Болезнь крона хирургия. Хирургическое лечение болезни Крона: показания, риски, эффективность

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) - гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки; характеризуется стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражения глаз, кожи и др.).

Илеит
Илеоколит
Колит

Выделяют две формы течения процесса:

Острая
Хронически непрерывную

4стадии

Псевдоаппендик

язвенный колит

Кишеч непрох

Ст свищей

Клиническая картина

очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни.

Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.

Боль в животе обычно локализуются в околопупочной или подвздошных областях в зависимости от локализации процесса. Параумбиликальные боли предполагают тонкокишечную локализацию воспаления. Боль постоянная, по ощущениям тупая распирающая или спастическая, усиливающая после приема пищи, при стрессе, психоэмоциональном напряжении. При формировании свищей, развитии абсцессов появляется локальное или разлитое напряжение мышечное напряжение, прогрессивно нарастает болевой синдром. В случаи развития кишечной непроходимости через 1- 2 часа после еды появляются интенсивная, схваткообразная боль, тошнота, рвота, метеоризм. Иногда начальные проявления болезни Крона симулируют острый аппендицит. До 20% могут иметь инфильтрат в правой подвздошной области. Левосторонняя локализация болевых ощущений, ослабление болей после дефекации соответствует поражению толстой кишки.

Диарея: частота стула достигает 10 и более раз в сутки, масса кала – 200 г/сут, он разжиженный, водянистый. Диарея возникает после каждого приема пищи, а также возможна в ночное время.

Отсутствие аппетита , обусловленное болезнью Крона, может быть столь значительным, что возникает предположение о нервной анорексии, особенно при выраженной потере массы тела. У ряда больных наиболее серьезной жалобой, а иногда и первым признаком болезни, могут быть перианальные проявления – трещины анального канала, парапроктиты, свищи.

Снижение массы тела при болезни Крона, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и болей в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Внекишечные проявления

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:

Глаза: - конъюнктивит, кератит, увеит

Полость рта: - афтозный стоматит

Суставы - моноартрит, анкилозирующий спондилит

Кожа - Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печень-желчевыводящие пути - Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почки - нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

Кишечник - при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Диагностические исследования

Кровь - нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа,фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике. В последнее время в Европе и в ряде городов России в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектина в кале.

Кальпротектин - белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии. Редко при наличии активности болезни Крона уровень кальпротектина остается нормальным. По всей видимости, это связано с преимущественным поражением подслизистой и/или мышечной оболочки кишки, где нет нейтрофилов, продуцирующих кальпротектин.

Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний

Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Обязательным условием является забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки (не менее 2-х) и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Важным является запись исследования на дисковый носитель, что в дальнейшем является своеобразным «вещественным доказательством» при наличии спорного диагноза. Наличие видеозаписи позволяет не проводить повторное исследование пациенту без необходимости. Особо следует отметить необходимость проведения илеоколоноскопии с гистологическим исследованием биоптатов до начала лечения (если это позволяет состояние пациента), чтобы не «смазать» эндоскопическую и морфологическую картину. Значимым прогрессом в диагностике болезни Крона тонкой кишки является использование эндокапсулы, что позволяет осмотреть тонкую кишку, однако при этом отсутствует возможность забора биоптата.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости - при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете.

Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы

Компьютерная томография и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки

Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз

Электрогастроэнтерография

лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами.

Применяются следующие лекарственные препараты:

салицилаты (5-ASA) - сульфасалазин, месалазин

глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон

иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин

блокаторы фактора некроза опухоли - адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол

При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол,клотримазол.

Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус по лечении болезни Крона. Консенсус основан на доказательной медицине.

Хирургическое лечение

показано при осложнениях, перечисленных в секции «Хирургические осложнения». Оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.

В настоящее время хирургическое вмешательство при осложнениях болезни Крона не считается “предсмертным” средством терапии. При помощи операции врач может избавить больного от, скажем так, “побочных эффектов” самой БК. Иногда у пациентов возникают такие ситуации, когда последствия болезни Крона становятся гораздо опаснее “традиционных” ее симптомов.

Вот что вам нужно знать, если ваш врач предлагает операцию в качестве очередного этапа лечения БК .

Введение в суть проблемы

Хирургическое вмешательство при болезни Крона может быть предложено только тогда, когда все остальные способы лечения не привели к должному результату.

Врачи, которые отправляют людей с БК на операцию, понимают, что одними “таблетками да уколами” здесь уже не обойтись. Однако, нужно понимать, что операцию при БК необходимо проводить только тогда, когда есть уверенность в резистентности пациента к консервативному лечению. Каждый раз, когда ко мне приходят пациенты с болезнью Крона, я стараюсь объяснить им всю серьезность этого заболевания.

Своим мнением относительно терапии БК поделился доктор Miguel Regueiro.

К счастью, с появлением новых лекарств, призванных снизить активность болезни Крона, необходимость хирургического вмешательства была значительно снижена. Тем не менее, операции при БК по-прежнему очень распространены: по статистике, от 2/3 до 3/4 всех людей с болезнью Крона рано или поздно приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Несмотря на то, что операция не избавит вас от БК, она поможет на длительное время облегчить симптоматику заболевания.

Перфорация кишечника.
Непроходимость или сужение просвета кишечника.
Свищ.
Абсцесс.

Из-за этих осложнений может потребоваться срочная хирургическая операция. Помимо того, оно может быть рекомендована с целью снизить , который повышается при частых рецидивах болезни Крона

Какие бывают операции при БК

Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, хотя в большинстве случаев, как правило, страдают толстый и тонкий кишечник. Существуют различные типы хирургических процедур, применяемых при БК, в зависимости от вашего самочувствия, поврежденного участка и общего течения заболевания.

Стриктуропластика

Со временем, хроническое воспаление от болезни Крона может создать в вашем кишечнике шрамы. Рубцы от шрамов могут привести к непроходимости или сужению просвета в кишечнике. Если сужение или непроходимость возникает в одном из нижних отделов тонкого кишечника (тощей или подвздошной кишке), врач может рекомендовать стриктуропластику – операцию, которая подразумевает под собой разрез суженного сегмента кишечника и последующее его расширение. Никакая часть кишечника при этом не удаляется, что впоследствии позволяет человеку быстро восстановиться.

Рассечение свища

По статистике, примерно у 50% всех людей с БК повышен риск развития свища – канала, соединяющего полости тела (в том числе патологические) с внешней средой или между собой. Если антибиотики не в силах ликвидировать свищ, может понадобиться рассечение его канала.

Резекция кишечника

Этот вид операции предполагает удаление поврежденного участка кишечника с последующим “сшиванием” здоровых его частей. Резекция кишечника используется для лечения сужения и перфорации кишечника.

Колэктомия и проктоколэктомия

Колэктомия – удаление ободочной кишки. Проктоколэктомия – удаление прямой и ободочной кишки. Операцией выбора является колэктомия с наложением илеостомы и сохранением культи прямой кишки. Проктоколэктомия выполняют в неотложных ситуациях.

Малоинвазивная хирургия при БК

На сегодняшний день многие хирурги способны выполнять хирургические процедуры при болезни Крона с использованием минимально инвазивных методов, что уменьшает послеоперационный дискомфорт пациента и риск осложнений, а также способствует более быстрому восстановлению.

Раньше у людей с болезнью Крона, вынужденных пройти через операцию, на животе оставался большой шрам. С помощью лапароскопии надрезы стали намного меньше и внешне выглядят гораздо аккуратнее.
Raymond Cross, доктор медицинских наук, директор Программы Воспалительных Заболеваний Кишечника медицинского факультета в Мэрилендском университете

Лапароскопия лучше всего подходит для людей с БК, которые не страдают ожирением и у которых раньше не было операций в брюшной полости. Однако, если операция неотложна, врач может не суметь обойтись малоинвазивными методами..

Риски хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство при болезни Крона, как правило, безопасно и эффективно, и практика подтверждает эти слова. Операция может значительно уменьшить симптомы заболевания, которые так или иначе ограничивают ваши возможности и снижают качество жизни.

Тем не менее, каждая хирургическая процедура имеет определенные риски, в т.ч. связанные с анестезией, кровотечением и инфекциями. Стриктуропластика, например, иногда приводит к серьезной патологии, называемой синдром короткой кишки , что предотвращает всасывание воды, и других питательных веществ из пищи, которую вы едите. Легко догадаться, что это может привести к организма, значительной потере веса и т.п. Синдром короткой кишки можно лечить с помощью и лекарств, однако, в некоторых случаях может потребоваться трансплантация кишечника.

Людям, которые проходят через резекцию кишечника, часто требуются дополнительные операции.

В течение пяти лет около 50% людей, перенесших резекцию кишечника, возвращаются к нам с возобновившимися симптомами тяжелого воспаления. Мы не можем объяснить, почему так происходит. Вся причина кроется в непредсказуемости течения БК. Как правило, людям, перенесшим резекцию, требуются еще 2-3 аналогичных операции.
Однако, знание этой информации не должно мешать людям с болезнью Крона, нуждающимся в хирургии, отказываться от нее. Если ваша болезнь зашла уже слишком далеко, обговорите с вашим врачом иные варианты терапии. Доказано, что лекарства, применяемые для лечения БК (особенно ), способны замедлить скорость возобновления рецидивов после операции. Ваш врач должен разработать послеоперационную схему лечения, которая именно в вашем случае будет эффективна.
Miguel Regueiro, доктор медицинских наук, содиректор и руководитель Центра ВЗК при Медицинском центре в Питсбурге

Если ваш врач, дабы избавить вас от осложнений, вызванных болезнью Крона, порекомендовал вам хирургическое вмешательство – обсудите с ним все возможные риски и перспективы послеоперационной жизни.

Подготовка к операции

Обычно подготовка начинается за пару дней до операции и может включать следующие моменты:

Многие лекарства, используемые для лечения болезни Крона, такие как стероиды и биологические препараты, могут замедлить процесс заживления и оставить вас восприимчивыми к развитию инфекции. Ваш врач определит, прием каких медикаментов необходимо прекратить до начала операции.
Перед операцией вам может быть назначен ряд определенных тестов, которые позволят определить, какой тип операции лучше всего подходит конкретно в вашем случае.
Скорректируйте свое питание в сторону повышенного потребления белковой пищи. Белки способствуют росту мышц и заживлению ран.
Проведите очистку вашего кишечника, воспользовавшись специальными препаратами (

Изъязвление, прободение стенки кишки, частичную и полную непроходимость, формирование свищей в соседние органы, в тяжелых случаях трансформацию очага в злокачественную опухоль дает болезнь Крона. Хирургия в процессе лечения помогает противостоять разрушениям при беспомощности консервативных методов. Операция не может излечить заболевание, но способна сохранить защитные механизмы, продлить период ремиссии.

Не существует одного общего вида хирургического вмешательства. Врачи обосновывают выбор тактики конкретной ситуацией, локализацией поражения тонкого или толстого кишечника. Ассоциацией гастроэнтерологов и хирургов-проктологов разработаны рекомендации по ведению пациентов. Но в каждом случае только полное обследование показывает форму патологии и диктует соответствующие действия докторов.

В хирургии принято делить показания к операции на абсолютные, которые определяют возможность сохранения жизни человека, и относительные (могут откладываться, но необходимы в процессе лечения). Пациент с болезнью Крона ставится в известность по поводу клинических рекомендаций. Мнение врача подтверждается комиссионно с заведующим отделением. Взрослые расписываются в согласии, за детей это делают родители.

Бывают случаи, когда вслед за отказом от планового оперативного вмешательства формируются опасные последствия, и приходится оперировать по экстренным показаниям. Риск при этом значительно возрастает, поскольку организм больного слабеет с каждым днем.

Среди абсолютных показаний к лечению болезни Крона хирургическим путем:

перфорация кишки - аутоиммунное заболевание, распространяясь вглубь, захватывает мышечный слой и настолько истончает стенку кишки, что любое незначительное напряжение вызывает разрыв;
перитонит - после перфорации содержимое кишечника попадает в брюшную полость и инфицирует покрывающие ее листки, устранить каловый перитонит медикаментозными средствами невозможно;
токсическое расширение (дилатация) вышележащего участка образуется из-за отека и сужения в месте воспаления, уменьшение просвета проявляется застоем каловых масс, интоксикацией;
кровотечение - вызывается повреждением сосудов, вовлечением в воспалительный процесс стенок;
обтурационная кишечная непроходимость - формируется рубцами, перетягивающими кишечник;
образование свищей - проникновение язв в соседние органы с границей из соединительной ткани способствует переходу содержимого кишечника в мочевой пузырь, у женщин — в матку и влагалище, на кожу;
гнойный абсцесс - гранулематозная местная реакция в ограниченном пространстве вызывает присоединение бактериальной инфекции, нагноение.

Относительными показаниями служат:

отсутствие эффекта на консервативную терапию;
непостоянная частичная непроходимость кишечника с запорами, вызванная стриктурами (перетяжками);
поражения, локализованные в коже, глазах, суставах требуют оперативного вмешательства специалистов по профилю;
высокий риск трансформации в колоректальный рак.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

В хирургической помощи нуждаются по разным сведениям 60-80% пациентов. Название оперативной техники ни о чем не говорит читателям, далеким от медицины. Поэтому мы поясним латинскую терминологию, наиболее приемлемые показания и содержание применяемых видов хирургического вмешательства. Ошибочно предполагать, что обязательно требуется удаление части кишечника.

Главные цели методики:

с помощью хирургии затронут только участок поражения, не причиняя вреда соседним сегментам;
образование минимума анастомозов (вынужденных соединений) между петлями кишок;
исправление участков сужения за счет стриктур или рубцового стеноза путем пластики за счет здоровых тканей (стриктуропластика).

Хирурги сознают, что использование общего наркоза при выделении пораженного участка и мер по восстановлению нормальной структуры кишки — тяжелый стресс для ослабленного пациента. Если есть время и возможность, больного готовят к операции. В подготовительные мероприятия входит:

отмена некоторых препаратов (стероидных гормонов, иммунодепрессантов), подавляющих гиперреакцию, но препятствующих заживлению ран;
усиленное потребление белковой пищи, добавление внутривенного введения питательных веществ, отвечающих за пластическое построение тканей и процесс восстановления;
щадящее мягкое очищение кишечника с помощью препаратов слабительного действия (Фортранс, Пикопрел), чтобы исключить вероятность инфицирования каловыми массами.

Значительно лучше переносят вмешательство люди, у которых родные и близкие организуют эмоциональную поддержку. Много значит положительный настрой на результат. Пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии для плановой операции за несколько дней до предполагаемого срока. В экстренных случаях врачи действуют, вне зависимости от времени суток. Жизнь больного спасают часы и минуты.

Лечение хирургическим путем

Создание и совершенствование современного эндоскопического оборудования позволило специалистам использовать минимальные разрезы. Это означает резкое сокращение травмирующих факторов, послеоперационных осложнений и более легкое восстановление.

Доступ к зоне операции через лапароскопическое отверстие на коже живота возможен для пациентов, не имеющих предшествующих вмешательств, без толстого жирового слоя. При неотложном вмешательстве малоинвазивные методики не подходят.

Самый частый вид вмешательства требуется при изолированном поражении в области конечного сегмента тонкой кишки и начального - слепой. Производится резекция (удаление) нежизнеспособных тканей. В пограничной области накладывают швы для соединения концов. Резекция кишечного сегмента выполняется, если в нем расположено перфорирующее отверстие, или рубцовые изменения задерживают прохождение содержимого и приводят к непроходимости.

Половину операций проводят пациентам с болезнью Крона в связи с формированием свищевых ходов (каналов, соединяющих кишку с полыми внутренними органами). Патологический канал необходимо перекрыть с помощью рассечения свища. Это предотвращает ненужные сообщения кишечной петли.

В план операции некоторых пациентов входит временное формирование колостомии (конец кишки выводят на переднюю стенку живота), создание режима «функционального покоя». Обычно к такой тактике прибегают, если в предыдущих операциях почти полностью удалена толстая кишка. В дальнейшем ее закрывают повторной реконструктивной операцией через 2-6 месяцев.

Колэктомией именуется удаление толстой кишки (чаще ободочного отдела), проктоколэктомией - прямой и ободочной. Если в таких случаях выводят на кожу илеостому, то верхний конец прямой кишки зашивают и формируют культю.

Операция при рубцовом стенозе

Стенозирование (сужение) чаще наблюдается при расположении изолированного воспаления в тонкой кишке. От плотных рубцов не удается избавиться лекарственными методами, они окружены воспалительным валом. Вышележащий кишечник расширяется, что видно при рентгеновском обследовании. Формируется местный перитонит (переход воспаления на брюшину). Создается угроза кишечной непроходимости.

Обычно проводят резецирование пораженного участка тонкой кишки, но при распространенности процесса до илеоцекального клапана (пограничный сегмент с толстым кишечником) нужно удалять сегмент вплоть до начальных отделов слепой кишки. Граница разреза должна располагаться как минимум на 2 см ниже и выше воспаленного сегмента. Концы стараются соединить по способу «конец в конец».

Другой вариант - формирование обходного анастомоза, минуя воспаленный отдел. Врач исследует состояние тканей, учитывает успешность проведенного консервативного лечения. Если пациент получал препараты, подавляющие иммунную реакцию, то не ожидается хорошая регенерация тканей в послеоперационном периоде. Метод не годится. В настоящее время операция применяется только при болезни Крона двенадцатиперстной кишки.

Если стойкое рубцовое сужение находится в толстой кишке, оперирующий хирург обязательно берет ткани на биопсию, чтобы провести анализ и исключить колоректальный рак.

Стриктуропластика

Операция стриктуропластики при болезни Крона заключается в надрезе рубцов в суженном сегменте кишечника и последующем расширении. Сегменты кишечника не удаляются, восстановление происходит быстрыми темпами.

Если рубцы ограничены по протяженности 3-4 см, нет необходимости вскрытия кишки. Рассечение должно доходить до слизистой оболочки, врачи используют продольное направление. Ушивание образованного отверстия делают поперечно. При значительных по протяженности рубцах проводится рассечение всех слоев с последующим наложением двухрядного шва.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Оправдало себя создание региональных центров для лечения и наблюдения за больными с болезнью Крона. Оптимальный вариант - проведение хирургического вмешательства хирургом-колопроктологом. При отсутствии узкого специалиста оперируют врачи, подготовленные по абдоминальной хирургии.

Для дальнейшего ведения больной передается гастроэнтерологам.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты должны получать противорецидивную терапию. Для определения схемы назначений используется деление на группы в зависимости от степени риска рецидива:

Если риск оценивается как низкий, назначается один из препаратов салицилового ряда (Месалазин или Сульфасалазин).
При средней степени - Азатиоприн или 6-меркаптопурин.
Больным с высоким риском назначают биологические препараты (Инфликсимаб, Ведолизумаб, Адалимумаб) до контрольной эндоскопии.

Прием препаратов начинают через 14 дней после операции. Спустя 6-12 месяцев, обязательно контрольное обследование. Назначают колоноскопию, рентгенографию с контрастом, компьютерную томографию, анализы на С-реактивный белок, кальпротектин.

Реабилитация

В домашних условиях на реабилитацию требуется в среднем 6 недель. Сроки определяются индивидуально для каждого пациента. Основная задача - обеспечение заживления и предупреждение осложнений.

Больные получают препараты-иммуносупрессоры и кортикостероиды, которые подавляют гиперреакцию иммунной системы. Это создает опасность присоединения бактериальной инфекции, поэтому гормонотерапия в периоде послеоперационной поддержки запрещена.

Больные старше 50 лет рискуют активизацией сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ишемии головного мозга, алкогольного поражения печени). Согласно рекомендациям международных организаций гастроэнтерологов, им необходима вакцинопрофилактика.

В настоящее время применяются следующие виды инактивированных вакцин:

поливалентная пневмококковая;
трехвалентная противогриппозная;
рекомбинантная против гепатита В.

Вынужденная операция у женщин в период беременности требует особо внимательного отношения к назначаемым препаратам. Они способны повлиять на плод и здоровье будущей матери. Используются Метотрексат, Асакол, Талидомид. Возможно применение генно-инженерных препаратов.

Если в ходе операции установлена временная стома, то рекомендуется наблюдение за течением у специалистов по стомированию.

Статистика полного выздоровления после хирургического вмешательства при болезни Крона

Особенность патологии не позволяет врачам обещать исцеление даже при полном удалении измененных сегментов кишечника. Длительные наблюдения показывают:

возникновение рецидивов у 28-45% прооперированных больных в течение ближайших 5 лет;
за 10 лет - в 36-61% случаев.

На риск рецидива влияют:

отказ пациента от прекращения курения;
число перенесенных операций;
удаление тонкого кишечника протяженностью более 50 см;
склонность к пенетрации стенки.

Негативные последствия и осложнения после операции

С помощью наблюдения за прооперированными больными и полноценного противорецидивного лечения удалось снизить число осложнений больше, чем в 2 раза (с 34 до 13%). Летальность уменьшилась с 18 до 2%.

В послеоперационном периоде врачи должны следить за возникновением осложнений. К ним относятся:

несостоятельность швов;
новые стриктуры в месте анастомоза;
абсцессы и флегмоны, сепсис.

Прогрессирование заболевания может сопровождаться признаками:

образования синдрома укороченной тонкой кишки - резко уменьшается всасывание воды и питательных веществ, пациенты обезвожены, худеют, в некоторых случаях требуется трансплантация кишки;
усиления выведения желчных кислот;
дефицита кальция с переломами, болями в костях;
потери витаминов В12, фолиевой кислоты (анемия);
лишнего роста бактерий в тонком кишечнике.

Хирургическое лечение такого непредсказуемого заболевания, как болезнь Крона требует от врача нестандартных решений. Тактика операций часто требует нескольких этапов, медикаментозной поддержки между вмешательствами. Имеет значение положительный настрой пациента на выздоровление, поддержка семьи.

Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.

Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.

У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.

Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).

Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.

Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.

Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой - нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.

При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.

Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).

Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.

По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течение 10-15 лет может иметь бессимптомное течение.

Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.

В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.

Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств - критерием их радикальности и своевременности исполнения.

Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.

Группа А - осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты).

Группа Б - осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

Группа С - осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).

Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигает 10-16 см.

Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..

Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона - у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.

Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч - "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).

Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..

Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.

Свищи - следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.

Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.

Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.

Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.

Содержание статьи

Болезнь Крона составляет 30,3 % всех случаев хронических неспецифических заболеваний кишечника. При этом стойко утрачивают трудоспособность до 5 % больных. Заболевание в настоящее время рассматривают как воспалительный (гранулематозный) процесс в различных отделах пищеварительного канала, протекающий с образованием единичных или множественных очагов.

Этиология и патогенез болезни Крона

Этиология и патогенез болезни Крона до конца не выяснены. Ведущими считают нервнопсихический, иммунологический и дисбиотический факторы.

Клиника болезни Крона

Различают три фазы клинических проявлений - начальные проявления, выраженные клинические симптомы и осложнения. В фазе начальных проявлений болезни отмечаются боль в правой подвздошной области, понос (от 2 до 10 раз в сутки), чередующийся с запором, лихорадка, общая слабость и снижение массы тела. В ряде случаев обнаруживают небольшое количество крови в кале (от 3 до 10 мл за сутки), полиартралгии. Иногда болезнь Крона начинается остро и клинически она не отличима от острого аппендицита. В фазе выраженных клинических симптомов понос учащается, в кале постоянно содержится кровь, усиливается боль внизу живота, больше в правой подвздошной области, нарастают общая слабость и потеря массы тела. Возникает анемия, растет СОЭ, нарушается белковый обмен. При копрологическом исследовании определяются креаторея, стеаторея и амилорея, дисбактериоз. Рентгенологическое исследование дает наиболее ценную информацию для установления диагноза заболевания. При функциональном исследовании толстой кишки определяются сужение или деформация слепой и терминального отдела подвздошной кишок, иногда выявляются сужение различных отделов ободочной кишки, неравномерное распределение контрастного вещества, утолщение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Ректороманоскопия выявляет воспалительный процесс в прямой кишке по типу катарального или эрозивного проктита, проктосигмоидита, эрозивного сфинктерита. При энтеробиопсии обнаруживают неспецифический гранулематоз, отек подслизистого слоя, некроз и рубцевание стенки кишки. Наиболее типичными для болезни Крона являются гранулемы из эпителиальных и гигантских многоядерных клеток, гиперплазия лимфоидных образований стенки кишки.
Фаза осложнений проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью и кишечными свищами, чаще внутренними, между подвздошной кишкой и примыкающими полыми органами. Состояние больных резко ухудшается, в связи с чем они подвергаются оперативному лечению. В дальнейшем, после стабилизации процесса, заболевание приобретает хроническое течение, которое может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым.

Легкое течение болезни Крона встречается у 30 % больных. Обострение наступает редко (1-2 раза в год). Вне обострения самочувствие больных хорошее. В период обострения, который длится не более 2-3 нед, возникает понос (стул до 4 раз в сутки). В кале содержатся небольшое количество крови и слизи, непереваренные остатки пищи. Общее состояние больных страдает незначительно, беспокоят общая слабость, незначительная бледность кожи, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области. Рентгенологическое и ирригоскопическое исследования обнаруживают некоторые морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки. Учитывая сложность лечения заболевания, даже при легком течении его больных необходимо госпитализировать на 2-3 нед. Временная нетрудоспособность при этом не превышает 3-4 нед. Больные, занятые тяжелым физическим трудом, освобождаются от работы ВКК лечебного учреждения. Постоянной потери трудоспособности не происходит.

Клиническое течение заболевания средней степени тяжести наблюдается у 62 % больных и характеризуется яркостью всей симптоматики и соответствует фазе выраженности клинических симптомов, описанных выше. Обострения возникают 3-5 раз в год. Течение заболевания более длительное (4-6 нед) и тяжелое. Больных госпитализируют на 4-5 нед. Временная нетрудоспособность обычно составляет 5-6 нед. Однако и вне периода обострения остаются общая слабость, снижение массы тела, неустойчивый стул, пониженная работоспособность. В этой связи больным, занятым тяжелым физическим трудом и трудом средней степени тяжести, но с частым одномоментным подъемом грузов, устанавливают III группу инвалидности для адекватного трудоустройства и переквалификации. Тяжелое течение болезни Крона, встречающееся у 8 % больных, кроме выраженной клинической картины,характеризуется присоединением осложнений (частичная или полная кишечная непроходимость, кишечные свищи), поэтому и продолжительность стационарного лечения больных зависит от их вида. Учитывая значительное нарушение пищеварения, снижение массы тела до 20 кг, большинство больных утрачивают трудоспособность полностью. Больным с тяжелым течением болезни Крона устанавливают II группу инвалидности на. 1 год. В дальнейшем ряд больных, подвергающихся реконструктивным операциям, восстанавливают трудоспособность полностью или частично.