Заместительная гормональная терапия для мужчин. Заместительная гормональная терапия: что нужно знать? Заместительная гормональная терапия таблетки

Для европейских женщин заместительная гормональная терапия (ЗГТ) при климаксе – обычное дело.

Наше отношение к ней – страх и недоверие.
Правы ли мы? Или стереотипы устарели?

По статистике, заместительную гормональную терапию применяют 55% англичанок, 25% немок, 12% француженок старше 45 лет и… меньше 1% россиянок. Парадокс: наши женщины боятся препаратов ЗГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако преспокойно принимают антибиотики – самую настоящую чужеродную химию. Мы бесстрашно пьем гормональные контрацептивы, чтобы избежать нежелательной беременности, и отказываемся от ЗГТ, которая помогает, по меньшей мере, отдалить нежелательную старость. Может быть, потому, что не до конца понимаем, что теряем?

Всемогущие

Дисбаланс половых гормонов, который нарастает после 40 лет, – проблема не только гинекологическая. Фактически они правят нашей жизнью. «Название «половые гормоны» весьма условно, – говорит гинеколог-эндокринолог Сергей Апетов. – Они не только влияют на органы размножения, но и выполняют огромное количество функций в организме: следят за уровнем холестерина, артериальным давлением, углеводным обменом, за функцией мочевого пузыря, содержанием кальция в костях. А еще помогают преодолевать депрессии, стимулируют либидо и дарят радость жизни».

Поддержать все это и призвана заместительная гормональная терапия. Но гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. «На форумах дамы пугают друг друга ужасами про ЗГТ, от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком. На самом деле все, чего так боятся, происходит как раз без гормонов: гипертония, сахарный диабет, остеопороз, инфаркт, ожирение и даже рост волос», – уверяет профессор Калинченко.

Когда начинать заместительную гормональную терапию?

Если менструации прекратились, значит, эстрогенов нет. Вот тут-то, уверены большинство женщин, и наступает старость. И глубоко ошибаются. Старение начинается существенно раньше, когда количество эстрогенов только начинает сползать вниз. Тогда первый сигнал SOS поступает в гипофиз, и тот реагирует, повышая выработку гормона ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Это первое предупреждение: программа старения приведена в действие.

Поэтому с 35 лет каждой женщине раз в полгода имеет смысл контролировать свой уровень ФСГ . Если он начнет подниматься, значит, пора восполнять дефицит эстрогенов. И не только их. « Правильнее говорить о полигормональной терапии, – считает Леонид Ворслов. – С возрастом снижается количество почти всех гормонов, и все их надо поддержать».

С годами растет уровень только двух гормонов: лептина –гормона жировой ткани,и инсулина, что приводит к сахарному диабету 2-го типа. Если с помощью заместительной гормональной терапии поддерживать в норме эстроген и тестостерон, то лептин и инсулин перестанут расти, а значит, исчезнет риск ожирения, диабета, атеросклероза и других болезней. «Главное – вовремя начать лечение, – продолжает профессор Ворслов. – Как только анализ крови фиксирует рост ФСГ, можно смело утверждать, что количество эстрогенов неуклонно снижается и уже тайком начинает развиваться атеросклероз».

Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины она своя. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны и биохимию в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет . Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было на что ориентироваться.

Профессор Ворслов уверяет: «Если назначить заместительную гормональную терапию, когда только появляются первые предвестники климакса, то можно предотвратить и остеопороз, и ишемическую болезнь сердца, и гипертонию, и атеросклероз, и многие другие болезни, сопутствующие старению. ЗГТ – не эликсир бессмертия, лишних лет жизни она не подарит, зато качество жизни намного улучшит ».

Анализ без анализа

Уровень эстрогенов снизился, если:

• сбился цикл,
• появились папилломы,
• кожа и слизистые оболочки сухие,
• поднимается давление,
• есть атеросклероз.

Уровень тестостерона снизился, если:

• уменьшилось сексуальное влечение,
• пропала уверенность в себе,
• лишний вес не поддается диетам,
• внутренняя сторона плеч стала дряблой,
• привычные физические нагрузки кажутся слишком тяжелыми.

Мужская защита

Для женщины важны не только эстрогены, но и тестостерон – мужской половой гормон, который вырабатывается в надпочечниках. Конечно, у нас его меньше, чем у мужчин, но именно от тестостерона зависят либидо, уровень инсулина, общий тонус и активность.

В период постменопаузы, когда исчезнут эстрогены и гестагены, именно тестостерон будет еще некоторое время поддерживать сердечно-сосудистую систему. Те, у кого уровень этого гормона изначально высокий, легче перенесут климактерический синдром , так как тестостерон отвечает за нашу активность и устойчивость к эмоциональным нагрузкам.

Он же оберегает нас от возрастной хрупкости костей: от тестостерона зависит плотность надкостницы. Вот почему на Западе врачи назначают женщинам не только эстроген-гестагенную ЗГТ, но и тестостерон. С 2006 года сертифицированы тестостероновые пластыри для женщин. А в ближайшее время европейские фармацевты обещают создать комплексную ЗГТ: в одной таблетке будут и гестаген, и эстроген, и тестостерон.

Гораздо сильнее грядущих переломов многих женщин пугает растущий после менопаузы лишний вес. Причем в этом возрасте мы толстеем по типу «яблока», то есть вместо пусть пышных, но женственных форм обзаводимся некрасивым животом. И здесь тоже поможет тестостерон: без него невозможно противостоять накоплению жира.

2 факта о тестостероне

ОН ВОЗВРАЩАЕТ ЛИБИДО . Дефицит этого гормона может возникнуть при приеме некоторых гормональных контрацептивов – в частности, тех, которые способствуют повышению уровня белка, связывающего тестостерон. Образуется замкнутый круг: женщина пьет таблетки, чтобы вести полноценную сексуальную жизнь, а в результате не испытывает никакого желания. В этой ситуации может помочь дополнительный прием тестостерона.

МЫ БОИМСЯ ЕГО ПО ИНЕРЦИИ . В 50–60-е годы прошлого века советские врачи прописывали тестостерон при миоме матки, эндометриозе и климаксе. Ошибка была в том, что женщинам назначали те же дозировки, что и мужчинам, – от этого действительно росли нежелательные волосы и возникали другие побочные эффекты. Тестостерон в корректных дозах ничего, кроме пользы, не принесет.

Осторожно, двери закрываются

Для разных возрастов дозировки гормонов различаются: есть препараты для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 и старше. В перименопаузу (перед климаксом) назначают высокие дозы, дальше их постепенно снижают.

К сожалению, можно опоздать запрыгнуть в последний вагон уходящего поезда. Если, например, атеросклероз уже развился, то он успел закрыть рецепторы к эстрогену, и никакие дозы гормона не заставят их действовать. Вот почему так важно начать принимать половые гормоны как можно раньше, даже если еще не прессует климактерический синдром: не мучают приливы, приступы потливости, бессонница, раздражительность, гипертония.

Существует термин «терапевтическое окно». После 65 лет гормонотерапию, как правило, не назначают: половые гормоны уже не смогут должным образом включиться в работу человеческого механизма. Но если заместительная гормональная терапия начата вовремя, то ее можно продолжать, пока бьется сердце. Если нет противопоказаний.

Гормоны и красота

Анна Бушуева, дерматокосметолог отделения терапевтической косметологии «Клиники профессора Калинченко»:
– Любые гормональные изменения отражаются на состоянии кожи. Косметологические процедуры сами по себе эффективны лишь до 40 лет. После этого инъекции гиалуроновой кислоты, ботулотоксина, пилинги – лишь полдела, прежде всего нужно нормализовать гормональный статус.

Когда делают круговую подтяжку, отрезают излишки ткани, но качество кожи остается прежним. Если нет эстрогенов, кожа будет сухой, обезвоженной, без должного количества коллагена и эластина. Морщины станут появляться снова и снова. Если возместить уровень эстрогенов с помощью заместительной гормональной терапии, наметившиеся морщины не исчезнут, но перестанут углубляться. И вес не будет увеличиваться.

Снижение тестостерона ведет к уменьшению мышечной массы – уплощаются ягодицы, обвисают щеки и кожа внутренней поверхности плеч. Этого можно избежать, если включить в курс ЗГТ препараты тестостерона.

Противопоказания к заместительной гормональной терапии

В качестве эксперимента отправимся в коммерческий диагностический центр. В ответ на сказку про приливы, бессонницу, исчезнувшее либидо врач дает огромный список анализов, включая полную биохимию крови, все гормоны, УЗИ малого таза, маммографию и флюорографию. «Неужели ЗГТ требует тотального обследования?» – удивляюсь я, подсчитывая, во сколько обойдется вечная молодость. «Мы должны исключить все противопоказания! Вдруг у вас киста яичников или эндометриоз? Или с печенью проблемы? Ведь гормоны «сажают» печень. И имейте в виду, что на фоне заместительной гормональной терапии вам придется сдавать кровь на гормоны и делать УЗИ сначала раз в три месяца, а потом раз в полгода!»

Выслушав все это, я пала духом. Прощай, молодость. Чтобы пить гормоны, надо иметь здоровье космонавта…

«Не пугайтесь, – успокаивает гинеколог-эндокринолог Сергей Апетов. – Многие медцентры действительно заставляют сдавать массу ненужных анализов перед ЗГТ. Это относительно честный способ изъятия денег у населения. На самом деле список противопоказаний и обследований гораздо короче».

* Два основных противопоказания к заместительной гормональной терапии – наличие в анамнезе рака молочной железы или матки . Любые негормонозависимые опухоли, включая рак шейки матки или яичников, противопоказанием к ЗГТ не являются. Наоборот, новейшие исследования предполагают, что ЗГТ сама по себе способна предупреждать развитие некоторых новообразований (в частности, кожных).

* Что касается кисты яичника, имеет значение, от каких гормонов она зависит. Если не от половых, а от гормонов гипофиза, то препятствий для назначения ЗГТ нет. Кстати, кисты образуются, когда гипофиз вырабатывает большое количество уже упомянутого гормона ФСГ, и как раз намекают: пора бы заняться ЗГТ.

* Миома и эндометриоз в большинстве случаев совместимы с заместительной гормональной терапией. «Случаи, когда миома матки росла на фоне ЗГТ, крайне редки, – говорит Сергей Апетов. – Важно понимать, что дозы половых гормонов в современных препаратах в сотни раз меньше, чем в гормональных контрацептивах, которые пьют все без разбора».

* Противопоказанием могут быть заболевания, связанные с повышенным тромбообразованием. Чаще всего они наследственные. «Таким женщинам следует назначать ЗГТ с осторожностью, небольшими дозами, под строгим контролем врача, – говорит Леонид Ворслов. – Необходимо провести меры по профилактике новых тромбов и сделать все возможное, чтобы рассосались старые».

* Если женщина перенесла настоящий инфаркт миокарда (тот, который случился из-за ишемической болезни сердца), значит, время для ЗГТ, увы, упущено. «Инфаркт в относительно молодом возрасте говорит о том, что у женщины давно был дефицит эстрогенов и вызвал развитие атеросклероза, – объясняет профессор Ворслов. – Но даже в этом случае есть шанс начать лечение небольшими дозами эстрогенов».

* Фиброаденома (доброкачественная опухоль молочной железы) на фоне доз эстрогена может перейти в рак. Поэтому, если она имеется, врач решает вопрос о назначении ЗГТ индивидуально.

Не все так страшно

Во многом гормонофобию породило известное исследование американских ученых, проведенное в 80-х годах ХХ века. Оно показало, что гормоны можно принимать не более 5 лет, так как сверх этого срока лечение чревато инсультом, раком молочной железы и матки.

«Не стоить паниковать, – успокаивает Леонид Ворслов. – Результаты этого исследования были подвергнуты серьезной критике учеными других стран. Во-первых, в те годы ЗГТ, в отличие от современной, не была безопасной для сердца и сосудов. Во-вторых, в программу включили женщин только от 60 лет, 25% из которых были старше 70 лет. Более того, поголовно всем давали препараты в одинаковых дозах, что само по себе большая ошибка!»

Так что с анализами?

* Маммография, УЗИ матки и яичников обязательны всегда.

* Важно проверить кровь на свертываемость и уровень глюкозы , чтобы не пропустить сахарный диабет.

* Если имеется избыточный вес, следует выяснить, в чем его причина. Возможно, дисфункция щитовидной железы вызывает повышенную выработку пролактина, который ведет к ожирению? А может, виной повышенная активность коры надпочечников, где вырабатываются гормоны, которые отвечают за накопление жира?

* Печень проверять не нужно, если, конечно, у вас нет жалоб. «Заявления, что эти препараты сажают печень, бездоказательны, – говорит Сергей Апетов. – Ни одного исследования на эту тему нет».

После назначения ЗГТ достаточно обследоваться раз в год. А еще, начиная терапию, очень важно помнить: гормоны – не волшебная палочка. Эффект может снизиться из-за неправильного питания. Что такое правильное питание, сегодня знает любая: много овощей и фруктов, нежирное мясо, несколько раз в неделю обязательна рыба, плюс растительное масло, орехи и семечки.

Как эстрогены влияют на сосуды

Все артериальные сосуды выстланы изнутри тонким слоем клеток эндотелия. Их задача – вовремя расширять или сужать сосуд, а также защищать его от холестерина и тромбов. Эндотелий зависит от эстрогенов: если вдруг он повреждается, эстрогены помогают ему восстановиться. Когда их мало, эндотелиальные клетки не успевают восстанавливаться. Сосуды «стареют»: теряют эластичность, зарастают холестериновыми бляшками, сужаются. А поскольку сосуды покрывают все органы, получается, что эстрогены действуют на работу сердца, почек, печени, легких… Рецепторы к эстрогенам есть во всех клетках тела женщины.

Помогут ли травы?

В последнее время активно пропагандируют фитогормоны как лучшее и безопасное средство против климактерического синдрома. Да и многие гинекологи советуют в период перименопаузы пить БАДы с фитоэстрогенами.

Растительные гормоноподобные вещества действительно работают, помогают справляться с приливами, бессонницей, раздражительностью. Но мало кто знает, что на их фоне чаще встречается гиперплазия эндометрия (разрастание внутреннего слоя матки). Подобное свойство эстрогена и эстрогеноподобных веществ в стандартной ЗГТ компенсирует гестаген – он не позволяет разрастаться эндометрию. Исключительно эстроген (без гестагена) назначают женщинам, если матка удалена. Правда, последние исследования показывают благотворное влияние гестагена и на центральную нервную систему, и на молочные железы – он предупреждает развитие новообразований. К сожалению, в отличие от реальных эстрогенов, фитоаналоги никак не влияют на обмен веществ, на усвояемость кальция, на состояние сосудов.

Растительные гормоны – компромисс и спасение для тех, кому реальная ЗГТ противопоказана . Но контроль врача и регулярные обследования так же необходимы.

Выводы

• Заместительная гормональная терапия – отнюдь не для пенсионерок. Чем раньше разберешься в своей идеальной гармонии гормонов, тем дольше, здоровее и красивее проживешь.
• Гормонофобия – это древние страшилки. Противопоказаний к ЗГТ меньше, чем мы привыкли считать. Почвы для страха нет, если есть квалифицированный доктор.
• ЗГТ будет по-настоящему эффективной, только если правильно питаться и вести здоровый образ жизни.

Заместительная гормонотерапия – сокращенно ЗГТ – подразумевает дополнительное введение в организм тех гормонов, которых недостает для поддержания нормального гормонального фона. Современная медицина активно применяет ЗГТ, в том числе и при климаксе.

Гормонозаместительная терапия при климаксе сводится к тому, что в женский организм вводится необходимое количество половых гормонов для того чтобы поддерживать, меняющийся в этот период гормональный фон, на относительно постоянном уровне. Мы подробно расскажем о ЗГТ.

Препараты ЗГТ для женщин, вступивших в возраст климактерического периода, впервые стали назначать в США, возникновение в 40-50 годы прошлого века. Гормональное лечение очень быстро стал популярным из-за очевидных положительных результатов.

Большинство многочисленных исследования выявили, что причиной таких последствий было использование в гормональных средствах только одного полового гормона – . Были сделаны соответствующие выводы, и уже в 70-х годах появились двухфазные таблетки.

Их состав включает натуральные гормоны – , который тормозит рост эндометрия в матке.

Постоянное наблюдение за состоянием здоровья женщин, применяющих гормоны при климаксе, позволяет врачам сделать вывод, что в организме происходят положительные изменения.

Препараты не только справляются с климактерическими симптомами, а замедляют атрофические изменения, снижают уровень холестерина в крови, улучшают липидный обмен.

Мнение эксперта

Александра Юрьевна

Таким образом, лекарства нового поколения не только уменьшают симптомы климакса и не дают женскому организму стремительно постареть, но еще благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему. Исследования американских ученых показали, что ЗГТ стоит применять с целью профилактики инфаркта и атеросклероза.

Гормональный баланс при климаксе

Женские половые гормоны влияют на формирование в организме регулярного менструального цикла, который проявляется месячными. В этом процессе важную роль играет фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), а также следующие гормоны: лютеинизирующий (ЛГ), эстроген и прогестерон.

После 40 лет организм женщины подвержен гормональным изменениям. Они связаны с истощением запаса яйцеклеток в яичниках.

У женщин после 45 лет начинается климакс, который включает три важных этапа:

1. – длится от первых признаков яичниковой дисфункции до последней самостоятельной менструации.
2. – один год после последних месячных на протяжении, которого полностью отсутствовала менструальная функция.
3. – наступает сразу за менопаузой и продолжается до конца жизни.

На этапе пременопаузы из-за уменьшения активности яичников вырабатывается меньшее количество эстрогенов. Поскольку, все гормоны между собой очень тесно взаимосвязаны, то дефицит одного непременно вызывает падение уровня всех остальных женских гормонов при климаксе.

Месячные приходят реже и часто без образования яйцеклетки. Ее отсутствие приводит к тому, что уменьшается уровень прогестерона, который отвечает за слизистое покрытие матки.

Как результат, происходит истончение эндометрия. В менопаузе уровень эстрогена понижается до критического значения и провоцирует понижение уровня других половых гормонов.

Менструации больше не приходят, поскольку в организме уже нет условий для обновления тканей. На этапе постменопаузы яичники полностью прекращают производство гормонов.

Что надо знать о гормональном дисбалансе

Пусковым фактором для начала климакса является возрастное истощение гормональной функции яичников и фолликулярного аппарата, а также изменения нервной ткани мозга. Вследствие этого яичники начинают вырабатывать меньше прогестерона и эстрогенов, а у гипоталамуса снижается чувствительность к ним.

Поскольку, в организме все взаимосвязано, то гипофиз увеличивает количество ФСГ и ЛГ с целью стимулировать выработку женских гормонов, которых не хватает. Гормоны ФСГ как бы «подстегивают» яичники и благодаря этому в крови сохраняется нормальный уровень половых гормонов. Но при этом, гипофиз функционирует в напряженном режиме и синтезирует повышенное количество гормонов. Про что свидетельствуют анализы крови.

Со временем угасание функции яичников приведет к выработке эстрогенов в меньшем объёме, чем норма у женщин. Их будет недостаточно для того чтобы гипофиз «запускал» свой компенсаторный механизм. Недостаточный уровень гормонов провоцирует изменения в работе других желез внутренней секреции и приводит к гормональному дисбалансу.

Вы должны пройти обследование перед началом ЗГТ.

Гормональный дисбаланс проявляется такими синдромами и симптомами:

1. Климактерическим синдромом, который наблюдается у женщин в период пременопаузы или менопаузы. Визитной карточкой синдрома являются приливы – внезапный приток крови к голове и верхней части туловища, который сопровождается повышением температуры. Кроме приливов женщины ощущают такие симптомы: повышенное потоотделение, неустойчивое психоэмоциональное состояние, скачки артериального давления, а также головные боли. Многие сталкиваются с нарушением сна, ухудшением памяти и депрессивным состоянием.
2. Расстройства мочеполовой системы – недержание мочи, болезненность при мочеиспускании, снижение сексуальной активности, сухость слизистой оболочки влагалища, которая сопровождается зудом или жжением.
3. Нарушения обменно-метаболического характера – повышение массы тела, оттеки конечностей и др.
4. Изменения внешнего вида – сухость кожи, углубление морщин, ломкость ногтей.

Более поздние проявления синдрома – развитие остеопороза (снижение плотности костей), а также ишемической болезни сердца и гипертонии. У некоторых дам может начаться болезнь Альцгеймера.

Чем может помочь ЗГТ при климаксе

По сути, климакс является естественным физиологическим этапом жизни женщины, связанным с угасанием репродуктивной функции.

Все его этапы сопровождаются определенным комплексом симптомов, проявляющихся с различной тяжестью и степенью выраженности. Они обусловлены дефицитом половых гормонов, а также тем, что гипофиз вырабатывает в большем количестве фолликулостимулирующий гормон.

Заместительная гормональная терапия при климаксе – это лечение медицинскими препаратами, содержащими половые гормоны. Каких гормонов в организме не хватает, такие будут применяться при ЗГТ. Целью этой терапии является устранение возникшего в женском организме острого дефицита эстрогена и прогестерона из-за снижения их выработки яичниками.

В зависимости от вашего состояния и выбранного вида препарата, дозировки и время лечения сильно разнятся.

В гинекологии применяют ГЗТ двух типов:

1. Кратковременного – врач назначает медикаментозный курс продолжительностью от 12 до 24 месяцев.
   Такое лечение направлено на смягчение симптомов климакса. Его не применяют в том случае, когда женщина находится в тяжелом депрессивном состоянии или имеет патологии органов. Таким пациенткам нужна негормональная терапия.
2. Длительного – предполагает, что препараты будут постоянно приниматься 2-4 года, а иногда до 10 лет.
   Назначается женщинам, у которых климакс сопровождается серьезными изменениями работы сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции, функционировании центральной нервной системы, а также острыми проявлениями климактерических симптомов.

Очень хороший результат дает гормональная терапия при эндометриозе. Сейчас эта болезнь стала очень распространенной и занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки.

– это патологический процесс разрастания ткани эндометрия вне пределов слизистой оболочки матки. Развитие болезни связано с функцией яичников.

Врачи назначают лечение гормональными препаратами. Такой метод дает хороший результат. Если на протяжении 3-4 месяцев приема гормонов эффект отсутствует, то больную оперируют.

Как назначают ГТЗ при климаксе

Многие дамы относятся к ГЗТ с опаской. Они считают, что гормоны больше им навредят, чем помогут. Но эти опасения лишены оснований. Женский организм много лет функционировал именно благодаря половым гормонам. Они обеспечивали не только репродуктивную функцию, а также нормальный обмен веществ и работу всех систем организма.

А вот гормональный сбой способствует развитию болезней и быстрому старению. Но принимать гормоносодержащие препараты самостоятельно нежелательно.

Женщине, у которой начался климакс, гормоны назначают с учетом множества параметров ее организма и основываясь на результаты анализов. Кроме того выбор препаратов для гормонозамещающий терапии зависит от этапа климакса.

Особенности ГЗТ при постменопаузе

Постменопауза – это завершающий этап климакса. В этот период женщина попадает сильно раньше 60 лет.

У женщины уже год и более не шли месячные и ей нужны препараты соответствующие особенностям состояния организма:

1. Работа сердечно-сосудистой системы ухудшилась.
2. Отсутствие половых гормонов провоцирует вегето-сосудистые нарушения.
3. Атрофические процессы половых и мочевыводящих органов доставляют сильный дискомфорт зудом или жжением слизистой.
4. Из-за развывшегося остеопороза, повышается опасность переломов.

Этот общий список проявлений климакса может быть дополнен симптомами других болезней или не иметь изменений. Принимая гормоны при постменопаузе, большинство дам сможет улучшить свои показатели здоровья. Тем самым, она окажет помощь своему организму, а также улучшит качество жизни в целом.

Грамотно подобранные препараты ГЗТ способны:

• снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний;
• нормализовать липидный спектр крови;
• препятствовать разрушению костей;
• положительно воздействовать на углеводный обмен.

Таким образом, гормонозаместительная терапия у женщин, пребывающих в постменопаузе, становится эффективным методом профилактики возможных на этом этапе климакса осложнений.

Кому противопоказано ГЗТ

Заместительная гормональная терапия проводится препаратами, созданными либо на основе эстрогенов и прогестерона, либо только на основе первого вещества.

Эстрогены дают возможность разрастаться эндометрию, а прогестерон снижает это влияние. Действие этих гормонов при климаксе имеет комплексный характер. При удаленной матке назначают препараты только с эстрогенами.

После удаления матки и яичников (гистерэктомии) вводить в женский организм не нужно. При ряде заболеваний применение гормонов не желательно. Они могут привести к прогрессированию болезни.

Противопоказания к ЗГТ:

• опухоли молочных желез, а также органов репродуктивной системы;
• различные болезни матки;
• заболевания печени;
• гипотония;
• кровотечения не связанные с месячными;
• острый тромбоз и тромбофлебит;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Поскольку, существуют противопоказания к ЗГТ, то прежде чем ее назначать врач обязательно отправляет пациентку на комплексное обследование. Женщине надо пройти УЗИ груди и маммографию и УЗИ органов репродуктивной системы.

Кроме того, сдавать такие анализы: на биохимию, на свертываемость крови, а также изучение гормонального статуса (выявляют концентрацию ТТГ, ФСГ, глюкозы, пролактина и эстрадиола). При подозрении высокого холестерина при климаксе сдают специальный анализ – липидограмму. Для установления плотности костей надо пройти денситометриею.

Короткая характеристика препаратов

Можно выделить следующие препараты нового поколения для ЗГТ при климаксе, которые позволяют восстановить гормональный дисбаланс: Климонорм, Климадинон, Фемостон и Анжелик. Кроме названия мы дадим короткую характеристику каждого лекарства.

Несомненно, назначать гормоносодержащий препарат должен только врач. Самолечением женщина может навредить своему здоровью или усугубить, имеющуюся проблему.

Препарат «Климонорм»

Лекарство имеет форму драже. Один блистер вмещает 9 штук желтых драже (главный компонент 2 мг экстрадиола валерат) и 12 штук коричневых драже (в состав входит 2 мг экстрадиола валерат и 150 мкг левоноргестрела).

В организме женщины экстрадиола валерат превращается в эстрадиол. Он полностью возмещает природный гормон эстроген, какого при наступлении менопаузы яичники не вырабатывают.

Вещество не только справляется с психологическими и вегетативными проблемами, с которыми встречается дама в пременопаузе, а также улучшает ее внешний вид. За счет увеличения содержания коллагена в коже женщины, замедляется образование морщин. Происходит сохранение молодости. Снижение уровня общего холестерина предотвращает болезни сердечно-сосудистой системы и кишечника.

Мнение эксперта

Александра Юрьевна

Врач общей практики, доцент, преподаватель акушерства, стаж работы 11 лет.

Препарат назначают во время климакса, после операций и с целью предотвращения остеопороза, связанного с менопаузой. Женщина, у который еще идут месячные начинает принимать лекарство на 5 день цикла.

При отсутствии менструации лечение начинают в любой день цикла. Принимают гормоны 21 день (сначала желтые драже, а потом коричневые). После чего нужно не пить гомон 7 дней. Далее продолжают лечение климакса следующей упаковкой препарата.

Препарат «Фемостон»

Выпускаются таблетки двух видов: белые в пленочной защите (эстрадиол 2 мг) и серые (эстрадиол 1 мг и дидрогестерон 10 мг), которые упакованы в блистеры по 14 штук. Применяется для лечения постменопаузы. Гормонами убираются или существенно уменьшаются психоэмоциональные и вегетативные симптомы. Лекарство предотвращает развитие остеопороза.

Курс приема 28 дней: 14 дней пейте белые, а потом столько же серые. Дама с ненарушенным менструальным циклом пьет лекарство, начиная с первого дня менструации. При отсутствии месячных считается нормальным начать употреблять препарат с любого дня.

Женщина с нерегулярным циклом начинают принимать препарат только после того, как две недели пила средство «Прогестан».

Препарат «Климадинон»

Препарат имеет в своем составе растительные гормоны. Выпускается как в форме таблеток, так капель. Таблетки розового цвета с коричневым оттенком (основной компонент сухой экстракт растений цимицифуги 20 мг), а капли светло-коричневого оттенка (содержат жидкий экстракт цимицифуги 12 мг).

Препарат назначают при вегето-сосудистых расстройствах, связанных с климаксом. Врач назначает курс лечения, учитывая гормональный фон дамы.

Препарат «Анжелик»

Таблетки серо-розового цвета (эстрадиол 1 мг и дроспиренон 2 мг) упакованные в блистеры по 28 шт. Менопаузальная заместительная гормональная терапия включает этот препарат. Гормоны при менопаузе направлены, также, на профилактику остеопороза. Лекарство начинают принимать по назначению доктора.

Для получения эффекта от лечения указанными средствами необходимо придерживаться следующих несложных правил:

1. Прием лекарств должен быть в одно и то же время без пропусков;
2. Таблетки или драже не питание и поэтому не разжевывается. Их пьют целиком, запивая водой.

Поэтому, не следует ни увеличивать назначенный курс приема препаратов, ни самостоятельно прекращать их прием без консультации с лечащим врачом. Нужно принимать гормоны до последнего назначенного специалистом дня.

Итог

В завершении нашей статьи подытожим факты, которые мы узнали:

1. Гормональная терапия при климаксе имеет два направления действия: во-первых, снимает неприятные симптомы климактерического периода, а во-вторых, снижает риск, наступления осложнений после окончания этапа менопаузы (онкологические заболевания).
2. Назначать такой метод лечения может только доктор, поскольку есть ряд противопоказаний для назначения гормонов.
3. Каждая женщина, которая заботится о своем здоровье должна не только знать, какие гормоны следует сдать при климаксе, но и разобраться в ряде препаратов нового поколения для ЗГТ при климаксе, их действии и побочных эффектах.

Милые дамы, а что вы думаете о гормонозаместительной терапии при климаксе?

Постоянно расширяется, как расширяется и сфера показаний к их применению. На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ, опытом применения препаратов для ЗГТ, свидетельствующим о заметном преобладании преимуществ над риском ЗГТ, хорошими диагностическими возможностями, что позволяет отслеживать как положительные, так и отрицательные эффекты лечения.

Хотя налицо все данные, свидетельствующие о положительном влиянии приема ЗГТ на здоровье, в целом риск и преимущества данной терапии, по мнению многих авторов, можно считать сопоставимыми. Во многих случаях преимущества длительного приема ЗГТ будут преобладать над риском, в других - возможный риск перевесит преимущества. Поэтому применение ЗГТ должно соответствовать потребностям и запросам конкретного больного, быть индивидуальным и постоянным. При подборе дозы необходимо учитывать как возраст и вес пациенток, так и особенности анамнеза, а также относительный риск и противопоказания к использования, что позволит обеспечить наилучший результат лечения.

Комплексный и дифференцированный подход к назначению ЗГТ, а также знания об особенностях и свойствах компонентов, входящих в состав большинства препаратов, позволят избежать возможных нежелательных последствий и побочных эффектов и приведут к успешному достижению намеченных целей.

Надо помнить, что использование ЗГТ - не пролонгирование жизни, а улучшение её качества, которое может снижаться под влиянием неблагоприятных последствий эстрогенного дефицита. А своевременное решение проблем климактерия - это реальный путь к хорошему состоянию здоровья и самочувствия, сохранению работоспособности и улучшению качества жизни всё увеличивающегося числа женщин, вступающих в этот "осенний" период.

Для проведения заместительной гормональной терапии, облегчающей проблемы климактерия и трудности переходного периода у большинства женщин, используются различные классы эстрогенов.

• В первую группу входят нативные эстрогены - эстрадиол, эстрон и эстриол.
• Вторая группа включает конъюгированные эстрогены, преимущественно сульфаты - эстрон, эквилин и 17-бета-дигидроэквилин, которые получают из мочи беременных кобылиц.

Как известно, наиболее активным эстрогеном является этинилэстрадиол, используемый в препаратах для оральной контрацепции. Его дозы, которые необходимы для купирования климактерических симптомов, равны 5-10 мкг/день, перорально. Однако вследствие узкого диапазона терапевтических доз, большой вероятности развития побочных эффектов и не такого благоприятного влияния на метаболические процессы, как у природных эстрогенов, этот гормон для целей ЗГТ использовать нецелесообразно.

В настоящее время наиболее широко при ЗГТ используются следующие типы эстрогенов:

1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
   • Эфиры эстрадиола [показать] .

     К эфирам эстрадиола относятся

     • Эстрадиола валерат
     • Эстрадиола бензоат.
     • Эстриола сукцинат.
     • Эстрадиола гемигидрат.

     Эстрадиола валерат - это эфир кристаллической формы 17-бета-эстрадиола, который при пероральном введении хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Для перорального введения использовать кристаллическую форму 17-бета-эстрадиола нельзя, так как в этом случае он практически не всасывается в ЖКТ. Эстрадиола валерат быстро метаболизируется до 17-бета-эстрадиола, поэтому его можно рассматривать как препарат-предшественник естественного эстрогена. Эстрадиол не является метаболитом или конечным продуктом обмена эстрогенов, а представляет собой основной циркулирующий эстроген у женщин в пременопаузальном периоде. Поэтому эстрадиола валерат представляется идеальным эстрогеном для заместительной гормональной пероральной терапии, учитывая, что ее целью является восстановление гормонального равновесия до показателей, существовавших до угасания функции яичников.

     Независимо от используемой формы эстрогена, его дозировка должна быть достаточной как для купирования наиболее выраженных климактерических расстройств, так и профилактики хронической патологии. В частности, эффективная профилактика остеопороза предусматривает прием 2 мг эстрадиола валерата в сутки.

     Эстрадиола валерат оказывает положительное влияние на липидный обмен, проявляющееся повышением уровня липопротеинов высокой плотности и снижением уровня липопротеинов низкой плотности. Наряду с этим препарат не оказывает выраженного действия на синтез белков в печени.

     Среди пероральных препаратов для ЗГТ врачи (особенно в Европе) чаще всего назначают средства, содержащие эстрадиола валерат - пролекарство эндогенного 17-бета-эстрадиола. В дозе 12 мг эстрадиола валерат для перорального приема как монотерапия или в комбинации с гестагенами показал высокую эффективность в терапии климактерических расстройств (препараты Климодиен, Климен, Климонорм, ЦиклоПрогинова, Прогинова, Дивина, Дивитрен, Индивина).

     Однако не меньшей популярностью пользуются и препараты, содержащие микронизированный 17-бета-эстрадиол (Фемостон 2/10, Фемостон 1/5).

   • Конъюгированные эстрогены [показать] .

     В состав конъюгированных эквинэстрогенов, получаемых из мочи жеребых кобыл, входит смесь сульфатов натрия, эстронсульфат (они составляют около 50%). Большинство других компонентов гормонов или их метаболитов являются специфичными для лошадей - это эквилин сульфат - 25% и альфадигидроэквилинсульфат - 15%. Оставшиеся 15% составляют неактивные сульфаты эстрогенов. Эквилин обладает высокой активностью; он депонируется в жировой ткани и продолжает действовать даже после прекращения введения препарата.

     Эстрогены конской мочи и их синтезированные аналоги оказывают более резкое влияние на синтез субстрата ренина и гормоносвязывающие глобулины по сравнению с эстрадиола валератом.

     Не менее значимым фактором является биологический полупериод лекарственного препарата. Эстрогены конской мочи не включаются в метаболизм в печени и других органах, тогда как эстрадиол быстро метаболизируется с полупериодом существования 90 минут. Этим объясняется очень медленное выведение эквилина из организма, о котором свидетельствует сохранение его повышенного уровня в сыворотке крови, отмеченное даже через три месяца после прекращения терапии.

   • Микронизированные формы эстрадиола.
2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ [показать]

   Для парентерального введения существуют препараты эстрадиола для подкожного введения (классическая форма - депо - препарат Гинодиан Депо, который вводится 1 раз в месяц).

   • Эстрадиола валерат.
3. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНТРАВАГИНАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
4. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ [показать]

   Наиболее физиологичным путем создания нужной концентрации эстрогенов в крови женщин следует признать трансдермальный путь введения эстрадиола, для чего были разработаны препараты накожных пластырей и геля. Пластырь Климара, применяется 1 раз в неделю и обеспечивает постоянный уровень эстрадиола в крови. Дивигель и гель Эстрожель используется 1 раз в день. Фармакокинетика эстрадиола при его трансдермальном введении отличается от той, которая имеет место после его перорального введения. Это отличие заключается в первую очередь исключением обширного начального метаболизма эстрадиола в печени и значительно меньшим влиянием на печень. При трансдермальном введении эстрадиол меньше превращается в эстрон, который после перорального приема препаратов эстрадиола превосходит по своему уровню последний в плазме крови. Кроме того, после перорального приема эстрогенов они в значительной степени подвергаются печеночнокишечной рециркуляции. В результате при использовании пластыря или геля имеет место близкое к норме соотношение эстрон/эстрадиол в крови и исчезает эффект первичного прохождения эстрадиола через печень, но сохраняются благоприятное влияние гормона на вазмоторные симптомы и защита костной ткани от остеопороза. Трансдермальный эстрадиол, по сравнению с оральным, примерно в 2 раза слабее влияет на обмен липидов в печени; не увеличивает уровень сексстероидсвязывающего глобулина в сыворотке и содержание холестерина в желчи.

   Гель для наружного применения 1 г геля содержит: эстрадиол 1,0 мг, вспомогательные вещества q.s. до 1,0 г ДИВИГЕЛЬ - это 0,1% гель на спиртовой основе, действующим веществом которого является эстрадиола гемигидрат. Дивигель упакован в пакетики из алюминиевой фольги, содержащие 0,5 мг или 1,0 мг эстрадиола, что соответствует 0,5 г или 1,0 г геля. Упаковка содержит 28 саше. Фармакотерапевтическая группа Заместительная гормональная терапия. Фармакодинамика Фармакодинамика и клиническая эффективность Дивигеля сходна с пероральными эстрогенами. Фармакокинетика При нанесении геля на кожу эстрадиол проникает непосредственно в кровеносную систему, что позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма. По этой причине колебания концентрации эстрогена в плазме при применении Дивигеля выражены значительно меньше, чем при использовании пероральных эстрогенов. Трансдермальное нанесение эстрадиола в дозе 1,5 мг (1,5 г Дивигеля) создает концентрацию в плазме крови приблизительно в 340 пмоль/л, что соответствует уровню стадии раннего фолликула у женщин в пременопаузе. Во время лечения Дивигелем соотношение эстрадиол/эстрон сохраняется на уровне 0,7; тогда как при пероральном приеме эстрогенов оно обычно падает до уровня менее 0,2. Метаболизм и экскреция трансдермального эстрадиола происходит также, как природных эстрогенов. Показания к применению Дивигель назначается для лечения климактерического синдрома, связанного с естественной или искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства, а также для профилактики остеопороза. Дивигель следует применять строго по назначению врача. Противопоказания Беременность и лактация. Выраженные тромбоэмболические нарушения или острый тромбофлебит. Маточные кровотечения неясной этиологии. С^строгензависимый рак (молочной железы, яичников или матки). Тя желые заболевания печени, синдром Дубйн-Джонсона, синдром Ротора. Г^перчувсхвительность к составным компонентам препарата. Способ применения и дозы Дивигель предназначен для продолжительного или циклического лечения. Дозы подбираются врачом с учетом индивидуальных особенностей пациентов (от 0,5до 1,5г в сутки, что соответствует 0,5-1,5 мг эстрадиола в сутки, в дальнейшем дозу можно корректировать). Обычно лечение начинают с назначения 1 мг эстрадиола (1,0 г геля) в сутки. Пациенткам с «интактной» маткой во время лечения Дивигелем рекомендуется назначать гестаген, например, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, норэтистерона ацетат или дидрогестрон в течение 10-12 дней в каждый цикл. У пациенток в постменопаузальном периоде продолжительность цикла может быть увеличена до 3 месяцев. Доза Дивигеля наносится один раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота, либо поочередно на правую или левую ягодицы. Площадь нанесения равна по величине 1-2 ладоням. Дивигель не следует наносить на молочные железы, лицо, область гениталий, а также на раздраженные участки кожи. После нанесения препарата следует подождать несколько минут, пока гель не подсохнет. Следует избегать случайного попадания Дивигеля в глаза. Следует вымыть руки сразу же после нанесения геля. Если пациентка забыла нанести гель, следует сделать это как можно скорее, однако не позднее, чем в течение 12 часов с момента нанесения препарата по расписанию. Если прошло более 12 часов, то нанесение Дивигеля следует отложить до следующего раза. При нерегулярном применении препарата могут возникнуть менструальноподобные маточные кровотечения «прорыва». Перед началом терапии препаратом Дивигель следует пройти тщательное медицинское обследование и в процессе лечения посещать гинеколога не реже 1 раза в год. Под специальным наблюдением должны находиться пациенты, страдающие эндометриозом, гиперплазией эндометрия, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также цереброваскулярными нарушениями, артериальной гипертензией, тромбоэмболией в анамнезе, нарушениями липидного метаболизма, почечной недостаточностью, раком молочной железы в анамнезе или семейном анамнезе. Во время лечения эстрогенами, а также при беременности некоторые заболевания могут обостряться. К ним относятся: мигрени и сильные головные боли, доброкачественные опухоли молочной железы, нарушения функции печени, холестазы, холелитиазы, пор-фирия, миома матки, сахарный диабет, эпилепсия, бронхиальная астма, отосклероз, рассеянный склероз. Такие пациенты должны находиться под наблюдением врача, если им проводится терапия Дивигелем. Лекарственное взаимодействие Не существует данных о вероятном перекрестном взаимодействии Дивигеля с другими лекарственными препаратами. Побочное действие Побочные явления, как правило, выражены слабо и очень редко приводят к прекращению лечения. Если они вce-таки отмечаются, то обычно лишь в первые месяцы лечения. Иногда наблюдаются: нагрубание молочных желез, головные боли, отеки, нарушение регулярности менструаций. Передозировка Как правило, эстрогены хорошо переносятся даже в очень больших дозах. Возможными признаками передозировки являются симптомы, перечисленные в разделе «Побочное действие». Лечение их - симптоматическое. Срок годности 3 года. Препарат нельзя использовать позже указанной на упаковке даты. Хранить при комнатной температуре в недоступном для детей месте. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации. Литература 1. Hirvonen et al. Transdermal estradiol gel in the treatment of the climacterium: a comparison with oral therapy. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16: 19-25. 2. Karjalainen et al. Metabolic changes induced by peroral oestrogen and transdermatjfylktradiol gel therapy. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16:38-43. 3. Hirvonen et al. Effects of transdermal oestrogen therapy in postmenopausal women: a comparative study of an oestradiol gel and an oestradiol delivering patch. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16:26-31. 4. Marketing research 1995, Data on tile, Orion Pharma. 5. JArvinen et al. Steady-state pharmacokinetics of oestradiol gel in postmenopausal women: effects of application area and washing. Br J of Ob and Gyn 1997, Vol 104; Suppl. 16: 14-18.

   

   • Эстрадиол.

Существующие данные о фармакологических свойствах различных эстрогенов указывают на предпочтительность использования для целей ЗГТ в основном препаратов, содержащих эстрадиол.

Для 2/3 всех женщин оптимальными дозами эстрогенов являются 2 мг эстрадиола (перорально) и 50 мкг эстрадиола (трансдермально). Однако в каждом случае в процессе проведения ЗГТ женщинам следует проходить обследование в клинике для коррекции этих доз. У женщин после 65 лет происходит снижение почечного и особенно печеночного клиренса гормонов, что требует особой осторожности в назначения эстрогенов в высоких дозах.

Имеются данные, что для профилактики остеопороза могут быть достаточными более низкие дозы эстрадиола (25 мкг/день).

В настоящее время существуют данные, указывающие на наличие выраженных различий в действии препаратов конъюгированных и натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и систему гемостаза. В работе C.E. Bonduki и соавт. (1998) было приведено сравнение конъюгированных эстрогенов (перорально 0,625 мг/сут, непрерывный режим) и 17-бета-эстрадиола (трансдермально 50 мкг/сут) у женщин в климактерии. Все женщины ежемесячно в течение 14 дней принимали медроксипрогестерона ацетат (перорально 5 мг/сут). Обнаружено, что конъюгированные эстрогены в отличие от эстрадиола вызывают статистически значимое снижение антитромбина III в плазме через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала терапии. При этом оба типа эстрогенов не влияли на протромбиновое время, фактор V, фибриноген, количество тромбоцитов и время лизиса эуглобулина. За 12 месяцев среди участниц исследования не возникло ни одного тромбоэмболического осложнения. Согласно этим результатам, конъюгированные эстрогены снижают уровень антитромбина III, в то время как ЗГТ 17-бета-эстрадиолом не влияет на этот показатель. Уровень антитромбина III имеет ключевое значение в развитии инфаркта миокарда и тромбоэмболии.

Дефицит антитромбина III бывает врожденным и приобретенным. Отсутствие способности конъюгированных эстрогенов оказывать протективное действие у женщин с инфарктом миокарда может быть связано именно с их влиянием на содержание антитромбина III в крови. Поэтому натуральные эстрогены предпочтительнее, чем пероральная терапия конъюгированными эстрогенами при назначении ЗГТ пациенткам с факторами риска развития тромбоза.

В этой связи следует отметить, что исторически сложившееся до последних лет более широкое использование препаратов конъюгированных эстрогенов в США нельзя считать как наилучшее и рекомендуемое во всех случаях. Об этих очевидных фактах можно было бы и не говорить, если бы не появлялись в литературе высказывания в пользу применения препаратов конъюгированных эстрогенов, основанные только на широком их использовании в США и существовании достаточно большого количества исследований их свойств. Кроме того, никак нельзя согласиться с высказываниями о наилучших свойствах среди гестагенов, входящих в состав различных комбинаций ЗГТ, медроксипрогестерона ацетата в отношении их влияния на обмен липидов. Существующие данные показывают, что среди представленных на рынке гестагенов, наряду с прогестероном, имеются как его производные - 20-альфа-и 20-бета-дигидростерон, 17-альфа-гидроксипрогестерон, так и производные 19-нортестостерона, использование которых позволяет получить нужный эффект.

Производными гидроксипрогестерона (С21-гестагены) являются хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, дидрогестерон и др., а производными 19-нортестостерона - норэтистерона ацетат, норгестрел, левоноргестрел, норгестимат, диеногест и др.

Выбор препарата из группы комбинированных эстроген-гестагенных средств обусловлен периодом возрастных гормональных изменений у женщины.

Специально разработан с целью повышения эффективности заместительной гормональной терапии и профилактического применения с учетом требований максимальной безопасности препарата. Этот препарат, отличаясь оптимальным соотношением гормонов, не только оказывает положительное влияние на липидный профиль, но и способствует быстрому уменьшению климактерических симптомов. Оказывает не только профилактическое, но и лечебное действие на остеопороз.

Климонорм отличается высокой эффективностью при атрофических расстройствах мочеполовой системы и кожных атрофических нарушениях, а также для лечения психо-соматических нарушений: раздражительности, депрессии, нарушений сна, забывчивости. Климонорм хорошо переносится: более 93% всех женщин, принимающих Климонорм, отмечают только положительные изменения в своем самочувствии (Czekanоwski R. et al., 1995).

Климонорм представляет комбинацию эстрадиола валерата (2 мг) и левоноргестрела (0,15 мг), обеспечивающую следующие преимущества этого препарата:

• быстрое и эффективное уменьшение выраженности климактерических симптомов;
• профилактика и лечение постменопаузального остеопороза;
• сохранение положительного влияния эстрогена на атерогенный индекс;
• антиатрофогенные свойства левоноргестрела оказывают положительное действие при изменениях слизистых мочеполовой системы и слабости сфинктеров;
• на фоне приема Климонорма хорошо контролируется цикл и не отмечено явлений гиперплазии эндометрия.

Климонорм следует считать препаратом выбора для целей ЗГТ в период пре и перименопаузы у большинства женщин с остеопорозом, психосоматическими нарушениями, атрофическими изменениями слизистых мочеполовой системы, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, с высоким риском развития рака толстой кишки, болезни Альцгеймера.

Входящая в Климонорм доза левоноргестрела обеспечивает хороший контроль цикла, достаточную защиту эндометрия от гиперпластического эффекта эстрогенов и в то же время сохранение благоприятного действия эстрогенов на обмен липидов, сердечно-сосудистую систему, профилактику и лечение остеопороза.

Показано, что применение Климонорма у женщин от 40 до 74 лет в течение 12 месяцев приводит к повышению плотности губчатой и кортикальной костной ткани на 7 и 12% соответственно (Hempel, Wisser, 1994). Минеральная плотность поясничных позвонков у женщин в возрасте от 43 до 63 лет при применении Климонорма в течение 12 и 24 месяцев увеличивается с 1,0 до 2,0 и 3,8 г/см 2 соответственно. Лечение Климонормом в течение 1 года пременопаузальных женщин с удаленными яичниками сопровождается восстановлением до нормального уровня величин минеральной плотности костной ткани и маркеров костного метаболизма. По этому параметру Климонорм превосходит Фемостон. Дополнительная андрогенная активность левоноргестрела, повидимому, имеет также весьма существенное значение и для формирования состояния психического комфорта. Если Климонорм устраняет или уменьшает симптомы депрессии, то Фемостон у 510% пациенток усиливает симптомы депрессивного настроения, что требует прерывания терапии.

Важным преимуществом левоноргестрела как гестагена является его почти 100% биодоступность, что обеспечивает стабильность его эффектов, выраженность которых практически не зависит от характера питания женщины, наличия у нее желудочнокишечных заболеваний и активности печеночной системы, метаболизирующей ксенобиотики при их первичном прохождении. Отметим, что биодоступность дидрогестерона составляет лишь 28%, и его эффекты поэтому подвержены заметным различиям, как межиндивидуальным, так и интериндивидуальным.

Кроме того, нужно отметить, что циклический (с семидневным перерывом) прием Климонорма обеспечивает отличный контроль цикла и низкую частоту межменструальных кровотечений. Фемостон, применяемый в непрерывном режиме, в этом отношении слабее контролирует цикл, что может быть связано с более низкой прогестагенной активностью дидрогестерона по сравнению с левоноргестрелом. Если при приеме Климонорма регулярность менструальных кровотечений наблюдается в 92% от всех циклов и число случаев межменструальных кровотечений - 0,6%, то при применении Фемостона эти величины равны 85 и 4,39,8% соответственно. Вместе с тем характер и регулярность менструальных кровотечений отражают состояние эндометрия и риск развития его гиперплазии. Поэтому применение Климонорма с точки зрения профилактики возможных гиперпластических изменений в эндометрии предпочтительнее Фемостона.

При этом следует отметить, что Климонорм обладает выраженной активностью в отношении лечения климактерического синдрома. При анализе его действия у 116 женщин в течение 6 месяцев выявлено снижение индекса Купперма на с 28,38 до 5,47 (через 3 месяца он снизился до 11,6) при отсутствии влияния на артериальное давление и массу тела (Czekanowski R. et al., 1995).

В то же время следует отметить, что Климонорм выгодно отличается от препаратов, содержащих в качестве гестагена другие производные 19-нортестостерона (норэтистерон) с более выраженными андрогенными свойствами. Норэтистерона ацетат (1 мг) противодействует положительному влиянию эстрогенов на концентрацию ЛПВП-холестерина и, кроме того, может повышать уровень липопротеинов низкой плотности, увеличивая тем самым риск сердечно-сосудистой патологии.

Женщинам, нуждающимся в дополнительной защите от гиперпластических процессов в эндометрии, лучше назначать препарат Цикло-Прогинова, в котором активность гестагенного компонента (норгестрел) в 2 раза выше по сравнению с Климонормом.

Комбинированный эстроген-гестагенный препарат. Действие обусловлено входящими в состав препарата эстрогенным и гестагенным компонентами. Эстрогенный компонент - эстрадиол является веществом природного происхождения и после поступления в организм быстро превращается в эстрадиол, идентичный вырабатываемому яичниками гормону и оказывает свойственные ему эффекты: активизирует пролиферацию эпителия органов репродуктивной системы, включая регенерацию и рост эндометрия в первой фазе менструального цикла, подготовку эндометрия к действию прогестерона, повышение либидо в середине цикла, влияет на обмен жиров, белков, углеводов и электролитов, стимулирует выработку печенью глобулинов, связывающих половые гормоны, ренин, ТГ и факторы свертывания крови. Благодаря участию в реализации положительной и отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе эстрадиол способен вызывать и умеренно выраженные центральные эффекты. Он играет важную роль в развитии костной ткани и формировании структуры костей.

Вторым компонентом препарата Цикло-Прогинова является активный синтетический гестаген - норгестрел, превосходящий по силе действия природный гормон желтого тела прогестерон. Способствует переходу слизистой оболочки матки из стадии пролиферации в секреторную фазу. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, стимулирует развитие концевых элементов молочных желез. Блокирует секрецию гипоталамических факторов высвобождения ЛГ и ФСГ, угнетает образование гонадотропных гормонов, тормозит овуляцию, обладает незначительными андрогенными свойствами.

Климен - комбинированный препарат, содержащий натуральный эстроген эстрадиол (в форме валерата) и синтетический гестаген с антиандрогенным эффектом ципротерон (в форме ацетата). Эстрадиол, входящий в состав Климена, восполняет дефицит эстрогенов, возникающий во время естественной менопаузы и после хирургического удаления яичников (хирургическая менопауза), устраняет климактерические расстройства, улучшает липидный профиль крови и обеспечивает профилактику остеопороза. Ципротерон является синтетическим гестагеном, защищает эндометрий от гиперплазии, предотвращая развитие рака слизистой оболочки матки.

Помимо этого ципротерон является сильным антиандрогеном, блокирует рецепторы к тестостерону и препятствует влиянию мужских половых гормонов на органы-мишени. Ципротерон усиливает благоприятное влияние эстрадиола на липидный профиль крови. Благодаря антиандрогенному эффекту Климен устраняет или уменьшает такие проявления гиперандрогении у женщин, как избыточный рост волос на лице ("дамские усики"), акне (угри), выпадение волос на голове.

Климен препятствует формированию у женщин ожирения по мужскому типу (накопление жира в области талии и живота) и развитию метаболических нарушений. При приеме Климена в период 7-дневного перерыва наблюдается регулярная менструальноподобная реакция, в связи с чем препарат рекомендуется для женщин в период пременопаузы.

Представляет собой комбинированный, современный, низкодозированный гормональный препарат, терапевтические эффекты которого обусловлены входящими в состав эстрадиолом и дидрогестероном.

В настоящее время выпускается три разновидности препарата Фемостон – это Фемостон 1/10, Фемостон 2/10 и Фемостон 1/5 (Конти). Все три разновидности выпускаются в единственной лекарственной форме – таблетки для приема внутрь (28 таблеток в упаковке), и отличаются друг от друга только дозировкой активных компонентов. Цифры в названии препарата указывают на содержание гормона в мг: первая - содержание эстрадиола, вторая - дидрогестерона.

Все разновидности Фемостона обладают одинаковым терапевтическим действием, а различные дозировки активных гормонов позволяют подобрать для каждой женщины оптимальный препарат, наилучшим образом подходящий именно ей.

Показания к применению для всех трех разновидностей Фемостона (1/10, 2/10 и 1/5) одинаковы:

1. Заместительная гормонотерапия естественной или искусственной (хирургической) менопаузы у женщин, проявляющейся приливами, потливостью, сердцебиением, нарушениями сна, возбудимостью, нервозностью, сухостью влагалища и другими симптомами дефицита эстрогенов. Фемостон 1/10 и 2/10 можно начинать применять через полгода после последней менструации, а Фемостон 1/5 – только через год;
2. Профилактика остеопороза и повышенной ломкости костей у женщин в период менопаузы при непереносимости других препаратов, предназначенных для поддержания нормальной минерализации костей, профилактики дефицита кальция и лечения данной патологии.

Фемостон не показан для лечения бесплодия, однако на практике некоторые врачи-гинекологи назначают его женщинам, испытывающим проблемы с зачатием, для увеличения прироста эндометрия, что существенно повышает вероятность имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступления беременности. В таких ситуациях врачи используют фармакологические свойства препарата для достижения определенного эффекта при состояниях, которые не являются показанием к применению. Подобная практика применения препаратов не по назначению имеется по всем мире и называется off-label prescriptions.

Фемостон восполняет дефицит половых гормонов в организме женщины устраняя тем самым различные расстройства (вегетативные, психоэмоциональные) и половые нарушения, а также предупреждает развитие остеопороза.

Эстрадиол, входящий в состав Фемостона, идентичен натуральному, вырабатываемому в норме яичниками женщины. Именно поэтому он восполняет дефицит эстрогенов в организме и обеспечивают гладкость, эластичность и медленное старение кожи, замедляют выпадение волос, устраняет сухость слизистых и неприятные ощущения при половом акте, а также предотвращают атеросклероз и остеопороз. Кроме этого, эстрадиол устраняет такие проявления менопаузального синдрома, как приливы, потливость, нарушение сна, возбудимость, головокружение, головные боли, атрофия кожи и слизистых оболочек и др.

Дидрогестерон является прогестероновым гормоном, который уменьшает риск развития гиперплазии или рака эндометрия. Данный прогестероновый гормон не обладает какими-либо другими эффектами, и введен в состав Фемостона специально для нивелирования риска гиперплазии и рака эндометрия, который повышается из-за приема эстрадиола.

В период постменопаузы следует применять препараты, предназначенные для непрерывного приема. Из них дополнительными преимуществами, связанными с хорошей переносимостью, обладает Климодиен, поскольку входящему в его состав диеногесту присущи умеренная антиандрогенная активность и оптимальная фармакокинетика.

Содержит 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста в одной таблетке. Первый компонент хорошо известен и описан, второй является новым и его следует описать подробнее. Диеногест объединил в одной молекуле, обладающей почти 100% биодоступностью, свойства современных 19-норпрогестагенов и производных прогестерона. Диеногест - 17-альфа-цианометил-17-бета-гидрокси-эстра-4.9(10)диен-3-один (C 20 H 25 NO 2) - отличается от других производных норэтистерона тем, что содержит 17-цианметиловую группу (-СН 2 СМ) вместо 17 (альфа)-этиниловой группы. В результате этого изменились размер молекулы, ее гидрофобные свойства и полярность, что, в свою очередь, повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало диеногесту, как гибридному гестагену, уникальный спектр эффектов.

Прогестагенная активность диеногеста особенно высока благодаря наличию двойной связи в позиции 9. Поскольку диеногест не обладает сродством к глобулинам плазмы, примерно 90% от его общего количества связано с альбумином, и он в достаточно высоких концентрациях находится в свободном состоянии.

Метаболизм диеногеста осуществляется с помощью нескольких путей - в основном путем гидроксилирования, а также путем гидрогенизации, конъюгирования и ароматизации в полностью неактивные метаболиты. В отличие от других производных нортестостерона, которые содержат этиниловую группу, диеногест не подавляет активности ферментов, содержащих цитохром Р450. Благодаря этому диеногест не влияет на метаболическую активность печени, что является его несомненным преимуществом.

Период полувыведения диеногеста в терминальную фазу является достаточно коротким по сравнению с другими прогестагенами, сходен с таковым норэтистерона ацетата и колеблется между 6,5 и 12,0 часами. Это делает удобным его ежедневное применение в однократной дозе. При этом в отличие от других прогестагенов кумуляция диеногеста при ежедневном пероральном приеме незначительна. По сравнению с другими прогестагенами при пероральном приеме диеногест имеет высокое значение отношения выделения почки/кал (6,7:1). Около 87% введенной дозы диеногеста элиминируется через 5 дней (в основном с мочой в первые 24 часа).

В результате того, что в моче обнаруживаются, в основном, метаболиты, а неизмененный диеногест выявляется в незначительном количестве, в плазме крови остается достаточно высокое количество неизмененного вещества до момента элиминации.

Отсутствие у диеногеста андрогенных свойств делает его препаратом выбора для использования в комбинации с эстрогенами в непрерывном режиме заместительной гормональной терапии.

В исследованиях на молекулярных моделях было показано, что в отличие от других 19-норпрогестинов диеногест не только не обладал андрогенной активностью, но стал первым 19-норпрогестагеном, которому присуща определенная антиандрогенная активность. В отличие от большинства производных нортестостерона (например, левоноргестрела и норэтинодрона) диеногест не конкурирует с тестостероном за связывание с глобулином, связывающим половые стероиды, и поэтому не повышает свободные фракции эндогенного тестостерона.

Поскольку эстрогенный компонент заместительной гормональной терапии стимулирует синтез данного глобулина в печени, прогестаген с частично андрогенной активностью может противодействовать этому эффекту. В противоположность большинству производных нортестостерона, которые снижают содержание глобулина в плазме, диеногест не влияет на вызванное эстрогенами повышение его уровня. Следовательно, применение Климодиена приводит к снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке.

Было показано, что диеногест также способен изменять биосинтез эндогенных стероидов. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что он снижает синтез яичниковых стероидов, подавляя активность 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Более того, было обнаружено, что подобно прогестерону диеногест на местном уровне снижает превращение тестостерона в более активную форму - дигидротестостерон - благодаря ингибированию 5-альфа-редуктазы по конкурентному механизму в коже.

Диеногест хорошо переносится и характеризуется низкой частотой побочных эффектов. В отличие от эстрогензависимого увеличения уровня ренина в течение контрольного цикла, на фоне диеногеста повышения ренина не отмечалось.

Кроме того, диеногест вызывает меньшую агрегацию тромбоцитов, чем медроксипрогестерона ацетат, а также оказывает антипролиферативное действие на раковые клетки молочной железы.

Таким образом, диеногест является сильным оральным прогестагеном, который идеально подходит для комбинированного применения с эстрадиола валератом в составе препарата Климодиен для заместительной гормональной терапии. Его химическая структура обусловливает сочетание положительных свойств 19-норпрогестинов с таковыми С21-прогестагенов (табл. 2).

Табл.2. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства диеногеста

Свойства и характеристики	19-Нор- прогеста- гены	С21-Про- геста- гены	Диено- гест
Высокая биодоступность при приеме per os	+	+
Короткий период полужизни в плазме	+	+
Сильное прогестагенное действие на эндометрий	+	+
Отсутствие токсических и генотоксических эффектов	+	+
Низкая антигонадотропная активность		+	+
Антиандрогенная активность		+	+
Антипролиферативные эффекты		+	+
Относительно низкое прохождение через кожу		+	+
За исключением рецепторов к прогестерону, не связывается ни с какими другими стероидными рецепторами			+
Не связывается со специфическими стероид-связывающими транспортными белками			+
Отсутствие неблагоприятных эффектов на печень			+
Значительная часть стероида в свободном состоянии в плазме			+
В комбинации с эстрадиола валератом слабая кумуляция при ежедневном приеме			+

Климодиен эффективно купирует проявления и симптомы климактерия, связанные со снижением уровня гормонов после наступления менопаузы. Индекс Купперма на при приеме Климодиена в течение 48 недель уменьшался с 17,9 до 3,8, улучшал вербальную и визуальную память, устранял бессонницу и нарушения дыхания во сне. По сравнению с монотерапией эстрадиола валератом комбинация эстрадиола валерата с диеногестом оказывала более выраженное положительное влияние на атрофические из менения мочеполового тракта, проявляющиеся сухостью влагалища, дизурией, частыми позывами к мочеиспусканию и др.

Прием Климодиена сопровождался благоприятными из менениями в обмене липидов, которые, во-первых, полезны для предотвращения атеросклероза, а, во-вторых, способствуют перераспределению жира по женскому типу, делая фигуру более женственной.

Специфические маркеры костного метаболизма (щелочная фосфатаза, пиридинолин, дезоксипиридинолин) при приеме Климодиена изменялись характерным образом, свидетельствующим об ингибировании активности остеокластов и выраженном подавлении резорбции костей, что указывает на снижение риска остеопороза.

Описание фармакологических свойств Климодиена будет неполным, если не отметить его способность увеличивать у постменопаузальных женщин содержание эндогенных медиаторов, опосредующих вазодилатацию, - цГМФ, серотонина, простациклина, релаксина, что позволяет отнести данный препарат к средствам с вазорелаксирующей активностью, способным улучшать кровообращение.

Использование Климодиена приводит к атрофическим изменениям эндометрия у 90,8% женщин, поэтому предупреждает развитие гиперплазии эндометрия. Кровянистые выделения, которые относительно часто отмечаются в первые месяцы терапии, снижаются с увеличением продолжительности лечения. Частота неблагоприятных и побочных эффектов является сходной при лечении женщин в постменопаузе другими сходными препаратами. При этом не было выявлено неблагоприятного воздействия на химические лабораторные параметры, что особенно важно, на гемостаз и углеводный обмен.

Таким образом, можно сделать вывод, что для женщин в период постменопаузы препаратом выбора для непрерывного комбинированного режима заместительной гормональной терапии является Климодиен, который, отвечая всем необходимым стандартам эффективности и переносимости, способствует сохранению женственности после наступления менопаузы.

• обеспечивает быстрое и эффективное купирование климактерических симптомов;
• обеспечивает надежную "защиту" эндометрия и лучше контролирует прорывные кровотечения, по сравнению с Клиогестом, не снижая благоприятных эффектов эстрогенов;
• содержит диеногестпрогестагенный компонент, который не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, в результате чего эндогенные стероиды тестостерон и кортизол не вытесняются из участков их связывания с транспортными белками;
• снижает уровень тестостерона у женщин;
• содержит диеногест, обладающий частичным антиандрогенным эффектом;
• согласно изучению показателей костного метаболизма проявляет ингибирующее действие эстрадиола на костную резорбцию. Диеногест не противодействует этому влиянию эстрадиола;
• согласно результатам исследования эндотелиальных маркеров в период лечения имеет место сосудорасширяющее действие эстрадиола и оксида азота на сосудистую сеть;
• не обладает неблагоприятным воздействием на липидный профиль;
• не изменяет значений артериального давления, факторов коагуляции или массы тела;
• улучшает настроение, когнитивную функцию, устраняет бессонницу и нормализует сон у пациенток с его нарушениями, если они связаны с климактерием.

Климодиен является высокоэффективным, хорошо переносимым и удобным в применении комбинированным препаратом для заместительной гормональной терапии, который рассчитан на длительное использование. Он купирует все проявления климактерического синдрома и вызывает аменорею спустя 6 месяцев от начала приема.

Климодиен показан для непрерывного комбинированного режима терапии климактерических расстройств у женщин в постменопаузе. К дополнительным преимуществам Климодиена относятся антиандрогенные свойства входящего в его состав прогестагена - диеногеста.

Огромный интерес на сегодняшний день представляет появление нового монофазного комбинированного препарата Паузогест для лечения пациенток в постменопаузе.

Паузогест - это препарат выбора для длительного лечения женщин, находящихся дольше года в постменопаузе и предпочитающих ЗГТ без периодических кровотечений.

Паузогест представляет собой комбинацию эстрогена и прогестерона. Одна таблетка Паузогеста содержит 2 мг эстрадиола (2,07 мг в виде эстрадиола гемигидрата) и 1 мг норэтистерона ацетата. Препарат выпускается в упаковке - 1 или 3 блистера по 28 таблеток. Таблетки покрыты плёночной оболочкой. Суточная доза составляет 1 таблетку и принимается ежедневно в непрерывном режиме. Препарат восполняет недостаток женских половых гормонов в период постменопаузы. Паузогест купирует вегето-сосудистые, психоэмоциональные и другие климактерические эстроген-зависимые симптомы в период постменопаузы, предотвращает снижение костной массы и остеопороз. Сочетание эстрогена с прогестагеном позволяет защитить эндометрий от гиперплазии и одновременно препятствовать нежелательным кровотечениям. Активные вещества препарата хорошо всасываются при приеме внутрь и активно метаболизируются в слизистой оболочке кишечника и при прохождении через печень.

Аналогично эндогенному эстрадиолу экзогенный эстрадиол гемигидрат, входящий в состав Паузогеста, воздействует на ряд процессов в репродуктивной системе, гипоталамо-гипофизарной системе и на другие органы; он стимулирует минерализацию костной ткани.

Прием эстрадиола гемигидрата один раз в день обеспечивает устойчивую постоянную концентрацию препарата в крови. Выводится полностью в течение 72 часов после поступления в организм, преимущественно с мочой, в виде метаболитов и, частично, в неизменённом виде.

Исследования последних лет показали, что роль гестагенного компонента в ЗГТ не сводится лишь к защите эндометрия. Гестагены могут ослаблять или усиливать некоторые эффекты эстрадиола, например, в отношении сердечно-сосудистой и костной системы, а также обладают собственными биологическими эффектами, в частности, психотропным действием. Побочные эффекты и переносимость препарата для ЗГТ также в значительной степени определяются гестагенным компонентом. Особенно важны свойства гестагенного компонента в составе непрерывной комбинированной терапии, поскольку длительность приема и суммарная доза гестагена при таком режиме больше, чем при циклических схемах.

Норэтистерон ацетат, входящий в состав Паузогеста, относится к производным тестостерона (С19-гестагены). Помимо общего свойства производных С21-гестагенов и С19-гестагенов вызывать трансформацию эндометрия, норэтистерон ацетат обладает различными дополнительными "характеристиками", определяющими их использование в терапевтической практике. Он оказывает выраженный антиэстрогенный эффект, снижая концентрацию эстрогенных рецепторов в органах-мишенях и ингибируя действие эстрогенов на молекулярном уровне ("down-reg-ulation"). С другой стороны, умеренно выраженная минералокортикоидная активность норэтистерон ацетата может успешно использоваться при лечении климактерического синдрома у женщин с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью, а андрогенная - как для достижения позитивного анаболического эффекта, так и для восполнения андрогенного дефицита в менопаузе, приводящего к снижению сексуального влечения.

Ряд нежелательных эффектов норэтистерона ацетата проявляется при его прохождении через печень и, вероятнее всего, обусловлен наличием той же остаточной андрогенной активности. Пероральное применение норэтистерон ацетата препятствует эстрогензависимому синтезу апобелков липопротеинов в печени и поэтому уменьшает благоприятное влияние эстрадиола на липидный профиль крови, а также ухудшает толерантность к глюкозе и способствует повышению уровня инсулина в крови.

Норэтистерон ацетат хорошо всасывается при приёме внутрь. Выводится преимущественно с мочой. При одновременном введении эстрадиола гемигидрата характеристики норэтистерон ацетата не изменяются.

Таким образом, препарат Паузогест положительно влияет на все симптомы пери- и постменопаузы. Клинические данные свидетельствуют о том, что Паузогест уменьшает разрушение костной ткани, является профилактикой потери костной массы в постменопаузе снижая тем самым риск переломов, вызванных остеопорозом. Пролиферация эндометрия, возникающая под влиянием эстрогена, эффективно тормозится непрерывным приемом норэтистерон ацетата. Это сводит к минимуму риск развития гиперплазии и рака эндометрия. У большинства женщин на фоне приема Паузогеста в монофазном режиме не наблюдаются маточные кровотечения, что является предпочтительным для пациенток в постменопаузе. При продолжительном приеме препарата Паузогест (менее 5 лет) не увеличивается риск развития рака молочной железы. Препарат хорошо переносится. Среди побочных эффектов отмечается нагрубание молочных желёз, легкая тошнота, редко - головная боль, периферические отёки.

Таким образом, результаты многих клинических исследований свидетельствуют о том, что арсенал средств для ЗГТ в постменопаузе пополнился еще одним достойным препаратом, обладающий высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью, приемлемостью и удобством в применении.

Заключение

При выборе препарата для ЗГТ у женщин необходимо учитывать:

• возраст и вес пациенток
• особенности анамнеза
• относительный риск и противопоказания к использованию

Оральные препараты	Лучше принимать женщинам с атрофическими изменениями кожи, гиперхолестеринемией, возможно применение курящими женщинами и женщинами с высоким риском развития рака толстой кишки.
Трансдермальные препараты	Предпочтительнее использовать у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, диабетом, гипертриглицеридемией и возможно у женщин после холецистэктомии.
Монотерапия эстрогенами	Показана женщинам с удаленной маткой и возможно женщинам в старческом возрасте, страдающим заболеванием сосудов сердца или болезнью Альцгеймера.
Комибинировнная эстроген-гестагенная терапия	Показана женщинам с неудаленной маткой, а также женщинам с удаленной маткой при наличии гипертриглицеридемии или эндометриоза в анамнезе.

Выбор режима ЗГТ зависит от выраженности климактерического синдрома и его периода.

• В перименопаузе предпочтительно использовать двух фазные комбинированные препараты в циклическом режиме.
• В постменопаузе целесообразно постоянно использовать комбинацию эстрогена с гестагеном; так как в этом возрасте у женщин, как правило, увеличена резистентность к инсулину и наблюдается гиперхолестеринемия, им лучше использовать Климодиен - единственный препарат для непрерырвного приема, содержащий в своем составе гестаген с антиандрогенной активностью.

У женщин в целях профилактики и коррекции патологических нарушений, сопутствующих климактерическому периоду, используются различные немедикаментозные, медикаментозные и гормональные средства.

В течение последних 15-20 лет широкое распространение приобрела специфическая заместительная гормональная терапия при климаксе (ЗГТ). Вопреки тому, что очень длительное время велись дискуссии, в которых высказывалось неоднозначное мнение по этому поводу, частота ее применения достигла 20-25%.

Гормональная терапия - «за и против»

Негативное отношение отдельных научных работников и практических врачей обосновывается следующими утверждениями:

• опасностью вмешательства в «тонкую» систему гормональной регуляции;
• отсутствием возможности выработки правильных схем лечения;
• вмешательством в естественные процессы старения организма;
• невозможностью точного дозирования гормонов в зависимости от потребности организма;
• побочными явлениями гормональной терапии в виде возможности развития злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и тромбозов сосудов;
• отсутствием достоверных данных об эффективности профилактики и лечения поздних осложнений климакса.

Механизмы гормональной регуляции

Сохранение постоянства внутренней среды организма и возможности его адекватного функционирования как единого целого обеспечивается саморегулирующейся гормональной системой прямой и обратной связи. Она существует между всеми системами, органами и тканями - корой головного мозга, нервной системой, железами внутренней секреции и т. д.

Периодичность и длительность менструального цикла, наступление регулируются гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой. Функционирование ее отдельных звеньев, главными из которых являются гипоталамические структуры головного мозга, также базируется на принципе прямой и обратной связи между собой и с организмом в целом.

Гипоталамусом постоянно в определенном импульсном режиме выделяется гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРг), который стимулирует синтез и выделение передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ)). Под влиянием последних яичниками (в основном) продуцируются половые гормоны - эстрогены, андрогены и прогестины (гестагены).

Повышение или снижение уровня гормонов одного звена, на которое также влияют как внешние, так и внутренние факторы, соответственно влечет за собой увеличение или снижение концентрации гормонов, продуцируемых эндокринными железами других звеньев, и наоборот. В этом и заключается общий смысл механизма прямой и обратной связи.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Климакс является физиологическим переходным этапом в жизни женщины, характеризующимся инволютивными изменениями в организме и угасанием гормональной функции половой системы. В соответствии с классификацией от 1999 г., в течении климактерического периода, начинающегося с 39-45 лет и длящегося до 70-75 лет, выделяют четыре фазы - пременопауза, постменопауза и перименопауза.

Основным пусковым фактором в развитии климакса являются возрастное истощение фолликулярного аппарата и гормональной функции яичников, а также изменения нервной ткани мозга, что приводит к уменьшению продукции яичниками сначала прогестерона, а затем и эстрогенов, и к снижению чувствительности гипоталамуса к ним, а значит и к уменьшению синтеза ГнРг.

Одновременно, в соответствии с принципом механизма обратной связи, ответом на это снижение гормонов в целях стимуляции их выработки гипофиз «отвечает» увеличением ФСГ и ЛГ. Благодаря такому «подстегиванию» яичников, нормальная концентрация половых гормонов в крови сохраняется, но уже при напряженной функции гипофиза и увеличении содержания в крови синтезируемых им гормонов, что и проявляется в анализах крови.

Однако эстрогенов со временем становится недостаточно для соответствующей реакции гипофиза, и постепенно наступает истощение и этого компенсаторного механизма. Все эти изменения ведут к нарушению функции других желез внутренней секреции, гормональному дисбалансу в организме с манифестацией в виде различных синдромов и симптомов, основными из которых являются:

• климактерический синдром, встречающийся в пременопаузе у 37% женщин, у 40% – в период менопаузы, у 20% - через 1 год после ее начала и у 2% - через 5 лет после ее наступления; климактерический синдром проявляется внезапным чувством приливов жара и потливостью (у 50-80%), приступами ознобами, психоэмоциональной неустойчивостью и неустойчивым артериальным давлением (чаще повышенным), учащенным сердцебиением, онемением пальцев рук, покалыванием и болями в области сердца, ухудшением памяти и нарушениями сна, депрессией, головной болью другими симптомами;
• мочеполовые расстройства - снижение сексуальной активности, сухость слизистой оболочки влагалища, сопровождающаяся жжением, зудом и диспареунией, болезненность при мочеиспускании, недержание мочи;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков - диффузная алопеция, сухость кожных покровов и повышенная ломкость ногтей, углубление кожных морщин и складок;
• нарушения обменно-метаболического характера, проявляющиеся нарастанием массы тела при снижении аппетита, задержкой жидкости в тканях с появлением пастозности лица и отечности голеней, снижением толерантности к глюкозе и др.
• поздние проявления - снижение минеральной плотности костей и развитие остеопороза, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера и т. д.

Таким образом, на фоне изменений возрастного характера у многих женщин (37-70%) все фазы климактерического периода могут сопровождаться тем или иным доминирующим комплексом патологических симптомов и синдромов различной тяжести и степени выраженности. Они обусловлены дефицитом половых гормонов с соответствующим значительным и устойчивым увеличением продукции гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Гормонально-заместительная терапия при климаксе, учитывая механизмы его развития, является патогенетически обоснованным методом, позволяющим предотвратить, устранить или значительно уменьшить нарушения функции органов и систем и снизить риск развития серьезных заболеваний, связанных с дефицитом половых гормонов.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Главные принципы ЗГТ - это:

1. Использование только препаратов, аналогичных натуральным гормонам.
2. Применение низких дозировок, которые соответствуют концентрации эндогенного эстрадиола у женщин молодого возраста до 5-7 дня менструального цикла, то есть в пролиферативной фазе.
3. Применение эстрогенов и прогестагенов в различных сочетаниях, позволяющее исключить процессы эндометриальной гиперплазии.
4. В случаях послеоперационного отсутствия матки - возможность применения только эстрогенов прерывистыми или непрерывными курсами.
5. Минимальная длительность применения гормонотерапии в целях профилактики и лечения ишемической болезни сердца и остеопороза должна составлять 5-7 лет.

Основным компонентом препаратов для ЗГТ являются эстрогены, а добавление гестагенов осуществляют в целях профилактики гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки и контроля над ее состоянием.

Таблетки для заместительной терапии при климаксе содержат следующие группы эстрогенов:

• синтетические, являющиеся составными компонентами - этинилэстрадиол и диэтилстильбестрол;
• конъюгированные или микронизированные формы (для лучшего всасывания в пищеварительном тракте) натуральных гормонов эстриола, эстрадиола и эстрона; к ним относится микронизированный 17-бета-эстрадиол, входящий в состав таких препаратов, как Кликогест, Фемостон, Эстрофен и Трисеквенс;
• эфирные производные - эстриол-сукцинат, эстрон-сульфат и эстрадиолвалерат, которые являются компонентами препаратов Климен, Климонорм, Дивина, Прогинова и Циклопрогинова;
• натуральные эстрогены конъюгированные и их смесь, а также эфирные производные в препаратах Гормоплекс и Премарин.

Для парентерального (накожного) применения при наличии тяжелых заболеваний печени и поджелудочной железы, мигренозных приступах, артериальной гипертензии более 170 мм ртутного столба используются гели («Эстражель», «Дивигель») и пластыри («Климара»), содержащие эстрадиол. При их применении и интактной (сохраненной) матке с придатками необходимо добавление прогестероновых препаратов («Утрожестан», «Дюфастон»).

Препараты заместительной терапии, содержащие гестагены

Гестагены выпускаются с различной степенью активности и обладают негативным эффектом в отношении углеводного и липидного обменов. Поэтому они используются в минимально достаточных дозировках, необходимых для регуляции секреторной функцией эндометрия. К ним относятся:

• дидрогестерон (Дюфастон, Фемостон), не обладающий метаболическим и андрогенным эффектами;
• норэтистерон ацетат (Норколут) с андрогенным эффектом - рекомендуется при остеопорозе;
• Ливиал или Тиболон, по своей структуре близкие к Норколуту и считающиеся наиболее эффективным препаратами в профилактике и терапии остеопороза;
• Диане-35, Андрокур, Климен, содержащие ципротерона ацетат, который обладает противоандрогенным эффектом.

К комбинированным препаратам заместительной терапии, в которые входят эстрогены и прогестагены, относятся Триаклим, Климонорм, Анжелик, Овестин и др.

Режимы приема гормональных препаратов

Разработаны различные режимы и схемы гормональной терапии при климаксе, используемые для устранения ранних и поздних последствий, связанных с недостаточностью или отсутствием гормональной функции яичников. Основными рекомендуемыми схемами являются:

1. Кратковременная, направленная на предупреждение климактерического синдрома - приливов, психоэмоциональных расстройств, урогенитальных нарушений и т. д. Длительность лечения по кратковременной схеме составляет от трех месяцев до полугода с возможностью повторения курсов.
2. Длительная - на протяжении 5-7 лет и более. Ее цель - профилактика поздних нарушений, к которым относятся остеопороз, болезнь Альцгеймера (риск ее развития уменьшается на 30%), болезни сердца и сосудов.

Существуют три режима приема таблетированных препаратов:

• монотерапия эстрогенными или прогестагенными средствами в циклическом или непрерывном режиме;
• двухфазные и трехфазные эстроген-гестагенные препараты в циклическом или непрерывном режиме;
• комбинация эстрогенов с андрогенами.

Гормональная терапия при хирургическом климаксе

Она зависит от объема проведенного хирургического вмешательства и возраста женщины:

1. После удаления яичников и сохраненной матке у женщин до 51 года рекомендуется прием в циклическом режиме эстрадиола по 2 мг с ципратероном по 1 мг или левоноргестрелом по 0, 15 мг, или медроксипрогестероном по 10 мг, или дидрогестероном по 10 мг, или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 10 мг.
2. При тех же условиях, но у женщин 51 года и старше, а также после высокой надвлагалищной ампутации матки с придатками - в монофазном режиме прием эстрадиола по 2 мг с норэтистероном по 1 мг, или медроксипрогестероном по 2,5 или 5 мг, или диегностом по 2 мг, или дросиреноном по 2 мг, или эстрадиол по 1 мг с дидростероном по 5 мг. Кроме того, возможно применение Тиболона (относится к препаратам группы STEAR) по 2,5 мг в сутки.
3. После хирургического лечения с риском рецидива - прием в монофазном режиме эстрадиола с диеногестом по 2 мг или эстрадиола по 1 мг с дидрогестероном по 5 мг, или проведение STEAR-терапии.

Побочные эффекты ЗГТ и противопоказания к ее применению

Возможные побочные эффекты гормональной терапии при климаксе:

• нагрубание и болезненность в молочных железах, развитие в них опухолей;
• повышение аппетита, тошнота, боли в животе, дискинезия желчных путей;
• пастозность лица и голеней из-за задержки жидкости в организме, увеличение массы тела;
• сухость слизистой оболочки влагалища или увеличение шеечной слизи, маточные нерегулярные и менструальноподобные кровотечения;
• мигренозные боли, повышенная утомляемость и общая слабость;
• спазмы в мышцах нижних конечностей;
• возникновение угревых высыпаний и себореи;
• тромбозы и тромбоэмболии.

Основные противопоказания к гормональной терапии при климаксе следующие:

1. Злокачественные новообразования молочных желез или внутренних половых органов в анамнезе.
2. Кровотечения из матки неясного происхождения.
3. Тяжелый сахарный диабет.
4. Печеночно-почечная недостаточность.
5. Повышенная свертываемость крови, склонность к тромбозам и тромбоэмболии.
6. Нарушение липидного обмена (возможно наружное использование гормонов).
7. Наличие или (противопоказание к применению эстрогенной монотерапии).
8. Повышенная чувствительность к используемым препаратам.
9. Развитие или ухудшение течения таких заболеваний, как , аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ревматизм, эпилепсия, бронхиальная астма.

Своевременно и адекватно используемая и индивидуально подобранная заместительная гормональная терапия позволяет предотвратить серьезные изменения в организме женщины в период климакса, улучшить не только физическое, но и психическое ее состояние, значительно повысить уровень качества.

В нашей стране многие больные, да и некоторые специалисты, с опаской смотрят на ЗГТ, как на шарлатанство, хотя на Западе значение такой терапии оценивают очень высоко. Что же это такое на самом деле и стоит ли доверять подобному методу - давайте разбираться.

Гормональная терапия - «за и против»

В начале 2000-х годов, когда применение заместительной гормональной терапии уже не ставилось под сомнение, ученым стали поступать сведения об участившихся побочных эффектах, связанных с таким лечением. В результате многие специалисты прекратили активно назначать препараты для женщин после 50 лет, находящихся на стадии постменопаузы. Однако последние исследования ученых Йельского университета показали высокий процент преждевременной смертности среди пациенток, отказавшихся от приема . Результаты изысканий опубликованы в «Американ Джорнал оф Паблик Хелф».

Знаете ли вы? Исследования датских эндокринологов показали: своевременное назначение гормонов в первые два года климакса снижает вероятность риска развития опухолей. Результаты опубликованы в «Бритиш Медикл Джорнал».

Механизмы гормональной регуляции

Заместительная гормональная терапия - это курс лечения по восстановлению дефицита в половых гормонов стероидной группы. Назначается такое лечение при первых симптомах менопаузы, для облегчения состояния пациентки, и может продлиться до 10 лет, например, при профилактике остеопороза. С наступлением женского климакса выработка эстрогенов яичниками ухудшается, а это ведет к появлению различных расстройств вегетативного, психологического и мочеполового характера. Единственный выход - восполнение дефицита гормонов с помощью соответствующих препаратов ЗГТ, которые принимаются либо внутрь, либо местно. Что же это такое? По своей природе эти соединения аналогичны природным женским стероидам. Организм женщины распознает их и запускает механизм выработки половых гормонов. Активность синтетических эстрогенов на три порядка ниже той, что свойственна гормонам, вырабатываемым женскими яичниками, но непрерывное их употребление приводит к необходимой концентрации в .

Важно! Гормональный баланс особенно важен женщинам после удаления или экстирпации . Женщины, перенесшие такие операции, могут умереть во время менопаузы, если откажутся от гормонального лечения. Женские стероидные гормоны снижают у таких пациенток вероятность развития остеопороза и сердечных заболеваний.

Обоснование необходимости применения ЗГТ

Перед назначением ГЗТ эндокринолог направляет пациентов на обязательные медицинские обследования:

• изучение анамнеза в разделах гинекологии и психосоматики;
• с применением внутривагинального датчика;
• обследование молочных желез;
• исследование выделения гормонов, а при невозможности выполнения данной процедуры - применение функциональной диагностики: анализ вагинального мазка, ежедневные замеры , анализ шеечной слизи;
• аллергические пробы на препараты;
• изучение образа жизни и альтернативных методов лечения.

По результатам наблюдений назначается терапия, которая используется либо в целях профилактики, либо, как длительное лечение. В первом случае речь идет о предотвращении таких заболеваний у женщин в климактерическом периоде, как:

• стенокардия;
• ишемия;
• инфаркт миокарда;
• атеросклероз;
• деменция;
• когнитивные;
• урогенитальные и другие хронические расстройства.

Во втором случае речь идет о высокой вероятности развития остеопороза на стадии климакса, когда женщине после 45 без препаратов заместительной гормональной терапии уже не обойтись, поскольку остеопороз является основным фактором риска переломов у пожилых людей. Кроме того, установлено, что риск развития рака слизистой матки значительно снижается, если ЗГТ дополнить прогестероном. Такое комбинирование стероидов назначается всем пациенткам в климактерический период, кроме тех, у кого матка удалена.

Важно! Решение о лечении принимает пациентка, и только пациентка, на основании рекомендаций врача.

Основные типы ЗГТ

Заместительная гормональная терапия имеет несколько типов, и препараты для женщин после 40 лет соответственно содержат разные группы гормонов:

• монотипное лечение на основе эстрогена;
• комбинирование эстрогенов с прогестинами;
• комбинирование женских стероидов с мужскими;
• монотипное лечение на основе прогестина
• монотипное лечение на основе андрогенов;
• тканеселлективная стимуляция гормональной активности.

Формы выпуска лекарств самые разные: таблетки, суппозитории, мази, пластыри, парентеральные имплантантаты.

Влияние на внешность

Гормональный дисбаланс ускоряет и усиливает возрастные изменения у женщин, что отражается на их внешности и негативно сказывается на психологическом состоянии: утрата внешней привлекательности снижает самооценку. Речь идет о следующих процессах:

• Избыточный вес. С возрастом мышечные ткани уменьшаются, а жировые, наоборот, увеличиваются. Таким изменениям подвержено более 60% женщин «бальзаковского возраста», которые раньше не имели проблем с лишним весом. Ведь с помощью накопления подкожного жира, женский организм «компенсирует» снижение функциональности яичников и щитовидной железы. В результате происходит нарушение метаболизма.
• Нарушение общего гормонального фона в период климакса, которое ведет к перераспределению жировой ткани.
• Ухудшение здоровья и В период климакса ухудшается синтез белков, отвечающих за упругость и прочность тканей. В результате кожа утончается, становится сухой и раздражительной, теряет упругость, морщится и провисает. А причина тому - снижение уровня половых гормонов. Похожие процессы происходят и с волосами: они истончаются и начинают интенсивнее выпадать. В то же время начинается рост волос на подбородке и над верхней губой.
• Ухудшение стоматологической картины в период климакса: деминерализация костных тканей, нарушения в соединительных тканях десен и выпадение зубов.

Знаете ли вы? На Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии, где в меню преобладает растительная пища, содержащая фитоэстрогены, расстройства, связанные с климаксом, встречаются в 4 раза реже, чем в Европе и Америке. Азиатские женщины реже страдают деменцией, потому что ежедневно потребляют с пищей до 200 мг растительных эстрогенов.

ЗГТ, назначенная в предклимактерический период или в самом начале климакса, препятствует развитию негативных изменений внешности, связанных со старением организма.

Препараты гормональной терапии при климаксе

Препараты нового поколения, предназначенные для разных типов ЗГТ при климаксе, разделены на несколько групп. Синтетические эстрогенные продукты, применяемые в начале постменопаузы и на последнем ее этапе, рекомендованы после удаления матки, при расстройствах психики и нарушении работоспособности органов моче-половой системы. К ним относятся такие фармацевтические продукты: Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova и Divigel. Продукты на основе комбинации синтетического эстрогена и синтетического прогестерона, применяются для устранения неприятных физиологических проявлений климакса (повышенное выделение пота, нервность, сердцебиения и т.д.) и предотвращения развития атеросклероза, воспаления эндометрия и остеопороза.

В эту группу входят: Divina, Klimonorm, Trisequens, Cyclo-Proginova и Climen. Комбинированные стероиды, снимающие болезненные симптомы климакса и предотвращающие развитие остеопороза: Divitren и Kliogest. Вагинальные таблетки и суппозитории на основе синтетического эстрадиола предназначены для лечения мочеполовых расстройств и возрождения микрофлоры влагалища. Vagifem и Ovestin. Высокоэффективные, безвредные и невызывающие привыкания, назначаемые для снятия хронических климактерических стрессов и невротических расстройств, а также при вегетосоматических проявлениях (вертиго, дурнота, гипертония, расстройство дыхания и т.п.): Atarax и Grandaxin.

Режимы приема препаратов

Схема приема стероидов при ЗГТ зависит от клинической картины и стадии постменопаузы. Схем всего две:

• Кратковременная терапия - для профилактики климактерического синдрома. Назначается на короткое время, от 3-х до 6-ти месяцев, с возможными повторами.
• Длительная терапия - для предупреждения поздних последствий, таких как остеопороз, сенильная деменция, болезни сердца. Назначается на 5-10 лет.

Прием синтетических гормонов в таблетках может назначаться по трем разным режимам:

• циклическая или постоянная монотерапия тем или иным видом эндогенного стероида;
• циклическое или непрерывное, 2-фазное и 3-фазное лечение комбинациями эстрогенов и прогестинов;
• комбинация женских половых стероидов с мужскими.