Желчнокаменная болезнь клиника диагностика лечение. Желчекаменная болезнь

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) называется обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

В основе заболевания лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Причинами подобных изменений могут служить:

Гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;

Высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина, сахарозы в пище;

Нерациональное питание - потребление рафинированной пищи, содержащей мало клетчатки, которая выводит излишки холестерина;

Дисгормональные расстройства;

Малоподвижный образ жизни, что ведет к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;

Длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;

Воспалительные заболевания желчного пузыря.

Причин чрезмерного насыщения желчи холестерином несколько: ожирение, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина (масло, яйца, жирные сорта мяса, икра, другие животные жиры). Холестериновые камни - это приобретение населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе желчнокаменная болезнь встречается редко.

Развитию камней способствует и инфекция: часто это условно-патогенная флора - кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс развивается и в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием, вследствие чего начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может проявляться в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - (вагус), спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются два гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым оказывают регулирующее действие на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т. д. Если количество холестерина увеличивается, то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.

Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях и т. д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

Клиника желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразна. Во многом она зависит от количества камней, их расположения и величины, а также от того отдела билиарной системы, где конкремент «застревает». У достаточно большого количества пациентов с наличием камней в желчном пузыре никаких проявлений заболевания нет, обычно это одиночные, большие камни. Это латентная форма болезни. Типичным проявлением желчнокаменной болезни считаются приступы печеночной колики, обусловленные выходом конкрементов из пузыря и продвижением их по протокам. Сами боли обусловлены спастическими сокращениями пузыря, повышением давления в нем. Боли возникают внезапно, локализуются в правом подреберье и очень часто в эпигастрии, иррадиируют в правую руку, правую лопатку, сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, которая не приносит облегчения.

· Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей - в точке желчного пузыря и в правом подреберье. Чаще проявляется после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива. Боли могут быть различными: боли тупые, терпимые (в стадии ремиссии); резкие, нестерпимые боли (в стадии обострения), которые могут быть спровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа, возможна в области спины. От местного применения тепла, спазмолитиков болевые ощущения проходят. Если боли длятся более 4 ч - значит процесс распространился за пределы желчного пузыря.

· Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.

· Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите характерен жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, субъективно сопровождающийся ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

Калькулезный холецистит проявляется следующими симптомами.

· Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

· Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Длительные, ноющие болевые ощущения могут носить приступообразный характер. (На ЭКГ возможны отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда наблюдаются нарушения ритма по типу бигемении, тригемении.) Для распознавания заболевания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберьи, а лишь затем в области сердца.

· По типу артралгии: в этом случае больные часто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

· Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

· Изменения со стороны крови - склонность к эозинофилии. При обострениях и присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

· Неврастенический синдром. Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.

Объективные симптомы. В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но часто отсутствующая при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать «пери»-процессы: вовлечение брюшины, печени и т. д.

Положительные симптомы:

· Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя;

· на вдохе - Мерфи: то же, но больной сидит;

· Мюсси: болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

· Лепене: болезненность при поколачивании по правому подреберью;

· френикус - симптом Лидского: понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье.

Диагностика заболеваний желчного пузыря основывается:

· на данных анамнеза (характерные жалобы, очень часто наличие других больных холециститом в семье) и клинической картины заболевания;

· данных непрерывного дуоденального зондирования;

· результатах холецистографии и гепатобилисцинтиграфии;

· результатах ультразвукового сканирования;

· данных клинического анализа крови и биохимических исследований, предпринятых с целью оценки функции печени и поджелудочной железы; в период обострения заболевания необходимо провести также зондирование желудка.

Как показывают наблюдения, на ранних сроках заболевания существующие методы лечения (литотрипсия или операция) дают хорошие результаты. Лечение в этом случае протекает более успешно, а риск осложнений и летального исхода низок. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние, клиническая картина заболевания и степень операционного риска.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока у пациентов с высокой вероятностью неблагоприяного исхода после оперативного лечения назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов:

· мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней);

· цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день;

· домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день;

· дебридат (триметибутин) 100-200 мг 3-4 раза в день;

· дротаверин (но-шпа) 40 мг 3 раза в день;

· бускопан (гиосцина бутилбромид) 10 мг 2 раза в день;

· никошпан (но-шпа + вит РР) 100 мг 3 раза в день.

Для растворения конкрементов применяются препараты желчных кислот (производные дезоксихолевой кислоты):

· урсодезоксихолевая кислота - урсофальк, урсохол,урсосан, урсо;

· хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) - хенофальк;

· УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь. ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов;

· ХДХК внутрь 15 мг/кг /сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, молоко и др.) или

· УДХК внутрь по 10мг/кг/сутки однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями.

Отбор пациентов для медикаментозного лечения определяет успех лечения.

Наиболее благоприятны условия для успешного исхода пероральной литотрипсии складываются: на ранних стадиях заболевания; при наличии холестериновых конкрементов; при неосложненном течении ЖКБ, редких коликах, умеренных болях; при наличии в пузыре некальцифицированных конкрементов (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду); при размерах конкрементов не более 15 мм; при единичных конкрементах; при сохраненной секреторной функции желчного пузыря; у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте. При тяжелом течении ЖКБ показана медикаментозная литолитическая терапия в тех случаях, когда вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства выше риска смертельного исхода ЖКБ. Перед началом терапии пациент должен быть информирован о длительности лечения, которая составляет от 1 года до 2 лет и о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения.

Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3-6 мес. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год лечение следует прекратить.

Оперативное удаление желчного пузыря рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений. В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, хирургический из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.

Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. Эндоскопическим методом стали производить до 70-80% холецистэктомий.

К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5-3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.

Этиологию желчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретённых заболеваний - хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Факторы, способствующие развитию желчекаменной болезни:

Общие факторы:

-женский пол,
-пожилой возраст,
-генетическая предрасположенность,
-беременность,
-ожирение,
-повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина,
-нарушения липидного обмена,
-медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств),
-голодание,
-нарушение водно-солевого обмена,
-гемолитические состояния,
-питание, бедное пищевыми волокнами и пектином.

Печеночные факторы:

-снижение холатообразовательной функции печени,
-повышение холестеринвыделительной функции печени,
-снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков,
- нарушение мицеллообразования.

Пузырные факторы:

- гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря,
- наличие инфекции в желчном пузыре,
- воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов,
- повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации,
- нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи;

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500--1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/смі, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях: первичный, вторичный

Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений. желчный патогенез холестериновый

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями "узких" мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы. Первичные камни формируются почти исключительно в жёлчном пузыре, где жёлчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, помимо пузыря, могут образовываться и в жёлчных протоках, включая внутрипечёночные.

Симптомы

Проявления холелитиаза зависит от расположения желчных камней, их размеров, состава и количества, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыделительной системы. Камни желчного пузыря не дают явных клинических симптомов пока лежат на его дне ("немая" зона), но как только они обтурируют выход, сразу же появляется симптомокомплекс подпеченочной желтухи.

Течение хроническое. Снижается аппетит, расстраивается пищеварение, появляются приступы печеночных колик. Приступы болей чаще всего отмечаются при погрешностях в кормлении и эксплуатации животных. Появляются признаки механической желтухи, зуд и расчесы кожи. При пальпации области печени - выраженная болезненность, у крупного рогатого скота особенно при надавливании в области 10-11 межреберий на уровне и выше линии плечевого сустава.

Задачи лечения
- Быстрое избавление от симптомов желчной колики.
- Предупреждение осложнений желчнокаменной болезни и своевременное оперативное удаление конкрементов и желчного пузыря при рецидивирующих желчных коликах.
- Предотвращение рецидива желчной колики после первого приступа.
- Предотвращение развития симптомов желчнокаменной болезни при бессимптомном камненосительстве.

Методы лечения
Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.

Методы лечения заболевания можно разделить на 3 группы:
- Консервативное и немендикаментозное лечение - диетотерапия и хенотерапия.
- Малоинвазивные методы лечения.
- Хирургическое лечение.
- Диетотерапия
- Хенотерапия
  Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).
  
  Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):
  - урсодеоксихолевая кислота ( УДХК ( Урсосан , Урсофальк)).
    УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.
    
    УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
  - Хенодеоксихолевая кислота ( ХДХК).
    ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.
    
    ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
  Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.
  
  Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).
  
  Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.
  
  Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК - у 2%, при сочетании двух лекарственных средств - у 5%.
  
  Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов ( АсАТ , АлАТ , ГГТП), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.
  
  Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.
  
  Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года - 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.
  
  Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).

Оценка эффективности консервативного лечения
Лечение проводят под контролем состояния конкрементов по данным УЗИ каждые 3-6 месяцев. В отсутствии признаков уменьшения количества и размеров конкрементов через 1 год (по данным некоторых авторов через 6 мес.) лечение следует прекратить.

Эффективность лечения оказывается довольно высокой, и при правильном отборе пациентов у 60-70% из них полное растворение конкрементов наблюдается через 18-24 мес. После окончания лечения контрольные УЗИ продолжают проводить каждые 6 мес. для своевременной диагностики рецидивов камнеобразования.

Тактика лечения
- Первый эпизод желчной колики не является показанием к оперативному вмешательству, так как риск развития повторной колики на протяжении последующих лет невысока. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. У таких пациентов риск развития осложнений желчнокаменной болезни не выше, чем у лиц, оперированных после первой колики, поэтому выжидательная тактика ведения считается оправданной.
- При рецидивирующем течении желчнокаменной болезни показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышаются в 4 раза.
- При осложнённой желчнокаменной болезни, в том числе при остром и хроническом холецистите, показаны быстрая санация желчных путей и проведение холецистэктомии.
- При холецистолитиазе около 30% больных желчнокаменной болезнью могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении желчнокаменной болезни и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше.
- Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей.
- Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через каждые 3-6 месяцев. Отсутствие положительной динамики после 1 года (по данным некоторых авторов 6 месяцев) терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

Образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках.

Заболеваемость ЖКБ в последние годы повысилась и продолжает возрастать, практически занимая уже первое место среди другой патологии брюшной полости. Но учитывая длительное бессимптомное течение ЖКБ, обращаемость составляет 4 – 5 человек на 1000 населения. Страдают чаще женщины, чем мужчины (примерно 4: 1).

Этиопатогенез камнеобразования.

Большинство желчных камней являются смешанными. В состав их входит холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, кальций. Для практических целей целесообразно разделять все камни на две группы: холестериновые (основной компонент холестерин) и пигментные (основной компонент билирубин и его полимеры).

Существует несколько теорий возникновения ЖКБ.

1. Инфекционная теория. Согласно которой, образование камней связано с воспалением, вызываемым слабой инфекцией.

Из воспалительного эксудата выпадает фибрин, на котором оседают билирубиновая известь и холестерин, что приводит к образованию желчных камней.

2. Дискразическая теория. Образование камней без инфекции и воспаления в желчном пузыре, вследствие нарушения холестеринового обмена. Холестерин попадает в организм с пищей и количество его зависит от качества пищи. Больше всего холестерина содержится в масле, яйцах, животных жирах. Преобладающая мясная пища повышает содержание холестерина в крови и желчи. При беременности, диабете, подагре и хроническом воспалении почек наблюдается повышение холестерина в крови. Все эти факторы могут способствовать образованию чистых холестериновых камней в желчном пузыре.

3. Физико – химическая теория объясняет происхождение камней нарушением коллоидного равновесия в желчи. Холестерин сам по себе не растворим в воде, но в желчи он удерживается в растворенном состоянии благодаря присутствию желчных кислот. При повышении концентрации холестерина и при нормальном содержании его, но при уменьшении количества желчных кислот, в желчи происходит выпадение кристаллов из насыщенного раствора и образование камней. Также и билирубиновая известь выпадает из раствора при наличии в желчи белковых продуктов воспаления – фибрина, слущевшегося эпителия слизистой оболочки.

Классификация ЖКБ.

Латентная форма.
Диспептическая форма.
Болевая форма.
Желчная колика.
Прочие формы.

Клиника ЖКБ.

Латентная форма . Ее следует рассматривать как период течения желчнокаменной болезни во время которого больные никаких жалоб не предъявляют.

Диспептическая форма. Больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, изжогу, метеоризм, неустойчивый стул. Эти проявления могут быть выражены достаточно отчетливо, либо незначительно беспокоить больного. Чаще они отмечаются после еды. Появление данных симптомов больные часто связывают с приемом определенной пищи (жирной, жаренной, острой).

Болевая форма. Протекает без выраженных болевых приступов. Боли носят умеренный, ноющий характер, локализуются в эпигастрии, правом подреберье, усиливаются после еды. Характерна иррадиация в правую лопатку, надплечье. При пальпации обнаруживаются болевые точки в области проекции желчного пузыря. Нередко наблюдается слабость, недомогание, отрыжка, изжога, метеоризм.

Желчная колика. Проявляется внезапно возникающими болевыми приступами. Следует разграничить желчную колику, которая обусловлена спазмом гладкой мускулатуры и легко снимается введением спазмолитиков и приступов острого холецистита, который обусловлен эксудативными явлениями. Характерным для желчной колики является: внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и эпигастрии. Больные мечутся в постели, стону. Боли соответствуют проекции желчного пузыря, распространяются в эпигастрий и быстро нарастают по силе. Одновременно появляется тошнота и рвота не приносящая облегчение. Сухой, обложенный язык в сочетании с высокой температурой тела свидетельствует о развитии деструктивного процесса в желчном пузыре. При осмотре может отмечаться метеоризм, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье.

Прочие формы.

Стенокардическая (холецисто – коронарный синдром Боткина) – когда острый холецистит протекает под маской стенокардии или острого инфаркта миокарда, причем имеются соответствующие изменения на ЭКГ. Очень редко наблюдается синдром Сейнта – сочетание ЖКБ с дивертикулом толстой кишки и диафрагмальной грыжей.

Диагностика ЖКБ.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.ю

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин (повышение за счет прямой фракции- механическая желтуха. Повышение печеночных ферментов(АЛТ,АСТ,ЩФ), повышение амилазы.

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

— УЗИ (наличие конкрементов, оценить состояние желчных протоков).

— Обзорная R – графия

— Холецистография (рентгенологический метод исследования желчного пузыря.В качестве контрастного вещества применяют обычно органическое соединение йода. Может быть отс. жечли в 12п.к., отек и гаперемия сосочка, резкое увеличение в размерах, выбухание и напряжение дуоденальной складки.)

— Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография(с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

— Диагностическая лапароскопия (визуальный осмотр БП с помощью оптических приборов).

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).

— инфузионная терапия

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

1. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

1. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия

— холецистэктомия

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Физиология желчеобразования и выделения желчи

2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни

3. Последствия желчекаменной болезни

4. Диагноз и лечение

Заключение

Список литературы

Введение

Жёлчнокаменная болезнь (холелитиаз - образовано от др.-греч. чплЮ - жёлчь и лЯипт - камень). Это образование камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках. Камни в жёлчном пузыре приводят к развитию холецистита. При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии. Если при помощи РХПГ с ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение.

1. Физиология жел чеобразования и выделения желчи

Процесс образования желчи происходит беспрерывно как путем фильтрации ряда веществ (вода, глюкоза, электролиты и др.) из крови в желчные капилляры, так и при активной секреции гепатоцитами солей желчных кислот и ионов натрия.

Окончательное формирование желчи происходит в результате реабсорбции воды и минеральных солей в желчных капиллярах, протоках и желчном пузыре.

Основными компонентами являются желчные кислоты, пигменты и холестерин. Кроме того, она содержит жирные кислоты, муцин, ионы (Na+, К+, Са 2 +, Сl-, NCO 3) и др.; рН печеночной желчи составляет 7,3--8,0, пузырной - 6,0 - 7,0.

Первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая) образуются в гепатоцитах из холестерина, соединяются с глицином или таурином и выделяются в виде натриевой соли гликохолевой и калиевой соли таурохолевой кислот. В кишечнике под влиянием микрофлоры они превращаются во вторичные желчные кислоты - дезоксихолевую и литохолевую. До 90 % желчных кислот активно реабсорбируется из кишечника в кровь и по портальным сосудам возвращается в печень. Желчные пигменты (билирубин, биливердин) - это продукты распада гемоглобина, они дают желчи характерную окраску.

Процесс образования желчи и ее выделения связан с пищей, секретином, холецистокинином. Среди продуктов сильными возбудителями желчеотделения являются яичные желтки, молоко, мясо и жиры. Прием пищи и связанные с ним условно - и безусловно рефлекторные раздражители активируют желчевыделение. Вначале происходит первичная реакция: желчный пузырь расслабляется, а затем сокращается. Через 7--10 мин после приема пищи наступает период эвакуаторной деятельности желчного пузыря, который характеризуется чередованием сокращений и расслаблении и продолжается 3--6 ч. После окончания этого периода наступает торможение сократительной функции желчного пузыря и в нем снова начинает накапливаться печеночная желчь.

2. Этиология и патогенез желчнокаменной болезни

Факторы, способствующие развитию желчекаменной болезн и:

Общие факторы:

Женский пол,

Пожилой возраст,

Генетическая предрасположенность,

Беременность,

Ожирение,

Повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина,

Нарушения липидного обмена,

Медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств),

Голодание,

Нарушение водно-солевого обмена,

Гемолитические состояния,

Питание, бедное пищевыми волокнами и пектином.

Печеночные факторы :

Снижение холатообразовательной функции печени,

Повышение холестеринвыделительной функции печени,

Снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков,

Нарушение мицеллообразования.

Пузырные фактор ы:

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря,

Наличие инфекции в желчном пузыре,

Воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов,

Повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации,

Нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи;

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях: первичный, вторичный

Симптомы

3. Последствия желчекаменной болезни

Находящиеся в желчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по пузырному протоку в холедох и далее вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Более крупные камни могут под давлением желчи с трудом проталкиваться через пузырный проток и узкую терминальную часть общего желчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности желчи в соответствии с общим законом хирургической патологии, всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в желчном пузыре (холецистит).

Холецистит, обусловленный ЖКБ, может протекать в острой или хронической форме, причем границу между ними не всегда возможно провести, поскольку острый холецистит в большинстве случаев - обострение хронического инфекционного процесса, чаще всего непосредственно связанное с обтурацией конкрементом пузырного протока. При этом острое воспаление может быть поверхностным (катаральным), поражать всю толщу пузыря с массивной инфильтрацией ее лейкоцитами (флегмонозный холецистит) или же сопровождаться омертвением стенки пузыря (гангренозный холецистит) с ее перфорацией, ведущей к развитию перитонита (перфоративный холецистит). Возникающий перитонит может быть разлитым или осумкованным (подпеченочный или перивезикальный абсцесс) в результате отграничения области перфорации соседними органами.

Тяжелые формы острого холецистита обычно сопровождаются реактивным гепатитом, выраженным, главным образом, в прилегающих к пузырю отделах печени.

При хроническом холецистите растущие в пузыре конкременты могут превышать его уменьшающийся объем и оказывать давление на слизистую оболочку, что объясняется рубцовым сморщиванием стенок пузыря, связанным с хроническим инфекционным процессом. Изъязвление слизистой оболочки пузыря ведет к проникновению инфекционно-некротического процесса в глубокие слои его стенки, переходу его на соседние брюшные органы (двенадцатиперстная кишка, селезеночный изгиб ободочной кишки) и образованию внутренних желчно-интестинальных свищей, через которые желчные конкременты отторгаются из пузыря в желудочно-кишечный тракт. Крупные, в особенности шиловидные камни, попадающие в тонкую кишку, могут вызвать спазм последней и одну из форм острой механической (обтурационной) кишечной непроходимости, чаще всего на уровне терминального отдела подвздошной кишки.

В случае ранней и полной окклюзии выходного отдела желчного пузыря камнем, обычно локализующимся в кармане Гартмана, и вялотекущего инфекционного процесса составные части нормальной желчи постепенно резорбируются и полость пузыря заполняется либо опалесцирующей слизистой жидкостью, либо гноем, смешанным со слизью, причем объем пузыря существенно увеличивается. Эти хронические состояния называются соответственно водянкой и эмпиемой желчного пузыря.

Если мелкие камни проходят из пузыря в общий желчный проток, но задерживаются в терминальном отделе последнего и не попадают в двенадцатиперстную кишку, возникает состояние, именуемое холедохолитиазом и обусловливающее серьезные опасности для больного и трудности в лечении ЖКБ. Камни, первично сформированные в желчном пузыре и задержавшиеся в холедохе, могут увеличиваться в размерах, причем в результате застоя желчи и воспаления к ним могут присоединяться и вторичные конкременты, образовавшиеся в желчных путях. В желчных протоках при этом часто накапливается и замазкообразная масса, состоящая из мельчайших конкрементов, сгустившейся слизи и элементов гноя, которая занимает пространство между более крупными камнями и усугубляет затруднение пассажа желчи в ДПК, способствуя развитию и поддержанию холангита. В результате этого холедохолитиаз осложняется обтурационной желтухой, холангиогенными абсцессами печени и холангиогенным сепсисом. Эти осложнения крайне опасны для больного и требуют неотложных хирургических мер, направленных, в первую очередь, на обеспечение свободного оттока желчи.

Весьма характерным является осложнение желчнокаменной болезни, в частности сопровождающейся холедохолитиазом, различными формами панкреатита. Многие авторы считают ЖКБ наиболее частой причиной и острого, и хронического панкреатита, хотя большинство отводят ей второе место, считая главной причиной злоупотребление алкоголем. Патогенез осложнения ЖКБ панкреатитом объясняют главным образом тесной анатомической и функциональной связью терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков, в большинстве случаев впадающих, как уже упоминалось, в общую фатерову ампулу. При нарушении проходимости фатерова (большого дуоденального) сосочка вследствие ущемления в нем желчного конкремента, а также при вторичном рубцовом стенозе отверстия сосочка может создаться ситуация, при которой инфицированная желчь из холедоха забрасывается в главный панкреатический проток, что сопровождается панкреатической гипертензией и активацией панкреатических ферментов внутри железы и ведет к дессеминированному, очаговому, субтотальному или тотальному панкреанекрозу. Если же по тем или иным причинам при остром панкреатите, например, алкогольного происхождения происходит заброс панкреатического сока в до того не измененные желчные пути, может возникнуть вторичный асептический, так называемый ферментативный острый холецистит. Патологическая ситуация, при которой заболевание желчных путей (холецистит) осложняется панкреатитом.

4. Диагноз и лечение

Прижизненный диагноз ставится на основании клинических данных (печеночная колика и желтуха), ренгено- и ультразвукового исследований. В посмертной диагностике решающее значение имеют патологоанатомические изменения.

Дифференцировать необходимо от гепатита и холецистита.

Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена на снятие болей, спазмов, усиление желчеотделения и устранение воспалительных процессов. С этой целью используют анальгин, баралгин, но-шпу, атропин и другие препараты, а также тепловые процедуры. В качестве желчегонных назначают магния сульфат, аллахол, холагон, а также дезинфицирующие - гексаметилентетрамин в принятых дозах. У высокоценных животных возможно ультразвуковое дробление, ферментное расплавление и хирургическое удаление камней.

Также назначают диетотерапию с учетом возраста и вида животных.

Заключение

Для того, чтобы предотвратить развитие такого заболевания как холелитиаз, нужно соблюдать правила гигиены и режима кормления животных. Регулярный моцион (прогулки), правильный распорядок дня. Все это способствует сохранению двигательной функции желчного пузыря, его периодическому опорожнению и предупреждает застой желчи в нем.

Список литературы

1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. -- Томск, 1997

2. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карангюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина,1982.

3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - М.: Анархарсис, 2004.- 199с.

4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. - М.: Медицина, 2000

5. Родионов В.В., Филомонов М.И., Могучев В.М. Калькулёзный холецистит (осложнённый механической желтухой). -- М.: Медицина, 2001.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Заболевание, обусловленное образованием и наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. Проявления желчнокаменной болезни. Методы диагностики желчнокаменной болезни. Современные теории этиопатогенеза. Портальная гипертензия при циррозе печени.

реферат , добавлен 06.07.2011

Этиология, патогенез холангита – воспалительного процесса в желчных протоках, часто сочетающегося с холециститом, а также сопровождающего течение желчнокаменной болезни. Симптомы желчнокаменной болезни - наличие желчных камней в желчном пузыре и протоках.

реферат , добавлен 11.09.2010

Сущность, патогенез и причины желчнокаменной болезни. Классификация камней (конкрементов), формирующихся в желчном пузыре и протоках, по составу. Процесс образования первичных и вторичных холестериновых камней. Характеристика симптомов заболевания.

презентация , добавлен 26.08.2012

Причины возникновения камней в желчном пузыре и желчных протоках. Воспалительный процесс у животных. Клинические признаки, течение болезни. Симптомы механической желтухи. Исследование пигментов крови, мочи. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

презентация , добавлен 26.11.2015

Этиопатогенез ЖКБ - заболевания желчных путей, сопровождающегося образованием в них конкрементов. Структура и состав желчных камней. Методы диагностики и клиническая картина желчнокаменной болезни, ее осложнения, терапевтическое и хирургическое лечение.

презентация , добавлен 29.02.2016

Анатомо-физиологические особенности желчных путей. Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез, типы и формы камней, стадии и клиническая картина, возможные осложнения. Особенности дифференциальной диагностики. Неотложная помощь при желчной колике.

курсовая работа , добавлен 12.02.2015

Нарушение двигательной функции пищевода, течение эзофагита и рака. Изменение секреции желудочного сока, возникновение гастрита и язвенной болезни. Клиническая картина гепатита и цирроза печени. Болезни, вызванные образованием камней в желчном пузыре.

реферат , добавлен 06.06.2011

Этиопатогенез и клинические проявления холедохолитиаза. Причины, возникновения желчных камней в результате оперативных вмешательств. Лабораторная и инструментальная диагностика заболевания. Использование эндо-видеохирургических методик в его устранении.

реферат , добавлен 09.04.2014

Желчь - жёлтая, коричневая или зеленоватая, горькая на вкус, имеющая специфический запах, выделяемая печенью и накапливаемая в жёлчном пузыре жидкость. Кишечно-печеночная регуляция желчных кислот. Анатомия желчевыводящих путей. Функции и состав желчи.

презентация , добавлен 09.04.2014

Слюнокаменная болезнь: этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения данного заболевания с поражением поднижнечелюстной слюнной железы. Причины образования камней, техника обследования. Способы профилактики и лечения болезни.