Современная аудиология располагает множеством методов изучения слуховой функции. Среди них выделяют четыре основные группы методов.
В практике наиболее распространены психоакустические методы аудиометрии, основанные на регистрации субъективного слухового ощущения обследуемых. Но в некоторых случаях психоакустические методы не дают эффекта. Это касается, например, оценки слуховой функции новорожденных детей и детей раннего возраста, умственно отсталых, больных с нарушением психики, определения притворной глухоты и тугоухости, экспертизы инвалидности по слуху, профессионального отбора.
В таких случаях нередко возникает необходимость в применении объективных методов исследования слуха, которые основаны на регистрации биоэлектрических ответов слуховой системы на акустические сигналы, в частности акустического рефлекса внутриушных мышц и слуховых вызванных потенциалов.

Психоакустические методы аудиометрии составляют основу современной аудиометрии. Они предусматривают исследование слуха с помощью живой речи, камертонов и специальных электроакустических приборов - аудиометров. Обследование слуха с помощью речи и камертонов называется акуметрией, а исследование с помощью аудиометров - аудиометрией.

Исследование слуха с помощью живой речи . Для исследования слуха используют шепотную и разговорную речь, а при тяжелых формах тугоухости и глухоты - громкую речь и крик. При исследовании слуха неисследуемое ухо закрывают пальцем, смоченным водой, турундой с вазелином или заглушают шумом от трения провощенной бумагой, трещоткой Барани.
Для стандартизации условий исследования, снижения процентов вариабельных данных рекомендуется проводить исследование слуха шепотной речью после спокойного выдоха - резервным воздухом. В этом случае сила голоса не превышает 35-40 дБ, поэтому расхождения в результатах исследования слуха разными исследователями уменьшаются.
Пациент становится так, чтобы исследуемое ухо было обращено в сторону врача. Исследование начинают с максимального расстояния (5-6 м), постепенно приближаясь к месту, с которого исследуемый может повторить все сказанные ему слова. В условиях JTOP-кабинета, длина которого не превышает 5-6 м, практически невозможно определить точное расстояние восприятия шепотной речи здоровым человеком. Поэтому слух считается нормальным, если исследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь с расстояния более 5 м при отсутствии жалоб на снижение слуха.
При отсутствии восприятия шепотной речи или при его снижении переходят к следующему этапу - исследованию восприятия обычной (разговорной) речи. Чтобы сила голоса сохранялась приблизительно постоянной, рекомендуется во время обследования слуха придерживаться старого правила - произносить слова и цифры резервным воздухом после выдоха. В повседневной практике большинство специалистов во время обследования слуха с помощью речи пользуются произвольным набором цифр, например: 35, 45, 86 и т. д.

Исследование слуха с помощью камертонов . Для нужд медицины изготовляют камертоны, настроенные на тон «до» в разных октавах. Камертоны соответственно обозначают латинской буквой «С» (обозначение ноты «до» по музыкальной шкале) с указанием наименования октавы (верхний индекс) и частоты колебаний за 1 с (нижний индекс). Несмотря на то что в последнее время камертоны стали вытесняться современными электроакустическими устройствами, они остаются ценными инструментами для исследования слуха, особенно при отсутствии аудиометров. Большинство специалистов считают достаточным применение камертонов С128 и C42048 для дифференциальной диагностики, поскольку один камертон басовый, а другой - дискантовый. Нарушение восприятия басовых звуков более характерно для кондуктивной тугоухости, дискантовых - для сенсоневральной.
После «запуска» камертона определяют длину восприятия его звучания по воздушной и костно-тканевой проводимости. При обследовании остроты слуха по воздушной проводимости камертон размещают на расстоянии 1 см от ушной раковины, не касаясь кожи и волос. Камертон держат так, чтобы его бранши были перпендикулярны ушной раковине. Через каждые 2-3 с камертон отводят от уха на расстояние 2-5 см, чтобы не допустить развития адаптации к тону или утомлению слуха. При обследовании слуха по костно-тканевой проводимости ножку камертона прижимают к коже сосцевидного отростка.

Исследование восприятия звука по воздушной и костно-тканевой проводимости имеет важное значение для дифференциальной диагностики нарушения функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Для этого предложено множество камертональных тестов. Коротко остановимся на опытах, которые явдяются наиболее распространенными.
1. Опыт Вебера . Предусматривает определение стороны латерализации звука. Ножку звучащего камертона С|28 прикладывают к середине темени и спрашивают исследуемого, где он слышит звук - в ухе или голове. В норме и при симметричных нарушениях слуха звук ощущает
ся в голове (латерализация отсутствует). При одностороннем наруше
нии функции звукопроводящего аппарата звук латерализируется в сто
рону больного уха, а при двустороннем нарушении - в сторону более пораженного уха. При одностороннем нарушении функции звуковоспринимающего аппарата звук латерализируется в сторону здорового уха, а при двустороннем - в сторону уха, которое лучше слышит.

2. Опыт Ринне . Суть исследования состоит в определении и сопоставлении продолжительности восприятия камертона Ср8 по воздушной и костно-тканевой проводимости. Звучащий камертон С,8 ставят на сосцевидный отросток. После того как пациент перестает слышать звук, камертон подносят к ушной раковине, определяя, слышит ли пациент звук. В норме и при нарушении функции звуковосприятия воздушная проводимость преобладает над костной. Результат оценивается как положительный («Ринне+»). При нарушении функции звукопрове- дения костная проводимость не изменяется, а воздушная - укорачивается. Опыт оценивается как отрицательный («Ринне-»). Таким образом, опыт позволяет в каждом конкретном случае дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.
3. Опыт Бинга . Звучащий камертон С|28 размещают на коже сосцевидного отростка, при этом исследователь на стороне исследуемого уха поочередно пальцем открывает и закрывает наружный слуховой проход. В норме и при нарушении функции звуковосприятия, когда слуховой проход закрыт, звук будет восприниматься как более громкий - опыт положительный («Бинг+»), Если есть поражение функции звукопроведения, закрытие слухового прохода не влияет на громкость звука - опыт отрицательный («Бинг-»).
4. Опыт Федеричи . Сравнивают результаты восприятия звука камертона С128, ножку которого поочередно устанавливают то на коже сосцевидного отростка, то на козелке. В норме и при условии поражения звуковоспринимающего аппарата звук камертона, установленного на козелке, воспринимается как более громкий, что может расцениваться как положительный опыт. Обозначается такой результат «К>С», т. е. восприятие с козелка громче, чем с сосцевидного отростка. При нарушении функции звукопроведения (отосклероз, разрыв барабанной перепонки, отсутствие цепи слуховых косточек и т. п.) камертон с козелка слышен хуже, чем с сосцевидного отростка, - опыт отрицательный.
5. Опыт Швабаха . Ножку камертона С,28 ставят на сосцевидный отросток и определяют время восприятия его звучания. Уменьшение времени восприятия характерно для сенсоневральной тугоухости.
6. Опыт Желле . Ножку камертона С]28 ставят на сосцевидный отросток, а в наружном слуховом проходе сгущают и разрежают воздух путем нажатия на козелок и его отпускания. Это приводит к колебаниям основания стремени и изменению восприятия звука. Он становится более тихим при сгущении воздуха и более громким при разрежении. Если основание стремени неподвижно, звук не меняется. Такое бывает при отосклерозе.

Исследование слуха камертонами на сегодняшний день используют для ориентировочного проведения дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра . В настоящее время основным методом определения слуха является аудиометрия, т. е. исследование слуха с помощью электроакустического аппарата, называемого аудиометром. Аудиометр состоит из трех основных частей: 1) генератора разных акустических сигналов (чистых тонов, шума, вибрации), которые могут восприниматься ухом человека; 2) регулятора УЗД сигнала (аттенюатора); 3) излучателя звуков, трансформирующего электрические сигналы в акустические путем передачи звуковых колебаний к исследуемому через воздушные и костные телефоны.
С использованием современных клинических аудиометров исследуют слух методами тональной пороговой, тональной надпороговой и речевой аудиометрии.
Тональная пороговая аудиометрия предназначена для исследования порогов слуховой чувствительности к тонам фиксированных частот (125-10 000 Гц). Тональная надпороговая аудиометрия позволяет оценить функцию громкости, т. е. способность слуховой системы воспринимать и распознавать сигналы надпороговой силы - от тихих до максимально громких. Речевая аудиометрия обеспечивает получение данных о порогах и возможностях распознавания исследуемых речевых сигналов.

Тональная пороговая аудиометрия . Первым этапом аудиометрии является измерение слуховой чувствительности - слуховых порогов. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность акустического сигнала, при которой возникает первое ощущение звука. Изменяя частоту и силу звука с помощью специальных устройств, размещенных на панели аудиометра, исследователь определяет тот момент, в который исследуемый услышит едва ощутимый сигнал. Передача звука от аудиометра к пациенту осуществляется с помощью головных телефонов воздушной проводимости и костного вибратора. При появлении звука исследуемый сигнализирует об этом нажатием на выносную кнопку аудиометра, зажигается сигнальная лампочка. Сначала определяются пороги восприятия тонов по воздушной проводимости, а затем - по костно-тканевой. Результаты исследования порогов восприятия звука наносят на бланк аудиограммы, где на оси абсцисс обозначены частоты в герцах, а на оси ординат - интенсивность в децибелах. При этом пороги восприятия тонов по воздушной проводимости обозначаются точками и соединяются сплошной линией, а пороги восприятия по костно-тканевой проводимости - крестиками, которые соединяют пунктирной линией. Показателем нормального слуха считается отклонение порогов восприятия тонов от нулевой отметки аудиограммы в пределах до 10-15 дБ на каждой из частот.
Показатели восприятия звуков, проведенных воздушным путем, характеризуются состоянием звукопроводящего аппарата, а показатели восприятия звуков, проведенных через кость, - состоянием звуковоспринимающей системы. При нарушении звукопроводящего аппарата кривые восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости не совпадают и размещаются на некотором расстоянии друг от друга, образуя костно-воздушный интервал. Чем больше этот интервал, тем значительнее поражение звукопроводящей системы. В случае полного повреждения системы звукопроведения максимальная величина костно-воздушного интервала составляет 55-65 дБ. Образец тональной пороговой аудиометрии при нарушении функции звукопроведения представлен на рис. 11, а (см. вклейку). Наличие костно-воздушного интервала всегда свидетельствует о нарушении звукопроведения или кондуктивном типе поражения слуха. Если показатели порогов слуха по воздушной и костно-тканевой проводимости повышены в одинаковой степени, а кривые размещены рядом (т. е. костно-воздушный интервал отсутствует), то такая аудиограмма свидетельствует о нарушении функции звуковоспринимающего аппарата (см. вклейку, рис. 11, б). В случаях неравнозначного повышения порогов восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости с наличием между ними костно-воздушного интервала констатируют комбинированное (смешанное) нарушение функций звукопроводящей и звуковоспринимающей систем (см. вклейку, рис. 11, в). Оценивая состояние слуха у пожилых людей, полученную кривую костно-воздушного звукопроведения следует сопоставлять с возрастной нормой слуха.

Рис. 12. Варианты кривых разборчивости речевых тестов: 1 - поражение звукопроводящего аппарата или ретрокохлеарных отделов преддверно-улитко- вого органа; 2 - поражение звуковоспринимающего аппарата (спирального органа) с нарушением функции громкости; 3 - замедленное нарастание разборчивости речи при так называемой корковой тугоухости

Тональная надпороговая аудиометрия . Пороговая аудиометрия определяет состояние слуховой чувствительности, но не дает представления о способности человека воспринимать различные звуки сверхпороговой интенсивности в реальной жизни, в том числе звуки речи. Известны случаи, когда нормальная разговорная речь не воспринимается или воспринимается плохо из-за дефектов слуха, а громкая - не переносится из-за неприятного болезненного ощущения громких звуков (слуховой дискомфорт). В 1937 г. американский ученый Фоулер (Е.Р. Fowler) выявил, что при патологических изменениях в спиральном органе развивается повышенная чувствительность уха к громким звукам. При этом ощущение громкости при усилении звука нарастает быстрее по сравнению со здоровым ухом. Это явление Fowler назвал феноменом выравнивания громкости (loudness recruitment ). В отечественной литературе такое состояние описано как феномен ускоренного нарастания громкости. Как правило, этот феномен обнаруживают при повреждении спирального органа. Нарушение функции звуковосприятия за пределами кохлеарных структур не сопровождается таким явлением.

В настоящее время в надпороговой аудиометрии наиболее распространенными являются следующие методики: 1) выявление феномена выравнивания с помощью дифференциального порога восприятия силы звука (ДПВСЗ) в модификации Е. Luscher; 2) определение индекса чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности (SISI-тест); 3) определение уровня слухового дискомфорта.
Исследование ДПВСЗ основывается на определении способности исследуемого различать минимальные изменения силы тестирующего тона. Измерения проводят на клинических аудиометрах, которые оснащены специальными устройствами, позволяющими воссоздавать колебательный тон при изменении его интенсивности от 0,2 до 6 дБ. Пробу можно проводить на разных частотах тон-шкалы аудиометра, но практически ее выполняют на частотах 500 и 2000 Гц при интенсивности тестирующего тона 20 или 40 дБ над порогом восприятия. ДПВСЗ у людей с нормальным слухом при интенсивности сигнала над порогом слуха 20 дБ составляет 1,0-2,5 дБ. У лиц с явлениями феномена выравнивания (положительный рекруитмент) изменение громкости звука воспринимается при меньшей интенсивности тона: ДПВСЗ колеблется в них от 0,2 до 0,8 дБ, что свидетельствует о поражении спирального органа внутреннего уха и нарушении функции громкости. При условии поражения звукопроводящего аппарата и слухового нерва величина дифференциального порога не изменяется по сравнению с нормой, а при поражении центральных отделов звукового анализатора - увеличивается до 6 дБ.

Одной из модификаций определения ДПВСЗ является SISI -тест (Short Increment Sensitivity Index - индекс чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности ). Тест выполняется следующим образом. В ухо обследуемого подают ровный тон частотой 500 или 2000 Гц интенсивностью 20 дБ над порогом восприятия. Через определенные промежутки времени (3-5 с - в зависимости от типа аудиометра) звук автоматически усиливается на 1 дБ. Всего подается 20 приростов. Затем вычисляют индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ), т. е. проценты слышных усилений звука. В норме при нарушениях звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов звукового анализатора индекс составляет 0-20 % утвердительных ответов, т. е. исследуемые практически не дифференцируют прироста звука. Если поражен спиральный орган, SISI-тест составляет 70-100 % ответов (т. е. больные различают 14-20 усилений звука).

Следующим тестом надпороговой аудиометрии является определение порогов слухового дискомфорта . Пороги измеряют по уровню интенсивности тестирующих тонов, при которых звук воспринимается как неприятно громкий. В норме пороги слухового дискомфорта на низко- и высокочастотные тоны равны 70-85 дБ, на среднечастотные - 90-100 дБ. При поражении звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов слухового анализатора ощущения слухового дискомфорта не достигается. Если поражены волосковые клетки, пороги дискомфорта повышаются (динамический диапазон слуха суживается).
Резкое сужение динамического диапазона (до 25-30 дБ) ухудшает восприятие речи и часто является препятствием для слухопротезирования.
Речевая аудиометрия. Тональная аудиометрия дает представление
о качестве восприятия чистых тонов, исследование разборчивости речи - о функции звукового анализатора в целом. Поэтому оценка состояния слуховой функции должна базироваться на результатах исследования как тональных, так и речевых сигналов.
Речевая аудиометрия характеризуется социальной адекватностью слуха, ее основной целью является определение процентов разборчивости речи при разных УЗД речевых сигналов. Результаты речевой аудиометрии имеют большое значение для дифференциальной и топической диагностики, выбора тактики лечения, оценки эффективности слуховой реабилитации, решения ряда вопросов профотбора и экспертизы.
Исследования осуществляются с использованием аудиометра и подключенного к нему магнитофона. Магнитофон обеспечивает воспроизведение слов с ферромагнитной ленты, а аудиометр - усиление их до необходимого уровня и подачу к уху исследуемого посредством воздушного и костного телефонов. Результаты оцениваются по количеству распознанных исследуемым слов в одной группе. Поскольку группа содержит 20 слов, то значение каждого отдельного слова составляет 5 %. В практике измеряют четыре показателя: 1) порог недифференцированной разборчивости речи; 2) порог 50 % разборчивости речи; 3) порог 100 % разборчивости речи; 4) процент разборчивости речи в пределах максимальной интенсивности аудиометра. В норме порог недифференцированной разборчивости речи (порог ощущения - 0-уровень) составляет 7-10 дБ, 50 % порог разборчивости - 20-30 дБ, 100 % порог разборчивости - 30-50 дБ. При подаче речевых сигналов максимальной силы, т. е. на границе возможностей аудиометра (100-110 дБ), разборчивость речи не ухудшается и сохраняется на 100 % уровне. Кривые разборчивости речевых таблиц на украинском языке у лиц с нормальным слухом и у больных с нарушением функции звукопроведения (кондуктивная тугоухость) и звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) представлены на рис. 12.

При патологическом состоянии слуховой системы показатели речевой аудиометрии отличаются от нормы. Если поражен звукопроводящий аппарат или ретрокохлеарные отделы слухового анализатора, то кривая нарастания разборчивости речи при усилении УЗД акустических сигналов идет параллельно кривой в норме, но отстает от нее на величину средней потери тонального слуха (дБ) в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц). Например, если потеря слуха при тональной аудиометрии составляет 30 дБ, то исследуемая кривая разборчивости речи будет сдвинута вправо от кривой нормы на 30 дБ, сохраняя при этом ее точную конфигурацию (рис. 12, 1). Если поражен звуковоспринимающий аппарат и имеются признаки феномена выравнивания, т. е. нарушена функция громкости, 100 % разборчивость речи не наступает, а после достижения своего максимума дальнейшее увеличение интенсивности сигнала сопровождается ухудшением разборчивости речи, т. е. отмечается известный феномен парадоксального падения разборчивости (ППР), характерный для слуховой патологии с нарушенной функцией громкости. В таких случаях кривая разборчивости речи напоминает форму крючка (рис. 12, 2). У пожилых людей с нарушениями ЦНС и поражением коркового отдела слухового анализатора (корковая тугоухость) нарастание разборчивости речи замедляется, кривая приобретает патологический вид и, как правило, даже при максимальном УЗД речевых сигналов (110-120 дБ) 100 % разборчивости речи не достигается (рис. 12, 5).

Объективная аудиометрия. Психоакустические методы исследования функции звукового анализатора в большинстве случаев позволяют достоверно определить характер и степень нарушения слуха. Но эти методы недостаточны или совсем неэффективны для исследования слуха у детей раннего возраста, лиц с нервно-психическими нарушениями, умственно отсталых, эмоционально неуравновешенных, симулирующих глухоту при судебно-медицинских исследованиях и т. п.
Определить состояние слуховой функции в таких случаях можно путем использования методов так называемой объективной аудиометрии. Ее основу составляют безусловные рефлексы (вегетативные, двигательные и биоэлектрические), возникающие в организме человека под воздействием разных акустических стимулов независимо от субъективных ответов исследуемого, его воли и желания.
В настоящее время среди многих средств и методов объективного исследования слуховой функции в клинической практике чаще всего используется акустическая импедансометрия и регистрация слуховых вызванных потенциалов.
Акустическая импедансометрия основывается на измерении акустического сопротивления (импеданса), которое оказывают звуковой волне структуры среднего уха, передающие ее улитке. Акустический импеданс (АИ) среднего уха имеет ряд составных частей - сопротивление наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, функцию внутриушных мышц.
Многочисленными исследованиями установлено, что патология среднего уха существенно изменяет величину АИ по сравнению с нормой. По характеру изменений АИ можно объективно охарактеризовать состояние среднего уха и функцию внутриушных мышц. Так, повышенный АИ наблюдают при остром среднем отите, рубцовых изменениях барабанной перепонки, фиксации цепи слуховых косточек, наличии секрета в барабанной полости, нарушении вентиляционной функции слуховой трубы. Значение АИ снижается при разрыве цепи слуховых косточек. В аудиологической практике результаты АИ оцениваются по данным акустического рефлекса тимпанометрии.
Тимпанометрия (ТМ) основывается на регистрации сдвигов АИ в процессе искусственно созданного перепада давления воздуха в герметически закрытом наружном слуховом проходе. При этом изменения давления составляют ±100-200 мм вод. ст. Известно, что давление воздуха в наружном слуховом проходе здорового человека равняется давлению воздуха в барабанной полости. При неодинаковом давлении воздуха в среднем ухе и наружном слуховом проходе повышается акустическое сопротивление барабанной перепонки и соответственно увеличивается АИ. Динамику изменений АИ при перепаде давления воздуха в наружном слуховом проходе можно записать графически в виде тимпанограммы.
В норме тимпанограмма по форме напоминает перевернутую букву «V», вершина которой соответствует атмосферному давлению воздуха (давление 0) в наружном слуховом проходе. На рис. 13 представлены основные типы тимпанограмм, характерные для различных состояний среднего уха.
Тимпанограмма типа А соответствует нормальной функции среднего уха, давление в наружном слуховом проходе равно атмосферному.

Рис. 13. Варианты тимпанометрических кривых и их обозначения (поJ. Jerger, 1970): 1- тип А (норма); 2 - тип В (перфорация барабанной перепонки, секреторный средний отит); 3 - тип С (дисфункция слуховой трубы); 4 - тип Ad (разрыв цепи слуховых косточек); 5 - тип /4s (отосклероз); 6 - тип D (адгезивный отит)
Тип В свидетельствует о незначительных изменениях АИ при перепадах давления воздуха в наружном слуховом проходе; наблюдается при секреторном отите, при наличии экссудата в барабанной полости.
Тип С характеризуется нарушением вентиляционной функции слуховой трубы с наличием отрицательного давления в полости среднего уха.
Тип D определяется раздвоением верхушки тимпанограммы на два пика в области, близкой к нулевому давлению, что происходит при деструктивных изменениях барабанной перепонки (атрофия, рубцы).
Тип Ad - внешне кривая напоминает тимпанограмму типа А, но имеет очень высокую амплитуду, за счет чего верхушка выглядит срезанной; этот тип определяется в случае разрыва цепи слуховых косточек.
Тип As - напоминает тимпанограмму типа А, но с очень низкой амплитудой, наблюдается при анкилозе стремени (отосклероз).

Акустический рефлекс (АР) - один из защитных рефлексов человека, физиологическое назначение которого заключается в защите структур внутреннего уха от повреждения сильными звуками. Дуга этого рефлекса образуется благодаря наличию ассоциативных связей между слуховыми ядрами верхнеоливарного комплекса и двигательными ядрами лицевого нерва. Последний иннервирует не только мышцы лица, но и стременную мышцу, сокращение которой ограничивает движение цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, резко повышая акустическое сопротивление среднего уха. Следует отметить, что этот рефлекс возникает как на стороне раздражения (ипсилате- ральной), так и на противоположной (контрлатеральной) стороне благодаря наличию перекреста проводниковых путей слухового анализатора.
Основными диагностическими критериями АР являются величина его порога, характер надпороговых изменений при разных условиях надпороговой стимуляции и латентный период.

Для исследования АР используют специальную аппаратуру - импедансометры . В норме сокращение внутриушных мышц наступает при интенсивности звуковых раздражителей 70-85 дБ над порогом слуха. Образец записи АР в зависимости от уровня звукового давления (УЗД) акустического стимула представлен на рис. 14. Условием для регистрации АР являются тимпанограммы типа А или As и потеря слуха не превышающая 50 дБ УЗД.

Рис. 14. Запись акустического рефлекса здорового человека при акустической стимуляции уха полосным шумом (100-4000 Гц) разной длительности и интенсивности: 1 - кривая акустического рефлекса; 2 - величина звукового давления акустического раздражителя в децибелах; 3 - указатель времени (в миллисекундах); а - порог акустического рефлекса; б и в - изменение амплитуды рефлекса и его длительности при увеличении звукового давления и длительности акустического стимула

При патологическом состоянии среднего уха защитный механизм АР нарушается. При этом АР изменяется по сравнению с нормой. Полученные данные применяются в практике аудиометрии для улучшения дифференциально-топической диагностики заболеваний органа слуха.
Регистрация биоэлектрических реакций - слуховых вызванных потенциалов (СВП), возникающих в ответ на звуковые раздражители, является распространенным методом объективной аудиометрии.

Выделение и суммация СВП на фоне спонтанной биоэлектрической активности слуховой системы и биопотенциалов других стволовомозговых структур осуществляется с помощью специальных электроакустических устройств, основу которых составляет ЭВМ с быстродействующими аналого-цифровыми преобразователями.
Использование компьютеров для исследования слуховой функции с помощью записи СВП получило за границей название ERA (evoked response audiometry), т. e. аудиометрия вызванных ответов, или компьютерная аудиометрия. Выявлены разные компоненты СВП. По месту локализации соответствующего электрода в клинической аудиологии принято различать улитковые (электрокохлеография) и мозговые (вертекс-потенциалы) СВП.

Рис. 15. Схематическое изображение слуховых вызванных потенциалов (noT.W. Picton и соавт., 1974): 1 - коротколатентные; 2-среднелатентные; 3 - длиннолатентные

При электрокохлеографии активный электрод размещают на медиальной стенке барабанной полости в области мыса (promontorium). При регистрации мозговых СВП активный электрод закрепляют в области темечка (vertex),а заземленный - на коже сосцевидного отростка. К улитковым СВП относятся микрофонный и суммационный потенциалы, потенциал действия слухового нерва; к мозговым - биопотенциалы кохлеарных ядер, стволово-мозговых нейронов, активность слуховой зоны коры большого мозга.

СВП по времени их возникновения подразделяют на три основные группы: коротко-, средне- и длиннолатентные. Коротколатентные СВП являются наиболее ранними: они возникают в первые 10 мс после действия акустического стимула, отражают реакцию волосковых клеток спирального ганглия и периферических окончаний волокон слухового нерва. В составе коротколатентных СВП различают ряд компонентов (волн), обозначаемых римскими цифрами. Волны отличаются друг от друга локализацией, амплитудой вызванных потенциалов и латентным периодом их возникновения. На рис. 15 приведено схематическое изображение записей СВП здорового человека. В группе коротколатентных СВП волны I-II характеризуют электрическую активность улитки и слухового нерва, волны III-IV - ответы нейронов верхнеоливарного комплекса, ядер латеральной петли и нижних бугорков четверохолмия. Время возникновения среднелатентных СВП составляет от 8-10 до 50 мс после начала звукового раздражения, длиннолатентных - от 50 до 300 мс.

Компоненты, входящие в состав средне- и длиннолатентных СВП, обозначаются соответственно латинскими буквами Р и N. Происхождение среднелатентных СВП до настоящего времени не определено. Допускается, что эта группа биопотенциалов имеет не столько интракраниальное (мозговое), сколько экстракраниальное происхождение, обусловленное миогенными реакциями (постуральными, височными, шейными и т. п.). Поэтому среднелатентные СВП значительного распространения в клинической практике не имели. Длиннолатентные СВП, с точки зрения большинства исследователей, характеризуют электрическую активность слуховой зоны коры большого мозга.
Сопоставление количественных значений латентного периода и амплитуды волн (пиков) СВП позволяет объективно определить заболевание периферического и центрального отделов звукового анализатора, в частности звукопроводящих систем, звуковоспринимающего аппарата улитки, невриному слухового нерва, патологические изменения ядер ствола мозга и слуховых корковых структур.
Компьютерная аудиометрия является перспективным и очень ценным методом клинической диагностики нарушений слуха, выявления симуляции и агравации притворной глухоты и тугоухости.

Орган слуха относится к одному из основных анализаторов, которые обеспечивают связь человека с внешней средой. Существует множество различных проблем и нарушений. Однако соответствующая терапия может быть подобрана только после проведения полного комплексного обследования, которое обязательно проводится под контролем специалиста.

Существуют самые различные методы исследования слуха, благодаря которым вполне возможно определить наличие проблемы, а также провести корректное лечение, которое позволит избавиться от имеющихся проблем.

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.

В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:

• усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
• расширение зрачка;
• глазодвигательный и сосательный рефлекс;
• повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

• для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
• при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
• недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.

Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

• высокая чувствительность;
• неинвазивность;
• специфичность;
• быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

• изучение реакции;
• поведенческая аудиометрия;
• отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

• полученные данные выражаются в децибелах;
• точность информации очень высокая;
• есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

• Введение
• 1.1 Методика слуха
• 2. Методы исследования слуха
• 2.2 Исследования слуха
• Заключение
• Список литературы

Введение

Современные исследователи в области слуховой деятельности (Д.И. Тарасов, А.Н. Наседкин, В.П. Лебедев, О.П. Токарев и др.) пришли к выводу, что все причины и факторы нарушений слуха следует разделить на три группы. Первая группа - это причины и факторы, приводящие к возникновению наследственной глухоты или тугоухости. Вторая группа - факторы, воздействующие на развивающийся плод во время беременности матери или приводящие к общей интоксикации организма матери в этот период (врожденное нарушение слуха). Третья группа - факторы, действующие на сохранный орган слуха ребенка в процессе его жизни (приобретенное нарушение слуха). Вместе с тем исследователи полагают, что достаточно часто поражение слуха возникает под действием нескольких факторов, оказывающих воздействие в различные периоды развития ребенка. Соответственно они выделяют фоновые и манифестные факторы. Фоновые факторы, или факторы риска, создают благоприятный фон для развития глухоты или тугоухости. Манифестные факторы вызывают резкое ухудшение слуха. К числу фоновых факторов, чаще наследственного происхождения, следует отнести различные нарушения метаболизма (обмена веществ), которые ведут к постепенному накоплению шлаков в организме, неблагоприятно воздействующих на различные органы и системы, в том числе на орган слуха. Фоновыми факторами врожденного происхождения могут быть перенесенная матерью во время беременности вирусная инфекция, или неблагоприятные воздействия на плод антибиотиков, каких-либо химических веществ, или асфиксия при родах. Эти факторы могут не привести к появлению тугоухости, но вызвать такие повреждения слухового анализатора, что последующие воздействия нового фактора (например, заболевание ребенка гриппом, ветряной оспой, паротитом) вызовут выраженное нарушение слуха.

1. Объективные методы исследования слуха

1.1 Методика слуха

Для выявления причин нарушений слуха в каждом конкретном случае необходимо прослеживать все наследственные факторы, которые могут обусловить появление нарушения слуха у ребенка: факторы, действовавшие в процессе беременности матери и при родах, и факторы, воздействовавшие на ребенка при его жизни.

Как мы уже говорили, выделяют три основные группы детей с нарушениями слуха: глухих, слабослышащих (тугоухих) и позднооглохших.

Глухие дети имеют глубокое стойкое двустороннее нарушение слуха, которое может быть наследственным, врожденным или приобретенным в раннем детстве - до овладения речью. Если глухих детей не обучают речи специальными средствами, они становятся немыми - глухонемыми, как называли их не только в быту, но и в научных работах до 1960-х гг. У большинства глухих детей имеется остаточный слух. Они воспринимают только очень громкие звуки (силой от 70 - 80 дБ) в диапазоне не выше 2000 Гц. Обычно глухие лучше слышат более низкие звуки (до 500 Гц) и совсем не воспринимают высокие (свыше 2000 Гц). Если глухие ощущают звуки громкостью 70-85 дБ, то принято считать, что у них тугоухость третьей степени. Если же глухие ощущают только очень громкие звуки - силой более 85 или 100 дБ, то состояние их слуха определяется как тугоухость четвертой степени. Обучение речи глухих детей специальными средствами только в редких случаях обеспечивает формирование речи, приближающееся к нормальному. Таким образом, глухота вызывает вторичные изменения в психическом развитии ребенка - более медленное и протекающее с большим своеобразием развитие речи. Нарушение слуха и речевое недоразвитие влекут за собой изменения в развитии всех познавательных процессов ребенка, в формировании его волевого поведения, эмоций и чувств, характера и других сторон личности.

Для психического развития глухих детей, как и всех других, имеющих нарушения слуха, является чрезвычайно значимым, как организуется процесс их воспитания и обучения с раннего детства, насколько в этом процессе учитывается своеобразие психического развития, насколько систематически реализуются социально-педагогические средства, обеспечивающие компенсаторное развитие ребенка.

Слабослышащие (тугоухие) - дети с частичной недостаточностью слуха, приводящей к нарушению речевого развития. К слабослышащим относятся дети с очень большими различиями в области слухового восприятия. Слабослышащим считается ребенок, если он начинает слышать звуки громкостью от 20 - 50 дБ и больше (тугоухость первой степени) и если он слышит звуки только громкостью от 50 - 70 дБ и больше (тугоухость второй степени). Соответственно у разных детей сильно варьирует и диапазон слышимых звуков по высоте. У одних он почти не ограничен, у других приближается к высотному слуху глухих. У некоторых детей, которые развиваются как слабослышащие, определяется тугоухость третьей степени, как у глухих, но при этом отмечается возможность воспринимать звуки не только низкие, но и средней частоты (от 1000 до 4000 Гц).

Недостатки слуха у ребенка приводят к замедлению в овладении речью, к восприятию речи на слух в искаженном виде. Варианты развития речи у слабослышащих детей очень велики и зависят от индивидуальных психофизических особенностей ребенка и от тех социально-педагогических условий, в которых он находится, воспитывается и обучается. Слабослышащий ребенок даже с тугоухостью второй степени к моменту поступления в школу может иметь развитую, грамматически и лексически правильную речь с небольшими ошибками в произношении отдельных слов или отдельных речевых звуков. Психическое развитие такого ребенка приближается к нормальному. И в то же время слабослышащий ребенок с тугоухостью всего лишь первой степени при неблагоприятных социально-педагогических условиях развития к 7-летнему возрасту может пользоваться только простым предложением или только отдельными словами, при этом речь его может изобиловать неточностями произношения, смешениями слов по значению и разнообразными нарушениями грамматического строя. У таких детей наблюдаются особенности во всем психическом развитии, приближающиеся к тем, которые характерны для глухих детей.

Позднооглохшие - это дети, потерявшие слух вследствие какой-либо болезни или травмы после того, как они овладели речью, т.е. в 2 - 3-летнем и более позднем возрасте. Потеря слуха у таких детей бывает разная - тотальная, или близкая к глухоте, или близкая к той, что наблюдается у слабослышащих. У детей может появиться тяжелая психическая реакция на то, что они не слышат многие звуки или слышат их искаженными, не понимают, что им говорят. Это иногда ведет к полному отказу ребенка от какого-либо общения, даже к психическому заболеванию. Проблема состоит в том, чтобы научить ребенка воспринимать и понимать устную речь. Если у него имеются достаточные остатки слуха, то это достигается с помощью слухового аппарата. При малых остатках слуха обязательным становится восприятие речи с помощью слухового аппарата и чтения с губ говорящего. При тотальной глухоте необходимо использовать дактилологию, письменную речь и, возможно, жестовую речь глухих. При совокупности благоприятных условий воспитания и обучения позднооглохшего ребенка развитие его речи, познавательных и волевых процессов приближается к нормальному. Но в очень редких случаях преодолевается своеобразие в формировании эмоциональной сферы, личностных качеств и межличностных отношений.

У детей с нарушениями слуха всех групп возможны еще дополнительные первичные нарушения различных органов и систем. Известно несколько форм наследственного нарушения слуха, которое сочетается с поражением зрения, кожной поверхности, почек и других органов (синдром Ушера, Альстрема, Варденбурга, Альпорта, Пендреда и др.). При врожденной глухоте или тугоухости, возникшей из-за заболевания матери в первые два месяца беременности краснухой, как правило, наблюдается также поражение зрения (катаракта) и врожденная кардиопатия (триада Грига). При этом заболевании у родившегося ребенка может наблюдаться также микроцефалия и общая мозговая недостаточность.

При гемолитической болезни новорожденных, причиной которой может быть несовместимость крови плода и матери по резус-фактору или по принадлежности их крови к разным группам, возможно нарушение слуха, которое может сочетаться: с общим поражением мозга и олигофренией, с диффузным поражением мозга, с задержкой психофизического развития, с выраженным гиперкинетическим синдромом в результате поражения подкорковых отделов мозга, с поражением ЦНС в виде спастических парезов и параличей, с легким поражением нервной системы в сочетании со слабостью лицевого нерва, косоглазием, другими глазодвигательными нарушениями и общей задержкой моторного развития. При этом нарушение слуха может быть обусловлено нарушениями функций мозговых систем, в которых должен осуществляться анализ и синтез звуковых воздействий.

Приобретенное нарушение слуха, возникшее вследствие травмы черепа, может быть связано с нарушением не только рецепторного отдела слухового анализатора, но и его проводящих путей и корковой части. Перенесенный ребенком менингит или менингоэнцефалит может вызвать нарушение слуха и привести к мозговой недостаточности большей или меньшей степени.

При некоторых формах наследственной глухоты или тугоухости, при ряде заболеваний, приводящих к поражению слуха внутриутробно, а также при различных воспалительных процессах в области среднего и внутреннего уха поражается вестибулярный аппарат.

Вместе с тем сложные, комплексные нарушения, включающие повреждение слуха и других систем, могут возникать под воздействием разных причин и в разное время.

Таким образом, у глухих и слабослышащих детей помимо нарушений слуха могут встречаться следующие виды нарушений:

нарушения деятельности вестибулярного аппарата;

разные варианты нарушения зрения;

минимальная мозговая дисфункция, приводящая к первичной задержке психического развития. При этом какие-либо отрицательные факторы могут прямо воздействовать на мозг, или, в другом случае, мозговая недостаточность возникает вследствие тяжелых соматических болезней: сердечно-сосудистой системы, дыхательной, выделительной и т.д., - изменяющих работу мозга;

обширное поражение мозга, вызывающее олигофрению;

нарушения мозговых систем, ведущих к детскому церебральному параличу или другим изменениям в регуляции двигательной сферы;

локальные нарушения слухоречевой системы мозга (корковых и подкорковых образований);

заболевания центральной нервной системы и всего организма, ведущие к психическим заболеваниям (шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и др.);

тяжелые заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек, пищеварительной системы и др., ведущие к общему ослаблению организма;

возможность глубокой социально-педагогической запущенности.

1.2 Исследование объективной методики слуха

При проведении любого психологического исследования существенным является выделение таких значимых признаков, как степень нарушения слуха, наличие или отсутствие других первичных нарушений и возраст испытуемых. Допустим, что для исследования выбирается группа глухих детей без дополнительных первичных поражений и предполагается изучать уровень развития какой-либо психической функции у детей старшего дошкольного возраста (от 5 до 7 лет). В таком случае рационально составить две подгруппы: одну - со средним возрастом приблизительно 5 лет 6 мес. (возраст от 5 лет 0 мес. до 6 лет 0 мес), а вторую - со средним возрастом 6 лет 6 мес. (от 6 лет 0 мес. до 7 лет 0 мес). При этом каждая подгруппа должна включать как минимум 12 детей (желательно больше, до 20 детей). При сравнении результатов двух подгрупп появится возможность обнаружить возрастные изменения в исследуемой функции, происшедшие за 2 года и наблюдаемые в старшем дошкольном возрасте, а, кроме того, выявить индивидуальные различия в развитии данной функции за этот период.

Один вариант организации исследования, когда подбираются дети из одного специального детского учреждения, работающего по своей определенной программе; другой вариант, когда берутся дети из разных учреждений, но тогда следует создать аналогичные по возрасту подгруппы испытуемых и осуществлять сопоставления между результатами испытуемых из разных учреждений. Если дети находятся на домашнем воспитании, их результаты тоже следует рассматривать и отдельно, и в сопоставлении с результатами детей из тех или иных детских учреждений. Говоря иначе, необходимо еще учитывать, по какой программе воспитывается данный ребенок или группа детей. То же относится и к детям школьного возраста.

Чтобы проследить, как развивается какой-либо психический процесс в том или ином возрасте, сравниваются результаты опытов, проведенных с группами детей и более младшего, и более старшего возраста. Например, если стоит вопрос о развитии данной психической функции у детей младшего и среднего школьного возраста, проводятся опыты с учащимися I, IV и VII классов. При этом обязательно, чтобы все испытуемые разного возраста находились в сходных социально-педагогических условиях.

Большую ценность для получения сведений о развитии какого-либо психического процесса представляет исследование, проводимое с одними и теми же детьми на протяжении года, двух лет и более.

Поскольку одна из основных задач психологического исследования состоит в том, чтобы понять, что общее и что особенное в развитии психических процессов наблюдается у глухих и слабослышащих детей в сравнении с нормально развивающимися слышащими детьми, одинаковое по содержанию исследование проводится и со слышащими, и с детьми, имеющими то или иное нарушение слуха.

В одних исследованиях, если проводится, например, сравнение уровня развития восприятия, наглядного мышления, образной памяти, воображения, подбираются группы детей глухих или слабослышащих и слышащих, строго одинаковые по возрасту (по среднему возрасту и по возрастному диапазону каждой группы). Испытуемыми могут быть, например, дети 7 - 8 и 11 - 12 лет. Если же исследуется уровень развития какой-либо стороны речи или понятийного мышления, в чем заведомо глухие дети сильно отстают в развитии от нормально слышащих, то рационально использовать тоже две группы глухих и слышащих, но при этом группы слышащих будут, например, 7 - 8 и 11 - 12 лет, а группы глухих на два года старше, т.е.9-10 и 13-14 лет. При изучении психического развития детей с нарушениями слуха используются методы детской и педагогической психологии, но их применение имеет определенную специфику. Методы наблюдения, изучения продуктов деятельности используются либо при предварительном знакомстве с детьми, будущими испытуемыми, либо они входят составными частями в психолого-педагогический эксперимент, который может носить как констатирующий, так и обучающий характер.

В изучении психологии детей с нарушением слуха используются, главным образом, следующие четыре вида экспериментов.

Первый - это построенный строго по определенной программе эксперимент, проводимый индивидуально с каждым испытуемым. Эксперимент может быть констатирующим. Но многолетние исследования глухих и слабослышащих детей показали, что рациональнее строить эксперимент, вводя в него заранее запланированные, всегда однозначно организуемые виды и дозы помощи испытуемому при выполнении им заданий.

Проводимое краткое обучение испытуемого позволяет точнее понять, какие трудности испытывает он при решении данной задачи или при выполнении определенного задания, и тем самым глубже проникнуть в структуру того или иного умения, сложившегося у испытуемого. Это второй вид эксперимента.

Третий вид - это эксперимент, направленный на достаточно долгое, поэтапное формирование у испытуемых умений выполнять какие-либо психические действия, например мыслительные операции анализа, синтеза, сравнения, абстракции и обобщения. Такой эксперимент включает несколько занятий, строго заранее спланированных, проводимых в разные дни. Он может иметь два варианта. При первом варианте эксперимент проводится с каждым испытуемым отдельно. При втором варианте в опыте участвуют несколько испытуемых примерно равных возможностей и осведомленности в определенном вопросе, что устанавливается в предварительном исследовании, проводимом по структуре эксперимента первого или второго вида. Результаты таких экспериментов, во-первых, позволяют судить о закономерностях формирования определенных психических процессов у детей и, во-вторых, формулировать рекомендации для сурдопедагогов по организации работы, ее содержанию, использованию той или иной наглядности, по методам и приемам, позволяющим достигнуть развития определенных психических процессов у детей.

Четвертый вид - это психолого-педагогический эксперимент, который проводится в форме обычного занятия (если это ясли-сад) или урока (если это школа) воспитателем, педагогом или учителем, по строго установленной системе, где до мелочей продуманы все содержание занятий, форма общения детей со взрослым и между собой, все виды используемой наглядности и дополнительных объяснений, уточнений. Это может быть одно занятие или целый цикл, строго продуманный экспериментатором и отработанный совместно с тем взрослым, который постоянно обучает детей данной группы или класса. Так же продумываются и осуществляются способы возможно более полной фиксации каждого занятия. Такой цикл экспериментальных занятий осуществляется на этапе, когда уже проведено исследование, выявившее определенное отставание и своеобразие в развитии тех или иных способностей и умений у детей и позволившее наметить пути возможного их компенсаторного формирования. Примеры подобных исследований - разработка способов развития причинно-следственного мышления у глухих школьников (исследователь - Т.А. Григорьева) и развития речи глухих школьников в направлении ее обогащения однокоренными словами, имеющими разные приставки и соответственно разными по значению (исследователь - Т.Ф. Марчук). Проведенные завершающие эксперименты четвертого вида позволили этим авторам разработать системы занятий, внедряемых в процесс обучения. Одно из очень важных условий, которое труднее обеспечить в эксперименте с глухими или слабослышащими детьми, чем с детьми, имеющими нормальный слух, - это добиться того, чтобы ребенок правильно понял предлагаемые ему задания, т.е. понял, что ему требуется делать в условиях эксперимента. Для этого следует рационально использовать вводное задание, более легкое, чем основные задания, но такое же по структуре. При этом экспериментатор должен обязательно обеспечить выполнение вводного задания испытуемым, давая ему объяснения, используя доступную ребенку устную речь (иногда сопровождаемую дактилированием или чтением - читает ребенок - заранее написанных слов или простых предложений на табличках), а также указательные и обрисовывающие жесты. Если этого недостаточно, то экспериментатор оказывает поэтапную помощь, заранее продуманную и всегда одинаковую для каждого испытуемого. Иногда вводное задание выполняется испытуемым совместно с экспериментатором. В этом случае дается второе вводное задание и предлагается испытуемому выполнить его самостоятельно.

В каждом эксперименте заранее продумывается количественная и качественная оценка результатов исследования. После завершения эксперимента вносятся необходимые уточнения в характер обработки результатов. Применяются методы статистической обработки результатов для малых выборок, осуществляется сравнение количественных результатов по возрастным группам, а также результатов, принадлежащих слышащим и детям с нарушением слуха. Проводится корреляционный анализ между уровнями развития того или иного психического процесса. На основе количественно-качественной оценки результатов делаются выводы об уровне, полноте или своеобразии развития того или иного психического процесса и формулируются психолого-педагогические рекомендации к совершенствованию данного процесса в условиях воспитания и обучения.

Наряду с описанными методами используются разные варианты анкетного метода. В ряде случаев этот метод является дополнительным. Например, родителям тех детей, которые выполняют роль испытуемых, даются анкеты с вопросами, направленными на выяснение домашней обстановки, взаимоотношений между членами семьи, наиболее привычных занятий членов семьи дома и вне его. Анкетные методы широко используются для исследования личностных особенностей детей, подростков и взрослых, их личностных взаимоотношений. Большое распространение имеет анкетный метод для изучения личностной позиции глухих и слабослышащих, ставших взрослыми (выясняется их отношение к полученному образованию, вид их работы - по специальности или нет; удовлетворены ли работой или относятся к ней негативно; состав семьи и взаимоотношения внутри семьи; наличие друзей и помощников, каковы взаимоотношения с ними; есть ли желание продолжить образование, каковы интересы и склонности и т.д.).

2. Методы исследования слуха

2.1 Медицина исследования слуха

Орган слуха и равновесия - парный. Орган слуха подразделяется на наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход, отграниченный от среднего уха барабанной перепонкой. Ушная раковина, приспособленная для улавливания звуков, образована эластическим хрящом, покрытым кожей. К височной кости ушная раковина прикреплена связками. Наружный слуховой проход имеет хрящевую и костную часть. В месте, где хрящевая часть переходит в костную, слуховой проход имеет сужение и изгиб. Выстлан наружный слуховой проход кожей, в которой имеются трубчатые железы, вырабатывающие секрет желтоватого цвета - ушную серу.

Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего. Она представляет собой соединительно - тканую пластин.

Во внутреннем ухе находится еще и орган равновесия зона эластическим хрящом, покрытым кожей. Нижняя часть ушной раковины (мочка) представляет собой кожную складку, не содержащую хряща. К височной кости ушная раковина прикреплена связками.

Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего. Она представляет собой соединительно-тканную пластинку, снаружи покрытую тонкой кожей, а изнутри, со стороны барабанной полости, слизистой оболочкой. В центре барабанной перепонки имеется вдавление {пупок барабанной перепонки) - место прикрепления к перепонке одной из слуховых косточек - молоточка.

Среднее ухо располагается внутри пирамиды височной кости, оно включает барабанную полость и слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с глоткой находится между барабанной перепонкой снаружи и внутренним ухом с медиальной стороны.

Внутреннее ухо расположено в пирамиде височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Оно представляет собой систему узких костных полостей (лабиринтов), содержащих рецепторные аппараты, воспринимающие звук и изменения положения тела.

В костных полостях, выстланных надкостницей, располагается перепончатый лабиринт, повторяющий форму костного лабиринта. Между перепончатым лабиринтом и костными стенками имеется узкая щель - перилимфатическое пространство, заполненное жидкостью - перилимфой. Костный лабиринт состоит из преддверия, трех полукружных каналов и улитки.

Орган равновесия {вестибулярный аппарат внутреннего уха) Вестибулярный аппарат выполняет функции восприятия положения тела в пространстве, сохранения равновесия. При любом изменении положения тела (головы) раздражаются рецепторы вестибулярного аппарата.

Импульсы передаются в мозг, из которого к соответствующим мышцам поступают нервные импульсы для коррекции положения тела и движений.

Вестибулярный аппарат состоит из двух частей: преддверия и полукружных протоков (каналов). В костном преддверии находятся два расширения перепончатого лабиринта. Это эллиптический мешочек {маточка) и сферический мешочек.

2.2 Исследования слуха

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

Исследование слуха речью.

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются.

Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха.

Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т.е. могут быть более или менее "высокими" и "низкими".

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.

Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесённых слов окажется неразличённым. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

Исследование слуха камертонами. Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С р С, с, с 1 с 2 , с 3 , с 4 , с. Исследования слуха производятся обычно тремя (С 128 , С 3 ] 2 , С 2048 или С 4096) или даже двумя (С 128 и С 2048) камертонами.

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона. При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха, как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона.

У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.

Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет. Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет. При помощи камертонов можно исследовать остроту слуха как по воздушной, так и по костной проводимости. Для исследования:

воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха и определяют продолжительность звучания камертона, т.е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.

Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата.

При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем черт кость а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает её. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени, если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается и том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно.

Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т.е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

2.3 Исследование слуха аудиометром

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата - аудиометра.

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания.

Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют "воздушным" и "костным". Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120-125 д (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука - путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук длиной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7-8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т.д.) либо десятичных (100, 250,500,1000, 2000 Гц и т.д.).

Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.

О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний.

Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность. .

Исследование слуха у детей. Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребёнка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребёнка.

В различные периоды жизни ребёнка возникновения тугоухости и глухоты бывает связано с определёнными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врождённая тугоухость глухота), - это токсикоз, угроза выкидыша и прежде временных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего, такие как краснуха, грипп, лечение оттоксическими препаратами.

Часто глухота наступает при патологических родах - преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойки плаценты и т.д. для глухоты наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорождённых, недоношенность, врождённые пороки развития и т.д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесённый сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение оттоксическими препаратами и т.д. Влияет врождённую глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребёнка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

При опросе родителей ребёнка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;

Для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врождённый сосательный рефлекс, который происходит в определённом ритме (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться.

В возрасте от 4 до 7 месяцев ребёнок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т.е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определённые звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребёнка начинаются попытки речевых ответов ("гуление").

Для исследования слуха детей в возрасте от 4-5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста, ребёнок хорошо понимает, что от него хотят, и даёт обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.

Так, хотя исследование слуха шёпотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребёнка. Знание именно этого метода особенно важно, т.к оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту.

Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего, очень важно, чтобы между врачом и ребёнком возникло доверие, т.к. иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в неё кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребёнку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: "Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?" Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещотка. У детей её использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается лёгким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.

Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребёнку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребёнка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребёнка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога.

При резко негативном отношении ребёнка к исследованию может оказаться полезным проведение исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребёнку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку и т.д.)

Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например, в форме игры.

При исследовании слуха у детей пред дошкольного и младшего дошкольного возраста (2-4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки. Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определённой последовательности, с учётом степени их слышимости, например, а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой целью можно применять дифтонги ау, уа и т.п. исследуются также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

Заключение

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей.

Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребёнка, например: Ваня, папа, мама, бабушка, дедушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т.п. При исследовании голосом и речью применяются такие расстояния:

у самой ушной раковины (условно обозначается у/р) 0,5; 1; 2 и более метров. Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребёнок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, ещё только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: "ам-ам" или "ав-ав" (собака), "мяу" (кошка), "му" (корова), "би-би" (автомобиль) и т.д.

Для исследования фонематического слуха, т.е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется.

В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т.д. Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дам, стол - стул, мишка - мышка и т.д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и прочие.

Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко даёт вполне надёжные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребёнка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушением слуха.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием.

Список литературы

1. "Социальная адаптация и интеграция детей с нарушениями слуха". Сост. Астафьева В.М. - М.: АПК и ПРО, 2008.

2. Богданова Т.Г. "Сурдопсихология: Учеб. пособие. - М.: "Академия", 2009.

3. Боскис Р.М. "Учителю о детях с нарушениями слуха". - М., 2008.

4. "Вопросы трудовой и общественной деятельности выпускников специальных школ". (материалы научно-практического семинара). - М., 2009.

5. Гилевич И.М., Тигранова Л.И. "Если ребёнок со сниженным слухом учится в массовой школе…" - Дефектология. 2005. № 3.

6. Гозова А.П. "Трудовое обучение учащихся специальных школ". - Дефектология. 2007. № 5.

7. Профессиональное обучение глухих. Под ред. Гозовой А.П. - М., "Педагогика", 2005.

8. Крайнин В., Крайнина З. "Человек не слышит". - М., 2007.

9. Матвеев В.Ф. "Состояние профориентационной работы в школе для глухих детей". - Дефектология. 2006. № 4.

10. Миронова Э.В., Шматко Н.Д. "Интеграция детей с нарушенным слухом в дошкольные учреждения общего типа". - Дефектология. 2005. № 4.

11. Рау Ф.Ф. "Проблема интеграции глухих". - М., 2007.

12. Цукерман И.В. "Глухота и проблема общения". Учеб. пособие. - Ленинградский восстановительный центр ВОР, 2007.

Подобные документы

История становления абилитации детей с нарушенным слухом. Классификация нарушений слуха и методы их исследования. Виды сурдотехнических средств и значение их использования. Изучение состояния детей с нарушением слуха перед началом проведения абилитации.

дипломная работа , добавлен 29.10.2017


Анатомо-физиологическая характеристика нарушений слуха. Патология слуха и причины стойких нарушений. Взаимосвязь слухового и вестибулярного анализаторов. Особенности психофизического развития детей младшего школьного возраста с нарушением слуха.

контрольная работа , добавлен 11.05.2009


Проблема образной памяти в научной литературе. Причины стойких необратимых нарушений слуха. Отличие эйдетических образов от последовательных образов. Особенности непроизвольного и произвольного запоминания наглядного материала детьми с нарушениями слуха.

дипломная работа , добавлен 20.12.2014


Задачи сурдопедагогического обследования слуха у взрослых пациентов и детей. Оценка адекватности настройки слухового аппарата и процессора кохлеарного имплантанта. Методы обследования слуха у детей. Связь детской сурдопедагогики с другими науками.

презентация , добавлен 03.12.2014


Возможности включения ребенка с нарушением слуха в совместное обучение, особенности адекватной образовательной среды, методика требуемой коррекционной помощи. Положительные и отрицательные стороны образовательной интеграции детей с нарушением слуха.

курсовая работа , добавлен 09.12.2014


Методические рекомендации при изучении темы: "Орган слуха". Строение уха и вестибулярного аппарата. Как защитить орган слуха от повреждения. Органы равновесия, кожно-мышечной чувствительности, обоняния и вкуса. Значение анализаторов слуха и равновесия.

реферат , добавлен 13.07.2010


Теоретико-методологические аспекты формирования жизненных компетенций у старшеклассников с нарушениями слуха. Подготовка старшеклассников к самостоятельной жизни. Основные факторы, влияющие на процесс социально-бытовой адаптации лиц с нарушениями слуха.

дипломная работа , добавлен 13.10.2017


Психолого-педагогическая характеристика младших школьников с нарушениями слуха. Организация "круглых столов", родительских конференций и детских праздников. Влияние семьи на компенсацию нарушений развития слуха у детей младшего школьного возраста.

курсовая работа , добавлен 19.06.2015


Методы исследования особенностей речевого слуха у детей старшего дошкольного возраста с кохлеарной имплантацией. Оказание медицинской и педагогической помощи ребенку с нарушением слуха, методы реабилитации. Психолого-педагогическая характеристика детей.

курсовая работа , добавлен 13.08.2014


Психолого-педагогические аспекты развития музыкального слуха. Теоретические основы развития музыкального слуха, используемые методы и приемы, современные тенденции. Рекомендации по развитию музыкального слуха домриста на начальном этапе обучения.

Введение……………………………………………………………………...3

1. Методы исследования слуха……………………………………………..5

2. Аудиометрия и импедансометрия……………………………………...12

3. Технические средства для неслышащих……………………………….16

Заключение…………………………………………………………………18

Литература………………………………………………………………….20

Введение

Слуховой анализатор (слуховая сенсорная система) - второй по значению диктантный анализатор человека, играющий крайне важную роль не только как составляющая первой сигнальной системы, но и как основное звено в развитии второй сигнальной системы. В последние десятилетия возросли требования к методам и техническим средствам, применяемым для исследования состояния органов слуха в связи с увеличением:

Числа факторов риска, способствующих развитию патологий слухового анализатора,

Общей продолжительности жизни, что автоматически ставит задачу повышения ее качества,

Новыми общественными стереотипами, основанными на идеях личной ответственности человека за свое физическое состояние. Следствием этой социальной модели является значительный интерес населения к методам и техническим средствам для самооценки физического состояния.

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении, прежде всего, определяются своевременностью постановки диагноза, эффективностью лечения и реабилитации больных.

Слух - важнейшее из человеческих чувств. Несмотря на то, что здоровые люди ценят его меньше, чем зрение. А ведь с помощью слуха мы поддерживаем более тесную связь с окружающим миром, чем с помощью зрения.

В отличие от зрения, слух действует непрерывно, даже во сне. Его невозможно «выключить».

Слух – первое чувство, которое формируется у ребенка. Еще в утробе матери он начинает слышать и узнавать окружающие звуки.

В настоящее время значительно расширился арсенал методов реабилитации детей с нарушениями слуха, появились принципиально новые возможности их реабилитации. Эти методы можно разделить на:

1. Медицинские методы - консервативное лечение и хирургические методы, в том числе, кохлеарная имплантация

2. Технические методы - слухопротезирование слуховыми аппаратами и кохлеарная имплантация

3. Психолого-педагогические методы – включают развитие у детей слуха, речи, мышления и других психических функций. Необходимы при использовании любых медицинских и технических методов реабилитации.

4. Социальные методы - направлены на социализацию неслышащего ребенка, на то, чтобы он стал полноправным членом общества, мог получить образование, работу. К этим методам, можно отнести законодательную базу, обеспечивающую бесплатное предоставление детям слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов, возможность выбора родителями глухого ребенка типа образовательного учреждения и многое другое.

1. Методы исследования слуха

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.

Условнорефлекторные методы исследования слуха.

Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);

коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;

среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;

длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

Cпонтанная ОАЭ, которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ, в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

К субъективным методам оценки слуха относятся: акуметрия, пороговая тональная аудиометрия, надпороговые тесты, речевая аудиометрия. Пороговая тональная аудиометрия в форме игровой аудиометрии может использоваться, начиная с возраста 2 лет. Другие субъективные методики применимы к детям старше 5-6 лет .

Акуметрия основана на проведении исследований слуха с помощью разговорной, шёпотной речи и камертонов, позволяет предварительно дифференцировать нарушение звукопроведения или звуковосприятия, а также степень потери слуха.

Пороговая тональная аудиометрия позволяет определить нормальную и патологическую функцию органа слуха, в ряде случаев установить уровень и степень развития патологического процесса. Однако, несмотря на высокую значимость порогового тестирования этот способ не дает полной картины.

Большое значение в диагностике центральных нарушений слуха имеет надпороговая тональная аудиометрия. С помощью методик надпороговой аудиометрии, которая делится на тональную и речевую, достигаются следующие цели: выявление феномена ускоренного нарастания громкости, определение адаптационных резервов слухового анализатора, установление степени слухового дискомфорта, определение качества разборчивости речи и помехоустойчивости слуховой системы.

Акуметрия

Проводится при помощи шепотной и разговорной речи. Количественная оценка результата исследования слуха сводится к определению того расстояния в метрах, на котором испытуемый четко разбирает шепотную разговорную и громкую речь.

Требования к исследованию:

1. Исследование должно проводиться в тихом помещении.

2. Исследуются оба уха отдельно, а исследуемое ухо должно быть обращено к говорящему.

3. Противоположное ухо заглушается при помощи обтурации наружного слухового прохода прижатием козелка.

4. Необходимо исключить возможность чтения с губ.

5. Исследование шепотной речью производится на резервном воздухе после выдоха.

У детей исследование начинается с близкого расстояния с постепенным удалением от обследуемого до 6 метров. У взрослых начинают с максимального расстояния 6 метров, с постепенным приближением к пациенту до момента полной разборчивости речи.

Исследование должно проводиться простой и сложной разговорной речью, а при исследовании шепотной речью дискантовыми и басовыми словами.

При ухудшении восприятия шепотной речи до 1 метра и ниже необходимо проверить слух с маскировкой противоположного уха трещеткой Барани.

В норме восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии не менее 6 метров. Для нарушения звуковосприятия характерна большая разница между восприятием шепотной и разговорной речи (индекс Шварце более 4 метров) для нарушения механизма звукопроведения индекс Шварце меньше 4 метров.

Исследование остроты слуха с помощью камертонов

Возбуждение камертона производится ударом его о тенар ладони или щипком за бранши. Камертон держится за ножку двумя пальцами, бранши его располагают вдоль оси слухового прохода на расстоянии 0,5-1 см от входа в слуховой проход. Необходимо следить, чтобы бранши не прикасались к ушной раковине или волосам. Для исключения возможности адаптации слухового анализатора необходимо относить камертон в сторону каждые 3-5 секунд на 1-2 секунды.

Опыт Вебера . Камертон ставится на середину темени, пациент отвечает, в каком ухе он слышит звук. В норме латерализации не отмечается. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При нарушении звуковосприятия звук латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне . Принцип опыта состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Камертон ставят на сосцевидный отросток и, когда звучание перестает восприниматься пациентом, его подносят к слуховому проходу. В норме время звучания камертона при проведении звука по воздуху больше, чем через кости черепа – опыт Ринне положительный. При нарушении звукопроведения время звучания по кости больше, чем по воздуху – опыт Ринне отрицательный. При нарушении звуковосприятия опыт Ринне – малый положительный (время звучания камертона снижается как при воздушном так и при костном проведении, но соотношение значений времени звучания остается таким же как в норме).

Опыт Швабаха . Принцип опыта состоит в сравнении длительности костной проводимости у пациента с нормой камертона или с костной проводимостью исследующего, при наличии у него хорошего слуха. Опыт Швабаха при нарушении звуковосприятия укорочен, а при нарушении звукопроведения нормальный или даже удлинен.

Опыт Бинга . Принцип опыта состоит в сравнении абсолютной (при закрытом слуховом проходе) и относительной (при открытом слуховом проходе) костной проводимости. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток, далее производится периодическая обтурация наружного слухового прохода влажным пальцем. В норме и при нарушении звуковосприятия - громкость и время звучания камертона при закрытом слуховом проходе увеличивается (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения изменения громкости не наблюдается (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи . Это сравнение костной и хрящевой проводимости. Камертон ставится сначала на сосцевидный отросток, а затем на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия звук с козелка слышится как более громкий (опыт Федеричи положительный), при нарушении звукопроведения разницы в громкости нет (опыт Федеричи отрицательный).

Опыт Желле . Цель опыта - определение подвижности стремени в овальном окне. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток, и повышают давление в наружном слуховом проходе баллоном Политцера или пневматической воронкой Зигле. В норме и при нарушении звуковосприятия интенсивность звука меняется (опыт Желе положительный). При нарушении звукопроведения (отосклероз, тимпаносклероз, окклюзии наружного слухового прохода различного генеза) колебаний интенсивности звука не отмечается (опыт Желе отрицательный).

Все полученные данные записываются в слуховой паспорт (см. Табл. 2, 3).

Таблица 2. Акуметрические исследования в норме и при различной патологии.

Тестирование	Норма	Нарушение звукопроведения	Нарушение звуковосприятия
ШР	более 6 м
РР	более 6 м
Индекс Шварца (РР-ШР)		менее 4	более 4
W	← → (нет латерализации)	→ (латерализация в хуже слышащем ухе)	← (латерализация в лучше слышащем ухе)
Sch	норма	удлинен	укорочен
R	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Bi	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Fe	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)
Ge	+ (положительный)	– (отрицательный)	+ (положительный)

Таблица 3. Слуховой паспорт при левосторонней кондуктивной тугоухости