Гемолитико-уремический синдром у детей и взрослых. Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) Гемолитико уремический синдром у взрослых

Гемолитико-уремический синдром, который известный многим специалистам как болезнь Гессера, может проявляться в виде острого гемоколита, спровоцированного микроангиопатической анемией, или же почечной дисфункцией. Согласно статистике, этот недуг встречается среди малышей в возрасте от 1 до 4 лет в 2-3 случаях на 100 000 в год. Гемолитико-уремический синдром у детей от 4-х и до 18 лет проявляется в 1-2 случаях на 100 000. Полное или частичное восстановление функции почек наблюдается только в 70% случаях. При наличии наследственной или спорадической болезни Гессера, прогноз, как правило, плачевный: в 25% - летальный исход, в 50%случаев может происходить отек головного мозга.

У маленьких детей грудного возраста этот недуг проявляется как четко приставленное заболевание. Гемолитико-уремический синдром у взрослых может провоцировать различные симптомы.

Характеристика

Сегодня мнения большинства докторов сходятся в том, что болезнь Гессера характеризуется поражением организма в трех направлениях. Как уже выше упоминалось, гемолитико-уремический синдром может проявляться в виде:

Гемолитической анемии. Начинается распад .
Тромбоцитопении. Может возникать множество кровотечений.
Уремии. Проявляется острая почечная недостаточность.

Как правило, гемолитико-уремический синдром у детей выражена уремией, которая со временем проходит. После выздоровления, малышам необходимо регулярно проходить особую поддерживающую терапию, для того, чтобы избежать осложнений.

У детей постарше, ремиссия вряд ли наступит без специального лечения. В некоторых случаях, гемолитико-уремический синдром может провоцировать поражения . В результате этого, болезнь еще больше усугубляется.

Причины

К большому сожалению, на сегодня, специалисты не могут, точно назвать основной причины возникновения недуга Гессера, который поражает множество участков организма.

Мнения многих специалистов сошлось в том, что болезнь Гессера может быть спровоцирована как , так и неинфекционными возбудителями. В первом случаи, внутрь нашего организма попадают специфические бактерии, которые могут провоцировать различные расстройства желудка. Например, диарею. В ответ, реагирует наша иммунная система вследствие чего, и возникают симптомы заболевания Гессера.

Иные случаи, которые не связанные с попаданием этих бактерий внутрь нашего организма относятся к неинфекционным. Как правило, симптомы гемолитико-уремический синдрома могут возникнуть как побочный эффект от некоторых препаратов, иногда при беременности или проявиться как сопутствующий недуг какого-то другого заболевания. Также заболевания может передаваться и наследственно.

В медицине принято выделять две формы прохождения болезни Гессера:

Типичное развитие. Характеризуется расстройствами желудка. Как правило, такая форма течения спровоцирована кишечной палочкой (Escherichia coli), анабиозом (Shigella dysenteriae), бактерия Френкеля (Streptococcus pneumoniae).
Атипичное развитие. Диарея для этого случая – не характерна. Развития болезни спровоцировано приемом противоопухолевых лекарств, разных иммунодепрессантов. Также атипическое развитие болезни Гессера, может проявиться во время беременности или же после нее. Симптомы гемолитико-уремического синдрома при атипичной форме проявляются и больных на ВИЧ, склеродермию и других. Как правило, этот недуг свидетельствует об осложнении основного заболевания. Проявляется в виде кровавого поноса, . По статистике атипичная форма болезни встречается достаточно редко, только у 10% от всех случаев.

Патогенетические свойства

Что же происходит после того как внутрь организма попала бактерия? Как иммунная система реагирует на раздражитель? Давайте поэтапно рассмотрим, что и зачем происходит внутрь нашего организма.

После попадания в организм кишечная палочка или бактерия Френкеля может провоцировать образования огромного количества веротоксина. В результате его накопления и размножения в желудке или толстой кишке может возникать диарея. Происходит деформация эндотелиальных клеток. Вследствие чего токсин попадает в печень, где происходит он метаболизируется.

Затем болезнь, словно по мишеням внедряется и в другие органы. Как правило, печень или легкие. В результате патологического процесса происходит свертывания крови в полости сосудов, тромбоциты соединяются в кучки, и происходит агрегация. На этом фоне их количество значительно падает.

Опасность таких процессов заключается в том, что может возникнуть в поврежденных или даже здоровых органах, которая приводит к опасным состояниям больного. В результате свертывание крови в сосудах, капилляры сужаются, и возникает нарушения нормальной работы почек. Под угрозой также могут быть легкие, сердце, печень или даже мозг. Это спровоцировано сбоем прохождения эритроцитов по нитям у поврежденных сосудов.

Прогресс атипичной формы болезни Гессера происходит из-за нарушения работы системы комплимента, которая входит в состав иммунной системы и защищает наше тело от чужеродных бактерий.

Когда недуг поражает наш организм, происходит дисфункция этой системы, проявляется значительное повреждение эндотелия. В результате чего иммунная система начинает уничтожать здоровые органы. Из-за беспрерывной активации тромбоцитов возникает тромбообразование и сбой в работе поврежденных органов.

Симптомы и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей и взрослых значительно отличается. Это можно объяснить тем, что у ребятишек 4-10 лет недуг выражается в типичной форме, а у взрослых, как правило, прогрессирует как атипичная.

На начальных стадиях у больных наблюдается острая диарея, которую вызывает кишечная палочка. Не взирая на лечения болезни, самочувствие больного не улучшается. У детей поднимается температура тела, и присутствует чувство . Их кожа приобретает бледноватый оттенок, в некоторых случаях - желтоватый.

У ребенка значительно уменьшается количество мочи. В результате чего возникает сильный отек в районе век или голеней. Появляется сбой в работе центральной нервной системе. Могут . Затем, под воздействия этого патологического процесса, втягиваются и остальные органы. Необходимо, как можно быстрее, провести специальную терапию.

В некоторых случаях, гемолитико-уремический синдром может пройти самостоятельно, без дальнейшего проявления, и полного излечения почек. Как правило, это может, происходит у маленьких детей или младенцев. Но все же не стоит забивать о лечении, ведь запущенная форма болезни может привести к непоправимому исходу.

Как правило, атипическое протекания гемолитико-уремического синдрома проявляется серьезными симптомами и бурным течением. После диареи и общей слабости на протяжении 6 дней наблюдается значительное уменьшение оттока мочи, неврологические осложнение, гипертензия, и т.д.

В некоторых случаях. недуг может поражать сердечно-сосудистую систему или даже желудочно-кишечную, провоцируя аритмии, . Но практически всегда болезнь образовывает дисфункцию почек, и, невзирая на лечения, в большинстве случаев, развивается почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностику проводят, опираясь на и мочи, которые сопоставляют из выявленными симптомами.

Опасаться стоит, если у вас выявили:

или же белок.
Гемолитическую анемию.
Уремию.
Патогенные бактерии в кале.

Параллельно к этому специалисты изучают общее состояния больного. Сложность заключается в дифференциации атипичной формы недуга ввиду того, что может проявляться смешанность симптомом и других болезней.

Лечение

Независимо от формы развития болезни, необходимо провести специальную поддерживающую терапию. С ее помощью происходит сохранения количества эритроцитов в крови, поддерживаются показатели электролитов. После проведенной терапии приходит в норму водный баланс в организме, исчезают судороги и гипертензия.

В тяжелых случаях доктор может назначить гемодиализ, выписать много мочегонных препаратов и прописать специальную высококалорийную диету с минимальным количеством соли.

Профилактика

Профилактика гемолитико-уремический синдрома возможна только для типичной формы. В первую очередь нужно придерживаться правил личной гигиены. Не рекомендуется купаться в сомнительных водоемах. При готовке мясных продуктов необходимо придерживаться технологии их обработки.

Прогноз ГУС

Делать положительный прогноз при гемолитико-уремического синдрома можно только после проведенной терапии. Как правило, для маленьких детей, в которых болезнь спровоцирована кишечной бактерией, - прогноз х, в большинстве случаев, хороший. Но, тем не менее, необходимо контролировать показатели артериального давления и вовремя сдавать анализы мочи, кала и крови.

У многих развитых странах выздоровления у пациентов (старше 18 лет) с типичной формой, можно наблюдать у 90% случаев. Прогноз при атипичных формах все же остается негативным. Если болезнь передалась наследственно, то летальный исход наступает практически у 90% случаев.

К большому сожалению, пациенты, выздоровевшие после гемолитико-уремического синдрома, умирают на протяжении 2-3 лет в 80%случаев из-за проблем с почками.

(ГУС, синдром Гассера)

ГУС – объединяет гетерогенную группу заболеваний и характеризуется приобретенной гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью (ОПН).

В возникновении ГУС участвуют эндогенные и экзогенные факторы. В зимне-весенний период ГУС вызывается респираторными вирусами (А 2 , RS, аденовирусы и др.), в летний период преобладают кишечные инфекции, вызванные Е. coli, стафилококком. У детей раннего возраста имеет значение проведение прививок (АКДС и др.).

У детей старшего возраста ГУС встречается при тяжелых бактериальных инфекциях, коллагеназах, укусах змей и др.

Клиническая диагностика:

1.Анемический синдром – к бледности присоединяется незначительная желтушность.

2. Геморрагический синдром появляется на 2-4 день, от единичных петехиальных кровоизлияний до обширных экхимозов, повторных носовых кровотечений.

3. Почечный синдром: гематурия, протеинурия, олигоанурия, признаки ОПН в начале без отеков (потери жидкости со стулом, рвотой, путем перстерации), артериальная гипертензия чаще преходящая.

4. Неврологические признаки: судорожный синдром, сопор, кома.

5. Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия с последующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

6. Компенсаторно усиливается функция желудочно-кишечного тракта и потовых желез (холодный пот, гастроэнтеролит).

Лабораторная диагностика:

1. В периферической крови – анемия, шизоциты, микросфероциты, нормобласты, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения.

2. Увеличиваются трансаминазы, непрямой билирубин > 20 ммоль/л, ретикулоциты > 15 0 / 00 .

3. В гемостазиограмме в начале гипер-, затем гипокоагуляция.

4. Признаки ОПН – в сыворотке крови нарастают креатинин, мочевина, остаточный азот, внутриклеточные электролиты (К, Mg, P). Снижаются внеклеточные электролиты (Na, Cl). Развивается метаболический ацидоз. В моче – гематурия, протеинурия.

Лечение ГУС

Зависит от тяжести поражения почек и периода заболевания, проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии.

I период генерализованных реакций : имеются большие потери жидкости, солей (гиповолемия), функциональные нарушения почек.

1. Ввести изотонический раствор хлорида натрия (или 5 % раствор альбумина, инфузол) – 20 мл/кг в/в капельно 15-45, затем 5-10 мг/кг (ЦВД – 4-6). При отсутствии рвоты 60 % жидкости назначают внутрь.

2. При резкой артериальной гипотензии ввести 1 % раствор допамина (2-4,5 мкг/кг/мин) в/в капельно.

3. Для воздействия на инфекционный процесс назначить нетоксичные антибиотики.

4. Проводить коррекцию электролитов.

5. При расстройстве периферического кровотока рано назначить сосудорасширяющие препараты (нитропруссид натрия (1-8 мг/кг/мин), перлин ганит 1-2 мг/сут.

6. Точно учитывать почасовой диурез путем катетеризации мочевого пузыря.

II Оигоанурическая фаза

Показания к гемо или перитонеальному диализу являются:

анурия более суток, олигурия > 36-48 час.;

мочевина в крови > 24 ммоль/л;

креатинин крови > 350 мкмоль/л;

гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л;

дефицит оснований (В,Е) > 10 ммоль/л;

Продолжить симптоматическую терапию:

Коррекция водно-электролитных расстройств.

При олигурии объем жидкости для инфузии составляет около 1500 мл/м 2 /сут. При анурии с развитием отечного синдрома около 400-500 мл/ м 2 /сут.

2. Метаболический ацидоз компенсируется введением 4 % раствора гидрокорбаната из расчета: мл = ВЕ х масса тела (кг) х 0,33.

3.При отсутствии диуреза и повышении внутричерепного давления ввести в/в капельно 20 % раствор маннитола (1 г/кг), можно сочетать со свежезамороженной плазмой (2 мл/кг), ввести 2 % раствор лазикса (1-4 мг/кг) в/в струйно.

4. При гипертензии вводят ингибиторы АПФ (капотен, каптоприл, анаприл 1-6 мг/кг/сут), апрессин 0,1-0,5 мг/кг или -адреноблокаторы (празозин, кардура) при неэффективности нитропруссид натрия (1-8 мкг/кг/мин) или нитроглицерин (0,5-1 мкг/кг/мин).

При высоком диастолическом давлении (> 100 мм рт. ст.) – нифедипин (0,25-0,5 мк/кг), адреноблокаторы (анаприлин, атенонол, талинолол, лабеталол 1-3 мг/кг/час).

5. Для борьбы с сердечной недостаточностью (допамин, добутамин,допексамин).

6. При отеке легких – ИВЛ, эуфиллин 0,1-0,15 мл/кг, кортикостероидные гормоны 10-30 мг/кг, добутамин.

7. При анемии (Нв<80 г/л) - трансфузия эритромассы или отмытые эритроциты 3-5 мл/кг.

8. При судорогах: оксибутират Na (30-50 мг/кг/час), тиопентал (1,5-3 мг/кг/час).

При энцефалопатии: сибазон, кавинтон, сермион, ноотропы.

9. При гиперкоагуляции гепарин 200-400 ед/кг/сут, фраксипарин, курантил (5 мг/кг/сут), трентал (5-15 мг/кг/сут), СЗП (10-30 мл/кг/сут).

10. Диета 70-100 ккал/кг/сут, при парентеральном питании 50-60 ккал/кг/сут.

В период восстановления диуреза (III стадии) проводить возмещение жидкости и коррекцию электролитов (К, Mg, Na).

В четвертую стадию, период выздоровления , постоянно следить за диурезом, плотностью мочи, весом ребенка.

Проводить лечение основного заболевания.

Гемолитико-уремический синдром – это системное генетическое заболевание хронического характера. При ГУС активируется атипичный путь комплемента, что приводит к обширному тромбированию мелких сосудов различных органов (тромботическая микроангиопатия). Гемолитико-уремический синдром у детей и взрослых является состоянием, угрожающим жизни пациента.

Опасность патологии

Этот синдром провоцирует ряд серьёзных осложнений:

не иммунная гемолитическая (микроангиопатическая) анемия;
тромбоцитопения.

Органная недостаточность возникает по причине поражения тромбами сосудов микроциркуляторного русла, что нарушает снабжение кровью органов. Гемато-уремический синдром приводит к летальному исходу из-за развития ОПН, инфаркта миокарда, инсульта. Благоприятный прогноз возможен только при ранней диагностике заболевания.

Обследование заболеваний почек

Гемолитико-уремический синдром у детей возникает в несколько раз чаще, чем у взрослых. Больше всего случаев появления гемолитико-уремического синдрома среди детей от 6 мес. до 4 лет. Реже патология проявляется у детей старшего возраста, встречаются единичные случаи гемолитико-уремического синдрома у взрослых. Частота пациентов с ГУС до 5 лет примерно 2–3 ребёнка на 100 тысяч, а до 18 лет в 2–3 раза реже.

Виды гемолитико-уремического синдрома имеют сезонность. Летом чаще возникают кишечно-инфекционные патологии, а в остальные времена года инфекционно-дыхательные.

Этот синдром имеет второе название – болезнь Гассера. Ему дал начало учёный Гассер, впервые применивший термин гемолитико-уремический синдром во врачебной практике.

Причины ГУСа

Причинные факторы для детей и взрослых сильно различаются. У детей ГУС чаще всего является последствием кишечных инфекций, но в 1 из 10 случаев патология обусловлена инфекционно-дыхательными процессами.

Острый инфекционный процесс в желудочно-кишечном тракте ребёнка развивается из-за воздействия палочки, живущей в кишечнике, а именно энтерогеморрагической бактерии. Она синтезирует шигаподобный токсин, повреждающий эндотелий клеток сосудов почек и головного мозга. Веротоксин разрушает клетки эндотелия и вызывает лейкоцитоз вследствие воспаления.

Токсин своими действиями провоцирует:

распад эритроцитов, сопровождающийся освобождением гемоглобина;
разрушение и агрегацию тромбоцитов;
начало коагуляции;
отложение фибрина на стенках сосудов;
развитие ДВС-синдрома.

Поражение сосудов в органах приводит к ишемии тканей с нарушением функции повреждённого органа. Например, при массивном поражении сосудов почек развивается ишемия, поражаются клубочки, нарушается фильтрационная способность почек, возникает некроз тканей. Это приводит к возникновению ОПН.

Почечная недостаточность ОПН

Дети заражаются энтерогеморрагической бактерией несколькими способами:

от больного животного или человека;
при употреблении не пастеризованного молока;
при питье сырой воды;
при питании недостаточно очищенными фруктами и соками из них;
при поедании недостаточно приготовленного мяса и изделий из него.

Без воздействия бактерии, причины появления гемолитико-уремического синдрома могут крыться в чрезмерной активности тромбоцитов после вакцинации АКДС, прививки от полиомиелита, кори или оспы.

Появление болезни Гассера у взрослых людей стимулирует:

наличие раковых клеток в организме;
приём некоторых лекарств (циклоспорин, митомицин, кок, противоопухолевые препараты);
пересадка костного мозга;
антифосфолипидная болезнь;
генетическая предрасположенность;
беременность;
СКВ (системная красная волчанка);
Вирусная инфекция гриппа H1N1.

Наличие у человека одного из этих состояний не гарантирует развитие гемато-уремического синдрома, но значительно повышает шансы на возникновение этого состояния. Особенно часто гемолитико-уремический синдром среди взрослых возникает у беременных, так как свойства их крови меняются под действием гормонов.

Каким бывает ГУС и как он протекает?

Существует несколько видов классификации гемолитико-уремического синдрома. Это делят на ГУС семейного типа и спорадический. Чаще всего встречается именно спорадический тип (до 90%), а семейный намного реже (до 20%). Но отсутствие в роду больных ГУСом не исключает появление наследственной патологии.

Гемолитико-уремический синдром может иметь лёгкую и тяжёлую форму течения. Обе формы можно разделить на типы:

А лёгкий – тромбоцитопения, анемия;
А тяжёлый – длительная анурия (более 24ч), анемия, тромбоцитопения, азотемия;
Б лёгкий – традиционная триада симптомов, судороги, гипертоническая болезнь;
Б тяжёлый (острая форма) – традиционная триада симптомов, гипертония, судорожный синдром.

По этиологическому фактору различают постинфекционный ГУС, поствакцинальный, лекарственный, наследственный, идиопатический и т. д.

Патогенез заболевания связан с иммунными патологиями, из-за которых нарушается система комплемента. В генах компонентов комплемента и белков-регуляторов происходят мутации, что нарушает защиту клеток эндотелия от действия системы комплемента. В основном это возникает из-за нарушения функции или дефицита регуляторных белков. В результате клетки эндотелия повреждаются, а в мелких сосудах образуются тромбы. Для гемато-уремического синдрома характерно поражение почек из-за особого клубочкового эндотелия, который особенно чувствителен к нарушению регуляции системы комплемента.

Течение заболевания имеет несколько этапов:

Продормальный – поражение дыхательной системы или ЖКТ с последующим появлением неврологических расстройств, патологий обменных процессов, нарушение кровообращения.
Разрага – гемолитическая анемия, ДВС-синдром, ОПН, тромбоцитопения.
Разрешения – летальный исход или выздоровление.

Симптоматика гемолитико-уремического синдрома

Симптомы заболевания различаются в зависимости от этапа протекания болезни. В продормальный период заболевания из-за нарушений периферического кровообращения отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. По причине обменных патологий возникает пастозность губ, носа и век, инъецируются склеры. По истечении 7 дней к имеющейся симптоматике присоединяется олигоурия или анурия (значительное снижения количества выделяемой мочи или полное прекращение её выделения).

Период разгара заболевания сопровождается яркой геморрагической симптоматикой по причине тромбоцитопении. Она характеризуется частыми носовыми кровотечениями, петехиями и кровоизлияниями на коже. Цвет кожи и слизистых оболочек при этом бледный. В этот период заболевания отёчность тела ещё не слишком заметна, так как уменьшение потери жидкости через мочу компенсируется диареей.

У 50% больных возникают изменения в нервной системе, проявляющиеся сильным беспокойством, повышенной возбудимостью, неадекватным реагированием на происходящее, вялостью, иногда комой. Почечные симптомы могут доходить до судорог миоклонического типа, гиперрефлексии и тика. В таком случае показано срочное подключение пациента к аппарату гемодиализа.

Тяжёлое течение заболевания может сопровождаться отёком лёгких или головного мозга, сердечной недостаточности. ЖКТ поражается настолько, что возникает эзофагит, гепатит, энтероколит, панкреатит, перфорация, некроз тканей и инвагинация кишечника.

Диагностика ГУСа

Поскольку гемолитико-уремический синдром – это состояние, характеризующееся изменением состава крови и её реологических свойств, веществом для анализа является кровь. При изучении под микроскопом обнаруживаются фрагменты эритроцитов, указывающие на усиленный гемолиз. Иногда в исследуемой периферической крови можно увидеть гигантские тромбоциты. С помощью общего анализа крови (ОАК) выявляется анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения. Дополнительными анализами являются:

Иммунологическая карта (покажет понижение уровня гаптоглобина и комплемента С3 и С4).
Биохимический анализ крови (по нему определяют повышение креатинина, мочевины, остаточного азота, АЛТ, АСТ, билирубина и понижение количества белка).
ОАМ (общий анализ мочи покажет гематурию в малом или большом количестве, гемосидеринурию, гемоглобинурию, фибриновые комки в моче).
Бак. посев каловых масс (при кишечной этиологии заболевания позволяет выявить возбудителей инфекции).
Копрограмма (покажет наличие в кале эритроцитов);
УЗД почек и допплерография (наглядно продемонстрирует увеличение размера почек, возросшую эхогенность их паренхимы, а также патологические изменения сосудов почек).
Костно-мозговая пункция с цитологией (позволяет определить наличие большого количества мегакариоцитов и эритоидной гиперплазии).
Люмбальная пункция или компьютерная томография мозга (исключают менингит, если течение ГУС крайне тяжёлое).

Гемолитико-уремический синдром необходимо отличать от целого ряда состояний:

ДВС-синдрома;
аппендицита;
гастроэнтеритов;
ишемического колита;
тромбоза брюшных сосудов;
кишечной непроходимости;
тромботической тромбоцитопении;
прободения кишечника.

Лечение

Выбор тактики и средств для лечения зависит от тяжести течения заболевания и степени пораженности внутренних органов. Успех от лечения зависит от того, насколько своевременно человек обратился за помощью.

Лечение заболевания состоит из нескольких этапов:

Восстанавливаются нормальные показатели крови с помощью терапии Гепарином и антиагрегатных лекарственных средств.
Улучшается циркуляция крови по мелким сосудам приёмом Трентала или Эуфиллина.
Корректируется антиоксидантный барьер при помощи витаминотерапии токоферолом и ретинолом.

При инфекционной этиологии заболевания применяются препараты группы антибиотиков с широким спектром действия. Почти половине больных требуется заместительная терапия, которую проводят с помощью , гемодиализа или обменного плазмофереза.

Прогнозы при своевременном обращении к врачу почти всегда положительные, но в запущенных случаях синдром приводит к летальному исходу. Смертность среди детей младшего возраста составляет 5%, а у 12% детей развивается терминальная стадия ОПН. 25% пациентов с гемато-уремическим синдромом на всю жизнь остаются с пониженной клубочковой фильтрацией.

Видео: Генетические аспекты ГУС

Термин гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые использован Gasser в 1955 г., поэтому в литературе также встречается термин болезнь Гассера. ГУС определяется триадой симптомов: микроангиопатическая гемолитическая анемия, почечная недостаточность и тромбоцитопения.

В настоящее время ГУС является одной из частых причин острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста, своевременность постановки диагноза и лечения определяет исход заболевания.

Этиология . ГУС встречается у детей и взрослых. В грудном и раннем возрасте он имеет клинико-патогенетические особенности, что позволяет говорить о его нозологической самостоятельности именно как о болезни. У взрослых он наблюдается редко и рассматривается как синдром. Установлена связь ГУС с применением оральных контрацептивов, кокаина, некоторых лекарств (циклоспорин А, митомицин С, хинин), с беременностью, опухолями, трансплантацией костного мозга, системной красной волчанкой (антифосфолипидный синдром), СПИДом.

В детском возрасте самыми частыми причинами ГУС являются диарея (90 %) и инфекция верхних дыхательных путей (10 %). Этиологический фактор должен обладать способностью повреждать эндотелиальные клетки. Такими свойствами наделены шига-подобный токсин или веротоксин, продуцируемый Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae type І, Aeromonas hydrophilia, а также нейраминидаза Streptococcus pneumoniae. Кроме этого, развитие ГУС вызывают не образующие веротоксин бактерии – Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, вирусы ветряной оспы, ECHO, Коксаки А и B. Некоторые исследователи предполагают, что ГУС также связан с иммунными комплексами. Описаны семейные случаи ГУС, как доминантный, так и рецессивный тип аутосомного наследования. У этих больных выявлено снижение продукции эндотелиальными клетками простациклина (эндогенного ингибитора агрегации тромбоцитов).

У детей в 70-85 % случаев причиной ГУС является E. coli O157:H7-инфекция, приводящая к развитию диареи. Патогенная для человека E.coli О157:Н7 находится в кишечнике здоровых кошек и крупного рогатого скота, передача которой происходит при контакте с животными, употреблении пищи (говяжьего фарша и других мясных изделий), не прошедшей достаточной термической обработки. Бактерии могут быть в непастеризованных молочных продуктах и фруктовых соках, нехлорированной воде. Следует отметить, что пища, загрязненная E.coli, не имеет неприятного запаха и вкуса. Инфицирование ребенка может произойти при посещении зоопарка и контакте с больным диареей.

Приблизительно 10-15% детей, инфицированных E. coli O157:H7, заболевают ГУС, риск развития которого увеличивается в случае лечения диареи антиперистальтическими препаратами, амоксициллином или его сочетанием с гентамицином, триметоприм-сульфаметаксазолом. Течение и прогноз ГУС связаны с этиологическим фактором. Выделяют 2 формы ГУС: типичный ГУС – диарея плюс ГУС (Д+ГУС), атипичный ГУС – диарея минус ГУС (Д?ГУС). Последняя форма отмечается в 10 % случаев.

Эпидемиология . ГУС встречается во всем мире. Ежегодная частота у детей до 5-летнего возраста составляет 2-3, до 18-летнего – 0,97 случаев на 100 000 детского населения. Заболеваемость ГУС имеет тенденцию к сезонному колебанию с максимумом в теплое время года (июнь–сентябрь). ГУС характерен для грудного и раннего возраста (от 6 мес. до 4 лет). Возрастная зависимость не прослеживается при форме Д?ГУС.

Патогенез . E. coli вызывает повреждение кишечника и поступление в циркуляцию веротоксина. Последний действует на клетки, имеющие специфические ветороксин-рецепторы, которые обнаружены в эндотелии почек, кишечника, ЦНС, нейтрофилах, моноцитах. Наибольшее скопление таких рецепторов отмечено в эндотелии гломерул и мезангии почек. В результате эндоцитоза веротоксин проникает в клетку и приводит к блокаде синтеза белка (цитотоксическое действие). Кроме этого, липополисахариды E. coli стимулируют синтез цитокинов (интерлейкинов IL-1, TNF), активизируют нейтрофилы с образованием протеаз, что усиливает повреждение эндотелия.

В результате повреждения эндотелиальных клеток наступает каскад событий, которые завершаются образованием тромбоцит-фибрин-гиалиновых микротромбов, закрывающих мелкие артерии и капилляры. При ГУС гиалиновые тромбы в основном находятся в афферентной артериоле и гломерулярных капиллярах. В результате сужения или облитерации их просвета снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается перфузия почечных канальцев, развивается их вторичная дисфункция или некроз. У части больных течение ГУС характеризуется вовлечением в процесс многих органов и систем. Это объясняется тем, что тромботическая микроангиопатия поражает не только сосуды почек, но и головного мозга, кишечника, печени, поджелудочной железы, легких, сердца. Тромбоцитопения и гемолитическая анемия обусловлены микроангиопатией: повышенное потребление тромбоцитов из-за их агрегации и разрушения, механическое повреждение эритроцитов во время продвижения по измененной капиллярной сети.

Морфология . Макроскопически почки отечные, бледные с множеством кровоизлияний на поверхности. Васкулит обычно отсутствует. Гистологически в клубочках обнаруживаются набухшие эндотелиальные клетки. Они отделены от базальной мембраны субэндотелиальной полоской, содержащей вещество, в состав которого входят фибрин, тромбоциты, фрагменты эритроцитов. Мезангий расширен. В капиллярах клубочков и мелких артериях определяются микротромбы. Это приводит к острому корковому некрозу, вовлекающему гломерулы и канальцы. Патологические изменения в головном мозге детей, умерших от ГУС, неспецифичны (отек, некроз клеток); микротромбы обнаружены лишь в нескольких случаях.

В отдаленном катамнезе у пациентов со стойкой протеинурией и артериальной гипертензией при нефробиопсии отмечается гломерулосклероз. Клиника. Продромальный период длится 2-14 (в среднем 6) дней и характеризуется эпизодом диареи с примесью крови. Начало ГУС сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, нарастанием вялости и бледности кожных покровов, у части больных приобретающих иктеричный оттенок. Лихорадка присутствует у 5-20% пациентов. Отмечается снижение диуреза, появление пастозности век, голеней и азотемии. У 50-70% детей с Д+ГУС развивается олигоанурическая ОПН. Наблюдается стойкая артериальная гипертензия.

При тяжелом течении ГУС наблюдаются экстраренальные поражения. Возможно вовлечение в процесс ЦНС (судороги, кома, корковая слепота), сердца (ишемия с развитием недостаточности, аритмии), легких (кровоизлияния, отек), любого отдела ЖКТ (эзофагит, энтероколит, некроз, перфорация, инвагинация кишечника, гепатит, панкреатит). У единичных больных встречается кровоизлияние в сетчатку глаза или стекловидное тело.

Анемия характеризуется внезапным началом, быстрым снижением гемоглобина до 60-80 г/л, иногда до критических цифр (30-40 г/л), с ретикулоцитозом, анизоцитозом. Кроме этого, отмечается лейкоцитоз.

Тромбоцитопения умеренная, иногда бывает кратковременной или рецидивирующей, может привести к появлению петехий (у 15-18% пациентов), но обычно протекает без кровотечений.

Диагностике ГУС помогает микроскопическая картина крови, позволяющая выявить фрагментированные эритроциты (рис. 1). Степень анемии и тромбоцитопении не коррелирует с тяжестью почечной дисфункции. В периферической крови могут быть гигантские тромбоциты.

Плазма содержит свободный гемоглобин, который можно выявить макроскопически. Прямая и непрямая реакция Кумбса имеет отрицательный результат. В костном мозге наблюдаются эритроидная гиперплазия, увеличение количества мегакариоцитов.

Отмечаются умеренная и транзиторная непрямая гипербилирубинемия, значительное повышение мочевины и креатинина крови. Трансаминазы крови могут быть несколько повышены. Уровень комплемента крови (C3 и C4) снижен. Гаптоглобин значительно снижен.

Электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), ацидоз выявляются в олигоанурической стадии ОПН.

Коагулопатия по лабораторным данным отсутствует. Это свидетельствует о том, что при развернутой клинической картине ГУС активное отложение фибрина уже закончилось. Протромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время и фибриноген крови – в пределах нормы. Может отмечаться снижение уровня антитромбина-ІІІ, умеренный фибринолиз с небольшим повышением продуктов деградации фибрина.

В анализе мочи обнаруживается протеинурия от незначительной до выраженной, эритроцитурия вплоть до макрогематурии, гемоглобинурия, гемосидеринурия. При ультразвуковом исследовании почки увеличены, повышенная эхогенность паренхимы. Существенные изменения наблюдаются при ультразвуковой доплерографии почечных сосудов.

В обследовании детей необходимо предусмотреть бактериологическое исследование кала, с обязательным посевом на?E. coli? O157:H7.

Течение . Продолжительность ГУС различна и зависит от его тяжести. При среднетяжелом течении диурез не меняется, снижение функции почек умеренное. Тяжелое течение ГУС приводит к анурии, требующей диализа, и развитию экстраренальных поражений. Наличие лихорадки и лейкоцитоза – критерий риска развития тяжелого ГУС.

Обычная длительность ГУС 1-2 недели, затем наступает стабилизация и постепенное восстановление. Вначале наблюдается повышение уровня тромбоцитов, затем улучшение выделения мочи и в последнюю очередь разрешение анемии. Гемоглобин чаще нормализуется спустя 1 месяц после улучшения состояния.

Терапия . В настоящее время осуществляется поддерживающее лечение, направленное на сохранение гематокрита в приемлемых пределах, нормализацию содержания электролитов в сыворотке и поддержание водного баланса, а также на борьбу с артериальной гипертензией и судорогами. Показана высококалорийная диета с ограничением соли. При отечном синдроме применяют мочегонные средства (фуросемид), при тахикардии – бета-адреноблокаторы. При тяжелой гипертензии предпочтительна непрерывная инфузия нитропруссида натрия с постоянным АД-мониторингом. При сохранении гипертензии в дальнейшем показан оральный прием гипотензивных средств.

Осуществляется ежедневный контроль за гематокритом. Если гематокрит менее 20 %, гемоглобин менее 60 г/л, переливают эритроцитную массу. Переливание тромбоцитарной массы может ухудшить состояние пациента, вызывая дальнейшее повреждение почек, поэтому к нему прибегают лишь в случае значительных кровотечений или хирургического вмешательства.

Около 50% пациентов с типичным ГУС нуждаются в диализе (перитонеальный или гемодиализ), причем в раннем его начале. Показания к назначению: олигурия, резистентная к мочегонным средствам, выраженные гипергидратация, гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз. Некоторые авторы предлагают проведение плазмафереза с трансфузией свежезамороженной плазмы при Д–ГУС, а также в случае длительной анурии (более 2 недель) или тяжелых осложнений со стороны ЦНС при Д+ ГУС.

Лечение антибиотиками Д+ГУС остается спорным. Их применение может увеличить риск развития ГУС у детей с? диареей, поскольку в этой ситуации увеличивается продукция веротоксина.

Согласно мнению редакционного совета JAMA, на сегодняшний день нет весомых доказательств пользы применения антибактериальных препаратов для профилактики или лечения ГУС. Многие практикующие врачи, вероятно, не согласятся с этим заключением и будут придерживаться тактики терапии ГУС, основанной на их клиническом опыте.

Число проспективных контролируемых исследований эффективности антикоагулянтной терапии невелико. У большинства детей выздоровление наступает без ее применения. Данный вид терапии сопряжен со значительным риском геморрагических осложнений. Некоторые авторы указывают, что антикоагулянтная терапия не дает немедленного антитромботического эффекта, но способна в тяжелых случаях оказывать продолжительное благоприятное влияние на гипертензию и протеинурию.

Кортикостероиды, антитромбоцитарные (дипиридамол) и антиоксидантные средства также имеют сомнительную эффективность. Использование внутривенного иммуноглобулина (2 г/кг массы внутривенно 2-5 дней) в одном исследовании при тяжелом ГУС с поражением ЦНС показало более быстрое выздоровление пациентов.

В настоящее время ведется поиск средств, способных связать веротоксин в кишечнике и предотвратить ГУС. Один из них– SYSNSORB Pk прошел испытания, но еще не доступен для клинического применения.

Исходы и прогноз . Исходом острой стадии ГУС при благоприятном течении является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается 1-1,5 месяца. Летальность при адекватной помощи составляет 5-15%, в слаборазвитых странах – до 70 %, при наследственном ГУС – 70-90 %. при рецидивах ГУС – 30 %. Причина летальных исходов – поражение ЦНС, сердечная или полиорганная недостаточность.

Долгосрочные исследования показали, что 70-85% пациентов восстанавливают почечную функцию. Стойкость гипертонии или протеинурии спустя 1 год после ГУС указывает на риск хронической почечной недостаточности (ХПН). Через 5-7 лет ХПН развивается у 5%, через 10-15 лет – еще у 10-25% больных. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: раннее появление анурии и ее длительность более 2 недель, прогрессирующее поражение ЦНС, микротромбы более чем в 60 % гломерул, лейкоцитоз более 20x109/л, атипичная форма ГУС, возраст до 6 месяцев и старше 4 лет.

Дети, перенесшие ГУС, нуждаются в контроле артериального давления, креатинина сыворотки, анализа мочи (уровня протеинурии). Пациентам с постоянной гипертонией показано назначение гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ).

Лучшими способами профилактики ГУС являются качественная кулинарная обработка пищевых продуктов, особенно мясных, личные меры гигиены (мытье рук, исключение купания в грязных водоемах), уменьшение фекального загрязнения мяса во время или после убоя животных. Литература

1 Зверев Д.В., Теблоева Л.Т. Гемолитико-уремический синдром как ведущая причина острой почечной недостаточности у детей раннего возраста. – Нефрология и диализ. – 2000. – Т.2.– №4.– С.317-321
2 Biega T. Hemolytic-Uremic Syndrome. – www/emedicine.com – Last Updated: June 27, 2006
3 Garg A.X., Suri R.S., Barrowman N. et al/ Long-term Renal Prognosis of Diarrhea-Associated Hemolytic Uremic Syndrome. A Systematic Review, Meta-analysis and Meta-regression. – JAMA. – 2003. – V.290. – Р. 1360-1370.
4 Kaplan B.S., Cleary T.G., Obrig T.G. Recent advances in understanding of the hemolytic uremic syndrome. – Pediatr. Nephrol. – 1990. – № 4. – Р.276-283.
5 Safdar N., Said A., Gangnon R.E., Maki D.G. Risk of Hemolytic Uremic Syndrome After Antibiotic Treatment of Escherichia coli O157:H7 Enteritis: A Meta-analysis. – JAMA – 2002. – V.288. – P. 996-1013.
6 Shapiro W. Hemolytic Uremic Syndrome. – www/emedicine.com
Last Updated: July 13, 2006

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) хорошо известен многим педиатрам и в типичном случае проявляется остро развившейся диареей (гемоколит наблюдается у 75% больных), на фоне которой остро возникает состояние, сопровождающееся:

микроангиопатической (неиммунной) гемолитической анемией (тест Кумбса отрицательный);
тромбоцитопенией;
острой почечной недостаточностью (ОПН).

Восстановление почечной функции в периоде выздоровления отмечается лишь у 70% больных, и связано это, прежде всего, с глубиной повреждения почечной ткани вследствие разнообразия причинно-значимых, провоцирующих факторов. Так, плохой прогноз имеют атипичные семейные (наследственные) и спорадические случаи ГУС, не ассоциированные с диареей, 25% этих больных погибают в острой фазе заболевания, у 50% прогрессирует отек-набухание головного мозга.

Этиология

Типичный ГУС вызывается шигаподобным токсином Stx1 Shigella disenteria и шигаподобным токсином Stx2 Escherichia coli O157:Н7. Цитопатический эффект шигаподобного токсина обнаружен на вероклетках почек африканских зеленых мартышек. У серотипа E. coli O157 имеются уникальные биохимические свойства — отсутствие ферментации сорбитола. Однако некоторые другие серотипы эшерихий способны вызывать диарею, ассоциированную с ГУС, у детей — О26, О145, О121, О103, О111, О113 и др. Они продуцируют другие токсины, отличные от шигаподобных токсинов своими субъединицами, аминокислотными последовательностями и молекулярным весом.

Классификация тромботических микроангиопатий (представлена Европей-ской педиатрической группой, 2006 г.).

С учетом этиологии:

с включением инфекции — шигаподобный токсин S. disenteria и вероцитотоксин Е. coli.

Нарушения обмена веществ:

генетические нарушения комплементарного обмена.

Вторичные мутации:

образование аутоантител, включая аFH-АТ;
нарушения метаболизма кобаламина.

Не полностью установленная этиология:

опухоли;
лекарства;
беременность;
системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром.

Установлено, что в основе не ассоциированного с диареей ГУС (non-Stx-HUS) имеет место генетическое нарушение — низкий уровень третьего компонента комплемента в сыворотке и нарушение его регуляции. Выявлены генетические маркеры, которые приводят к атипичному ГУС у больных с наследственной предрасположенностью. В настоящее время обнаружено более 50 мутаций в гене фактора НF1, кодирующих систему активации комплемента. В развитых странах такие больные проходят генетическое тестирование, а также определение уровня аутоантител. Так как атипичный ГУС протекает неблагоприятно с формированием в 50% случаев хронической почечной недостаточности (ХПН) или необратимого повреждения головного мозга, генетическое тестирование важно для решения вопроса о возможности успешной трансплантации почек таким пациентам .

Заболеваемость и факторы передачи

В Африке, Азии при бактериологическом исследовании кала от больных ГУС чаще высеваются серотипы шигелл, выделяющие Stx1, после его воздействия у 38-60% детей развивается гемоколит. В США ежегодно регистрируется до 70 тыс. заболевших эшерихиозом и примерно 60 летальных исходов. В Аргентине, Уругвае эшерихиоз эндемичен. Заболеваемость диареей, ассоциированной с ГУС, составляет 10 на 100 тыс. детей в год. Частое возникновение эшерихиоза связывают с традиционным употреблением мясных продуктов из телятины: до 40% молодых животных длительно выделяют в стуле Stx2 E. coli O157:Н7.

В России не ведется анализ заболеваемости диареей, ассоциированной с ГУС, у детей. Публикации скудны, осуществляются в основном реаниматологами. Диарея, ассоциированная с ГУС, этиологически редко расшифровывается. Врачи не диагностируют признаков тяжелого бактериального токсикоза в начальном периоде заболевания. Происходит недооценка степени тяжести состояния больных, соответственно, запоздалая адекватная терапия и неблагоприятные исходы.

Патогенез

Stx1 S. disenteria и Stx2 E. coli O157 образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника.
Токсинемия. Stx найден in vitro в эритроцитах, тромбоцитах, моноцитах, но в большей мере в нейтрофилах, которые имеют к нему специфический рецептор globotriaosylceramide Gb3.
Проникновение Stx в эндотелий клубочков, рецепторы которых имеют в 100 раз более высокую аффинность, чем рецепторы нейтрофилов, в этой связи в кровеносном русле нет такого повреждения эндотелия, как в почках.
Эндотелий мелких сосудов более чувствителен к Stx, чем эндотелий крупных сосудов (его рецепторы экспрессируются в 50 раз сильнее к Gb).
Stx блокирует синтез протеинов в клетках, разрушая эндотелиальные клетки, индуцирует эндотелиальный апоптоз и лейкоцитоззависимое воспаление.
В ренальных микрососудах моноцитами вырабатывается много туморнекротизирующего фактора, все это создает биохимическую базу для преимущественной локализации микроангиопатических повреждений в почках.

Таким образом, в детском возрасте у большинства детей встречается типичный или постдиарейный ГУС, который вторичен по отношению к острым кишечным инфекциям (ОКИ), а центральную роль в патогенезе почечных поражений, гемолиза и тромбоцитопении играет повреждение эндотелиальных клеток. В основе повреждения почек при ГУС лежит гломерулярная тромботическая микроангиопатия — утолщение стенки сосудов с отеком эндотелия и накоплением белков и клеточного детрита в субэндотелиальном слое в результате воздействия одного или нескольких повреждающих факторов. Кроме этого гистопатологические варианты ГУС включают в себя ишемию клубочков, которая в сочетании с тромбозом в последующем может приводить к многоочаговому или диффузному некрозу клубочков (коркового вещества), окклюзии клубочков фибриновыми тромбами.

Нормальный эндотелий обеспечивает эукоагуляционную ситуацию. Это поддерживается продукцией антитромбина III, простациклина, оксида азота, эндотелийзависимого релаксирующего фактора и т. д. При повреждении эндотелия его поверхность приобретает прокоагулянтные свойства, что в свою очередь способствует локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией, отложению фибрина в стенках и просвете капилляров. Это приводит к сужению или облитерации просвета капилляров клубочков, снижению скорости клубочковой фильтрации и уменьшению перфузии почечных канальцев с их вторичной дисфункцией или некрозом . При ОКИ, осложненных ГУС, наиболее часто страдают внутриклубочковые сосуды, поражение которых возникает на ранних стадиях заболевания.

Генез тромбоцитопении при ГУС связан с усилением внутрипочечной агрегации тромбоцитов, при этом повышается уровень 3-тромбоглобулина и тромбофактора-4 — специфических тромбоцитарных белков, количество которых в плазме нарастает при активации тромбоцитов и снижении гломерулярной фильтрации . Тромбоцитопении также способствует повышенное их потребление в тромбы. Кроме того, экспериментально показано, что после проведенной двусторонней нефрэктомии уровень тромбоцитов достаточно быстро восстанавливается. Это подтверждает причастность почек к данному лабораторному симптому.

Другим удивительным фактом является значимое снижение продукции эндотелиальными клетками простациклина (PGJ2) у некоторых больных с ГУС и членов их семей. Это предполагает наличие генетического дефекта, который может привести к развитию семейных случаев ГУС, при условии воздействия этиологического фактора на эндотелий сосудов.

Таким образом, при ГУС, обусловленным шигаподобным токсином, изменения наблюдаются непосредственно в клубочках и канальцах почек. Однако нефробиопсия, проведенная через несколько месяцев после заболевания, показывает, что большая часть клубочков сохраняет нормальное строение и только 15-20% склерозированы. Поэтому исходы ОКИ, осложненных ГУС, как правило, благоприятны, если своевременно купируется ОПН.

Основные клинические признаки (ОКИ + ГУС):

острое начало, симптомы гастроэнтерита или тяжело протекающий колит, часто гемоколит (75% случаев);
резкая бледность кожного покрова;
кожный геморрагический синдром (петехии или пурпура);
дизурия в виде олиго- либо анурии как основное проявление ОПН. При этом восстановление почечной функции возникает у большинства детей (70% случаев), а у 30% больных наступает либо смерть в результате развития синдрома полиорганной недостаточности, либо формирование ХПН.

Дополнительные симптомы ОКИ + ГУС:

анорексия;
раздражительность;
гипертензия;
спленомегалия;
желтуха, темный цвет мочи (гемоглобинурия);
признаки застоя в системе кровообращения (отек легких, кардио-, гепатомегалия, расширение вен, тахикардия).

Лечение больных с ГУС проводится исключительно симптоматическое, поддерживающее, поскольку патогенетической терапии с доказанной эффективностью в настоящее время не существует.

Лечение:

высококачественная диета;
при выраженной анемии переливание эритроцитарной массы;
инфузии плазмы, включая плазмообмен;
перитонеальный диализ;
гемодиализ при стойкой тяжелой ОПН;
в терминальной стадии хронический диализ с перспективой трансплантации почки.

Нами проводилось изучение клинического профиля, спектра функциональных нарушений, прогностических факторов и исходов у 25 детей с ОКИ, осложненными гемолитико-уремическим синдромом, которые находились на лечении в МУЗ ДГКБ № 3 Новосибирска в период с 1991 по 2010 гг.

Наибольшее количество случаев (16 из 25 больных) ГУС наблюдалось у детей в возрасте до трех лет, что согласуется с данными литературы . В 1,3 раза чаще заболевание развивалось у девочек, такое соотношение встречается не везде, например, в Непале мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки .

В первые трое суток от начала ОКИ ГУС развился у 13 больных, что составило 52% больных, до 5 дней — у 7 (28%) больных, и от 6 до 8 дней — у 5 (20%) детей. Таким образом, острое начало ГУС отмечалось только у половины, а у остальных больных проходило некоторое время от начала диареи, болезнь манифестировала клиникой гастроэнтероколита, поэтому терапия продолжалась на участке и была неадекватной степени тяжести. При этом длительно использовались сорбенты, не назначались антибактериальные препараты, либо использовался фуразолидон без эффекта, и терапия не менялась до появления клинических симптомов ГУС.

Результаты бактериологических исследований кала были положительны лишь у 8 больных. Так, в периоде диареи у двух пациентов в копрокультуре отмечался высев шигелл Флекснера; у одного — Salmonella typhy murium; у двух — E. coli O26; у трех — E. coli O157. Сложность верификации E. coli O157, выделяющей Stx2, обусловлена уникальным свойством ферментации бактерий данного серотипа на средах, содержащих сорбитол.

Развернутая клиническая картина в начале заболевания включала лихорадку, рвоту, абдоминальные боли, одышку, при этом колит отмечался у всех 100% заболевших, а гемоколит — только у пяти больных. Мочевой синдром в виде макрогематурии в острой фазе болезни имел место у двух детей.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) диагностировано у 14 детей (оглушение, сопор, судороги, кома), что было расценено нами как проявление токсикоза, гипергидратации, метаболических изменений (ацидоза), электролитных нарушений — гиперкальциемии, гипокалиемии (гиперкалиемия выявлялась редко), гипонатриемии, нарушение осмолярности плазмы. Гипонатриемия была связана как с потерей этого электролита с кишечником, так и почками. На фоне олигурии экскреция натрия усиливается за счет торможения реабсорбции в канальцах. Начальные признаки поражения ЦНС — повышенная возбудимость, беспокойство, затем прогрессирующая вялость, затем больные впадали в кому. Нарушение сознания проявлялось в основном у детей первых лет жизни.

Анемия — основной симптом ГУС, который во многом предопределяет степень тяжести ГУС, но не коррелирует с глубиной поражения почек. Анемия характеризуется как гиперрегенераторная, поэтому в общем анализе крови много ретикулоцитов за счет активной пролиферации в костном мозге. Бледность кожи — важнейший признак бактериального токсикоза, развивающийся уже в начале болезни, в динамике нарастала за счет гемолиза эритроцитов, падения уровня гемоглобина. В результате гемоглобинурии у некоторых больных отмечался темно-коричневый или черный цвет мочи. Родители указывали на данный симптом участковому педиатру, но ему не уделяли должного внимания. Так, больная Б., 1,5 лет жизни, после появления гемоглобинурии еще на сутки была оставлена дома и поступила с ошибочным диагнозом «вирусный гепатит», когда появилась желтуха на фоне восковидной бледности кожи. Массивный острый гемолиз характеризовался критическими цифрами гемоглобина (< 60 г/л), и ребенок умер в первые часы от поступления от гемической гипоксии. На рисунке представлены гистологические изменения в почках (тромботическая ангиопатия с ишемией клубочков) у данного ребенка, при этом клинические признаки ОПН еще не успели развиться.

Гематокрит в норме составляет 35-40%, менее 20% — критический уровень, требующий немедленной коррекции. Гемоглобин у большинства наших больных составил 70-75 г/л, уровень эритроцитов 1,8-2,0 × 1012/л. В мазке крови обнаруживались фрагментированные эритроциты (шизоциты), эритроциты звездчатой формы и в форме полумесяца.

Для коррекции тяжелой анемии использовалась инфузия эритроцитарной массы. Срок годности эритроцитарной массы составляет 30 суток, но при гемолитической анемии, связанной с ГУС, рационально применение 1-3-суточной эритроцитарной массы. Это обусловлено гемолизом эритроцитов в пакете при хранении и, следовательно, присутствием в нем свободного гемоглобина, калия, обломков эритроцитов. С целью возмещения можно также использовать отмытые двойным центрифугированием эритроциты.

Тромбоцитопения (менее 100 000/мм 3) выявлялась у всех детей, в трех случаях уровень тромбоцитов снижался до единичных клеток. Количество тромбоцитов в периферической крови, как правило, коррелировало с темпом диуреза, повышение их количества в динамике болезни предшествовало восстановлению диуреза, что является благоприятным лабораторным признаком.

Основные показатели системы гемостаза, за исключением тромбоцитопении, изменялись незначительно. Это свидетельствовало о том, что в патогенезе ГУС отсутствует системное тромбообразование (ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)), а тромбоз сосудов осуществляется преимущественно на уровне почек. Возможно, у детей и есть период диссеминированного свертывания крови, но факторы, потребляемые в этот период заболевания, быстро восстанавливаются до нормы. Рекомендуется поддерживать нормальный уровень фибриногена, факторов свертывания введением свежезамороженной плазмы, где они содержатся в большом количестве. Так, у наших больных время свертывания, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), уровень фибриногена, количество РФМК (растворимых фибрин-мономерных комплексов), как правило, соответствовало контрольным значениям.

Однако кровотечения отмечались у двух больных. В 1997 г. мы наблюдали случай ГУС у ребенка Р. 3 лет с шигеллезом Флекснера и язвенно-некротическим поражением толстого кишечника. В данном случае отмечался тяжелый гемоколит с периодическими кишечными кровотечениями в течение 12 дней. Предпринимались попытки коррекции гемостаза путем введения большого количества свежезамороженной плазмы, но у больного развился парез кишечника, который определил наступление летального исхода. В 2003 г. у больной К. 6 лет наблюдалось массивное кровотечение из толстого кишечника, использование препарата NovoSeven — рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa позволило остановить кровотечение, в последующем наступило выздоровление. Тромбомасса вводилась некоторым больным с критическими цифрами, но только при кровотечениях, поскольку срок жизни тромбоцитов ограничен.

Значения сывороточного уровня мочевины и креатинина в остром периоде болезни значительно превышали контрольные возрастные показатели (в среднем в 1,5-2 раза и более). Тяжесть ГУС обусловливает глубина поражения почек, соответственно, состояние больного и исход зависят от снижения почечных функций. Как известно, длительность анурии предопределяет прогноз — чем дольше она продолжается, тем вероятность восстановления почечной функции меньше и чаще наблюдается переход в ХПН . При сохранении водовыделительной функции почек (так называемая неолигурическая ОПН), даже при высоких цифрах мочевины, прогноз, как правило, благоприятен. Для олигоанурической стадии ГУС не характерны отеки в связи с потерями жидкости со стулом и перспирацией. Протеинурия встречалась у 38% и микрогематурия — у 70% больных.

Варианты заместительной почечной терапии

Плазмообмен — первый уровень терапии, он выполнялся всем 25 больным в объеме 1,5-2 объема циркулирующей плазмы. Это коррекция плазменных факторов, осуществлялась в остром периоде ежедневно, в дальнейшем по необходимости. Острый период ГУС у всех детей протекал по-разному — обычно в течение 2-5 дней наблюдались токсикоз, тромбоцитопенические сыпи, тромбозы катетеров. Если за это время не восстанавливался диурез, больному устанавливали перитонеальный катетер и проводили перитонеальный диализ от 2 до 6 недель.

Перитонеальный диализ выполнялся шести больным (четырем в сочетании с гемодиализом и двум — с гемодиафильтрацией). Есть больные без тяжелого токсикоза и выраженных электролитных нарушений, которым можно проводить только перитонеальный диализ, и они поправляются. Перитонеальный диализ — щадящая заместительная терапия, при которой медленно происходит обмен жидкости через брюшину, он может использоваться длительно, до восстановления функции почек.

С 1991 по 2003 г. плазмообмен в сочетании с гемодиализом был выполнен 14 (56%) больным. С 2008 г. для стабилизации гомеостаза в стационаре осуществляется гемодиафильтрация в сочетании с перитонеальным диализом (использовалась в лечении трем больным). Принцип гемодиафильтрации — замена интерстициальной жидкости на специальные растворы, которые полностью, кроме белков, соответствуют составу плазмы. При гемодиафильтрации плазмообмен осуществляется аппаратным способом, это многочасовая процедура, иногда она длится сутки, при этом диализирующая жидкость вводится со скоростью 70 мл/мин. Этот метод терапии более эффективен при SIRS-синдроме. Гемодиализ показан больным с нарушением азото- и водовыделительных функций почек без симптомов воспаления, снижает уровень азотемии, нормализует гомеостаз за 3-4 часа, поток диализирующего раствора по фильтру составляет 500 мл/мин.

В нашем наблюдении олиго/анурия у трех больных отсутствовала, а в остром периоде болезни доминировали симптомы гемолиза, у трех пациентов олиго/анурия сохранялась до трех суток, у 8 детей — до 8 суток, у шести человек до 15 суток и у двух — до 20 и более. Так, у пациента с длительностью олигурической стадии ОПН 28 дней, которому проводилась почечная заместительная терапия, полностью восстановились функции почек. У другой больной, после 42 дней заместительной почечной терапии, развилась ХПН.

Таким образом, при современном и адекватном лечении ГУС у детей, который возник после перенесенной ОКИ, исходом в 18 (72%) случаях стало выздоровление, в одном случае (4%) переход в ХПН, в 6 (24%) — смерть больных. К прогностически неблагоприятным признакам можно отнести:

длительную анурию;
нарушения со стороны ЦНС;
остро развивающийся массивный гемолиз эритроцитов;
гиперлейкоцитоз;
гиперкалиемию;
гемоколит, неразрешающийся парез кишечника.

Литература

Байко С. В. Гемолитико-уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение (Обзор литературы. Часть 1) // Нефрология и диализ. 2007, т. 9, № 4, с. 370-377.
Байко С. В. Гемолитико-уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение (Обзор литературы. Часть 2) // Нефрология и диализ. 2007, т. 9, № 4, с. 377-386.
Ariceta G., Besbas N., Johnson S., Karpman D. et al. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative haemolytic uremic syndrome // Pediatr. Nephrol. 2009, 24, s. 687-696.
Cerda J., Bagga A., Kher V., Chakravarthi R. M. The contrasting characteristics of acute kidney injury in developed and developing countries // Nature Clinical Practice Nephrology. 2008, 4, s.138-153.
Petruzziello T. N., Mawji I. A., Khan M., Marsden Ph. Verotoxin biology: molecular events in vascular endothelial injury // Kidney International. 2009, 75, s. 17-19.
Tarr Ph. Shiga toxin-associated hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: distinct mechanisms of pathogenesis //Kidney International. 2009, 75, s. 29-32.

Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Лоскутова , доктор медицинских наук, доцент
О. В. Гайнц

НГМУ, МУЗ ДГКБ № 3 , Новосибирск