Начало седьмой пандемии холеры. Начало седьмой пандемии холеры Не являются эндемичными по холере эль тор
Началом седьмой пандемии холеры считается 1961 г. Основным отличием современной холеры является появление нового возбудителя болезни - вибриона Эль-Тор. Считавшиеся долгое время безвредными для человека, эти вибрионы, точнее их потомки, приобрели патогенные для человека свойства и способность вызывать довольно тяжелые формы холеры.
Вибрионы Эль-Тор стали постепенно вытеснять прежних возбудителей классической холеры и сейчас почти все заболевания этой инфекцией вызываются разновидностью Эль-Тор. К 1970 г. холера Эль-Тор охватила уже 39 стран и продолжала распространяться на новые территории. В 1975 г. холера наблюдалась в 30 странах мира, вызвав 35 743 заболевания, в том числе в двух странах Европы заболело 147 человек.
Оценивая современную эпидемиологическую ситуацию, следует подчеркнуть необходимость соблюдения должной настороженности. Опасность завоза холеры из сопредельных стран не миновала. Так, в июне 1977 г. возникла эпидемия холеры в Японии, а в августе - сентябре того же года вспыхнула сильнейшая за последние 20 лет эпидемия холеры на Ближнем Востоке. В течение одного месяца эта инфекция распространилась на одиннадцать сопредельных стран этого района (Сирию, Иорданию, Ливан, Иран и др.), а отдельные завозные случаи холеры были выявлены в Англии, Голландии, ФРГ и Италии. Способность к быстрому распространению на многие страны мира является одной из эпидемиологических особенностей современной холеры Эль-Тор.
В связи с широким распространением холеры Эль-Тор и значительной тяжестью заболеваний Международный Комитет по карантину при ВОЗ признал идентичность холеры Эль-Тор с классической азиатской холерой и рекомендовал применять для борьбы с ней все те методы, которые традиционно использовались при холере. С 1962 г. холера Эль-Тор была включена в число «карантинных болезней» и на нее были распространены «Международные санитарные правила».
Возбудители холеры
Возбудители холеры были открыты одним из родоначальников микробиологии Робертом Кохом в 1883 г. в период крупных эпидемических вспышек холеры в Египте и в Индии. Из испражнений больных и кишечного содержимого трупов погибших от холеры людей, а также из воды пруда Кох с помощью разработанного им метода выращивания микробов на покрытых желатином стеклянных пластинках, выделил микробы, имевшие вид коротких изогнутых палочек, снабженных хвостиком, которые обладали большой подвижностью и по внешнему виду отдаленно напоминали запятую. Все это и послужило поводом для присвоения возбудителю холеры названия вибрирующей запятой Коха, что характеризует наиболее типичные внешние признаки возбудителя холеры.
К этому же роду вибрионов, помимо возбудителей холеры, относятся многие другие представители, почти неотличимые от вибриона Коха по строению и многим свойствам, но лишенные главной, с точки зрения медицины, их черты - способности вызывать холерные заболевания у человека, т. е. холерогенноети. Эти сапрофитические вибрионы широко распространены в природе. Их нередко обнаруживают в загрязненных водоемах и называют водными, холероподобными, парахолерными или псевдохолерными. Некоторые из них могут вызывать заболевания различных животных, а в отдельных случаях и спорадические (единичные) холероподобные заболевания человека.
Отличить их от истинных возбудителей холеры очень трудно.
« Карантинные инфекции», Б.А. Мокров
Содержание статьи
Холера (синонимы болезни: холера азиатская, холера Эль-Top) - острая, особо опасная инфекционная болезнь, которая вызывается холерными вибрионами, имеет фекально-оральный механизм заражения, характеризующийся эпидемическим распространением и клинической картиной тяжелого гастроэнтерита с резким обезвоживанием организма, расстройствами гемодинамики.Исторические данные холеры
Холера относится к древнейшим болезням человека. Название ее, как полагают, происходит от греч cholero - желоб, желоб. В истории холеры условно выделяют четыре периода. Первый период распространения холеры длился от древних времен до 1817 г. Именно в те времена холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии, расположенных в бассейне рек Ганг и Брахмапутра. В 1817 г. холера распространилась за пределы Индии, на Филиппины, в Китай, Японию, регионы Северной и Восточной Африки, а позже через южные районы России, Закавказья в страны Европы, в частности на территорию современной Украины. В течение второго периода в истории холеры (1817-1926 pp.) Наблюдалось шесть опустошительных пандемий холеры (1817-1823, 1826-1837, 1846-1862, 1864-1875, 1883-1896, 1902-1925 pp.).Впервые холерный вибрион, как вероятный возбудитель болезни, был описан в 1849 p. Poucliet, в 1853 p. Pacini и в 1874 p. Е. Недзведская. Однако лишь в 1883 г. в начале пятой пандемии R. Koch выделил холерный вибрион в чистой культуре и описал его свойства. В 1906 p. F. Gotschlich на карантинной станции Эль-Top выделил другой биологический вариант вибриона, который отличался от «классического» способностью гемолизировать эритроциты барана. Этот вибрион был известен и раньше как возбудитель холероподобных болезней, но его не признавали за возбудитель холеры.
В третьем периоде истории холеры (1926-1960 pp.) Она вновь наблюдалась в эндемических регионах Юго-Восточной Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш).В 1937-1939 pp. на острове Целебес (Сулавеси) в Индонезии возникла вспышка «холероподобных» болезней с высокой (70%) летальностью, которая была вызвана вибрионом Эль-Top. С 1961 г. эта болезнь распространилась на другие страны. С 1961 г. начался четвертый период распространения холеры (седьмая пандемия), которая продолжается и поныне. Решением ВОЗ (1962) вибрион Эль-Top официально признан как возбудитель холеры. Седьмая пандемия холеры, вызванная именно этим возбудителем, характеризуется некоторыми клинико-эпидемиологическими особенностями. В 70-80-е годы пандемия достигла стран Европы (в том числе наблюдалась на юге Украины) и Африки. Начиная с 1970 г. холера ежегодно регистрировалось в 40 странах мира. По неполным данным ВОЗ, за период с 1961 по 1984 pp. в мире холерой переболели 1,5 млн человек. Большая часть всех случаев холеры приходилась на страны Африки, где в отдельных регионах сформировались устойчивые эндемичные очаги. В последнее время заболеваемость холерой остается достаточно высокой. Особенно опасна эпидемическая ситуация сложилась в начале 90-х годов в странах Латинской Америки. В эти же годы холера регистрировалась в Индии, Австралии, США, Англии. Франции, Испании, Румынии, Украины. Настораживает то, что наряду с холерой Эль-Top стали чаще регистрироваться случаи заболевания, вызванного классическим биоваром холерного вибриона.
Этиология холеры
Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты. Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.
У больных острыми кишечными инфекциями, вибриононосителей, а также из сточных вод открытых водоемов выделяют НАГ-вибрионы (неаглютинабильные), которые не аглютинируются поливалентной холерной О-сывороткой, не отличаются по морфологическим, культуральным и ферментативными свойствами от холерных вибрионов, имеют одинаковый с ними Н-антиген, но принадлежат к разным О-групп. Исследования, проведенные в последнее время, требуют пересмотра мнения относительно природы НАГ-вибриоиив. Вероятно, что феномен неаглютинабильности является временно приобретенным признаком любого биовара холерных вибрионов в результате их длительного пребывания и размножения при неблагоприятных условиях внешней среды. Считают, что по возвращении в благоприятные условия эти вибрионы способны обновлять свои предыдущие (в том числе патогенные) свойства.
Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.
Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.
Эпидемиология холеры
Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-110 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и «здоровые» носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты и вибриононосители после перенесенной болезни, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет).Носительство вибрионов Эль-Гор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40. Механизм заражения холерой фекально-оральный
, возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
В последнее время в связи с усилением процессов урбанизации, а также вследствие отставания в развитии социальной сферы, отсутствие надлежащей очистки сточных вод наблюдается массивное загрязнение открытых водоемов. Анализ эпидемиологической ситуации по холере в Украине свидетельствует о значительном удельном весе водного фактора в распространении этой инфекции. Настораживает факт, что на территории некоторых восточных и южных областей Украины наблюдается постоянное пребывание вибриона Эль-Top в открытых водоемах, результатом чего является водная вспышка холеры в Одесской области в 1991 г. В 1990 - 1991 pp. регистрировались единичные случаи холеры в Бердянске, Мариуполе, вызванные также употреблением инфицированной воды открытых водоемов. Особая роль принадлежит гидробионтам как объектам передачи инфекции. Так, в рыбе, крабах, креветках, моллюсках при нахождении их в загрязненных водоемах накапливаются и долго сохраняются вибрионы Эль-Top. Реже происходит непосредственное заражение при контакте с больным или вибриононосителем. Последние вспышки холеры вызванные употреблением инфицированных овощей, фруктов, молока и т.д.
Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции. В эндемичных регионах преобладают заболевания среди детей и пожилых людей. В начале эпидемии чаще болеют мужчины 20-40 лет.
Сезонность летне-осенняя , что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.
Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз.
Патогенез и патоморфология холеры
Входными воротами инфекции является пищеварительный канал . Предпосылкой для внедрения возбудителя в тонкую кишку является преодоление кислотного барьера желудка. Вибрионы, которые его преодолели, попадают в тонкую кишку, где вследствие щелочной реакции содержимого создаются благоприятные условия для их размножения. В тонкой кишке вибрионы выделяют токсичные вещества. Холероген (экзотоксин), который по своей природе является фармакологическим ядом, а не воспалительным агентом, связывается со специфическими рецепторами энтероцитов, проникает внутрь клеток, нарушает их метаболизм, токсины холерного вибриона активируют синтез и выделение своеобразного гормона - вазоактивного интестинального пептида (виги). Все это активирует ферменты аденилциклазу и гуанидинциклазу. В результате возрастает синтез циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанидинмонофосфата (цГМФ), уровень и определяет интенсивность секреции в кишечнике, значительно повышается. Следствием этих процессов является активизация транспорта изотонической жидкости в просвет кишечника при одновременном нарушении обратного всасывания ее в связи с блокадой натриевого насоса. Дефицит обратного всасывания может достигнуть 1 л/ч и более. Возникает диарея, а позже рвота. Жидкость, выделяемая из кишок, богатая на ионы натрия, калия, хлора. Потеря изотонической жидкости с фекалиями и рвотой достигает 20 л и более, чего, как правило, не наблюдается при кишечных инфекциях другой этиологии. Все эти явления обуславливают катастрофическую изотоническую дегидратацию, гипогидремию, сгущение крови, обезвоживание организма, дисбаланс электролитов, гипергиротеинемию что ухудшает кровоснабжение тканей, что приводит к гипоксии, ацидозу, экстраренальной азотемии. В конечной фазе процесса больной может погибнуть на фоне гиповолемического шока, тромбогеморрагического синдрома, экстраренальных нарушениях мочеиспускания, холерной комы.Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:
- Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.
- Усиление секреции изотонической жидкости:
а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды,
б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости. - Дегидратация (в катастрофической форме).
- Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.
- Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.
- Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома.
Клиника холеры
Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней (чаще 1-3 дня). Продромальные явления нетипичные, но иногда в течении непродолжительного периода (от нескольких часов до суток) наблюдаются характерные симптомы, которые, особенно в случае соответствующей эпидемиологической ситуации, позволяют заподозрить холеру: чувство тревоги, слабость, урчание в животе, боль в жевательных и икроножных мышцах, потливость, головокружение, похолодание конечностей.В типичных случаях холера начинается остро с поноса с императивными, неожиданными для больного позывами к дефекации без боли в животе и тенезмы. Кал быстро становится водянистым и далее напоминает рисовый отвар, теряет специфический запах и приобретает запах сырой рыбы или тертого картофеля (Г. А. Ивашенцов).
Возможно урчание около пупка или внизу живота. Через несколько часов, иногда через сутки, к поносу присоединяется многократная рвота, иногда фонтаном, без тошноты, боли в подложечной области. Рвотные массы быстро теряют характерный вид, становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.
Профузный понос, многократная рвота с большим количеством рвотных масс быстро приводят к обезвоживанию организма. Нарастают интоксикация, слабость, жажда, сухость во рту. Кожа приобретает синюшный оттенок, становится влажной, холодной на ощупь, теряет эластичность, тургор ее снижается. Язык сухой, животвтянут, безболезненный, возможен метеоризм (гипокалиемия). Голос становится осипшим, дыхание учащается (тахипноэ), артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия. Уменьшается диурез, возникают судороги отдельных групп мышц. Сознание сохранено, больные равнодушны, испытывают страх. Существенных изменений в периферической крови на начальном этапе нет, в дальнейшем эти изменения в основном связаны с ее сгущением. Температура тела остается, как правило, нормальной. Течение холеры может быть разным - от легких, стертых форм до тяжелых, молниеносных, когда больной погибает через несколько часов. По выраженности клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и особенно тяжелую форму. Тяжесть течения определяется степенью обезвоживания, гемодинамических и метаболических расстройств.
Степень обезвоживания лежит в основе клинико-патогенетической классификации холеры. Различают четыре степени обезвоживания, критерием которых является дефицит массы тела (%), а также показатели клинико-биохимического обследования.
У больных с обезвоживанием I степени наблюдается понос и рвота 2-4 раза в сутки, дефицит массы тела не превышает 3%. Самочувствия обычно удовлетворительное, больной испытывает слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические показатели крови остаются в норме. В течение 1-2 дней, часто спонтанно, наступает выздоровление. Холера с обезвоживанием I степени проявляется у 40-60% больных и регистрируется чаще во время разгара и спада эпидемической вспышки.
В случае обезвоживания II степени , которая наблюдается у 20-35% больных, потеря жидкости составляет более 3% (до 6%) массы тела. Болезнь имеет острое начало, характеризуется профузным поносом (стул до 15-20 раз в сутки), фекалии постепенно теряют характерный вид, напоминают рисовый отвар. Часто присоединяется рвота, быстро нарастает обезвоживание. Больные жалуются на слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, бледная, часто с неустойчивым цианозом, охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, подергивания жевательных мышц, икота. Наблюдаются тахикардия, снижение артериального давления до 13,3 / 8,0-12,0 / 6,7 (100/60-90/50 мм рт. ст.).
Нарушение электролитного баланса крови непостоянно, чаще имеют место гипохлоремия и гипокалиемия. Развивается компенсированный метаболический ацидоз, у отдельных больных незначительно повышается плотность плазмы крови и увеличивается гематокритное число. Часто наблюдается повышение количества эритроцитов и гемоглобина, что обусловливается прогрессирующим обезвоживанием и сгущением крови. Болезнь длится 3-4 дня. Как и в случае обезвоживания I степени, также возможно спонтанное выздоровление без лечения, для регидратации достаточно пить солевые растворы (например, «Оралит»).
Обезвоживание III степени (15-25% случаев) характеризуется потерей более 6% (до 9%) массы тела. Симптомы обезвоживания четкие, плохо компенсируются без парентеральной регидратации. Стул очень частый, фекалии водянистые, напоминают рисовый отвар. Наблюдается повторная рвота, сухость во рту, значительная жажда на фоне непрекращающихся позывов к рвоте, судороги всех групп мышц, возбуждение, беспокойство. Характерная теграда симптомов: понос, рвота, обезвоживание, судороги. Эти симптомы дополняются акроцианозом или общим цианозом, снижением тургора кожи (взятая в складку, она плохо расправляется), на кистях кожа в складках (симптом руки прачки). Черты лица больного заостряются, взгляд страдальческий, омраченный (fades cholerica), голос глухой, осипший (vox cholerica), иногда появляется афония. Нарастает гиповолемия, гипоксия, сгущение крови приводит к гемодинамическим расстройствам. Артериальное давление снижается до 10,7 / 8,0-9,3 / 6,7 кПа (80/60-70/50 мм рт. Ст.), Пульс слабый, тахикардия до 110-130 ударов в 1 мин. Температура тела снижается до 35,5 ° С, слизистые оболочки сухие, в животе бурчание, возможна незначительная болезненность в эпигастральной области. Тахипноэ, олиго-, анурия. У 50% больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 9-10 9 в 1 л, СОЭ увеличена или нормальная. Углубляется гипокалиемия, гипохлоремия при гипернатриемии. Масса циркулирующей плазмы крови снижается до 33 мл / кг (в норме 42-45 мл / кг), нарастает экстраренальная азотемия.
Обезвоживание IV степени , или холерный алгид (лат. algidus - холодный),- это обезвоживания с потерей около 10% массы тела и более. Наблюдается во время вспышек холеры у 8-15% больных. Перед развитием алгидного состояния возможны кратковременные проявления предыдущих ступеней обезвоживания, быстро (за несколько часов) сменяют друг друга. Состояние больного резко ухудшается. Прогрессирование болезни приводит к развитию гиповолемического шока. Вследствие пареза кишечника понос и рвота могут временно уменьшиться или даже прекратиться, но иногда они возобновляются на фоне регидратации или после ее окончания. Все симптомы обезвоживания резко выражены. Температура тела снижается до 35 ° С или до «трупной температуры» (31 ° С) (М. К. Розенберг). Кожа холодная («как лед»), покрытая липким потом, тургор и эластичность ее резко снижены (складка не разравнивается, симптом руки прачки), чувствительность кожи снижается (горчичник проходит бесследно). Черты лица еще более обостряются, типичное «холерные лицо», заметна синюшность вокруг глаз - симптом темных (холерных) очков, а при дальнейшем обезвоживании - симптом заходящего солнца. Глаза больного пылу, глазные яблоки сморщенные, слепота. Части тела, что выпячиваются, - уши, нос, концы пальцев, губы - серо-синюшного или фиолетового цвета. Голос Бесшумный или афония.
Выраженная одышка (50-60 дыхательных экскурсий в 1 мин), часто больные дышат открытым ртом. В акте дыхания принимают участие все мышцы грудной клетки.
Судороги тонического характера распространяются на все грудные мышцы, в том числе на диафрагму, что приводит к прочной икотые. Анурия. Пульс нитевидный (до 140 в 1 мин и более), тоны сердца резко приглушены, II тон может исчезать, II тон заменяется шумом, оказывается шум трения перикарда. Больной находится в состоянии глубокой прострации. Кровь резко сгущенная, количество эритроцитов 6-8-10 12 в 1 л, гемоглобина - около 180 г / л и более, лейкоцитов - 80-10 9 в 1 л, гематокритного число достигает 0,6 и более, СОЭ нормальная. Наблюдается гипокалиемия - ниже 2,5 ммоль / л. Если своевременное лечений не проводится, болезнь переходит в фазу асфиксии, холерную кому. Смерть наступает на фоне потери сознания, повторных приступов коллапса, тахипноэ, судорог. В летальных случаях продолжительность болезни не превышает З-4 дня.
Реактивный период (выздоровления) при холере может наступить на фоне обезвоживания любой степени, в том числе и алгид. Его начало трудно предсказать. Этот период характеризуется постепенным угасанием острых проявлений болезни, кожа больного приобретает нормальный цвет, теплеет, восстанавливается ее эластичность, пульс постепенно приближается к норме, тоны сердца становятся более громкими, повышается артериальное давление, крепнет голос, появляется моча до полиурии.
Постепенно в течение 2-3 дней температура тела возвращается в норму. Такие резкие обратные изменения в большинстве случаев быстро проходят при интенсивной регидратационной терапии.К атипичным формамам болезни относится молниеносная (фульминантная) холера, при которой наблюдается внезапное начало и бурное развитие обезвоживания, вследствие чего быстро развиваются гиповолемический шок, судороги всех групп мышц, появляются симптомы энцефалита, наступает холерная кома. Некоторые исследователи (А. Г. Никотел) эту форму болезни объясняют возможностью пребывания и размножения холерного вибриона в желчных путях, куда возбудитель попадает через общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки, где он до этого размножился до огромного количества. Критическое состояние развивается молниеносно вследствие попадания в кровь через неповрежденную стенку желчного пузыря большого количества токсичных продуктов холерных вибрионов в раннем периоде болезни.
Сухая холера (cholera sicca) - очень тяжелая («трагическая») форма болезни со злокачественным течением. У больных такую форму среди полного здоровья появляется резкая слабость, быстро развивается коллапс, одышка, судороги, цианоз, коматозное состояние. Эта форма по несколько часов приводит к летальному исходу при недостаточности кровообращения и дыхания. Такой вариант наблюдается редко, как правило, у истощенных больных.
Стертая форма болезни характеризуется нечеткой симптоматикой и легким течением (чаще наблюдается в случае холеры Эль-Top).
Течение холеры у детей дошкольного возраста имеет некоторые особенности. Гастроэнтерит, как правило, развивается реже и болезнь протекает в форме энтерита. Чаще наблюдаются тяжелые формы, поскольку дети тяжелее переносят обезвоживание. У них чаще возникают поражения центральной нервной системы, проявлениями чего являются адинамия, судороги, клонические судороги, глубокое нарушение сознания, кома. У детей быстрее развивается обезвоживание, степень которого установить труднее в связи с относительно большим объемом внеклеточной жидкости, поэтому показатели относительной плотности плазмы крови является менее информативными. У детей большая склонность к гипокалиемии, значительное повышение температуры тела. Понос имеет изнурительный характер. Возможны менингеальные симптомы.
Подобные проявления могут наблюдаться также у лиц пожилого возраста вследствие ареактивности (авитаминоз, интеркуррентные заболевания). Летальность достигает 20-40% и более.
Особенности современного течения холеры связаны со спецификой вибриона Эль-Гор. Холера, вызванная этим возбудителем, имеет преимущественно более легкое течение, чаще наблюдаются стертые и атипичные формы с длительным постинфекционным, нередко здоровым вибриононосительством.
Осложнения холеры
Одним из осложнений холеры является холерный тифоид (Гризингер), который часто развивается в начале реактивного периода вследствии проникновения гнилостных или иных микроорганизмов из кишечника в кровь на фоне глубокого угнетения иммунологической реактивности организма. В случае возникновения такого осложнения наблюдается внезапное повышение температуры тела до 39 ° С и выше. Появляются головная боль, сонливость, тифозное состояние, гепатолиенальный синдром. На коже возможно розеолезная сыпь, из крови выделяют возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллы, эшерихии и др.).. Если у больных, находящихся в таком состоянии, наступает холерная кома вследствие экстраренальной азотемии, то летальный исход неизбежен. Выздоровление возможно, но наступает очень медленно.Другими осложнениями холеры является пневмония, которая часто сопровождается отеком легких, а также флегмона, абсцесс, гнойный паротит, цистит и др..
Прогноз холеры
Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.Диагноз холеры
Во время эпидемической вспышки холеры и наличии типичных проявлений болезни диагностика не является сложной и может основываться только на клинической симптоматике. Однако при легкой форме болезни с обезвоживанием I и II степени возникают значительные диагностические трудности, особенно в межэпидемический период.Опорными симптомами клинической диагностики холеры являются:
- классическая тетрада - понос, рвота, обезвоживание (изотоническая дегидратация), судороги,
- острое начало болезни с поноса и следующей рвоты (без тошноты, боли в животе, тенезмы), рвотные массы и фекалии в виде рисового отвара или молочной сыворотки,
- субнормальная температура тела;
- акроцианоз (тотальный цианоз), симптомы холерного лица, руки прачки, холерной складки, холерных очков;
- хриплый бесшумный голос (до афонии), тахипноэ, тахикардия, снижение артериального давления (до коллапса), олигоанурия.
Специфическая диагностика холеры
Используют как классические, так и экспресс-методы. К классическим исследованиям принадлежит бактериологический метод, который является основным и решающим в лабораторной диагностике холеры. Для бактериологического исследования используют фекалии и рвотные массы. Если нет возможности доставить материал в лабораторию в течение 3 ч, используют среды-консерванты (щелочная 1% пептонная вода, висмутсульфитне среду Рида и др.).Материал собирают в индивидуальные судна, отмытые от дезинфицирующих растворов. Для исследования берут 10-20 мл материала, который при помощи обеззараженных кипячением ложек собирают в стерильные банки или пробирки. Для получения материала также используют ректальные ватные тампоны, реже резиновые катетеры. Материал доставляют в лабораторию в металлической таре специальным автотранспортом. При получении и транспортировки материала следует строго соблюдать правила личной безопасности. Материал высевают на 1% лептонной воду (предыдущий результат через 6 ч) с последующим посевом на густые питательные среды. Конечный результат получают через 24-36 час.
Существенным недостатком классических методов лабораторной диагностики является сравнительно большая продолжительность всего периода идентификации возбудителя. Поэтому все шире при холере используют экспресс-методы диагностики: реакции имобилизадии, микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой с использованием фазово-контрастной микроскопии (результат получают через несколько минут), макроаглютипации с применением специфической противохолерной О-сироваткн и реакцию иммунофлюоресценции (результат через 2 - 4 ч).
В целях серологической диагностики используют РИГА, РН, ИФА.
Применяется также метод идентификации холерного фага, но он имеет вспомогательный характер.
Дифференциальный диагноз холеры
Холеру следует дифференцировать с эшерихиозом, пищевыми токсикоинфекциями, стафилококковым пищевым отравлением, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлениями мухомором зеленым, пестицидами, солями тяжелых металлов.При сальмонеллезном гастроэнтерите обезвоживание редко достигает III или IV степени. Сначала появляется боль в животе, тошнота, рвота, повышается температура тела и только позднее присоединяется понос, в то время как холера начинается с поноса, а рвота возникает позже, на фоне прогрессирующего обезвоживания. У больных сальмонеллезом фекалии зеленого цвета с примесью слизи, вонючие. Часто выявляется увеличение печени и селезенки, что нетипично для холеры.
Шигеллез характеризуется спастическим болью в левой подвздошной области, тенезмами, небольшим количеством фекалий с примесью слизи и крови, чего нет при холере, почти не наблюдаются признаки обезвоживания.
У больных эшерихиозом повышается температура тела, постепенно развивается обезвоживание (эксикоз), долго сохраняется каловый характер фекалий, которые у маленьких детей имеют оранжевый цвет.
Ротавирусный гастроэнтерит наблюдается в виде вспышек, преимущественно в осенне-зимний период, фекалии пенистые, обезвоживание не достигает такой степени, как при холере. Часто выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротовой части глотки.
Отравления мухомором зеленым (бледной поганкой) часто, как и холера, сопровождается синдромом энтерита, но для него характерны резкие боли в животе и тяжелое поражение печени с желтухой. Нужно также дифференцировать холеру с отравлениями соединениями мышьяка, метиловым спиртом, антифризом (большое значение имеет анамнез), а также с тяжелыми формами малярии.
Лечение холеры
Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.
Поскольку тяжесть течения холеры обусловливается острым обезвоживанием, то самым существенным следует считать своевременную и качественную регидратацию путем парентерального введения изотонических солевых растворов. Регидратация осуществляется в два этапа: первый - первичная регидратация с целью компенсации водно-электролитного дефицита, который уже есть, второй - коррекция потери воды и электролитов, что продолжается.
Обязательным условием эффективности регидратационной терапии является решение трех вопросов: какие растворы, в каком объеме и как их следует вводить больному.
Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Есть несколько способов определения общего объема жидкости, необходимого для регидратации. Наиболее простой - это уже упоминавшийся метод определения объема жидкости по потере массы тела.
Чтобы определить необходимый объем жидкости, можно использовать показатель относительной плотности плазмы крови больного. Так, на каждую тысячную долю повышение относительной плотности плазмы более 1,025 вводят парентерально 6-8 мл жидкости на 1 кг массы больного.
На начальном этапе регидратационной терапии обязательным является определение требуемого объема регидратационной жидкости через каждые 2 часа. Для этого с такой же периодичностью определяют относительную плотность плазмы крови, ионограму крови, регистрируют ЭКГ. Целесообразно также периодическое определение гемагокритного числа общего уровня белка плазмы крови и количества эритроцитов.
Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» содержит натрия хлорида - 4,75 г, калия хлорида - 1,5, натрия ацетата - 2,6, натрия гидрокарбоната-1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 1 («Трисиль») - натрия хлорида-5 г, натрия гидрокарбоната - 4, калия хлорида - 1 г на 1 л воды для инъекций, раствор Филлипса № 2 при нормальных показателях калия в плазме крови - натрия хлорида - 6 г, натрия гидрокарбоната-4 г на 1 л воды. Кроме приведенных растворов можно применять «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».
Большое значение имеет скорость введения растворов. Так, в случае обезвоживания III-IV степени в первые 20-30 мин первичной регидратации 2-3 л раствора вводится струйно со скоростью 100 мл / мин, в течение следующих С-40 мин - по 50 мл / мин (1,5-2 л), в последние 40-50 мин - по 25 мл / мин (1,5 л). Опасения относительно опасности быстрого введения изотонических солевых растворов преувеличены. Опыт показывает, что именно быстрая регидратация способствует нормализации гемодинамики. Подкожное введение растворов больным холерой нецелесообразно и теперь не применяется. Необходимым условием проведения регидратационной терапии является контроль за температурой примененных растворов (38-40 ° С).
Больным с обезвоживанием I, а иногда и II степени возможно проводить регидратацию перорально. С этой целью используют «Оралит» («Глюкосолан») такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л кипяченой питьевой воды. Можно применять также «Регидрон», «Гастролит» и др.. Рекомендуется навески солей и глюкозы растворять в воде с температурой 40-42 ° С непосредственно перед употреблением. В случае повторной рвоты следует воздерживаться от пероральной регидратации и вводить парентерально (внутривенно) растворы.
Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза.
По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс. В тяжелых случаях коррекция продолжается в течение нескольких суток. В целях компенсаторной регидратации применяют приведенные выше изотонические растворы, которые чаще всего вводят внутривенно (капельно).
Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час. Общее количество солевых растворов, используемых для регидратации, может достигать 100-500 мл / кг и более.
У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).
Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.
В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии:
- назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования,
- непрерывность приема препарата (включая ночные часы),
- парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное,
- определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.
По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.
Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).
Профилактика холеры
Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно.Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.
Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность:
- холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой;
- провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза,
- обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным.
Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.
Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.
При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.
Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.
Определение .
Холера – антропонозная бактериальная особо опасная острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, протекающая с развитием дегидратации и деминерализации в результате водянистой диареи и рвоты.
Исторические сведения .
Холера известна с древности. До 1817 г. холера была эндемической болезнью для стран Юго-Восточной Азии (в районах Ганга и Брахмапутры). С 1817 по 1926 г. наблюдается выход холеры за пределы эндемических очагов с развитием пандемий, сопровождающихся опустошительными эпидемиями болезни почти на всех континентах. Крупные эпидемии холеры с высокой летальностью наблюдались в XIX в. во многих регионах России. Возбудитель холеры был открыт Э. Недзвецким в 1872 г., но не был им получен в чистой культуре. В 1883 г. Р. Кох подробно изучил, описал возбудителя болезни, выделил в чистой культуре классический холерный вибрион и обосновал водный путь распространения инфекции. В 1906 г. Ф. Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор (на Синае) выделил еще один тип вибриона – вибрион Эль-Тор. На протяжении с 1926–1960 гг. холера вновь наблюдалась преимущественно в эндемичных районах Юго-Восточной Азии. С 1961 г. развилась седьмая пандемия холеры, начавшаяся в Индонезии. Особенностями этой пандемии холеры является смена возбудителя (вибрион Эль-Тор), относительно доброкачественное течение болезни с большой частотой вибриононосительства, быстрое распространение болезни по всем континентам (кроме Антарктиды), значительная продолжительность периода повышенной заболеваемости.
В настоящее время заболевания холерой регистрируются более чем в 40 странах мира, преимущественно в регионах с теплым климатом. В 1970 г. вспышка холеры была зарегистрирована в СССР (Астраханская область, Причерноморье и другие регионы), спорадические случаи болезни наблюдаются и в настоящее время.
Этиология .
Возбудитель холеры представлен двумя типами – классическим и вибрионом Эль-Тор, сходными по морфологическим свойствам. В последние 30 лет 80 % случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Холерный вибрион имеет форму запятой, его размеры (1,5–3,0) х (0,2–0,6) мкм. Вибрион подвижен, имеет жгутики, спор не образует, грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красителями, является аэробом. Возбудитель хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию, разжижает желатин, разлагает крахмал и многие углеводы. Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры и замораживание. Кипячение убивает вибрионы в течение одной минуты. Под влиянием света, воздуха и при высушивании они гибнут в течение нескольких дней.
Возбудитель холеры чувствителен к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам. В воде открытых водоемов он может сохраняться в течение нескольких месяцев. Штаммы вибрионов, циркулирующие во внешней среде, отличаются слабой вирулентностью. В последние годы отмечены вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами не 01, а 0139 серогруппы. Заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Таким образом, серотип 0139 становится реальной угрозой; подобная смена микробного пейзажа произошла в 1961 г., когда появился вибрион Эль-Тор. Холероподобные заболевания могут также вызываться некоторыми видами нехолерных вибрионов и так называемыми НАГ-вибрионами (не агглютинирующимися типовыми холерными сыворотками).
Эпидемиология .
Источник инфекции – человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные легкой и стертой формой холеры, вибриононосители, однако хроническое носительство формируется крайне редко. Механизм передачи – фекально-оральный, пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой.
Холера склонна к эпидемическому распространению. Вспышки, как правило, возникают в теплое время года. естественная восприимчивость людей к холере высокая. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, глистными инвазиями и алкоголизмом. Классическая холера эндемична для Индии, Бангладеша, Пакистана, холера Эль-Тор – для Индонезии, Таиланда и других стран Юго-Восточной Азии. С 1961 г. до настоящего времени продолжается седьмая пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль-Тор. Существенным отличием седьмой пандемии от шести предыдущих является укоренение вибриона Эль-Тор на длительный период за пределами своего первичного эндемического очага (Индонезия). На территории России отмечаются спорадические заболевания и вспышки, связанные с завозом инфекции из неблагополучных по холере стран. Например, в 1994 г. возникла крупная вспышка холеры в Дагестане (охватившая более 1600 человек), связанная с возвращением паломников, совершавших хадж в Саудовскую Аравию; также имел место занос холеры серовара 0139 «Бенгал» в Ростовскую область из Индии. Перенесенное заболевание оставляет после себя относительно стойкий видоспецифический антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания редки.
Патогенез .
Возбудители холеры проникают в организм человека через рот с инфицированной пищей или водой. Сохранению вибриона в желудке способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта с пониженной кислотностью желудочного сока. Более тяжело протекает болезнь у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших резекцию желудка. В тонкой кишке вибрионы размножаются и выделяют холерный токсин. Различают три токсические субстанции холерного вибриона:
– эндотоксин (липополисахарид);
– экзотоксин (холероген);
– фактор проницаемости.
В основе клинических проявлений холеры лежит синдром электролитной диареи. Механизм ее развития заключается в гиперсекреторных процессах, обусловленных активацией фермента аденилатциклазы в эпителиальных клетках тонкой кишки под действием холерогена и накопления цАМФ (аденозинмонофосфат), приводящих к повышенной секреции воды и электролитов в просвет кишки. При холере имеет место изотоническое обезвоживание. Потери жидкости с испражнениями и рвотой за короткий срок могут достичь объемов, не встречающихся при диареях другой этиологии. Развиваются внеклеточная изотоническая дегидратация и гиповолемия со сгущением крови, нарушением микроциркуляции и повышением канальцевой реабсорбции воды и солей, следствием чего при тяжелом течении холеры становятся тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и алкалоз, недостаточность функций почек, печени, миокарда, а также выраженная гипокоагуляция крови, которые определяют неблагоприятный исход болезни. Наряду с дегидратацией возникает деминерализация; в особенности выражена гипокалиемия (дефицит калия может достигать 1/3 его обычного содержания в организме), которая проявляется резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишечника и поражением почечных канальцев.
Патоморфологические изменения в органах и тканях различны в зависимости от клинической формы холеры. У умерших в стадии холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и деминерализации отмечается характерное «лицо Гиппократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающим синюшный оттенок. Часто наблюдаются «поза борца или боксера» и «руки прачки». Трупные пятна багрово-фиолетовые. Кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородиновое желе». Отмечаются перераспределение крови и скопление ее в крупных венах, запустевание капиллярной сети. Почки уменьшены в размерах, клубочки переполнены кровью, выявляется дистрофия извитых и проксимальных канальцев. Кишечник переполнен жидкостью. На всем протяжении пищеварительного тракта наблюдается экссудативный процесс, однако признаков воспаления, десквамации эпителия ворсинок не наблюдается. В печени и миокарде выявляются дистрофические изменения.
Клиническая картина .
Клинические проявления холеры, вызванные классическим вибрионом и вибрионом Эль-Тор, сходны. Инкубационный период болезни колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще составляя 1–2 дня. Заболевание может развиваться в типичной и атипичной формах. При типичном течении различают легкую (дегидратация I стадии), средней тяжести (дегидратация II стадии), тяжелую формы (дегидратация III–IV стадии) болезни в соответствии со степенью дегидратации. При атипичном течении различают стертую, «сухую» и молниеносную формы. При холере Эль-Тор часто наблюдается субклиническое течение инфекционного процесса в виде вибриононосителсьтва.
В типичных случаях начальным характерным симптомом холеры является диарея, которая возникает остро, нередко внезапно. При этом больные ощущают императивные позывы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. У больных, страдающих сопутствующим колитом, иногда наблюдаются боли в животе и даже тенезмы. Часто отмечаются дискомфорт, урчание и переливание вокруг пупка или в низу живота. Стул обычно обильный. Испражнения вначале имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с плавающими хлопьями. В дальнейшем они светлеют, приобретают запах рыбы или сырого тертого картофеля. Число дефекаций составляет от 3 до 10 в стуки. У больного снижается аппетит, появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела остается нормальной. При обследовании у больного можно выявить учащение пульса, сухость языка. Живот втянут, безболезненный, определяются урчание и переливание жидкости по ходу толстой кишки.
Потеря жидкости не превышает 1–3 % от массы тела (I степень дегидратации). Нарушения физико-химический свойств крови не наблюдаются. Через 1–2 дня заболевание может закончиться выздоровлением. При прогрессировании болезни стул учащается до 10 раз в сутки и более, присоединяется обильная («фонтаном»), многократная, без предшествующей тошноты и болей в эпигастральной области рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем становятся водянистыми, желтого цвета. Испражнения обильные, водянистые чаще в виде рисового отвара. Профузный понос и многократная обильная рвота быстро (в течение нескольких часов) приводят к выраженному обезвоживанию (II степень дегидратации) с потерей жидкости до 4–6 % от массы тела больного. Общее состояние ухудшается, наблюдаются мышечная слабость и сухость во рту. Вследствие тканевой гипоксии, нарушения водно-минерального баланса, развития ацидоза и накопления молочной кислоты у некоторых больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. При осмотре выявляется сухая кожа, тургор ее понижен, часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие, нередко появляется осиплость голоса. Учащается пульс, снижается артериальное давление. Нарушения электролитного состава крови у больных холерой носят непостоянный характер. Чаще определяются гипокалиемия и гипохлоремия и компенсированный метаболический ацидоз, а у некоторых больных можно выявить небольшое повышение относительной плотности крови – 1,025-1,029 (при норме 1,025) и увеличение гематокритного числа – 0,51-0,54 (при норме 0,40-0,50).
При своевременной адекватной терапии исчезают диарея и рвота, восстанавливаются диурез, физико-химические показатели крови, состояние больного улучшается, наступает выздоровление. Отсутствие или недостаточность лечения приводят к ухудшению состояния, нарастанию дегидратации (III степень). Больные теряют до 7–9 % массы тела, развивается более выраженный эксикоз. Заостряются черты лица, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи, на кистях кожа сморщивается («руки прачки»), усиливается мышечный рельеф тела, более выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. Сгущение крови приводит к выраженным гиподинамическим расстройствам, отмечаются резкая гипотензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислородная недостаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. Олигемия, гипоксия и потеря электролитов снижают клубочковую фильтрацию почек, что ведет к нарастанию олигурии. Температура тела при этом нормальная или понижена. Нарастают метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гипохлоремия, появляются компенсаторная гипернатриемия, азотемия.
Несмотря на выраженную олигемию, неустойчивую компенсацию, адекватная терапия быстро восстанавливает нарушенное метаболическое равновесие. Прогрессирование болезни характеризуется развитием гиповолемического шока. Дегидратация IV степени соответствует наиболее тяжелой форме холеры, которую называют алгидной. Указанную форму более целесообразно называть декомпенсированным обезвоживанием, так как организм не способен самостоятельно поддерживать водно-солевой гомеостаз и деятельность различных функциональных систем. При дегидратации IV степени потеря жидкости составляет 10 % от массы тела и более. В крайне тяжелых случаях холеры такая степень обезвоживания может развиться в течение первых 12 ч болезни.
Гиповолемический шок является одним из проявлений болезни. Состояние больного прогрессивно ухудшается: диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале болезни, в этот период урежаются или полностью прекращаются. Судороги, цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек наблюдаются у всех больных. Черты лица еще более заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (симптом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают. На лице больного определяется выражение страдания. Температура тела снижается до 35–34 оС. Кожные покровы холодные на ощупь, легко собираются в складки и длительное время, иногда в течение часа, не расправляются («холерная складка»). Судороги мышц учащаются, периоды расслабления почти не выражены. При судорогах пальцев кистей наблюдается спазм в виде «руки акушера». У части больных выявляется «конская стопа». Судорожные сокращения мышц диафрагмы вызывают мучительную икоту. Исход болезни определяют гемодинамические нарушения. Пульс не определяется, тоны сердца почти не слышны, выражена тахикардия, артериальное давление практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмическое, поверхностное. В ряде случаев наблюдается дыхание типа Куссмауля. Анурия выявляется у всех больных. Сознание сохранено, иногда развивается прострация.
Для обезвоживания IV степени характерны гемоконцентрация, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия. При исследовании системы гемостаза выявляются усиление I и II фаз свертывания, повышение фибринолиза, тромбоцитонемия. Для периферической крови характерны эритроцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез. Продолжительность этой стадии заболевания – от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полноценного лечения утрачивается сознание, наступают кома и асфиксия. Летальность при этой форме болезни может достигать 60 %.
Молниеносная форма холеры характеризуется бурным началом, развитием гиповолемического шока в течение нескольких часов, резким снижением артериального давления, учащением дыхания, афонией, судорогами, анурией. При отсутствии интенсивного лечения смерть наступает в течение первых часов болезни. Эта форма холеры встречается очень редко (у ослабленных больных).
Осложнения .
Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных сосудов, острым нарушением мозгового кровообращения. Нередким осложнением является пневмония, очаговая (чаще) или сегментарная, у лиц старческого возраста – гипостатическая. К осложнениям следует отнести острую почечную недостаточность с преобладанием преренальной формы. Длительный эксикоз у больных способствует развитию абсцессов, флегмон и рожи. Часть осложнений (флебиты, тромбофлебиты) обусловлена длительной внутривенной регидратацией.
При своевременной диагностике и проведении адекватной терапии летальный исход составляет 1–3 % и меньше.
Диагностика и дифференциальная диагностика .
Диагноз не вызывает трудностей в типично протекающих случаях в очагах холеры. Он становится сложным в ситуациях, когда в населенном пункте не было случаев холеры. Важна роль эпидемиологического анамнеза. Дифференциальная диагностика проводится с пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, ротавирусной инфекцией, отравлениями грибами и мышьяком. В целях диагностики используется бактериологический метод исследования рвотных масс и испражнений. Он наиболее надежен и является относительно быстрым. Серологические методы исследования при холере носят второстепенный характер.
Лечение .
Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без привлечения других медикаментов снижает летальность. Этиотропная терапия, осуществляемая антибиотиками, не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объем диареи, сокращает сроки вибриононосительства.
Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–III–IV степени проводится в два этапа:
– I этап – регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения;
– II этап – коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.
Усиленное проведение первого этапа водно-электролитной терапии зависит от двух факторов: определения степени обезвоживания больного и исследование массы его тела.
Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери жидкости в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем растворов, который необходимо ввести больному на I этапе лечения.
Пример: у больного с массой тела 70 кг дегидратация III степени. Учитывая, что при III степени обезвоживания потеря жидкости относительно массы тела составляет 7–9 % (в среднем 8 %), потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному на I этапе лечения.
Для восполнения дефицита при обезвоживании II, особенно III и IV степени (гиповолемический шок) необходима немедленная регидратация. С этой целью используют солевые изотонические содержащие щелочной буфер полиионные апирогенные растворы. Наиболее целесообразно использование растворов «Квартасоль» и «Хлосоль». Раствор «Квартасоль» в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 2,6 г, натрия гидрокарбоната – 1 г, калия хлорида – 1,5 г. Раствор «Хлосоль» имеет в том же объеме воды натрия хлорида – 4,75 г, натрия ацетата – 3,6 г, калия хлорида – 1,5 г.
Менее целесообразно применение растворов «Трисоль» и «Ацесоль». Солевой состав раствора «Трисоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия гидрокарбоната – 4 г, калия хлорида – 1 г. Солевой состав раствора «Ацесоль» (на 1 л): натрия хлорида – 5 г, натрия ацетата – 2 г, калия хлорида – 1 г. В растворе «Трисоль» имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, в растворах «Трисоль» и «Ацесоль» имеется недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор «Дисоль» (натрия хлорида – 6 г, натрия ацетата – 2 г). Применение его в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин). При осуществлении регидратационной терапии рекомендуется следующее:
1) при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно внутривенно или внутриартериально: первые 2–4 ч со скоростью 100–120 мл/мин, затем медленнее – 30–60 мл/мин. При особо тяжелых формах растворы вводятся одновременно в две вены после их катетеризации в объеме 5-10 % от массы тела больного;
2) струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
3) наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжительной интенсивной водно-солевой терапии;
4) преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6-12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;
5) при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
6) применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано.
Противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Не применяются также глюкокортикоиды. При обезвоживании I–II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы «Глюкосолан» и «Цитроглюкосолан». Состав раствора «Глюкосолан» (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида – 3,5 г, натрия гидрокарбоната – 2,5 г, калия хлорида – 1,5 г, глюкозы – 20 г. Состав раствора «Цитроглюкосолан» (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 2,5 г, натрия гидроцитрата – 4 г, глюкозы – 17 г.
Раствор «Цитроглюкосолан» более эффективен, чем раствор «Глюкосолан», что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л в час. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает больным с I и части больных со II степенью обезвоживания ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных показателей гомеостаза.
Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4-6-8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная – 1,0–1,5 л/ч.
Пример: за 6 часов после окончания регидратационной терапии потеря жидкости у больного с испражнениями составила 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора «Квартасоль» с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор «Цитроглюкосолан» в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.
Этиотропная терапия антибиотиками проводится после прекращения рвоты у больных с дегидратацией I–II степени путем перорального введения тетрациклина в дозе 0,3–0,5 г 4 раза в день в течение 5 суток. При дегидратации III и IV степени этиотропная терапия вначале проводится парентерально (морфоциклин – 150 мг, или сигмамицин – 500 мг, или тетраолеан – 500 мг 2 раза внутривенно в нескольких литрах регидратационной жидкости), затем перорально. На фоне антибиотикотерапии отмечаются сокращение длительности диареи и ускорение бактериологической санации больных. Лечение вибриононосителей проводится тетрациклином в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 3–5 дней, а при повторном выделении вибрионов – хлорамфениколом по 0,5 г 4 раза в день.
С первых дней лечения больному назначается стол № 4 по Певзнеру, а с 3-5-го дня лечения возможен переход на общий стол. После нормализации стула рекомендуется включать в диету продукты, богатые калием (урюк, бананы, томатный и апельсиновый соки).
Выписка больных из стационара осуществляется после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24–36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней. Первую порцию каловых масс берут после дачи больному солевого слабительного (20–30 г магния сульфата). Учитывая возможность сохранения вибрионов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, целесообразно у реконвалесцентов осуществлять бактериологическое исследование дуоденального содержимого. После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
Профилактика и мероприятия в очаге .
Профилактические мероприятия направлены на улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения: обеспечение доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарная очистка населенных мест, повышение санитарной культуры населения и др. Система эпидемиологического надзора предусматривает два основных направления работы:
– предупреждение заноса возбудителя из-за рубежа и распространения его на территории страны; – целенаправленное исследование воды поверхностных водоемов на наличие холерных вибрионов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, в акваториях портов).
В целях предотвращения заноса возбудителя холеры из-за рубежа постоянно анализируется информация о заболеваемости этой инфекцией в зарубежных странах, осуществляют санитарный досмотр прибывших из-за рубежа транспортных средств. За всеми лицами, прибывающими из стран, неблагополучных по холере, устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование. При угрозе возникновения холеры осуществляются обязательная госпитализация и бактериологическое обследование всех больных острыми кишечными инфекциями.
В очаге холеры проводится целый комплекс противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются:
– госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосителей; – активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; – выявление контактных, изоляция их или только медицинское обследование на холеру и профилактическое лечение антибиотиками (тетрациклин по 0,3 г 3 раза в день в течение 4 суток); – эпидемиологическое обследование в очаге; – текущая и заключительная дезинфекция; – санитарно-гигиенические мероприятия и санитарно-просветительская работа; – эпидемиологический анализ вспышки.
Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Проводится по эпидемиологическим показаниям. Вакцинируют однократно парентерально определенный контингент населения, начиная с 7-летнего возраста, ревакцинируют через год. Корпускулярная холерная вакцина стимулирует антимикробный иммунитет, а холероген-анатоксин – также и антитоксический. Прививки проводят за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости.
Холера – это инфекционное заболевание тонкой кишки, вызываемое некоторыми штаммами бактерии Холерный вибрион (Vibrio cholerae). Симптомы могут варьироваться от нулевых до мягких или тяжелых. Классическим симптомом холеры является обильная водянистая диарея, которая длится несколько дней. Может возникнуть рвота и судороги. В некоторых случаях диарея может быть очень сильной и приводить в течение нескольких часов к тяжелому обезвоживанию и электролитному дисбалансу. Холера может привести к западению глазных яблок, похолоданию кожи, снижению эластичности кожи и морщинам на руках и ногах. Обезвоживание может привести к изменению цвета кожи на голубоватый. Симптомы начинают проявляться через два часа – пять дней после заражения. Холера вызывается рядом типов холерного вибриона, при этом некоторые типы связаны с более тяжелой формой болезни, чем другие. Холера переносится в основном через воду и пищу, загрязненные фекалиями человека, содержащими бактерии. Морепродукты, прошедшие недостаточную тепловую обработку, также могут служить источником заражения. Человек является единственным животным, способным заразиться холерой. Факторы риска для развития болезни включают плохие санитарные условия, недостаток чистой питьевой воды и бедность. Существуют опасения, что повышение уровня моря увеличит темпы заболевания. Холера может быть диагностирована с помощью теста стула. Экспресс-проба с импрегнированным субстратом не так точна. Меры профилактики включают улучшение санитарных условий и доступ к чистой воде. Вакцины против холеры, которые даются перорально, обеспечивают защиту от заболевания в течение примерно шести месяцев. Они имеют дополнительное преимущество в плане защиты против другого типа диареи, вызванной кишечной палочкой. Основным методом лечения является регидратация полости рта – обильное питье сладковатых и солоноватых растворов. Растворы на рисовой основе являются более предпочтительными. Добавки цинка полезно давать детям. В тяжелых случаях, может потребоваться внутривенное введение жидкостей, таких, как лактатный раствор Рингера, и прием антибиотиков. Тестирование антибиотиков на чувствительность к холере может помочь в выборе лекарства. Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек во всем мире и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). В настоящее время холера классифицируется как пандемия, однако заболевание редко встречается в развитых странах мира. Заболевание, в основном, поражает детей. Заболевание встречается как в виде вспышек, так и хронически в определенных областях. Области, в которых опасность заболевания является постоянной, включают Африку и Юго-Восточную Азию. Хотя риск смерти среди пострадавших, как правило, составляет меньше 5%, риск может достигать 50% среди некоторых групп населения, не имеющих доступа к лечению. Исторические описания холеры встречаются уже в 5 веке до нашей эры на санскрите. Изучение холеры Джоном Сноу между 1849 и 1854 годами связано со значительными успехами в области эпидемиологии.
Признаки и симптомы
Основными симптомами холеры являются обильная диарея и рвота прозрачной жидкостью. Эти симптомы обычно начинают внезапно, через 0,5 – 5 дней после того, как бактерия попадет в организм. Диарея часто имеет концентрацию «рисового отвара» и может иметь рыбный запах. В отсутствии лечения, диарея может вызвать потерю от 10 до 20 литров жидкости в день. Тяжелая степень холеры при отсутствии лечения убивает около половины пациентов. Если не лечить тяжелую диарею, это может привести к опасному для жизни обезвоживанию и дисбалансу электролитов. По оценкам, соотношение бессимптомных инфекций к симптоматическим колеблется от 3 до 100. Холера была прозвана «синей смертью», потому что кожа человека, страдающая холерой, может стать голубовато-серой при сильной потере жидкости. Лихорадка является редким явлением в случае холеры и её появление должно вызвать подозрение на вторичную инфекцию. Пациенты могут чувствовать вялость, могут наблюдаться запавшие глаза, сухость во рту, холодная липкая кожа, снижение тургора кожи или морщины на руках и ногах. Из-за ацидоза в результате потери бикарбоната и из-за лактоацидоза, связанного с недостаточной перфузией, может наблюдаться дыхание Куссмауля, глубокий и затрудненный паттерн дыхания. Из-за обезвоживания падает артериальное давление, периферический пульс быстрый и нитевидный, и выход мочи со временем уменьшается. Мышечные судороги и слабость, изменение сознания, судороги и даже кома из-за потери электролитов и ионных сдвигов часто наблюдаются при холере, особенно у детей.
Причина
Передача холеры в результате фекального загрязнения воды и пищи вызывается плохими санитарными условиями.
Восприимчивость
Для того, чтобы вызвать холеру у здорового взрослого человека, требуется поступление в организм 100 000 000 бактерий. Это количество, однако, меньше у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока (например, у пациентов, использующих ингибиторы протонной помпы). Кроме того, дети от 2 до 4 лет более восприимчивы к холере. Восприимчивость к холере также зависит от типа крови, при этом лица с группой крови O наиболее восприимчивы. Лица со сниженным иммунитетом, например, больные СПИДом или недоедающие дети, имеют повышенный риск тяжелой инфекции при заражении. Любой человек, даже здоровый взрослый в среднем возрасте, может испытать тяжелый случай инфекции, и в каждом случае степень заболевания измеряется потерей жидкости, предпочтительно, при наличии консультаций профессионального врача. Муковисцидоз – это генетическая мутация в организме человека, которая может поддерживать селективное преимущество: гетерозиготные носители мутации (которые, таким образом, не будут затронуты кистозным фиброзом) более устойчивы к инфекциям холерных вибрионов. В этой модели, генетический дефицит белков канала муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости препятствует связыванию бактерий с желудочно-кишечным эпителием, тем самым уменьшая воздействие инфекции.
Передача
Вирус холеры был обнаружен в двух популяциях животных: у моллюсков и планктона. Холера обычно передается человеку через зараженную пищу или воду. Большинство случаев заболевания холерой в развитых странах является результатом передачи вируса через пищу, в то время как в развивающихся странах причиной чаще является зараженная вода. Заражение через продукты питания происходит, когда люди собирают морепродукты, такие как устрицы, в инфицированных сточных водах, поскольку холерный вибрион скапливается в зоопланктоне, который едят устрицы. Люди, инфицированные холерой, часто страдают диареей. Передача заболевания может произойти, если этот очень жидкий стул, в просторечии называемый «рисовой водой», попадет в воду, используемую другими людьми. Источником загрязнения, как правило, являются другие жертвы холеры, когда их невылеченная диарея проникает в водные пути, грунтовые воды или питьевую воду. Питье зараженной воды и принятие пищи, вымытой в такой воде, а также поедание моллюсков, живущих в этой воде, может привести к передаче инфекции человеку. Холера редко распространяется непосредственно от человека к человеку. Существуют токсичные и нетоксичные штаммы холеры. Нетоксичные штаммы могут становиться токсичными путем умеренного бактериофага. Прибрежные вспышки холеры обычно связаны с цветением зоопланктона, что делает холеру зоонозным заболеванием.
Механизм
При попадании в организм, большинство бактерий не выживают в кислой среде человеческого желудка. Немногие уцелевшие бактерии сохраняют свою энергию и питательные вещества, во время прохождения через желудок путем прекращения производства большого количества белка. Когда оставшиеся в живых бактерии покидают желудок и достигают тонкого кишечника, они должны проникнуть через густую слизь, выстилающую тонкую кишку, для достижения стенок кишечника, куда они могут присоединиться и начать размножаться. После того, как бактерия холеры достигнет стенки кишечника, она больше не будет нуждаться в жгутиках для передвижения. Бактерия прекратит производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества путем изменения смеси белков, экспрессируемых в ответ на изменение химического окружения. По достижении стенки кишечника, холерные вибрионы начинают производить токсичные белки, с чем связан симптом водянистой диареи. Новые поколения бактерий холерных вибрионов попадают в питьевую воду, а через нее – в организм следующего хозяина. Токсин холеры представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы А (часть А), а также пять копий субъединицы Б (часть Б), соединенные дисульфидной связью. Пять субъединиц образуют пятичленное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами на поверхности клеток кишечного эпителия. А1 часть субъединицы является ферментом, который ADP-рибозилатирует G белки, в то время как А2 цепь вписывается в центральную пору В субъединицы кольца. После связывания, комплекс входит в клетку с помощью рецептора эндоцитоза. Оказавшись внутри клетки, дисульфидные связи уменьшаются, а субъединица А1 освобождается для связи с человеческим партнерным белком, называемым фактором АДФ-рибозилирования 6 (ARF6). Связывание происходит на его активном центре, что позволяет постоянно рибозилировать Gs альфа-субъединицу гетеротримерного G белка. Это приводит к конститутивному производству цАМФ, что, в свою очередь, приводит к секреции H2O, Na +, K +, Cl-, и HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрой дегидратации. Ген, кодирующий холерный токсин, вводили в V.cholerae путем горизонтального переноса генов. Вирулентные штаммы холерных вибрионов несут вариант умеренного бактериофага под названием CTXf или CTXφ. Микробиологи изучили генетические механизмы, с помощью которых бактерии V. cholerae прекращает производство некоторых белков и начинает производство других белков при реакции на ряд химических сред, с которыми они сталкиваются, проходя через желудок, через слизистый слой тонкого кишечника и стенки кишечника. Особый интерес представляют генетические механизмы, с помощью которых бактерии холеры начинают производство белка токсинов, которые взаимодействуют с механизмами клетки-хозяина для перекачки хлорид-ионов в тонком кишечнике, создавая ионное давление, которое предотвращает вход ионов натрия в клетку. Ионы натрия и хлорида создают соленую водную среду в тонком кишечнике, которая, через осмос, может вытягивать через клетки кишечника до шести литров воды в день, создавая тяжелую диарею. Может наступить быстрое обезвоживание, если не принять соответствующих смесей воды, разбавленной солью и сахаром, чтобы заменить воду, содержащуюся в крови, и соль, потерянную во время диареи. Добавляя отдельные, последовательные секции ДНК V. cholerae в ДНК других бактерий, таких как кишечная палочка, которые не способны естественно производить белковые токсины, ученые исследовали механизмы, с помощью которых V. cholerae отвечает на изменение химической среды желудка, слизистых слоёв и стенок кишечника. Исследователи обнаружили, что сложный каскад регуляторных белков контролирует экспрессию вирулентных детерминантов V. cholerae. В ответ на химическую среду на стенках кишечника, бактерия V. Cholerae производит белки TcpP / TcpH, которые, наряду с белками ToxR / ToxS, активируют экспрессию регуляторного белка ToxT. ToxT затем непосредственно активирует экспрессию генов вирулентности, которые производят токсины, вызывая диарею у инфицированного человека и способствуя колонизации кишечника бактериями. Современные исследования направлены на выявление «сигнала, благодаря которому бактерия холеры прекращает плавание и начинает колонизацию (то есть, адгезируется к клеткам) в тонком кишечнике».
Генетическая структура
Благодаря исследованию, удалось выявить различия в генетической структуре V. cholerae. Были определены две группы: Группа I и Группа II. По большей части, Группа I состоит из штаммов из 1960-х и 1970-х годов, в то время как Группа II в большей степени содержит штаммы из 1980-х и 1990-х годов, на основе изменения структуры клона. Эта группировка штаммов лучше всего наблюдается в штаммах из Африканского континента.
Диагноз
Экспресс-проба с импрегнированным субстратом используется для определения присутствия холерных вибрионов. На образцах, которые показали положительный результат теста, следует провести дальнейшее тестирование для определения устойчивости к антибиотикам. В эпидемических условиях, клинический диагноз может быть поставлен путем изучения истории пациента и проведения краткого осмотра. Лечение обычно начинают без или до подтверждения лабораторного анализа. Образцы стула и мазок, собранные в острой стадии заболевания, до начала приема антибиотиков, являются наиболее эффективным средством для лабораторной диагностики. При подозрении эпидемии холеры, наиболее распространенным возбудителем является V. cholerae О1. Если серогруппа 01 V. cholerae не изолирована, в лаборатории следует проверить V. cholerae O139. Однако, если ни один из этих организмов не изолирован, необходимо отправить пробы стула в референс-лабораторию. О заражении V. cholerae О139 следует незамедлительно сообщать и лечить его таким же образом, как и V. cholerae O1.
Профилактика
Всемирная организация здравоохранения рекомендует сосредоточиться на профилактике, готовности и реагировании на эпидемию для борьбы с распространением холеры. ВОЗ также подчеркивает важность эффективной системы наблюдения. Правительства могут играть роль во всех этих областях, и в предотвращения холеры или косвенном способствовании её распространению. Хотя холера может быть опасна для жизни, профилактика заболевания, как правило, проста, при соблюдении надлежащих санитарных норм. В развитых странах, из-за почти универсальной системы очистки воды и хороших санитарных условий, холера уже не представляет серьезной угрозы для здоровья населения. Последняя крупная вспышка холеры в Соединенных Штатах произошла в 1910-1911 гг. Хорошие санитарные условия, как правило, являются достаточной мерой для остановки эпидемии. Имеется несколько точек пути передачи холеры, в которых её распространение может быть остановлено:
Стерилизация: Правильная утилизация инфицированных фекальных отходов, образуемых жертвами холеры, а также утилизация и обработка всех загрязненных материалов (например, одежды, постельных принадлежностей и т.д.). Все материалы, с которыми вступали в контакт зараженные пациенты, следует продезинфицировать путем мытья в горячей воде, используя хлорный отбеливатель, если это возможно. Руки, касающиеся больных холерой или их одежды, постельных принадлежностей и т.д., должны быть тщательно очищены и продезинфицированы с хлорированной водой или другими эффективными противомикробными агентами.
Канализация: антибактериальная обработка канализации хлором, озоном, ультрафиолетом или другим способом до попадания в водные пути или подземные воды помогает предотвратить распространение болезни.
Источники: Предупреждения о возможном заражении V. cholerae должны быть размещены вокруг загрязненных водных источников с указаниями относительно того, как обеззараживать воду (кипячение, хлорирование и т.д.) для возможного использования.
Очистка воды: Вся вода, используемая для питья, мытья или приготовления пищи, должна быть стерилизована либо проходить кипячение, хлорирование, обработку озоном, ультрафиолетом (например, с помощью солнечной дезинфекции воды) или антимикробную фильтрацию в любой области, где может присутствовать холера. Хлорирование и кипячение часто представляют собой наименее дорогое и наиболее эффективное средство для прекращения передачи инфекции. Тканевые фильтры – это очень простой, но эффективный способ сокращения риска заражения холерой в бедных деревнях в Бангладеше, жители которых используют необработанную воду. Наиболее эффективным способом очистки являются антимикробные фильтры, присутствующие в водоочистных комплектах. Оповещение граждан и соблюдение надлежащих мер санитарии имеют первостепенное значение для предотвращения и контроля передачи холеры и других заболеваний.
Наблюдение
Наблюдение и оперативное уведомление позволяют быстро сдержать эпидемию холеры. Во многих странах холера является сезонным заболеванием, эндемичным, происходящим ежегодно в основном во время дождливых сезонов. Система наблюдения может обеспечить раннее предупреждение вспышек эпидемии, скоординированную реакцию и оказание помощи в подготовке планов готовности. Эффективные системы эпиднадзора могут также улучшить оценку риска потенциальных вспышек холеры. Понимание сезонного характера и расположения вспышек обеспечивает улучшение деятельности по борьбе с холерой в наиболее уязвимых участках. Для эффективного предотвращения важно сообщать о случаях холеры национальным органам здравоохранения.
Вакцина
Существует ряд безопасных и эффективных пероральных вакцин против холеры. Dukoral – это пероральная цельноклеточная вакцина с эффективностью около 52% в течение первого года после использования и 62% во второй год, с минимальными побочными эффектами. Она доступна в более чем 60 странах мира. Тем не менее, в настоящее время вакцина не рекомендуется Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для большинства людей, путешествующих из США в эндемичные страны. Одна инъекционная вакцина продемонстрировала эффективность в течение двух-трех лет. Защитная эффективность была на 28% ниже у детей в возрасте младше 5 лет. Тем не менее, начиная с 2010 года, вакцина ограниченно доступна. Ведется работа по изучению роли массовой вакцинации в предотвращении распространения эпидемии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует вакцинацию лиц из групп высокого риска, таких как дети и люди с ВИЧ, в странах, где эта болезнь носит эндемический характер. При массовой вакцинации, разрабатывается коллективный иммунитет и уменьшается риск заражения окружающей среды.
Матерчатые фильтры
Эффективным и относительно дешевым способом предотвращения передачи холеры является использование сложенной матерчатой ткани для фильтрации питьевой воды. В Бангладеше, эта практика позволила почти наполовину уменьшить распространение холеры. Ткань при этом складывают четыре-восемь раз. В перерывах между использованием, ткань следует промывать в чистой воде и сушить на солнце, чтобы убить все бактерии. Также можно использовать нейлоновую ткань.
Лечение
Продолжительное питание ускоряет восстановление нормальной функции кишечника. Всемирная организация здравоохранения рекомендует это в случае диареи независимо от основной причины. В информационном листке отмечается: «Продолжайте кормить ребенка грудью, если ребенок имеет водянистый понос, даже во время путешествий. Взрослым и детям рекомендуется продолжать есть часто».
Жидкости
Наиболее распространенная ошибка в уходе за пациентами с холерой состоит в недооценивании объема и скорости потери жидкости. В большинстве случаев, холеру можно успешно лечить при помощи оральной регидратационной терапии (ОРТ), что является весьма эффективным, безопасным и простым методом лечения. Жидкости на основе риса предпочтительнее жидкостей на основе глюкозы. В тяжелых случаях со значительным обезвоживанием может потребоваться внутривенная регидратация. Хорошо использовать Лактат Рингера, возможно с добавлением калия. До ослабления диареи может потребоваться прием больших объемов жидкости. В первые два-четыре часа может потребоваться введение жидкости объемом до десяти процентов от веса тела человека. Этот метод был впервые испробован в массовом масштабе во время Освободительной войны в Бангладеше, и имел большой успех. Если коммерческие пероральные растворы для регидратации являются слишком дорогими или труднодоступными, их можно приготовить самостоятельно. Для изготовления одного из растворов понадобится 1 литр кипяченой воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара и банановое пюре (калий и улучшение вкуса).
Электролиты
Поскольку часто первоначально у больного наблюдается ацидоз, уровни калия могут быть в норме, даже при больших потерях. По мере коррекции обезвоживания, уровень калия может резко уменьшиться, и, следовательно, его также следует корректировать. Это может быть сделано путем употребления в пищу продуктов с высоким содержанием калия, таких как бананы или вода из зеленых кокосов.
Антибиотики
Прием антибиотиков в течение от одного до трех дней сокращает продолжительность заболевания и снижает выраженность симптомов. Применение антибиотиков также уменьшает потребность в жидкости. Люди будут восстанавливаться и без них при достаточной гидратации. Всемирная организация здравоохранения рекомендует антибиотики только в случае тяжелого обезвоживания. Доксициклин обычно используется в качестве препарата первой линии, хотя некоторые штаммы холерных вибрионов демонстрируют резистентность к нему. Тестирование на устойчивость во время вспышки может помочь определить соответствующие препараты выбора. Другие антибиотики оказались эффективными, включая котримоксазолом, эритромицин, тетрациклин, хлорамфеникол и фуразолидон . Фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, могут также использоваться, однако к ним также может развиться резистентность. Во многих регионах мира, устойчивость к антибиотикам возрастает. В Бангладеше, например, в большинстве случаев, бактерия холеры устойчива к тетрациклину, триметоприму-сульфаметоксазолу и эритромицину. Быстрые диагностические методы анализа доступны для идентификации нескольких случаев лекарственной резистентности. Были открыты противомикробные средства нового поколения, которые являются эффективными в исследованиях in vitro. Антибиотики улучшают результаты в случае серьезного обезвоживания и обезвоживания средней степени. Азитромицин и тетрациклин могут работать лучше, чем доксициклин или ципрофлоксацин.
Добавка цинка
В Бангладеше, цинковые добавки снижают продолжительность и тяжесть диареи у детей с холерой в сочетании с антибиотиками и регидратацией. Это позволяет сократить продолжительность заболевания на восемь часов и количество диарейного стула на 10%. Прием добавок также эффективен для лечения и профилактики инфекционной диареи из-за других причин среди детей в развивающихся странах.
Прогноз
При быстром и правильном лечении, риск смертности при холере составляет менее 1%; однако, при отсутствии лечения, риск смертности увеличивается до 50-60%. Для некоторых генетических штаммов холеры, например, штаммов, присутствующих во время эпидемии 2010 года в Гаити и в начале 2004 года в Индии, смерть может произойти в течение двух часов с начала заболевания.
Эпидемиология
Холера поражает приблизительно 3-5 миллионов человек по всему миру, и вызывает 58000-130000 смертей в год (в 2010 г.). Холера распространена в основном в развивающихся странах. В начале 1980-х годов, холера уносила жизни более 3 млн человек в год. Трудно подсчитать точное число случаев, поскольку о многих из них не сообщается из-за опасений, что вспышка может оказать негативное влияние на туристический бизнес в стране. Холера по-прежнему имеет эпидемический и эндемический характер во многих районах мира. Хотя многое известно о механизмах, отвечающих за распространение холеры, до сих пор отсутствует полное понимание того, почему вспышки холеры происходят в определенных местах. Необработанные экскременты и отсутствие очистки питьевой воды значительно увеличивает распространение заболевания. Водоемы могут служить в качестве резервуара для инфекции, а морепродукты, поставляемые на большие расстояния, могут также способствовать распространению болезни. Холера не была известна в Северной и Южной Америке в течение большей части 20-го века, но заболевание здесь вновь появилось в конце этого века.
История
Слово «холера» происходит от греческого χολέρα kholera, которое, в свою очередь, происходит от χολή kholē «желчь». Истоки холеры, вероятно, имеют место на индийском субконтиненте; она была распространена в дельте Ганга с древних времен. Ранние вспышки холеры на индийском субконтиненте, как полагают, были результатом плохих условий жизни, а также наличием бассейнов стоячей воды – идеальных условий для размножения вируса холеры. Болезнь изначально распространялась по торговым путям (сухопутным и морским) в Россию в 1817 году, затем – по остальной Европе, а из Европы – в Северную Америку и остальной мир. За последние 200 лет произошло семь пандемий холеры, при этом седьмая происходила в Индонезии в 1961 году. Первая пандемия холеры произошла в Бенгальском регионе Индии с 1817 по 1824 годы. Болезнь диспергировалась из Индии в Юго-Восточную Азию, Китай, Японию, на Ближний Восток и на юг России. Вторая пандемия длилась с 1827 по 1835 годы и затронула Соединенные Штаты и Европу, в частности, в результате достижений в области транспорта и мировой торговли, и увеличения миграции людей, в том числе солдат. Третья пандемия вспыхнула в 1839 году и продолжалась до 1856 года, распространившись до Северной Африки, и достигая Южной Америки, впервые обрушившись на Бразилию. Четвертая пандемия холеры разразилась к югу от Сахары с 1863 по 1875 годы. Пятая и шестая пандемии бушевали в 1881-1896 и 1899-1923 годах. Эти эпидемии были менее фатальными из-за большего понимания механизмов распространения холеры. Больше всего пострадали во время этих эпидемий Египет, Аравийский полуостров, Персия, Индия и Филиппины, в то время как в других областях, как в Германии в 1892 году и в Неаполе в 1910-1911 годах, также разразились серьезные вспышки. Последняя пандемия возникла в 1961 году в Индонезии и ознаменовалась появлением нового штамма под названием Эль-Тор, который до сих пор сохраняется сегодня в развивающихся странах. Из-за своего широкого распространения, холера убила десятки миллионов людей в 19 веке. Только в России, между 1847 и 1851 годами, от болезни погибло более одного миллиона человек. Во время второй Пандемии умерло 150000 американцев. Между 1900 и 1920 годами из-за холеры умерло 8 миллионов человек в Индии. Холера стал первым отчетным заболеванием в Соединенных Штатах. В 1854 году Джон Сноу (Англия) впервые определил роль загрязненной воды в качестве причины заболевания. В настоящее время холера уже не считается заболеванием, представляющим особую опасность для здоровья в Европе и Северной Америке из-за того, что в развитых странах распространена система фильтрации и хлорирования воды, однако холера по-прежнему в значительной степени влияет на население в развивающихся странах. В прошлом, если хотя бы один член экипажа или пассажир судна пострадал от холеры, было принято вывешивать желтый карантинный флаг. Ни один человек, находящийся на борту судна, несущего желтый флаг, не мог сойти на берег в течение длительного периода времени, как правило, от 30 до 40 дней. В современных наборах флагов международного свода сигналов, карантин обозначают желтый и черный флаги. Исторически, в фольклоре существовало множество различных средств для лечения холеры. В 1854-1855 годах, во время вспышки в Неаполе, использовали гомеопатическое средство камфору (в соответствии с Ганеманом). Джей Риттера в своей книге «Лекарства матери» перечисляет томатный сироп в качестве домашнего средства от холеры, популярного в Северной Америке. Девятисил высокий рекомендовался в качестве лечения в Великобритании в соответствии с Уильямом Томасом Ферни. Случаи заболевания холерой гораздо реже наблюдаются в развитых странах, правительства которых помогли установить практику очищения воды и эффективные лечебные процедуры. В Соединенных Штатах, например, раньше случались серьезные эпидемии холеры, похожие на эпидемии, происходящие в некоторых развивающихся странах. В 1800х годах случилось три крупных вспышки холеры, которые могут быть отнесены к распространению холерных вибрионов через внутренние водные пути, такие как канал Эри и маршруты вдоль восточного побережья. На острове Манхэттен в Нью-Йорке холера затронула регион в непосредственной близости от побережья Атлантического океана. В это время, в Нью-Йорке не было столь эффективной канализационной системы, как сегодня, поэтому холера смогла проникнуть и в этот район. Cholera morbus – это исторический термин, использовался для обозначения гастроэнтерита, а не холеры.
Исследование
Бактерия была выделена в 1854 году итальянским анатомом Филиппо Пачини, но точный характер и результаты, полученные ученым, не были широко известны. Испанский врач Жауме Ферран и Клуа разработал вакцину холеры в 1885 году, первую в мире вакцину для иммунизации людей против бактериальных заболеваний. Русско-еврейский бактериолог Владимир Хавкин разработал вакцину холеры в июле 1892 года. Один из основных вкладов в борьбу с холерой внес врач и пионер медицинской науки Джон Сноу (1813-1858), который в 1854 году обнаружил связь между холерой и загрязненной питьевой водой. Д-р Сноу в 1849 году предположил, что холера имеет микробное происхождение. В своем главном обзоре 1855 года он предложил полную и правильную модель для этиологии заболевания. В двух первых работах в области эпидемиологии, он смог продемонстрировать, что загрязнения сточных вод человеком было наиболее вероятным переносчиком болезни во время двух эпидемий в Лондоне в 1854 году. Его модель была не сразу принята, но она считалась наиболее вероятной, поскольку медицинская микробиология сформировалась в течение последующих 30 лет. В городах в развитых странах мира были сделаны крупные инвестиции в очищение воды и хорошо огороженную инфраструктуру очистных сооружений в середине 1850-х годов - 1900-х годах. Это устранило угрозу эпидемий холеры из крупных развитых городах мира. В 1883 году, Роберт Кох определил V. cholerae под микроскопом. Роберт Аллан Филлипс, работая в военно-морском центре медицинских исследований в Юго-Восточной Азии, оценил патофизиологию заболевания с использованием современных методов лабораторной химии и разработал протокол для регидратации. Благодаря своим исследованиям, ученый получил премию от фонда Ласкера в 1967 году. Холера была лабораторно изучена в плане эволюции вирулентности. В 1947 году провинция Бенгалия в британской Индии была разделена на Западную Бенгалию и Восточный Пакистан. До этого деления, в обоих регионах были распространены патогены холеры с аналогичными характеристиками. После 1947 года, Индия добилась большего успеха в области общественного здравоохранения, чем Восточный Пакистан (ныне Бангладеш). Как следствие, штаммы возбудителя в Индии стали менее опасны, чем штаммы, преобладающие в Бангладеше. Совсем недавно, в 2002 году, Алам и др. занимались изучением образцов стула больных в Международном центре по диарейным болезням в Дакке, Бангладеш. Из различных экспериментов, проведенных ими, исследователи заключили, что имеется корреляция между прохождением холерных вибрионов через пищеварительную систему человека и повышенным инфекционным статусом. Кроме того, исследователи обнаружили, что бактерия создает гиперинфицированное состояние, при котором гены, контролирующие биосинтез аминокислот, системы поглощения железа и формирования периплазматических нитратредуктазных комплексов, запускаются перед дефекацией. Это позволяет холерным вибрионам выжить в стуле, среде с ограниченным содержанием кислорода и железа.
Общество и культура
Во многих развивающихся странах, холера по-прежнему распространяется через загрязненные источники воды, а в странах без надлежащих методов санитарии наблюдается большая частота заболевания. Правительства могут играть определенную роль в этом процессе. В 2008 году, например, вспышка холеры в Зимбабве частично объясняется ролью правительства, согласно докладу из Института Джеймса Бейкера. Неспособность правительства Гаити обеспечить безопасную питьевую воду после землетрясения 2010 года также привела к увеличению случаев холеры. Точно так же, вспышка холеры в Южной Африке усугублялась политикой правительства по приватизации водных программ. Богатая элита страны была в состоянии позволить себе безопасную воду, а другие должны были использовать воду из рек, инфицированных холерой. По словам Риты Р. Корвелл из Института Джеймса Бейкера, если холера действительно начнет распространяться, решающее значение имеет готовность правительства. Способность правительства сдержать распространение заболевания на другие районы может предотвратить увеличение числа жертв и развитие эпидемии или даже пандемии. Эффективное наблюдение может обеспечить как можно более скорое обнаружение вспышек болезни и осуществление надлежащих мер борьбы с эпидемией. Часто это позволяет программам общественного здравоохранения определить и контролировать причину заболевания, будь то антисанитарное состояние воды или наличие холерных вибрионов в морепродуктах. Наличие эффективной программы надзора способствует тому, что правительство оказывается способным предотвратить распространение холеры. В 2000 году, район Коттаям в штате Керала в Индии был определен как район, пострадавший от холеры; это привело к сосредоточению целевых групп на образовании граждан и проведению 13670 информационных сессий о здоровье человека.
Холера (cholera asiatica) - это острозаразное кишечное инфекционное заболевание, сопровождающееся общей интоксикацией, обильным поносом, рвотой, судорогами, гипотермией. Холера относится к группе особо опасных (карантинных) инфекций. В прошлом холера принимала характер опустошительных . В странах Азии (Индия, Пакистан и др.) и в настоящее время холера эндемична. В последние годы вспышки холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, были отмечены за пределами эндемичных очагов (Европа, Африка).
Этиология . Возбудитель - холерный вибрион, слегка изогнутая палочка (в виде запятой), имеет один жгутик, подвижная. Различают возбудителей классической холеры и биотип Эль-Тор. Холерный вибрион мало устойчив к воздействию внешней среды, но хорошо сохраняется при низких температурах и в воде. Под влиянием дезинфицирующих средств ( , лизол), в разведении 1: 1000 вибрионы быстро погибают.
Эпидемиология . Источником инфекции является больной человек, реконвалесцент и вибриононоситель. Из числа больных особенно опасны больные легкой и стертой (атипичной) формой холеры. Вибриононосители и больные легкой формой болезни могут интенсивно рассеивать инфекцию и не всегда своевременно выявляться (например, при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор). Инфекция передается через воду, (овощи, фрукты, молоко, студни и др.), предметы быта и ухода, загрязненные выделениями больных и вибриононосителей. Соответственно можно выделить ведущий тип эпидемического процесса - водный, пищевой и др. В распространении холеры могут принимать участие мухи.
Патогенез . Возбудитель проникает в организм человека только через . Значительное количество вибрионов погибает под действием соляной кислоты желудочного сока. Проникнув в тонкий кишечник, вибрионы интенсивно размножаются и частично гибнут, высвобождая . При холере нет вибрионемии, а имеется токсемия. Один из токсических факторов, «холероген», является специфическим и обусловливает развитие обезвоживающего , общей интоксикации. Под влиянием токсических продуктов холерных вибрионов нарушается водно-солевой обмен, повышается сосудов кишечника.
Холера (cholera asiatica) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки, интоксикацией и обезвоживанием организма.
Разработанная в начале 20 века система противоэпидемических мероприятий позволила ограничить распространение холеры. С 1926 г. заболевания регистрировались главным образом на территории Индии и Пакистана, хотя в отдельные годы отмечались и в Ираке, Индонезии, Иране, Афганистане и в других азиатских странах.
В СССР заболевания холерой ликвидированы в 1925-1926 гг.
Почти все известные до 1960 г. эпидемии холеры были вызваны классическим холерным вибрионом. С 1961 г. наблюдается тенденция к росту заболеваний, вызванных вибрионом Эль-Тор. Классические штаммы холерного вибриона выделяют преимущественно в старых эндемических очагах - Пакистане, Индонезии и Бирме. В ряде мест Индии вибрион Эль-Тор также обнаруживает тенденцию к вытеснению классических штаммов. Большинство эпидемий холеры, возникавших в 1961 -1965 гг. в ранее свободных от этой инфекции странах, было вызвано вибрионом Эль-Тор.
Этиология
Возбудителем холеры является Vibrio comma [(Schroeter) Winslow et al. (синоним: Vibrio cholerae Neisser, 1893; Kommabacillus Koch, 1883-1884; Spirillum cholerae asiaticae Zopf, 1885)]. Vibrio comma относится к роду Vibrio Muller (1773) из семейства Spirillaceae Migula (1894). Описан Кохом (К. Koch)]. Vibrio comma представляет собой слегка изогнутую палочку с закругленными концами, значительно варьирующую по величине: 1,5-4 мк в длину и 0,2-0,4 мк в ширину. Располагаются вибрионы поодиночке или s-образными парами, иногда в содержимом кишечника в виде коротких цепочек или спиралей (рис. 1). Легко образуют инволюционные формы, грамотрицательны, спор не образуют, подвижны, аэробны. Оптимум роста при t°37°; пределы от 16 до 42°. Оптимум рН=7,0-8,0; пределы рН 6,4-9,6.
На агаре через сутки образуют круглые, диаметром 1-2 мм, слегка выпуклые прозрачные, голубоватые колонии с гладкой или мелкозернистой блестящей поверхностью и ровными краями, маслянистой консистенции, легко эмульгируемые; в последующем поверхность их покрывается мелкими узелками - вторичными (дочерними) колониями.
Через несколько часов после посева образуют пленку на бульоне и на пептонной воде; умеренно мутят среду.
Частично разжижают свернутую сыворотку по Леффлеру.
Относятся к I группе вибрионов (см.) по классификации Хайберга; расщепляют до кислоты маннозу и сахарозу и не ферментируют арабинозу; через две недели могут образовывать кислоту в присутствии лактозы.
Медленно разжижают желатину. Ферментируют крахмал. Не дают реакции Фогеса - Проскауэра. Образуют аммиак, индол и сероводород (медленно). Восстанавливают метиленовую синь и нитраты. Обусловливают положительную нитрозо-индоловую реакцию. Мочевину не разлагают. Обычно не лизируют эритроцитов барана и козы. Растворимый токсин не образуют.
По специфичности О-антигена различают три типа: «Инаба», «Огава» и «Хикодзима». Вызывают образование бактериолизинов, обусловливающих феномен Пфейфера-Исаева. Нестойкие: быстро погибают при высушивании и нагревании до 55°, воздействии 0,5% фенола и небольшого количества хлора.
Высушенные на белье выживают в течение 1-3 суток. Сохраняются в чистой воде до 30 суток и более, но в сточной погибают в течение суток.
Другим возбудителем холеры является описанный Готшлихом (F. Gotschlich) в 1906 г. Vibrio El-Tor, который в настоящее время многие исследователи рассматривают как разновидность или биотип Vibrio comma. Отличительными признаками Vibrio El-Tor являются: 1) малая чувствительность к бактериофагу IV типа Мьюкерджи или бактериофагу типа С; 2) способность агглютинировать куриные эритроциты; 3) рост на щелочном агаре Мартена или Хоттингера в присутствии полимиксина М или В (50 ед/мл среды); 4) агглютинация О-сывороткой в 0,3% растворе углекислой соды; 5) образование ацетилметилкарбинола (положительная реакция Фогеса-Проскауэра).
В связи с большой вариабельностью свойств вибрионов дифференциальную диагностику Vibrio comma и Vibrio El-Tor следует проводить по совокупности признаков.
Эпидемиология
Холера относится к группе антропонозных кишечных инфекций, при которых единственным источником инфекции является больной человек и вибриононоситель. Источники инфекции по сравнительной эпидемиологической опасности можно расположить в следующей нисходящей последовательности: больной алгидной формой - гастроэнтеритической - гастритической - вибриононоситель реконвалесцент - здоровый вибриононоситель. При сопоставлении названных источников инфекции можно отметить уменьшение интенсивности выведения заразного агента из организма при возрастающей экстенсивности распространения инфекции. Больной алгидной формой, несмотря на выделение большого количества холерных вибрионов, обычно представляет эпидемиологическую опасность для ограниченного круга лиц (главным образом непосредственно ухаживающих из ним), тогда как вибриононосители могут интенсивно рассеивать инфекцию и заносить ее на большие расстояния от первичного очага.
В поддержании непрерывности эпидемического процесса при холере наряду с носителями большую роль играют больные легкими и стертыми формами холеры, не всегда своевременно выявляемыми.
Соотношение выраженных, стертых форм заболевания и вибриононосителей, по данным Л. В. Громашевского, равно 7:3:2.
Как указывает Фельзенфельд (О. Felsenfeld), типичные формы холеры составляют лишь 5-10% всех заболеваний.
В очагах холеры определяется значительное число вибриононосителей. По мнению различных авторов, число вибриононосителей среди лиц, общавшихся с больными, колеблется от 3,6 до 12%.
Во время вспышки холеры на Филиппинах частота носительства у членов семей больных составляла 18%, а по отношению ко всему населению - 2% .
Как показывают наблюдения, у значительной части носителей при детальном клиническом обследовании удается выявить симптомы легко протекающего заболевания. Вибриононосительство у здоровых обычно непродолжительно (у подавляющего большинства здоровых носителей длительность выделения холерных вибрионов не превышает 10-14 дней). У реконвалесцентов возбудитель может выделяться до i!0 дней. В отдельных случаях возможно более длительное вибриононосительство (до 3 и более лет).
При заносе холеры на ту или иную территорию первые случаи заболевания обычно возникают в результате бытового контакта (грязные руки, инфицированное белье, посуда и другие предметы обихода). В распространении холеры могут принимать участие мухи.
Возбудитель холеры может передаваться через пищевые продукты и воду. Названные пути и факторы обычно действуют сочетанно, однако в ряде случаев представляется возможным выделить ведущий тип эпидемического процесса (водный, пищевой и др.).
Пищевые вспышки большей частью возникают среди ограниченного круга лиц, употреблявших зараженные продукты. Описаны заболевания, связанные с употреблением инфицированного молока, заливных блюд, рыбы и других пищевых продуктов.
Во время вспышки холеры на Филиппинах в 1961 г. фактором передачи возбудителя явились сырые креветки, выловленные недалеко от места спуска канализационных вод.
Водные вспышки холеры в короткий срок охватывают значительные массы населения, пользующиеся водой из зараженного водоисточника. Младшие возрастные группы при этом поражаются меньше. Размах вспышки определяется широтой использования воды зараженного водоисточника, а также интенсивностью загрязнения его нечистотами.
Крупные эпидемии холеры в прошлом наблюдались при заражении водопроводной воды. Известны вспышки холеры, связанные с употреблением зараженной воды из открытых водоемов, колодцев, бытовых запасов воды в бочках и т. д. Упорядочение водоснабжения приводит к резкому снижению заболеваемости.
При вспышках холеры, связанных с действием факторов контактно-бытовой передачи, эпидемический процесс развивается медленнее.
Распространению холеры способствуют интенсивные миграционные процессы, связанные с войнами, социальными бедствиями.
Заболевания холерой наблюдаются в различных возрастных группах, однако наиболее пораженной оказывается активная часть населения (в возрасте 20-40 лет). В эндемичных по холере районах преобладают заболевания среди детей и лиц пожилого возраста.
В странах с умеренным климатом отмечаются летне-осенние подъемы заболеваемости холерой, связанные с активизацией путей и факторов передачи (употребление большого количества воды, овощей и фруктов в сыром виде, купание, наличие мух и др.).