Как часто ошибаются рентгенологи. Описание рентгеновских снимков и анализ легочных полей на рентгенограмме

МРТ (магнитно-резонансная томография) - метод диагностики с высокой точностью. В результате обследования врач получает снимки, на которых видны многочисленные срезы исследуемого органа, направленные в плоскостях. После завершения процедуры на специальном оборудовании, все полученные изображения появляются на компьютере. Может ли МРТ ошибаться в диагнозе? Это зависти от ряда факторов. Все, начиная с подготовки к процедуре и заканчивая заключением врача, имеет прямое отношение к точной постановке диагноза.

Точность результатов МРТ-исследований : от силы напряжения магнитного поля и мощности градиентов. Чем они будут выше, тем качественнее будет обследование. Старые томографы выдают меньшее количество снимков, они отличаются низким качеством.

Точность МРТ составляет 98%. Ошибки на стадии диагностики составляют 34% от всех первичных диагнозов (то есть каждый третий диагноз – неверный).

Статистика утверждает, что МРТ является точным методом. После сканирования необходимого органа доктор получает полную информацию о состоянии мышечной ткани, сосудов, костей, лимфатических узлов. Аппарат для проведения МРТ не делает никаких выводов о состоянии пациента, не анализирует изображения, не определяет болезнь органа. Томограф – инструмент для трансляции снимков на компьютер врача. После обследования ставит пациенту диагноз.

Причины постановки неверного диагноза

Если пациент неправильно лег в аппарат, могут быть ошибочные снимки. Перед процедурой врач обязан проверить положение человека и правильно выбрать область томографирования. К примеру, смещение подголовника вследствие неверной укладки пациента, дает ошибки в интерпретации томограммы головного мозга. Правильная укладка пациента возможна под контролем трех оптических центраторов, а не только по одному боковому.

Появление артефактов на изображениях – дополнительная проблема. Артефакты – это погрешности, которые допускает доктор в процессе исследования, они способны ухудшить качество снимков. Большая часть артефактов не приводят к ошибкам в чтении результатов. Однако иногда они могут копировать патологические состояния. К подобным артефактам можно отнести:

артефакты от движения;
магнитной восприимчивости;
усечения;
химического сдвига;
наложения.

Неправильный выбор методики проведения обследования

Для диагностики серьезных заболеваний, нельзя проводить МРТ без контрастирования. Процедура для диагностирования онкологических заболеваний без контрастирования не сможет указать очаги расположения метастазов, размер и структуру маленькой опухоли. позволит увидеть мельчайшие метастазы, которые при обычной диагностике не заметны, и поставить более точный диагноз.

Нарушения при подготовке и проведении исследования со стороны пациента

Если планируется и органов брюшины, за несколько часов до этого пациент должен отказаться от твердой пищи. Важное условие в момент процедуры – полнейшая неподвижность человека. Ведь самое незначительное движение смазывает изображение, оно уже не будет достоверным. Так как исследование может занимать достаточно долгое время (от 20 до 60 минут), то лучше всего предварительно опустошить кишечник и мочевой пузырь. Маленьким детям нужно выпить седативные лекарства.

Из одежды желательны натуральные ткани. С себя нужно снять посторонние предметы – часы, цепочки. Рентгенолог обязательно узнает о наличии , имплантатов, содержащих металл, кардиостимуляторов, внутриматочных спиралей. Нельзя проходить процедуру при беременности (первый триместр – прямое противопоказание). При наличии татуировок возможен ожог тела. Для пациентов с массой тела более 110 кг диагностика не проводится.

Низкая квалификация специалиста рентгенолога

Значительная часть допущения ошибок возникает на этапе чтения результатов МРТ. Это вопрос компетентности и квалификации врачей радиологов. Чтобы проводить обследование и правильно интерпретировать результаты, важно знать информацию о заболеваниях и диагнозах.

От врача требуются знания:

Анатомии и патологии. Ведь на срезе можно за патологию принять просто особенность строения органа.
Правила получения лучевых признаков заболевания. Как процессы в органе влияют на МРТ.
Симптоматика лучевых заболеваний. По каким признакам на МРТ определяют заболевание.
Клиническая диагностика.

Бывает так, что пациент прошел исследование на новейшем оборудовании, но врач не сумел правильно и качественно интерпретировать снимки. К частым ошибкам специалиста по чтению МРТ относят:

Неправильно диагностировать заболевание, перепутав состояния;
Неверно определить конкретно стадию заболевания;
Пропустить болезнь, не заметив патологических изменений на срезах;
Перепутать норму с патологией, диагностировав заболевание, которого нет.

Что делать, если вы сомневаетесь в результате

Пациенты после МРТ-исследования обращаются за консультацией врачей радиологов или других узких специалистов, по чьей направленности проводилась процедура. На данном этапе врач сможет детально вникнуть в проблему, учитывая сведения о пациенте: результаты МРТ-исследования, необходимые анализы, выводы из изучения анамнеза. Только это позволит определить причину патологических изменений.

Сомневающимся пациентам результаты исследований можно отправить на расшифровку другому специалисту. Второе мнение для пациентов необходимо в том случае, если есть сомнения в правильности имеющегося описания или оно вовсе было утеряно. Второе мнение – это своего рода независимая экспертиза от другого врача лучевой терапии.

Подведение итогов

МРТ не может ошибаться в постановке диагноза. Определяет заболевание лечащий врач по снимкам с аппарата. Нужно выбирать специалиста с большим опытом в чтении снимков МРТ. Также неверный процесс процедуры может повлиять на точность диагноза для пациента.

Рентгенография является самым распространенным методом обследования легких. Она назначается гораздо чаще или КТ из-за своей небольшой стоимости. Суть этого метода заключается в рентгеновском излучении, которое проходит через тело человека и в различной степени отражается на пленке в зависимости от того, через какую ткань проходит.

Многие считают, что флюорография и рентгенография – это одно и то же. Принцип этих диагностических методов действительно один и тот же, но флюорография менее информативна, с ее помощью можно определить только значительные нарушения, при этом доза облучения во время рентгенографии меньше.

Рентген легких в отличие от редко назначается в профилактических целях. Обычно эта процедура рекомендуется при наличии характерных жалоб у пациента. Несмотря на то, что рентгенография более информативная, она и более дорогостоящая, поэтому для профилактической проверки здоровья до сих пор применяется флюорография.

Описание рентгеновских снимков занимает больше времени и включает целый ряд параметров. Расшифровкой снимков должен заниматься врач-рентгенолог. На руки пациенту выдается готовое заключение.

Рентгенография применяется как при постановке диагноза, так и при уже известном диагнозе для проверки эффективности лечение.

Показаниями к проведению процедуры являются:

Хронический кашель. При длительных и мучительных приступах кашля, которые длятся более месяца, рекомендуется сделать рентген.
Боль в легких. Любые болезненные ощущения в легких во время кашля или при движении, а также одышка требуют обязательного обследования.
Кровохарканье. Появление крови в мокроте – это тревожный симптом, который нельзя игнорировать. Кровохарканье может быть симптомом многих серьезных заболеваний, поэтому рекомендуется полное обследование.
Беспричинная потеря веса. В случае резкой потери веса рекомендуется сделать рентген легких, чтобы исключить онкологию.
Проверка состояния во время лечения. Рентген делают в обязательном порядке при пневмонии, туберкулезе легких, плеврите, раке легких. Рекомендуется проходить рентгенографию не чаще, чем раз в полгода, но в случае крайней необходимости возможно более частое проведение процедуры.

Доза облучения, которую получает человек во время процедуры, невелика и не наносит вреда здоровому организму. Но рентгеновское излучение негативно сказывается на активно делящихся клетках, поэтому эту процедуру не рекомендуется проводить детям и беременным женщинам.

К рентгеновскому излучению особенно чувствительны половые клетки. Чтобы избежать нарушений половой системы до наступления полового созревания профилактическая рентгенография не проводится. Эта процедура назначается только по жизненным показаниям.

Подготовка и процедура

Процедура рентгенографии проводится очень быстро и безболезненно. Подготовки никакой не требуется. Перед проведением процедуры не нужно придерживаться диеты или менять свой образ жизни.

Современное оборудование позволяет полноценно обследовать легкие при минимальных облучениях. Поэтому рекомендуется выбирать клиники с новым рентген-аппаратом. Формат снимков обычно универсальный, поэтому с полученным результатом потом можно будет обращаться в любую клинику. В указанное время пациент приходит к рентген-кабинету с направлением. Процедура занимает не более нескольких минут.

Пациент раздевается по пояс полностью и снимает все металлические украшения. На шее не должно быть никаких подвесок и цепочек. Длинные волосы необходимо собрать в пучок и поднять над линией шеи. Если оборудование современное, можно проходить процедуру в белье, но если оно не содержит металлических предметов и синтетики.

При необходимости процедуру можно проводить лежа или сидя.

На пациента надевают специальный фартук, если есть необходимость провести процедуру беременной женщине, фартуком закрывают живот и репродуктивные органы.

Если процедура обзорная (обследуются все легкие), то пациент встает прямо между лучевой трубкой и принимающим экраном. Врач просит пациента задержать дыхание на время действия аппарата. Это длится не более нескольких секунд, после чего пациент выдыхает и может одеваться.

Больше информации о рентгенографии можно узнать из видео:

Если процедура прицельная и обследуется определенный участок легкого, то пациент просят встать или сесть определенным образом (чтобы лучи проходили под определенным углом). В остальном прицельная рентгенография ничем не отличается от обзорной.

Результат выдается пациенту в течение часа. Соблюдение правил проведения процедуры важно, поскольку на достоверность результатов влияют многие факторы. Даже прядь волос, которая упала на спину и отразилась на снимке может привести к ошибочному результату. Также на результат влияет положение тела, выполнение рекомендаций врача. Если пациент вдохнул или пошевелился во время проведения процедуры, результат будет искажен.

Медицинский алгоритм чтения рентгенограммы

Чтение рентгеновских снимков – это сложный процесс. Он занимает некоторое время, поскольку описать нужно множество параметров.

При расшифровке обязательно учитывается качество снимка и теневая картина. Если на снимке картина нечеткая, пациента попросят сделать рентген еще раз через некоторое время.

Примерный алгоритм чтения рентгенограммы включает в себя следующие пункты:

Проекция снимка. Необходимо учитывать, в какой проекции был сделан снимок (боковая, задняя, передняя). Врач обязательно берет в расчет погрешности, которые допускаются в той или иной проекции.
Форма грудной клетки. Грудная клетка пациента может быть бочкообразной, воронкообразной или цилиндрической.
Объем легких. Оценивается общий объем легких. Он может быть пониженным, нормальным или повышенным.
Наличие очаговых или инфильтративных теней. На снимке кости отображаются белым цветом, ткань легких или образования – серым, а пустоты – черным. Если на сером поле есть темные пятна, это может указывать на воспаление или новообразование. При наличии такого пятна врач подробно описывает его размеры и локализацию.
Деформация легочного рисунка. В норме рисунок не деформирован, он имеет четкие края, что говорит о нормальном кровообращении в тканях легких.
Структура корней. Под этой фразой понимается описание легочных артерий. У здорового человека они имеют четкую структуру. Если же артерии расширены и на снимке в области корней есть затемнения, врач может заподозрить опухоль.
Структура костной ткани. Врач оценивает, деформированы ли ребра, есть ли трещины, переломы.
Диафрагма. Описывается структура диафрагмы, наличие изменений.

Если отклонения отсутствуют, после завершения чтения врач пишет в заключении «легкие без видимой патологии».

Расшифровка снимка – это сложная процедура. Даже опытный врач допускает, что при расшифровке можно допустить ошибку, поэтому при подозрении на серьезное заболевание (туберкулез, онкология) часто рекомендуется провести дополнительное обследование и уточнить диагноз.

Описание патологий на снимке

Любые патологии, обнаруженные на рентгенограмме, врач очень подробно описывает. Если есть подозрения, назначается или для подтверждения диагноза.

У здорового человека рисунок легких четкий без лишних затемнений. С помощью рентгена можно обнаружить следующие патологии:

Плеврит. При плеврите воспаляется серозная оболочка, которая окружает легкие. Он сопровождается характерными симптомами: увеличение грудной клетки, боль, повышение температуры тела, кашель. Часто плеврит сопровождается скоплением жидкости, поэтому на рентгеновском снимке он выглядит как оттягивание вперед трахеи.
Онкология. Злокачественная опухоль выглядит на снимке как затемнение на ткани легких. Обычно это затемнение имеет четкие контуры. В некоторых случаях это могут быть увеличенные лимфоузлы, поэтому рекомендуется дополнительное обследование ( или МРТ).
Туберкулез. При туберкулезе наблюдается сильный воспалительный процесс легочной ткани. На рентгенограмме он выглядит как несколько округлых очаговых теней. Как правило это увеличенные лимфоузлы. Также при туберкулезе легочный рисунок в верхней части усилен.
Пневмония. Воспаление легких на рентгенограмме выявляется как инфильтративные затемнения и уменьшение прозрачности легочных полей. Как правило, врач диагностирует пневмонию безошибочно.
Застойная недостаточность. При застойных явлениях легочный рисунок будет нечетким, а также на рентгенограмме можно заметить, что размеры сердца увеличены. Это сердечное заболевание, но оно отражается и на работе легких, появляется кашель, одышка, удушье в положение лежа, увеличение массы тела и появление отеков.
Саркоидоз. Это заболевание, при котором поражаются многие органы. В тканях появляются гранулемы, которые нарушают их функционирование. При саркоидозе наблюдается деформация корней на снимке, а также округлые четкие затемнения.

Стоит помнить, что небольшие кисты или опухоли на рентгене могут не отображаться, закрываться ребрами или сердцем. Если тревожные симптомы продолжают беспокоить, через некоторое время нужно повторить процедуру или пройти МРТ.

Анализ легочных полей на рентгенограмме

Под легочными полями понимаются те участки снимка, на которые проецировалась легочная ткань. Легочные поля располагаются по обе стороны от тени средостения.

Анализ легочных полей имеет несколько особенностей:

Правое и левое легочное поле имеют разный размер. Правое, как правило, шире, но короче левого, а левое более узкое и вытянутое. Это считается нормой.
Срединная тень не должна находиться точно в центре полей. Сердце слегка смещает ее, поэтому у здорового человека тень немного расширена с левой стороны. Это также не указывает на патологию.
Чтобы было проще анализировать картинку легочных полей, ее делят на 3 части: внутреннюю среднюю и наружную. Каждая зона описывается отдельно.
Оценивается прозрачность полей. Она зависит от того, насколько легкие наполняются воздухом и насколько полноценно легочная ткань напитывается кислородом. При нарушении кровообращения прозрачность полей будет изменена.
У женщин описание легочных полей может быть изменено из-за мягких тканей молочных желез. Это учитывается при расшифровке снимка.
При оценке легочного рисунка во внимание принимаются индивидуальные особенности организма. Это длительный и сложный процесс, провести грамотно его может только опытный специалист. Легочная артерия в каждой зоне легочных полей имеет различное направление. Также учитываются венозная и капиллярная сети.
Плевра на снимке отображаться не должна. Она слишком тонкая. Если же она видна, значит ее стенки утолщены, что говорит о воспалении или опухоли. В некоторых случаях плевра отображается при боковых снимках.
Артерии ветвятся в каждом легком по-разному. Поэтому оценивается каждый сегмент легочного поля. В правом легком их 10, в левом – 9.

Стоит помнить, что отсутствие пятен и затемнений на снимке не гарантирует отсутствие патологий. Если сохраняются тревожные признаки, нужно обратиться к врачу за дальнейшим обследованием.

Погрешности фотообработки рентгенограмм;

Ошибки установки пациентов;

Неправильный выбор условий рентгенографии (ошибки экспозиции);

Техническая неисправность аппаратуры;

Ошибки хранения рентгенограмм.

Необходимо четкое знание методических приемов и техники рентгенологического исследования обслуживаюш,им персоналом. Ошибки персонала могут приводить к неоправданному облучению пациентов.

Ошибки технической правильности рентгеновского снимка:

Неправильные укладки пациента (могут скрыть зону патологии, неверно показать анатомические детали);

Неправильные физико-техническиеусловия рентгенографии (приводят к исчезновению деталей объекта);

Погрешности в фотообработке (перепроявление - вуаль; недопроявление - «плотная» рентгенограмма при низкой контрастности; несоблюдение температурных режимов).

Дефекты внутриротовых «изометрических» рентгенограмм:

Неправильный наклон рентгеновской трубки: углы в вертикальном положении уменьшены

Удлинены;

Угол увеличен по сравнению с требуемым

Укорочение или уменьшение размеров полостей зубов

На рентгеновских снимках центральных резцов конический тубус может создавать зону ложного остеопороза;

На плёнке с истекшим сроком годности видна вуаль, низкая контрастность снимка;

Точечное повреждение светозашитной бумаги

Округлые зоны почернения;

Перегиб пленки - симуляция перелома;

Короткие дуговые тени

Получаются вследствие давление ногтем;

Дисторсия корня зуба — плохая фиксация плёнки пальцем;

Нерезкость рентгеновского снимка

Движение головы при экспозиции;

- «ветвистые тени»

Разряды электричества при быстром извлечении плёнки;

Интенсивные округлые пятна на снимке - воздух в проявителе (пузырьки);

Полосатые рентгеновские снимки

Зоны недо и перепроявления;

При попытке получить рентгеновское изображение более трёх зубов - переслоение теней.

«Нормальный» снимок (при условии соблюдения всех технических условий и правильной установке-укладке пациента) должен характеризоваться следующими параметрами:

Изображение сочное, насыщенное, достаточно детализированное;

Видна структура костной ткани (губчатый и компактный слои, каналы, отверстия, замыкающие пластинки, периодонтальные щели и кортикальные пластинки, выстилающие лунки);

Зубы имеют привычную форму и размеры, не накладываются друг на друга;

В зубах различают полости зубов, корневые каналы и слой эмали, окаймляющий коронки

Качество рентгеновского снимка можно оценить:

во-первых - по стуктурнорезкостным характеристикам;

во-вторых - по оптическим характеристикам, а также - по наличию и величине искажений (дисторсий).

Другие статьи

Общие принципы интерпретации рентгенограмм. Рентгеносемиотика заболеваний зубочелюстной системы. Типичные ошибки при рентгенологическом исследовании. Часть 3.

Интенсивность очага просветления на рентгенограммах соответствует величине кортикальной деструкции. Обычно ее максимальная степень свидетельствует о разрушении обеих кортикальных пластинок пораженной зоны. Именно близость корней зубов к одной из замыкающих кортикальных пластинок челюсти определяет выявляемость костных изменений в перии пародонте.

Внеротовая рентгенография. Часть 3.

Уникальный аппарат для многопроекционной панорамной зонографии черепа создан в 80-х годах. Он выпускается фирмой «Медко» (Финляндия) под названием ортопан-томограф ОП-6, или «Зонарк» (см.рис. 1.14). Этот аппарат выгодно отличается от всех других тем, чтопозволяет, не меняя положения пациента, произвести зонограммы раз-яичных отделов черепа. Аппарат состоит из вертикальной колонны, несущей трубку и кассету, горизонтальной подвижной постели для пациента и пультов управления.

Изображение слишком светлое;

Вспомните, каким образом пакет с пленкой был установлен во рту, облучался ли пакет снаружи (т.е. сторона пакета, обычно обращенная к рентгеновской трубке, в данном случае обращена в противоположную сторону). Свинцовая фольга, прилегающая к "обратной" стороне пакета, защищает пленку от рассеянного излучения (т.е. отражений от облученных тканей) и уменьшает интенсивность рентгеновского излучения, попадающего на пленку.

Качество полученной рентгенограммы является результатом взаимодействия нескольких факторов. Первый вступает в действие во время экспонирования и представляет собой отношение "миллиампер секунд (мАс)" к "пиковому киловольтажу (кВп)". Это отношение количества (мАс) к качеству (кВп).

Радиология

Рентгенология - это в значительной степени субъективная специальность. В рентгенологии ошибки существуют на разных уровнях. Первое - можно сделать исследование неправильно, применить не ту методику. Это ошибка рентгенолаборанта. Чтобы их не было, в правильных отделениях людей обучают, у лаборанта висят списки, инструкции, как надо проводить исследование в разных случаях, чтобы минимизировать ошибки. Проблема с обучением лаборантов в России огромная. Их только лишь переучивают из других специальностей.

Вторая ошибка - это когнитивная ошибка. Врач может не увидеть проблему. Ошибка чаще возникает тогда, когда рентгенологи имеют недостаточное базовое образование, не просмотрели хотя бы 300 КТ брюшной полости, не было достаточной практики. Это огромная проблема, потому что у нас показывают рентгенологам, что делает другой врач, а самим работать не дают.

Третий уровень ошибки - врач нашел проблему, но не понял что это. Просто не смог разобраться, опухоль это или нет. Здесь могут помогать системы компьютерного анализа, но тут важны достаточно широкие знания самого специалиста.

Четвертый уровень - это ошибка коммуникации. Нашел, разобрался, но хирургу или онкологу не сообщил. Или сообщил в такой форме, что врач просто не понял, что это такое. Тут нужна более плотная коммуникация.

Очень большой вопрос с постдипломным образованием в лучевой диагностике. Сейчас можно стать рентгенологом за полгода или даже за год, переучившись с другой специальности, а этого крайне недостаточно. За рубежом 4-5 лет, даже 3 года, но рентгенолог должен учиться, а мы фактически выпускаем врачей в практику. В нашем случае мы разрабатываем стандарты, шаблоны, методички, через вебинары доносим правильную информацию. За полгода 5 000 врачей с 20 регионов России прослушали наши вебинары.

К сожалению, онкозаболевания широко распространены во всем мире. И своевременное диагностирование во многом способствует выздоровлению пациента. Многих интересует вопрос, способна ли рентгеноскопия обнаружить опухоль легких? Специалисты утверждают, что опухоли на ранних стадиях развития не всегда выявляются с помощью рентгена. Если новообразование менее 2 мм и перекрыто сосудами, выявить его практически невозможно.

Раковая опухоль легких на рентгене показывается в таких ситуациях:

Если новообразовании не локализуется за тканями и сосудами.
Располагается в легочной паренхиме.
Является рентгенопозитивным.
Когда размер опухоли достигает предельных габаритов.

Кроме того, опухоли легких на рентгене и КТ легко определяются, если они расположены:

В эпителии.
В мышцах.
В хрящах.

Флюорография или рентген

Пациенты не всегда знают, какой вид обследования подходит в данном случае. Врачи же рекомендуют ежегодно проходить флюорографию с целью выявления туберкулеза, пневмонии, других воспалительных процессов. Если же в легких развивается онкологическая опухоль, достигшая в размере 5 мм, то флюорография сможет легко выявить данную патологию. Опухоль легких на флюорографии проявляется в виде небольшого затемнения, как показано на фото. Однако, для постановки окончательного диагноза, пациенту требуется пройти ряд дополнительных обследований.

Рентгеноскопия назначается в случае подозрения на онкозаболевание в начальной стадии развития. Учтивая более широкие в диагностическом плане, возможности рентгена, выявление рака с помощью данного аппарата происходит быстрее, а результат получается достовернее.

Как выявляется рак на рентгене

Выявив опухоль легкого на рентгене, может ошибаться ли врач? Необходимо знать, что сам по себе рентгеновский снимок не дает окончательного ответа на вопрос о наличии болезни. Изображение показывает состояние легких. Ошибаться может специалист, который расшифровывает, полученные данные.

Чтобы диагностировать рак у пациента, медики пользуются следующими критериями оценки снимка:

Наличие на изображении затемнений и белых пятен.
Неестественно чистые легкие с ярко-выраженным рисунком.
Наличие дополнительных признаков патологического процесса.

Если в ходе изучения снимка обнаруживаются один или несколько признаков, врач должен назначить повторный ретген и КТ. Зачастую начальная стадия рака никак не проявляется на рентгеноскопии. Однако, при условии плохого самочувствия пациента и результатов анализов, специалист назначает КТ, с помощью которой болезнь выявляется достаточно просто.

Обнаружение центрального рака

Если пациент страдает от раковой опухоли, расположенной в центральной части легких, то рентгенологический снимок покажет такую картину:

Наличие затемнений.
Нарушенность проходимости бронхов.
Воздушная компенсационность соседних отделов.

Опытный специалист, занимающийся расшифровкой рентгеновских снимков без труда, определит наличие опухоли в легких. Как правило, опухоль проявляется в виде образования с неровными, бугристыми контурами, часто покрытого язвами, как мы видим на фото. На данной стадии развития заболевания, рентген ошибаться не может.

Подводя итоги

При подозрении на развитие опухоли в легких врач обязательно назначит рентгеноскопию. Если же данное обследование не выявит точных результатов, проводится КТ. Благодаря компьютерной томографии в теле пациента легко определяется количество и месторасположение онкологических узлов. Что же касается флюорографии, то с ее помощью можно выявить опухоль размером более 5 мм.