Слюнные железы: где находятся, топография, значение и строение. Околоушная слюнная железа
Билет 60
1. Боковая область лица, деление на области. 2. Околоушная жевательная: а) границы, б) внешние ориентиры, в) слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 3. Топография околоушной железы (слабые места капсулы) и ее выводного протока (проекция на кожу).
1. Боковая область лица, деление на области.
Боковая область (regio facialis lateralis):
а) околоушно – жевательная (regio parotideomasseterica),
б) щечная (regio buccalis),
в) глубокая боковая область лица (по Пирогову – межчелюстное пространство) или подвисочная область (regio facialis lateralis profunda).
2. Околоушная жевательная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
А) Границы околоушно – жевательной области лица:
Сверху – скуловая дуга,
Спереди – передним краем жевательной мышцы,
Сзади и снизу – краем челюсти.
Б) Внешние ориентиры околоушно - жевательной области лица:
Угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и пальпируемый передний край жевательной мышцы.
В) Слои околоушно - жевательной области лица.
1- Кожа околоушно - жевательной области тонкая, у мужчин покрыта волосами.
2- Подкожная клетчатка околоушно - жевательной области пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.
3- Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.
4- Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.
5- Жевательная мышца, m. masseter.
Г) Фасции околоушно - жевательной области лица.
1. Поверхностная фасция
Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.
2. Собственная фасция
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая околоушно – жевательной области лица fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она довольно плотная, образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края (образует футляр жевательной мышцы).
Таким образом, поверхностный листок собственной фасции околоушно – жевательной области лица fascia parotideomasseterica окружает околоушную слюнную железу – образует капсулу.
Капсула имеет листочки: наружный и внутренний. Наружный листок капсулы плотный, от него отходят отроги, которые делят железу на ячейки. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.
Внутренний листок капсулы менее плотный, истончен (слабые места) в области хряща наружного слухового прохода и глотки: глоточный отросток. Поэтому гнойный процесс в околоушной железы может пройти в наружный слуховой проход (наружный отит) и в переднее окологлоточное (парафарингеальное) пространство. По ходу стенонова протока фасция утолщается, образуя тяж Рише.
Д) Клетчаточное пространство околоушно - жевательной области лица
Клетчаточное пространство околоушной слюной железы образовано околоушно – жевательной фасцией.
Е) Сосуды и нервы околоушно - жевательной области лица
В толщу капсулы железы находятся лицевой нерв, наружная сонная артерия и позадичелюстная вена.
В толще железы проходят наружная сонная артерия, дающую здесь две конечные ветви, позадичелюстная вена, имеющая два корня: поверхностную височную и вену из крыловидного сплетения. В толще железы образует сплетение лицевой нерв.
3. Топография околоушной железы (слабые места капсулы) и ее выводного протока (проекция на кожу).
Околоушная слюнная железа, glandula parotidea крупная экзокринная железа, находится в околоушно – жевательной области лица.
Железа проецируется на кожу лица в виде треугольника, основание треугольника – скуловая дуга, вершина – угол челюсти. Одна сторона соединяет угол челюсти с вершиной сосцевидного отростка, другая – угол челюсти с серединой скуловой дуги.
Выводной проток околоушной железы (Стенонова проток) проецируется в треугольник между крылом носа и углом рта на 2,5 – 3 см кзади от угла рта, или на линию, проведенную от основания мочки уха к углу рта.
Стенонов проток открывается в полость рта на уровне второго моляра верхней челюсти
Топография глазничной вены и лицевых вен по Корнингу.
1 - носолобная вена; 2 - v. angularis; 3 - соединение v. ophthalmica inferior с plexus pterygoideus; 4 - лицевая передняя вена; 5 - общая лицевая вена; 6 - яремная вена; 7 - позадинижнечелюстная вена; 8 - поверхностная височная вена; 9 - plexus pterygoideus; 10 - нижняя глазничная вена; 11 - пещеристая пазуха; 12 - верхняя глазничная вена v. ophthalmica superior.
Горизонтальный распил лицевого отдела черепа.
1 – ветвь нижней челюсти, 2 – тело второго шейного позвонка, 3 – жевательная мышца, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – шиловидный отросток и мышечный пучок (пучок Риолана), 6 – предпозвоночные мышцы, 7 – околоушная слюнная железа, 8 – глотка, 9 – сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола), 10 – небная миндалина. В – околоушно-жевательная фасция, Г – межкрыловидная фасция, Д – окологлоточная фасция, Е – предпозвоночная фасция, Ж – глоточно-позвоночный отрог фасции, З – шилоглоточный отрог фасции (шило-диафрагма).
Билет 61
1. Топография лицевого нерва: а) ход, б) ветви, в) глубина залегания, г) проекция на кожу.
2. Обоснование оперативных доступов на лице.
1. Топография лицевого нерва.
Лицевой нерв (7-я пара черепно – мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Лицевой нерв выходит из полости черепа через внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) (задней черепной ямки основания черепа) с 8-ой ЧМНпреддверно-улитковый нерв(n. vestibulocochlearis) и (a. labirinti).
а) Ход лицевого нерва
Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие(foramen stylomastoideum) и на 1 см ниже образует задний ушной нерв.
б) Ветви лицевого нерва
Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю (pars temporalis) и нижнюю ветви (pars cervicalis), от которых отходят пять групп ветвей.
Ветви лицевого нерва:
Височные ветви (rr. temporales);
Скуловые ветви (rr. zygomatici);
Щечные ветви (rr. buccales);
Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulan);
Шейная ветвь (r. colli).
Ветви идут радиарно от точки на 1 см книзу от слухового прохода.
г) Глубина залегания лицевого нерва
Нерв лежит относительно неглубоко
Regio parotideomasseterica
В подкожной клетчатке области располагаются кожные артерии, подкожная венозная сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, поперечная артерия лица и ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной железы в верхней и в передней части glandula parotis.
Рис. 74. Различия в строении околоушной слюнной железы и околоушного протока.
а - околоушная железа трапециевидной формы и прямой околоушный проток; б - околоушная железа полулунной формы и дугообразный проток; в - околоушная железа треугольной формы и коленчатый проток; г - околоушная железа овальной формы и нисходящий околоушный проток.
Рис. 75. Проекции околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез и их протоков.
1 - околоушная железа; 2 - околоушный проток; 3 - околоушный сосочек; 4 - подчелюстная железа; 5 - подчелюстной проток; в - подъязычная железа; 7 - подъязычный проток.
Глубже подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагаются fascia parotidea и fascia masseterica, покрывающие околоушную железу и жевательную мышцу и соединяющиеся друг с другом в местах соприкосновения.
Рис. 76. Позадичелюстная ямка. Костные отверстия, пропускающие на лицо сосуды и нервы. Межапоневротическое клетчаточное пространство височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Околоушная железа удалена; некрыто межапоневротическое клетчаточное пространство височной области.
Жевательная мышца занимает передний отдел области и состоит из двух пучков с косым и вертикальным направлением волокон. A. masseterica и п. massetericus вступают в жевательную мышцу с внутренней стороны, причем нерв внутри мышцы идет косо вперед и вниз. Кнутри от жевательной мышцы расположена ветвь нижней челюсти. Задневерхняя часть ветви (processus condylaris), не покрытая жевательной мышцей, участвует в в образовании articulatio tempo-romandibularis. Суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава caput mandi-bulae и fossa mandibularis вместе с tuberculum articulare височной кости выстланы волокнистым хрящом. Между суставными поверхностями расположен двояковогнутый волокнистый хрящ discus articularis, который делит полость сустава на два этажа. К краям хрящей суставных поверхностей и discus articularis прикрепляется суставная сумка. Снаружи сустав укрепляет lig. laterale.
Задний отдел области, а также позади-челюстная ямка заняты околоушной железой, которая прилегает: спереди - к задней и наружной поверхности жевательной мышцы, к ветви нижней челюсти, медиальной крыловидной мышце, lig. sphenomandibulare, а в нижней части - к подчелюстной слюнной железе; сзади - к грудино-ключично-сосковой мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и сосцевидному отростку; медиально - к шиловидному отростку с отходящими от него мышцами (mm. stylohyoideus, styloglossus и stylopharyngeus), к внутренней яремной вене и лежащей более кнутри внутренней сонной артерии с расположенными около них нервами и к клетчатке переднего отдела парафарингеального пространства; латерально - к подкожножировой клетчатке; сверху - к наружному слуховому проходу; снизу - к утолщенному листку второй фасции, идущему от влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы к углу нижней челюсти и отделяющему околоушную железу от подчелюстной железы. Следует иметь в виду, что околоушная железа к указанным выше элементам непосредственно не прилегает. Между железой и ними лежит fascia parotidea, которая образует ложе для железы, окружая ее со всех сторон, за исключением ее глоточного отростка (pars profunda). Вся железа пронизана соединительнотканной стромой, которая является непосредственным продолжением околоушной фасции и прочно связывает железу с ее капсулой. Снаружи околоушная фасция соединяется с фасциями мышц, ограничивающими околоушную железу, а также прикрепляется к краю нижней челюсти, скуловой дуге, сосцевидному и шиловидному отросткам.
Сама glandula parotis по своим внешним очертаниям может быть полулунной, треугольной, овальной и трапециевидной.
Выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus), имеющий в диаметре 3-5 мм, выходит из железы, чаще всего в ее верхней трети, и, обогнув передний край жевательной мышцы и пройдя через щечную мышцу, открывается в преддверие полости рта в большинстве случаев на уровне первого или второго верхних моляров.
Вследствие изменчивости в расположении протока его проекцию на щеку лучше определять пределами треугольника, сторонами которого являются следующие линии: первая - от нижнего края верхнего медиального резца до верхнего края наружного слухового прохода; вторая - от передней части носа до верхушки сосцевидного отростка; третья - перпендикуляр к скуловой дуге, восстановленный из угла нижней челюсти.
Через околоушную железу и ее ложе проходят важные сосуды и нервы.
Наружная сонная артерия проникает в ложе железы через нижнемедиальную поверхность fascia parotidea, с которой прочно связано влагалище артерии; через паренхиму медиальной части железы артерия направляется вверх и латерально к заднему краю верхней средней четверти ветви нижней челюсти, где делится на свои конечные ветви - a. maxillaris и a. temporalis superficialis.
Латеральнее наружной сонной артерии располагается позадичелюстная вена (v. retromandibularis), образуемая от слияния vv. temporalis superficialis, temporalis media, transversa faciei, maxillaris и вен от околоушной железы и жевательной мышцы.
Рис. 77. Кровоснабжение и иннервация зубов верхней и нижней челюстей. Подапоневротическое клетчаточное пространство височной области. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалена височная фасция и обнажены височная мышца и задний отросток жирового тела щеки, расположенный снаружи от мышцы; вскрыты канал нижней челюсти и канальцы верхней челюсти, пропускающие к зубам сосуды и нервы.
Лицевой нерв, выйдя из foramen stylomastoideum, прободает околоушную фасцию и непосредственно у основания шиловидного отростка входит в ложе околоушной железы, где делится на ветви, образующие в толще железы plexus parotideus. Расходясь веерообразно вперед и наружу, ветви сплетения проходят сзади, а затем латерально от наружной сонной артерии и снутри и снаружи от позадичелюстной вены. Достигнув наружной поверхности железы, ветви нерва в виде многочисленных rr. temporales, zygomatici, buccales, marginalis mandibulae и colli проходят через fascia parotidea и в подкожной клетчатке направляются в соответствующие области, где иннервируют мимическую мускулатуру. R. colli иннервирует подкожную мышцу шеи.
Рис. 78. Височно-нижнечелюстной сустав; правый (1,1/1).
а (вид сбоку) - связки сустава удалены, нижняя челюсть оттянута вниз и вперед, вследствие чего можно видеть верхний и нижний этажи сустава; б (вид сверху) - суставная головка нижней челюсти и соединенный с ней и откинутый назад суставной диск; по передней периферии суставной головки и диска видно прикрепление латеральной крыловидной мышцы; в (вид снизу) - нижнечелюстная ямка височной кости, покрытая хрящом.
Другой нерв, проходящий через ложе железы, - п. auriculotemporalis - отходит от задней части третьей ветви тройничного нерва, охватывает среднюю оболочечную артерию и выше a. maxillaris из-под суставного отростка нижней челюсти проникает в ложе железы, где располагается медиальнее поверхностной височной артерии. Здесь нерв отдает ряд ветвей к околоушной железе, наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и к лицевому нерву.
Рис. 79. Височнокрыловидное клетчаточное пространство глубокой области лица. Гайморова полость и отношение к ней корней зубов верхней челюсти. Вид справа, сбоку и несколько спереди (2/3).
Удалены нижняя часть височной мышцы, передний и средний отделы ветви нижней челюсти и вскрыто височнокрыловидное клетчаточное пространство. Трепанирована передняя стенка верхнечелюстной пазухи и показано отношение дна пазухи к корням зубов верхней челюсти.
Под fascia parotidea на поверхности железы и в глубине вдоль наружной сонной артерии и позадичелюстной вены располагаются nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi.
Похожие материалы:
Оглавление темы "Щечная область. Околоушная область. Жевательная область.":Слои околоушно - жевательной области. Топография околоушно - жевательной области. Жевательная мышца. Околоушная слюнная железа. Границы околоушной железы.
Кожа околоушно - жевательной области тонкая, у мужчин покрыта волосами.
Подкожная клетчатка околоушно - жевательной области пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.
Поверхностная фасция околоушно - жевательной области выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.
На наружной поверхности жевательной мышцы , покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.
Собственная фасция области , fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.
Жевательная мышца , m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти.
Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротическо-го) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую.
На глубокой поверхности ветви нижней челюсти , в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти , foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
Околоушная слюнная железа. Границы околоушной железы
Околоушная слюнная железа , glandula parotidea, заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти, сверху - наружным слуховым проходом, сзади - сосцевидным отростком и начинающейся от него грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу - прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри - боковой стенкой глотки.
Околоушные железы парные, являются самыми большими и основными железами по выработке слюны у человека. Они расположены между ртом и правым и левым ухом соответственно.
Каждая околоушная железа расположена вокруг ветви нижней челюсти и выделяет слюну через проток околоушной железы в рот для обеспечения глотания и первоначального переваривания пищи.
Появление околоушных желёз начинается на шестой недели внутриутробного развития плода, когда образуются крупные слюнные железы. Эпителиальные зачатки данных желёз располагаются на внутренних поверхностях щёк, вблизи губной спайки. Эти зачатки растут кзади к слуховым плакодам ушей с образованием твердых шнурообразных объектов, которые на десятой недели беременности становятся околоушными протоками. Секреция околоушных желёз начинается на восемнадцатой недели беременности.
Строение околоушной железы
Околоушная железа имеет четыре поверхности: боковую, верхнюю, переднемедиальную и заднюю, а также три границы: переднюю, медиальную и заднюю. Также околоушная железа имеет верхний и нижний конец.
Через околоушную железу проходят лицевой нерв, наружная сонная артерия, части большого ушного нерва, поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия, позадичелюстная вена.
Околоушные железы это пара в основном серозных слюнных желез, которые располагаются книзу и кпереди от наружного слухового прохода, секретируемых слюну в полость рта через протоки околоушных желёз. Каждая железа располагается кзади от ветви нижней челюсти и кпереди от сосцевидного отростка височной кости. Каждая железа хорошо пальпируется, имеет примерно клиновидную форму. Проток околоушной железы выходит из переднего её отдела в жевательную мышцу. Данный канал проходит через щёчную мышцу и выходит в ротовую полость с внутренней стороны щеки напротив второго моляра верхней челюсти. Околоушной сосочек представляет собой небольшой подъем ткани и является открытием околоушного канала на внутренней стороне каждой щеки.
Каждая околоушная железа имеет капсулу собственной плотной соединительной ткани, но также имеет и ложную капсулу от слоя глубокой шейной фасции. Фасция на воображаемой линии между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти разделена на поверхностные пластинки и глубокие пластинки вложенные в железу. Некоторая часть этого вещества имеется в мышце смеха.
Околоушная железа имеет короткие поперечно-полосатые каналы и длинные интеркалированные каналы. Интеркалированные каналы множественные и построены из кубических эпителиальных клеток, при этом они имеют просветы больше чем у ацинусов. Поперечно-полосатые каналы околоушных желёз тоже многочисленные и состоят из простого цилиндрического эпителия, имеющие страты, представляющие включения базальных мембран и клеток митохондрий.
Несмотря на то, что околоушные железы являются самыми большими из слюнных желёз, они дают только около 25% от общего объема слюнной жидкости. В околоушных железах преобладают серозные клетки, что делает их секрет в основном серозным секреторным продуктом. Также околоушные железы выделяют альфа-амилазы слюны, которые служат для расщепления крахмала во время жевания. Это главные железы, которые секретируют этот продукт. Данные вещества расщепляют амилозы и амилопектины путем альфа гидролиза 1,4 связи. Также считается, что альфа-амилазы предотвращают накопление бактерий в полости рта.
Каждая околоушная железа расположена глубоко в коже, имеет включения слоя глубокой шейной фасции и большого ушного нерва, а именно его передней ветви C2 и C3.
Околоушная железа расположена постеролатерально относительно ветви нижней челюсти, жевательной и медиальной крыловидной мышцы. Часть околоушной железы может располагаться между ветвью и медиальной крыловидной костью, а также крыловидным отростком. Из этого места выходят ветви лицевого нерва и околоушной проток.
Околоушная железа располагается антеролатерально относительно сосцевидного отростка височной кости с их соединениями кивательной и двубрюшной мышц.
Околоушная железа контачит с верхним фарингиальным констриктором, что говорит о необходимости исследования зева при паротите.
Кровоснабжение и лимфодренаж околоушных желёз
Каждая околоушная железа получает кровь от наружной сонной артерией и её конечных ветвей (поверхностной височной и верхнечелюстной артерии). Венозный отток происходит через позадичелюстную вену.
Лимфодренаж главным образом происходит в преаурикулярные или в околоушные лимфатические узлы, а затем в глубокую шейную сеть.
Иннервация околоушных желёз
Иннервация околоушных желёз полностью автономная. Железу иннервируют постганглионарные симпатические волокна из верхнего шейного симпатического узла. Периартериальный нервные сплетения, проходящие вокруг наружной сонной артерии достигают околоушную железу. Главная их функция это сужение сосудов.
Клеточные включения прегаглионарных симпатических нервов обычно располагаются в боковых ветвях верхних грудных спинномозговых сегментов.
Преганглионарные парасимпатические волокна выходят из ствола головного мозга из нижнего слюнного ядра в языкоглоточном нерве. Слюноотделение околоушных желёз вызывается в основном языкоглоточным нервом.
Заболевание околоушных желёз
Паротит
Среди заболеваний околоушных желёз самым распространенным является эпидемический паротит - воспаление одной или обеих околоушных желёз. Помимо вирусной инфекции паротит могут вызывает некоторые виды бактерий, когда развивается бактериальный паротит. Эта инфекция вызывает закупорку протоков околоушных желёз. Воспаления и отёки околоушных желёз также могут вызываться доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, которые вызываются болезнью Микулича и синдромом Шегрена.
Гранулема
Туберкулёз и сифилис могут провоцировать образование гранулемы в околоушной железе.
Камни околоушных желёз
Как правило, камни в околоушных железах образуются в месте слияния главного протока и мелких протоков железы. Симптомы при этом проявляются в виде сильных болей при слюноотделении. Либо происходит увеличение околоушных желёз перед приемом пищи, когда происходит интенсивное слюноотделение. Лечение камней в околоушных железах заключается в их хирургическом удалении, а в некоторых случаях требуется удаление и самой железы.
Опухоли
Примерно 80% опухолей, возникающих в околоушных железах являются доброкачественными. При этом из них 70% это плеоморфные аденомы, возникающие в основном у женщин, другие виды опухолей это аденолимфомы, поражающие чаще мужчин. Рост опухоли может вызывать болевые ощущения, так как сама опухоль затрагивает нерв, проходящий через околоушную железу.
Остальные 20% опухолей имеют злокачественный характер, наиболее распространенные из них это слизеобразующий плоскоклеточный рак или мукоэпидермоидная карцинома, а также лимфоидный кистозный рак.
Хирургическое лечение опухолей околоушных желёз представляет определенные трудности, в связи с прохождением через ткани лицевого нерва. Именно поэтому очень важным в лечении является обнаружение опухоли на ранних стадиях.
Занятие № 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА И ВЕТОК ЛИЦЕВОГО НЕРВА. РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ.
История развития челюстно-лицевой хирургии насчитывает много тысячелетий. Ее развитие тесно связано с разработкой и совершенствованием пластических операций по поводу дефектов носа, губ, щеки. Первые упоминания о пластике носа мы встречаем уже в “книге познания жизни”, автором которой является индийский врач Суструта, который жил за 1000 лет до новой эры. Уже тогда, в ту седую древность, врачи использовали ринопластику кожей щеки или лба на сосудисто-нервной ножке. Но наиболее интенсивно начали разрабатываться такие операции в начале ХИХ века. В первую очередь это связано с внедрением асептики и антисептики, с усовершенствованием методов обезболивания, анатомическими и физиологичными исследованиями. Кроме того, ХИХ век характеризуется большим количеством войн, лечения их последствий стало той объективной необходимостью, которая привела к стремительному развитию этого раздела хирургии, который со временем отделился в самостоятельный раздел науки.
Рис. Области головы и их границы.
Не вызывает сомнения, что знания анатомо-физиологических особенностей области лица и их учета должны быть основой, на которой базируется тактика хирурга в каждом конкретном случае оперативных вмешательств в области лица.
Лицевой отдел головы расположен книзу и вперед мозгового отдела головы. Он ограничен верхним краем глазницы, лобовым отростком скуловой кости,скуловой дугой, внешним слуховым отверстием, задним краем ветви нижней челюсти, ее углом и нижним краем. Передняя граница отвечает срединной линии.
Костный скелет лицевого отдела черепа состоит из 14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые, верхнечелюстные, нижние носовые раковины, поднебные. Непарные кости: нижняя челюсть и лемех. Кроме того, в образовании костного основания лица принимают участие отростки височных, лобных и клиновидных костей. Все кости лицевого скелета соединены неподвижно друг относительно друга и всего черепа. Исключением является нижняя челюсть, которая соединяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстнымисуглобами.
В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.
Анатомическая изменчивость лица
Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.
Форма лица достаточно разнообразна и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. На основании изучения анатомических особенностей выделяет две крайних формы его изменчивость: широкое низкое лицо, узкое и длинное лицо.
Первая форма изменчивости в большинстве случаев совпадает с брахиморфным типом телосложения. Ее характеризуют большие четырехугольной формы щеки, выступающие скуловые кости и скуловые дуги, широкий нос, широкое короткое твердое небо и общее укорачивание лица по вертикали.
Вторая форма (узкое, длинное) совпадает с долихоморфным типом телосложения и характеризуется обратными признаками. Глазницы круглой формы.Скуловые кости и скуловые дуги малозаметны, они особенно не выделяются. Характерными при этом есть длинный и узкий скелет носа, высокое небо. В целом лицо удлинено.
В новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 годов лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета (особенно нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щеки. Начиная с 1,5 годов жизни, относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребенка постепенно удлиняется. После прорезания молочных зубов и особенно в период полового дозревания изменяется нижняя половина лица.
Окончательное формирование лица завершается до 20-23 годов у мужчин и до 16-18 годов у женщин. До 40 годов форма лица изменяется незначительно. Однако по мере старения эластичность и тургор кожи снижаются, появляются морщины, складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.
Наблюдаются и половые отличия формы лица. У мужчин хорошо выражен костный скелет, надбровные дуги, развитые зубы та мускулатура лица, подкожная клетчатка представлена более слабо. Мужское лицо более рельефно. Для женщин характерные более гладкие формы лица. Подкожная клетчатка выражена сильнее. Глазные ямки имеют более округлую форму, а размеры их большие, чем у мужчин; слабо выражены надбровные дуги, чаще встречаются короткие широкие носы.
Кожа этого области тела благодаря наличию большого количества эластичных волокон в дерме легко растягивается, имеет значительную сократительную способность, тонкая, подвижная, легко берется в складку. Это, с одной стороны, обусловливает значительное расхождение краев раны при ранениях, из второго - дает возможность свести их узловыми швами, ликвидировать дефект. Эластичность кожи имеет четкие вековые отличия: с возрастом она заметно уменьшается, что обусловливает появление морщин. Чтобы лицо приобрело предыдущую привлекательность, приходится проводить целый комплекс сложных косметических операций. Невзирая на то, что они проводятся не за жизненными показаниями, этот раздел пластической хирургии составляет очень актуальную проблему современной мировой медицины. Вместе с тем, каждый врач, оперируя на лице, должен помнить основной постулат “Nonnocere” (не навредить!) и всегда должен заботиться о косметическом эффекте оперативного вмешательства.
Наличие большого количества потовых и сальных желез в коже, загрязнение, влияние изменения температуры внешней среды и др. обусловливают возникновение гнойничковых заболеваний (фурункулы, карбункулы, атеромы). Для их профилактики существует целая система мероприятий, чтобы сохранить кожу лица. Они сурово индивидуальные и потому лучше пользоваться советами специалиста-косметолога, особенно при наличии нарушений обменных процессов.
Физиологичная подвижность кожи лица во время разговора, принятия еды, а также при сокращении мимических мышц является одной из важных особенностей, которая способствует распространению воспалительных процессов. Известно, что мимика лица является проявлением индивидуальности человека, отображает ее внутреннее состояние и является важным моментом в общении людей. Нарушение ее негативно влияет на психику человека.
Подкожная клетчатка хорошо выражена у женщин и детей, достаточно рыхлая и в щечной области содержит мимические мышцы. Наличие мимических мышц обусловливает слабое развитие поверхностной фасции. В сочетании с естественной подвижностью мягких тканей это замедляет образование грануляционного вала вокруг очага воспаления, и способствует распространению воспалительного процесса на ткани, что его окружают. Тенденция кгенерализации воспаление тканей лица является одним из неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных.
Мышцы лица за своим происхождением, топографо-анатомическим расположением и функцией делятся на две группы: мимические и жевательные. Считают, что на лице и шее сосредоточенно около 25 % всех мышц человеческого тела.
Мимические мышцы размещаются поверхностно и являют собой нежные тонкие сплетения, которые лежат в несколько рядов. Они начинаются от разных костных точек и заканчиваются в коже. Большая часть мимических мышц расположена возле естественных отверстий лица: глаз, ушей, рта, носа. Причем, одни из них есть суживающими (сфинктеры), другие - расширителями (дилататорами). Сфинктеры, как правило, размещаются по отношению к отверстиям кольцеобразно, а дилататори - радиально. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образуются разнообразные складки и ямки, через что лицо приобретает определенное выражение. Изменения выражения лица при определенных состояниях получили название мимики. Кроме основной функции - выражения ощущений, мимические мышцы принимают участие при жевании, дыхании, фонации.
Вокруг глазницы размещается круговая мышца глаза (m.orbicularisoculi) - она открывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг нее. Наиболее многочисленная группа мимических мышц расположена вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m.orbicularisoris) закрывает ротовое отверстие, а также крепко сжимает губы и выдвигает их незначительно вперед. Мышца, которая поднимает угол рта и верхнюю губу (m.levatorangulioris, m.levatorlabbiisuperioris), мышцу, которая опускает угол рта, и мышцу, которая опускает нижнюю губу (m.depressorangulioris, m.depressorlabiiinferioris). Малая и большая скуловые мышцы (m.zygomaticusminoretmajor), которые поднимают угол рта, углубляют носо-губну складку. Все мимические мышцы иннервируютсялицевым нервом. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимику смеха, радости, сумму, печали, гнева, отвращения. Они выражают все богатство человеческих эмоций. Об этом прекрасно написано в книжках В. В. Куприянова и А.М. Сухаребського “Лицо больного”, В. В. Куприянов и Г. В. Стовичека “Лицо человека” и др.
Жевательные мышцы относятся к висцеральноймускулатуре, они являются производными из жаберной дуги. Все они прикрепляются к нижней челюсти,перемещая ее при жевательных движениях и частично принимают участие в акте жевания. Жевательную мускулатуру разделяют на собственно жевательную и вспомогательную.
К первой группе относятся такие мышцы: височная (m.temporais), жевательная (m.masseter) - они расположены поверхностно, а также латеральная и медиальная крыловидные мышцы (m. pterygoideuslateralisetmedialis), которые относятся к глубоким мышцам лица.
Вспомогательные жевательные мышцы : двубрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная(m.geniohyoideus), эти мышцы опускают нижнюю челюсть. Российский анатом Н. Ф. Лесгафт разделил мышцы лица на ловкие и сильные. Ловкие мышцы имеют малую поверхность прикрепления, сокращаются быстро, тратят большие энергетические ресурсы. Они и быстрее устают. Сильные мышцы наоборот - могут работать долго. Мимические мышцы относятся к ловким мышцам, а жевательные, невзирая на то, что они малые по размерам, - к мышцам сильным. Например, в зубах, сжимая челюсти, можно удерживать вес, который превышает массу тела. Видимо, вы обратили внимание на то, как во время аттракциона в цирке артист-гимнаст удерживает во рту специальное устройство, а на нем висит партнер.
Кровоснабжение лица хорошо выражено. Артериальные сосуды из разных источников образуют между собой многочисленные анастомозы, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают достаточно быстро и пластичные операции заканчиваются достаточно благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительными кровотечениями и при некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходима предыдущая перевязка внешней сонной артерии.
Основным источником кровоснабжения являются внешняя и внутренняя сонные артерии (а.carotisexterna, f. carotisinterna).
Венозный отток осуществляется с помощью поверхностной и глубокой сеток венозных сосудов, в строении которых наблюдается значительная индивидуальная изменчивость. Различают две крайних формы изменчивости вен лица: магистральную и сетковидную. При сетковидной форме строения вен распространения тромбофлебитических процессов достаточно выражено и оно создает серьезную опасность для жизни больной, а также значительные трудности для диагностики. Особенностями вен лица является то, что они:
1) имеют тонкие стенки и легко сжимаются экссудатом при наличии воспалительных процессов мягких тканей;
2) не имеют клапанов, что обусловливает возможность ретроградного тока крови;
3) наличие связей с внутричерепной системой вен (синусы твердой оболочки головного мозга).
Основных направлений венозного оттока из тканей лица есть 3:
а) из поверхностной сетки по лицевой вене кровь через общую вену лица попадает во внутреннюю яремную вену;
б) через анастомотическую вену, крыловидное венозное сплетение, занижнечелюстную вену - в том же направлении;
в) ретроградный через угловую вену глаза, верхнюю орбитальную и емисарные вены основания черепа (сетка овального отверстия) кровь попадает в систему синусов твердой оболочки головного мозга и в дальнейшем во внутреннюю яремную вену. Это наиболее опасный путь, поскольку при флебитах это может осложниться менингитом и тромбозом синусов.
Отток лимфы осуществляется преимущественно в узлы области околоушной железы и подчелюстные. Поверхностные лимфатические узлы лица при воспалительных процессах зубов могут поражаться воспалительным процессом и осложниться появлением так называемых мигрирующих гранульом с образованием свищей, которые локализуются в щечной области. Наблюдаются и аденофлегмони ложа околоушной железы, которые требуют хирургического лечения.
Рис. Реґионарные лимфатические узлы.
Иннервация области осуществляется системой тройничного (V пары), лицевого (VII пары) черепно-мозговых нервов и ветвей шейного сплетения (большой ушной нерв). При этом тройничный нерв и большой ушной обеспечивают трофическую и чувствительную функции, а лицевой - иннервацию мимических мышц. Тройничный нерв имеет четкие зоны иннервации: выше верхнего края орбиты - И ветвь, к уровню угла рта - ИИ ветвь, ниже угларта - ИИИ ветвь.
Соответственно осуществляется чувствительная иннервация зубочелюстной системы и слизистых оболочек рта, носа и дополнительных пазух полости носа.
На лице выделяют переднюю область, которая включает такие области: орбитальную, носа, рта, подбородок и боковую область лица.
Заболевание и операции в области глазницы, носа и рта выделены в специализированные отрасли - офтальмологию, оториноларингологии и стоматологию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия этих областей выкладывается в специальных пособиях.
Боковая область лица - состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.
Щечная область - сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу - нижним краем тела нижней челюсти, спереди - носо-губной и носо-щечными складками, сзади - передним краем жевательной мышцы (рис. 2.2.).
Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей (сбоку).
Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальнойкапсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавлениефасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.
Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.
Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую и нижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.
Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный и подбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.
Околоушно-жевательная область - имеет такие границы: сверху - скуловая дуга, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - передний край жевательной мышцы, сзади - задний край ветви нижней челюсти, который граничит с зачелюстною ямкой.
Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканной пластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа - наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:
а) спереди - жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;
б) сзади - мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);
в) сверху - внешнее слуховое отверстие;
г) снизу - заднее брюшко двобрюшной мышцы;
д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.
По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.
Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двух позаорганнихпротоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.
Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельно скуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне Пмоляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камни в протоке).
В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивноекровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chordatympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).
Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.
У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, через санториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.
Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalisstylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в более толстые железы делится на поверхностная и глубокая ветви, а в дальнейшем в результате их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основания мочки уха: височные, лобные, скуловые, щековые, краевые ветви нижней челюсти, шейные и заушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и конъюнктивы при этом способствуют возникновению воспалительных процессов, которое может привести к появлению бельма и потере зрения.
Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Это рассечение обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и наиболее рациональный в косметическом аспекте. Радиальные рассечения от основания мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективные и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.
Глубокая область лица - межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы искуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего - бугром верхней челюсти, из внутреннего - крыловидным отростком клиновидной кости, сверху - основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.
В глубоком области выделяют два межфасциальныхклетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальной щели. Второе - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).
В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение.
В межкрыловидномпространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы - ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во времямандибулярной анестезии.
Операции на лице
При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста, выбирают тот или другой способ обезболивания. Предложены много способов и их модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы проводниковой анестезии. При первом анестезирующий раствор вводят со стороны полости рта, при втором - вне полости рта.
Проводниковую или региональную анестезию делят на центральную (стволовую) и периферическую. К центральной анестезии относится: 1) анестезия возле круглого отверстия (крылонебная анестезия) для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия возле овального отверстия (овальная анестезия) для обезболивания нижнечелюстного нерва.
По методике С. Н. Вайсблатаэкстраоральную стволовую анестезию выполняют таким образом. Точка введения иглы шприца с 0,25% раствором новокаина расположена на 1 см ниже середины скуловой дуги. Рот больного полуоткрыт. Вкол иглы делают перпендикулярно к поверхности кожи и продвигают иглу, выпуская новокаин, пока она не коснется внешней пластинки крыловидного отростка. На иглу перед вколом предварительно натягивают небольшой кусочек стерильной пробки, которой и помечают глубину вкола. После этого иглу вытягивают к подкожной клетчатке и, изменив направление от первичного ее положения на 15° кзади, проталкивают ее повторно на определенную глубину, выпуская раствор новокаина, во избежание повреждения сосудов. Обратным движением поршня убеждаются, что в шприц не поступает кровь, сосуды не повреждены. После этого изменяют шприц из 2 мл 2% раствора новокаина или 1% растворатримекаина и проводят анестезию ИИИ ветви у выхода нерва из овального отверстия.
Если ввести иглу с отклонением ее острия на 15° кпереди от первичного положения, то она достигнет крыло-небной ямки, то есть того места, где проходитП ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), а именно круглого отверстия, через какой он выходит из полости черепа.
Экстраоральными методами анестезии пользуются для снятия тризмажевательной мускулатуры, при флегмонах, переломах челюсти, оперативных вмешательствах по поводу гайморита и др. В стоматологии чаще применяют интраоральные методы.
Среди оперативных вмешательств, которые чаще всего выполняется первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевого отдела головы.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей
делают под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или с помощью проводниковой анестезии 2% р-ном новокаина. Обработка заключается в удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица, высокие регенератные свойства тканей, а также функциональные требования к хирургическим вмешательствам в этом области, отсечения тканей должно быть экономным, а рассечение умеренным. Удалять следует лишь нежизнеспособные ткани. При этом нужно избегать повреждения нервов, больших сосудов и протоки околоушной железы, тщательным образом останавливать кровотечение.
Необходимо помнить, что ранения лица имеют свои особенности, которые обусловливают тактику хирурга и технические приемы. К факторам, которые негативно влияют на ход раневого процесса, следует отнести:
1) непосредственную близость жизненно важных органов (трахея, головной мозг, крупные сосуды, симпатичные узлы и др.);
2) микрофлора полости рта, наличие кариозных гангренозных зубов, которые могут стать вторичными источниками и причиной анаэробной инфекции;
3) эмоционально-психический фактор. Искажение лица гнетущее влияет на психику больного, который имеет негативное влияние на ход раневогопроцесса.
При комбинированном повреждении твердых и мягких тканей сначала делают обработку костной ткани. Она предусматривает удаление обломков костей, лишенных надкостницы, зубов и инородных тел, которые свободно лежат в ране, а также вывихнутых зубов и сломанных корней. Костные отломки, соединенные с надкостницей, не удаляют. Их тщательным образом заключают, предоставляя предыдущего положения, и закрепляют разными способами (швами, шинами). Острые костные края заглаживают. Раны, которые проникают в полость рта, нужно разъединить с полостью, для чего накладывают швы на его слизистую оболочку. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой оболочки, делают слабительные разрезы, перемещают лоскуты на ножке или встречные треугольные лоскуты. При значительных сквозных дефектах мягких тканей и отсутствия условий для первичной пластики целесообразно зашить края раны (слизистую оболочку рта вместе с кожей). Это предотвращает грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для следующего пластичного закрытия дефекта. Во время хирургической обработки ран в области губ, носа, ввек раны зашивают наглухо. На раны языка накладывают жидкие кетгутовые швы. При ранениях дна полости рта, корня языка, околоушной железы глухие швы налагать не целесообразно.
После хирургической обработки рану лица нужно зашить послойно, сшить мимические мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, то необходимо отпрепарировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, возобновить целостность фасции околоушной железы и ее протока. Когда проток не удается возобновить, его центральный конец выводят в полость рта.
При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано на протяжении 30-48 часов после ранения.
Если после первичной хирургической обработки края раны невозможно сблизить, до полного их сопоставления (большой дефект тканей, отечные и инфильтрированые края), то необходимо наложить пластиночные швы, которые не прорезают ткани. Используют такие пластиночные швы: первичные разгрузочные - для уменьшения натяжения краев раны (нитью полиамида); первичные направляющие - для временного удерживания в правильном положениикожно-мышечных лоскутов; сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.
Для наложения пластиночного шва используют толстую нить полиамида, дробинки и вогнуты металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутою поверхностью к коже, а внешне ее две дробинки. Внешние дробинки расплющивают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол ивыкол делают режущей иглой, отступив на 2-2,5 см от краев раны. Послевыкола иглу снимают и на нить полиамида нанизывают пластинку и две дробинки. Нить натягивают к нужному сближению краев раны и закрепляют, расплющивая внешнюю дробинку и закручивают за нее. Под пластинку подкладывают на кожу полоску липкого пластыря, чтобы предотвратить образование пролежней. Пластиночные швы снимают на 10-12 день.
Косметические операции на лице проводятся в специализированных медицинских заведениях. Их выполнение не обусловлено жизненными показаниями.
Одной из важных проблем реконструктивной хирургии лица относится невротизациямимической мускулатуры при поражении лицевого нерва. Она проводится следующими основными методами:
а) первичный шов нерва после его хирургической обработки по общим правилам;
б) подшивание невротизованого лоскута жевательной мышцы. Недостаток способа - гиперкинезия мимических мышц при жевании, но он со временем уменьшается, а тонус, например, круговой мышцы глаза повышается, что предупреждает возникновения конъюнктивитов и других глазных заболеваний, которые могут привести к потере зрения;
в) пластика за счет других нервов (диафрагмального от шейного сплетения, добавочного, - ХИ пары ч/м нервов). Однако эти операции не нашли широкого применения в результате сложности операции и незначительной функциональной эффективности. Не оправдало себя и протезирование консервированными препаратами, а также проводниками из платины или золота.
Структура костей лицевого скелета характеризуется тем, что они имеют наибольшую прочность при минимальной массе благодаря концентрации костных балок в местах, которые подлежат наибольшей нагрузке в процессе акта жевания (контрфорсы). В других местах костная ткань исчезает и образуются воздушные пазухи, соединенные с полостью носа. Их устилает слизистая оболочка, которая является продолжением слизистой носа. Пазухи формируются после прорезаниязубов. У маленьких детей их нет. Физиологичная роль пазух - согревание воздуха и резонатор звука
Рис. Придаточные пазухи.
Таких пазух 4: две парные - верхнечелюстная, лобная и две непарные - основная и решетчатый лабиринт. В практической оториноларингологии и стоматологии их значения заключается в потом, что часто возникают острые и хронические воспалительные процессы слизистых оболочек пазух - синуситы. В зависимости от локализации процесса различают гаймориты, фронтиты, етмоидиты, сфеноидиты и пансинуиты, но изолированными процессы бывают очень редко. Как правило, они бывают риногенного или одонтогенного происхождения, поэтому и их лечением занимаются разные специалисты.
Гаймориты - воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев бывают одонтогенного происхождения, которое связано с тем, что коренные жевательные зубы (моляры) топически близко расположенные ко дну гайморовой полости. При хронических периодонтитах с образованиемоколокорневых гранульом происходит сенсибилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При неблагоприятных условиях (насморк, обострениепериодонтита, грипп, ОРЗ) возникает острый гайморит в сочетании с етмоидитом. Острые синуситы лечат консервативно (пункция, промывание пазухи раствором антибиотиков, введения масла облепихи, шиповника и т.п.). При рецидивах заболевания происходит гипертрофия слизистых оболочек с образованием полипов, которые закрывают естественные пути сообщения с полостью носа и препятствуют эвакуации экссудата. Процесс приобретает хроническую форму. Тогда необходимо выполнять оперативное вмешательство для создания оптимальных условий дренирования очага воспаления, то есть для оттока экссудата, ликвидации застоя.
Рассечение верхнечелюстной пазухи (по Колдуелу-Люку).
Показанием к операции является гнойное воспаление пазухи, новообразования, кисты, инородные тела. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез мягких тканей к кости делают по переходной складке преддверия рта на протяжении от второго большого кутного зуба к медиальному резцу. Распаратором отпрепаровываютслизисто-надкостничный лоскут. Пазуху вскрывают долотом или фиксованым бором. Как правило, наносят ряд перфоративных отверстий, которые потом соединяют между собой с помощью бора или стамески. Если синусит развился на фоне хронического остеомиелита, то нужно сделать одновременно синусотомию и секвестректомию, разрез на деснах надлежит делать с учетом свободного доступа к секвестру. Лучше пользоваться трапециеобразным разрезом.
После промывания пазухи 2 % раствором перекиси водорода и гемостаза удаляют ложкой Фолькмана или Брунса патологически измененную слизистую оболочку, не травмируя надкостницы. Необходимо помнить, наиболее тонкими стенками есть: верхняя (нижняя стенка глазных ямок) и задняя (бугор верхней челюсти). Непосредственно под слизистой оболочкой часто проходят ветви верхнечелюстного нерва, которые формируют верхнее зубное сплетение, которое обеспечивает иннервацию зубов верхней челюсти и слизистой оболочки пазухи. Потому при вмешательстве под местной инфильтрационной анестезией больные жалуются на нестерпимую боль во время удаления слизистой оболочки.
После санации пазухи, освещая ее полость с помощью лобного рефлектора, удаляют медиальную стенку полости носа стамеской Воячека. Шпателем, введенным в нижний носовой ход, нажимают на слизистую и по его контуру выкраивают П-образный лоскут слизистой, который кладут на дно гайморовой полости, где слизистая удалена (метод Колдуела-Люка в модификации Иванова). Этот трансплантат лучше обеспечивает регенерацию слизистой оболочки в послеоперационном периоде и создает широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом (основная цель операции). При наличии признаков етмоидита с помощью конхотома удаляют латеральную стенку этой пазухи и разрушают ячейки решетчатой пазухи.
Кровотечение останавливают фибриновою пластинкой или гемостатической губкой, 3% раствором перекиси водорода. Полость пазухи наполняют тампоном с йодоформом, им же фиксируют и трансплантат, а конец тампона выводят через соединительное отверстие, нижний носовой ход и ноздрю наружу. Слизистую оболочку преддверия полости рта зашивают шелком или атравматичною иглой с лавсановой нитью. Кетгут не применяют, он вызывает асептическое воспаление с образованием сером.
Рассечение лобной пазухи.
Показанием является гнойное воспаление пазухи, посторонние тела, кости, остеомиелитлобной кости, септическое состояние. Обезболивание местное.
Радикальным методом рассечения лобной пазухи является метод Киллиана . Однако через определенную сложность он применяется редко.
Наиболее распространенным методом рассечения пазухи является метод Риттера и Янсена . Разрезают кожу вдоль брови и вниз по боковой поверхности носа к нижнему краю глазницы. Поднадкостнично, в пределах кожного разреза, отпрепаровывают мягкие ткани от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Потом долотом и кусачками удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) к надбровной дуге. После рассечения пазухи костной ложечкой выдаляют патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовых и слизевых костей. Этим достигают стойкого соединения между лобной пазухой и полостью носа. Одновременно разрушают и клеточки решетчатого лабиринта, которые также бывают поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят на 3-4 недели дренажную трубку, через которую периодически промывают пазуху. Внешнюю рану зашивают наглухо.
Резекция верхней челюсти.
Показанием к операции является новообразование (рак, саркома). Обезболивание - ендотрахеальный наркоз.
Лечение больных с злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна выполняться так, чтобы предупредить рецидивы возникновения опухолей и вживление опухолевых клеток в ране с использованием электрохирургической аппаратуры.
Начинают операцию с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным для этого является кожным разрезом, предложеннымВебером , при котором щадят мимические мышцы. Разрез проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к внешнему, не доходя к нему 1-1,5 см, дальше разрез ведут косо вниз на 1 см наружу, чтобы не повредить скуловых ветвей лицевого нерва. Чтобы предотвратить стойкий отек нижнего века, разрез лучше проводить параллельно нижнему краю глазницы, отступив от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза на основании боковой поверхности спинки носа ведут второй разрез, огибая крыло носа к середине подносового желобка, разрез заканчивают рассеканием верхней губы. Слизистую оболочку со стороныпреддверия рта рассекают по верхней складке к кости. Отпрепаровывают лоскут мягких тканей к кости, оставляя на ней надкостницу. По подорбитальному краю рассекают перегородку глазницы, содержание которой вместе с глазным яблоком подтягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и отпрепаровывают ее в обе стороны от разреза на 0,5-1 см. Если есть возможность, хранят мягкое небо. Дальше отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделения от скуловой кости проводят проволочной пилочкой, которую проводят через нижнюю орбитальную щель под нижний край скуловой дуги, от носовых костей кусачками или долотом. Тонким прямым долотом расщепляют небные отростки верхней челюсти в направлении спереди обратно на месте удаленного медиального резца. Верхняя челюсть остается соединенной лишь с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за подорбитальный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадою. Потом, постепенно удаляя тампоны, перевязывают или обшивают сосуды, которые кровоточат. После остановки кровотечения тщательным образом осматривают стенки и дно операционной полости, удаляют костной ложечкой клетки решетчатой кости, хоаны и заглаживают костные края, которые выступают.
Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, а полость заполняют марлевыми тампонами. Если опухоль размещается в пределах альвеолярного отростка и в зону повреждения не входят верхние отделы челюсти, следует сохранить дно и подорбитальный край, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.
В последнее время оперативные вмешательства для более эффективного лечения обязательно совмещают с: 1) предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десенных карманов и др.); 2) предоперационным облучением верхней челюсти; 3) ортопедической подготовкой, которая предусматривает изготовление к операции резекционного протеза - обтуратора и удаления лимфатических узлов и подкожной клетчатки единым блоком в подчелюстном области и области шеи (операции Ванаха, Крайля).
Резекция нижней челюсти.
Показанием к операции являются доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти. Обезболивание - ендотрахеальныйнаркоз.
При злокачественных новообразованиях нижней челюсти выполняют комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с оперативным вмешательством). Операцию делают абластично. Для предупреждения западания языка перед рассеканием мягких тканей его прошивають. Разрез мягких тканей делают параллельно корню нижней челюсти, отступив от него вниз на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3-5 см выше угла челюсти.
Чтобы расширить доступ к нижней челюсти, дополнительно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.
Операцию начинают с абластичного удаления лимфатических узлов и венозных сосудов шеи. Если рак поразил подбородочнуюобласть, необходимо удалить подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, обе поднижнечелюстныеслюнные железы и окружающую клетчатку. По окончании операции за методом Ванаха или Крайля слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десен, а дальше на таком же уровне рассекают слизистую оболочку со стороны полости рта.
Мягкие ткани отделяют от кости, начиная с подбородочнойобласти. Если процесс распространяется на надкостницу, его не отделяют от кости. Проволочной пилочкой или фрезой перепиливают нижнюю челюсть по срединной линии. После этого челюсть отводят наружу и завершают отслоение мягких тканей к венечному отростку, который отделяют кусачками или перепиливают. Челюсть захватывают костными кусачками и осторожно вывихивают из височно-нижнечелюстногосуглоба. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают, оставляя в ней на 1-2 дня дренаж. Для предотвращения смещения части челюсти, которая осталась, ее иммобилизируют специальными шинами. Чтобы предупредить западание тканей со стороны операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, который отвечает удаленному фрагменту челюсти.
Таким образом, мы рассмотрели отдельные вопросы сложной темы оперативной хирургии и топографической анатомии лицевого отдела головы. Подводя итог сказанному, следует определить, что для успешной диагностики, выбора рациональных способов лечения и обеспечения оптимальных функциональных следствий оперативных вмешательств необходимо:
· четкое представление об анатомо-физиологических особенностях тканей лица, хирургическую анатомию сосудисто-нервных образований с учетом диапазона индивидуальной изменчивости в строении органов и систем;
· при выполнении оперативных вмешательств обеспечить максимальный радикализм вмешательства и достижения оптимальной функциональной эффективности;
· обеспечить адекватное обезболивание и индивидуальный подход в выборе способа оперативного вмешательства;
· создать оптимальные условия для регенерации тканей и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде;
· свести к минимуму косметические дефекты и предусмотреть условия их ликвидации при коррегирующих оперативных вмешательствах.