Как происходит процесс глотания. При глотании мягкое небо закрывает

Глотание - важное звено в приеме пищи. Глотание представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным рефлексам. В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой и подъязычной областей и глотки (Doty, Bosma, 1956). Начало глотания находится под контролем центральной нервной системы.

Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии определенных ганглиозных участков центральной нервной системы, которые в течение всего периода глотания находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов (К.М. Быков и др., 1955; Г. Я. Прийма, 1958; И. С. Рубинов, 1958; Netter, 1959).

Центр глотания располагается в продолговатом мозге, на дне IV желудочка. Рядом с центром глотания находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функция этих трех центров взаимосвязана, что выражается в незначительном учащении сердцебиения (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Цитю по Binet 1931) и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания (Binet, 1931). Глотание резко снижает электроактивность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мускулатуры (М.А.Злотников, 1969).

Разрушение центра глотания делает его невозможным. Оно также невозможно, если смазать слизистую оболочку глотки кокаином (Wassilieff, 1888), т. е. выключить из рефлекторной цепи рефлексогенную зону слизистой оболочки мягкого неба, задней стенки глотки или если перерезать нервы, иннервирующие мышцы глотки, пищевода (Nolf, Jurica. Цит. по Binet, 1931).

Механизм глотания после рождения ребенка пре­терпевает определенные изменения. Как указывает Bosma (1963), ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает, вытянут вперед, что обеспечивает готовность его к работе. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в рот. Сократившиеся губные и щечные мышцы являются опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно сокращением собственных мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2,5-3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ.


В 5 - 6-месячном возрасте, с появлением первых зубов, постепенно начинается процесс перестройки глота­ния. С этого периода происходит трансформация инфантильного типа глотания в соматический. Это так называемый период смешанного типа глотания. Кончик языка встречает опору на резцах, хотя боковые его части продолжают занимать пространство между участками десневых валиков, еще не имеющими зубов. С прорезыванием боковых зубов формирование нового способа глотания заканчивается. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода.

При изучении возрастных особенностей глотания с помощью фариографии и электромиографии жевательных мышц и подъязычно-гортанномышечного комплекса Б.К. Костур (1972) установила, что дети в возрасте 1 года, 3, 5 и 9 лет глотают 15 мл воды в несколько приемов и что чем моложе дети, тем больше глотков они делают, т. е. глотание совершенствуется с возрастом.

Вследствие разных причин иногда не происходит изменения способа глотания и ребенок, став взрослым, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного и соматического способов глотания.

Magendie условно акт глотания разделяет на фазы: ротовую, фарингеальную и пищеводную. Kroncher усматривает в акте глотания только две фазы: рото-фарингеальную и пищеводную, а Ranvie выделяет еще фазу, во время которой пищевой комок попадает в желудок. Barclay (1930, 1931), подробно изучивший нормальный механизм глотания, счел возможным выделить восемь фаз. Г.Я. Прийма (1958) рассматривает глота­ние как цепь рефлексов, состоящую из 7 фаз соответственно рефлексогенным полям, по которым пищевой комок проходит до желудка.

Straub (1951) и Whitman (1951)предложили наиболее удобное деление глотания, на следующие три стадии : первую - произвольную и осознаваемую, во время которой пища подводится к выходу в ротоглотку; вторую - почти непроизвольную, слабо осознаваемую, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; третью - непроизвольную, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,5-0,2с.

По данным Barclay (1934),Frenckner (1948), время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5с, а жидкой- менее 0,25 с.

По наблюдениям Winders (1958, 1962), человек в течение суток осуществляет глотательных движений в среднем 1200-1600, а по данным Kunvara (1959) и Straub (1961),- 2400 раз. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна - 2 раза в час.

Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan, Kemp, 1955). В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Таким образом, язык оказывается как бы в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку.

Сокращением mm. mylohyoidei и m. hyoglossus язык поднимает пищевой комок кверху и плотно, всей спинкой, прижимает его к небу. Кончик языка упирается в rugae palatinae и давит вверх и кзади. Движения языка придают правильное направление комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое небо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают ускользание пищи вперед и к щекам, и комку остается путь только кзади.

Как только пищевой комок коснется передней стен­ки мягкого неба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение mm. levator и tensor palatini, hyo и salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, способствую­щих смыканию задней стенки глотки с краем поднятого и натянутого мягкого неба (Г. Я. Прийма, 1958; Negus, 1948). Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути - носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Тотчас же корнем языка надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) закрывается вход в гортань.

Изоляция всех четырех воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего засасыванию (продвижению) пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, нарастая до 20 см 3 вод. ст., а в пищеводе увеличивается до 35см 3 вод.ст. и более. Одновременно с этим сокращаются mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения mm. pterygoideus interna. Затем происходит резкое, поршневое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. Это движение корня языка обусловлено сокращением mm. geniohyoideus styloglossus и задних внутренних мышц языка. Описанное сокращение мышц носоглотки и ротоглотки обеспечивает быстрое продвижение пищи вниз. После глотка все приходит в исходное положение.

Вспомогательный механизм при глотании - отрицательное давление - проявляется всего около 1/8 с. во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно, как уточнил Barclay (1930), благодаря изоляции воздухоносных путей, опусканию глотки и смещению языка кпереди. К заключению о важности отрицательного давления пришел и Thomas (1942), указавший, что перистальтика мышц глотки и пищевода и вес пищевого комка являются незначительными факторами для глотания, так как глотание возможно и в положении вниз головой. В норме отрицательное давление постоянно имеется в передней части полости рта (пока рот закрыт), и этим облегчается удерживание нижней челюсти в приведенном состоянии.

По вопросу этиологии неправильного глотания существуют различные мнения. Многие авторы считают искаженное глотание прямым следствием неправильного способа искусственного вскармливания младенца.

Часто при искусственном вскармливании пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого неба. Это препятствует правильной функции языка, мягкого неба и мышц глотки. Кроме того, в соске делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко.

Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания, и после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в группе мимических и других мышц для компенсации слабого сокращения mm. masseter и temporalis, а также отсутствующего при этом вспомогательного отрицательного давления.

При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и евстахиевы трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц, переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение mm. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, а иногда и мышц шеи, что приводит к антефлексии мышц шеи и головы (Bosma, 1963), т. е. вытягиванию шеи вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение лицевых мышц, наблюдающееся при неправильном глотании (у некоторых больных сокращаются даже мышцы век) отражается на выражении лица (рис.6).При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи не сокращаются, выражение лица при этом не изменяется.

Следовательно, при неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, и вовлечение в этот процесс других групп мышц. Естественно, что все это отражается на формировании челюстей и других костей лицевого скелета.

Неправильное глотание - это нервно-мышечный синдром, возникший в результате:

· Гиперактивности мышц языка, мягкого неба, губ, щек, мышц подъязычной области и др.;

· искусственного вскармливания, неправильного вскармливания через соску (широкое отверстие и т.д.);

· длительного кормления ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для правильного развития мышц;

· привычки запивать твердую пищу для облегчения ее проглатывания;

· связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей;

· привычки сосания пальца как на одну из возможных причин неправильного глотания;

· нарушения нервной регуляции мышц челюстно-лицевой области генетического порядка, а по мнению Haskins, это есть результат церебральной недостаточности;

· короткой уздечки языка;


большого количества молока у матери.

Рис. 6. Лицо Пациентка Г., 16 лет, в момент глотания: сокращение мимических мышц, движение век и бровей, резкое сокращение круговой мышцы рта и подбородочной мышцы («вид наперстка»); особенно регидны волокна круговой мышцы нижней губы, служащей опорой кончику языка при глотании.

При глотании у людей с нормальным прикусом распределение давления языка на различные отделы твердого неба следующее. При округлой форме неба давление распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей степени - на область свода (сагиттального шва). При У-образном небе давление в основном приходится на его боковые отделы, затем на передний участок и в незначительной степени на свод неба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод. Авторы заметили, что при обычном глотании давление оказывается вдвое меньшим, чем при глотании по команде. Следует учитывать это при лечении больных с нарушенным глотанием.

Существует разница между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы, клинически проявляющейся так же, но протекающей с большей интенсивностью и таящей в себе больше возможности для рецидива. Последнюю привычку можно рассматривать как результат повышенного тонуса мышц языка и ослабленного тонуса губ и щек. Клиническим признаком давления языком на зубы считается наличие диастемы (без других причин) и трем. Дифференциальная диагностика между неправильным глотанием и привычкой давления языком на зубы важна для определения сроков пользования ретенционными аппаратами.

Постоянное расположение языка между зубными рядами при этих привычках не дает им возможности сомкнуться. Это является причиной:

· открытого прикуса (по вертикали), особенно в переднем участке зубных рядов;

· отклонение верхних зубов вестибулярно, а нижних - орально, если кончик языка при глотании опирается на верхние резцы и нижнюю губу;

· нарушение процесса формирования альвеолярных отростков;

· сужения верхней зубной дуги (50% всех аномалий);

· нарушение артикуляции языка при звукообразовании;

· нарушения формирования морфо-функционального равновесия в тканях пародонта (структура кости, связочного аппарата, гингивиты).

Francis (1958) установил связь привычки давления языком и неправильного глотания с дефектами речи. Давление языка на зубы в 2 раза чаще встречается у людей с нарушениями речи, чем у нормально говорящих.

При неправильном глотании в связи с повышенной ак­тивностью кончика языка часто наблюдается при разговоре разбрыз­гивание слюны, а также имеются нарушения самоочищения полости рта, несмотря на хороший уход за зубами, это способствует заболеванию пародонта.

Приинфантильном типе глотания в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.

При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2- 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой - 0,5с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Имеет место характерное напряжение мимических мышц - точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка ), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке - большего.

Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый учас­ток располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера - на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка.

Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны. По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия - определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы - 41-709 г/см 2 , на твердое небо - 37-240 г/см 2 , на первые моляры - 264 г/см 2 . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давле­ния языка на свод неба зави­сит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круго­вой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц - значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Список литературы.

1. Головко Н.В. Профілактика зубо – щелепних аномалій. – Вінниця: Нова Книга, 2005. – 272 с.

2. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

3. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. и др. Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М., Фальк Ф., Малыгин Ю. М., Френкель К. (Совместное издание СССР - ГДР). - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Хорошилкина Ф.Я. / Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и их комплексное лечение. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 554 с.

6. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привычками, и их лечение: М., «Медицина». - 1969. – 152 с.

Механизм глотания — сложный рефлекторный акт, с помощью которого пища переходит из ротовой полости в пищевод и желудок. Глотание — это цепь последовательных связанных друг с другом этапов, которые можно разделить на 3 фазы:

  • ротовую (произвольная);
  • глоточную (непроизвольная, быстрая);
  • пищеводную (непроизвольная, медленная).

Ротовая фаза глотания начинается с момента, когда пищевой комочек (объем 5-15 см3) скоординированными движениями щек и языка продвигается к корню языка, за передние дужки глоточного кольца, и с этого момента начинается вторая — глоточная фаза глотания, которое теперь становится непроизвольным.

Глотка представляет собой конусообразную полость, расположенную позади носовой, ротовой полости и гортани. Подразделяется она на 3 части: носовую, ротовую и гортанную. Носовая часть выполняет дыхательную функцию, стенки ее неподвижные и она не спадается, ее слизистая покрыта реснитчатым эпителием респираторного типа. Ротовая часть глотки по своей функции является смешанной, так как в ней перекрещиваются пищеварительные и дыхательные пути.

Раздражение пищевым комочком рецепторов слизистой оболочки мягкого неба и глотки, стимулирует 2 фазу глотания. Афферентные импульсы передаются по языкоглоточному нерву к центру глотания в продолговатый мозг. От него эфферентные импульсы идут к мышцам полости рта, глотки, гортани и пищевода, по волокнам подъязычных, тройничных, языкоглоточного, блуждающего нервов и обеспечивают возникновение координированных сокращений мышц языка и мышц, поднимающих небную занавеску (мягкое нёбо).

Благодаря сокращению этих мышц вход в полость носа закрывается мягким небом, раскрывается вход в глотку, куда язык проталкивает пищевой комок. Одновременно смещается подъязычная кость, поднимается гортань и надгортанник nepeкрывает вход в гортань, чем предупреждается попадание пищи в дыхательные пути. Вместе с тем открывается верхний сфинктер пищевода, куда поступает пищевой комок и начинается пищеводная фаза перемещения пищевого комка — это прохождение пищи по пищеводу и переход ее в желудок.

Пищевод (esophagus) это трубка, относительно небольшого диаметра с хорошо развитым мышечным слоем, соединяющая глотку и желудок и обеспечивающая продвижение пищи в желудок. Длина пищевода от передних зубов через глотку 40 — 42 см. Если к этой величине добавить 3,5 см., то это расстояние будет соответствовать длине зонда, чтобы получить желудочный сок для исследования.

Передвижение пищевого комочка по пищеводу обусловлено:

  • перепадом давления между полостью глотки и началом пищевода (в начале глотания в полости глотки 45 мм.рт.ст., в пищеводе — до 30 мм.pт.cт.);
  • перистальтическими сокращениями мышц пищевода;
  • тонусом мышц пищевода, который в грудном отделе почти в 3 раза ниже, чем в шейном;
  • силой тяжести пищевого комочка.

Процесс глотания повторяется периодически, не только в состоянии бодрствования, но и во сне. Как и дыхание, этот процесс чаще происходит непроизвольно. Средняя частота глотания составляет 5-6 раз в минуту, однако при концентрации внимания или сильном эмоциональном возбуждении частота глотания уменьшается. Процесс глотания представляет четкую последовательность мышечных сокращений. Эта последовательность обеспечивается участком продолговатого мозга, который называется центром глотания.

Затруднения глотания могут развиваться незаметно для человека. Нарушение питания через рот, потеря веса, значительное увеличение времени проглатывания пищи – все это может быть проявлением нарушения глотательной функции. Признаками появления затруднений глотания могут стать:

  • запрокидывание головы или движения головой из стороны в сторону, помогающие продвижению пищевого комка;
  • необходимость запивать пищу водой;

Несмотря на ярко-выраженные затруднения при глотании, язык и мышцы, поднимающие нёбную занавеску, могут функционировать нормально.

Расстройство акта глотания в медицине называется дисфагия.

При каких заболеваниях возникает затруднение глотания:

Нарушение глотания способно привести к серьезным последствиям:

  • истощение организма, снижение веса;
  • кашель во время и после глотания, постоянные поперхивания;
  • чувство нехватки воздуха во время глотания;
  • боли и одышка;
  • развитие пневмонии;

В зависимости от причин нарушения глотания бывают:

  • Механическим (органическим). Подобное нарушение может возникнуть при несоответствии размеров куска пищи и просвета пищевода.
  • Функциональным. Этот вид затруднений глотания возникает при при нарушении перистальтики, расслабления.

Как механические, так и не механические нарушения могут возникнуть по целому ряду причин. Органическое (или механическое) нарушение глотания связано с непосредственным внешним или внутренним давлением на пищевод. В такой ситуации пациент говорит о том, что ему трудно проглатывать пищу. Причин механического воздействия может быть несколько:

  1. Закупорка пищевода каким-либо инородным телом или пищей;
  2. Сужение просвета пищевода, которое может произойти из-за:
  • отеков, возникших в результате воспалительного процесса (стоматит, ангина и т.д.);
  • повреждений или рубцов (ожоги от приема таблеток, рубцы от операций или после воспалений);
  • злокачественных и доброкачественных образований;
  • стеноза;

3. Внешнее давление может быть следствием отека щитовидной железы, сдавливания сосудами и т.д.

К функциональным нарушениям глотания относят нарушения, связанные с нарушением работы мышц. Нарушения также можно разделить на 3 группы:

  1. Нарушения, связанные с параличом языка, повреждениями ствола головного мозга, нарушениями чувствительности и т.д.
  2. Нарушения, связанные с поражением гладких мышц пищевода. Подобные нарушения приводят к слабости сокращений и нарушению расслаблений.
  3. Нарушения, связанные с заболеваниями мышц глотки и пищевода;

К другим причинам возникновения затруднений при глотании можно отнести: болезнь Паркинсона , синдром паркинсонизма , воспаление слизистой пищевода и заболевания соединительной ткани.

Синдром «кома в горле»Ощущение кома в горле (синдром «globus pharyngeus») является одной из самых частых жалоб на приеме у отоларинголога. За время своей жизни примерно 45% людей испытывают это ощущение. Этот синдром начал изучаться как одно из проявлений истерии, однако в ходе изучения стало понятно, что психиатрическими причинами обусловлена лишь часть случаев.

У ощущения кома в горле есть несколько причин:

  1. В голе действительно что-то есть и этот предмет мешает глотанию. Ощущение комка в горле в этом случае может вызвать отек язычка мягкого неба, опухоли или киста, увеличенная небная или язычковая мендалина. Случаи, описанные выше, встречаются довольно редко и легко исключаются при осмотре на приеме у врача.
  2. Ощущение «кома в горле» есть, но непосредственно в горле нет никаких предметов, которые могли бы мешать глотанию. Именно эти случаи наиболее распространены. Чаще всего подобное ощущение вызвано рефлюксной болезнью. Рефлюкс – это обратный заброс содержимого желудка в пищевод и далее в горло. Спазм мускулатуры в глотке, который и вызывает ощущение «кома», провоцируется желудочным содержимым (кислое содержимое желудка обжигает слизистую оболочку пищевода и горла). Также симптомом «кома в горле» может сопровождаться хронический фарингит.
  3. Психологические факторы. Часто появлению синдрома «кома в горле» способствуют стрессовые ситуации, состояние сильного волнения или страха.

Синдром «globus pharyngeus» на сегодняшний день не изучен до конца, однако в большинстве случаев он не представляет угрозы для жизни человека, а причины, вызвавшие его, достаточно легко устранить. Однако для определения точных причин и назначения своевременного лечения, необходим очный осмотр врача.

Если у вас наблюдаются нарушения глотания или вы ощущаете комок в горле, получите консультацию или запишитесь на прием на сайте Клинического Института Мозга.

Глотание - перевод пищевого комка из полости рта в желудок. Человек среднем совершает за сутки 600 глотаний, 200 из которых производятся о время еды. Глотание имеет рефлекторный механизм и возникает в результате раздражения чувствительных окончаний тройничных, гортанных языкоглоточных нервов. По их афферентным волокнам импульсы поступают в продолговатый мозг, в котором расположен центр глотания. От его импульсы по эфферентным двигательным волокнам тройничного, языкоглоточного, подъязычного и блуждающего нервов достигают мышц, обеспечивающих глотание. Доказательством рефлекторного характера глотания служит то, что если выключить рецепторы корня языка и глотки, обработав их раствором кокаина, то глотание не осуществится. Организация деятельности бульбарного центра глотания координируется двигательными центрами среднего мозга, коры большого мозга и находится в тесной связи с центром дыхания, тормозя его при глотании, что предотвращает попадание пищи в воздухоносные пути.

Глотание состоит из трех последовательных фаз: 1 - ротовой (произвольная), 2 - глоточной (быстрая, короткая непроизвольная), 3 - пищеводной (медленная, длительная непроизвольная). Во время первой фазы из пищевой пережеванной массы во рту форми­руется пищевой комок объемом 5-15 см\ который движениями языка пе­ремещается на его спинку. Произвольными сокращениями передней части языка пищевой комок прижимается к твердому небу, затем переводится на корень языка за передние дужки.

Во время второй фазы раздражения рецепторов корня языка рефлектор-но вызывают сокращение мыщц, приподнимающих мягкое небо, что пре­пятствует попаданию пищи в полость носа. Движения языка проталкива­ют пищевой комок в глотку. Одновременно сокращаются мышцы, смеща­ющие подъязычную кость и вызывающие поднятие гортани, вследствие чего закрывается вход в дыхательные пути, что препятствует поступлению в них пищи. Переводу ее в глотку способствует повышение давления в по­лости рта и снижение давления в глотке. Препятствуют обратному движе­нию пищи в ротовую полость поднявшийся корень языка и прилегающие к нему дужки. Вслед за поступлением пищи в глотку сокращаются мыш­цы, суживающие ее просвет выше пищевого комка, вследствие чего он продвигается в пищевод.

Перед глотанием глоточно-пищеводный сфинктер закрыт, во время глотания давление в глотке повышается до 45 мм рт.ст. и через открыв­шийся сфинктер пищевой комок поступает в начало пищевода, где давле­ние не более 30 мм рт.ст. Вторую фазу глотания нельзя выполнить произ­вольно, если в полости рта нет пищи, жидкости или слюны. Если раздра­жать корень языка, то произойдет глотание, которое произвольно остано­вить нельзя. Две фазы акта глотания длятся около 1 с.

Третью фазу глотания составляют прохождение пищи по пищеводу и перевод ее в желудок сокращениями пищевода. Движения пищевода вы­зываются рефлекторно при каждом глотательном акте. Продолжитель­ность третьей фазы при глотании твердой пищи 8-9 с, жидкой 1-2 с. В момент глотания пищевод подтягивается к зеву и начальная его часть расширяется, принимая пищевой комок. Сокращения пищевода имеют характер волны, возникающей в верхней его части и распространяющейся в сторону желудка (перистальтические сокращения). При этом последова­тельно сокращаются кольцеобразно расположенные мыщцы пищевода, передвигая перетяжкой пищевой комок. Перед ним движется волна пони­женного тонуса пищевода (релаксационная). Средняя скорость перисталь­тической волны 2-4 см/с. По мере продвижения ее к желудку давление в полости пищевода нарастает до 50-70 мм рт.ст. Глотание твердой пищи повышает давление в большей мере, чем жидкой.

9. Секреторная ф-ия различных видов желудочных желез. Состав и св-ва желудочного сока, его значение в пищеварении. Защитная роль слизи. Желудочный сок продуцируется железами желудка, располож в его слиз оболочке. Фундальные железы состоят из трех типов клеток Главные клетки секретирую пепсиногены 1 и 2, обкладочные – HCl и внутр фактор кроветворнеия, добавочные выделяют слизь, HCО - 3 , пепсиногены 1 и 2. Пилорические железы выделяют небольшое количество секрета, содер­жащего слизь, НСОз и пепсиноген II. Ведущее значение в желудочном пищеварении имеет фундальный сок.

За сутки желудок человека выделяет 2-2,5 л пищеварительного сока. Он представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, содержащую соляную кислоту (0,3-0,5 %) и поэтому имеющую кислую реакцию (рН 1,5-1,8). рН содержимого желудка значительно выше, так как сок фунда-льных желез частично нейтрализуется принятой пищей, основным компо­нентом сока и слизью. В желудочном соке содержатся многие неорганиче­ские вещества: вода (995 г/л), хлориды (5-6 г/л), сульфаты (10 мг/л), фос­фаты (10-60 мг/л), гидрокарбонат (0-1,2 г/л), аммиак (20-80 мг/л).

Обкладочные клетки продуцируют НС1 одинаковой концентрации (160 ммоль/л), но кислотность выделяющегося сока вариабельна за счет изменения под влиянием разных стимуляторов секреции числа функцио­нирующих париетальных гландулоцитов и нейтрализации НС1 основными непариетальными компонентами желудочного сока, которые секретируют-ся с примерно одинаковой концентрацией гидрокарбонатов - 45 ммоль/л. Чем быстрее секреция НС1, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность желудочного сока и максимальный часовой дебит НС1. В нор­ме при стимуляции секреции максимальными дозами пентагастрина или гистамина у мужчин он составляет 22-29 ммоль/ч, у женщин 16- 21 ммоль/ч (т.е. на 25-30 % ниже).

Ионы Н + для синтеза НС1 получаются в результате диссоциации воды, а также гидратации СО2 и диссоциации образовавшейся при этом уголь­ной кислоты. Этот процесс катализируется ферментом карбоангидразой. Транспорт С1~ в цитозоль сопряжен с выведением из него НСОз. Работа Н + , К + - АТФазы или Н + -помпы мембраны осуществляется за счет энер­гии АТФ, которая перекачивает протоны из цитоплазмы в просвет канали­кулы, где ионы водорода соединяются с Сl - . НС1 транспортируется в по­лость железы, а затем - желудка.

Хлористоводородная (соляная) кислота желудочного сока вызывает дена­турацию и набухание белков, чем способствует их последующему расщеп­лению пепсинами, активирует пепсиногены, создает кислую среду, необходимую для расщепления пищевых белков пепсинами; участвует в антибактериальном действии желудочного сока и регуляции деят-ти пищеварит тракта в зав-ти от рН его содержимого. Органич компоненты желуд сока представлены азотсодерж в-вами (200-500 мг/л), мочевиной, мочевой и молочной к-тами, полипептидами. Белка 3 г/л, мукоидов 15 г/л. Важным компонентом желуд сока являются мукоиды, продуц мукоцитами пов-ного эпителия. Слой слизи 1-1,5 мм образует слизистый защитный барьер желудка.

10. Механизмы регуляции желуд секреции. Фазы желуд секреции, влияние пищевых режимов. Прием пищи резко увеличивает его выделение. Это происходит за счет стимуляции желуд желез нервными и гуморальными механизмами. Секрецию HCl обкладоч клетками стимулируют холинергические волокна блужд нервов , медиатор которых ацетилхолин возбуждает М-холинорецепт мембран гландулоцитов. Гастрин высвобождается из G-клеток слизистой оболочки антральной части желудка. Высвобож­дение гастрина усиливается под действием импульсов блуждающих нервов, а также местным механиче­ским и химическим раздражением этой части желудка. Химическими стимуляторами G-клеток являются продукты переваривания белков -

пептиды и некоторые аминокислоты. Если рН в антральной части желудка понижается, что связано с повышением секреции НCl железами желудка, то высвобождение гастрина уменьшается, а при рН 1,0 - прекращается. Это уменьшает объем сока и секрецию НСl. Таким образом гастрин при­нимает участие в саморегуляции желудочной секреции в зависимости от величины рН содержимого антрального отдела.

К стимуляторам обкладочных клеток желудочных желез относится и гистамин, образующийся в ЕCL-клетках слизистой оболочки желудка. Вы­свобождение из них гистамина обеспечивается гастрином. Гистамин сти­мулирует гландулоциты через Н2-рецепторы их мембран и вызывает выде­ление большого количества сока высокой кислотности, но бедного пепси­ном. Стимулирующие эффекты гастрина и гистамина зависят от иннерва­ции желудочных желез блуждающими нервами.

Торможение секреции НС1 может быть результатом снижения стимули­рующих влияний на париетальные клетки и непосредственного торможе­ния их секреторной активности. Снижение секреции НС1 вызывают сек­ретин, ХЦК, глюкагон, ЖИП, ВИП, нейротензин, полипептид YY, соматостатин, тиролиберин, энтерогастрон, АДГ, кальцитонин, окситоцин, простагландин Е2, бульбогастрон, кологастрон, серотонин. Высвобожде­ние некоторых из них соответствующими эндокринными клетками сли­зистой оболочки кишечника зависит от свойств его химуса. ПГЕ2 через мембранные рецепторы снижает активность цАМФ. Торможение чрез­мерной желудочной секреции НС1 в полости желудка обусловлено соматостатином, снижающим высвобождение гастрина. Торможение секреции НС1 жирной пищей в большой мере обусловлено влиянием на железы желудка из двенадцатиперстной кишки посредством ХЦК. Повышенная кислотность дуоденального содержимого через периферический рефлекс и дуоденальные гормоны тормозит выделение НС1. Механизм стимуляции и торможения секреции HCl различными нейротрансмиттерами и гормонами неодинаков в зав-ти от вида лиганда, рецептора и вторичных мессенджеров.Фазы желудочной секреции. С екрецию делят на три фазы.

Связанная с приемом пищи начальная секреция желудка возбуждается нервными импульсами, приходящими к железам в результате рефлекса в ответ на раздражение дистантных рецепторов, возбуждаемых видом и за­пахом пищи, всей обстановкой, связанной с ее приемом (условнорефлекторные раздражения). К ним присоединяется рефлекс в ответ на раздраже­ние принимаемой пищей рецепторов полости рта, глотки и пищевода (безусловнорефлекторные раздражения). Нервные импульсы осуществля­ют при этом роль пускового влияния. Желудочную секрецию, обусловлен­ную этими сложно-рефлекторными влияниями, принято обозначать пер­вой, психической, или мозговой, фазой секреции.

Секреция в мозговую фазу зависит от возбудимости пищевого центра, отличается легкой тормозимостью при воздействии различных внешних и внутр факторов. На секрецию первой фазы наслаивается секреция второй фазы (желудочной). Влияния из кишечника на железы желудка обепечив их секрецию в третью, кишечную , фазу. Торможение желуд секреции в кишечную фазу вызывается рядом веществ в составе кишечного содержимого.

Влияние пищевых режимов на желудочную секрецию. Секреция желу­дочных желез подопытных собак значительно изменяется в зависимости от характера питания. При длительном (30-40 сут) употреблении пищи, содержащей большое количество углеводов (хлеб, овощи), секреция уме­ньшается. Если животные длительный срок (30-60 сут) питаются пищей, богатой белками, например мясом, то секреция увеличивается. Меняется не только объем желудочной секреции, ее динамика во времени, но и фер­ментативные свойства желудочного сока. А.М. Уголевым эксперименталь­но установлено, что длительный прием растительной пищи повышает гид­ролитическую активность желудочного сока по отношению к белкам рас­тительного происхождения, а преобладание в пищевом рационе животных белков повышает способность желудочного сока гидролизовать их.

11. Хар-ка осн видов движения желудка, их значение. Регуляция двигат акт-ти, роль автоном нервной системы. Во время приема пиши и в первое время после него фундальная часть желудка расслабляется и ее сокращения очень слабые - пищевая рецеп­тивная релаксация желудка. Она способствует депонированию пищи в же­лудке и его секреции. Спустя некоторое время в зависимости от вида пищи сокращения усиливаются, имея наименьшую силу в кардиальной части желудка и наибольшую - в антральной. Сокращения желудка начи­наются на большой кривизне в непосредственной близости от пищевода и следуют в пилорическую часть.

При регистрации внутрижелудочного давления методом открытых ка­тетеров выявляются сокращения желудка двух типов: фазовые (А) и то­нические (В). Первые быстрые, перистальтические, с частотой около 3 волн/мин, вторые - длительные - до 2 мин. Волны А делятся на 2 вида: первые имеют амплитуду 1 - 15 мм рт.ст., вторые - 16-30 мм рт.ст. Тонические волны могут сочетаться и не сочетаться с фазовыми. Волны В более выражены в антропилорической части.

В наполненном желудке возникают три основных вида движений: пери­стальтические волны, систолические сокращения антрального отдела и то­нические, уменьшающие размер полости дна и тела желудка. Перистальти­ческие сокращения (в среднем 3 волн/мин) распространяются от кардиа­льной части желудка к пилорической со скоростью около 1 см/с, быстрее по большой, чем по малой кривизне, охватывают 1-2 см желудочной стенки, длятся около 1,5 с. В антральной части скорость перистальтиче­ской волны увеличивается до 3-4 см/с.

После приема пищи и в зависимости от ее вида параметры моторной деятельности желудка имеют характерную динамику (рис. 8.12). В течение первого часа перистальтические волны слабые, в дальнейшем они усили­ваются, приобретая в антральном отделе большую величину и скорость, проталкивая пищу к выходу из желудка. Давление в этом отделе повыша­ется до 10-25 см рт.ст., открывается пилорический сфинктер, и порция желудочного содержимого переходит в двенадцатиперстную кишку. Остав­шееся (большее) количество его возвращается в проксимальную часть ант­рального отдела желудка. Такие движения желудка обеспечивают переме­шивание и перетирание (фрикционный эффект) пищевого содержимого, его гомогенизацию. В теле желудка такого перемешивания не происходит. Перистальтическая волна, все более углубляясь, идет по нему и перемеща­ет порцию фундального содержимого, прилегающую к слизистой оболоч­ке, наиболее подвергнутую действию желудочного сока, в антральную часть. Перемещенный слой пищи замещается более центральным содер­жимым желудка.

Регуляция моторики желудка. Блуждающие нервы посредством холинер-гического механизма усиливают моторику желудка: увеличивают ритм и силу сокращений, ускоряют движение перистальтических волн. Влияния блуждающих нервов могут давать и тормозной эффект: рецептивная ре­лаксация желудка, снижение тонуса пилорического сфинктера.

Симпатические нервы через посредство α-адренорецепторов тормозят моторику желудка: уменьшают ритм и силу его сокращений, скорость дви­жения перистальтической волны. Описаны и стимулирующие а- и β- адре-норецепторные влияния (например, на пилорический сфинктер). Двунап­равленные влияния осуществляются пептидергическими нейронами. На­званные типы влияний осуществляются рефлекторно при раздражении ре­цепторов рта, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Замыкание рефлекторных дуг осущ-ся на различных Ур-нях ЦНС, в периферич симпатич ганглиях и интрамуральной нерв сист. В регуляц моторики жел-ка велико значение гастроинтестинальных гормонов. Моторику желудка усиливают гастрин, мотилин, серотонин, инсулин. Тормозят секретин, ХЦК, глюкагон, соматостатин, ЖИП, ВИП.

12. Эвакуация содержимого желудка в 12-перстную кишку, мех-мы ее регуляции. Динамика величины рН содерж 12-перстной кишки. Рвота. Скорость эвакуации пищи из желудка зависит от объема, состава и консистенции, степени измельченности, разжиженности, величины осмо­тического давления, температуры и рН содержимого желудка, градиента давления между полостями пилорического отдела желудка и двенадцати­перстной кишки, состояния пилорического сфинктера, аппетита, с кото­рым принималась пища, состояния водно-солевого гомеостаза и ряда дру­гих причин. Пища, богатая углеводами, при прочих равных условиях бы­стрее покидает желудок, чем богатая белками. Жирная пища эвакуируется из него с наименьшей скоростью. Жидкости начинают переходить в киш­ку сразу же после их поступления в желудок. Время полной эвакуации смешанной пищи из желудка здорового взрослого человека составляет 6-10 ч.

Эвакуация из желудка растворов и пережеванной пищи происходит по экспоненте, а эвакуация жиров экспоненциальной зависимости не подчи­няется. Скорость и дифференцированность эвакуации определяются со­гласованной моторикой гастродуоденального комплекса, а не только дея­тельностью пилорического сфинктера, выполняющего в основном роль клапана.

Ведущее значение в регуляции скорости эвакуации содержимого желудка имеют рефлекторные влияния с желудка и двенадцатиперстной кишки. Раздражение механорецепторов желудка ускоряет эвакуацию его содержимого, с двенадцатиперстной кишки - замедляет. Из химических агентов, действующих на слизистую двенадцатиперстной кишки, значительно за­медляют эвакуацию кислые (рН меньше 5,5) и гипертонические растворы, 10 % раствор этанола, глюкоза и продукты гидролиза жира. Скорость эва­куации зависит также от эффективности гидролиза питательных веществ в желудке и тонкой кишке - его недостаточность замедляет эвакуацию. Следовательно, желудочная эвакуация «обслуживает» гидролитический процесс в них и в зависимости от хода его с различной скоростью «загру­жает» основной химический реактор желудочно-кишечного тракта - тон­кую кишку.

Рвота. Рвотой называется непроизвольный выброс содержимого желудоч­но-кишечного тракта через рот (иногда и нос). Рвоте часто предшествует неприятное ощущение тошноты. Рвота имеет защитное значение и возни­кает рефлекторно в результате раздражения корня языка, глотки, слизи­стой оболочки желудка, желчных путей, брюшины, коронарных сосудов, вестибулярного аппарата (при укачивании), мозга. Рвота может быть обу­словлена обонятельными, зрительными и вкусовыми раздражителями, вы­зывающими чувство отвращения.

Рвота начинается сокращениями тонкой кишки, в результате часть ее содержимого антиперистальтическими волнами переводится в желудок. Через 10-20 с происходят сокращения желудка, раскрывается кардиаль-ный сфинктер, после глубокого вдоха сильно сокращаются мышцы брюш­ной стенки, наружные межреберные мышцы и диафрагмы, вследствие чего содержимое в момент выдоха выбрасывается через пищевод в полость рта, он широко раскрывается и из него удаляются рвотные массы.

Центр рвоты расположен на дне IV желудочка в ретикулярной форма­ции продолговатого мозга. Эфферентные импульсы, обеспечивающие рво­ту, следуют к кишечнику, желудку и пищеводу в составе блуждающих и чревных нервов, а также нервов, иннервирующих брюшные и диафраг-мальные мышцы, мышцы туловища и конечностей, что обеспечивает основные и вспомогательные движения и характерную позу. Рвота сопро­вождается изменением дыхания, кашлем, потоотделением, тахикардией, слюноотделением и другими реакциями. Это объясняется иррадиацией возбуждения из центра рвоты в центры других рефлексов. В центр рвоты может иррадиировать возбуждение из центров других рефлексов.

13. Состав и св-ва сока поджелудочной железы, роль пищеварительных ферментов. Регуляция серкеторной ф-ии поджелудочной железы. Фазы секреции. Влияние пищевых режимов. Поджелудочная железа человека натощак выделяет небольшое количе­ство панкреатического секрета (0,2-0,3 мл/мин), а после приема пищи 4-4,5 мл/мин. За сутки выделяется 1,5-2,5 л бесцветного прозрачного сока сложного состава.

Среднее содержание воды в соке 987 г/л. Оснбвность сока (рН 7,5- 8,8) обусловлена гидрокарбонатом (25-150 ммоль/л), концентрация кото­рого в соке изменяется прямо пропорционально скорости секреции. В со­ке содержатся хлориды (4-130 ммоль/л) натрия и калия; между концент­рацией гидрокарбонатов и хлоридов существует обратная зависимость, что связано с механизмом образования гидрокарбонатов клетками протока железы (рис. 8.13). Гидрокарбонаты панкреатического секрета участвуют в нейтрализации кислого пищевого содержимого желудка в двенадцатипер­стной кишке. Соли кальция составляют 1-2,5 ммоль/л. В соке значитель­на концентрация белка (2-3,5 г/л), основную часть которого составляют ферменты, переваривающие все виды питательных веществ. Протеолитические: Трипсин(оген) I, II, III Химотрипсин(оген) А, В, С (Про)карбоксипептидаза А ь А 2 (Про)карбоксипептидаза В ь В 2 (Про)эластаза 1, 2

Амилолитические: а-Амилаза

Липолитические: Липаза

(Про)фосфолипаза А, А 2 Неспецифическая эстераза

Нуклеазы: Рибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза

Другие ферменты: Колипаза 1,2 Ингибитор трипсина Щелочная фосфатаза

Регуляция секреции. Секреция поджелуд железы реглир-ся нервными и гуморальными мех-ми. Раздраж блужд нервов вызывает выделение поджел сока. Симпатич волокна тормозят поджелуд секрецию, усиливают синтез органич в-в в ней. Торможение секреции вызывают боль, сон, напряженная физич и умственная работа. Гумор регуляция. Секретин – стимулятор обильного сокоотделения. Также холецистокинин (действует преимущ-но на ациноциты поджел железы, поэтому сок богат ферментами). Фазы: мозговая, желудочная, кишечная. Влияние пищевых режимов: прием пищи увелич выделение всех ферментов в составе сока, но при углевод пище в наибольш мере увелич-ся секреция амилазы, белковой пищи – трипсина и химотрипсина, жирной- сок с липолитической активностью.

14. Значение желчи, ее состав. Процессы желчеобразования и желчевыделения, их регуляция.

Участие желчи в пищеварении. Желчь образуется в печени; ее участие в пищеварении многообразно. Желчь эмульгирует жиры, увеличивая повер­хность, на которой осуществляется их гидролиз липазой; растворяет про­дукты гидролиза жиров, способствует их всасыванию и ресинтезу тригли-церидов в энтероцитах; повышает активность панкреатических и кишеч­ных ферментов, особенно липазы. Желчь усиливает гидролиз и всасыва­ние белков и углеводов, всасывание жирорастворимых витаминов, холе­стерина и солей кальция; является стимулятором желчеобразования, жел-чевыделения, моторной и секреторной деятельности тонкой кишки, апоп-тоза и пролиферации энтероцитов.

Состав желчи и ее образование. У человека за сутки образуется около 1-2 л желчи. Процесс образования желчи - желчеотделение (холерез) - идет непрерывно, а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку - желчевыделение (холекинез) - периодически, в основном в связи с прие­мом пищи. Натощак желчь в кишечник почти не поступает, а направляет­ся в желчный пузырь, где при депонировании концентрируется и изменяет свой состав. Поэтому принято говорить о двух видах желчи - печеночной и пузырной.

Желчь является не только секретом, но и экскретом. В ее составе выво­дятся различные эндогенные и экзогенные вещества (табл. 8.5). В желчи содержатся белки, аминокислоты, витамины и другие вещества. Желчь об­ладает небольшой ферментативной активностью, рН печеночной желчи 7,3-8,0. При прохождении желчи по желчевыводящим путям и нахожде­нии в желчном пузыре жидкая и прозрачная золотисто-желтого цвета пе­ченочная желчь с относительной плотностью 1,008-1,015 концентрирует­ся, так как из нее всасываются вода и минеральные соли, к ней добавляет­ся муцин желчных путей и пузыря, и желчь становиться темной, тягучей, увеличивается ее относительная плотность до 1,026-1,048 и снижается рН до 6,0-7,0 за счет образования солей желчных кислот и всасывания гид­рокарбонатов. Основное количество желчных кислот и их солей содержит­ся в желчи в виде соединений с гликоколом и таурином.

Желчные пигменты являются продуктами распада гемоглобина и других производных порфиринов. Основным желчным пигментом человека явля­ется билирубин - пигмент красно-желтого цвета, придающий печеночной желчи характерную окраску. Другой пигмент зеленого цвета - биливердин в желчи человека содержится в следовых количествах.

Желчь образуется гепатоцитами (примерно 75 % ее объема) и эпители­альными клетками желчных протоков (около 25 % ее объема). Желчные кислоты синтезируются в гепатоцитах. Из тонкой кишки вса­сывается в кровь около 85-90 % желчных кислот, выделившихся в кишку в составе желчи. Всосавшиеся желчные кислоты с кровью по воротной вене приносятся в печень и включаются в состав желчи (энтеропанкреати-ческая циркуляция). Остальные 10-15 % желчных кислот выводятся из организма в основном в составе кала. Эта потеря желчных кислот воспол­няется их синтезом в гепатоцитах.

Регуляция желчеобразования. Желчеобразование идет непрерывно, но его рефлекторно и гуморально усиливают акт еды и принятая пища. Пара­симпатические холинергические влияния усиливают, а симпатические адренергические снижают желчеобразование. К числу гуморальных стимулято­ров желчеобразования (холеретики) относится сама желчь. Секретин уси­ливает секрецию желчи, выделение в ее составе воды и электролитов (гид­рокарбонаты). Слабее стимулируют желчеобразование глюкагон, гастрин и ХЦК.

Желчевыделение. Движение желчи в желчевыделительном аппарате обусловлено разностью давления в его частях и двенадцатиперстной киш­ке, состоянием сфинктеров внепеченочных желчных путей. Выделяют 3 сфинктера: в месте слияния пузырного и общего печеночного протока (Мириззи), в шейке желчного пузыря (Люткенса) и концевом отделе об­щего желчного протока (Одди). Тонус мышц этих сфинктеров определяет направление движения желчи. Давление в желчевыделительном аппарате создается секреторным давлением желчеобразования и сокращениями гладких мышц протоков и желчного пузыря. Эти сокращения согласованы с тонусом сфинктеров и регулируются нервными и гуморальными ме­ханизмами. Давление в общем желчном протоке колеблется от 4 до 300 см вод.ст. В желчном пузыре давление вне пищеварения составляет 60-185 см вод.ст.; во время пищеварения за счет сокращения пузыря оно поднимается до 200-300 см вод.ст., обеспечивая выход желчи в двенадца­типерстную кишку через открывшийся сфинктер Одди.

Вид, запах пищи, подготовка к ее приему и сам прием вызывают слож­ные изменения деятельности желчевыделительного аппарата. Желчный пузырь при этом через различный латентный период сначала расслабляет­ся, а затем сокращается, и желчь в небольшом количестве выходит в две­надцатиперстную кишку. Этот период первичной реакции желчевыделите­льного аппарата длится 7-10 мин. На смену ему приходит основной эва-куаторный период, во время которого сокращение желчного пузыря чере­дуется с расслаблением и через открытый сфинктер Одди переходит в две­надцатиперстную кишку сначала желчь из общего протока, затем пузыр­ная, а в последующем - печеночная желчь. Сильными возбудителями желчевыделения являются яичный желток, молоко, мясо и жиры.

Рефлекторная стимуляция желчевыделительного аппарата и холекинеза осуществляется условно- и безусловнорефлекторно через блуждающие нервы при раздражении рецепторов ротовой полости, желудка и двенадца­типерстной кишки.

Большую роль в стимуляции желчевыделения играет ХЦК, вызываю­щий сокращения желчного пузыря. Слабые сокращения его вызывают га-стрин, секретин, ГРП. Тормозят сокращения желчного пузыря глюкагон, кальцитонин, ВИП, ПП, антихолецистокинин.

Глотание - это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Мышечный аппарат мягкого небо при акте глотания совершает сложные движения, участвуя в разобщении ротовой полости и носоглотки. Мышцы мягкого неба, поднимающие небную занавеску, прижимают ее к задней и боковым стенкам глотки и, таким образом, отделяют носовую часть глотки от остальных ее частей. Это происходит при глотательных движениях, что препятствует попаданию пищи в полость носа. Мышцы, опускающие небную занавеску и суживающие отверстие зева, отсекают от пищевого комка небольшие порции, которые затем поступают в глотку.

Глотательный рефлекс возникает при раздражении заложенных в слизистой оболочке мягкого нёба чувствительных окончаний тройничного нерва, верхних и нижних гортанных и языкоглоточного нервов. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую - произвольную, глоточную - непроизвольную (быструю) и пищеводную - непроизвольную, но медленную. Акт глотания начинается с произвольной (ротовой) фазы, при которой вследствие сокращения мышц языка пищевой комок проталкивается в глотку. Пищевой комок раздражает рецепторы полости рта и глотки, и это запускает непроизвольную (глоточно-пищеводную) фазу, или глотательный рефлекс. Этот рефлекс представляет собой сложную последовательность движений, направленных, с одной стороны, на продвижение пищи в глотку и в пищевод, а с другой - на предотвращение ее заброса в дыхательные пути. Первая фаза - ротовая - является основной в акте глотания. В этой фазе происходит продвижение пищевого комка из полости рта за небно-язычные дужки благодаря мощному сокращению мышц глотки и языка. Пищевой комок, сформированный при жевании, сокращением мышц передней и средней третей языка прижимается к небу и проталкивается через зев. При сокращении челюстно-подъязычной мышцы повышается давление в полости рта, что способствует проталкиванию пищевого комка в глотку. Напряжение подъязычно-язычной мышцы обусловливает движение корню языка кзади и книзу. Эта фаза акта глотания произвольная, находится под контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза непроизвольная. Она быстро следует за ротовой. После перемещения пищевого комка за пределы небных дужек в ротоглотку сокращения мускулатуры становятся непроизвольными (глотательный рефлекс). Эта фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов мягкого неба и глотки. Мягкое небо сокращается, поднимается кверху и прижимается к задней стенке глотки. Одновременно навстречу ему сокращается верхний сжиматель глотки, образуя так называемый валик Пассавана, что обеспечивает отграничение носоглотки и предотвращает попадание в нее пищи. В этой же фазе включается механизм защиты нижнего отдела дыхательного тракта - сокращаются подбородочно-, шило-, челюстно- и щитоподъязычная, а также двубрюшная мышцы, поднимая гортань и подъязычную кость. Надгортанник прижимается к корню языка, закрывая вход в гортань. Изоляция гортани увеличивается вследствие сокращения мышц входа в гортань и мышц голосовых складок: черпаловидные хрящи приближаются друг к другу и к надгортаннику, образуя узкую Т-образную щель. Третья фаза, непроизвольная, длительная. В этой фазе пищевой комок под влиянием перистальтических движений мускулатуры пищевода продвигается до желудка. Вне акта глотания мускулатура пищевода находится в состоянии тонического сокращения. В момент глотания наступает расслабление пищевода. Поступивший в него комок пищи вследствие сокращения мускулатуры вышележащих отделов проталкивается до кардии. Заключительная фаза акта глотания - непроизвольное расслабление кардии, во время которого пища попадает в желудок. Продолжительность акта глотания 6-8 с. Проходя по пищеводу, пищевой комок раздражает его рецепторы и вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры вышележащих и расслабление мускулатуры нижележащих отделов. В момент глотания происходят торможение дыхательного центра (кратковременная задержка дыхания) и некоторое учащение сердечного ритма.

Существуют и третичные сокращения гладких мышц пищевода. Они возникают либо самопроизвольно, либо в ответ на глотание или растяжение стенок пищевода. Третичные сокращения не относятся к перистальтическим, поскольку возникают сразу на большом протяжении. Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и достигает входа в желудок без участия сжимателей глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2-3 с. Жидкость, выпитая залпом, течет по расслабленному пищеводу струей под действием давления в полости рта и глотки, а также собственной силы тяжести.

Нарушение глотания может возникать при заболеваниях, а также при анестезии слизистой оболочки гортани, глотки и мягкого неба при операциях и диагностических манипуляциях.