Хроническое обструктивное заболевание легких в последней стадии. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и всё, что необходимо о ней знать

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах . Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4-6 % мужчин и 1-3 % женщин старше 40 лет . В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200-300 тыс. человек . Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины . Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами . В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ .

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности .

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и программа снижения интенсивности курения .

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений . Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β 2 -адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ 1 <50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).
• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.
• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.
• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.

Медикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Бронхолитики. К их числу относятся β 2 -адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Формы выпуска этих препаратов и их влияние на течение ХОБЛ приведены в и .

Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ следующие.

• Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
• Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ 1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
• Выбор между β 2 -адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
• Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
• Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
• Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β 2 -адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β 2 -адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β 2 -адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды. Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, хотя у больных ХОБЛ она выражена существенно меньше, чем у пациентов с астмой. Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ суммированы в . Показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований. Возможно, она обусловлена тем, что кортикостероиды увеличивают продолжительность жизни нейтрофилов за счет торможения их апоптоза. Молекулярные механизмы, лежащие в основе устойчивости к действию глюкокортикоидов, изучены недостаточно. Появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов, что может уменьшать тормозящее влияние глюкокортикоидов на транскрипцию «воспалительных» генов и ослаблять их противовоспалительное действие.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β 2 -адреномиметиками длительного действия и плацебо .

Вакцины . Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября.

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно . Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии .

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом α 1 -антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ стабильного течения

Оксигенотерапия

Известно, что дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию . Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ 1 <30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO 2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO 2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия . Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эритроцитоз, частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов .

Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1 < 30% от должного или менее 1,5 л):

• РаО 2 менее 55% от должного, SaО 2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
• РаО 2 — 55-60% от должного, SaО 2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).

Параметры газообмена должны оцениваться только на фоне стабильного течения ХОБЛ и не ранее чем через 3-4 нед после обострения при оптимально подобранной терапии. Решение о назначении оксигенотерапии должно основываться на показателях, полученных в покое и при выполнении физической нагрузки (например, на фоне 6-минутной ходьбы). Повторная оценка газов артериальной крови должна проводится через 30-90 дней от начала оксигенотерапии.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1-2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30-40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе . Следует отметить, что оксигенотерапия является одним из наиболее дорогостоящих методов лечения больных ХОБЛ. Внедрение ее в повседневную клиническую практику представляет собой одну из самых актуальных медико-социальных задач в России.

Реабилитация

Реабилитация — это мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание .

В нашей стране к ней традиционно относят санаторно-курортное лечение. Легочная реабилитация должна назначаться при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что она улучшает работоспособность, качество жизни и выживаемость больных, уменьшает одышку, частоту госпитализаций и их продолжительность, подавляет тревогу и депрессию. Эффект реабилитации сохраняется после ее завершения. Оптимальны занятия с больными в небольших (6-8 человек) группах с участием специалистов различного профиля в течение 6-8 нед.

В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности . Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения .

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110-200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10-15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70-75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии .

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. . Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. ).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям-антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в и . Введение $beta; 2 -адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков , другие не разделяют эту точку зрения . Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в . Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ 1 <50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30-40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10-14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы появились данные о возможности использования ингаляционных глюкокортикоидов (будесонида), вводимых с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам .

Антибактериальная терапия показана больным, имеющим признаки инфекционного процесса (увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты, наличие повышенной температуры тела и др.). Ее варианты при различных клинических ситуациях приведены в .

Преимущества антибактериальной терапии следующие.

• Сокращение продолжительности обострений заболевания.
• Предупреждение необходимости госпитализации больных.
• Уменьшение сроков временной нетрудоспособности.
• Профилактика пневмонии.
• Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
• Увеличение продолжительности ремиссии.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, как правило, в течение 7-14 дней (за исключением азитромицина).

Оксигенотерапия, как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО 2 < 55 мм рт. ст., SaO 2 <88%). Применяются в этих случаях носовые катетеры или маска Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО 2 контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1-2 ч . При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии обычно составляет от 1 до 3 мес.

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Они различаются по способу связи пациента и респиратора.

Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки без интубации трахеи. Она предусматривает доставку обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т. д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса), и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

Наиболее часто использующимся режимом неинвазивной вентиляции является респираторная поддержка с положительным давлением.

Установлено, что неинвазивная ИВЛ снижает летальность, сокращает время пребывания пациентов в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии.

Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких :

• частота дыхания > 25 в 1 мин;
• ацидоз (рН 7,3-7,35) и гиперкапния (РаСО 2 — 45-60 мм рт. ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ :

• тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;
• частота дыхания > 35 в 1 мин;
• тяжелая гипоксемия (рО 2 < <40 мм рт. ст.);
• тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт. ст.);
• остановка дыхания, нарушение сознания;
• гипотония, нарушения сердечного ритма;
• наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ включает следующие этапы.

• Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций.
• Назначение бронхолитиков: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующих бронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
• Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Назначение антибиотиков (по показаниям).

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме .

• Бронхолитики: β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Оксигенотерапия (при Sa< <90%).
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются :

• значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое);
• отсутствие эффекта от проводимого лечения;
• появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков);
• тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность);
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• пожилой и старческий возраст;
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и потребности в вентиляционной поддержке .

При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии; показаниями для этого служат:

• тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками;
• нарушение сознания, кома;
• прогрессирующая гипоксемия (РаО 2 <50 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО 2 >60 мм рт. ст.) и/или респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на использование оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Лечение тяжелых обострений ХОБЛ в отделении неотложной терапии предусматривает следующие ступени.

• Оксигенотерапия.
• Вентиляционная поддержка (неинвазивная, реже — инвазивная).
• Бронхолитики. β 2 -адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, два вдоха каждые 2-4 ч или через небулайзер. При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина.
• Глюкокортикоиды. Преднизолон 30-40 мг per os в течение 10-14 дней. При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ингаляционных глюкокортикоидов через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными стероидами).
• Антибиотики (по показаниям).

В последующие 4-6 нед больной должен быть повторно осмотрен врачом, при этом оценивается его адаптация к повседневной жизни, ОФВ 1 , правильность техники ингаляций, понимание необходимости дальнейшего лечения, измеряются газы крови или ее сатурация кислородом для изучения потребности в длительной оксигенотерапии. Если она назначалась только во время обострения при лечении в стационаре, то, как правило, ее следует продолжать в течение 1-3 мес после выписки.

Для профилактики обострений ХОБЛ необходимы: уменьшение воздействия факторов риска; оптимальная бронхолитическая терапия; ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с β 2 -адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения); ежегодная вакцинация от гриппа. n

Литература

1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2004. — 61 с.
2. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков Ю. К. Практическое руководство по лечению табач- ной зависимости. — М., 2001. — 14 с.
3. Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease//New Engl J Med. — 2000 — Vol. 343. — N 4. — P. 269-280.
4. Barnes P. Management of chronic obstructive pulmonary disease. — Science Press Ltd, 1999. — 80 p.
5. Сalverley P., Pauwels R., Vestbo J. et al. Combined salmeterol and fluticason in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial// Lancet. — 2003. — Vol 361. —N 9356. — P. 449-456.
6. Сhronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care// Thorax. — 2004. — Vol. 59, suppl 1. — P. 1-232.
7. Сеlli B.R. MacNee W and committee members. Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper// Eur Respir J. — 2004. — Vol. 23. — N 6. — P. 932-946.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701, 2001. — 100 p.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. — National Heart, Lung, and Blood Institute, update 2004// www.goldcopd.com.
10. Loddenkemper R., Gibson G.J., Sibille et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe, 2003. — P. 34-43.
11. Maltais F., Ostineli J., Bourbeau J. et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseases: a randomized controlled trial// Am J Respir Crit Care Med. — 2002. — Vol. 165. — P. 698-703.
12. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema// N Engl J Med. — 2003. — Vol. 348. — N 21. — P. 2059-2073.
13. Niederman M. S. Antibiotic therapy of exacerbation of chronic bronchitis// Seminars Respir Infections. — 2000. — Vol. 15. — N 1. — P. 59-70.
14. Szafranski W., Cukier A., Ramiez A. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease// Eur Respir J. — 2003. — Vol 21. — N 1. — P. 74-81.
15. Tierp B., Carter R. Long term oxygen therapy//UpToDate, 2004.
16. Widemann H.P. Cor pulmonale //UрToDate, 2004.

А. В. Емельянов , доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой комбинацию двух состояний легких: хронического бронхита и эмфиземы (расширение грудной клетки). ХОБЛ строго ограничивает поток кислорода в легкие, а также вывод углекислого газа из легких. Бронхит осуществляет воспалительный процесс и сжимание дыхательных путей, одновременно с этим эмфизема приводит к повреждению альвеол (крошечных воздушных мешков) в легких, это делает их менее эффективными при переносе кислорода из легких в кровоток.

Курение табачных изделий является первопричиной хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), и огромное количество людей поражает данный недуг. Так как, людей, употребляющих табачные изделия — много, как и бывших курильщиков. Вдыхание других веществ, которые раздражают слизистую легких, таких как грязь, пыль или химикаты, в течение большого промежутка времени может также вызвать или способствовать развитию ХОБЛ.

Развитие ХОБЛ

Воздуховоды разветвляются, напоминая перевернутое дерево, а в конце каждой ветви много маленьких воздушных мешков с воздушными шарами — альвеолы. У здоровых людей каждая воздушная трасса ясна и открыта. Альвеолы небольшие и изысканные, а дыхательные пути с воздушными мешками являются упругими.

Отличие здоровых бронхов и с мокротой

Делая вдох у человека, каждая альвеола наполняется кислородом, как маленький воздушный шарик. Выдыхая, воздушный шарик сжимается, и газы выходят. При ХОБЛ дыхательные пути и альвеолы становятся менее эластичными, гибкими. Меньше кислорода попадает, и меньше кислорода выходит, потому что:

• воздуховоды и альвеолы теряют упругость (например, старая резиновая лента);
• стены между многими альвеолами приходят в негодность;
• стенки дыхательных путей становятся густыми и воспаленными (опухшими);
• клетки в дыхательных путях выделяют больше биологической жидкости (мокроты), это приводит к засорению дыхательных путей.

Развитие ХОБЛ происходит медленно, и может пройти много лет, прежде чем человек заметит симптомы, такие как ощущение нехватки дыхания. Большую часть времени ХОБЛ диагностируют у человека от тридцати лет и выше. Чем выше возраст, тем больше вероятность заболеть ХОБЛ.

ХОБЛ находится на четвертом месте в мире по соотношению процентности смерти от болезни. Лекарства от ХОБЛ нет. Существуют медикаменты, которые могут заморозить процесс развития ХОБЛ, но ущерб легким все равно будет нанесен. ХОБЛ не заразен — его нельзя поймать его от другого человека.

Что вызывает ХОБЛ?

Употребление табачных изделий является основной причиной возникновения ХОБЛ. Огромное количество случаев ХОБЛ развиваются после многократного употребления паров и других веществ, которые раздражают и повреждают легкие, дыхательные пути. Курение табачных изделий является основным раздражителем, вызывающим ХОБЛ. Трубка, сигарета, кальян и другие виды также могут вызывать ХОБЛ.

Дыхание других паров и пыли в течение большого промежутка времени также может способствовать развитию ХОБЛ. Легкие и дыхательные пути очень чувствительны к этим раздражителям. Они вызывают воспаление и сужение дыхательных путей, разрушают эластичные волокна, которые позволяют легкому растягиваться, а затем возвращаются к его покоящейся форме. Это затрудняет дыхание воздуха в легких и из него.

Людям, попадающим в группу риска, нужно бросить курить

Другие моменты, которые могут раздражать легкие и способствовать ХОБЛ, включают:

• работу вокруг определенных видов химических веществ и дыша в газах в течение многих лет;
• работу в пыльной зоне на протяжении многих лет;
• тяжелое воздействие загрязнения воздуха;
• пассивное курение (дым в воздухе от других людей, курящих сигареты) также играет определенную роль в индивидуальном развитии ХОБЛ.

Гены — крошечные биты информации в клетках вашего тела, передаваемые родителями — могут играть роль в развитии ХОБЛ. В редких случаях ХОБЛ вызвано геномным расстройством, которое называется альфа-1 антитрипсином. Альфа-1 антитрипсин — это белок в крови человека, который инактивирует разрушающие белки. Люди с дефицитом антитрипсина имеют низкий уровень альфа-1 антитрипсина; дисбаланс белков приводит к разрушению легких и ХОБЛ. Если люди с этим заболеванием курят, болезнь прогрессирует быстрее.

Кто подвержен риску ХОБЛ?

Большинство людей с ХОБЛ являются курильщиками или были курильщиками в прошлом. Люди с семейной историей ХОБЛ с большей вероятностью заболевают, если курят. Вероятность развития ХОБЛ также выше у людей, которые много лет контактировали с легкими раздражителями, такими как:

1. Загрязнение воздуха. Химические пары, пары и пыль обычно связаны с определенными рабочими местами.
2. У человека с частыми и тяжелыми инфекциями легких, особенно в детском возрасте, может быть больше шансов на развитие повреждения легких, что приводит к ХОБЛ. К счастью, сегодня это гораздо менее распространено при лечении антибиотиками.
3. Большинство людей с ХОБЛ не моложе 40 лет или около среднего возраста, когда начинаются симптомы. Это необычно, но возможно, для людей моложе 40 лет, имеющих ХОБЛ.

Признаки и симптомы ХОБЛ

ХОБЛ производит симптомы, инвалидности и ухудшения качества жизни, которые могут реагировать на медикаментозное и другие методы лечения, оказывающие влияние на обструкции. Симптомы ХОБЛ включают в себя:

• затрудненное дыхание или одышка при физической нагрузке или в покое (в поздних стадиях);
• стеснение в груди при физической нагрузке или в покое;
• хронический кашель с выделением мокроты, особенностью хронического бронхита;
• хрипы, особенно на выдохе;
• потеря веса и ухудшение аппетита;
• припухлость лодыжки.

Непроходящий кашель и мокрота являются общим признаком ХОБЛ. Они часто возникают за несколько лет до того, как поток воздуха в легких и из него уменьшается. Тем не менее, при развитии ХОБЛ проявляются не все симптомы.

Степень тяжести симптомов зависит от того, какая часть легкого была подвержена «разрушению». Если больной продолжает курить, то разрушение легких происходит быстрее.

Как диагностируется ХОБЛ?

Врачи считают диагноз ХОБЛ, если у человека есть типичные симптомы и история воздействия раздражителей легких, особенно курения сигарет. Медицинская история, физический осмотр и тесты на дыхание являются наиболее важными испытаниями, чтобы определить, есть ли у пациента ХОБЛ.

Лечащий врач проводит осмотр, «слушает» легкие. Специалист также задаст вопросы о родственниках и истории болезни и о том. Если пациент работал на вредном производстве или подвергался другому негативному воздействию окружающей среды, то об этом следует рассказать врачу.

Лечение и профилактика

Лечение ХОБЛ делятся на медицинский и консервативный подход. Основой консервативной терапии является абсолютное воздержание от никотина и устранение других вдыхаемых вредных веществ. Обучения пациента дыхательным упражнениям в сочетании с тренировками.

Вакцинация против пневмококковой и вирусы гриппа назначают для профилактики инфекции. Профилактика остеопороза кальций и витамин D3 полезен как производит глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. Существующие источники инфекции должны быть исключены сопутствующие заболевания и нуждаются в лечении.

Наиболее эффективным способом профилактики является избегание факторов риска. Было показано, что курильщики среднего возраста, которые сумели бросить курить, испытали значительное улучшение в самочувствии, замедлили прогрессирование болезни.

Осложнения

Острая и хроническая дыхательная недостаточность является осложнениями ХОБЛ. Вирусные или бактериальные инфекции могут вызвать более сильные ухудшения, которые будут длиться продолжительное время. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания и метаболический синдром, рак легких, мышечная слабость и остеопороз, депрессия являются осложнениями ХОБЛ.

Характерна потеря веса. Легочная гипертензия может привести к правожелудочковой недостаточности с гепатомегалией и асцитом.

Как обнаружить ХОБЛ в передаче «О самом главном»

Лечение данного заболевания – процесс длительный, требующий комплексного подхода. На легких стадиях ХОБЛ можно обойтись медикаментозной терапией, при более запущенных состояниях требуется оксигенотерапия, а в случае отсутствия нужного эффекта и ухудшения состояния пациента прибегают к хирургическим методикам.

Однако самым важным моментом в лечении ХОБЛ является коррекция образа жизни. Больному нужно отказаться от вредных привычек, следить за своим рационом питания, регулярно выполнять дыхательные техники, а также заниматься спортом.

Методы диагностики – дифференциальная диагностика

Для выявления указанной патологии прибегают к следующим диагностическим мероприятиям:

• Осмотр у соответствующего специалиста. Посредством фонендоскопа доктор сможет обнаружить хрипы в легких, а также проследить природу дыхательного процесса. На данном этапе врач выясняет условия, в которых работает пациент, наличие у него вредных привычек.
• Спирометрия. Наиболее распространенный метод диагностики рассматриваемого недуга, который отличается своей простотой и дешевизной. С его помощью врач оценивает качество прохождения воздушных масс по дыхательным путям, жизненную емкость легких, объем форсированного выдоха и прочие показатели. В некоторых случаях до и после указанной процедуры проводят ингаляцию с препаратами, способствующими расширению бронхов.
• Бодиплетизмография. Дает возможность определить те объемы легких, что нельзя измерить посредством спирометрии. Во время дыхания измеряются механические колебания грудной клетки, которые в дальнейшем сопоставляются с результатами спирографии.
• Анализ мокроты. Нужен для изучения характера воспалительного процесса в бронхах. При наличии обострений мокрота изменяет свою консистенцию и цвет. Кроме того, данная процедура благоприятствуют выявлению онконастороженности.
• Общее тестирование крови. На запущенных стадиях хроническая обструктивная болезнь легких проявляет себя повышением количества эритроцитов и гемоглобина. Повышение СОЭ свидетельствует о развитии обострений.
• Изучение газового состава крови. Актуально при подозрении на наличие дыхательной недостаточности.
• Рентгенография легких. Дает возможность исключить иные заболевания, что по своим проявлениям сходны с ХОБЛ. Структурные изменения в бронхиальных стенках и легочной ткани будут хорошо видны на рентгенограмме. В отдельных случаях, для точной постановки диагноза может потребоваться компьютерная томография.
• Электрокардиография. Легочная гипертензия негативно сказывается на функционировании правого желудочка, что может спровоцировать смерть больного. ЭКГ дает возможность выявить изменения в структурах сердца и своевременно среагировать на них.

Видео: Лечение ХОБЛ – от традиции к будущему

Фибробронхоскопию назначают с целью исключения патологий, что по своей симптоматической картине схожи с хронической обструктивной болезнью легких. Указанная методика позволяет изучить слизистую бронхов, оценить ее состояние, осуществить забор бронхиального секрета для лабораторного изучения.

Консервативное лечение ХОБЛ – эффективные терапевтические методы, препараты

Первоочередными задачами при выборе тактики лечения данного недуга является улучшение качества жизни больного, минимизация риска развития обострений, ограничение развития бронхообструкции.

1. Свести к минимуму пребывание в помещениях/местностях, где высокий уровень концентрации вредных веществ.
2. Ведение спортивного образа жизни пациентам, у которых диагностируется легкое течение ХОБЛ. Акцент следует делать на спортивную ходьбу, плаванье, гимнастику.
3. Регулярная вакцинация от гриппа и пневмококковых инфекций. Наиболее подходящее время для инъекций – с октября по середину ноября.
4. Отказ от вредных привычек. В первую очередь это касается табакокурения.
5. Адекватное питание, обогащенное протеинами. Пациентам следует также следить за своей массой тела, избегая ожирения.

Для изучения всех тонкостей поведения при указанной патологии рекомендуется посещать «Школы больных ХОБЛ».

Работающие здесь специалисты проведут разъяснительные работы по поводу подбора адекватной физической нагрузки, ознакомят с имеющимися лекарственными средствами в борьбе с недугом, научат, .

В том случае, если у пациента имеется 2-я степень ХОБЛ и выше, ему назначают одну из следующих процедур:

• Оксигенотерапию. Подача кислорода (не менее 1-2 л в минуту) осуществляется на протяжении 15 часов.
• Применение кислородных респираторов , режим вентиляции которых подбирается для каждого пациента в рамках стационара. Указанный респиратор должен функционировать пока пациент спит, а также к ним обращаются на несколько часов в дневное время суток.
• Перкусионный дренаж содержимого бронхов.
• Дыхательная гимнастика.

Описанные выше процедуры актуально проводить при выполнении 3 важных условий:

1. Пациент получает необходимое медикаментозное лечение.
2. Больной полностью отказался от табакокурения.
3. У пациента есть желание проводить оксигенотерапию.

Медикаментозная терапия предусматривает прием следующих препаратов:

• Бронхорасширяющие препараты. Подобные средства устраняют спазм в бронхах, способствуют их расширению, и обеспечивают поддержание их нормальной формы. На начальных стадиях болезни назначают короткодействующие медикаменты, эффект которых удерживается максимум 6 часов. При более запущенных состояниях обращаются к длительнодействующим средствам, — их хватает на 12-24 часа.
• Муколитики. Разжижают мокроту и облегчают ее отхождение.
• Противовоспалительная терапия. Применяется в тех случаях, если описанные выше препараты не купируют воспалительные процессы в бронхах. Включает следующие препараты:
  — Глюкокортикостероиды. Их зачастую используют ингаляционно. Для улучшения состояния требуется несколько месяцев. Прекращение приема данных препаратов ведет к ухудшению течения данной болезни. Главным побочным эффектом такого лечения является кандидоз ротовой полости. Указанного осложнения можно избежать, если после каждой ингаляции полоскать рот.
  — Витаминотерапия.
  — Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Помогают минимизировать риск развития обострений при бронхитическом типе патологии.
• Антибиотикотерапия. Показана только при инфекционных обострениях.

Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких

Хирургическое лечение ХОБЛ – виды операций и показания к их выполнению

Хирургические манипуляции при рассматриваемом недуге проводят в следующих случаях:

• Возраст пациента не превышает 75 лет.
• Больной воздерживается от курения на протяжении минимум 3 месяцев.
• Медикаментозное лечение и легочная реабилитация не способны справиться с тяжелой одышкой. При этом, обязательным моментом является соответствующая интенсивная терапия ХОБЛ в течение длительного промежутка времени. Если самочувствие пациента после все предпринятых мер ухудшается, его направляют на консультацию к торакальному хирургу с целью решения вопроса о целесообразности проведения операционного вмешательства.
• КТ подтверждает тяжелую эмфизему легких в верхней их доле.
• Присутствуют признаки гиперинфляции.
• Объем форсированного выдоха после приема бронхолитических средств за первую секунду не более 45% от должного.

Перед операцией проводят тщательное обследование и интенсивную двухнедельную медикаментозную терапию, цель которой – уменьшить воспалительные процессы и снизить бронхиальную обструкцию.

Алгоритм операции по уменьшению объема легких:

1. Обезболивание. Прибегают к общему наркозу с искусственной вентиляцией легких. Оперируемого улаживают на бок.
2. Осуществление резекции в 5 либо 6 межреберье. Хирург производит боковую торакотомию.
3. Ревизия плевральной полости.
4. Максимальная ликвидация (около 30%) трансформированной легочной ткани. Данную манипуляцию именуют редукционной пневмопластикой.
5. Послойное вшивание раны.
6. Перевод на спонтанное дыхание.

В том случае, если на фоне активного разрушения стенок альвеол в легких сформировались обширные буллы (воздушные пространства) врач может назначить буллэктомию . Указанная процедура способна решить проблему, связанную с нарушением дыхания.

При запущенных формах ХОБЛ проводят трансплантацию легких . Суть операции заключается в замене поврежденного легкого здоровым, которое берут у умершего донора.

Подобная операция чревата послеоперационными осложнениями в виде инфицирования — либо отторжения — пересаженного органа.

В целом же, если все проходит нормально, уровень жизни пациента в будущем значительно улучшается.

Как не допустить осложнений после лечения ХОБЛ – восстановление после лечения и операции, рекомендации пациентам

На восстановление трудоспособности после проведения операции по поводу лечения рассматриваемого недуга, в среднем, уходит год .

В течение первых 4-5 дней пациент пребывает с дренажными трубками в прооперированном участке. В течение данного периода его беспокоят головные боли, одышка, усталость. Указанные явления объясняются дефицитом кислорода в организме. Для его восполнения, уже через несколько часов после хирургического вмешательства пациенту назначают комплекс дыхательных упражнений, ЛФК, а также оксигенотерапию.

Чтобы минимизировать риск инфицирования, назначают антибиотикотерапию , а для купирования болевых ощущений первое время следует принимать обезболивающие средства.

• Очень важно на протяжении реабилитационного периода следить за своим весом . Лишние килограммы будут оказывать давление на диафрагму. Питаться нужно часто, но небольшими порциями, делая акцент на полезной для здоровья пище.
• Физические нагрузки в первое время следует ограничить пешими прогулками на свежем воздухе .
• От вредных привычек стоит навсегда отказаться .
• Также нужно избегать переохлаждения и максимально беречь себя от простудных заболеваний.

Видео: Чего нельзя делать при обструктивном бронхите? — Доктор Комаровский

Народные средства для лечения ХОБЛ

К рецептам народной медицины при лечении рассматриваемой патологии обращаются только как к вспомогательному методу, для облегчения симптоматики недуга.

Подобное лечение не способно полностью заменить медикаментозную терапию!

Для улучшения отхождения мокроты применяют ингаляции с отварами лекарственных трав . В качестве основного ингредиента можно выбрать мяту, душицу, алтей, мать-и-мачеху. При запрещено добавлять в приготовленный отвар какое-либо эфирное масло : оно может привести к воспалению легких.

В целом же, рецептом народной медицины по борьбе с проявлениями ХОБЛ достаточно много.

Наиболее доступными для широких масс населения являются следующие из них:

1. По 1 ч.л. масла из семян льна принимают 3 раза в день за 30 минут до еды в течение месяца . После 2-недельного перерыва прием указанного масла возобновляют.
2. Смешивают барсучий/свиной жир (0,5 л.), мед (1 л.), шоколад (0,5 кг), листья алое . Указанные компоненты помещают в емкость и подогревают на паровой бане. Температура при этом не должна подыматься выше 37,5 С в противном случае мед потеряет свои целебные свойства. Приготовленную смесь нужно принимать перед приемом пищи три раза в день по 1 ст.л.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ ) — медленно прогрессирующее хроническое заболевание с поражением дистальных отделов дыхательных путей, вызванным воспалительной реакцией, и паренхимы легких, проявляющимся развитием эмфиземы, и сопровождающееся обратимой или необратимой бронхиальной обструкцией.

По данным ВОЗ, распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34: 1000, среди женщин — 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России, по данным официальной статистики МЗ РФ, насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. Однако по данным эпидемиологических исследований, их количество может превышать 11 миллионов человек. Имеется выраженная тенденция к увеличению этого заболевания преимущественно у женщин (у мужчин — на 25% и у женщин — на 69% за период с 1990 по 1999 год). Одновременно увеличивается смертность от ХОБЛ. Среди ведущих причин смерти в мире это заболевание находится на 6-м месте, и этот показатель удваивается каждые 5 лет.

Этиология и патогенез

ХОБЛ является следствием хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и бронхиальной астмы, этиология и патогенез которых изложены ранее. Эти заболевания объединяются в одну группу — ХОБЛ — с момента, когда развивается обструкция, и ОФВ 1 становится меньше 40%. Основными этиологическими факторами ХОБЛ являются курение, загрязнение воздуха, профессиональные вредности, инфекции, семейные и наследственные факторы.

Патофизиологической сущностью ХОБЛ является повышение сопротивления дыхательных путей при бронхите и бронхиальной астме за счет первичного поражения бронхов и при эмфиземе — за счет снижения растягивающей бронхи силы и снижения скорости форсированного выдоха. При ХОБЛ нарушается нормальное соотношение легочных объемов: увеличивается остаточный объем, ФОБ и общая емкость легких. Повышенное сопротивление дыхательных путей, снижение эластической тяги легких или их сочетание приводят к увеличению времени полного выдоха, который при прогрессировании заболевания не успевает завершиться. Это приводит к увеличению ФОБ и положительному давлению в альвеолах перед началом вдоха, что сопровождается увеличением работы дыхательной системы.

При ХОБЛ ухудшается газообмен и изменяются показатели ГАК. Альвеолярная вентиляция, показателем которой является РаСO 2 , может быть повышенной, нормальной или пониженной в зависимости от соотношения дыхательных объемов и объема мертвого пространства. При нарушении вентиляции нормально перфузируемых участков легких развивается внутриклеточный сброс крови справа налево, и увеличивается Р (А-а) O 2 .

ХОБЛ характеризуется как снижением перфузии отдельных участков легких, так и легочной гипертензией в покое различной степени выраженности, и непропорционально сердечному выбросу ее увеличением при нагрузке. Легочная гипертензия обусловлена уменьшением общей площади поперечного сечения легочного сосудистого русла и гипоксической легочной вазоконстрикцией, имеющей большее значение, чем сечение сосудистого русла. Ацидоз, развивающийся при острой и хронической дыхательной недостаточности, усиливает легочную вазоконстрикцию и вызывает эритроцитоз, ухудшающий реологические свойства крови. Постоянная легочная гипертензия ведет к перегрузке правого желудочка, его гипертрофии и правожелудочковой недостаточности.

Классификация

По международным рекомендациям GOLD 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких) диагностическим критерием для всех стадий ХОБЛ является снижение отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, т. е. индекса Тиффно

По степени тяжести заболевания выделяют четыре стадии. В классификации отсутствует нулевая стадия, которая характеризуется клиническими симптомами (кашлем с мокротой и наличием факторов риска), но функция легких не изменена. Эту стадию рассматривают как предболезнь, не всегда переходящую в хроническую обструктивную болезнь легких.

Классификация по степени тяжести
Стадия	Клиническая картина	Функциональные показатели
I	Легкое течение ХОБЛ характеризуется периодическим кашлем с мокротой. Одышки нет или незначительная.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин.
II	ХОБЛ средней тяжести. У больных появляется одышка при физической нагрузке. Кашель становится постоянным с отделением мокроты. Обструктивные нарушения нарастают. Иногда развиваются обострения заболевания.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ 50% ≤ ОФВ 1
III	Тяжелое течение ХОБЛ. Одышка нарастает и появляется при незначительной физической нагрузке, кашель с мокротой и хрипы в грудной клетке присутствуют всегда. Происходит дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока. Обострения повторяются часто и ухудшают качество жизни пациента.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ 30% ≤ ОФВ 1
IV	Крайне тяжелое течение ХОБЛ. Болезнь приводит к инвалидизации, обострения могут быть угрожающими жизни больных, как правило, развивается легочное сердце. Бронхиальная обструкция становится крайне тяжелой.	ОФВ 1 /ФЖЕЛ ОФВ 1 Характерна дыхательная недостаточность: РаO 2

Симптомы

Главными жалобами при хронической обструктивной болезни легких являются кашель с мокротой и одышка. Кашель вначале периодический, наблюдается утром и днем. При прогрессировании заболевания кашель становится постоянным и может развиваться ночью. Мокрота обычно слизистая, выделяется по утрам не более 40 мл. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер — признаки обострения заболевания. Кровохаркание обычно отсутствует. Одышка носит экспираторный характер, появляется обычно в среднем на 10 лет позже кашля и имеет различную степень выраженности. Вначале одышка возникает при обычных физических нагрузках. При прогрессировании заболевания одышка развивается при меньших нагрузках, становится постоянной и усиливается при респираторной инфекции.

При расспросе необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курильщика (ИК) (пачка/лет) по формуле:

ИК (пачка/лет) = Число выкуренных сигарет (сутки) ∗ Стаж курения (годы) / 20

ИК = 10 пачка/лет — это достоверный фактор риска ХОБЛ. Необходимо выяснить наличие других факторов риска (пыли, химических полютантов, паров щелочей и кислот), перенесенных инфекционных заболеваний (особенно ОРВИ) и генетической предрасположенности (дефицита α1-антитрипсина). При физикальном исследовании выявляют эмфизематозную ("бочкообразную") форму грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации — дыхание ослабленное везикулярное, реже жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.

Выделяют два клинических типа хронической обструктивной болезни легких у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания — эмфизематозный и бронхитический.

1. Эмфизематозный тип. Больных с этим типом называют "розовыми пыхтелками", так как на фоне выраженной одышки отсутствует цианоз. Телосложение при этом типе хронической обструктивной болезни легких астеническое, нередко развивается исхудание, несильный кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном и функциональном исследовании выявляют признаки эмфиземы легких.
2. Бронхитический тип. У больных с этим типом преобладают симптомы хронического бронхита. Этих больных называют "синими отечниками" потому, что для них характерны цианоз и отеки, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. Ведущий симптом — кашель с мокротой в течение многих лет.

Основные различия типов хронической обструктивной болезни легких представлены в таблице. Эмфизематозный и бронхитический типы ХОБЛ — крайние проявления заболевания. У большинства больных есть признаки, характерные для обоих с некоторым преобладанием какого-либо одного из них.

Диагностика

Лабораторные исследования. В общем анализе крови изменения обычно не выявляют. У отдельных больных возможна полицитемия. При обострении заболевания наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ. Эмфизематозный тип характеризуется снижением в сыворотке крови содержания α1-антитрипсина. В мокроте выявляют клеточный состав, характеризующий хроническое воспаление. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обязательно двукратное бактериоскопическое исследование для исключения туберкулеза легких. Проводят исследование газового состава крови для выявления гипоксии и гиперкапнии.

Инструментальные исследования. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является обязательным для установления диагноза всем больным, даже при отсутствии у них одышки. Ранними диагностическими признаками ХОБЛ являются ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% и суточные колебания ПСВ менее 20% при пикфлуометрическом мониторировании.

Бронходилататорный тест проводят:

1. с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
2. с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации фенотерола 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг (4 дозы)), оценка проводится после 30 — 45 минут.

Прирост ОФВ 1 рассчитывается по формуле:

((ОФВ 1 дилат (мл) − ОФВ исх (мл)) / ОФВ 1 исх) ∗ 100%

Прирост ОФВ 1 >15% (или 200 мл) от должного — положительный тест, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии прироста ОФВ 1 , но уменьшении одышки показано назначение бронхорасширяющих препаратов.

Первичное рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения легких и прикорневых областей, соответствующие эмфиземе и хроническому бронхиту, и другие заболевания легких, имеющих сходные с ХОБЛ клинические симптомы (рак легкого, туберкулез). В период обострения ХОБЛ исключают пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и другие.

ЭКГ используют для исключения возможной патологии сердца, приводящей к застою в малом круге кровообращения с клинической картиной левожелудочковой недостаточности, и выявления гипертрофии правого желудочка — признака легочного сердца. ЭхоКГ используют для определения морфо-метрических параметров левого и правого желудочков и расчета давления в легочной артерии.

Бронхоскопическое исследование проводится для дифференциальной диагностики ХОБЛ с заболеваниями бронхов и легких, имеющих аналогичную симптоматику. Бронхоскопия проводится при часто повторяющихся обострениях ХОБЛ для получения секрета и бактериологического его исследования и лаважа бронхиального дерева. Бронхографическое исследование показано при подозрении на бронхоэктатическую болезнь, облитерацию мелких бронхов и бронхиол, рубцовый стеноз бронхов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, при котором могут быть кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, похудание и отсутствие аппетита, охриплость голоса, плевральный выпот. Диагноз рака легкого подтверждается с помощью цитологического исследования мокроты, бронхоскопии, компьютерной томографии и трансторокальной пункционной биопсии. В некоторых случаях дифференциальную диагностику проводят с хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, пневмонией, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом.

Лечение

Общие рекомендации. Цель лечения — замедлить прогрессирование заболевания. Одним из основных мероприятий по лечению ХОБЛ является отказ от курения, который дает более выраженное и стойкое замедление снижения ОФВ 1 Курильщикам надо помочь отказаться от этой вредной привычки: следует назначить дату отказа от курения, поддерживать больного и помогать ему осуществить это решение. Некоторым больным можно рекомендовать для борьбы с никотиновой зависимостью никотиновый пластырь или жевательную резинку с никотином, которые значительно повышают количество бросивших курить. Но только 25 — 30% больных удерживаются от курения в течение 6—12 месяцев.

При наличии вредных факторов во внешней среде, вызывающих ХОБЛ, можно рекомендовать смену профессии или места жительства. Но эти рекомендации могут доставить больному и его семье большие трудности. Рекомендуют борьбу с запыленностью и загазованностью на рабочем месте и дома, отказ от использования аэрозолей и бытовых инсектицидов.

Обязательна вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Полезна ЛФК для повышения толерантности к физической нагрузке и тренировки дыхательных мышц.

Медикаментозное лечение. Лечение больных хронической обструктивной болезнью легких при стабильном течении проводится бронхолитическими лекарственными средствами. Обычно используют ингаляционные броиходилататоры короткого действия: β2-агонисты (сальбутамол и фенотерол) или М-холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид), через 4 —6 часов. Не рекомендуется длительная монотерапия β2-агонистами короткого действия. Некоторым больным при недостаточности ингаляционных оронходилататоров рекомендуются теофиллины пролонгированного действия.

Лечение обострения в амбулаторных условиях. Обострение ХОБЛ проявляется усилением кашля с гнойной мокротой, повышением температуры, усилением одышки, слабостью. При легком обострении ХОБЛ увеличивают дозы и/или кратность приема бронходилататоров. Больным, не применявшим эти препараты, назначают комбинации бронходилататоров (М-холинолитиков с β2-агонистами короткого действия), а при недостаточной их эффективности назначают теофиллин.

При увеличении отделения гнойной мокроты и усилении одышки проводят антибактериальную терапию. Назначают амоксициллин, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины II поколения (цефуроксим) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение 10 — 12 дней.

При развитии бронхиальной обструкции впервые, анамнестических указаний на эффективность лечения глюкокортикоидами предыдущих обострений и снижении ОФВ 1

Лечение обострения в условиях стационара. Показаниями для госпитализации являются следующие критерии:

1. ухудшение состояния больных на фоне проводимого лечения (выраженное усиление одышки, ухудшение общего состояния, резкое снижение активности);
2. отсутствие положительной динамики от длительного амбулаторного лечения, включающего и глюкокортикоиды, у больных с тяжелым течением ХОБЛ;
3. появление симптомов, характеризующих усиление дыхательной и правожелудочковой недостаточности (цианоз, набухание яремных вен, периферические отеки, увеличение печени), и возникновение нарушений ритма;
4. пожилой возраст;
5. тяжелые сопутствующие заболевания;
6. неудовлетворительный социальный статус.

Терапию следует начать с лечения кислородом с помощью носовых катетеров или лицевых масок 4 — 6 л/мин с фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 30 — 60% и увлажнением. Контроль газового состава крови должен проводиться через каждые 30 минут. РаO 2 следует поддерживать на уровне 55 — 60 мм рт. ст.

Бронхолитическая терапия. Назначают ингаляции комбинации β2-адреномиметиков и М-холинолитиков. Следует применить растворы ипратропия бромида 2 мл: 40 капель (0,5 мг) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5 — 5,0мгилифенотерола0,5— 1 мг(0,5— 1мл 10 — 20 капель) через каждые 4 —6 ч. При недостостаточной эффективности ингаляционных лекарственных средств внутривенно вводят аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ и концентрации теофиллина в крови, которая должна составлять 10—15 мкг/мл.

Если бронходилататоры недостаточно эффективны, или если больной уже принимает системные глюкокортикоиды, необходимо увеличить дозу перорального приема. Внутрь преднизолон назначают по 0,5 мг/кг/сут (~ 40 мг/сут). Возможна замена преднизолона другим глюкокортикоидом в эквивалентной дозе. При противопоказаниях к приему препарата внутрь назначают преднизолон внутривенно в дозе 3 мг/кг/сут. Курс лечения — 10— 14 дней. Суточную дозу снижают на 5 мг/сут через 3 — 4 дня до полного прекращения приема.

При появлении признаков бактериальной инфекции (увеличение объема гнойной мокроты и усиление одышки) проводят антибактериальную терапию. Возбудителями бактериальной инфекции чаще всего являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pncumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterococcus spp, Mycoplasma pneumoniae. Препараты выбора — амоксициллин / клавулант внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 — 14 дней, кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг/сутки в течение 5 суток. Возможно назначение пневмотропных фторхинолонов (левофлоксацина внутрь по 250 — 500 мг 1 -2 раза в сутки или ципрофлоксацина внутрь по 500 мг 2 — 3 раза в сутки).

При осложненном обострении ХОБЛ у пожилых больных и ОФВ 1

Отхождение мокроты. При ХОБЛ проводят лечение, направленное на улучшение отхождения мокроты. При изнуряющем непродуктивном кашле эффективен постуральный дренаж. Для разжижения мокроты применяют отхаркивающие и муколитические средства внутрь и в аэрозолях. Но такой же эффект может быть получен простым обильным питьем.

Хирургическое лечение. Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого). Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких.

Прогноз

Хроническая обструктивная болезнь легких имеет прогрессирующее течение. Прогноз зависит от возраста больного, устранения провоцирующих факторов, осложнений (острой или хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, хронического легочного сердца), уменьшения ОФВ 1 и эффективности проводимого лечения. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Наибольшее значение для профилактики имеет исключение факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. Основными компонентами профилактики являются отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Больные должны строго выполнять рекомендации врачей, они должны быть информированы о самом заболевании, методах лечения, обучены правильному пользованию ингаляторами, навыкам самоконтроля с помощью пикфлуорометра и принятия решения при обострении.

Менее распространенными причинами у некурящих людей являются - недостаточность α-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия. Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами; частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью. Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики.

ХОБЛ включает в себя:

• Хронический обструктивный бронхит (установленный клинически).
• Эмфизема.

У многих пациентов имеются симптомы обоих заболеваний.

Диагноз хронического бронхита ставится при наличии продуктивного кашля на протяжении большинства дней недели общей длительностью не менее 3 мес за два последующих года. Хронический бронхит становится обструктивным при наличии данных спирометрии, указывающих на обструкцию дыхательных путей.

Эмфизема - разрушение легочной паренхимы, ведущее к потере эластической силы и повреждению альвеолярных перегородок и радиальной тракции дыхательных путей, что увеличивает риск развития коллапса дыхательных путей. Вслед за этим развивается гипервоздушность легких, нарушение прохождения потока воздуха и накопление остаточного воздуха.
Воздушное пространство легких увеличивается и могут образовываться буллы.

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких

В США около 24 млн людей имеют дыхательные нарушения, из которых около половины обусловлены ХОБЛ. Распространенность, заболеваемость и смертность увеличиваются с возрастом.. Заболеваемость и смертность обычно выше у европеоидов, заводских рабочих, людей с меньшим образовательным уровнем, возможно вследствие большей распространенности в этих группах курения. ХОБЛ имеет семейную наследственность независимо от наличия недостаточности α 1 -антитрипсина (ингибитора α 1 -антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ растет по всему миру вследствие увеличение распространенности курения в развивающихся странах, снижения смертности от инфекционных болезней и повсеместного использования биотоплива. ХОБЛ ответственна за 2,74 млн смертей за 2000 год по всему миру и, по прогнозам, к 2020 году может стать одной из 5 главных причин глобально обременяющих заболеваний.

Причины хронической обструктивной болезни легких

Существует несколько причин ХОБЛ:

• Курение (и другие менее распространенные ингаляционные вредные воздействия).
• Генетические факторы.

Ингаляционные воздействия . Дым от сжигаемого биотоплива при приготовлении пищи в домашних условиях или отоплении дома является важным провоцирующим фактором в развивающихся странах.

Низкая масса тела, заболевания дыхательной системы в детстве, пассивное воздействие сигаретного дыма, загрязнение воздуха, профессиональная пыль (например, минеральная пыль, хлопковая пыль) или вдыхаемые химические вещества (например, кадмий) также способствуют развитию ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем курение сигарет.

Причину развития ХОБЛ связывают с курением, распространенность которого в России среди мужчин достигает 60-65%, а среди женщин - 20-30%.

Генетические факторы . Наиболее изученным генетическим нарушением, которое может быть причиной заболевания, является α 1 -недостаточность α 1 -антитрипсина. Это основная причина эмфиземы у некурящих людей, а также она увеличивает чувствительность к заболеванию у курильщиков.

Заболевание также развивается при воздействии генетического фактора - наследственном дефиците ос,-анти -трипсина, защищающего белки от деструкции протеазами эластазой, коллагеназами, катепсинами плазмы крови. Его врожденный дефицит встречается с частотой 1 на 3000- 5000 человек.

Профессиональная пыль, химикаты и инфекции способствуют прогрессированию болезни.

Патофизиология хронической обструктивной болезни легких

Нарушение прохождения потока воздуха и другие осложнения ХОБЛ могут вызываться различными факторами.

Воспаление . Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых (запущенных) формах после прекращения курения воспаление полностью не исчезает. Это воспаление по-видимому не отвечает на терапию кортикостероидами.

Инфекция . Инфекция дыхательных путей в совокупности с курением сигарет может способствовать прогрессированию деструкции легких.

Обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизи, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом или комбинацией этих механизмов. Места прикрепления альвеол и альвеолярные перегородки разрушаются, способствуя потере поддержки воздушных путей и закрытию их во время фазы выдоха.

Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает дыхание, равно как и гипервоздушность легких. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия может быть обусловлена также несоответствием соотношения вентиляция/перфузия (V/0).

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Наряду с ограничением воздушного потока и иногда дыхательной недостаточностью, возникают следующие осложнения:

• Легочная гипертензия.
• Инфекция дыхательных путей.
• Потеря веса и другая патология.

Потеря веса может развиваться вследствие снижения потребления калорий или повышенного уровня фактора некроза опухоли α.

Другой сопутствующей или осложняющей течение болезни патологией, нарушающей качество жизни пациентов или влияющей на выживаемость, является остеопороз, депрессия, рак легких, мышечная атрофия и желудочно-кишечный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается невыясненной.

Симптомы и признаки хронической обструктивной болезни легких

Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы. Начальным симптомом, развивающимся у курильщиков в возрасте 40 и 50 лет, является продуктивный кашель.Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50-60 годам. Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака.

Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют ОРВИ или острый бактериальный бронхит. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 5 эпизода в год.

Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, гипервоздушность легких, проявляющуюся приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания. Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, которая способствует снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как TNE-α. Признаками выраженного заболевания являются дыхание сморщенными губами, привлечение дополнительных мышц, цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий.

Как результат разрыва буллы может возникать спонтанный пневмоторакс, который следует исключать у любого пациента с ХОБЛ при внезапном развитии у него проблем с дыханием.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• Функциональные дыхательные пробы.

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами.

Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема.

Функциональные дыхательные пробы . Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти полное функциональное обследование легких чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний.

Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:

• ОФВ 1 .
• Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).
• Петля поток.

У курящих людей среднего возраста, у которых ОФВ 1 уже низкий снижение происходит еще быстрее. Когда ОФВ 1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности; когда ОФВ 1 снижается до 0,8 л, у пациентов возникает риск развития гипоксемии, гиперкапнии и cor pulmonale. ОФВ 1 и ФЖЕЛ определяются просто при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания, поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.

Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией и по уменьшению объема легкого. К другим нарушенным параметрам можно отнести увеличенные общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, которые могут помочь в дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными легочными заболеваниями, при которых все перечисленные параметры снижены; сниженная жизненная емкость; сниженная диффузная емкость одного цикла дыхания для монооксида углерода (DL CO). Сниженная DLa, неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DL CO нормальная или повышенная.

Визуализирующие методики . Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, проявляющуюся как уплощение диафрагмы, быстрое исчезновение корней легких ибуллы >1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности α 1 -антитрипсина.

Выбухание корней легких свидетельствует о расширении магистральных легочных артерий, что может быть признаком легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия слегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

КТ может выявить нарушения, которые не видимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопутствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого.

Дополнительные тесты . Уровень α 1 -антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте <50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой.

В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.

Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка.

Выявление обострения . Для пациентов с обострением заболевания характерно комбинация усиления дыхания, низкой сатурации кислорода крови при пульсоксиметрии, профузного потоотделения, тахикардии, тревоги и цианоза.

Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию.

Мокрота желтого или зеленого цвета - надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальный посев часто проводят к госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроорганизмов, чаще всего грамположительные диплококки, грамнегативные палочки (Н. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы- комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамнегативные микроорганизмы или реже Staphylococcus.

Прогноз хронической обструктивной болезни легких

Уровень смертности у пациентов с ОФВ 1 >50% от предполагаемого незначительно выше по сравнению с общей популяцией.

Более точное определение риска смерти возможно при одновременном измерении индекса массы тела (В), степени обструкции дыхательных путей (O, т. е. ОФВ1 1), одышки (D, которая оценивается по шкале одышки MMRC (модифицированный медицинский научно-исследовательский совет) и физической работоспособности; при этом определяется индекс BODE. Также летальность увеличивается при наличии болезней сердца,анемии,тахикардии в покое, гиперкапнии и гипоксемии, в то время как значимый ответ на бронходилататоры, наоборот, свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Риск внезапной смерти высокий у пациентов с прогрессирующей необъяснимой потерей веса или с выраженными функциональными нарушениями (например, испытывающих одышку при самообслуживании, например, одевании, умывании или принятии пищи). Смертность при ХОБЛ у пациентов, прекративших курение, в большей степени может быть обусловлена интеркурентными заболеваниями, чем прогрессированием основного заболевания.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение стабильной ХОБЛ

• Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание.
• Поддерживающая терапия.

Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания и его обострений. Лечение cor pulmonale, основного осложнения длительно текущей тяжелой ХОБЛ, рассматривается в другой главе.

Целью лечения стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей посредством лекарственной терапии, кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений. Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение.

Лекарственная терапия . Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

• β-адреномиметики,
• антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов).

Эти два класса одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания (стадия 1) требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты со 2-й или более высокой стадией заболевания нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности. Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих β-адреномиметиков. Однако данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди β-адреномиметиков, длительно действующих β-адреномиметиков, β-антихолинергических препаратов (которые имеют больший бронходилатирующий эффект) или комбинации β-адреномиметика и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера в домашних условиях; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3-4 сек перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Новые дозированные ингаляторы, в которых применяется гидрофторалкалиновые пропелленты (HFA), требуют несколько иной техники, чем ингаляторы, содержащие старые, опасные для окружающей среды хлорированные фторуглеродные пропелленты; при использовании ингаляторов, содержащих HFA, требуется произвести 2-3 усиленных начальных впрыскивания, если они новые или давно использовались.

Бета-агонисты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов и усиливают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора вследствие своей низкой стоимости является альбутерол. Длительно действующие β-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Могут быть варианты: салметерол в порошке и формотерол в порошке. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора. Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, потому что использование длительно действующих препаратов более чем дважды в день увеличивает риск возникновения аритмий сердца. Побочные явления часто возникают при использовании любого из β-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и небольшую временную гипокалиемию.

Антихолинергические препараты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M 1 , М 2 , М 3). Ипратропий - наиболее часто применяемый препарат вследствие своей низкой стоимости и готовности к использованию. Эффект ипратропия наступает медленно, поэтому β 2 -адреномиметики часто назначаются вместе с ипратропием в комбинации в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат. Тиотропий, длительно действующий антихолинегический препарат четвертого поколения в порошковой форме, является M 1 - и М 2 -селективным и, таким образом, может быть предпочтительнее ипратропия, с связи с тем, что блокада М 2 -рецепоров (как в случае с ипратропием) может снижать бронходилатацию. Побочные эффекты всех ангихолинергических препаратов включают в себя расширение зрачка, расфокусированное зрение и сухость во рту.

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей неровности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность β-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Назначаются пациентам с повторными обострениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500-1 000 мкг в день или бекламетазон 400-2 000 мкг в день. Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена, если нет субъективных или объективных признаков улучшения (например, после нескольких месяцев использования).

Комбинация длительно действующего β-адреномиметика (например, сальметерола и ингаляционных кортикостероидов (например, флутиказона) наиболее эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от β 2 -действия β-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Теофиллин в низких дозах обладает противовоспалительным эффектом и может усиливать действие ингаляционных кортикостероидов.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препараты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению. Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Кислородотерапия . Кислородотерапия приводит к повышению гематокрита до нормальных значений; улучшает неропсихологический статус, возможно, вследствие улучшения сна; улучшает гемодинамические нарушения по малому кругу кровообращения.

Сатурация кислорода должна определяться не только в покое, но и во время физической нагрузки. Аналогично пациентам с выраженной ХОБЛ, которые не удовлетворяют критериям для назначения длительно кислородотерапии в период бодрствования, но клинические данные которых позволяют заподозрить у них наличие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемии днем, анализ следует проводить во время сна ночью, кислородотерапию следует назначать, если исследование во время сна демонстрирует эпизодическую десатурацию <88%.

Кислородотерапия осуществляется через назальный катетер со скоростью, достаточной для поддержания РаO 2 >60 мм.рт. ст.

Жидкостные системы. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны с компрессированным газом. Большие баллоны с компрессированным воздухом - наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время вдыхания кислорода.

Различные кислородзапасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха.

Всем пациентам с ХОБЛ с РаO 2 <68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Отказ от курения . Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ 1 . Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача. Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Вакцинация . Если пациент не может пройти вакцинацию или если преобладающий штамм вируса гриппа не входит в состав ежегодной вакцины, во время эпидемий гриппа допустимо профилактическое лечение (амантадин, римантадин, озелтамивир или занамавир). Несмотря на недоказанную эффективность, пневмококковая полисахаридная вакцина, вызывающая минимальное количество побочных явлений, также может быть использована.

Питание . Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и пищевым нарушениям, вследствие увеличения потребления энергии с дыханием на 15-25%; более высоких энергетических затрат во время дневной активности; сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки и катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как TNF-α. Нарушена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Однако избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес. исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам.

Легочная реабилитация . Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к лекарственной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих госпиталях и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики, лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать от ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей ответственности за самостоятельную работу. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 мес реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнейшем необходимы поддерживающие программы.

Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Особые упражнения для мышц, участвующих в процессе дыхания, менее эффективны, чем аэробная нагрузка для всего организма.

Стандартная тренировочная программа включает в себя медленную ходьбу по беговой дорожке или кручение педалей без нагрузки на велоэргомере в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4-6 нед до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20-30 мин, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 мин ходьбы со скоростью 1-2 м/ч.

Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом).

Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.

Хирургическое лечение . Операция по уменьшению объема легкого представляет собой резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ 1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DL CO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Лечение обострений ХОБЛ

• Добавление кислорода.
• Бронходилататоры.
• Кортикостероиды.
• Антибиотики.
• Иногда вентиляционная подцержка.

Непосредственной ближайшей целью терапии является обеспечение адекватной оксигенации и нормализации РН крови, устранение обструкции дыхательных путей и воздействие на причины.

Кислородотерапия. Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO 2 , что приводит к избыточному накоплению CO 2 , растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO 2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO 2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Вентиляционная поддержка. Неинвазивная приточно-вытяжная вентиляция является альтернативой полной механической вентиляции легких.

Лекарственная терапия . Вместе с кислородотерапией (вне зависимости оттого, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение β-адреномиметиками и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них.

Коротко действующие β-адреномиметики лежат в основе лекарственной терапии обострений ХОБЛ. Ингаляция посредством дозированного ингалятора обеспечивает быструю бронходилатацию: данных о том, что введение препарата через небулайзер более эффективно, чем правильное введение тех же самых доз препарата из дозированного ингалятора, нет. В жизнеугрожающих ситуациях риск, возникающий при осложнении превышает риск возможной передозировки β-адреномиметиков, таким образом β-адреномиметики могут поступать через небулайзер постоянно до улучшения ситуации.

Ипратропий наиболее часто используемый антихолинергический препарат, эффективен при обострениях ХОБЛ, и может назначаться вместе или как альтернатива β-адреномиметикам. Ипратропий обычно оказывает бронходилатирующий эффект, сходный с тем, который наступает при применении рекомендованных доз β-адреномиметиков. Роль длительно действующего антихолинергического препарата тиотропия при лечении обострений до конца не выяснена.

Кортикостероиды следует назначить сразу же при всех, даже легких, обострениях.

Антибиотики рекомендованы пациентам с обострением, имеющим гнойную мокроту. Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не являются необходимыми условиями для начала лечения, если нет подозрения на специфический или резистентный микроорганизм (например, у госпитализированных. находящихся в специализированных отделениях пациентов или пациентов с иммуносупрессией). Показаны препараты, влияющие на микрофлору ротовой полости. Эффективными и недорогими лекарственными средствами являются трипетоприм/сульфаметоксазол и доксициклин. Выбор препарата продиктован местными особенностями чувствительности бактерий или анамнезом пациента. Если пациент тяжело болен или имеются клинические свидетельства, подтверждающие резистентность инфекционных агентов, то следует использовать более дорогие препараты второго ряда. Этими препаратами являются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор) и макролиды расширенного спектра действия (например, азитромицин, кларитромицин). Эти лекарственные средства эффективны против β-лактамаза продуцирующих штаммов Н. Influenzae и М. Catarrhalis, но для большинства пациентов они не показали себя более эффективными, чем препараты первого ряда.

Противокашлевые препараты, такие как декстрометорфан и бензонатат, играют несущественную роль.

Опиоиды (например, кодеин, гидрокодон, оксикодон) целесообразно использовать для облегчения симптомов (например, тяжелые приступы кашля, боль), учитывая, что эти препараты могут подавить продуктивный кашель, ухудшить психический статус и вызвать запор.

Уход за неизлечимыми больными . При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.