	3-50 х10 6 /л
Нейросифилис	0,05-0,5 х10 9 /л
Нейролейкемии	От 0,1-0,3 х10 6 /л до 2-5 х10 9 /л
Опухоли до операции	10-60 х10 6 /л
Опухоли после операции	Выраженный плейоцитоз с быстрым снижением
Эпилепсия, гидроцефалия, арахноидиты, спондилез, дистрофические процессы, гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит	Чаще нормоцитоз
Медиальная грыжа диска	Незначительный плейоцитоз

Изменение количества клеточных элементов в люмбальном ликворе при острых нарушениях мозгового кровообращения

Заболевания	Количество клеточных элементов
Преходящее расстройство мозгового кровообращения	Нормоцитоз
Ишемический инсульт	В первые 24 часа – выраженный плейоцитоз с максимумом на 2-7 сутки. Количество лейкоцитов варьирует от 0 до 14 х10 9 /л
Геморрагический инсульт	Выраженный плейоцитоз, в среднем 30,1-127,3 х10 9 /л, максимум на 8-21 сутки
Интрацеребральная гематома	В начале – значительный плейоцитоз 21,4-40,6 х10 6 /л
Кровоизлияние в головной мозг с прорывом в ликворное пространство	В первые 24 часа -196,1 - 281,1 х10 6 /л, затем количество быстро снижается
Субарахноидальное кровоизлияние	В первые 24 часа – умеренный плейоцитоз, на 2-7 сутки выраженный (133,2-292,3 х10 6 /л), через 3-4 недели количество клеток приходит к норме



Клеточные элементы ликвора




Референтные пределы
2-4 клетки на 1 мкл

Референтные пределы
1-3 клетки на 1 мкл

! Крупные моноциты диаметром 16-30 мкм называются активированными моноцитами или незрелыми макрофагами. Они обнаруживаются при воспалительном процессе, после энцефалографии или интратекального введения лекарственных препаратов.

Увеличение количества моноцитов
-туберкулезный менингит
-цистицеркоз
-нейросифилис
-вирусный менингит
-рассеянный склероз

-ишемические болезни и опухоли головного мозга


Наличие 1-2 макрофагов в 1 мкл ликвора при нормоцитозе – признак кровотечения или воспаления ЦНС

Липофаги (макрофаги с каплями жира) присутствуют при наличии патологической жидкости из мозговых кист, при распаде ткани головного мозга и новообразований, прорастающих в просвет желудочков мозга, при травматическом и ишемическом некрозе ткани головного мозга


В норме отсутствуют

! Количество нейтрофилов более 2000 клеток в 1 мкл – признак бактериального менингита.

Нейтрофильный плейоцитоз
- острое воспаление (неизмененные нейтрофилы)
-затухание воспалительного процесса (измененные нейтрофилы)
-острая экссудативная фаза бактериального менингита
-ранняя кратковременная стадия вирусного менингита
-острая фаза туберкулезного менингита
-начальная стадия микозного менингита
-амебный менингоэнцефалит
-абсцесс головного мозга
-нейросифилис
-субдуральная эмпиема
-ранний период после операций на мозговых оболочках
-геморрагический и ишемический инсульт
-субарахноидальные геморрагии (1-3 сутки)
-внутримозговые геморрагии
-реакции на первую и повторные пункции
-метастазы злокачественных новообразований в ЦНС


В норме в спинномозговой жидкости не встречаются

В норме в ликворе не встречаются

! Появление базофилов в спинномозговой жидкости свидетельствует о тяжелопротекающих нейроинфекциях


В норме отсутствуют в ликворе

Появление плазматических клеток в спинномозговой жидкости
-длительные вялотекущие процессы головного мозга и мозговых оболочек (хронический энцефалит, менингиты, арахноидиты)
-рассеянный склероз
-гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит
-нейросифилис
-острые воспалительные процессы ЦНС и опухоли головного мозга
-туберкулезный менингит
-саркоидоз
-коллагенозы с вовлечением ЦНС
-зоонозы
-состояния после кровоизлияния в ткань головного мозга


При лейкозах может возникнуть лейкозный менингит (нейролейкемия). При острых лейкозах выявляются бласты при нормоцитозе (5-42%), количеством 100-300 х10 6 /л, иногда 2-5 х10 9 /л

При злокачественных лимфомах на фоне химио – и иммуносупрессивной терапии могут развиваться криптококкозный, кокцидиоидозный, кандидамикозный, бластомикозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит.


В норме отсутствуют в СМЖ

! Появляются при черепно-мозговых травмах, при опухолях головного мозга, после операций на мозговых оболочках.


! Клетки опухолей обнаруживаются в спинномозговой жидкости при первичных и метастатических опухолях ЦНС

Частота обнаружения
-при лейкозах – 70%
-при метастатических поражениях ЦНС – 20-60%
-при первичных опухолях головного мозга – 30%


Ферменты спинномозговой жидкости

Референтные пределы
0.0-10,0 МЕ/л

Значительное увеличение активности
-при кровоизлиянии, черепно-мозговых травмах,
-при острых воспалительных заболеваниях,
-при туберкулезном и гнойных менингитах.


Референтные пределы
0.0-3,0 МЕ/л

Активность повышается при паркинсонизме, хорее, гидроцефалии, атрофии, эпилепсии, шизофрении, прогрессирующей мышечной дистрофии при острых воспалительных заболеваниях, при туберкулезном и гнойных менингитах.


Референтные пределы
1,8-3,2 МЕ/л

Активность увеличивается при ишемическом и геморрагическом инсультах, у больных с опухолями ЦНС.


Референтные пределы
0,0-5,0 МЕ/л

! Имеет большое диагностическое значение в условиях плеоцитоза.
Активность повышается при сосудистых мозговых заболеваниях, опухолях, эпилепсии, а также активность коррелирует с тяжестью черепно-мозговой травмы.


Референтные пределы
5,0-40,0 МЕ/л

Наиболее чувствительный индикатор ишемических повреждений (активность напрямую зависит от размеров инсульта). Также активность ЛДГ повышается при сосудистых заболеваниях, опухолях (особенно с метастазами), бактериальных менингитах, травмах мозга.



Референтные пределы
13,4-21 МЕ/л

Повышение активности общей холинэстеразы наблюдается при менингитах, гидроцефалии, опухолях мозга.


Хлор – основной анион СМЖ (120-130 ммоль/л). Уменьшение уровня хлора отмечается у больных с различными видами менингитов (особенно туберкулезной этиологии), при компрессионных синдромах с высокой гиперпротеинемией, при мозговых опухолях, вовлекающих мозговые оболочки. Увеличение концентрации хлора встречается довольно редко и, главным образом, при почечной недостаточности (особенно при уремии), сердечной декомпенсации, эпилепсии, энцефалитах, опухоли мозга, абсцессе, эхинококкозе, рассеянном склерозе, прогрессивном параличе.

Натрий повышается при тяжелых почечных, эндокринных заболеваниях, систематических погрешностях в диете, у больных эпилепсией непосредственно перед припадком и после него, при субарахноидальном кровоизлиянии. При менингитах (особенно туберкулезном) концентрация натрия в ликворе падает.

Калий повышается при атеросклерозе, геморрагии, уремических энцефалитах, после эпилептических припадков. Незначительное уменьшение калия наблюдается при опухолях, вовлекающих оболочки мозга.

Неорганический фосфор повышается при острых воспалительных процессах, туберкулезном менингите.

Магний снижается при менингитах, особенно гнойных, при некоторых опухолях, энцефалитах, нейросифилисе, алкоголизме, циррозах, энцефалопатии.

Железо снижается при тяжелой железодефицитной анемии и туберкулезном менингите, а повышается при некоторых сосудистых заболеваниях ЦНС.


Иные элементы ликвора

Референтные пределы
0,01-0,02 г/л

Повышение отмечается при рассеянном склерозе, кровоизлияниях в мозг, менингитах (бактериальных, особенно при туберкулезном), опухолях, полиневропатии, гиперлипидемии, инфантильной амавротической идиотии, липидозе.

Снижение может наблюдаться при гидроцефалии у детей.


Референтные пределы
12,0-14,0 мкмоль/л или 0,24-0,50 мг/дл
у новорожденных до 5,69 ммоль/л

Увеличение концентрации общего холестерина отмечается при гнойных и туберкулезном менингитах, нейросифилисе, невриномах, менингиомах, субарахноидальном кровоизлиянии, мозговом инсульте.
Повышение холестерина при нормальной концентрации белка в СМЖ наблюдается при мозговых травмах, при симптоматической эпилепсии, некоторых опухолях, спинной сухотке, амавротической идиотии.


Референтные пределы
1,1-2,8 ммоль/л, по другим данным 0,33-0,77 ммоль/л

Установлена прямая зависимость концентрации лактата и числа лейкоцитов в ликворе. Лактат, как биохимический маркер, имеет несомненное преимущество перед определением глюкозы и белка. Источником лактата в ликворе является мозговая ткань, лейкоциты и бактерии.
Увеличение концентрации лактата отмечено при бактериальном менингите карциноматозе оболочек мозга, после эпилептических припадков, при тяжелых травмах, некоторых опухолях ЦНС и тяжелых формах старческой деменции.


Референтные пределы
1,0-5,5 ммоль/л
у новорожденных 2,8-6,3 ммоль/л

Колеблется при уремии и острых азотемических менингоэнцефалитах.


Референтные пределы
5,95-17,54 мкмоль/л

Увеличивается при повышенном метаболизме нуклеиновых кислот и атрофии мозга, а также при тяжелых формах бактериальных менингитов, уремии, заболевании печени, подагре.


Референтные пределы
44,2-94,5 мкмоль/л

Незначительно повышается при нервно-мышечных заболеваниях, значительное повышение наблюдается при почечной недостаточности, при боковом амиотрофическом склерозе.


Референтные пределы
11,86-19,9 мкмоль/л

Достаточно токсическое вещество для ЦНС, поэтому его увеличение считается неблагоприятным прогностическим признаком. Повышение концентрации аммиака наблюдается при печеночной коме, эпилепсии, печеночной энцефалопатии.


Ликвор при менингитах

Показатели	Нормальный ликвор	Серозный менингит	Гнойный менингит	Туберкулёзный менингит
Давление (мм. рт. ст.)	Сидя 150-200; лежа 100-150	Повышено	Повышено	Повышено
Цвет	Прозрачный, бесцветный	Прозрачный, бесцветный	Мутный, желто-зеленый, белесоватый, голубоватый	Геморрагичный или ксантохромный
Клетки в 1 мкл	0-5 (не более 1 нейтрофила, остальные лимфоциты)	2-12 (преобладают лимфоциты)	1000-5000 (90-100% нейтрофилов)	200-700 (лимфоциты 40-60%)
Белок, г / л	0,2-0,45	0,2-0,45	0,7-16,0	1-5
Фибриновая пленка	Нет	Нет	Часто грубая либо в виде осадка	В 30-40% случаев
Глюкоза ммоль / л		2,8-3,9 (0,5-0,8 г / л) 50-60% от глюкозы крови	Снижена иногда 0	Резко снижена
Хлориды ммоль / л	120-130 (7,0-7,5 г / л)	120-130 (7,0-7,5 г / л)	Снижены или не изменены	Снижены
Примечания	-	-	Микроскопия, посев ликвора-определение специфического возбудителя	Микроскопия, после посева ликвора на микобактерии туберкулеза
Осадочные реакции (Панди, Нонне-Апельта)	+/+++	-	-	-
Нарушение соотношения содержания числа клеток/белка	-	Редко клеточно-белковая диссоциация	Выраженная клеточно-белковая диссоциация	Выраженная клеточно-белковая диссоциация

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) является единственным достоверным методом быстрого диагностирования менингита.

Если в ликворе не обнаружены воспалительные изменения - это полностью исключает диагноз менингита.

Исследование СМЖ позволяет провести дифференцировку серозного и гнойного менингитов, установить возбудитель болезни, определить степень выраженности синдрома интоксикации, вести контроль эффективности лечения.

СМЖ при гнойном менингите

По этиологической структуре гнойные бактериальные менингиты неоднородны. Порядка 90% всех бактериологически подтвержденных случаев заболевания гнойными менингитами приходится на три основных агента, которые несут ответственность за этиологию гнойных бактериальных менингитов: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus.

Плеоцитоз является важнейшей чертой изменения СМЖ при менингитах, позволяющих отдиференцировать гнойный менингит от серозного. При гнойном менингите число клеток увеличивается и составляет более 0,6·10 9 /л. При этом исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 час после ее взятия.

Проба СМЖ при гнойном менингите имеет мутную консистенцию - от забеленной молоком до густо зеленой, иногда ксантохромной. Преобладают нейтрофилы, число форменных элементов колеблется в широких пределах. В некоторых случаях уже в первые сутки заболевания цитоз составляет 12..30·10 9 /л.

Об остроте воспалительного процесса в оболочках головного мозга судят по плеоцитозу и его характеру. Уменьшение относительного числа нейтрофилов и увеличение относительного числа лимфоцитов в СМЖ говорит о благоприятном течении заболевания. Однако, отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью гнойного менингита может не наблюдаться. Встречаются случаи с типичной клиникой и относительно небольшим плеоцитозом, что связано, скорее всего, с частичной блокадой субарахноидального пространства.

Белок при гнойном менингите повышен и колеблется в пределах 0,6..10 г/л, по мере санации ликвора он уменьшается. Как правило, большая концентрация белка наблюдается при тяжелой форме заболевания, которая протекает с синдромом эпендидимита. Если же высокая концентрация белка определяется в период выздоровления, то это свидетельствует об внутричерепном осложнении. Особенно неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание низкого плеоцитоза и высокого белка.

При гнойных менингитах в значительной степени изменены биохимические показатели СМЖ - глюкоза снижена ниже 3 ммоль/л, отношение уровня глюкозы в СМЖ к уровню глюкозы в крови у 70% больных составляет менее 0,31. Благоприятным прогностическим признаком является увеличение содержания глюкозы в СМЖ.

СМЖ при туберкулезном менингите

Бактериоскопическое исследование СМЖ при туберкулезном менингите может давать отрицательный результат. Процент выявляемости туберкулезной палочки в ликворе тем выше, чем более тщательно были проведены исследования. Для туберкулезной формы менингита типично выпадение в течение 12..24 часов в осадок взятой пробы СМЖ при ее стоянии. Осадок представляет собой нежную фибриновую паутинообразную сеточку в виде опрокинутой елочки, иногда это могут быть грубые хлопья. В 80% случаев микобактерии туберкулеза обнаруживаются как раз в выпавшем осадке. Микобактерии туберкулеза могут не обнаруживаться в люмбальном пунктате при их присутствии в цистернальной СМЖ.

При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, не имеет цвета, плеоцитоз варьирует в широком диапазоне 0,05..3,0·10 9 /л и зависит от стадии болезни, составляя к концу недели 0,1..0,3·10 9 /л. Если этиотропное лечение не проводится то число клеток в СМЖ постоянно нарастает в течение всего заболевания. После повторной люмбальной пункции, которая проводится через сутки после первой пункции, может наблюдаться уменьшение клеток в СМЖ.

В большинстве случаев в плеоцитозе преобладают лимфоциты, но бывают случаи когда в начале болезни плеоцитоз носит лимфоцитарно-нейтрофильный характер, что характерно для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. Неблагоприятным прогностическим признаком является присутствие большого числа моноцитов и макрофагов в СМЖ.

Характерной особенностью туберкулезного менингита является "пестрота" клеточного состава СМЖ, когда наряду с большим количеством лимфоцитов обнаруживаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги, гигантские лимфоциты.

Белок при туберкулезном менингите всегда повышен до 2..3 г/л. Белок нарастает еще до появления плеоцитоза, а уменьшается только после значительного его снижения.

Биохимические исследования СМЖ при туберкулезном менингите рано выявляют снижение уровня глюкозы до 0,83..1,67 ммоль/л, также у некоторых больных наблюдается снижение в СМЖ концентрации хлоридов.

СМЖ при менингококковом менингите

Благодаря характерной морфологии менингококков и пневмококков бактериоскопическое исследование СМЖ является простым и точным экспресс-методом, который дает при первой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще чем рост культуры.

Одновременное бактериоскопическое исследование на микроскопе СМЖ и крови дает 90% положительных результатов при менингококковом менингите, если больной обследовался в первые сутки госпитализации. К третьему дню процент снижается до 60% (у детей) и до 0% (у взрослых).

При менингококковом менингите заболевание протекает в несколько этапов:

• сначала повышается внутричерепное давление;
• затем в ликворе обнаруживается маловыраженный нейтрофильный цитоз;
• позднее отмечаются изменения, характерные для гнойного менингита.

Поэтому, примерно в каждом четвертом случае, СМЖ, исследуемая в первые часы заболевания, не отличается от нормы. В случае неадекватной терапии может наблюдаться гнойный вид СМЖ, высокий нейтрофильный плеоцитоз, повышенный белок (1-16 г/л), концентрация которого в СМЖ отражает степень тяжести заболевания. При адекватном лечении нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и сменяется лимфоцитарным.

СМЖ при серозном менингите

При серозном менингите вирусной этиологии СМЖ прозрачна, с незначительным плеоцитозом лимфоцитарного характера. В некоторых случаях начальная стадия болезни сопровождается нейтрофильным плеоцитозом, что свидетельствует о более тяжелом течении болезни и имеет менее благоприятный прогноз. Содержание белка при серозном менингите в пределах нормы или умеренно повышено (0,6..1,6 г/л). У некоторых больных концентрация белка снижена из-за гиперпродукции ликвора.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Исследование ликвора необходимо для ди­агноза ряда заболеваний нервной системы. Кроме того, оно имеет значение для контроля эф­фективности терапии и про­гноза этих заболеваний. Результаты иссле­дования ликвора необходимо оцени­вать вместе с данными других ис­следований, и прежде всего - с клинической картиной, так как во мно­гих случаях изменения в ликворе общие и нехарактерные. Одноразо­вое исследование имеет меньшее значение, чем исследование в дина­мике болезни. Изменения в ликворе при менингитах и других заболе­ваниях представлены в таблицах 67, 68.

Табл. 67. Концентрация общего белка (г/л) в люмбальном ликворе

(по Fishman, 1980; приведено по Е.М. Цветановой, 1986)

Табл.68. Уровень глюкозы в ликворе при различных заболеваниях, ммоль/л (по Е.М. Цветановой, 1986)

Менингиты . По количеству клеток в ликворе и их характеру ме­нингиты делят на серозные и гнойные. Для бактериальных (гнойных) менингитов характерно повышение в ликворе числа лейкоцитов более 100/мкл, с преобладанием нейтрофилов. При бактериоскопии мазка спинномозговой жидкости можно обнаружить возбудителя. Для под­тверждения диагноза показан посев ликвора. Для серозных менинги­тов характерно повышенное количество лимфоцитов.

При различных менингитах большая часть наблюдаемых изменений в ликворе являют­ся общими и заключаются в так называемом менин­геальном синдроме: повышенное давление ликвора, плеоцитоз, поло­жительные белковые реакции, гиперпротеинрахия, гипогликорахия, гипохлоррахия, увеличение иммуноглобулинов.

Гнойные менингиты . Ликворное давление повышено. Ликвор - бе­лесый, мутный или гнойный вследствие большого количества клеток. Иног­да ликвор бывает зеленоватого цвета. После 1-2 ч отстоя образу­ется грубая фибринная сетка вслед­ствие выпадения фибрино­гена из плазмы крови.

Бак­териальные менингиты в экссудативной фазе не различа­ются по числу и виду клеток. Плеоцитоз нарастает очень быстро и часто нахо­дится в пределах 0,66-1,6 . 10 9 /л клеток (660-1600 . 10 6 /л клеток). В отдель­ных случаях дости­гает 3,0-4,0 . 10 9 /л клеток (3000-4000 . 10 6 /л клеток). В острой экссудативной фазе (первые дни) плеоцитоз почти всегда ней­трофильный - преобладают палочкоядерные гранулоциты, затем их заменяют сегменти­рованные и гиперсегментированные гранулоциты. Типичная лейкограмма: 90–95% клеток - нейтрофильные, сегментоя­дерные гранулоциты и 1-3% - палочкоядерные гранулоциты. При ста­рении в нейтрофильных гранулоцитах накапливаются жиры в форме вакуолей.

В следующей, пролиферативной фазе, общее число клеток быстро уменьшается. Дегенеративные изменения нейтрофильных гранулоци­тов выражаются в гиперсегментации, пикнозе, вакуолизации и др. Число моноцитов увеличивается, они становятся актив­нее и трансфор­мируются в макрофаги, кото­рые вначале атакуют бактерии, а затем и гранулоциты.

В репаративной фазе гранулоциты исчезают, появляются лимфо­циты, моноциты, плазматические клетки, макрофаги. При нормализа­ции числа клеток в дифференцированном подсчете преобладают мел­кие лим­фоциты.

Резко повышается содержание белка - до 2,5-3,0 г/л и даже до 5-30 г/л. Нарастание количества белка до предельных цифр наблюдается в те же сроки, что и нарастание плеоцитоза. По мере уменьшения плео­цитоза и нормализации лейкограммы происходит снижение общего белка. Сочетание высокого уровня белка с низким плеоцитозом, свиде­тельство неблагоприятного прогноза. Глобулиновые реакции - поло­жительны.

Содержание глюкозы в ликворе снижается с первых дней заболева­ния и достигает очень низких цифр (около 0,832-0,840 ммоль/л, а в от­дельных случаях и более низкое). Это связано с числом клеток. При переходе про­цесса от экссудативного к пролиферативному уровень глю­козы повышается. Особенно показательно вычисление от­ношения ликвор/кровь для глюкозы. Уже уменьшение его ниже 0,55 достаточно информативно, когда это отношение в пределах 0,4-0,2, специфичность показателя для диагностики менингита около 80%, а чувстви­тельность 75%.

Параллельно с глюкозой желательно ис­следовать лактат и пируват, особенно у детей. В отличие от небактериальных менингитов, для гнойного менингита характерно значитель­ное повышение уровня лак­тата. Обычно, чем ниже уровень глюкозы, тем выше концентрация лактата.

При гнойном менингите регулярно отмечается умеренное умень­шение количества хлора, (менее выраженное, чем при туберкулезном менингите). Содержание других электролитов у больных гнойным ме­нин­гитом изменчиво. Концентрация кальция незначи­тельно умень­шена, неорганического фосфора и магния - повышена, а натрия - оста­ется в нормальных границах. Параметры КОС ликвора из­менены - рН смещается в сторону более низких значений, щелочной резерв умень­шен.

Определенное значение в диагностике может иметь повышение в СМЖ фосфолипидов и общего холестерола.

Ликвор при менингококковом менингите : мутный, (“известковое молоко”), с выраженным плеоцитозом (от нескольких тысяч до непод­дающегося счету в 1 мкл). Лейкоциты нейтрофильного характера, по­вышение белка умеренное (1-10 г/л). Содержание сахара и хлоридов несколько снижается.

Ликвор при пневмококковом менингите : мутный, гнойный, желто­вато-зеленого цвета. Цитоз умеренный - от 500 до 1500 клеток в мкл, нейтрофильного характера. Содержание белка до 10 г/л и выше. Уро­вень сахара и хлоридов снижен.

Ликвор при инфлюенца-менингите : умеренное повышение уровня белка (до 10 г/л) при высоком нейтрофильном плеоцитозе.

Возбудитель гнойного менингита обнаруживается при бактерио­скопическом и бактериологическом исследовании. Возбудителем гнойного эпидемического менингита является менингококк. Менин­гит может быть вызван стрептококком, стафилококком (в т.ч. стафило­кок­ком пневмонии), другими гноеродными кокками и редко - дрожже­выми грибками. Для диагностики гнойного менингита большое значе­ние имеет исследование ликворного мазка, окрашенного по Граму. Мазки в первые 24 ч в 80% случаев дают положительные результаты, но необходима инвазия хо­тя бы 10 5 бактерий, для того чтобы выявить 1-2 клетки в поле зрения. Бактериальные антигены определяют­ся также путем Latex-агглютинации и радиоиммунологическими методами. Предложен метод диагностики менингококкового менингита на основе полимеразной цепной реакции, позволяющий проводить раннюю диаг­ностику, что особенно полезно при отрицательных результатах посе­вов.

Туберкулезный менингит. Давление ликвора стойко повышено, даже при благоприятно протекающем заболевании и улучшении кле­точного состава СМЖ. Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, редко ксантохромный. У большой части боль­ных обнаруживается тонкая фибринная сетка.

Плеоцитоз подвержен довольно значительным колебаниям. В пер­вые дни заболевания он составляет 100-300 . 10 6 /л клеток, быстро на­рас­тает и достигает максимальных цифр на 5-7 день болезни - до 800 . 10 6 /л клеток, но редко превышает 1000 . 10 6 /л. Характер цитоза в начале забо­левания лимфоцитарно-нейтрофильный, позже - лимфоцитарный. При обострении процесса нейтрофилия нарас­тает, а при хроническом про­цессе усиливается лимфоцитоз.

Содержание белка в СМЖ всегда повышено и находится в зависи­мости от фазы процесса (0,5-5,0г/л). Повышение его концентрации на­чинается раньше, чем повышение лейкоцитов (и других патологиче­ских изменений) и исчезает белок (при выздоровлении) позже. Таким образом, у большой части больных наблюдается белково-клеточная диссоциация. Глобулиновые реакции положительные.

Таким же постоянным симптомом является уменьшение хлоридов, которое наступает рано, держится стойко. Наблюдается параллелизм между гипохлорархией и гиперпротеинархией. Содержание осталь­ных электролитов в пределах нормы. Основные параметры кислотно-ще­лочного состояния слегка изменены (метаболический ацидоз).

Решающим в диагностике туберкулезного менингита является об­наружение в СМЖ (в фибринной пленке) микобактерий туберкулеза. Однако, частота их обнаружения в СМЖ (бактериоскопическими ме­тодами) редко превышает 30-40%. Анализ ликвора с помощью полиме­разной цепной реакции для диагно­стики туберкулезного менингита значительно эффективнее.

Серозный менингит . Характерно незначительное повышение дав­ления СМЖ. Жидкость бесцветная. Число клеток при отдельных видах серозных менингитов разное. В большинстве случаев плеоцитоз незна­чительный (30-200 . 10 6 /л). При менингите, вызван­ном вирусами Кок­саки, плеоцитоз достаточно высокий 300-700 . 10 6 /л, при Herpes zoster - слабо выражен или отсутству­ет. Корреляция между плеоцито­зом и тяже­стью заболевания отсутствует.

Цитограмма ха­рактеризуется быстропроходящей, чаще неулови­мой нейтрофильной фазой, после нее (на 2–3-й день) появляется лим­фоцитоз. Последний характерен и в стадии выздоровления.

Количество общего белка слегка (0,5-0,8 г/л) или умеренно повы­шено. Большее повышение белка наблюдается редко. Иногда наблюда­ется клеточно-белковая диссоциация. Отношение альбумин/глобулин изменено. Фибринная пленка выпадает редко. При повторном сероз­ном вирусном менингите наряду с наличием лимфоцитов в ликворе обнаруживается значительное количество плазматических клеток. Микрофлора, как правило, не выявляется.

Уровень глюкозы часто нормальный, незначительное уменьшение глюкозы находят только у небольшой части больных, в то время как кон­центрация лактата всегда нормальная. Это от­личает серозные ме­нингиты от гнойных.

Ликвор при паротитном менингите : прозрачный, бесцветный, ци­тоз лимфоцитарного характера (до 1000 кл в 1 мкл) при незначитель­ном увеличении (или норме) содержания глюкозы и хлоридов.

Медленное истечение ликвора, или невозможность его получения при пункции, ксантохромия, несоответствие между тяжестью состоя­ния больного и составом ликвора, симптомы массивной коагуляции ликвора соответствуют блокированным формам менингита.

Энцефалиты и миелоэнцефалиты . Изменения ликвора при энце­фалитах зависят от характера воспалительного процесса, его локализа­ции, от наличия сочетания поражения вещества и оболочек головного и спинного мозга, от стадии болезни.

Эпидемический энцефалит . Данные относительно состава СМЖ при этом заболевании достаточно разноречивы, что связано, по-види­мому, со значительным полиморфизмом клинического течения энцефа­лита.

Ликвор часто прозрачный, бесцветный, реже наблюдается ксанто­хромия и помутнение. В начале заболевания чаще всего отмечается умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов - до 40 . 10 6 /л, реже до 100 . 10 6 /л (при менингеальной форме до 100-200 . 10 6 /л.).

Методика бактериоскопии “толстой капли”

“Толстая капля” готовится в случаях: подозрения на малярию, воз­вратный тиф, трипаносомоз, филяриоз, у длительно лихорадящих больных.

Техника проведения . Кожу пальца протирают спиртом и прокалы­вают стерильной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой. Если кровь вытекает плохо, то больного просят сделать несколько энергич­ных движений рукой и слегка массируют палец.

Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и прикасаются обезжиренным предметным стеклом ко второй капле в 2-3 местах. На предметное стекло должны наноситься капли диаметром 5 мм. Каждую каплю другим предметным стеклом (или иглой) размазывают в ровный, тол­стый диск диаметром 10-15 мм. Толщина диска должна быть такой чтобы через него можно было читать газетный шрифт. Слишком тол­стые мазки растрескиваются и отстают от стекла. Отпечатки высуши­вают при комнатной температуре не менее 2-3 часов и без предвари­тельной фиксации их окрашивают по Романовскому-Гимзе 30-45 ми­нут. Окрашенную каплю ополаскивают водопроводной водой и под­сушивают в вертикальном положении. Из форменных элементом в этом случае сохраняются только лейкоциты и тромбоциты (эритроциты не видны вследствие выщелачивания гемоглобина в ре­зультате окрашивания).

Приготовление тонкого мазка из крови . Показания : повышение температуры тела интермиттирующего характера, анемия, увеличение селезенки, подозрение на малярию, хроническое недомогание, прожи­вание в эндемичной зоне или недавний (неделя) выезд из нее.

Первую каплю крови с безымянного пальца левой руки удаляют сухой ваткой. К выступившей капле крови прикасаются нижней по­верхностью предметного стекла так, чтобы капля, величиной немного большей булавочной головки, оказалась на расстоянии 1,5-2 мм от его узкого края. Затем предметное стекло переворачивают каплей вверх и берут его в левую руку, а правой рукой устанавливают шлифованное стекло под углом 45 о к первому (с наклоном в сторону капли) и ждут пока кровь растечется вдоль края шлифованного стекла к углу, обра­зованному обеими стеклами. Легким движением прижимают шлифо­ванное стекло, продвигают его влево по предметному стеклу, не до­ходя 1-1,5 см от края. Мазок высушивают и отправляют в лаборато­рию.

Выписка реконвалесцентов после окончания полного курса этио­тропной терапии возможна при наличии 2-3 отрицательных результа­тов исследования мазка или толстой капли на наличие малярийного плазмодия. Реконвалесценты нуждаются в соблюдении диеты в тече­ние 3-6 месяцев, исключении психического перенапряжения сроком 6 месяцев.

Ликвор – это цереброспинальная жидкость, которая необходима для функционирования центральной нервной системы. Лабораторное исследование жидкости является одним из самых важных методов диагностики. По данным результатов устанавливается диагноз и назначается лечение. Ликвор при менингите позволяет установить степень развития заболевания и состояние организма.

Ликвор – спинномозговая или цереброспинальная жидкость (СМЖ). Это биологическая жидкость, контролирующая работу нервной системы. Лабораторное исследование состоит из нескольких этапов:

1. Преаналитический. Проводится подготовка пациента, сбор материала при помощи пункции и доставка образцов в лабораторию.
2. Аналитический. Проведение исследования.
3. Постаналитический. Производится расшифровка полученных данных.

Качество анализа зависит от корректного проведения каждого из этапов. Ликвор начинает образовываться в сплетениях сосудов желудочков головного мозга. Одновременно в организме взрослого человека может циркулировать от 110 до 160 мл жидкости в субарахноидальных пространствах. В спинномозговом канале при этом может находиться 50-70 мл жидкости. Он образуется постоянно со скоростью 0,2-0,8 мл в минуту. Данный показатель зависит от внутричерепного давления. За стуки может образовываться около 1000 мл ликвора.

Образец цереброспинальной жидкости получают с помощью люмбальной пункции чрез спинномозговой канал. Первые капли жидкости удаляют, а остальное собирают в две пробирки. Первая – центрифужная для проведения химического и общего анализа ликвора. Вторая пробирка стерильная и используется для проведения бактериологического анализа ликвора. На специальном бланке специалист указывает не только фамилию и отчество пациента, но также диагноз и задачу анализа.

Менингококцемия характеризуется не только тяжелым течением заболевания, но и наличием в крови токсических веществ, воздействующие на все органы и системы организма. Именно поэтому вместе и исследованием ликвора назначается анализ крови.

Расшифровка показателей

Спинномозговая жидкость при отсутствии нарушений и различных заболеваний не имеет цвета и прозрачна.

В случае, когда в ликворе присутствуют разнообразные бактерии и другие патогенные микроорганизмы, он приобретает серо-зеленый цвет. При этом также обнаруживаются лейкоциты.

Эритрохромия, при которой цереброспинальная жидкость приобретает красный оттенок, обусловлена наличием кровоизлияний. Также устанавливается при травме головного мозга.

В случаях, когда в организме начинают развиваться воспалительные процессы, ликвор становиться желто-коричневого цвета, в составе прослеживаются продукты распада гемоглобина. В медицине данное состояние называется ксантохромия. Но существует и ложный тип, когда изменение оттенка жидкости происходит в результате длительного приема лекарственных препаратов.

В редких случаях устанавливается зеленый цвет цереброспинальной жидкости. Зачастую это наблюдается при гнойном менингите или абсцессе мозга. При прорыве кисты, когда ее содержимое проникает в ликворные пути, он приобретает коричневый цвет.

Помутнение жидкости может происходить при содержании в ней клеток крови или микроорганизмов. Цитоз белковых соединений делает ликвор опалесцирующим.

Плотность цереброспинальной жидкости составляет 1,006-1,007. В случаях развития патологического процесса, затрагивающего оболочки мозга или травмах черепа относительная плотность возрастает до 1,015. Но при гидроцефалии начинает снижаться.

При установлении повышенного содержания фибриногена наблюдается формирование фиброзного сгустка или пленки. Обычно данный процесс провоцируется туберкулезным менингитом.

СМЖ при гнойном менингите

При гнойном менингите ликвор не имеет однородности. Отличительной особенностью данной формы заболевания является то, что количество клеток начинает стремительно увеличиваться. При подозрении на гнойную форму патологии лабораторное исследование спинномозговой жидкости должно быть проведено не позднее, чем через час после взятия образца.

Биологическая жидкость мутная и может иметь зеленоватый, молочно-белый или ксантохомный оттенок. При исследовании в ликворе содержится большое количество нейтрофилов, а число форменных элементов варьируется в широких диапазонах.

О благоприятном течении патологии говорит снижение количества нейрофилов и повышение уровня лимфоцитов в спинномозговой жидкости. Но при корреляции, которая выражена достаточно отчетливо различия между плеоцитозом и тяжестью гнойного менингита может быть не установлено. Остроту патологического процесса устанавливают по характеру цитоза. Также могут встречаться и случаи, при которых отмечается незначительный плеоцитоз. По мнению ученых это связано с частичной блокадой субарахноидального пространства.

При гнойной форме менингита белок повышен, но при санации спинномозговой жидкости начинает снижаться. Большое количество белковых соединений в ликворе наблюдается чаще всего при тяжелом течении патологии. В случаях, когда повышение его количества устанавливается уже в период выздоровления, то это говорит о наличии внутричерепных осложнений. Неблагоприятный прогноз устанавливается также при сочетании плеоцитоза и высокого уровня белка.

Гнойный менингит также характеризуется изменением биохимических показателей. Уровень глюкозы снижен до 3 ммоль/л и ниже. Благоприятным признаком считается увеличение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

СМЖ при туберкулезном менингите

Лабораторное исследование на содержание бактерий при туберкулезной форме менингита всегда дает отрицательный результат. Процент выявления туберкулезной палочки в ликворе повышается при более тщательном анализе. При данном заболевании выпадение осадка наблюдается в течение 12-24 часов после проведения процедуры забора. Осадок имеет вид фибриновой паутинообразной сеточки, в некоторых случаях может быть в виде хлопьев. Патогенные микроорганизмы могут не обнаруживаться в спинномозговой жидкости, но устанавливается их наличие в осадке.

Цереброспинальная жидкость при гнойном менингите бесцветна и прозрачна. Цитоз наблюдается в широком диапазоне и зависит от стадии развития патологии. Число клеток в жидкости постоянно растет в том случае, если не проводится этиотропная терапия. При повторной пункции, которая проводится спустя сутки после первой процедуры, и исследовании материала отмечается снижение количества клеток.

В жидкости отмечается большое количество лимфоцитов. Неблагоприятным признаком является наличие значительного числа моноцитов и макрофагов в ликворе.

Отличительной особенностью менингита туберкулезной формы является разнообразие клеточного состава. Кроме лимфоцитов при исследовании устанавливается наличии нейтрофилов, гигантских лимфоцитов и других клеток.

В ликворе при туберкулезном менингите белок повышен, и показатель его составляет от 2 до 3 г/л. Количество белковых веществ растет до плеоцтоза, и начинает снижаться только после его снижения.

При исследовании ликвора наблюдается снижение глюкозы до 1,67-0,83 ммоль/л. В определенных случаях отмечается снижение концентрации хлоридов в спинномозговой жидкости.

СМЖ при менингококковом менингите

При менингококковом менингите бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости является точным методом установления роста патологических организмов. Одновременное исследование ликвора и ликвора дает в 90% случаев положительный результат, если обследование пациента было осуществлено в первые сутки после госпитализации. На третий день развития заболевания процент содержания микроорганизмов в ликворе снижается у детей до 60%, у взрослых могут полностью отсутствовать.

Менингококковый менингит развивается в несколько этапов:

1. Повышение внутричерепного давления.
2. Выявление маловыраженного нейтрофильного цитоза.
3. Развитие определенных изменений, характерных для гнойной формы менингита.

Именно поэтому в каждом четвертом случае при исследовании спинномозговой жидкости в первые часы развития заболевания не характеризуется отклонениями от нормы.

При неправильно проведенном лечении с течением некоторого времени наблюдается возникновения гнойного типа спинномозговой жидкости, повышается содержание белковых веществ и повышенный нейтрофильный плеоцитоз. Содержание белка с цереброспинальной жидкости отражает степень развития патологии. При правильном лечении плеоцитоз снижается и сменяется лимфоцитарным цитозом.

СМЖ при серозном менингите

В случае установления серозного вида менингита спинномозговая жидкость прозрачна, отмечается незначительный лимфоцитарный плеоцитоз. В определенных случаях на начальной стадии развития патологии наблюдается нейтрофильный плеоцитоз. Это свидетельствует о тяжелом течении заболевания и характеризуется неблагоприятным прогнозом.

При исследовании ликвора в случае серозной формы менингита отмечается небольшое превышение норм белка, но чаще всего показатели находятся в норме. У определенной группы пациентов наблюдается снижение белковых веществ, что обусловлено уменьшением гиперпродукции спинномозговой жидкости.

При менингитах исследование ликвора является одним из самых информативных методов диагностики. Результаты анализа позволяют оценить состояние пациента, определить прогнозы и схему терапию