Положение больного при люмбальной пункции. Спинномозговая пункция

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

при подозрении на разные формы нейроинфекции;
при наличии онкологических нарушений в мозге;
с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
необходимости определения объема белка и красных кровяных телец - недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

внутричерепной гематоме;
посттравматическом абсцессе головного мозга;
ущемлении ствола мозга;
травматическом шоке;
обильной кровопотере;
отеке головного мозга;
внутричерепной гипертензии;
объемном образовании головного мозга;
имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
осевой дислокации головного мозга;
окклюзионной форме гидроцефалии
диатезе геморрагической формы;
патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
травмах головного мозга.

Возможные осложнения (последствия)

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
осуществляет подготовку пациента к процедуре;
оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

больного разметить в определенное сидячее положение;
определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
провести кожную анестезию;
провести спинномозговую пункцию;
снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
собрать установленное количество ликвора для исследования;
в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
обработать участок прокола;
наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
наличии аллергических реакций;
наличии (отсутствии) беременности;
о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

Определяется зона пункции. Она находится между, 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе?

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
небольшой укол при введении раствора анестетика;
эффект легкого токового удара, еслиигла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Уход за больным после проведения манипуляции

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней - если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

Кровяной : свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
Желтоватый цвет : обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
Серовато–зеленый цвет : часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
Прозрачный ликвор - это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

измеряется давление ликвора;
производится оценка жидкости макроскопическим способом;
определяется объем белка, сахара;
исследуются клеточные морфологии.

Норма:

Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
Содержание белка: 150 – 450 мг/л
Объем глюкозы: от 60% в крови
Атипичные клетки: нет
Лейкоциты: до 5 мм3
Нейтрофилы: нет
Эритроциты: нет
Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
ожирение;
обезвоживание;
артрит в тяжелой форме;
перенесенные операции на позвоночнике;
кровотечения в цереброспинальную жидкость;
при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость.

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения

Люмбальная пункция — диагностическая и лечебная процедура, которую используют в неврологии, нейрохирургии, реаниматологии, при диагностике инфекционных болезней. Пунктируют субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью специальной иглы с мандреном в поясничных сегментах. Нейрохирурги также проводят субокципитально пункцию (т.е. пунктируют большую затылочную цистерну головного мозга). Люмбальную и другие пункции относят часто к малым операционных вмешательств.

Диагностическое значение

С помощью люмбальной пункции получают люмбальный ликвор — спинномозговую жидкость (СМР), что находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Исследование ликвора является важным диагностическим средством в выявлении болезней центральной нервной системы (ЦНС).

Показания для проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию проводят для расшифровки менингеального синдрома, диагностики менингитов, энцефалитов, опухолей головного и спинного мозга, субарахноидального кровоизлияния, синдрома Рея, где миелинизуючих болезнях, нейро сифилисе, синдроме Гийена — Барре, тяжелого длительного головной боли неизвестного происхождения, идиопатической внутримозгового гипертензии (еще известна как лат. Pseudotumor cerebri), нормотензивной гидроцефалии и др.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями является наличие кожных поражений в области проведения пункции, агональное состояние, наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования, присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции, значительные нарушения дыхания. В таких случаях нужно или поискать другое место для проведения прокола (при кожных поражениях), или подождать с проведением пункции к улучшению состояния больного. Как правило, наличие застоя на глазном дне, судом и нарушений дыхания является признаком значительного отека-набухания головного мозга с вклинивание миндалин мозжечка и сдавливанием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие с угрозой дальнейшей остановки дыхания и сердечной деятельности. В странах развитой медицины, где проведение компьютерной томографии (КТ) мозга доступен в пределах даже приемного отделения, рекомендуют для уточнения состояния мозга, размеров субарахноидального пространства, проводить КТ перед люмбальной пункции, особенно при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс мозга, повышение внутричерепного давления, наличие опухоли мозга у больных старше 60 лет, у тех пациентов, имеющих установленные иммунодефициты, в которых есть признаки очаговых поражений ЦНС.

Процедура исследования

Если предусматривают проводить бактериологическое исследование СМР, то за 2-3 часа до процедуры должны быть подготовлены питательные среды.

Предыдущие действия

Пациент при люмбальной пункции должен находиться в положении лежа на боку (изредка, сидя), спину следует выгнуть дугой, чтобы остистые отростки позвонков максимально разошлись. Пациент должен лежать на твердой поверхности (жесткая кушетка). Если больной не способен выполнить инструкции из-за отсутствия себя, его следует фиксировать в соответствующем положении. Проводят прокол специальной иглой, внутри которой находится подвижный мандрен, как правило, между остистыми отростками поясничных позвонков LIII и LIV, реже — или LII и LIII, LI и LII. Промежуток между LIII и LIV можно легко найти — нужно провести воображаемую линию перпендикулярно позвоночнику через верхние края подвздошных костей. Место ее пересечения с позвоночником покажет точку между остистыми отростками LIII и LIV, куда и следует делать в дальнейшем прокол.

Положение подопытного при проведении люмбальной пункции. По центру положения конечной части иглы в субарахноидальном пространстве.

У населения есть определенные предостережения относительно люмбальной пункции. Люди считают, что при проведении этой процедуры вроде есть возможность повреждения спинного мозга иглой, приведет к возникновению паралича, смерти человека. Этому способствует и нередко неправильный потребление медиками неправильного термина «пункция спинного мозга». На самом деле при люмбальной пункции отсутствует возможность повреждения непосредственно вещества спинного мозга, ведь в местах проведения пункции ее уже нет — у взрослых людей вещество мозга заканчивается на уровне позвонков T12-L1, то есть в месте перехода грудных позвонков в поясничные. Поэтому в этом плане процедура безопасна и не может привести к параличу или смерти.

В нейрохирургии при необходимости проводят еще пункцию спинномозгового субарахноидального пространства в вышележащих сегментах позвоночника — грудных и шейных. Эта процедура менее безопасной, ведь субарахноидальное пространство на уровне этих позвонков является тонким и существует угроза при неосторожной пункции повредить вещество мозга, которая присутствует там, поэтому такую пункцию проводят исключительно специалисты высокого уровня.

Подготовка кожи и анестезия перед проведением пункции

Перед проведением пункции кожу в месте обрабатывают с целью асептики спиртом, 0,5% раствором йода и снова спиртом, чтобы исключить попадание йода из-за предстоящего прокол в спинного мозга, что может привести к некоторому раздражение мозговых оболочек. После этого кожу и более глубокие структуры обезболивающие с помощью местных анестетиков (новокаин, лидокаин и т.д.). Перед введением анестетика следует сделать внутрикожную пробу на переносимость препарата, ведь местные анестетики при парентеральном введении способны вызвать развитие смертельного анафилактического шока. Если проба является отрицательной, то можно дальше проводить введения анестетика. Его набирают из ампулы или флакона внутрь шприца, последний должен быть оснащен тончайшей иглой для внутрикожного введения. Внутрь асептически обработанной кожи в месте будущего люмбального прокола вводят иглу, после чего с осторожностью впрыскивают 0,2-0,4 мл анестетика из шприца до момента создания такого вида кожи напоминает лимонную корочку. Адекватное обезболивание кожи намного уменьшает болевые ощущения пациента, улучшает проведение самой пункции. Анестетик после обезболивания кожи, изменив иглу на такую, применяемые для введения, вводят по центру «лимонной корочки» глубже в ткани на 3-4 см, впрыскивая постепенно по ходу движения иглы всю дозу анестетика, остался в шприце после создания лимонной корочки, обезболивающие, таким образом, и межпозвонковые связи до твердой спинномозговой оболочки.

Технология проведения пункции

При проколе игла проходит через кожу, межпозвонковые связи и твердую спинномозговую Оболонь, попадает в субарахноидальное пространство, где циркулирует ликвор, забор которого является главной целью этой манипуляции. При попадании иглы в субарахноидального пространства врач, который проводит пункцию, чувствует провал, что является знаком для него перестать продвигать иглу и начать вытаскивать мандрен, чтобы посмотреть, выходит из иглы жидкость. Если жидкость не появилась, то нужно вернуть мандрен, немного повернуть иглу по своей центральной оси и снова потянуть мандрен, чтобы увидеть, не появилась жидкость. Если этого не произошло, нужно иглу с введенным внутрь ее мандреном немного подвинуть вперед и снова повторить все предыдущие технологические мероприятия.

Измерение давления спинномозговой жидкости при проведении люмбальной пункции в типичном месте у больного менигит. Видно большое пятно на коже — обработанное операционное поле настойкой йода.

При достижении иглы к субарахноидального пространства, измеряют давление циркулирующей там СМР, который, в лежачем положении имеет в норме равен 150-200 мм водного столба, в сидячем — в два раза выше. Сначала снимают 3-5 капель, содержащих примеси, набирают 1-2 мл СМР. При заметном снижении давления, что может указывать на мозговую грыжу или компрессию спинного мозга, забор СМР прекращают. Давление может упасть до нуля, даже если взять и 1 мл, при частичном или полном блокировании спинномозгового канала. В этом случае также забор СМР прекращают. Очень часто в практической деятельности при неотложных клинических ситуаций давление не измеряют с помощью капилляра, а устанавливают давление косвенно, посредством измерения скорости истечения капель. При этом до решения вопроса о давлении жидкости желательно мандрен полностью никогда не вытаскивать, чтобы предотвратить возникновение вклинивание миндалин мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, влекущее за собой остановку дыхания и работы сердца. Измерение давления с помощью соответствующего капилляра обычно применяют для решения вопроса о наличии проблем с ликвородинамика, при диагностике синдрома ликворной гипертензии, гипотензии и тому подобное. При отсутствии контакта с больным из-за особенности изменений его высшей психической деятельности, неконтролируемом психомоторном возбуждении измерения давления с помощью капилляра практически невозможно, еще и представляет угрозу для ассистента, который держит капилляр, ведь стекло может в такой ситуации быть разбито и нанести ранения. Прямое и косвенное измерение давления полностью зависит от диаметра иглы, правильности введения иглы в субарахноидальное пространство. Если игла имеет небольшой диаметр, если он был введен таким образом, что она уперлась в стенку, которая ограничивает циркуляционный пространство, то получить качественные результаты давления, а, иногда, и самый ликвор, крайне трудно. а часто невозможно. Нужно делать все заново.

Диагностические действия врача при проведении пункции

Во время истечения ликвора врач, проводящий люмбальную пункцию, должен оценить давление жидкости и внешний вид ее. В норме спинномозговая жидкость вытекает с частотой 50-70 капель в минуту, имеет вид чистой воды.

Если процедуру прекращают, то набирают ликвор в 3-4 пробирки с пробками, по 2-3 мл для проведения определенных исследований. На бактериологическое исследование направляют наиболее мутный ликвор.

Сбор ликвора в пробирку при пункции при сидячем положении пациента. Операционное поле обработано по периферии настойкой йода, внутри йод удален после обработки спиртом.

Оценка результатов пункции после проведения лабораторного исследования

Дальнейшая оценка результатов исследования спинномозговой жидкости зависит от лабораторных тестов. В лаборатории проводят общеклиническое исследование ликвора, которое включает микроскопическое исследование мазка на наличие бактерий, простейших или грибков. Также в бактериологической лаборатории проводят бактериологический посев ликвора для выявления бактерий. В ликворе сегодня возможно проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК или РНК возбудителей, которые могли повлечь патологический процесс. Сегодня часто проводят исследования ликвора в иммуноферментном анализе (ИФА) с определением классов антител многих возбудителей.

Менингизм

Во время исследования мазка жидкости оценивают цитоз в 1 мкл. Если он не является увеличенным, и все остальные показатели в норме, но при проведении пункции отмечали повышение давления, то имеет место менингизм — синдром раздражения мозговых Оболон вследствие увеличения объема циркулирующей жидкости и повышение ее давления на болевые нервные рецепторы Оболони, а не за счет заполнения их. Менингизм присущ тяжелым формам многих инфекционных болезней, протекающих с сверхвысокой лихорадкой и интоксикацией, в частности при тяжелом гриппе, церебральной малярии и тому подобное. Также менингизм происходит при некоторых отравлениях (поражение угарным газом, отравления медным купоросом, который часто используют при изготовлении кустарных наркотических веществ и т.д.), отдельных патологических состояниях (тепловой, солнечный удар и т.д.). Наличие нерасшифрованного менингизма требует проведения дальнейшего тщательного исследования для выявления причин внутричерепной гипертензии (арахноидит, опухоль головного мозга, нейро гельминтозы и т.д.).

Спинномозговая жидкость в пробирках подготовлена к отправке на лабораторное исследование.

Ликвородинамические пробы

При наличии опухолей ЦНС, спаечного процесса возможны нарушения циркуляции ликвора. Происходит или сужение субарахноидального пространства на уровне опухоли, или даже полное его перекрытия. Ниже этого уровня ликвор изолируется от того, что циркулирует выше места перекрытия. Достаточно тесная связь между венозным и ликворного давления позволяет выявить такую блокаду с помощью так называемых ликвородинамических проб, выполнение которых приводит к временному повышению венозного давления и дружественных при этом повышение и ликворного. К таким мерам относятся пробы Квекенштедта, Пуссепа, которые повышают внутришноьчерепний давление, и пробу Стуккея, что может повысить ликворное давление в позвоночном канале. Пробу Квекенштедта проводят при проведении пункции и измерения давления с помощью капилляра. Врач, проводящий пункцию, пальцами рук сдавливает течение 5-7 секунд нижнюю часть шеи, где ближе всего к поверхности расположены шейные вены. Это приводит к видимому набухание лицевых вен, покраснение лица с кем цианозом. Давление ликвора в капилляре при этом повышается в 2-3 раза. После прекращения сдавливания набухание лицевых вен отступает, ликвор быстро уменьшается, что свидетельствует о проходимости ликворных путей. При наличии непроходимости во время сдавливания шеи ликворное давление увеличивается незначительно, или не повышается вообще. Во время проведения пункции возможно провести еще и пробу Пусеп — голову больного при этом пригибают подбородком к грудине как при проверке одного из менингеальных симптомов — ригидность затылочных мышц. При этом давление ликвора в капилляре должна повыситься при отсутствии непроходимости на 30-50 мм рт. ст. Если повышение нет, то существует непроходимость ликворных путей. Для выполнения пробы Стуккея врач кулаком давит больному участок животу у пупка в течение 20-25 секунд. Такое действие приводит к сдавливанию брюшных вен и дружественных застоя вен внутри ликворного канала. В результате ликворное давление повышается и уровень ликвора в капилляре поднимается в 1,5 раза. Если выше того места, где проводят люмбальную пункцию, имеет место блокада субарахноидального пространства, то при выполнении пробы Стуккея происходит нарастание ликворного давления, в то время, как при пробах Квекенштедта и Пуссепа этого не наблюдают.

На сегодня в странах развитой медицины значения этих проб уменьшилось из-за возможности исследования нарушений циркуляции ликвора с помощью более точных методов — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лимфоцитарный цитоз

Увеличение клеток более 10 за счет увеличения количества лимфоцитов расценивают как лимфоцитарный цитоз. Значительный лимфоцитарный цитоз (в среднем 200 клеток в 1 мкл) присущ воспалительным процессам мозговых оболочек и вещества мозга (серозный менингит), которые возникают при вирусных менингитах и менингоэнцефалитах (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, в том числе, и при ВИЧ-инфекции); некоторых бактериальных заболеваниях — туберкулезном менингите, нейро сифилисе, Лептоспирозном менингите, болезни Лайма и др. Патологические изменения при серозном менингите характеризуются серозно-фибринозным экссудатом на мягкой мозговой оболочке. Как правило, давление ликвора при этом повышен, сам ликвор при этом тускнеют, изредка становится полностью непрозрачным, но цвет не меняет. При туберкулезном менингите рядом с лимфоцитарным цитозом всегда является значительное повышение уровня белка с преобладанием глобулинов, резко положительными глобулинов реакциями, выпадением на поверхности ликвора в пробирке белковой пленки через 24 часа после проведения пункции. Важным в ситуации лимфоцитарного цитоза применение ИФА и ПЦР в ликворе для выявления возможного возбудителя, особенно при вирусных менингитах, туберкулезе. Небольшой лимфоцитарный цитоз (до 50 в 1 мкл) должно быть прослежен в динамике (то есть при проведении повторной пункции через несколько дней в зависимости от клинической ситуации). Иногда он при повторном пунктирование увеличивается или уменьшается. При небольшом лимфоцитарном цитоза следует оценить уровень белка — если он повышен, то следует искать наличие опухоли головного мозга, энцефалита без явлений менингита. Если уменьшение цитоза идет без изменений белка, то возможно, что это является результатом раздражения мозговых Оболонь, следует провести в такой ситуации тщательное исследование мозга — МРТ, КТ.

Нейтрофильный цитоз

При увеличении цитоза за счет нейтрофильных лейкоцитов говорят о нейтрофильный цитоз. Ликвор в такой ситуации изменен за счет гнойного воспаления на оболочке с образованием там экссудата. Давление ликвора значительно повышен. При этом ликвор визуально становится непрозрачным, при менингококкового менингита напоминает молоко, разведенное в воде. При воздействии некоторых возбудителей ликвор может изменить цвет — при воспалении Оболони, которое вызвала синегнойная палочка, он будет синей окраски, при действии пневмококка — зеленого цвета, и тому подобное. Если гнойный воспалительный процесс первично вызывают бактериальные возбудители, то такое определяют как гнойный бактериальный менингит. Частыми причинами этого является менингококк, пневмококк (Str. Pneumoniе), гемофильная палочка, стафилококк и др. Реже гнойные менингиты способны вызывать самые простые (свободноживущие амебы родов Naegleria, Balamuthia и Acanthamoeba), грибки (возбудитель криптококкоза, гистоплазмоза и т.д.). Как правило количество клеток при этом достигает 1000 и более в 1 мкл, где 85-90% составляют нейтрофилы, а другие — лимфоциты. Иногда ликвор настолько густой, что получение его путем прокола затруднено, иногда нужно потянуть его с помощью шприца с субарахноидального пространства. Если цитоз небольшой и имеется четкое первичное гнойный очаг (отит, мастоидит, синусит, пневмония и т.д.), то скорее всего имеет место вторичный гнойный менингит. Иногда большой, но изменчивый нейтрофильный цитоз может быть результатом прорыва и извержения абсцесса мозга. Небольшой нейтрофильный цитоз может быть при некрозе опухолей мозговых оболочек. При наличии нейтрофильного цитоза проводят окрашивание мазка ликвора, в котором с помощью микроскопии проводят поиск тех или иных возбудителей, как могут быть расположены как внеклеточно, так и внутри нейтрофилов. Окраска по Граму позволяет дополнительно выявить грамм-положительные и грам-отрицательные бактерии, что позволяет часто провести дифференциацию бактериальных менингитов. Если будет четко найдено какого-то возбудителя, то это является подтверждением этиологии болезни.

Изменения ликвора при кровоизлиянии

Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагическом инсульте имеет разный оттенок красного цвета — от тусклого до яркого. При субарахноидальном кровоизлиянии окраска яркая, при массивном кровоизлияния создается впечатление, что это просто сплошная кровь. Наличие большого количества крови в ликвора приводит к очень повышенного давления. Для разграничения кровоизлияния от наличия так называемой дорожной крови (что может появиться из-за повреждения кровеносных сосудов во время проведения прокола) нужно тщательно рассмотреть окраску ликвора в 3-х последовательно заполненных им пробирок. При кровоизлиянии окраски одинаковое, тогда как при примеси «дорожной крови» в первой наполненной пробирке оттенок красного ярче и больше, чем в третьей. Если такое произошло, то для правильной оценки результатов исследования ликвора следует повторить пункцию изменив место прокола. Если согласно визуального исследования наличие кровоизлияния не исключают, то ликвор обязательно подвергают общеклинические исследовании. Несомненность кровоизлияния подтверждает микроскопия — при наличии кровоизлияния часть эритроцитов является выщелоченными, то есть имеют характерные изменения своей морфологии. Их более-менее длительное пребывание в ликворе приводит к тому, что на них действуют щелочные факторы, под действием которых они соответственно изменяются. Тогда как при значительном уровне «дорожной крови», когда состоялось повреждения сосуда большого диаметра и количество эритроцитов тоже может быть значительной, они, в отличие от ситуации при кровоизлияния не успевают изменить морфологию, ведь действие щелочных факторов в такой ситуации крайне непродолжительна. При наличии геморрагического инсульта количество выщелоченных эритроцитов может быть незначительной. При наличии субарахноидального кровоизлияния нужно немедленно решать вопросы при прекращении его передать больного для дальнейшего лечения нейрохирургу. В случае кровоизлияния исследования цитоза нецелесообразно, ведь кроме эритроцитов в ликворе в таком случае присутствуют и другие форменные элементы (клетки крови), которые составляют формулу крови этого пациента, поэтому никакой диагностической ценности относительно расшифровки изменений лейкоцитарного цитоза исследования при кровоизлияния не имеет.

Диагностическая ценность повышения уровня белка и положительных глобулиновых реакций

Повышение уровня белка обычно оценивают вместе с цитозом. Сравнение их уровней оценивают как белково-клеточную или клеточно-белковую диссоциацию. Если повышение уровня белка преобладает в разы повышение цитоза, то это расценивается как белково-клеточную диссоциации. Если изменения происходят наоборот — это клеточно-белковая диссоциация. Белково-клеточная диссоциация при отсутствии повышения цитоза вообще или при его увеличении в 2-3 раза при значительном увеличении уровня белка (в десятки раз) является подозрительным на наличие энцефалитов или опухолей ЦНС. Значительная белково-клеточная диссоциация при серозных изменениях ликвора при наличии резко положительных глобулиновых реакций подозрительная относительно туберкулезного менингита. При наличии гнойных менингитв (нейтрофильный ликвор) обычно диагностируют клеточно-белковую диссоциацию, вместе с тем наличие в такой ситуации постоянной белково-клеточной диссоциации, особенно, когда она длится достаточно долго, свидетельствует о проблемах прогноза — возможные осложнения процесса (возникновение спаечных процессов, возникновение синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.). В норме негативные глобулин реакции, при воспалительных процессах становятся положительными, ведь в ликворе при этом появляются глобулины. Степень положительного результата этих реакций оценивают в +. Незначительно положительные глобулин реакции отмечают при многих воспалительных поражениях ЦНС. Самый высокий уровень глобулиновых реакций — ++++. Такой уровень наблюдается при значительных слипчивый спаечных процессах, в частности, при туберкулезном поражении ЦНС. В случае субарахноидального кровоизлияния уровень белка повышается за счет белков выщелоченных эритроцитов (примерно 750 эритроцитов вызывают повышение уровня белка на 1 мг). Диссоциации в такой ситуации не рассматривают.

Оценка других параметров ликвора

Снижение уровня глюкозы в ликворе оценивают как показатель тяжести заболевания, особенно при гнойных менингитах. Даже при отсутствии цитоза и повышение уровня белка устойчивое снижение уровня глюкозы является подозрительным на наличие опухолей мозговых оболочек. При этом следует рассматривать показатель глюкозы в ликворе параллельно с таковым у крови, ведь часто идет их дружественных снижение, и нужно тогда разбираться в первую очередь с причиной снижения глюкозы в крови (гипогликемией). Высокий уровень глюкозы в ликворе не имеет специфического диагностического значения и является наиболее часто отражением повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемии). Значение хлоридов неоднозначное. Значительное снижение в определенной степени коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, но это признают не все врачи.

Исследования на наличие микроорганизмов

Для выявления бактериальных возбудителей ликвор подвергают бактериологическому посева на искусственные питательные среды. Так, в частности, для выявления менингококка используют кровяное агар. В последнее время используют ИФА для выявления антител определенных классов к различным возбудителям. В норме их в ликворе не должно быть. Наличие их, особенно класса IgM, свидетельствует о болезни, которую вызывают эти возбудители. Также сегодня важное значение придают полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность выявить в ликворе ДНК или РНК определенных возбудителей, служит подтверждением той или иной болезни. В частности, положительный результат ПЦР при исследовании ликвора на возбудитель туберкулеза позволяет в отличие традиционному бактериологического исследования намного быстрее подтвердить наличие туберкулезного менингита.

Мероприятия после пункции

У пациента после процедуры давление СМР часто составляет 40-90 мм водного столба и через несколько часов возвращается к исходной величине. Поэтому больной после пункции должен в течение этого времени лежать на животе без подушки.

Возможны также послепункционные осложнения. В раннем периоде к ним относят:

послепункционная головная боль,
боль в месте проведения прокола,
кровотечение из места прокола.

Для уменьшения боли используют различные анальгетики. Значительное кровотечение из места прколу требует использования гемостатических средств. но она возникает крайне редко.

В позднем сроке с момента пункции возможно появление инфекционного местного воспаления (чаще всего, кокковой природы), формирование постпункцийнои спинальной грыжи. Для борьбы с инфекционным осложнением используют местно антибиотики, противовоспалительные средства. Для ликвидации грыжи может понадобиться оперативное вмешательство с проведением пластической реконструкции дефекта.

Лечебное действие люмбальной пункции

Вывод за пределы замкнутого субарахноидального пространства при пункции определенного количества жидкости уменьшает объем и давление спинномозговой жидкости, улучшает состояние больного. На сегодня считают, что введение при проведении пункции любых лечебных веществ (так называемое интратекальное введение), как это широко делали в начале и середине XX века, нецелесообразно, а некоторые препараты вообще могут повлечь в дальнейшем ряд осложнений (развитие синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.).

На сегодня с целью проведения спинномозговой анестезии введение соответствующих препаратов осуществляют через люмбальную пункцию на соответствующем уровне позвоночника. При этом анестетик вводят внутрь субарахноидального пространства. Такое является частым в акушерстве, операциях на конечностях и тому подобное. Также таким образом выполняют эпидуральную анестезию, при этом анестетик вводят в клетчатку между листьями твердой оболочки спинного мозга.

Люмбальная пункция - это процедура, которая проводится для взятия пробы спинномозговой жидкости (ликвора) или введения различных медикаментозных препаратов в субарахноидальное пространство.

При инфекционных заболеваниях мозга пункция является наиболее точным диагностическим методом, а при наличии противопоказаний к томографии в случае подозрения на опухоль или кровоизлияние - единственной возможной альтернативой более точным исследованиям (МРТ, КТ).

Показания к назначению

Ликвор - это жидкость, которая циркулирует в ликвороносных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его функцией является поддержание нормального внутричерепного давления, отвод продуктов метаболизма головного мозга и поддержание трофических процессов в ЦНС. Постоянный контакт с мозгом обуславливает диагностическую ценность люмбальной пункции для диагностики заболеваний нервной системы различной этиологии.

Показания к проведению пункции:

признаки инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (менингита, нейросифилиса, туберкулеза ЦНС, спинального эпидурита, энцефалита и др.);
нарушения сознания и кома, которые не сопровождаются симптомами смещения и вклинения структур головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению томографии и нейросонографии у грудных детей);
подозрение на кровоизлияние в субарахноидальное пространство (при невозможности провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
контрастная диагностика причин носового и ушного истечения спинномозговой жидкости, ликворных фистул и других патологий (введение контраста для миело- и энцефалограммы);
гидроцефалия, которая не сопровождается существенным повышением внутричерепного давления;
диагностика рассеянного склероза, острого полирадикулоневрита и других неинфекционных заболеваний мозга;
опухоли мозговых оболочек;
тяжелое протекание воспаления желудочков мозга, менингита и менингоэнцефалита бактериальной этиологии (эндолюмбальное введение антибактериальных средств).

Относительными показаниями к пункции являются поражения нервных волокон (полинейропатии), некоторые заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка), септическая эмболия и лихорадка на фоне отсутствия симптомов воспаления.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к проведению люмбальной (поясничной) пункции не накладывает ограничений на режим дня и питания. При назначении процедуры пациент должен сообщить врачу следующие сведения:

перечень принимаемых лекарственных средств;
данные о патологиях кроветворной системы, связанных с нарушениями свертываемости крови, и аллергиях (в особенности на антисептические растворы, лидокаин и другие местные анестетики);
срок беременности при ее наличии.

В день забора биоматериала желательно соблюдать питьевой режим, чтобы обеспечить нормальную секрецию ликвора.

Непосредственно перед процедурой пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Если пункция предполагает введение контраста для дальнейшей рентгенографии позвоночника, следует также очистить кишечник, чтобы снизить риск диагностических ошибок из-за наслоения содержимого ЖКТ на изображение исследуемых костей.

Участок поясницы, на котором находится будущее место укола, обезболивается с помощью местных анестетиков. Для исключения болезненных ощущений при введении пункционной иглы применяется техника инфильтрационной анестезии. Раствор новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) вводится в мягкие ткани послойно.

Сначала анестетик вводится под кожу до образования «лимонной корочки», сходство с которой кожа приобретает из-за видимости устьев желез на поверхности инфильтрата.
После этого 5–10 мл обезболивающего препарата вводится на глубину 3–4 см в направлении движения иглы во время пункции.

После анестезии игла аккуратно вынимается из тканей. Пункция выполняется после потери чувствительности участка поясницы.

В операционную пациента перемещают на каталке в положении на животе.

Техника проведения

Пункция выполняется следующим образом:

Пациента размещают сидя или лежа, обеспечивая доступ к поясничному отделу позвоночника. Наиболее распространенным является положение на боку, при котором ноги согнуты в коленях и сильно притянуты к груди. Для предупреждения искривления позвоночника под бок подкладывается валик или свернутое полотенце. Если пациент не в состоянии самостоятельно максимально согнуть спину, его фиксируют в нужном положении силами двух медработников.
Врач намечает для укола место и обрабатывает кожу вокруг него антисептическим раствором. У взрослых пациентов спинной мозг располагается выше второго поясничного позвонка, поэтому наиболее удобным и безопасным местом для взятия пробы является промежуток между 2 и 3 или 3 и 4 позвонками этой области. У детей вследствие большей относительной продолжительности мозга пункцию делают несколько ниже, между 4 и 5 позвонками поясницы. Для предупреждения инфицирования область вокруг укола обрабатывается спиртом и йодом.
Пункционную иглу (иглу Бира) вводят между позвонками. Игла с мандреном (направляющим стержнем, обеспечивающим точность введения) должна быть направлена в точку между остистыми отростками. Взрослым пациентам иглу вводят с уклоном вверх, а детям — перпендикулярно к позвоночному столбу. Острие с усилием продвигается внутрь сквозь оболочки спинного мозга до ощущения «провала» (до 7 см в глубину у взрослых и до 2 см у детей). При упоре в кость игла вынимается до уровня подкожной клетчатки и вводится заново под другим углом.
Врач производит забор биоматериала либо введение лекарственного или контрастного препарата. Признаком правильного введения инструмента является свободное истечение ликвора после извлечения мадрена. При некоторых патологиях спинномозговая жидкость вытекает под сильным давлением. Объем взятого биологического материала может составлять от 2–8 мл (при диагностике) до 30–40 мл (при необходимости снижения внутричерепного давления). При терапевтических пункциях давление в ликвороносных путях строго контролируется, чтобы не допустить гипотензии.
После процедуры место поясничного прокола смазывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой или салфеткой.

После выполнения пункции пациенту следует лечь на кушетку поясницей вверх и сохранять неподвижность не менее 2 часов, чтобы избежать осложнений. В течение 1–2 суток после процедуры нужно соблюдать постельный режим, избегая сидячего положения и подъемов корпуса.

Что показывают результаты

Результаты исследования спинномозговой жидкости готовы уже спустя час после пункции. Бактериологический анализ занимает 3–5 дней.

Нормой являются следующие результаты исследования:

давление ликвора - 100–200 мм водяного столба (в зависимости от положения пациента во время проведения процедуры);
цвет биоматериала - прозрачный, бесцветный;
плотность - 1,003–1,008 г/мл;
pH - 7,37–7,87 (слабощелочная среда);
белок - 0,15–0,45 г/л;
глюкоза - 0,5–0,8 г/л (2,8–3,9 ммоль/л);
лейкоциты - 0-5 в 1 мкл (0–1 нейтрофилов, 0–5 лимфоцитов);
эритроциты - отсутствуют;
фибриновая пленка - отсутствует;
хлориды - 7,0–7,5 г/л;
результат реакций Нонне–Апельта и Панди (определение общего содержания белков) - слабая опалесценция (небольшое помутнение пробы);
бактерии, плазматические, эпителиальные и опухолевые клетки, макрофаги, моноциты, моно–, олиго– и поликлональные антитела — отсутствуют.

Нормальные характеристики ликвора у новорожденных детей имеют существенные отличия: его цвет при отсутствии патологий может быть желтым (ксантохромным) или красноватым (геморрагическим). В нем содержится до нескольких тысяч эритроцитов и до 200 лейкоцитов. Концентрация белка в спинномозговой жидкости новорожденных может достигать 1 г/л.

Для получения полной клинической картины поражения гемато–энцефалитического барьера определяется альбуминовый индекс, для чего берут не только пробу ликвора, но и анализ крови. Соотношение концентраций белка в спинномозговой жидкости и сыворотке крови указывает на степень тяжести патологии.

Патологии мозга отражаются в результатах пункции следующим образом:

Вирусный менингит проявляется повышением давления ликвора, количества лейкоцитов (до 20-800) и концентрации белка (до 1,5 г/л). Схожая клиническая картина может наблюдаться при энцефалите.
При туберкулезном воспалении мозговых оболочек наблюдается опалесценция взятого биоматериала, повышение давления спинномозговой жидкости, белка (до 5 г/л) и лейкоцитов (до 200–700). Концентрация глюкозы и хлоридов, а также доля лимфоцитов при этом снижены. В 3–4 клинических случаях из 10 в пробе присутствует фибриновая пленка.
Гнойный (бактериальный) менингит проявляется повышением давления и помутнением ликвора, высокой концентрацией белка (0,7–16 г/л), сильным лейкоцитозом (1000–5000 в 1 мкл). Цвет жидкости может быть желто-зеленым (при менингококковой инфекции), белесым (при пневмококковой), голубоватым (при заражении синегнойной палочкой) и др. Концентрация глюкозы сильно снижена (в ряде случаев - до околонулевых значений). В пробе присутствует грубая фибриновая пленка.
После субарахноидального кровоизлияния ликвор приобретает геморрагическую окраску, а концентрация белка возрастает до 0,7–15 г/л. В первые дни в образце присутствуют эритроциты, на 5–7 сутки повышается количество лимфоцитов (до 100–500 в 1 мкл). Результаты анализа после субарахноидального кровоизлияния могут напоминать признаки черепно-мозговой травмы.
При гидроцефалии отмечается снижение плотности спинномозговой жидкости.
При онкологических заболеваниях мозговых оболочек ликвор приобретает опалесцирующий цвет. В результатах анализа наблюдается повышение концентрации белка и глюкозы, присутствуют атипичные клетки.

Характерным признаком субарахноидального кровотечения, энцефалита, вирусного и серозно–бактериального менингита является облегчение состояния после пункции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции:

высокий риск вклинения (дислокация мозга);
ущемление ствола мозга в тенториальном и затылочном отверстии;
объемное образование в области задней черепной ямки;
внутричерепная гематома и травматический абсцесс мозговых тканей;
травматический шок;
большая кровопотеря;
обширные травмы спины.

При тяжелом и коматозном состоянии больного пункция допустима только при неясной этиологии болезни и наличии признаков повышения внутричерепного давления.

К относительным противопоказаниям относятся нарушения свертывания крови, нагноения в области поясницы, атеросклероз мозговых сосудов с выраженной гипертензией.

Возможные последствия

Нормальными побочными эффектами процедуры являются головные боли, гиперемия и дискомфорт в месте прокола. Эти явления проходят в течение 2 суток.

Назначение пункции при наличии противопоказаний и нарушения техники ее проведения могут вызвать следующие осложнения:

спинномозговая холестеатома;
боли в спине после повреждения нервных волокон позвоночника;
травма межпозвоночных дисков;
менингизм;
кровотечение из прокола;
инфекции ЦНС;
вклинение мозга и др.

Заключение

Пункция субарахноидального пространства является необходимой диагностической процедурой при многих воспалительных заболеваниях ЦНС и спинного мозга. Серологический и бактериологический анализ ликвора позволяет быстро определить причину, форму и тяжесть патологии.

При назначении строго по показаниям и соблюдении техники введения иглы процедура не является опасной для пациента, а развитие осложнений маловероятно.

Люмбальная пункция — это метод забора спинномозоговой жидкости из позвоночного канала. В головном мозге человека вырабатывается спиномозговая жидкость (ликвор). Содержимое ее меняется при многих патологических процессах в организме. Анализ ликвора, получаемый с помощью люмбальной пункции служит важным фактором для окончательной установки диагноза и назначения правильного лечения заболевания.

ЛП впервые описана Квинке более 100 лет назад. Этот метод дает незаменимую информацию для диагностики заболеваний, как центральной нервной системы, так и ряда других системных заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной.
Подозрение на асептический менингит.
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз).
Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Септическая эмболия сосудов.
Демиелинизирующие процессы.
Воспалительные полинейропатии.
Паранеопластические синдромы.
Системная красная волчанка.
Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия.

NB! В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографий проведение ЛП в качестве диагностической процедуры, не показано при опухолях головного и спинного мозга.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков.
Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В.
Химиотерапия нейролейкоза, лептоменингеальной лимфомы.
Химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, в том числе метастазов рака.
В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях:
При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода.
При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена.
При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина.
При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

ЛП противопоказана, если есть признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
Окклюзионная форма гидроцефалии.
Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.

NB! В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.

2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.

На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4 — L5 (линия Якоби). Обязательно сразу пропальпируйте промежутки L3 — L4, а также нижележащий L5 — S1.

Обработка поля: 3% р-ром иода, 70% р-ром этилового спирта, от центра к периферии.

Обезболивание. Достаточно 4 — 6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола (предпочтительнее лидокаин). Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, еще раз сориентируйтесь и проверьте исправность иглы, особенно если она многоразовая. Убедитесь в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление — перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста. А у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение «провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появится, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен. Но не вынимайте мандрен сразу на всю длину.

ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА

Неверно выбрано направление пункции и вы не попали в позвоночный канал. Еще раз пропальпируйте остистые отростки и проверьте насколько правильно лежит больной. Пунктируйте повторно, при этом можно поменять уровень.

Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на 0,5 – 1,0 см.

Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на 2-3 мм.

Вы уверены что попали в сак, но у больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки или посадите больного. Все эти действия повышают ликворное давление в саке.

У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. В таких случаях требуется терпение от больного и врача. Приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L5-S1, L4-L5, L3-L4, так и L2-L3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20-30 мг. преднизолона.

Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не оценил симптоматику.

Далеко зашедший гнойный процесс. Ликвор не достигает сака, а гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ КРОВИ В ИГЛЕ

При попытке пунктировать вы не достигли сака, повредили сосуд и в иглу поступает только кровь. Измените направление пункции или выберите другой уровень.

Вы попали в сак и повредили небольшой сосуд. В этом случае вместе с ликвором Вы получите примесь путевой крови. Это алая прожилка в струе ликвора, примесь путевой крови быстро уменьшается, иногда до полного исчезновения после того, как вытечет 4-5 мл. ликвора. Смените пробирку и наберите ликвор без примеси крови.

У больного субарахноидальное кровоизлияние. Первые порции ликвора так же могут быть более интенсивно окрашены, но значительной разницы не будет. При повторных пункциях изменения в ликворе будут сохраняться. Признаком санации ликвора является смена красного и розового цвета на желтый (ксантохромия). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений. Следует дождаться результатов лабораторного исследования.

Не следует забывать и о том, что гнойное содержимое может иметь сходство со сгустками крови. Если есть подозрение на нейроинфекцию, всегда отправляйте содержимое на посев.

Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 — 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 — 2,5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, — на посев. Удалите иглу. На минуту прижмите к месту прокола шарик со спиртом, а затем сухой стерильный шарик прикрепите пластырем на 1 сутки.

РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Некоторые исследователи считают, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционного синдрома, и поэтому сразу после ЛП можно ходить. Однако большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима, а дискутируется его длительность и положение больного. В институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3-4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Здесь уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители.

Что такое пункция? И какие могут быть последствия?

Пункция- это когда прокалывают какой то орган или сосуд, с целью диагностики или лечения.

Здоровье, быт, увлечения, отношения

Пункция при инсульте

Спинномозговая пункция представляет собой введение в субарахноидальное пространство спинного мозга иглы для лечебных или диагностических целей. В качестве диагностической меры спинномозговую пункцию следует проводить во время лабораторных исследований цереброспинальной жидкости для того, чтобы измерить давление, а также для того, чтобы определить проходимость субарахноидального пространства спинного мозга. Спинномозговая пункция позволяет точно диагностировать интенсивность и само субарахноидальное кровоизлияние, выявить воспаление мозговых оболочек, уточнить характер инсульта. По увеличенному давлению в субарахноидальном пространстве предположительно судят о внутричерепном давлении.

Спинномозговую пункцию с лечебной целью применяют для того, чтобы извлечь гнойную или кровянистую цереброспинальную жидкость (до десяти-двадцати мл), а также чтобы ввести антисептики, антибиотики и иные лекарства, главным образом при гнойно-воспалительных болезнях спинного и головного мозга. Чаще всего спинномозговую пункцию проводят тогда, когда больной лежит на боку с согнутыми ногами, которые приведены к животу. Пункцию обычно берут в промежутках между отростками LIV-LV или LIII-LIV. При этом ориентируются на остистый отросток LIV, который можно прощупать на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Следует строго соблюдать правила асептики: сначала кожа обрабатывается йодом, после чего ее протирают спиртом. В том месте, где делается пункция, проводят анестезию, вводя ее внутрикожно тонкой иглой, а потом и подкожно – три-пять мл двух процентного раствора новокаина. Специальная игла с мандреном (ее длина десять сантиметров, а толщина до одного миллиметра) для спинномозговой пункции направляется внутрь в сагиттальной плоскости и немного кверху, затем преодолевается кожа, подкожная клетчатка, прокалывается межосистая желтая связка, эпидуральная жировая клетчатка, паутинная или твердая мозговая оболочка. После того как появится ощущение, что игла провалилась, из нее извлекают мандрен и убеждаются в том, что через канал иглы поступает цереброспинальная жидкость. К павильону иглы присоединяют Г-образную стеклянную трубку для того, чтобы измерить давление цереброспинальной жидкости. Затем цереброспинальную жидкость берут для проведения анализа. Ее выводят медленно, скорость истечения регулируют при помощи мандрена, который вставляют в просвет иглы. Если существуют подозрения на внутричерепной объемный процесс, извлекают только один-два мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей, проведение спинномозговой пункции является почти безболезненной процедурой. После проведения пункции прописывается постельный режим в течение двух суток. Первый два часа пациент должен лежать без подушки.

Показания к проведению спинномозговой пункции: менингит, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, возникшее из-за разрывов артериовенозных и артериальных аневризм, миелит, цистицеркоз, черепно-мозговая травма, заболевания центральной нервной системы.

Спинномозговая, или люмбальная, пункция - это малоинвазивная диагностическая процедура под визуализационным контролем, в ходе которой производится удаление небольшого количества спинномозговой жидкости, окружающей спинной и головной мозг, или введение лекарственных препаратов или других веществ в поясничный отдел спинномозгового канала.

Спинномозговая жидкость (ликвор) представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, которая амортизирует спинной и головной мозг и доставляет к ним питательные вещества.

Для чего проводится спинномозговая пункция?

Спинномозговая пункция проводится со следующими целями:

Забор небольшого образца спинномозговой жидкости для ее последующего лабораторного анализа
Измерение давления ликвора в спинномозговом канале
Удаление спинномозговой жидкости при ее избыточном количестве
Введение химиопрепаратов и других лекарственных веществ в спинномозговой канал

Спинномозговая пункция используется для диагностики следующих состояний:

Бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, в том числе менингит, энцефалит и сифилис
Субарахноидальные кровотечения (кровоизлияния вокруг головного мозга)
Злокачественные опухоли головного и спинного мозга
Воспалительные состояния нервной системы, в том числе синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз

Как нужно подготовиться к исследованию?

Как правило, перед процедурой проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

Нередко спинномозговая пункция позволяет выявить признаки повышения внутричерепного давления, например, при гидроцефалии. Поэтому пациенту перед исследованием может быть назначена КТ, что помогает обнаружить отек вещества головного мозга или накопление жидкости вокруг него.

Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

Врачу важно знать о приеме таких разжижающих кровь препаратов, как варфарин, гепарин, клопидогрель и др., а также обезболивающих и противовоспалительных лекарства: аспирина, ибупрофена, напроксена и пр.

Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.

Кроме этого, следует прекратить прием пищи и жидкостей за 12 часов до процедуры.

О том, какие лекарства можно принять утром, необходимо уточнить у врача.

В больницу желательно приходить с родственником или другом, который поможет пациенту добраться до дома.

На время процедуры необходимо одеть специальную больничную рубашку.

Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

При проведении спинномозговой пункции ребенку в процедурном кабинете с ним разрешается остаться одному из родителей по предварительному согласованию с врачом.

Как выглядит диагностическое оборудование?

Для спинномозговой пункции обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.

Также в ходе процедуры используется длинная полая игла, длина и диаметр которой варьируется.

Кроме этого, во время процедуры используются другие устройства и оборудование, например, система для внутривенной инфузии и аппараты для контроля артериального давления и сердцебиения.

На чем основано проведение исследования?

Рентгеновское излучение подобно другим формам излучения, таким как свет или радиоволны. Оно обладает способностью проходить через большинство объектов, в том числе тело человека. При использовании с диагностической целью рентгеновский аппарат вырабатывает небольшой пучок излучения, которое проходит через тело и создает изображение на фотографической пленке или специальной матрице для получения цифровых снимков.

Рентгеновское излучение поглощается различными органами и частями тела по-разному. Плотные образования, например, кости, поглощают излучение сильно, в то время как мягко-тканные структуры (мышцы, жировая ткань и внутренние органы) в большей степени пропускают рентгеновские лучи через себя. В результате на рентгенограмме костная ткань выглядит белой, воздух и воздушные полости - черными, а мягкие образования получают различные оттенки серого.

До недавнего времени рентгеновские снимки хранились в виде копий на пленке, подобно фотографическим негативам. В настоящее время большинство изображений доступно в виде цифровых файлов, которые хранятся в электронном виде. Такие снимки легко доступны и используются для сравнения с результатами последующих обследований при оценке эффективности лечения.

При рентгеноскопии излучение вырабатывается постоянно или импульсами, что позволяет получить последовательность изображений, проецируемых на экран монитора. Кроме этого, можно сделать снимок изображения, который будет храниться либо на пленке, либо в памяти компьютера.

Как проводится исследование?

Как правило, спинномозговая пункция проводится амбулаторно.

Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

Пациент ложится на процедурный стол на живот, лицом вниз.

Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.

Кожа в месте введения иглы тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.

Врач проводит обезболивание кожи с помощью местного анестетика.

Под рентгеновским контролем в режиме реального времени (флюороскопия, или рентгеноскопия) врач вводит иглу в спинномозговой канал через кожу между двумя поясничными позвонками. После введения иглы врач может попросить пациента немного изменить положение тела, что необходимо для измерения давления ликвора.

Последующие мероприятия зависят от причины проведения спинномозговой пункции:

С помощью иглы извлекается небольшое количество ликвора для его лабораторного анализа
Проводится удаление спинномозговой жидкости с целью снижения давления в спинномозговом канале
В спинномозговой канал вводятся обезболивающие или другие препараты

После этого игла извлекается, проводится остановка кровотечения, на кожу накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.

В течение нескольких часов после процедуры пациент должен лежать на спине или на боку.

Как правило, продолжительность спинномозговой пункции составляет не более 45 минут.

Что следует ожидать во время и после процедуры?

При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

Во время процедуры следует сохранять максимальную неподвижность. Ребенка при спинномозговой пункции удерживает медицинская сестра или один из родителей. Кроме этого, детям нередко назначается седативный препарат, что обеспечивает спокойствие как самого ребенка, так и врача.

После процедуры следует несколько часов полежать на спине или боку, а до конца дня отдыхать.

У некоторых пациентов в течение нескольких часов или дней после спинномозговой пункции появляются головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой и головокружением. Продолжительность головных болей составляет от нескольких часов до недели и более. Кроме этого, возможна повышенная чувствительность кожи в нижних отделах спины и боли, которые распространяются по задней поверхности бедра.

Облегчить головные боли или боли в спине помогают обезболивающие препараты в таблетках. Тем не менее, при выраженном болевом синдроме следует связаться с врачом.

Кто изучает результаты спинномозговой пункции и где их можно получить?

Результаты проведения спинномозговой пункции можно узнать у лечащего врача. После завершения процедуры или другого лечения врач может рекомендовать пациенту динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование. Во время такой консультации пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.

Преимущества и риски проведения спинномозговой пункции?

Преимущества:

После завершения обследования никакого излучения в организме пациента не остается.
При использовании в диагностических целях рентгеновские лучи не вызывают каких-либо побочных эффектов.

Риски:

Любая процедура, которая подразумевает нарушение целостности кожи, несет риск развития инфекции. Тем не менее, в данном случае вероятность развития инфекции, которая требует антибиотикотерапии, составляет меньше 1 на 1000 случаев.
После проведения спинномозговой пункции возможно кровотечение с формированием эпидуральной гематомы или субарахноидальное кровоизлияние.
В редких случаях спинномозговая пункция сопровождается сдавлением ствола спинного мозга, причиной чего служит повышенное внутричерепное давление, опухоль головного мозга или другое поражение. О наличии повышенного давления позволяет судить КТ или МРТ, проводимая до спинномозговой пункции.
При избыточном воздействии рентгеновского излучения на организм всегда есть крайне небольшой риск развития злокачественных опухолей. Тем не менее, преимущества точной диагностики существенно данный риск превышают.
Женщине всегда следует сообщать лечащему врачу или рентгенологу о возможности беременности.

Несколько слов о снижении воздействия излучения на организм

В ходе обследования с применением рентгеновского излучения врач принимает особые меры по минимизации облучения организма, одновременно стараясь получить изображение наилучшего качества. Специалисты международных советов по радиологической безопасности регулярно проводят обзоры стандартов рентгенологического обследования и составляют новые технические рекомендации для рентгенологов.