Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения. Внутривенные препараты для сосудов Внутривенные препараты

В статье будет представлен обзор препаратов железа для внутривенного введения.

Анемия относится к числу серьезнейших проблем современной медицины. По данным экспертов ВОЗ, данной патологией страдают около 1,7 млрд человек по всему миру, или 25% населения. Частота развития анемии оказалась весьма высокой во всех группах и составила 28-47% у детей, 44% у беременных женщин, 31% у небеременных женщин, 24% у пожилых людей и 15% у мужчин.

В половине случаев главной причиной данного патологического состояния служит дефицит железа, который может возникать вследствие хронических кровопотерь (менструации), недостаточного содержания элемента в пище, при алкоголизме, в детском и подростковом возрасте, при беременности и в послеродовой период.

Каким бывает дефицит?

Дефицит данного элемента бывает абсолютным и функциональным. Последний развивается в том случае, когда адекватное содержание его в организме недостаточное, но фоне повышения потребности костного мозга в нем при стимуляции эритропоэза.

Особую роль в обмене играет гепсидин, являющийся гормоном, который вырабатывается в печени. Он вступает в контакт с ферропортином (белок, осуществляющий транспорт железа) и угнетает процесс всасывания этого элемента в кишечнике. Увеличение уровня гепсидина, которое отмечается при воспалительных процессах, считается основной причиной развития анемии. Помимо этого, концентрация гепсидина повышается при хронических болезнях почек и отражается на развитии нефрогенной анемии, а также восприимчивости к стимуляторам эритропоэза. Под действием эритроэпоэтина при усилении эритропоэза быстрота мобилизации железа становится недостаточной для удовлетворения возросшей потребности костного мозга. Пролиферирующим эритробластам требуется все большее количество элемента, что вызывает истощение лабильного пула железа и уменьшение уровня ферритина. Для растворения и мобилизации его из гемосидерина необходимо определенное время. Вследствие этого снижается количество элемента, поступающего в костный мозг, что способствует развитию его дефицита.

Устранение дефицита

Независимо от основных причин железодефицитной анемии, основной способ ее терапии - устранение дефицита. В данных целях чаще всего применяются препараты железа для внутривенного введения. Несмотря на то что медикаменты для перорального приема удобнее, они имеют более медленное действие, могут быть неэффективны при нарушенном всасывании и часто провоцируют нежелательные реакции со стороны пищеварительной системы (у 10-40% больных). Соответственно, использование препаратов железа для внутривенного введения при анемии целесообразно в тех случаях, когда нужно быстро добиться желаемого эффекта (например, при тяжелой степени патологии, особенно у людей, страдающих сердечными заболеваниями или проходящих курс химиотерапии), а также при плохой переносимости медикаментозных средств для перорального использования или их неэффективности (хроническая потеря железа, синдром мальабсорбции). Кроме того, внутривенные способы введения железа считаются методами выбора при терапии медикаментами, стимулирующими эритропоэз, у пациентов с хроническими болезнями почек, воспалительными патологиями кишечника, опухолями злокачественного характера.

Некоторые лекарственные препараты на основе этого элемента можно применять внутримышечно, однако подобные инъекции весьма болезненны и вызывают изменение цвета кожного покрова.

Итак, какие препараты железа для внутривенного введения наиболее эффективны?

«Феринжект»

Лекарство «Феринжект» - препарат, который быстро восполняет дефицит этого элемента, редко вызывает реакции повышенной чувствительности, характерные для медикаментозных средств, в составе которых присутствует декстран. Данное средство обеспечивает постепенное высвобождение железа, что снижает вероятность возникновения токсических эффектов.

Лекарственная форма препарата железа для внутривенного введения «Феринжект» - раствор, который представляет собой непрозрачную жидкость темного коричневого цвета. Разлиты растворы в прозрачные стеклянные флаконы, которые упакованы в картонные коробки. В медикаменте содержатся активный элемент - карбоксимальтозата железа - и вспомогательные компоненты: натрия гидроксид, хлористоводородная кислота, вода для инъекций.

Активный компонент

Активный компонент препарата железа для внутривенного введения при анемии «Феринжект» - трехвалентное железо. Лекарство является комплексом, состоящим из углеводного лиганда и многоядерного железа-гидроксидного ядра. Благодаря стабильности комплекса освобождается только малое количество связанного железа, называемого также свободным либо лабильным. Цель создания подобного комплекса - обеспечение источника утилизируемого элемента для белков, транспортирующих железо и депонирующих его.

По результатам медицинских исследований было определено, что гематологический ответ и заполнение депо железа происходит быстрее в результате внутривенного введения раствора, чем при пероральном приеме аналоговых медикаментов.

Препарат железа для внутривенного введения «Феринжект» применяется для терапии железодефицитной анемии, когда применение пероральных медикаментов железа может быть неэффективно или по определенным причинам невозможно. До начала использования лекарства парентерально необходимо подтверждение анемии лабораторными исследованиями.

Противопоказания

Противопоказаниями к назначению данного медицинского препарат являются: нежелезодефицитные анемии, нарушение утилизации элемента, его переизбыток, возраст до 14 лет, высокая чувствительность. С осторожностью медикамент применяется при печеночной недостаточности, бронхиальной астме, инфекционных заболеваниях (риск подавления эритропоэза), экземе, атопическом дерматите. Чтобы избежать переизбытка железа, необходим тщательный мониторинг его концентрации в крови.

Какой еще препарат железа для внутривенного введения назначают врачи?

«Космофер»

Данное лекарство представляет собой препарат железа для парентерального использования. Механизм воздействия: после внутривенной инъекции основной элемент - гидроксид декстранового комплекса - захватывается клетками РЭС, главным образом печени и селезенки, где вещество медленно освобождается и происходит процесс его связывания с протеинами. После внутривенного введения препарата железа «Космофер» в течение 6-9 недель наблюдается повышенный гемопоэз. Циркулирующее в плазме железо выводится при помощи клеток ретикулоэндотелиальной системы, разделяющей комплекс на составляющие его компоненты - декстран и железо, которое быстро связывается с протеинами и формирует гемосидерин - физиологическую форму данного вещества, а также трансферрин. Это такое железо, которое проходит физиологический контроль, восполняет гемоглобин и исчерпанные запасы данного элемента в организме.

Железо необходимо для правильного функционирования негеминовых и геминовых субстратов: миоглобина, гемоглобина, цитохромов, каталаз и пероксидаз, которые участвуют в переносе кислорода, удалении перекисей и тканевом дыхании. Адекватное количество железа необходимо для нормального эритропоэза - поступления гемоглобина в эритробласты. Транспортировка железа к созревшим эритроцитам осуществляется путем освобождения из трансферритина на мембране-предшественнике. Определение дозировки основывается на концентрации целевого гемоглобина и депо железа, которые применяются согласно весу пациента.

Обычно средство вводят в дозировке 100 мг. Препарат железа для внутривенного введения этой марки следует применять 2-3 раза в неделю. Интервал приема лекарственного средства определяется в зависимости от концентрации гемоглобина в крови. Время полувыведения циркулирующего в крови железа составляет 6 часов, для общего - 18 часов.

Переизбыток железа может привести к нарушению его выведения (гемосидероз, гемохроматоз). Небольшое количество элемента выводится с мочой и калом. После внутримышечной инъекции железо-декстран абсорбируется на месте введения и поступает в мелкие сосуды и лимфатическую систему. Основная часть введенного вещества всасывается через 72 часа, остальная - в течение следующих 3-4 недель. Декстран проходит процесс метаболизма либо экскреции. Рекомендуемая дозировка внутримышечно - 1 раз в неделю, при внутривенном введении препарат железа применяется 2-3 раза в неделю, как говорилось ранее. При быстром введении медицинского средства возможно возникновение приступа гипотензии.

Показания

Показаниями к назначению данного лекарства являются:

необходимость быстрого переноса железа в депо;
ренальная анемия;
гемо- и перитониальный диализ;
альтернатива гемотрансфузиям;
невозможность абсорбции в пищеварительный тракт;
непереносимость железа для внутреннего приема;
анемия беременных.

Противопоказания «Космофера»

В перечень противопоказаний к применению данного лекарства входят:

первый триместр беременности;
анемия, не спровоцированная дефицитом железа;
возраст до 14 лет;
перенасыщенность организма железом или нарушение его выведения;
бронхиальная астма, экзема или иные виды атопической аллергии;
сверхчувствительность к медикаменту;
гепатит и цирроз печени в стадии декомпенсации;
острые или хронические инфекции;
ревматоидный артрит с признаками воспаления;
почечная недостаточность.

Рассмотрим другие средства для повышения уровня гемоглобина в крови. Что это за препарат железа для внутривенного введения «Ферум Джет»?

«Феррум Лек»

Данное фармакологическое средство часто неверно называют «Ферум Джет».

Оно производится на основе гидроксид-полимальтозных комплексов трехвалентного железа. Этот действующий элемент имеет высокую молекулярную массу и не способен всасываться по градиенту концентрации или посредством диффузии. По структуре гидроксид-полимальтозный комплекс сходен с ферритином - естественным комплексом, который состоит из белковой части и железа. Данные отличия от двухвалентных аналогов этого медикаментозного средства считаются его преимуществами - лекарство активно абсорбируется через слизистые, и всасывание его избытка невозможно - в организм поступает именно то количество вещества, в котором имеется потребность. Медицинский препарат не обладает повреждающим воздействием на слизистые и мембраны, поскольку лишен окислительной способности двухвалентного железа.

В организме железо необходимо для формирования гемоглобина в клетках костного мозга, тканевых ферментов и мышечного белка. Гемоглобин переносит кислород к тканям, а от них забирает углекислый газ. Лекарство «Феррум Лек» быстро проникает в кровь при пероральном приеме, всасываясь в двенадцатиперстной кишке. После этого он связывается с белком трансферрином и разносится по тканям. Данный медикамент стабилен и не высвобождает ионов железа. Из организма выводится лекарство через кишечник.

«Феррум Лек» выпускают в виде жевательных таблеток, растворов для инъекций и сиропов для приема внутрь. Показаниями к его назначению является лечение железодефицитных состояний, которые связаны с чрезмерным расходом либо недостаточным содержанием железа в организме. Помимо дефицита железа, медикамент купирует его латентный недостаток, когда проявлений анемии нет, однако при помощи лабораторных исследований обнаруживается понижение содержания железа.

В список противопоказаний к использованию лекарства «Феррум Лек» входят: избыточное содержание железа (гемохроматоз), повышенная чувствительность к медикаменту.

Какие еще названия препаратов железа для внутривенного введения наиболее популярны?

Лекарственный препарат "Венофер"

Данный препарат является антианемическим средством для парентерального введения. Форма выпуска - ампулы по 5 мл. В картонной упаковке 5 ампул и инструкция.

Основным действующим веществом выступает железа III сахарозный комплекс.

В качестве вспомогательных компонентов в препарате содержатся натрия гидроксид, вода для инъекций.

Показания к применению препарата железа для внутривенного введения - состояния, сопровождающиеся дефицитом железа в организме. Препарат целесообразно применять:

когда требуется быстро восстановить концентрацию железа;
если имеется непереносимость пероральных средств либо не был соблюден назначенный режим терапии;
при кишечных заболеваниях, когда отмечается непереносимость пероральных препаратов.

Противопоказаниями "Венофера" являются:

нарушения процесса утилизации элемента;
симптомы его переизбытка (гемохроматоз, гемосидероз);
индивидуальная непереносимость компонентов медикамента;
I триместр беременности.

Дозировка для взрослых и пожилых пациентов обычно составляет 100-200 мг один-три раза в неделю.

Побочные эффекты при внутривенном введении препаратов железа

Данные средства очень часто вызывают негативные реакции со стороны организма. Иногда прием препаратов железа ведет к:

Нарушениям со стороны желудка и кишечника - рвоте, тошноте, изжоге, отсутствию аппетита, болям, отрыжке, поносу.
Запорам и изменению цвета кала.
Интоксикации организма. Ионы железа в большом количестве провоцируют рост патогенной микрофлоры.

Многие пожилые пациенты из России или Беларуси любят хотя бы 1-2 раза в год «прокапаться » в больнице или в поликлинике (пройти курс внутривенных или внутримышечных инъекций лекарств). В народе считается, что такой курс инъекций более эффективен , чем прием лекарств внутрь, и «не действует» на печень. Сегодня я постараюсь рассказать, почему это мнение не совсем верно.

Какие бывают способы введения лекарств?

Способы введения лекарств делятся на 2 большие группы: энтеральный путь введения и парентеральный путь. Отдельно выделяют местное применение лекарств.

Энтеральный путь (от греч. enteron - кишка ) связан с ЖКТ (желудочно-кишечным трактом):

прием внутрь (проглатывание через рот - per os);
через прямую кишку (per rectum) - этим путем вводятся ректальные суппозитории (ректальные свечи), особенно маленьким детям;
под язык (сублингвально, от лат sub - под , lingva - язык ),
за щеку (буккально, от лат. bucca - щека ), пластинки с лекарством помещаются и прилипают на слизистую оболочку рта, так используются нитраты для лечения стенокардии.

Когда говорят «препарат принимается 3 раза в день », обычно имеют в виду прием ВНУТРЬ.

Парентеральный путь введения лекарств (от греч. para - около ) никак не связан с ЖКТ. Парентеральных путей введения много, перечислю только самые известные:

наружно (накожно - трансдермально) - в виде мазей или пластырей с лекарством,
внутримышечно,
внутривенно,
подкожно,
внутрикостно - поскольку костный мозг отлично кровоснабжается, такой путь введения используется в педиатрии и для экстренной помощи, когда не удается ввести лекарство внутривенно,
внутрикожно (интрадермально) - для , вакцинации против вируса простого герпеса,
назально (интраназально - в носовую полость) - вакцина ИРС-19, кромоглициевая кислота; назальное введение также можно отнести и к местному применению,
внутриартериально - обычно используется при химиотерапии злокачественных опухолей,
эпидурально - в пространство над твердой мозговой оболочкой,
интратекально (эндолюмбально) - в спинномозговую жидкость (ликвор) под паутинной оболочкой мозга при заболеваниях центральной нервной системы.

Внутривенное введение бывает:

в виде болюса (греч. bolos - комок) - струйное введение препарата за короткий промежуток времени (3-6 минут),
в виде инфузии - медленное длительное введение лекарства с определенной скоростью,
смешанное - сначала болюс, потом инфузия.

В народе инъекцию называют уколом , инфузию - «капельницей ».

Термины

Различают местное и системное действие лекарств.

При местном применении препарат действует преимущественно в месте контакта с тканями (например, закапывание носа, введение препарата в полость абсцесса и др.).
Системное действие препарат оказывает после попадания в системный кровоток, т.е когда разносится по всему организму (а не изолирован в каком-то ограниченном месте).
При местном применении часть лекарства способна всасываться через слизистые оболочки (подвергаться резорбции, от лат. resorbeo - поглощаю ), разноситься с кровью и влиять на весь организм, такое действие называют резорбтивным .

Какой путь введения лекарства лучше?

естественно,
дешево (не нужны шприцы, лекарственные формы стоят дешевле),
просто и доступно (не требуется соответствующая квалификация и оснащение),
меньше риск воспалительных осложнений (после внутримышечного введения может возникнуть абсцесс, или гнойник, а после внутримышечного введения раздражающего препарата - тромбофлебит, или воспаление вены),
меньше риск смертельных аллергических реакций (при приеме внутрь они развиваются медленнее, чем при парентеральном введении),
не требуется стерильность (не удастся заразиться ВИЧ или парентеральными гепатитами B и С),
большой выбор лекарственных форм (таблетки, капсулы, драже, порошки, пилюли, отваров, микстуры, настои, экстракты, настойки и др.).

Отличия настоек и настоев :

настойки содержат спирт,
настои являются бесспиртовыми.

Кому нужно парентеральное введение лекарств?

Лечение абсолютного большинства хронических заболеваний специально разрабатывалось с расчетом на длительный регулярный прием препаратов внутрь (артериальная гипертензия, ИБС и др.).

Исключений мало:

инсулин при сахарном диабете 1 типа,
альбумин и антитела (иммуноглобулины),
ферменты при лизосомных болезнях накопления и др.

Инсулин, антитела, многие ферменты бесполезно принимать внутрь, потому что, являясь белками по химической структуре, в ЖКТ они просто перевариваются под действием пищеварительных ферментов пациента.

Таким образом, большинство хронических заболеваний не требует планового курса парентерального введения лекарств. Достаточно их регулярного приема внутрь. Зачастую «профилактические» курсы уколов бесполезны или даже вредны. Они отнимают время у пациента (доехать до процедурного кабинета поликлиники) и ресурсы у системы здравоохранения. Поскольку чаще болеют и вынуждены лечиться люди с ожирением, а вены у них «плохие» (труднодоступные), то после ненужного курса внутривенных вливаний вены окажутся исколотыми или вокруг появится много подкожных гематом из-за выхода крови из поврежденного сосуда. Если через некоторое время у пациента возникнет осложнение, требующее интенсивного лечения, то медработникам получить венозный доступ будет сложнее (на скорой работают умельцы, но опыт приходит не сразу). В некоторых случаях (например, ) это будет стоить жизни неразумному пациенту.

Так выглядит кожа после внутривенных инъекций сильнораздражающего вещества (в данном случае наркотика «крокодил»). Ввести эту субстанцию в конкретную вену можно только один раз, после чего вена сильно (часто необратимо) повреждается. Вен не хватает, и наркоманам приходится колоть в любые видимые вены на руках и ногах.
Источник фото: http://gb2.med75.ru/pages/page/%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BB/
Это, пожалуй, самое «мягкое» фото. Люди с железными нервами могут при желании самостоятельно найти в интернете другие (шокирующие) фото людей после парентерального введения этого наркотика - с глубокими гнойными ранами до кости и свисающими кусками мяса.

Парентеральное введение лекарств оправдано в следующих ситуациях :

если нужен быстрый эффект при острых заболеваниях или обострении хронических (лечение инфаркта миокарда, гипертонического криза и др.),
если у пациента нарушено сознание (не может осознанно глотать),
если нарушен процесс глотания (слабость мышц или поражение нервной системы),
если нарушено всасывание препарата в ЖКТ,
если лекарство из-за особенностей своего химического строения принципиально не способно усваиваться через ЖКТ,
если важна точная дозировка, которая не будет зависеть от особенностей ЖКТ пациента.

Ответы на чужие аргументы

У любителей парентерального лечения есть свои аргументы, на которые хочу ответить.

«нет нагрузки на желудок»

Не совсем понятно, какая «нагрузка» на желудок имеется в виду. Скорее всего, подразумевается раздражающее действие лекарств или их способность вызывать повреждение слизистой желудка. Например, аспирин или диклофенак могут вызвать гастрит и даже язву. Однако такой побочный эффект обусловлен самим механизмом действия препаратов этой группы, поэтому парентеральный путь введения диклофенака не защитит вас от язвы, а прием аспирина в кишечнорастворимой оболочке лишь незначительно снизит риск. Гораздо лучше поможет замена диклофенака на более современный препарат из группы НПВС (избирательный ингибитор ЦОГ-2), который минимально действует на желудок (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и др.) или хотя бы параллельный прием .

В целом же сильнораздражающие вещества не вводятся парентерально (иногда можно только в виде длительной медленной инфузии), потому что способны вызвать раздражение и некроз (омертвение) окружающих тканей, в том числе стенок вен с развитием воспаления - тромбофлебита . Другими словами, если препарат нормально переносится в виде укола, то и в лекарственной форме для приема внутрь он не вызовет местного раздражения.

«не действуют на печень»

Наш организм устроен так, что вся оттекающая кровь от желудка и кишечника (за исключением нижней половины прямой кишки) сперва проходит через печеночный барьер. Печень проверяет эту кровь на безопасность и отправляет в системный кровоток (в нижнюю полую вену, которая подходит к сердцу). Часть системного кровотока всегда проходит через печень, и лекарственный препарат там постепенно подвергается биотрансформации под действием печеночных ферментов. Поэтому со временем действие препарата уменьшается, и приходится принимать очередную дозу лекарства. Таким образом, между уколами и таблетками отличие небольшое: при всасывании из ЖКТ любой препарат должен изначально пройти через печеночный барьер, чтобы попасть в системный кровоток. А при уколах препарат сразу попадает в кровь, минуя печень, но потом все равно вынужден многократно проходить печеночный барьер.

Вся венозная кровь от ЖКТ собирается в воротную вену (лат. vena portae - вена портэ) и попадает в печень.

Если у вас серьезные проблемы с печенью, то желательно вместе с лечащим врачом подбирать препараты, которые минимально там метаболизируются (разрушаются). Например, среди ингибиторов АПФ это лизиноприл .

Отказываясь от необходимого лечения из-за боязни «посадить печень », помните: хотя искусственной печени до сих пор не придумали, среднестатистический риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний гораздо выше, чем от болезней печени.

«не вызывают дисбактериоз»

Это заблуждение. Антибиотики при парентеральном введении попадают в ткани кишечника из крови . Журнал «Лечащий врач » со ссылкой на Vanderhoof J. A., Whitney D. B., Antonson D. L., Hanner T. L., Lupo J. V., Young R. J. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children // J Pediatr 1999; 135: 564–568 пишет, что при парентеральном введении амоксициллина/клавуланата, эритромицина и других антибиотиков из групп макролидов, цефалоспоринов и пенициллинов риск развития диареи, обусловленной дисбактериозом, равен аналогичному риску при приеме этих антибиотиков внутрь.

Таким образом, парентеральный путь введения антибиотиков по сравнению с пероральным (per os - через рот) не уменьшает частоту дисбактериоза и диареи как осложнения.

Подробнее: «Механизмы развития и пути коррекции антибиотик-ассоциированной диареи », http://www.lvrach.ru/2014/06/15435981/

Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи можно использовать энтерол, пробиотики, лактулозу в бифидогенных дозах. Доказано, что энтерол снижает частоту диареи во время приема антибиотиков в 2-4 раза (назначается по 1 капсуле или 1 порошку 1–2 раза в сутки на протяжении курса лечения антибиотиками). Подробнее об энтероле читайте в теме про .

«в больнице лечат в основном уколами»

Если в стационаре не назначат парентеральные инъекции, получится, что вас зря там держат . С таким же успехом (принимая все лекарства внутрь) вы могли бы лечиться и дома. Однако не все пациенты в больнице старательно лечатся. Есть анекдот: «Доктор, у меня от ваших таблеток больничный быстро заканчивается! Не хочу их принимать ». Таблетки можно не принять или выкинуть , в отличие от уколов, которые делает медсестра. Например, моя мама утверждает, что когда я в дошкольном возрасте один лежал в больнице, то тайком собирал в больничную тумбочку таблетки, которые мне давали для приема, пока это не обнаружилось. Хорошо еще, что я не додумался выпить их все сразу.

Лечебный препарат в организм может попадать различными путями. Пути введение лекарственных средств определяются скоростью терапевтического эффекта, его выраженностью и продолжительностью. В некоторых случаях от того, каким способом поступило в организм лекарство, зависит характер его действия, а значит, и наше выздоровление. Существует несколько основных методов введения лекарственных средств внутрь, и каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Перед тем как разобраться, какой путь введения выбрать, нужно точно знать, какие формы медикаментов существуют.

Основные формы лекарств

Перед тем как определить пути введения лекарственных средств в организм, нужно знать, какие виды препаратов существуют, а их немало:

Растворы - это жидкая форма препарата. Они представляют собой лекарственное вещество, разведенное в воде, спирте, глицерине или другом растворителе. Но стоит помнить о том, что качественный и неиспорченный раствор должен быть прозрачным, никакого мутного осадка или посторонних частиц. Их могут применять как для парентерального, так и для энтерального введения.
Отвары и настои - эти средства готовятся из растительного сырья. Но стоит помнить, что они долгое время не хранятся, не более 3 суток в прохладном и защищенном от солнечных лучей месте.
Таблетки - это твердая которую получают путем прессования. В основном их принимают внутрь, но возможен и наружный путь введения лекарственных средств, если их измельчить в порошок.

Драже - это еще одна разновидность средств, их создают методом наслаивания основного вещества на гранулу. Используют для приема внутрь.
Капсулы - твердая форма лекарства, представляет собой таблетку, покрытую оболочкой из желатина или другого вещества. Чаще всего в капсулах заключены лекарства с горьким привкусом или специфическим запахом, благодаря оболочке значительно облегчается прием этих средств. К тому же она позволяет защитить вещество от быстрого разрушения в пищеварительном тракте.
Свечи - это дозированная форма препарата, которая при комнатной температуре остается в твердом виде, но при этом расплавляется внутри тела человека. Если рассматривать введение лекарственных средств, пути для свечей выделяют двух видов - ректальный и вагинальный.
Пластырь - это пластическая форма средства, которая под воздействием температуры тела размягчается и легко прилипает к кожному покрову. Подходит только для наружного применения.
Мази - средство вязкой консистенции, используют в основном для наружного применения. Они обязательно должны содержать в своем составе около 25% сухих веществ.

Существует несколько путей введения препаратов, подробнее рассмотрим каждый из них.

Виды энтерального введения

Энтеральный путь введения лекарственных средств считается одним из самых удобных и безопасных. Существует несколько подвидов данного пути: пероральный, сублингвальный, ректальный.

1. Пероральное применение препарата, другими словами, прием внутрь - это один из самых простых методов, именно поэтому его чаще всего и назначают многие врачи. Всасывание лекарств, поступивших таким способом, происходит в основном путем диффузии в тонком кишечнике, в редких случаях - в желудке. Эффект от применения заметен через 30-40 минут. Именно по этой причине для экстренной помощи такой способ не годится. Скорость и полнота всасывания зависят от приема пищи, ее состава и количества. Таким образом, если выпить натощак лекарство, то всасывание слабых оснований улучшается, поскольку кислотность в желудке низкая, а вот кислоты лучше усваиваются после приема пищи. Но есть и такие препараты, например «Кальция хлорид», которые, попадая в организм после приема пищи, могут образовывать нерастворимые кальциевые соли, что ограничивает возможность всасывания их в кровь.

2. Еще один удобный и эффективный энтеральный путь введения лекарственных средств - сублингвальный. Лекарство кладут под язык, благодаря большой сети капилляров в слизистой оболочке, усваивается оно очень быстро. Эффект наступает уже через несколько минут. Такой метод введения чаще всего используют для применения «Нитроглицерина» при стенокардии, «Клофелина» и «Нифедипина» для устранения гипертонического криза.

3. Ректальный путь используют не очень часто. В основном его применяют, если у пациента имеются заболевания ЖКТ, или же если он находится в бессознательном состоянии.

Энтеральное введение: преимущества и недостатки

Все пути и способы введения лекарственных средств имеют свои плюсы, у энтерального они также есть:

Простота и удобство в применении.
Естественность.
Относительная безопасность для пациента.
Не требует стерильности, наблюдения со стороны медперсонала.
Возможность длительной терапии.
Комфортность для больного.

Но есть и недостатки энтерального пути введения лекарственных средств:

Эффект наступает медленно.
Низкая биодоступность.
Разная скорость и полнота всасывания.
Влияние приема пищи и других компонентов на процесс всасывания.
Невозможность применения пациентами в бессознательном состоянии.
Нежелательно использовать больным, у которых имеются патологии желудка и кишечника.

Виды парентерального введения препаратов

Парентеральный путь введения лекарственных средств подразумевает введение препаратов, не вовлекая в этот процесс пищеварительную систему. Его можно разделить на несколько видов.

Внутрикожно - этот метод в основном используют с целью диагностики, например на аллергические пробы Бюрне или же для местного обезболивания.
Подкожно - применяют, если требуется получить максимальный эффект от препарата. Это достигается благодаря тому, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен сосудами, и это способствует быстрому всасыванию.
Внутримышечно - используют, если подкожное введение вызывает раздражение или боль, а также когда препарат сам по себе медленно всасывается.

Внутрикостно - этот метод используют нечасто, в основном при обширных ожогах и деформации конечностей, когда другие варианты не удается применить.

Если предстоит введение лекарственных средств, пути через сосуды бывают следующими:

Внутривенно - этот метод используют для введения большого количества лекарств и некоторых препаратов, которые имеют такое требование к использованию.

Внутриартериально - применяют при которые обусловлены шоком, большой потерей крови, асфиксией, травмированием электрическим током, интоксикацией и инфекциями.
В лимфатические сосуды - этот метод используют для того, чтобы лекарство не попало в печень и почки, для обеспечения более точного попадания к месту очага заболевания.

Не всегда удобно внутрисосудистое введение лекарственных средств, пути могут вести и через полости:

Плевральную.
Брюшную.
Сердца.
Суставную.

плюсы и минусы

Парентеральное введение имеет ряд преимуществ:

Такой метод позволяет ввести препарат в обход пищеварительного тракта, что очень важно для пациентов с серьезными патологиями желудка.
Быстрота действия необходима в экстренных ситуациях.
Максимальная точность дозировки.
Поступление препарата в кровь в неизмененном виде.

Парентеральный путь введения лекарственных средств имеет ряд недостатков:

Обязательно препарат должен вводить обученный медицинский работник.
Требуется соблюдение асептики и антисептики.
Затрудненное и даже невозможное введение лекарства при кровоточивости, повреждениях кожных покровов в месте инъекции.

Ингаляции

Ингаляционный путь введения лекарственных средств позволяет использовать в лечении аэрозоли, газы (летучие антисептики) и порошки При таком способе введения препараты быстро попадают внутрь и оказывают свое лечебное воздействие. Кроме того, легко обеспечивается управление концентрацией средства в крови - прекращение ингаляции ведет к приостановке действия лекарства. При помощи вдыхания аэрозоля концентрация средства в бронхах очень высокая при минимальном

Но стоит помнить и о том, что насколько бы ингаляция ни была эффективной, она не позволяет применять раздражающие вещества. Также надо иметь в виду, что ингалируемые препараты могут влиять на окружающих (к примеру, наркоз).

Плюсы и минусы ингаляционного введения

Продолжаем рассматривать пути введения лекарственных средств. Достоинства и недостатки имеет и ингаляционный метод. Плюсы ингаляции:

Действует непосредственно в самом месте патологии.
Лекарство легко проникает к месту воспаления, при этом минует печень в неизмененном виде, что обуславливает его большую концентрацию в крови.

Минусы ингаляции:

Если сильно нарушена бронхиальная проходимость, то лекарственное средство плохо проникает в очаг болезни.
Препараты могут раздражать слизистую носа, рта и горла.

Основные пути введения лекарственных средств рассмотрены, но есть и другие, которые также в некоторых случаях могут стать незаменимыми.

Ректальный, вагинальный и уретральный пути введения

Если сравнивать ректальный путь введения препаратов с приемом через рот, то можно точно сказать, что эффект от первого метода наступает значительно быстрее. Препарат быстро всасывается в кровь, не разрушаясь при этом под действием ферментов пищеварительного тракта и печени.

Ректально в организм вводят свечи, мази, а также другие формы препаратов, предварительно растертые в порошок и разведенные, при этом используют клизмы. Но стоит помнить, что раствор, введенный ректально, даст эффект намного быстрее, чем свеча. Объем клизмы для взрослых составляет от 50 до 100 мл, а для детей - от 10 до 30 мл. Но у данного метода введения препаратов есть и минусы:

Неудобное применение.
Особые колебания скорости и полной картины всасывания.

Вагинальный и уретральный методы позволяют вводить любую форму препаратов. Но оба этих способа дают наилучший результат, если применять их для лечения инфекций в указанных органах или для проведения диагностики, к примеру для введения контрастных веществ, таких как "Йодамид", "Триомбраст" и других.

Спинномозговой и внутричерепной пути введения

В очень редких случаях используют спинномозговые и внутричерепные (субокципитальные, субарахноидальные, субдуральные и другие) инъекции. Связано это в большей степени с тем, что вводить такими методами препарат должен только квалифицированный специалист. Подобные способы требуют использования только стерильных, абсолютно прозрачных истинных водных растворов с нейтральной реакцией. Действие наступает очень быстро.

Трансдермальные терапевтические системы

В последнее время все чаще появляются лекарственные препараты в новой форме. Трансдермальные терапевтические системы (ТТС) - одна из них. Они представляют собой мягкую дозированную форму, предназначенную для наружного применения с медленным высвобождением лекарственного вещества. Современные ТТС - это пленки и пластыри, которые были изготовлены с применением ультрасовременных технологий и очень удобны в применении: пластырь приклеивают на кожный покров, а пленку закладывают за щеку. При этом основное вещество всасывается в кровь через кожу или слизистую.

Многие медики во всем мире в последнее время все больше обращают внимания на новейшие пути введения лекарственных средств. Преимущества и недостатки есть у каждого, в том числе и у ТТС. Рассмотрим плюсы:

Лекарство действует ускоренными темпами.
Препарат поступает в кровь постепенно без перерыва, что позволяет обеспечить стабильный уровень основного вещества.
Неприятные ощущения полностью исключены, это касается и рвотных позывов, и болей от инъекций.
Полное отсутствие нежелательных эффектов со стороны пищеварительного тракта.
Снижение частоты проявления аллергии.
Возможность быстрой отмены препарата, если вдруг есть противопоказания.
Точная дозировка.
Возможность точечной доставки медикамента в нужную часть организма.

Каждый из описанных путей введения лекарственных средств имеет свои плюсы и минусы. Но каким бы хорошим ни был метод, главное, что назначать его должен доктор, и желательно, чтобы самые сложные и редкие способы введения осуществлялись специально обученным человеком в медицинском учреждении. Берегите себя, чтобы не пришлось думать, каким способом доставить лекарство внутрь организма.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

ВНИМАНИЕ!

Все препараты перед внутривенным введением необходимо разводить, чтобы уменьшить их концентрацию и вводить медленно, со скоростью 1мл в мин. Лекарства сразу попадают в кровь и оказывают на организм немедленное действие.

Введение внутривенно лекарств без разведения чревато опасными для жизни осложнениями, такими как остановка сердца, дыхания, анафилактический шок. Последнее осложнение является грозной аллергической реакцией, которая нередко возникает в ответ на введение лекарственных веществ в организм. Для разведения используют физ.раствор, глюкозу 20-40%. При этом важно соблюдать правило: вначале набрать в шприц лекарство, а затем растворитель для лучшего перемешивания лекарств.

ВНИМАНИЕ!

Опасными для жизни являются осложнения, возникающие в результате попадания в вену воздуха или масла (воздушная эмболия, масляная эмболия).

ВНИМАНИЕ!

Масляные растворы и суспензии внутривенно вводить НЕЛЬЗЯ!

Перед тем, как вводить иглу в вену, нужно тщательно выпустить из шприца воздух: вводить лекарство в вену не до конца, а оставив в шприце 1-2 мм на тот случай, если в шприце останутся мелкие пузырьки воздуха (см. далее).

При этом способе введения лекарственное вещество поступает непосредственно в кровь и оказывает немедленное действие. Введение лекарственных веществ в вену обеспечивает более точную дозировку препаратов, а также даёт возможность введения таких средств, которые не всасываются из желудочно-кишечного тракта или раздражают его слизистую оболочку.

Время кровотока от вен верхних конечностей до языка составляет 13 ± 3 с.

Внутривенное введение осуществляется путём венепункции и венесекции.

Венепункция – введение иглы в вену через кожу для взятия крови или вливания лекарственных растворов, крови, кровезаменителей. Длина иглы для внутривенных вливаний составляет 40 мм, диаметр 0,8 мм.

Первым и непременным условием при этом способе введения лекарственных препаратов является строжайшее соблюдение правил асептики (мытье и обработка рук, кожи больного и др.). Вводить лекарство внутривенно и забирать кровь для исследований необходимо только в резиновых перчатках (согласно приказу №408 от 01.02.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране» ).
Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, т.к. они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей.

Подкожные вены верхней конечности - лучевая и локтевая подкожные вены. Обе эти вены, соединяясь по всей поверхности верхней конечности, образуют множество соединений, самое крупное из которых - средняя вена локтя , наиболее часто используемая для пункций. В зависимости от того, насколько четко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен.
1-й тип - хорошо контурированная вена. Вена хорошо просматривается, четко выступает над кожей, объемна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки.
2-й тип - слабо контурированная вена. Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей.
3-й тип - не контурированная вена. Вена не просматривается, ее может пропальпировать в глубине подкожной клетчатки только опытная медсестра, или вена вообще не просматривается и не пальпируется.
Следующий показатель, по которому можно подразделить вены, - это фиксация в подкожной клетчатке (насколько свободно вена смещается по плоскости).

Выделяют следующие варианты:
фиксированная вена - вена смещается по плоскости незначительно, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно;
скользящая вена - вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, ее можно сместить на расстояние больше ее диаметра; нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется.
По выраженности стенки можно выделить следующие типы:
толстостенная вена - вена толстая, плотная;

тонкостенная вена - вена с тонкой, легко ранимой стенкой.
Используя все перечисленные анатомические параметры, определяют следующие клинические варианты:

· хорошо контурированная фиксированная толстостенная вена ; такая вена встречается в 35 % случаев;

· хорошо контурированная скользящая толстостенная вена ; встречается в 14 % случаев;

· слабо контурированная, фиксированная толстостенная вена ; встречается в 21 % случаев;

· слабо контурированная скользящая вена; встречается в 12 % случаев;

· неконтурированная фиксированная вена ; встречается в 18 % случаев.

Введение раствора может быть СТРУЙНЫМ и КАПЕЛЬНЫМ. К струйным введениям прибегают при необходимости быстро возместить объем циркулирующей жидкости (массивные кровопотери, острая сосудистая недостаточность).

Струйно вводят не более 500 мл.

КАПЕЛЬНОЕ введение позволяет вводить медленно большие количества жидкости - от 100 мл до нескольких литров в сутки, когда надо быстро поднять сопротивляемость организма или вывести скопившиеся в нем яды.

Для вливаний используют системы одноразового применения. Они изготавливаются из пластмассы, стерилизуются заводом-изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием срока годности. Пластмасса применяется апирогенная, нетоксичная.

Перед подготовкой системы к переливанию необходимо проверить название раствора, предназначенного для вливания, его концентрацию, срок годности, не изменился ли внешний вид раствора. Если надпись на этикетке неразборчива или этикетка отсутствует - такой раствор к употреблению непригоден.

Систему заправляют в процедурном кабинете, а вливание производят в процедурном кабинете, или чаще в палате. Процедура длительная, потому пациент должен удобно лежать, рука может находиться на подушке. Во время введения раствора надо следить за правильностью работы всей системы: не образовалась ли отечность в месте введения, вследствие поступления жидкости, помимо вены, в окружающую клетчатку, не прекратился ли ток жидкости из-за перегиба трубок системы или закупорки иглы тромбом. В этих случаях необходимо устранить перегиб трубок или, отсоединив систему, пунктировать вену другой иглой.

Если во время капельного вливания пациенту дополнительно назначены лекарственные средства, то вводят их через "узел для инъекций" - единственную резиновую трубку в системе - иглой, сечение которой не более 1, 2 мм, предварительно обработав трубку спиртом.

Одноразовая стерильная система для внутривенных капельных вливаний состоит из следующих элементов:

· капельница с двумя отходящими от неё трубками - длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования скорости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

· иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалывания пробки флакона с раствором, вторая - пункционная.

· воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

· Особенности парентерального введения раствора сернокислой магнезии, 10% раствора кальция хлорида, сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды - лекарственные средства гликозидной структуры, обладающие избирательным кардиотоническим действием. В природе С. г. содержатся в 45 видах лекарственных растений, относящихся к 9 семействам (кутровых, лилейных, лютиковых, бобовых и др.), а также в кожном яде некоторых амфибий. Отдельные препараты С. г. (ацетилдигитоксин, метилазид) получают полусинтетическим путем.

Фармакологические эффекты и механизмы действия сердечных гликозидов . С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают:

· положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений),

· отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердцебиений) и

· отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости).

· В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла.

Жирорастворимые - целанид, дигоксин. Водорастворимые - строфантин в ампулах по 1мл 0,025% или 0,05% раствор; коргликон в ампулах по 1мл 0,06% раствор.

Применяют строго по назначению врача по 0,3 - 0,5мл в/в медленно в 10 -20мл физиологического раствора со скоростью 1мл в мин.или капельно 40кап. в мин. Введение сердечных гликозидов осуществляется под строгим контролем общего состояния и сердечно-сосудистой деятельности.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами делят на:

I. Кардиальные симтомы интоксикации: Брадикардия; Атриовентрикулярные блокады (частичная, полная, поперечная); Экстрасистолия.

II. Внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации:

1. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Это наиболее ранние симптомы интоксикации со стороны ЖКТ.

2. Неврологическая симптоматика (ее связывают с чрезмерной брадикардией, возникающей при передозировке сердечных гликозидов): адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения.

Хлорид кальция 10% - 10 мл. Фармакологическое действие. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Ионы кальция необходимы для осуществления процесса передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности мышцы сердца, формирования костной ткани, свертывания крови, а также для нормальной деятельности других органов и систем.

Внутривенно струйно вводят медленно (в течение 3-5 мин) 5 мл 10% раствора. В вену капельно вводят по 6 капель в минуту, разбавляя перед введением 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Кальция хлорид противопоказан при склонности к тромбозам (закупорке сосуда сгустком крови), далеко зашедшем атеросклерозе, повышенном содержании кальция в крови.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
на применяемые препараты для ПП;
невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
продленное введение на протяжении 18-20 часов;
круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

электролиты;
витамины;
янтарная кислота;
энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
, нуждающаяся в ограничении жидкостей;
прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

Аминоплазмаль Е;
Аминостерил КЕ;
Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

жировые эмульсии;
углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

меньшая вероятность развития ацидоза;
высокая калорийность даже при малых объемах;
отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
уменьшение процессов окисления жиров;
присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

шоковое состояние;
ДВС-синдром;
гипоксемия;
ацидоз;
нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

простота и безопасность применения;
одновременное введение;
уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
экономическая выгода;
возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

натрий, калий, хлор;
коагулограмма;
креатинин;
триглицериды;
альбумин;
мочевина;
билирубин, АЛТ и АСТ;
магний, кальций, цинк, фосфор;
В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

осмолярность;
натрий, калий, хлор;
мочевина;
глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

технические;
инфекционные (или септические);
метаболические;
органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

и гидроторакс;
надрывы вены, в которую вводится катетер;
эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

тромбозы катетера;
катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

дыхательные нарушения;
азотемия;
нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

гипер- или ;
гиперосмолярная дегидратация;
глюкозурия;
флебит;
нарушения функций печени;
дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

гипертриглицеридемия;
непереносимость препарата;
синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.