Премедикация — что это за процедура, техника выполнения. Премедикация - это что такое? Виды, средства и цель процедуры Атропин для премедикации

Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолог приглашается сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. Желательно, чтобы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.

ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГА

При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:

оценка общего состояния,
выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией,
оценка клинических и лабораторных данных,
определение степени риска операции и наркоза,
выбор метода анестезии,
определение характера необходимой премедикации.

Все эти задачи, кроме последней, аналогичны задачам, стоящим в предоперационном периоде и перед лечащим врачом - хирургом, и наряду с другими принципами предоперационной подготовки будут рассмотрены в соответствующем разделе.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Премедикация необходима для решения нескольких задач:

снижение эмоционального возбуждения;
нейровегетативная стабилизация;
снижение реакций на внешние раздражители;
создание оптимальных условий для действия анестетиков;
профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;
уменьшение секреции желез.

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ:

Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).
Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнези- ческое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.
Нейролептики (аминазин, дроперидол).
Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).
Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.
Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

СХЕМЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.
Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.
Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам - 0,02 мг/кг).
Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).
За 30 мин до операции - промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

В медицине используется масса непонятных человеку терминов. Иногда подобные названия звучат отпугивающее. Именно поэтому пациенту перед лечением стоит познакомиться с некоторой терминологией для собственного развития и понимания всего происходящего с ним. В данной статье речь пойдет о понятии «премедикация». Это термин, используемый врачами-хирургами, анестезиологами и операционными сестрами. Также вы узнаете, о том, каким образом проводится такая манипуляция.

Премедикация - это что такое?

Для начала стоит сказать, что данный термин означает проведение подготовки к назначенному лечению. В зависимости от того, какая манипуляция будет проведена, выбирается способ премедикации.

Пациенту данная процедура помогает успокоиться, расслабиться и настроиться на положительный исход. Также в некоторых случаях премедикация - это спасение от часто проявляющейся аллергической реакции на различные лекарственные средства.

Где используется премедикация?

Чаще всего данная подготовка проводится перед хирургическими вмешательствами различного характера. В некоторых случаях используется премедикация перед операцией под или вовсе без обезболивания.

Также подобную подготовку проводят перед лечением зубов. В некоторых случаях премедикация в стоматологии помогает доктору максимально правильно выполнить свою работу. Так, подготовка всегда проводится при лечении зубов у маленьких детей, пожилых людей или при сложных операциях.

Эффективность премедикации в медицине

В настоящее время многие медики отказываются от некоторых пунктов данной манипуляции. Они объясняют это тем, что введенное лекарство не всегда бывает эффективно, а реакция на препарат возникает очень часто. Иногда бывают ситуации, что введенное средство просто не успевает подействовать на человеческий организм.

На проведение премедикации всегда должно быть получено согласие пациента. Также перед процедурой необходимо уточнить, есть ли у человека склонность к какой-либо аллергии.

Какие препараты используются для премедикации?

Стоит отметить, что есть большое количество применяемых средств. Если у вас имеется непереносимость одного из них, то стоит обязательно предупредить врача. В этом случае выбирается альтернативный препарат.

Включает в себя премедикация препараты следующих групп: антигистаминные лекарства, а также растворы, которые снижают сократительную работу мышц и различных желез.

Так, к успокоительным средствам можно отнести:

«Фенобарбитал»;
«Седонал»;
«Люминал» и другие препараты.

Антигистаминные средства могут быть использованы следующие:

«Тавегил»;
«Супрастин»;
«Димедрол» и другие.

Блокаторы сократительной функции чаще всего применяются такие:

«Метацин»;
«Атропин»;
«Гликопирролат» и так далее.

В некоторых случаях премедикация перед операцией может потребовать введения наркотических средств, которые позволяют уменьшать дозу анестетика.

Проведение премедикации

Манипуляция состоит из нескольких основных пунктов. Существует так называемая ранняя премедикация. которая проводится накануне вечером (перед оперативным вмешательством). Также подготовка обязательно осуществляется в день, на который назначено хирургическое лечение. Итак, рассмотрим подробно способ проведения премедикации.

Первый шаг: ранняя подготовка пациента

Вечером накануне установленного дня операции проводится очищение кишечника. Осуществляется это при помощи клизмы или же путем приема слабительных средств. Такая подготовка необходима в том случае, когда хирургическое вмешательство будет осуществляться в Если же операция требует затрагивания других то данного этапа можно избежать.

Также вечером пациенту предлагают снотворное средство длительного действия. Каждый человек испытывает волнение и страх перед хирургическим вмешательством. Именно поэтому данный этап так необходим пациенту.

Второй шаг: премедикация в день операции

За несколько часов перед началом хирургического лечения вам будет проведена дополнительная премедикация. «Атропин» и другие блокаторы используются именно на этом этапе. Они необходимы в том случае, если будет использован аппарат для искусственной вентиляции легких, или же когда лечение проводится на мышечном органе. Так, часто перед исследованием детородного органа у женщин используются большие дозы данного вещества.

Также вам будет введен Он поможет избежать аллергической реакции на анестетик и различные лекарственные вещества в крови. Помимо этого, предлагается принять седативное средство. Благодаря его действию пациент сможет расслабиться и справиться с психическим напряжением. Главным условием подготовки к операции является отказ от пищи и воды.

Третий шаг: премедикация на операционном столе

Также существует так называемая премедикация наркоза. На данном этапе пациенту вводят препараты, которые помогают впасть в эйфорию и усилить действие анестетика. При возможной аллергии на обезболивающие средства данный пункт учитывается обязательно.

Эта манипуляция проводится в тот момент, когда человек уже находится на операционном столе. Самым безобидным помощником наркоза является кислород. Он помогает человеку быстро отключиться и не слышать всего, что происходит вокруг. Также на данном этапе могут быть использованы следующие препараты: «Дроперидол», «Валиум», «Морфин сульфат» и другие средства.

Четвертый шаг: наркоз

После того как премедикация будет закончена, анестезиолог может приступить к своей работе. Врач назначает индивидуальную дозу того или иного вещества каждому пациенту. При этом учитывается рост, вес, возраст, область работы и наличие премедикации.

В дальнейшем врач, проводящий операцию, может приступить к хирургическому лечению.

Особенности премедикации, которые нужно учесть

Большинство препаратов, которые используются во время подготовки к оперативному вмешательству, вводятся орально или ректально. Такой метод объясняется тем, что лекарство дольше действует и не вступает в прямую реакцию с анестетиками. Также некоторые средства могут быть использованы путем внутримышечного введения.

При прямом попадании в кровь препараты быстро теряют свою эффективность и выводятся из организма. Стоит отметить, что в зависимости от пола, возраста и веса должна подбираться индивидуальная дозировка средств для премедикации. В противном случае вещество может просто не подействовать, или же возникнет передозировка.

Подведение итогов и небольшое заключение

Если вам назначено хирургическое лечение, то стоит знать о том, что такое премедикация, какие препараты используются для ее проведения и зачем вообще нужна данная манипуляция. Не отказывайтесь самовольно от данной процедуры. Если вас смущает какой-либо пункт, посоветуйтесь с врачом. При необходимости доктор может заменить некоторые лекарства по вашему желанию.

Премедикация поможет вам настроиться на операцию и справиться с психологическим напряжением. Лечитесь правильно и будьте всегда здоровы!

ПРЕМЕДИКАЦИЯ:
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

PAUL F. WHITE PH D MD

В клинике традиционно используются специфические медикаменты для обеспечения должного состояния больного перед проведением анестезии. Как заметил Beecher более 25 лет назад: "Эмпирические процедуры, которые являются привычкой хорошего врача, живы и будут жить."
В те дни, когда практически все анестетики были ингаляционными, были заложены основы рационального применения премедикации. Для того, чтобы максимально снизить побочные эффекты этих препаратов, больного доставляли в операционную после введения седативных средств и препаратов, блокирующих секрецию желез полости рта. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного.
Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и/или послеоперационной тошноты и рвоты.
Применяется пероральное введение препаратов, их также вводят per rectum, внутримышечно или внутривенно. Альтернативные пути введения препаратов описаны в литературе по анестезиологии (например, через слизистые или через нос). Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, гипнотики, "большие транквилизаторы", наркотические аналгетики, антихолинергические средства, средства, влияющие на моторику желудка или антигистаминные препараты.
Чаще всего используется комбинация из двух или более препаратов из разных групп. Важной причиной этого является то, что у врачей пока не сложилось единое мнение относительно премедикации.
В общем, считается, что беспокойство и нервозность больного являются ведущим фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет от 40 до 80 %. Физиологический стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессовых гормонов. Частота тяжелых предоперационных стрессов выше у женщин, чем у мужчин, а также у всех тех больных, которые постоянно получают седативные препараты. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются: страх за свое здоровье, страх за исход операции, разлука с семьей, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Психологическая подготовка

Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется визитом анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и хода операции снимает страх неизвестности и бессознательного состояния у пациента. В 1963 году Egberg et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции,

в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. Более того, сообщается, что специальный буклет об анестезии был гораздо менее эффективен, нежели персональная беседа анестезиолога с больным. Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, гидроксазин и прометацин). Однако, чаще всего используются препараты, оказывающие одновременно седативное и анксиолитическое действие (то есть бензодиазепины).

Фармакологическая подготовка

Рациональное использование препаратов для премедикации может обеспечить больному минимальное беспокойство и страх при доставке его в операционную, причем весьма желательно, чтобы у этих препаратов не было некомфортных побочных эффектов.
С точки зрения больного, отсутствие воспоминаний (амнезия) и уменьшение беспокойства являются главными целями премедикации. Однако, большинство больных хотят помнить всё, что было с ними до и после операции. Поэтому пролонгированная амнезия может даже усилить беспокойство.
Наиболее спорными вопросами в плане премедикации являются: сами препараты, путь и время их введения больному. Чаще всего перорально медикаменты больному дают за 60-90 минут до наркоза. Даже при внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 минут для полного развития их действия. Чаще всего препараты вводят именно таким образом, чтобы у персонала имелось в запасе некоторое время для доставки больного в операционную.
В данном обзоре обсуждается сравнительная клиническая фармакология препаратов, наиболее широко используемых для премедикации. После обзора множества исследований по премедикации, появившихся за последние 25 лет, можно согласиться с Forest et al, что "большинство клинических исследований относительно препаратов для премедикации потеряли свою точность и актуальность".

Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы

Наиболее популярными среди анестезиологов остаются препараты седативного ряда и гипнотики, которые включают в себя барбитураты и бензодиазепины. Эти препараты угнетают активность ЦНС в зависимости от дозы. Хотя в деталях этот процесс при использовании разных препаратов может отличаться, в принципе их действие на ЦНС аналогично. Секобарбитал и фенобарбитал широко используются при премедикации, поскольку они обладают достаточно выраженным седативным действием без серьезного угнетения сердечно сосудистой системы и дыхания. Однако, после появления бензодиазепинов барбитураты стали менее популярными Сравнительные исследования показали, что бензодиазепины более эффективны для проведения премедикации и легче воспринимаются больными, чем барбитураты. В течение многих лет хлоралгидрат, триклофос и барбитураты были наиболее популярными снотворными. Недавние исследования показали, что бензодиазепины (флуразепам, лоразепам, триазолам, темазепам) гораздо предпочтительнее, нежели барбитураты, в качестве снотворного, назначаемого в ночь перед операцией.
Бензодиазепины имеют эффекты, которые делают их наиболее предпочтительными для проведения премедикации (успокоительный эффект, противосудорожная активность, амнезия, седативный эффект и даже миорелаксация). К тому же, имеется специфический антагонист бензодиазепинов - флумазенил, пригодный в том случае, если необходимо быстро снять явления передозировки бензодиазепинов.
Для перорального применения также имеется большое количество препаратов данной группы.
Диазепам, типичный представитель группы бензодиазепинов, вызывает уменьшение тревожности больного в зависимости от дозы, обладает седативным действием и способностью вызывать амнезию. А как же диазепам по сравнению с лоразепамом? Хотя оба препарата обладают примерно одинаковой способностью вызывать седатацию, обладают одинаковым анксиолитическим эффектом, при использовании диазепама больные чаще отмечают боль в месте инъекции и чаще развиваются тромбофлебиты, тогда как при применении лоразепама больные дольше просыпаются после наркоза. Однако, самыми важными различиями между этими двумя препаратами являются отношение время - эффект для каждого из них.
По сравнению с лоразепамом, эффект диазепама на ЦНС развивается практически сразу же после внутривенного введения и продолжается 30-60 минут после него. В эксперименте было выявлено также, что бензодиазепиновые рецепторы имеют более высокое сродство к диазепаму, нежели к лоразепаму. Итак, хотя у диазепама примерно вдвое большее время полувыведения, чем у лоразепама (20-40 часов по сравнению с 10-15 часами), продолжительность его клинического действия меньше, поскольку он очень быстро присоединяется к бензодиазепиновым рецепторам. Главный метаболит диазепама - дисметилдиазепам обладает некоторой фармакологической активностью, тогда как лоразепам сразу превращается в неактивные метаболиты. Наконец, на распределение и метаболизм лоразепама печень оказывает минимальное влияние, тогда как диазепам метаболизируется в основном в печени. Несмотря на это, у пожилых людей дозы бензодиазепинов при проведении премедикации следует снижать, поскольку даже относительно небольшое превышение дозы может вызвать у них депрессию ЦНС. В качестве альтернативы данным широко используемым препаратам может применяться как триазолам (0.125 - 0.5 мг перорально) так и темазепам (15-30 мг перорально), причем во многих ситуациях они обладают несомненными преимуществами. Эти бензодиазепины быстро адсорбируются при пероральном введении и быстро метаболизируются до неактивных метаболитов.
Мидазолам представляет собой новый препарат с коротким временем полужизни (2-4 часа) и примерно в два раза сильнее диазепама по силе действия. Как седативный препарат, он примерно в три-пять раз мощнее остальных.
Поскольку мидазолам плохо растворяется в воде, то для его введения необходим растворитель (пропиленгликол), который может вызвать раздражение стенки вены и влиять на абсорбцию препарата при его внутримышечном введении. в связи с быстрым развитием седативного и анксиолитического эффекта мидазолам представляется хорошим препаратом для премедикации как при пероральном, так и при внутримышечном и ректальном введении у больных в педиатрической практике. К тому же, краткое время его полувыведения снижает риск накопления препарата при его множественном применении. Мидазолам быстро метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Поэтому при пероральном применении применение препарата несколько ограничено его высоким метаболизмом в печени. Аналогично диазепаму, клиренс мидазолама несколько снижен у пожилых и старых больных, поэтому его дозу у таких пациентов необходимо уменьшать.
Клинические исследования показали, что мидазолам по сравнению с другими седативными препаратами представляет определенное преимущество при внутримышечном введении, причем его действие при этом развивается несколько быстрее, чем у других препаратов, а пробуждение больных после наркоза также происходит быстрее.
По сравнению с бензодиазепинами, большие транквилизаторы (фентиазины и буторфеноны) и антигистаминные препараты (гидроксазин и дифенилгидрамин) обеспечивают только седативный эффект. Хотя седативное действие данных антипсихотических препаратов очень сильное, это может иметь и отрицательные стороны (слишком сильный седативный эффект и невозможность для больного объяснить свои мысли). Интересно, что многие врачи ошибаются в плане наличия анксиолитического действия у данных препаратов.
Дроперидол - это нейролептик класса буторфененов, который очень популярен среди анестезиологов и применяется для премедикации в том числе и из-за своего сильного антиэметического эффекта. Тучные пациенты, больные, которым предстоят офтальмологические и гинекологические вмешательства, пациенты, получающие наркотические аналгетики или этомидат, а также те больные, в анамнезе у которых имеются указания на тошноту и рвоту после предыдущей анестезии, часто отмечают, что введение дроперидола значительно улучшило их состояние. Низкие (0.25-1.25 мг) дозы дроперидола позволяют избавить больных от послеоперационной тошноты и рвоты. Однако, даже очень низкие дозы дроперидола могут вызвать появление экстрапирамидных симптомов в связи с его способностью блокировать гистаминовые рецепторы.
Гидроксазин является уникальным транквилизатор нефенотиазинового ряда, который обладает антигистаминным действием, угнетает ЦНС, обладает седативным, анксиолитическим действием, оказывает антиэметический, бронхолитический и антихолинергический эффект. По сравнению с бензодиазепинами он оказывает более выраженное анксиолитическое действие, а также вызывает амнезию. Хотя его аналгетические возможности ограничены, при использовании препарата вместе с наркотическими аналгетиками можно получить довольно эффективное обезболивание. Интересно, что по сравнению с дроперидолом в качестве профилактического антиэметика, гидроксазин более эффективен в дозах, которые оказывают примерно одинаковый седативный эффект и время пробуждения больных после операций одинаково.
Дифенилгидрамин (0.5-1.0 мг на кг перорально) - это еще один препарат антигистаминного ряда, который рекомендуется для премедикации в целях профилактики интраоперационных аллергических реакций у больных с хроническими аллергическими реакциями в анамнезе, а также для тех больных, которым проводят манипуляции, заведомо могущие привести к аллергическим реакциям (сцинтиграфические исследования, химиотерапия). У больных с повышенным риском аллергических реакций вместе с дифенилгидрамином назначается локатор Н-2 рецепторов.

Опиоиды - наркотические аналгетики

В прошлом наркотические аналгетики в качестве премедикации применялись для облегчения индукции и для уменьшения потребности в ингаляционном анестетике. Однако, способность наркотических аналгетиков снижать потребность в ингаляционном анестетике весьма незначительна в клиническом плане. Действительно, традиционное использование наркотических аналгетиков в качестве средства для премедикации подвергалось сомнению многими исследователями. Coheen и Beecher много лет назад отметили, что " пока нет боли, нет необходимости применять наркотики для премедикации". Интересно, что при назначении только морфина у больных наблюдается некоторое чувство дисфории примерно у 80 % больных, которые не испытывают боли, и только у 10% возникает чувство эйфории. Для больных с болевым синдромом или зависимостью от наркотических аналгетиков ситуация может разительно отличаться. Главной проблемой, связанной с использованием наркотических аналгетиков, является огромное количество их побочных эффектов: тошнота, рвота, зуд, депрессия дыхания, возбуждение и другие. В недавно опубликованных исследованиях было сообщено, что тошнота после введения наркотических аналгетиков наблюдается в 40-57 процентах случаев.
Когда наркотические аналгетики назначают либо поодиночке, либо в комбинации с седативными препаратами, риск предоперационного угнетения дыхания еще более увеличивается. Премедикация комбинацией морфина и скополамина может значительно снизит сатурацию во время перевозки больного в операционную и во время подготовки к проведению инвазивного мониторинга. Добавление лоразепама для уменьшения беспокойства не увеличивает депрессии дыхания, как это происходит при использовании комбинации морфина и скополамина. Однако, использование лоразепама у кардиохирургических больных (по сравнению с комбинацией морфина со скополамином) значительно более угнетает кровообращение у больного во время индукции.
В попытке уменьшить побочные эффекты наркотических аналгетиков и увеличить их эффективность применяются многие препараты. Скополамин, обладающий центральной антихолинергической активностью, увеличивает анксиолитический, и седативный эффект наркотических аналгетиков, однако, он не снижает побочных эффектов морфина. Хотя дроперидол снижает частоту развития тошноты и рвоты, связанной с применением наркотических аналгетиков, при применении данной комбинации частота дисфорических реакций непредсказуема. Некоторые странные сообщения утверждают, что между наркотическими аналгетиками и седативными препаратами существует потенцирование их аналгетических свойств. Эти наблюдения действительно имеет место, поскольку спокойный человек менее чувствителен к боли, однако это не означает, что существует какое-то фармакодинамическое взаимодействие. Прометацин - это популярный препарат фенотиазинового ряда, улучшает анксиолитическое и седативное действие морфина при премедикации. В то же самое время, аналгезия, полученная с помощью комбинации морфина с гидроксазином гораздо эффективнее аналгезии, полученной при использовании только морфина. Чаще всего эти комбинации безопасны, однако известно, что комбинация бензодиазепинов и наркотических аналгетиков может вызвать гипоксемию и апноэ.

Антихолинергические средства

Использование антихолинергических препаратов в качестве стандартной части премедикации связано с их способностью резко уменьшать продукцию слюны и ваголитическим эффектом. Хотя большинство исследователей не считают это решающим, применение данных препаратов в качестве компонента премедикации давно стало традицией. Во время индукции ингаляционными анестетиками они действительно уменьшают секрецию слюнных желез, вдобавок к этому, атропин предупреждает рефлекторную брадикардию и угнетение кровообращения у маленьких детей. Для премедикации применяется также гликопироллат, препарат с периферическим антихолинергическим эффектом. У взрослых одинаковый эффект оказывает доза гликопироллата в 0.2 мг в/м и доза атропина в 1.5 мг в/м, однако гликопироллат не оказывает существенного влияния на ЧСС больного. К тому же, ни один из этих препаратов не влияет на объем и кислотность желудочного содержимого. Предоперационное введение гликопироллата не снижает риска развития аспирационного пневмонита у больных из группы риска. Пробуждение после анестезии быстрее при и применении гликопирролата, поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Другой антихолинергический препарат центрального действия, скополамин, примерно в восемь- десять раз активнее атропина, но значительно слабее его по периферическому эффекту. Недавние исследования показали, что скополамин в дозе 0.5-1.5 мг за 72 часа трансдермально обладает седативным и антиэметическим действием, а также угнетает секрецию слюнных желез. Однако это действие мало предсказуемо у больных с мышечной слабостью и эпизодами тошноты и рвоты после предыдущих анестезий К сожалению, даже не слишком большие дозы скополамина могут вызвать синдром делирия, слабость, нарушения речи, галлюцинации и кому, что носит общее название "центральный холинергический синдром".

Средства, влияющие на моторику желудка

Метоклопрамид увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижает интрагастральное давление и улучшает моторику желудка, пищевода и начальных отделов тонкой кишки. Он оказывает периферический холинергический и центральный антидопаминэргический эффект. Наиболее частыми побочными эффектами метоклопрамида следует считать дистонические реакции (то есть экстрапирамидную симптоматику). Некоторые исследователи утверждают, что у метоклопрамида есть антиэметический эффект, другие же оспаривают его наличие. Однако использование метоклопрамида в комбинации с дроперидолом внутривенно предупреждают развитие послеоперационной тошноты и рвоты даже лучше, чем сам по себе дроперидол в малых дозах. К тому же, метоклопрамид может быть использован в качестве адъюванта к Н-2 гистаминоблокаторам для предупреждения аспирации. Новый препарат этого класса, клебоприд, обладает влиянием на моторику желудка и антиэметическим эффектом, однако, его роль в клинической анестезии пока еще не велика.

Н-2 гистаминоблокаторы

Антихолинергические средства, препараты, влияющие на моторику желудка и, с недавнего времени, Н-2 гистаминоблокаторы, часто назначаются больным, у которых имеется повышенный риск развития послеоперационного пневмонита. Пациенты с нарушениями сознания, аномалиями глотания или нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта, а также больные с "полным желудком" только выигрывают от использования данных препаратов. Беременные, больные с ожирением и диабетом также нуждаются в предоперационном назначении этих препаратов. Использование Н-2 гистаминоблокаторов повышает рН желудочного содержимого в предоперационном периоде в зависимости от дозы, а также снижают базальную желудочную секрецию. В общем, при назначении нескольких доз (вечером перед днем операции и утром в день операции) более эффективно, нежели назначение одной дозы в целях уменьшения кислотности и объема желудочного содержимого.
Оба широко используемых Н-2 гистаминоблокатора (циметидин и ранитидин) значительно повышают рН желудочного содержимого в течение часа после их парентерального введения. Хотя данные препараты способны снижать риск возникновения аспирации, однако ни один из них не может устранить этот риск полностью. Таким образом, использование этих препаратов ни в коей мере не снижает важности тщательного интраоперационного мониторинга и защиты дыхательных путей больного во время интубации. К тому же, циметидин обладает потенциальной способностью угнетать активность фермента оксидазы в печени, таким образом, удлиняя время элиминации некоторых препаратов, используемых во время анестезии (диазепама, хлордиазепоксида, теофиллина, пропранолола и лидокаина). Ранитидин, более современный Н-2 гистаминоблокатор, более мощный, специфичный, и дольше действует, нежели циметидин. Ранитидин в дозе 100-200 перорально также эффективен, как и циметидин в дозе 200-400 мг перорально, причем при его использовании значительно снижается риск послеоперационного пневмонита и практически не наблюдается побочных эффектов и отрицательных взаимодействий между ним и другими лекарственными препаратами.
Что же думают по этому поводу сами анестезиологи? Данные исследований говорят о том, что от 40 до 80 процентов больных при плановом хирургическом вмешательстве имеют рН < 2.5 и или объем желудочного содержимого более 25 мл во время интубации трахеи. Эти данные могут рассматриваться как факторы риска развития синдрома Мендельсона. Итак, необходимо проводить профилактику аспирации, так как после нее развивается тяжелейшее осложнение - аспирационная пневмония. Что же использовать в качестве профилактического средства? Большинство исследователей утверждают, что помочь в данной ситуации могут антациды. К сожалению, коллоидные суспензии антацидов при их аспирации вызывают серьезные повреждения легких и только широко распространенные твердые лекарственные формы антацидов (цитрат натрия) могут помочь, однако они менее эффективны. Предоперационное назначение цитрата натрия поднимает рН желудочного содержимого выше 2.5 у 64-84 процентов больных, однако, этот препарат увеличивает объем желудочного содержимого. По сравнению с циметидином цитрат гораздо менее эффективен в плане предупреждения аспирационного пневмонита. Предоперационное назначение 300 мг циметидина или 150 мг ранитидина перорально в комбинации с метоклопрамидом значительно снижают риск развития послеоперационного аспирационного пневмонита. O Sullivan et al продемонстрировали, что комбинированное применения метоклопрамида и ранитидина является наиболее эффективными в плане предупреждения тяжелого аспирационного пневмонита.

Премедикация в амбулаторных условиях

Часто мы видим и слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как массивная премедикация увеличивает время пробуждения больного. Информация, полученная нами из анестезиологической литературы, опровергает это убеждение. Clarke and Hurtig сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более свежие исследования показали, что премедикация с использованием наркотических аналгетиков короткого действия (например фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их аналгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В своем ретроспективном исследовании Meridy сообщил, что предоперационное назначение диазепама или гидроксазина незначительно увеличивают время пробуждения больного. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина также показала свои возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения в педиатрической практике. В исследовании с двойным слепым контролем Jackobsen et al установили, что пероральное применение диазепама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного времени пробуждения.
Мидазолам является одним из наиболее пригодных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. В качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в применении их в амбулаторной практике.
Нужны ли антиэметики в амбулаторной практике? Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами может стать состояние больного (например, беременность), вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота) Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако, использование дроперидола может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол нужно применять у тех амбулаторных больных, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты (лапароскопия, аборты). С другой стороны можно применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парэнтерально.
Таким образом, и в амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно максимально снизить риск аспирации, а также создать соответствующий психологический фон у больного.

Выводы

Традиционно, премедикация - это те лекарственные препараты, которые назначают больному, которому предстоит хирургическое вмешательство. Однако, предоперационная подготовка не должна ограничиваться только медикаментозным компонентом, в него должен входить и психологический компонент. Психологический момент обеспечивается беседой анестезиолога и беседой с больным. Для премедикации применяется широкий спектр фармакологических агентов, которые оказывают разнообразные эффекты.
Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика аспирации. Выбор препарата зависит от веса, возраста больного, степени тяжести его состояния и предстоящего хирургического лечения.
Крайне ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих "стандартную премедикацию", так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.

Стоматологическое лечение не всегда безболезненно. Именно по этой причине в современной стоматологии довольно часто используются различные виды анестезии – как местное обезболивание, так и общий наркоз.

Однако многие пациенты, причем и дети, и взрослые, испытывают сильный страх и тревогу перед проведением лечения. Анестетики в большинстве своем не могут решить эту проблему. Именно это стало причиной применения премедикации.

Что такое и зачем нужна?

Премедикация – это подготовка организма к лечению и введению анестезии . Она проводится, как в детской, так и во взрослой стоматологии, с помощью различных медикаментозных препаратов или их комбинаций. Зачем же требуется такая процедура, если впоследствии все равно будет применяться обезболивание?

Дело в том, что местные анестетики, которые чаще всего используются при различных стоматологических вмешательствах, не могут влиять на все компоненты боли. С их помощью устраняется только непосредственно сама боль. А вот вегетативные, а также эмоциональные компоненты с помощью таких препаратов устранить нельзя.

А ведь психологическое состояние пациента очень важно при обезболивании . От этого может зависеть даже выбор препаратов и дозировки.

У пациента часто могут возникать неадекватные реакции на само лечение или ожидание его. Это не только беспокойство и опасения, но также сильный страх, нарушения сна и потеря аппетита.

Однако это не только психологический момент. В таком состоянии изменяются также физические показатели, могут возникать сдвиги в работе некоторых систем. Например, усиливается выделение глюкокортикоидов надпочечниками.

Как следствие этого поднимается артериальное давление и температура, наблюдаются изменения гемодинамики.

Именно это и обуславливает применение премедикации. Собственно, ее цель – создание таких условий, при которых можно использовать адекватную анестезию, а также предупреждение осложнений и создание психологического комфорта для самого пациента.

Задачи

Помимо основной цели, также выделяют несколько разносторонних задач, которые способна решить данная процедура.

Уменьшение и ликвидация психоэмоционального возбуждения.
Предупреждение возникновения вагусных реакций (сильное замедление сердечного ритма) и стресса.
Нейровегетативная стабилизация.
Уменьшение реакции пациента на различные внешние раздражители.
Предупреждение возникновения аллергии.
Замедление обменных процессов.
Усиление действия анестетиков, а также их более длительное действие.

Показания

Кроме задач, которые решает премедикация, можно выделить показания к ее проведению. Назначает эту процедуру лечащий врач, основываясь на множестве факторов .

Также на это решение влияет появление симптомов, которые могут быть никоим образом не связаны с характером и сложностью будущего вмешательства.

Премедикация в обязательном порядке проводится перед сложными или длительными операциями (например, костная пластика, сложное хирургическое вмешательство), которые предполагают использование общего наркоза.
Проведение имплантации, то есть вживления в кость металлических стержней, заменяющих корни отсутствующих зубов.
Страх, сильная тревога, напряженность у пациента.
Изменения некоторых физических показателей, вегетативные изменения. Это может быть, например, ускорение сердечного ритма, повышение давления и прочее.
Тревожность у особых пациентов, имеющих заболевание дыхательной или сердечнососудистой систем, так как она может вызвать серьезные осложнения.
Обморок в процессе сбора информации, проведения анамнеза.

Противопоказания

Универсального списка противопоказаний к премедикации нет. Дело в том, что это зависит исключительно от того, какие именно препараты будут использоваться.

Например, препараты бензодиазепиновой группы противопоказаны беременным женщинам, матерям в период грудного кормления малыша, детям до 14 лет, больным глаукомой и миастенией.

По сути, универсальным противопоказанием является только аллергическая реакция пациента на используемый препарат . Чтобы избежать аллергии, необходим не только опрос самого пациента или его родных, но также обязательные исследования на этот счет.

Ограничения

Более подробно можно говорить об ограничениях, которые необходимы перед и после премедикации и анестезии. Тут довольно большой список.

В течение суток перед процедурой нельзя употреблять алкогольные напитки, а также какие-либо успокоительные средства.
Не следует проводить медикаментозную премедикацию беременным женщинам.
Если у пациента есть какие-либо противопоказания к выбранным препаратам, их следует заменить.
При проведении таких процедур ребенку обязательно рядом должен находиться кто-то из взрослых. Чаще всего это родители, так как затем в течение всего дня ребенок должен находиться дома под контролем старших.
После введения препаратов на протяжении некоторого времени пациентам не следует водить автотранспорт, управлять сложными механизмами и заниматься работой, которая требует сильного напряжения ума и повышенного внимания, так как реакция и внимание снижены.
Подниматься по лестницам и ходить по улицам в одиночку, а также заниматься спортом сразу после процедуры нежелательно.
Не следует заниматься работой, которая требует высокой ответственности сразу после премедикации, например, следить за детьми.
На протяжении остатка дня не стоит принимать важных решений и заниматься сложными вопросами, например, денежными или юридическими.

Используемые препараты

Чаще всего в стоматологической практике используются три группы лекарственных средств, с помощью которых можно добиться необходимого эффекта. Среди них седативные (успокоительные) растительного происхождения, бензодиазепиновые препараты и некоторые химические.

Кроме того, в стоматологии могут применяться местные анестетики в виде гелей и мазей, убирающих чувствительность.

По наблюдениям врачей многие пациенты испытывают страх именно перед процессом инъекционного введения анестезирующего средства. А подобные гели используют, чтобы обеспечить безболезненность укола.

Растительные седативные средства

К подобным средствам относят довольно распространенные и известные валериану, корвалол, пустырник, валокордин и некоторые другие. Их использование практикуется перед проведением несложных стоматологических вмешательств и практически никогда не вызывает опасения или затруднений.

Обычно прием совершают уже в клинике прямо перед операцией за 15 или 20 минут. Дозировка примерно одинакова во всех случаях, имеют значение лишь конкретные препараты:

настойка валерианы – около 60 капель;
валокордин, корвалол, а также валосердин – 30 капель.
настойка пустырника – 30 капель.

Бензодиазепиновые транквилизаторы

В случае выбора транквилизаторов, прием нужно осуществлять заранее. Кроме того, могут возникать некоторые трудности.

Транквилизаторы – сильнодействующие средства. Их не могут выдавать прямо в клинике. Поэтому их следует заранее приобрести по рецепту врача.
Если профессия пациента требует работы с механизмами или требует быстрых реакций, то операцию ни в коем случае перед работой не проводят.
Нельзя назначать транквилизаторы тем пациентам, которые лечатся с помощью депрессантов ЦНС, изониазида, эритромицина, циместидина.
В список противопоказаний к этому виду премедикации включают беременных и кормящих женщин, а также тех, которые принимают оральные контрацептивы.

Чаще всего для стоматологической премедикации применяют два препарата этой группы – феназепам и гидазепам.

Феназепам . Наиболее сильный препарат группы. Оказывает выраженное противотревожное воздействие, снижает эмоциональную нестабильность, раздражительность и прочее. Кроме стандартных противопоказаний, нельзя применять для пациентов с нарушениями функции печени и миастенией.
Гидазепам . Этот препарат относят к анксиолитикам. Назначает его в тех ситуациях, когда объяснимое чувство страха перед операцией переходит в другую форму, и страх становится постоянным. Этот препарат более универсален, чем подобный ему феназепам, лучше переносится и применяется гораздо чаще.

Химические препараты других групп

Как пример, можно привести триоксазин. Однако подобные средства применяются на практике значительно реже, чем описанные выше.

Триоксазин эффективно успокаивает нервную систему , однако не имеет полезного в данном случае эффекта миорелаксации, то есть расслабления мышц. После его применения возникает некоторое снижение температуры, а также двигательной активности.

Синонимами этого препарата являются триметозин, седоксазин, морфолин и тетрагидрооксазин , в которых используется одно и то же действующее вещество. Дополнительным достоинством является усиление действия успокоительных и анестетиков, что необходимо для премедикации.

Цены

Стоимость зависит от выбора конкретного препарата. Настойки, сделанные на основе растительных препаратов, будут дешевле. Например, цена настойки валерианы и пустырника колеблется в пределах 20–30 рублей. Корвалол будет дороже – около 50–100 рублей за флакон.

Если же требуются более мощные средства – транквилизаторы, то стоимость премедикации сразу увеличивается. Однако она в любом случае будет незначительной в сравнении со всеми препаратами и средствами, которые могут потребоваться.

Цена феназепама колеблется в зависимости от сети аптек от 90 до 140 рублей. А средняя стоимость гидазепама – около 100 рублей.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Все способы анестезии делятся на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.

НАРКОЗ - искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

268 Общая хирургиМ

^- ...

- ■ " JliLHii-ilLLi"JJfESi! ^?- „,„ !!! ., . j " I JJH I M I ^HHHIMHM^ IIIII i n - ■■■ II -■ш "З

1. ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА АНЕСТЕЗИОЛОГА

При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:

оценка общего состояния,

выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией,

оценка клинических и лабораторных данных,

определение степени риска операции и наркоза,

выбор метода анестезии,

определение характера необходимой премедикации.

(1) ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

снижение эмоционального возбуждения;

нейровегетативная стабилизация;

снижение реакций на внешние раздражители;

создание оптимальных условий для действия анестетиков;

профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

уменьшение секреции желез.

(2) ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ:

Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).

Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнези-ческое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

Нейролептики (аминазин, дроперидол).

Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

(3) СХЕМЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам - 0,02 мг/кг).

Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

За 30 мин до операции - промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).