Приглушенные акцент 2 тона на аорте. Причины и механизм образования акцента II тона, расщепления II тона

К так называемым добавочным тонам сердца относят усиленный физиологический III или IV тоны, тон или щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, а также перикард-тон.

Усиленные физиологические III и IV тоны свидетельствуют о значительном ослаблении миокарда левого желудочка (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) и возникают в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. В норме III тон возникает из-за растяжения стенки желудочков под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы, лучше выявляется при графической регистрации на фонокардиограмме, нежели при аускультации.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Резко ослабленные, почти неслышные тоны сердца называются глухими, при умеренном снижении звучности тонов говорят о приглушении тонов. Ослабление I тона возможно при клапанных пороках сердца – недостаточности митрального и аортального клапанов вследствие ослабления его клапанного и мышечного компонентов. Ослабление I тона сердца при поражении мышцы сердца (например, при остром миокардите, кардиосклерозе) объясняется уменьшением силы сокращения сердечной мышцы, а при гипертрофии сердца (например, при гипертонической болезни) – уменьшением быстроты напряжения сердечной мышцы.

Ослабление II тона сердца на аорте наблюдается при разрушении створок аортальных клапанов (недостаточность клапанов аорты) и понижении кровяного давления в аорте (например, при сужении устья аорты).

Ослабление II тона сердца на легочной артерии при выслушивании встречается при недостаточности ее клапанов и сужении ее устья. Причины ослабления II тона при этих пороках те же, что и при аортальных.

Усиление тонов сердца при выслушивании

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при сморщивании (ретракции) легочных краев, при воспалительном уплотнении легочных краев, прилегающих к сердцу. Оно встречается также при тахикардии, лихорадочном процессе, гипертиреозе. Во всех последних случаях причиной усиления обоих тонов сердца при выслушивании является учащение сердечных сокращений, при котором уменьшается кровенаполнение полостей сердца и увеличивается амплитуда закрытия створчатых клапанов, в результате чего усиливается I тон. II тон при этих условиях усиливается в результате уменьшения систолического объема крови и более быстрого захлопывания полулунных аортальных и клапанов легочной артерии.

Усиление обоих тонов сердца имеет гораздо меньшее значение, чем усиление каждого тона в отдельности. Усиление I тона сердца может улавливаться особенно четко на верхушке при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), сужении правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз), мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолиях, тахикардии, полной атриовентрикулярной блокаде.

Усиление I тона при митральном и трикуспидальном стенозе, мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолях, тахикардии обусловлено малым кровенаполнением желудочков во время диастолы сердца. Следует указать, однако, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. Особенно громким I тон бывает при полной атриовентрикулярной блокаде сердца, при которой периодически происходит одновременное сокращение предсердий и желудочков. Этот тон впервые был описан Н.Д.Стражеско и получил название «пушечного тона».

Усиление II тона может наблюдаться как на аорте, так и на легочной артерии. У здоровых взрослых людей сила звучания II тона сердца на аорте и легочной артерии при выслушивании одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе в грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передачи звуковых явлений с них уравниваются. Но при некоторых условиях сила звучания II тона на этих сосудах может быть неодинаковой. В таких случаях говорят об акценте II тона на том или другом сосуде. Сила II тона зависит от силы толчка обратной струи крови о створки клапанов аорты (или легочной артерии) во время диастолы и всегда параллельна высоте артериального давления.

Усиление (акцент) II тона на аорте – это чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения различного происхождения (гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, а также временное повышение артериального давления при физической нагрузке и волнении). Акцент II тона на аорте может встречаться и при невысоком давлении в большом круге кровообращения, в частности при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз) и сифилитическом аортрите. В последнем случае звук приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии выслушивается при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Оно встречается:

при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

В результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие приобретенных или врожденных пороков сердца, заболеваний бронхов и легких, деформации грудной клетки, формируется гипертрофия, а затем и дилатация правого желудочка. Поэтому акцент II тона на легочной артерии является признаком гипертрофии правого желудочка. Исчезновение ранее имевшегося усиления (акцента) II тона на легочной артерии указывает на дилатацию и вторичную слабость правого желудочка сердца.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Патологическое раздвоение и расщепление I тона сердца возникает, как правило, при блокаде атриовентрикулярного узла или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), и вызывается неодновременным сокращением правого и левого желудочков сердца. Раздвоение первого тона может появляться при атеросклерозе начальной части аорты. Оно выслушивается на основании сердца и объясняется усилением колебаний склерозированных стенок аорты в период опорожнения левого желудочка.

Патологическое раздвоение и расщепление второго тона сердца является признаком серьезных изменений сердца и его клапанов. Оно может наблюдаться при отставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом устья аорты; при гипертонической болезни; отставании закрытия легочного клапана в связи с повышением давления в малом круге кровообращения (при митральном стенозе, эмфиземе легких и др.), отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

При тяжелых поражениях миокарда физиологический III тон сердца усиливается настолько, что выявляется при аускультации или выслушивании и создает мелодию трехчленного ритма (I, II и дополнительный III тоны), напоминающую топот скачущей лошади – выслушивается ритм галопа. Нужно иметь в виду, что добавочный III тон сердца при истинном ритме галопа очень слаб, он лучше осязается рукой от небольшого сотрясения грудной клетки, чем выслушивается. Нередко за ритм галопа принимается раздвоение I тона сердца, когда оно бывает настолько резким, что на верхушке сердца или в 3 – 4-м межреберьях слева выслушивается трехчленный ритм. При этом в отличие от истинного ритма галопа тоны сердца хорошо выслушиваются.

Истинный ритм галопа образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Трехчленный ритм вследствие значительного раздвоения I тона сердца, аускультативно схожий с ритмом галопа, обусловлен весьма распространенной у больных блокадой одной из ножек (пучка Гиса).

Ритм галопа лучше всего выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или 3-го и 4-го межреберьев слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Поскольку при этом непосредственно выслушивать тоны сердца ухом крайне неудобно, пользуются стетофонендоскопом.

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Правильное распознавание тонов сердца имеет исключительно важное значение для диагностики и выслушивании заболеваний сердца. Для дифференциации I и II тонов сердца можно пользоваться следующими критериями: I тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а II – после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: I тон сердца, малая пауза, II тон, большая пауза, снова I тон и т.д.

Существуют различия в звучности I и II тонов на отдельных аускультативных точках сердца. Так, в норме на верхушке сердца лучше (громче) слышен I тон, а на основании (т.е. над клапанами аорты и легочной артерии) – II. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше всего проводятся звуковые явления с митрального клапана, колебания и напряжения которого участвуют в образовании I тона, тогда как II тон возникает далеко от верхушки сердца и слабее проводится в эту область.

Во втором же межреберье справа (аорта) и слева у края грудины (легочная артерия) II тон сердца, наоборот, выслушивается сильнее, чем I, так как сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, при захлопывании которых и образуется II тон. I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, II тон звучит в момент отсутствия верхушечного толчка или пульса. Не рекомендуется определять 1 тон по пульсу на лучевой артерии, так как он запаздывает в сравнении с началом систолы, дающей I тон.

Ослабление обоих тонов сердца при выслушивании может зависеть от причин, не связанных непосредственно с сердцем. Например, сильно развитая мускулатура препятствует хорошему проведению звуковых явлений со стороны сердца, что наблюдается у здоровых, но чрезвычайно полных людей.

Усиление обоих тонов сердца может быть связано с лучшей проводимостью их в стетофонендоскоп. Так бывает у астеников при тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, резком похудании, при физическом напряжении и нервном возбуждении.

Выслушивание добавочных тонов сердца

В зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический III тон сердца, различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа.

Протодиастолический тон появляется в начале диастолы сразу после II тона сердца. Он является усиленным физиологическим III тоном сердца, возникает через 0,12 – 0,2 с после II тона и свидетельствует о значительном снижении тонуса миокарда.

Пресистолический тон сердца возникает в конце диастолы ближе к I тону, как бы предваряя его появление (пресистолический ритм галопа). Он является усиленным физиологическим IV тоном, обусловленным снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия.

Мезодиастолический тон сердца, возникающий в середине диастолы, является суммированным III и IV тонами сердца, которые при тяжелых поражениях сердца (например, инфаркт миокарда, кардиомиопатия и др.) сливаются вместе в единый галопный тон. Необходимое условие для слияния III и IV тонов в единый мезодиастолический галопный тон – наличие тахикардии.

Выслушивание ритма перепела

Тон (щелчок) открытия митрального клапана при митральном стенозе объясняется более сильным распахиванием его створок.

Добавочный тон (щелчок) сердца открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном сердца образует характерную аускультативную мелодию, напоминающую крик перепела. Звуковое ощущение крика перепела можно изобразить так: «спать-пора», «спать-пора». Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца – ритм перепела. Область распространения его обширна – от верхушки сердца вверх и в подмышечную область.

Ритм перепела несколько напоминает аускультативную картину раздвоения II тона сердца, в связи с чем их нередко путают. Главное, что отличает ритм перепела от раздвоения II тона сердца – это его четкая трехчленность; добавочный тон (щелчок) открытия митрального клапана выделяется высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за II тоном. При сращениях перикарда может быть дополнительный перикард-тон. Он появляется во время диастолы через 0,08 – 0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Дополнительный тон сердца при сращениях перикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. По звучанию он громкий и короткий. Поскольку этот дополнительный тон возникает в период систолы он называется также систолическим щелчком. Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т.е. выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка.

Эмбриокардия, или маятникообразный ритм сердца, – это ритм сердца, напоминающий тоны сердца плода или ход часов. Наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях, когда резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. При этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности.

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

Аускультативные точки сердца при выслушивании тонов – это места наилучшего выявления звуков сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Однако, звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в так называемых аускультативных точках сердца.

Установлено, что звуковые явления при выслушивании тонов с двустворчатого (митрального) клапана лучше всего слышны на верхушке сердца там, где обычно виден или прощупывается верхушечный толчок, т.е. в 5-м межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (первая аускультативная точка сердца). Звуковые явления, возникающие в двустворчатом клапане, хорошо проводятся к верхушке сердца по уплотненной мышце левого желудочка во время его систолы.

Верхушка сердца во время систолы наиболее тесно прилегает к передней грудной стенке и отделена от нее самым тонким слоем легкого. Звуковые явления при выслушивании сердца с аорты лучше всего слышны во 2-м межреберье у правого края грудины (вторая аускультативная точка сердца). Наилучшее выслушивание тонов звуковых явлений с клапанов аорты во 2-м межреберье справа у края грудины обусловлено тем, что в это место они лучше проводятся по току крови и стенкам аорты. Кроме того, в этом месте аорта ближе всего подходит к передней стенке грудной клетки.

Легочная артерия выслушивается во 2-м межреберье у левого края грудины (третья аускультативная точка сердца). С трехстворчатого клапана звуковые явления лучше слышны у основания мечевидного отростка справа, т.е. у места прикрепления к грудине V реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком (четвертая аускультативная точка сердца).

С.П.Боткин предложил дополнительную пятую точку для выслушивания тонов сердца и звуковых явлений с аортальных клапанов, в частности при их недостаточности. Точка Боткина находится в 3-м межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней III и IV реберных хрящей.

Сердце можно выслушивать в любой последовательности, однако лучше придерживаться определенного правила. Обычно рекомендуют следующую последовательность:

митральный клапан,
аортальный клапан,
клапаны легочной артерии,
трехстворчатый клапан.

Затем дополнительно выслушивают в точке Боткина (пятая точка сердца). Такая последовательность обусловлена убывающей частотой поражения клапанов сердца.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Следует указать, что трикуспидальный стеноз (сужение правого атриовентрикулярного отверстия) практически встречается очень редко. В здоровом сердце к концу диастолы левое предсердие полностью освобождается от крови, левый желудочек наполняется, митральный клапан «всплывает» и его створки полностью мягко, плавно смыкаются. При выслушивании митрального стеноза из-за сужения атриовентрикулярного отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови.

Когда начинается систола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Кроме того, левый желудочек во время диастолы наполняется малым количеством крови, что ведет к его быстрому сокращению. Указанные клапанный и мышечный компоненты значительно усиливают и укорачивают I тон на верхушке. Такой тон сердца при выслушивании митрального стеноза называется хлопающим. Как говорил академик АЛ.Мясников, в диагностике митрального стеноза «I тон задает тон». Усиление (акцент) II тона над аортой нередко наблюдается при атеросклеротической кальцификации (уплотнении) створок аортального клапана. При этом II тон сердца над аортой приобретает резкий металлический оттенок.

Усиление (акцент) II тона сердца над легочной артерией возникает при усилении толчка обратной струи крови о створки клапанов легочной артерии во время диастолы при повышении давления в системе малого круга кровообращения. Встречается при митральных пороках сердца, при которых создаются условия для легочной гипертензии.

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

В настоящее время разработаны диагностические схемы для выслушивания тонов сердца, которые включают наиболее надежные электрокардиографические признаки, дающие практическому врачу возможность распознавать гипертрофию правых отделов сердца с определенной достоверностью. Наибольшее распространение получила схема Widimsky и соавт., в которой большое число электрокардиографических признаков ХЛС разделены на прямые и косвенные.

По Widimsky, при наличии двух и более прямых признаков гипертрофии правого желудочка электрокардиографический диагноз ХЛС можно считать достоверным, одного прямого и одного и более косвенных – вероятным, одного любого признака – сомнительным. Однако при оценке ЭКГ по методике Widimsky наблюдается значительная гипердиагностика ХЛС, особенно у лиц с вертикальной и полувертикальной электрической позицией сердца.

Акцент П тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во II межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцепт II тона может быть физиологическим и патологическим. Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ствола к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты. О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях:

1) когда акцент не соответствует должной точке аускультации, соответствующей возрасту (например, громкий II том на аорте у юноши) и

2) когда громкость II тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении со здоровым человеком этого возраста и телосложения, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический)

Причиной патологического акцепта II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты Акцент II тона на легочном стволе обычно наблюдается при легочной артериальной гипсртензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность)

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда - и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Прослушивание сердца (аускультация)

Правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие - с мембраной;

а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;

2) клапан аорты - во II межреберье справа от грудины;

3) трехстворчатый клапан - у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:

2) частоту и ритм;

4) свойства шумов или отсутствие их.

Тоны сердца:

Тоны сердца - это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;

2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;

3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;

2) колебания створок этих клапанов.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;

2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;

3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;

4) колебание стенок аорты и легочной артерии;

5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.

Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

Изменение звучности 1 тона сердца:

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят следующие:

1) паралитическая грудная клетка;

2) понижение воздушности легочной ткани;

3) бочкообразная грудная клетка;

4) толстая грудная клетка;

5) эмфизема грудной клетки;

6) выпот в область перикарда.

1) поражение мышцы сердца;

2) миокардит, кардиосклероз;

3) разрушение клапанов;

4) снижение амплитуды движения створок клапанов;

5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;

6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

Изменение звучности 2 тона сердца:

Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Выслушивание тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ослабление тонов

Усиление тонов сердца при выслушивании

при первичных поражениях сердца, создающих условия для легочной гипертонии (митральные пороки сердца и особенно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, незаращение баталлова протока, склероз легочной артерии);
при заболеваниях легких, приводящих к сужению русла и уменьшению бассейна малого круга кровообращения (эмфизема легких, пневмосклероз, хронический бронхит, пневмония, массивные плевральные экссудаты, склероз ветвей легочной артерии и т.д.);
при поражениях позвоночника и деформациях грудной клетки в виде кифозов и сколиозов, которые, ограничивая экскурсию легких, приводят к эмфизематозному вздутию легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавлению или даже ателекатазированию со стороны вогнутости ее, а также к воспалительным процессам в бронхах и легких.

Патологическое раздвоение и расщепление тонов сердца

Выслушивание тонов сердца - ритм галопа

Отличительные признаки тонов сердца при выслушивании

Выслушивание добавочных тонов сердца

Выслушивание ритма перепела

Выслушивание тонов сердца и легочной артерии

митральный клапан,
аортальный клапан,
клапаны легочной артерии,
трехстворчатый клапан.

Выслушивание митрального стеноза сердца

Диагностика выслушивания тонов сердца

Диагностика хронического легочного сердца при выслушивании

Другие статьи по этой теме:

Оставьте комментарий:

ТОП-10 полезных для здоровья радостей жизни. Иногда можно!

ТОП препаратов, способных увеличить длительность вашей жизни

ТОП-10 методов продления молодости: лучшие средства против старения

Акцент второго тона на аорте

Тоны сердца подразделяются на основные и дополнительные.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон (систолический) связан с систолой левого и правого желудочков, второй тон (диастолический) - с диастолой желудочков.

Первый тон образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и в меньшей мере звуком сокращающихся желудочков, а иногда и предсердий. 1 тон воспринимается ухом как единый звук. Его частота у здоровых колеблется от 150 до 300 герц, продолжительность от 0.12 до 018 секунды.

Второй тон вызван звучанием полулунных клапанов аорты и легочной артерии при их захлопывании в начале фазу диастолы желудочков. По звучанию он выше и короче первого тона (герц, 0.08-0.12 с.).

На верхушке первый тон звучит несколько громче второго, на основании сердца - второй тон громче первого.

Первый и второй тон могут изменяться по громкости (усиленный-громкий, ослабленный-глухой), по структуре (расщепленный, раздвоенный).

Звучание тонов сердца зависит от силы и скорости сокращения мышцы сердца, наполнения желудочков, состояния клапанного аппарата. Среди практически здоровых людей более громкие тоны бывают у людей нетренированных, лабильных, что связано с более частым ритмом и относительно меньшим диастолическим наполнением, чем у тренированных.

На звучание тонов оказывают влияние многие внесердечные факторы. Чрезмерное развитие подкожной клетчатки, эмфизема легких, левосторонние экссудативные плевриты и гидротораксы приглушают тоны сердца, а большой газовый пузырь желудка, полость в околосердечной области, пневмоторакс могут вследствие резонанса увеличить громкость тонов.

Усиление первого тона может наблюдаться при эмоциональном возбуждении(ускорение выброса вследствие адреналового воздействия), экстрасистолии (недостаточное наполнение желудочков), тахикардии.

Ослабленный (приглушенный) первый тон наблюдается при поражении мышцы сердца и, связанной с этим, уменьшением скорости ее сокращения (кардиосклероз, миокардит), при изменении митрального и/или трикуспидального клапанов (укорочении и утолщение створок при ревматизме, инфекционном эндокардите, реже - атеросклерозе).

Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза левого или правого атриовентрикулярного отверстия. При таком стенозе вследствие увеличения диастолического предсердно-желудочкового градиента давления, образующаяся вследствие сращения створок клапана воронка, при диастоле вдавливается в сторону желудочка, а при систоле выворачивается в сторону предсердия, издавая своеобразный хлопающий звук. Важно уметь различать хлопающий 1 тон от громкого. Хлопающий первый тон не только громкий, но и более высокий по частоте (до герц) и короткий по продолжительности (0.08-0.12 с.), тогда как громкий от обычного различается только силой звучания. (См. спектрограмму)

Усиление второго тона (акцент 2 тона) чаще всего связано с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии). Увеличение громкости 2 тона может наступить при краевом склерозе полулунных клапанов, но при этом звук может приобретать металлический оттенок. Напоминаю, что акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии.

Ослабление второго тона может наблюдаться при коллапсе, но главным образом при недостаточности полулунных клапанов аорты (ослабление второго тона на аорте) или легочной артерии (ослабление второго тона на легочной артерии).

При неодновременном сокращении левого и правого желудочка появляется раздвоение первого и/или второго тона. Причиной неодновременного сокращения может быть перегрузка одного из желудочков, нарушение проводимости по ножкам Гиса, нарушение сократимости мышцы сердца. Кроме раздвоения, может наблюдаться расщепление тонов сердца. Раздвоение от расщепления отличается степенью расхождения составляющих тона. При раздвоении промежуток между разошедшимися частями тона равен или превышает 0,04 секунды, а при расщеплении - меньше 0.04 с., что воспринимается ухом как неопределенная неоднородность тона. В отличие от раздвоения тона, причиной которого чаще всего является патология, расщепление может наблюдаться у практически здоровых людей.

У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

Третий тон связан со звучанием мышцы желудочков, чаще левого, в фазу быстрого расслабления протодиастолы сердца. Потому третий тон называют протодиастолическим тоном. Четвертый тон связан со звучанием предсердий при их систоле. Так как систола предсердий происходит в фазу пресистолы желудочков, 4 тон называют пресистолическим.

3 и 4 тон может прослушиваться как у здоровых людей, так и при различной, иногда тяжелой патологии сердца. Дополнительные тоны у здоровых людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал "невинными" тонами.

С появлением дополнительных тонов сердца и их взаимоотношением с основными тонами связаны ритмы галопа.

Протодиастолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 3 тонов; - пресистолический ритм галопа: сочетание 1, 2 и 4 тонов; - четырехтактный ритм: сочетание 1, 2, 3, и 4 тонов; - суммационный ритм галопа: имеются 4 тона, но вследствие тахикардии диастола настолько укорачивается, что 3 и 4 тоны сливаются в один тон.

Для врача важно уметь различать "невинные" трехчленные ритмы у здоровых от патологических ритмов галопа.

Наибольшее значение имеет различие и правильная трактовка протодиастолического ритма галопа.

Признаки "невинного" протодиастолического ритма галопа:

Нет других признаков патологии сердца; - дополнительный тон глухой (тихий), низкочастотный. Он значительно слабее основных тонов; - трехчленный ритм слышен на фоне обычной частоты или брадикардии; - возраст до 30 лет.

Суммационный ритм галопа прогностически столь же грозен, как и протодиастолический.

Патологическое и прогностическое значение пресистолического ритма галопа менее значимо, чем протодиастолического и суммационного. Такой ритм галопа иногда может быть у практически здоровых людей при небольшом увеличение атрио-вентрикулярной проводимости на фоне брадикардии, но может наблюдаться и у больных с атрио-вентрикулярной блокадой 1 степени.

Признаки "невинного" пресистолического ритма галопа:

Отсутствие признаков патологии сердца, кроме умеренного удлинения PQ (до 0.20); - 4 тон глухой, значительно слабее основных тонов; - склонность к брадикардии; - возраст менее 30 лет.

При наличии четырехтактного ритма подход должен быть сугубо индивидуальным.

Наибольшее диагностическое значение имеет тон (щелчок) открытия митрального (трикуспидального) клапана - opening snap.

У здоровых людей митральный и трикуспидальный клапаны открываются в период протодиастолы, через 0.10-0.12 секунды после 2 тона, но предсердно-желудочковый градиент давления столь мал (3-5 мм рт.ст.), что они открываются бесшумно. При митральном или трикуспидальном стенозе градиет предсердно-желудочкового давления увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны открываются с такой силой, что появляется звук - тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана.

Тон открытия митрального (или трикуспидального) клапана высокий, превышает по частоте 2 тон (до1000 герц), слышен сразу за 2 тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него. Причем, чем больше предсердно-желудочковый градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе тон открытия к 2 тону. Еще одна важная особенность: диастолический шум, характерный для митрального стеноза, начинается не от 2 тона, а от тона открытия. В сочетании с хлопающим 1 тоном и пресистолическим шумом, тон открытия составляет ритм перепела.

Тон открытия митрального (трикуспидального) клапана является патогномоничным признаком митрального (трикуспидального) стеноза. Тон открытия митрального клапана лучше прослушивается по линии, соединяющей верхушку с 5 точкой, а тон открытия трехстворки - в 4 точке аускультации или в проекции трехстворки по срединной линии.

У некоторых людей, часто считающих себя здоровыми, в фазу систолы: посредине или ближе ко 2 тону, слышен сильный короткий как удар хлыста звук - систолический щелчок. Такой щелчок может быть связан с пролапсом (прогибанием) митрального клапана, с аномалией митральных хорд (синдром свободной хорды). При пролапсе после щелчка часто слышен убывающий короткий систолический шум, тогда как при синдроме свободной хорды такого шума нет.

Протодиастолический щелчок, перикард-тон.

Изредка у людей, перенесших плеврит, перикардит возникают спайки с аортой, которые вызывают при сокращении сердца, обычно слышимый на основании сердца в фазу протодиастолы (сразу за 2 тоном), щелкающий звук. Надо сказать, что причина таких щелчков на основании сердца не всегда ясна.

Прослушайте протодиастолический щелчок у больного, перенесшего базальный перикардит.

Акцент II тона на аорте

Ослабление II тона на аорте

Приглушенность тонов сердца

Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

Ритм «перепела»

Ритм «галопа»

Мерцательная аритмия

Акцент II тона на аорте

Ослабление II тона на аорте

Приглушенность тонов сердца

Ослабление I тона на верхушке

Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

Ритм «перепела»

Ритм «галопа»

Мерцательная аритмия

Акцент II тона на легочной артерии

Акцент II тона на аорте

Ослабление II тона на аорте

Приглушенность тонов сердца

Ослабление I тона на верхушке

Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?

Ритм «перепела»

Ритм «галопа»

Мерцательная аритмия

Акцент II тона на легочной артерии

Акцент II тона на аорте

Ослабление II тона на аорте

Приглушенность тонов сердца

Ослабление I тона на верхушке

Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?

Ритм «перепела»

Ритм «галопа»

Мерцательная аритмия

Акцент II тона на легочной артерии

Акцент II тона на аорте

Ослабление II тона на аорте

Приглушенность тонов сердца

Ослабление I тона на верхушке

Тема 10. Аускультация шумов сердца

Цель занятия: изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.

1. Механизм образования шумов

2. Классификацию шумов

3. Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)

4. Функциональные шумы

5. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

1. Выслушивать шумы в нужных точках

2. Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный

3. Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум

4. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.

Мотивация: аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.

Исходные данные:

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами .

Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.

Интракардиальные , возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Органические шумы классифицируются:

1) По механизму образования (по Цукерману):

а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.

б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.

в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.

2) По отношению к фазам сердечной деятельности:

а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).

б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:

Ø протодиастолические,

Ø мезодиастолические,

Ø пресистолические.

3) По изменению громкости во времени различают:

а) убывающие шумы;

б) нарастающие;

в) нарастающее-убывающие.

4) По тембру выделяют:

мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.

Шумы лучше выслушиваются там, где они образуются и проводятся по тку крови.

Выделяют систолические и диастолические шумы:

Систолические

При недостаточности митрального клапана шум максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.

При стенозе устья аорты – шум нарастающее-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.

При недостаточности трехстворчатого клапана шум убывающий выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.

При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающее-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.

Диастолические

При митральном стенозе выслушивается:

Ø мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится.

Ø пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится.

При недостаточности клапанов аорты выслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба.

При трикуспидальном стенозе выслушивается:

мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится,

пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится.

При недостаточности клапана лёгочной артерии выслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится.

Функциональные шумы не обусловлены поражением клапанного аппарата.

Причины возникновения функциональных шумов:

Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.

Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие (при миокардите, миокардиодистрофии, дилатации полостей при пороках сердца).

При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении.

Отличия функциональных шумов от органических:

Функциональные	Органические
1. Чаще всего систолические за исключением: шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии.	1. Могут быть систолические и диастолические.
2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке.	2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках
3. Лабильны.	3 Стабильны
4. Короткие – не более ½ систолы.	4. Любой продолжительности.
5. Не проводятся.	5. Могут проводиться.
6. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков.	6. Сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья).
7. Не бывают музыкальными.	7. Могут быть музыкальными.

Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.

К экстракардиальнымотносится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.

Шум трения перикарда возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки).

Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов :

не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;

непостоянен;

не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца);

слабо проводится с места своего образования;

ощущается более близким к уху исследующего;

усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд.

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца.

Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда:

Ø выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;

Ø обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.

Контрольные вопросы:

1. Какие разновидности сердечных шумов вы знаете?

2. Как классифицируют органические шумы?

3. Как делят шумы по механизму возникновения?

4. Как делят шумы по отношению к фаза сердечной деятельности?

5. Чем отличаются систолические и диастолические шумы?

6. Дайте характеристику шуму при недостаточности митрального клапана.

7. Дайте характеристику шуму при митральном стенозе.

8. Охарактеризуйте шум при недостаточности клапана аорты.

9. Охарактеризуйте шум при стенозе устья аорты.

10. Перечислите основные причины возникновения функциональных шумов.

11. Чем отличаются функциональные шумы от органических?

12. Чем отличается шум трения перикарда от интракардиальных шумов?

Ситуационные задачи:

Задача 1. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 2. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающего 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 3. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающейся сразу после второго тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина. При какой патологии можно выслушивать такой шум?

Задача 4. При аускультации на уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При какой патологии можно выслушать такой шум?

Задача 5. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум дующего характера, никуда не проводится. Звучность тонов, границы сердца не изменены. Уровень гемоглобина крови 70 г/л. Каков вероятный механизм возникновения такого шума?

Задача 6. При аускультации на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, никуда не проводится. При каком заболевании можно выслушать такой шум?

Задача 7. При аускультации сердца на верхушке выслушивается пресистолический шум нарастающего характера, хлопающий первый тон и дополнительный тон сердца.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Как называется такой трёхчленный ритм?

Задача 8. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в аксилярную область, убывающего характера, в точке Боткина и во втором межреберья справа от грудины – протодиастолический шум убывающего характера, никуда не проводится. Первый и второй тоны ослаблены. Что у больного?

Тема 11. Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление

Цель занятия : изучить методику исследования сосудов, научится оценивать свойства артериального и венозного пульса, измерять артериальное и венозное давление и оценивать полученные данные.

К занятию студент должен знать:

1. Зоны доступных пальпации артерий (лучевой, общей сонной, плечевой, подмышечной, брюшной аорты, бедренной, подколенной, большеберцовой, височных, артерий тыла стопы).

2. Характеристику свойств артериального пульса.

3. Механизм возникновения пульсации вен в норме и патологии.

4. Методику измерения артериального давления по Н.С. Короткову.

5. Принцип работы сфигмоманометра, осциллографа, флебртонометра.

6. Характеристику АД (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее).

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Оценить одинаковость пульса на обеих руках, состояние сосудистой стенки, следующие свойства пульса: ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину, форму.

2. Измерять АД по Н.С. Короткову на руках и ногах:

a. правильно наложить манжету

b. отыскать место пульсации плечевой артерии (при измерении АД на руках или подколенной артерии при измерении давления на бедре)

c. определить величину систолического, диастолического, пульсового давления.

3. Дать полное заключение по исследованию пульса и результату измерения артериального давления.

4. Оценить состояние вен шеи и конечностей.

5. Провести аускультацию артерий.

Мотивация: исследование сосудов в ряде случаев помогает в диагностике различной патологии. Благодаря исследованию пульса можно диагностировать такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; предположить наличие блокад различной степени, заподозрить такие заболевания как тиреотоксикоз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, слипчивый перикардит и др. По пульсу ориентировочно можно судить о величине ударного объёма, измерения АД. Измерение АД позволяет диагностировать гипертоническую болезнь, артериальные гипертензии различного генеза, гипотонию, коллапсы различной этиологии.

Исходные данные:

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Исследование сосудов производится путём осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов.

Осмотр сосудов имеет большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.

Видимые изменения артерий:

Во втором межреберья справа от грудины можно выявить пульсацию аорты , которая появляется либо при резком её расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты; недостаточность клапана аорты) либо при сморщивании края правого лёгкого, её покрывающего.

Во втором и третьем межреберьях слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным лёгочным стволом . Она возникает у больных митральным стенозом, при высокой лёгочной гипертензии, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в лёгочный ствол, первичной лёгочной гипертензии.

При недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид».

Резко выступающие и извитые височные артерии наблюдаются у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений.

При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение.

Общий венозный застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими.

Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухоли, рубцы) или закупоркой изнутри тромбом.

В области шеи можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. У здоровых людей он малозаметен на глаз и становится более отчётливым при набухании шейных вен вследствие застоя в них крови.

Исследование капилляров.

Капилляроскопия – метод изучения капилляров неповреждённой поверхности эпителиальных покровов (кожи, слизистой оболочки). Помимо капилляроскопии существует метод капиллярографии, который заключается в фотографировании капилляроскопической картины с помощью специальных микрофотонасадок.

Для обнаружения капиллярного пульса следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посередине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно также будет пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.

Аускультация сосудов имеет ограниченное значение в терапевтической практике.

Обычно выслушивают сосуды среднего калибра – сонную, подключичную, бедренную. У здоровых лиц на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при её расширении во время прохождения пульсовой волны, второй – проводится на эти артерии от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии выслушивается один систолический тон.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе ), происхождение которого объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы.

При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией при её сдавливании стетоскопом может выслушиваться двойной шум Виноградова - Дюрозье . Первый из них – стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы.

У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов.

При аускультации ярёмных вен при анемии появляется шум волчка (связан с ускорением кровотока при понижении вязкости крови). Лучше слышен на правой ярёмной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.

Пульсом называют различные колебания сосудистой стенки. Выделяют артериальный пульс, венный пульс и капиллярный.

Артериальным пульсом называют ритмические колебания сосудистой стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.

Основным методом исследования пульса является пальпация. Свойства пульса оценивают на лучевой артерии, однако его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы, задних большеберцовых артериях.

1) Исследование пульса начинают с того, что сравнивают пульс на обеих артериях, в норме он одинаковый на обеих руках. В патологии пульс может быть разный (pulsus differens) . Причины разного пульса: аномальное расположение артерий, сужение артерий, сдавлением артерий рубцами, увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.

2) У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis) . При расстройствах сердечного ритма (мерцательная аритмия, блокады, экстрасистолия) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis) .

3) Частота пульса в норме соответствует числу сердечных сокращений и равна 60 – 80 в одну минуту. При увеличении числа сердечных сокращений (тахикардии) пульс частый (pulsus frequens) , при брадикардии – редкий (pulsus rarus) .

4) При мерцательной аритмии отдельные систолы левого желудочка могут быть слабыми, и пульсовая волна не достигает периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за одну минуту, называется дефицитом пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens) .

5) Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить, чтобы полностью сдавить пульсирующую артерию. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного или удовлетворительного напряжения. При высоком давлении пульс твёрдый (pulsus durus) , при низком – мягкий (pulsus mollis) .

6) Для оценки состояния сосудистой стенки вторым и третьим пальцами левой руки сдавливают артерию выше места её исследования, после прекращения пульсации сосуда начинают прощупывать стенку сосуда, которая в норме не пальпируется.

7) Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от величины ударного объёма, от общего количества крови в организме, её распределения. В норме пульс полный (pulsus plenus) , при снижении ударного объёма пульс пустой (pulsus vacuus) .

8) Величину пульса определяют на основании комплексной оценки напряжения и наполнения пульса. Величина тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus) или высоким (pulsus altus) , при обратных изменениях пульс малый (pulsus parvus) .

При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется – нитевидный (pulsus filiformis) .

9) В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы – пульс ровный (pulsus aequalis) . При расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной – пульс неравномерный (pulsus inaequalis) .

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) – ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина альтернирующего пульса – быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности.

Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки, наблюдают при АВ-блокадах.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст. при глубоком вдохе.

10) Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Выделяют скорый пульс (pulsus celer) или подскакивающий (pulsus saliens) , характеризующийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана. Для противоположной формы пульса – медленного (pulsus tardus) – характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.

При понижении тонуса периферических артерий при пальпации улавливается дикротическая волна – дикротический пульс (pulsus dicroticus) . Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую волну, следующую за главной.

Сфигмография – метод исследования артериального пульса путём преобразования механических колебаний стенки артерии в электрические сигналы.

При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд помещают воронку или пелот.

Объёмная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объёма участка тела (обычно конечности). Регистрируются с помощью манжеты, накладываемой на конечности.

Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее колено – анакрота , вершина кривой, более пологое нисходящее колено – катакрота , на котором имеется добавочный зубец – дикрота , её происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Инцизура – соответствует моменту закрытия аортального клапана.

Венный пульс – колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу. В области сердца можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в ярёмной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведёт к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение к спадению. Следовательно во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс.

Похожая информация.

Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.

Цель проведения

С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

пороки развития (врожденные/приобретенные);
миокардиты;
перикардиты;
анемии;
дилатация или гипертрофия желудочков;
ишемия (стенокардия, инфаркт).

Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

Точки для выслушивания клапанов сердца

В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.

Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

левый предсерно-желудочковый клапан (1);
аортальный клапан (2);
клапан легочного ствола (3);
правый предсердно-желудочковый клапан (4);
добавочная точка для клапана аорты (5).

Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

Трактовка результатов

При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
мышечный – сокращение стенок желудочков;
сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
предсердный – сокращение предсердий.

Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;

заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
пузырь с газом большого размера в желудке;
плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

Изменения сердечных тонов при патологии

Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

Принципы аускультации сердца у детей

Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
Наличие 3, 4 тонов.

Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

Преимущества и недостатки метода

Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.