Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.

По окончанию хирургического вмешательства начинается постоперационный период, на протяжении которого медперсонал осуществляет уход за больным после наркоза. В зависимости от вида операции могут развиться различные потенциальные осложнения.

Медицинский персонал хирургического блока выполняет определенные правила по уходу за прооперированным для снижения риска развития осложнений.

После наркоза рядом с пациентом находится медицинский персонал

Цель послеоперационного ухода:

• предотвратить инфицирование хирургической раны;
• способствовать лучшему заживлению хирургического разреза;
• помочь пациенту полностью восстановиться после хирургического вмешательства.

Еще до выполнения хирургического вмешательства постовые медсестры и анестезиолог проинформируют как нужно себя вести, что необходимо будет делать, какие осложнения могут развиться после пробуждения от наркоза.

Уход за прооперированным больным

Постоперационный уход включает в себя круглосуточный мониторинг состояния больного, анализирование проведенного вмешательства и оценку результатов. Трудоемкость ухода за больным зависит от состояния здоровья пациента перед операцией, насколько сложно было хирургическое вмешательство.

Если техника операции была достаточно простой, тогда уход осуществляется на протяжении несколько часов. Но, при ухудшении состояния в раннем постоперационном периоде, прооперированного переводят в отделение интенсивной терапии для оказания медицинской помощи.

Врач и медсестра внимательно наблюдают за пациентом после операции. В первую очередь они следят за характеристиками пульса, частотой сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), артериальным давлением (АД), а при любых отклонениях от нормы решается вопрос о терапевтической коррекции проводимого лечения.

После операции врач наблюдает за состоянием больного

Если все идет по плану, то по завершении оперативного вмешательства (сразу же или после наблюдения в палате интенсивной терапии) пациента переводят в общую палату. В зависимости от вида наркоза и состояния прооперированного медсестра укладывает его в соответствующее положение. Достаточно часто применяется функциональная кровать. Она позволяет легко изменять позицию возвышения головного или ножного отдела больного, при ее отсутствии подкладывается подголовник или валик. Функциональная кровать должна располагаться по центру палаты для обеспечения беспрепятственного доступа со всех сторон к прооперированному больному.

Продолжительность периода восстановления у пациента после хирургического вмешательства занимает от нескольких дней и более. Сроки выздоровления индивидуальны и зависят от общего состояния больного.

Предупреждение осложнений

На протяжении всего раннего постоперационного периода медицинский персонал внимательно следит за температурой больного, его дыханием, при наличии дренажей - их проходимость, восстановлением кожной чувствительности, наличием кровотечений из раны, интенсивностью болевых ощущений и так далее.

В некоторых случаях проводятся физиотерапевтические процедуры, объем которых зависит назначений врача-физиотерапевта. Важным условиям их проведения является возвышенное положение верхней части тела. Это можно сделать за счет дополнительных подушек или поднятия верхней части функциональной кровати.

Если необходимо, врач назначает дополнительные процедуры

В основном профилактические мероприятия направлены для предупреждения развития одышки, пневмонии или острого плеврита с помощью улучшения вентиляции легких. Мед персонал может помочь в проведении техники глубокого дыхания, способствующей отхождению застойной мокроты. Также, ухаживающий или инструктор ЛФК проводит специальный массаж или лечебную физкультуру для улучшения кровообращения, функционирования внутренних органов, систем жизнедеятельности организма. При лечебно-оздоровительных манипуляциях для быстрого восстановления больного необходима предварительная консультация врача лечебной физкультуры с целью назначения массажа или лечебной гимнастики (активной или пассивной). Только лечащий врач или врач ЛФК может назначить или запретить те или иные лечебно-физкультурные процедуры.

Важно не игнорировать рекомендации физиотерапевта. Контролировать себя на протяжении выполнения профилактических мероприятий. Правильное соблюдение техники дыхания и лечебной физкультуры позволяет предотвратить осложнения со стороны легких, способствует быстрому восстановлению после хирургического вмешательства.

Режим дня у прооперированного больного

После того как пациент будет переведен в палату, его перекладывают с кататалки на кровать, придавая ему необходимое положение. Если прооперированный находится без сознания, тогда его укладывают на спину, а голову поворачивают в сторону, подушку не применяют. Такая поза исключает механическую асфиксию при развитии рвоты.

После операции пациента переводят в палату

Для предупреждения развития кровотечений на область хирургического шва устанавливается резиновая емкость со льдом, время воздействия составляет до 5 часов. Под воздействием холода кровеносные сосуды сужаются, снижаются болевые ощущения.

До восстановления полного сознания и возможности самостоятельного передвижения пациенту показан постельный режим. За состоянием прооперированного больного следит курирующий врач и только он определяет, когда можно садиться, вставать, передвигаться по отделению.

Несоблюдение послеоперационного режима приводит к развитию осложнений, которые увеличивают срок выздоровления. Главное вести себя сдержанно, терпеливо и спокойно.

Введение.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА

Наркоз (др.-греч. Να′ρκωσις - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны. Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать.

В основном после неполостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Уход и наблюдение за больным после местной анестезии

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.

Цианоз - важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у больного нет гипоксии.

Только внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет вовремя распознать начинающуюся гипоксию. Если кислородное голодание сопровождается задержкой углекислоты (а это бывает очень часто), то признаки гипоксии изменяются. Даже при значительном кислородном голодании артериальное давление может оставаться высоким, а кожа - розовой.

Цианоз - синеватая окраска кожи, слизистых оболочек и ногтей - появляется тогда, когда в каждых 100 мл крови содержится более 5 г% восстановленного (т. е. не связанного с кислородом) гемоглобина. Цианоз лучше всего определять по окраске уха, губ, ногтей и цвету самой крови. Содержание восстановленного гемоглобина может быть различным. У анемичных больных, у которых имеется всего 5 г% гемоглобина, цианоза не бывает при самой тяжелой гипоксии. Наоборот, у полнокровных больных цианоз появляется при малейшей нехватке кислорода. Цианоз может быть не только из-за недостатка кислорода в легких, но и вследствие острой сердечной слабости, в частности остановки сердца. При появлении цианоза надо немедленно проверить пульс и выслушать тоны сердца.

Артериальный пульс - один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса.

Пульс лучше определять утром, до приема пищи. Подопечный должен быть спокоен и не разговаривать во время подсчета пульса.

При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.

Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может 40быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

Если артерия склерозирована или пульс плохо прощупывается, измеряйте пульс на сонной артерии: нащупайте пальцами желобок между гортанью и боковыми мышцами и слегка надавите.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Термометрия. Как правило, термометрия проводится 2 раза в сутки - утром натощак (между 6 и 8 ч утра) и вечером (между 16–18 ч) перед последним приемом пищи. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2–3 ч. Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин.

При проведении термометрии больной должен лежать или сидеть.

Места измерения температуры тела:

Подмышечные впадины;

Полость рта (под языком);

Паховые складки (у детей);

Прямая кишка (ослабленные больные).

Уход и наблюдение за больным после общего наркоза

Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, ненужных болевых ощущений.

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать.

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием больного постель согревают грелками.

Уход за больным при возникновении после наркоза рвоты

В первые 2–3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.

Помощь при тошноте и рвоте

Рвота - это сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка и кишечника через рот. В большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ.

Если у больного началась рвота:

1. Усадите больного, закройте ему грудь полотенцем или клеенкой, поднесите ему ко рту чистый лоток, тазик или поставьте ведро, можно использовать пакеты для рвотных масс.

2. Выньте зубные протезы.

3. Если больной слаб или ему запрещено сидеть, расположите больного так, чтобы его голова была ниже туловища. Поверните ему голову набок для того, чтобы больной не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье.

4. Во время рвоты находитесь возле больного. Больного в бессознательном состоянии уложите на бок, а не на спину! В его рот необходимо ввести роторасширитель для того, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами. После рвоты посуду с рвотными массами сразу вынесите из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах. Дайте больному прополоскать теплой водой и вытереть рот.У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).

Рвота «кофейной гущей» указывает на желудочное кровотечение.

Анестезия (обезболивание) - это ряд процедур, призванных избавить пациента от болевых ощущений. Обезболивание выполняет врач-анестезиолог, но в отдельных случаях - хирург или стоматолог. Тип анестезии выбирается, прежде всего, в зависимости от типа операции (диагностической процедуры), состояния здоровья пациента и существующих болезней.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия заключается в подаче анестетика в эпидуральное пространство с помощью тонкого полиэтиленового катетера диаметром примерно 1 мм. Эпидуральная и спинальная анестезия относятся к группе т. н. центральных блокад. Это очень эффективная техника, обеспечивающая глубокую и длительную блокаду без применения общего наркоза. Эпидуральная анестезия - это также одна из наиболее эффективных форм лечения боли, в т. ч. послеоперационной.

Эпидуральная анестезия - наиболее популярное обезболивание при родах . Еe преимуществом является то, что роженица не чувствует болезненных схваток, поэтому она может отдохнуть, успокоиться и сконцентрироваться на родах, а при кесаревом сечении женщина остается в сознании и боль после родов уменьшается.

1. Показания к применению эпидуральной анестезии

операции на нижних конечностях, особенно если они очень болезненны, напр., замена тазобедренного сустава, операции на коленном суставе;

операции на кровеносных сосудах - операция коронарного шунтирования сосудов бедер, аневризмы аорты. Позволяет на длительное лечение послеоперационных болей, быстрое проведение повторной операции, если первая не удалась, борется с тромбообразованием;

операции по удалению варикозного расширения вен нижних конечностей;

операции на брюшной полости - обычно вместе со слабым общим наркозом;

серьезные операции на грудной клетке (торакохирургия, т.е. операции легких, кардиохирургия);

урологические операции, особенно в области нижних мочевыводящих путей;

борьба с послеоперационными болями;

Сегодня эпидуральная анестезия - это наиболее совершенный и эффективный способ борьбы с болью после операции или во время родов.

1. Осложнения и противопоказания для эпидуральной анестезии

Каждая анестезия несет в себе риск осложнений. Избежать их поможет правильная подготовка пациента и опыт анестезиолога.

Противопоказания к эпидуральной анестезии:

отсутствие согласия пациента;

заражение в месте прокола - микроорганизмы могут попасть в спинномозговую жидкость;

нарушения свертываемости крови;

заражение организма;

некоторые неврологические заболевания;

нарушения водно-электролитного баланса организма;

нестабилизированная артериальная гипертензия;

тяжелые врожденные пороки сердца;

нестабилизированная ишемическая болезнь сердца;

серьезные изменения позвонков в поясничной области.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии:

понижение артериального давления - достаточно частое осложнение, но соответственное наблюдение за состоянием пациента позволяет его избежать; понижение артериального давления сильнее всего чувствуют пациенты, у которых оно повышено;

боли в спине в месте укола; проходят в течение 2-3 дней;

«лоскутное» обезболивание - некоторые участки кожи могут остаться необезболенными; в этом случае пациенту дается ещё порция анестетика или сильный анальгетик, иногда применяется общий наркоз;

аритмия, в т. ч. брадикардия;

тошнота, рвота;

задержка и осложнение мочевыделения;

точечная головная боль - появляется из-за прокола твердой оболочки и вытекания спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство;

гематома в области впрыскивания анестетика, с сопутствующими неврологическими нарушениями - на практике осложнение очень редкое, но серьезное;

воспаление мозга и спинномозговых оболочек.

Точечная головная боль должна возникнуть только при спинальной анестезии, поскольку только в этом случае анестезиолог намеренно прокалывает твердую оболочку, чтобы впрыснуть анестетик в субдуральное пространство, расположенное за твердой оболочкой. При правильном выполнении эпидуральной анестезии головные боли не появляются, поскольку твердая оболочка остается ненарушенной. Точечная головная боль возникает с разной частотой, чаще у молодых людей и рожениц; появляется в течение 24-48 часов после анестезии и длится 2-3 дня, после чего самостоятельно исчезает. Причиной точечной головной боли является применение толстых пункционных игл - чем игла тоньше, тем менее вероятность такого осложнения. Для лечения точечных головных болей применяют анальгетики. Больной должен лежать. В некоторых случаях выполняют эпидуральную заплатку из собственной крови пациента. Некоторые анестезиологи рекомендуют спокойно лежать несколько часов после операции и анестезии.

В амбулаторных условиях перед тем, как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций . Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо выяснить как он ориентируется в пространстве и времени, задав ему несколько простых вопросов. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway , - исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E. Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе:

4 балла - больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;

3 балла - больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;

2 балла - больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;

1 балл - больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;

0 баллов - больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальцево-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться.

Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5–7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.

Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больного необходимо сопроводить домой и в первые сутки он должен находиться под контролем. Пациента следует также проинструктировать: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, т. к. нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в индивидуальной карте амбулаторного больного - основном медицинском и юридическом документе.

В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2–3 ч под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациента из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачом-анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1–3-е сут (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больного переводят в отделение челюстно-лицевой хирургии, где, наряду с основным лечением, проводят и профилактику развития посленаркозных осложнений (назначают щелочно-масляные ингаляции, лечебную физкультуру, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).

После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациента при стабильном компенсированном состоянии могут перевести из операционной сразу в палаты отделения челюстно-лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.

Эти стандарты относятся ко всем видам анестезиологической помощи, хотя в неотложных ситуациях предпочтение отдается соответствующим мерам по поддержанию жизни. Эти стандарты могут дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, тем не менее их соблюдение не может служить гарантией благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты являются объектом для пересмотра, что обусловлено развитием технологии и практики. Они применимы ко всем видам общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия. В определенных редких или необычных обстоятельствах 1) некоторые из этих методов мониторинга могут быть клинически невыполнимы и 2) соответствующее использование описанных методов мониторинга не может предупредить неблагоприятное развитие клинической ситуации. Могут быть неизбежны короткие перерывы в постоянном мониторинге (обратите внимание, что «постоянный» определяется как «регулярно и часто повторяемый в постоянной быстрой последовательности», в то время как «непрерывный» означает «продолжительный, без каких-либо перерывов во времени»).При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в том случае, если принимается такое решение, запись об этом (включая обоснование) должна быть сделана в медицинской карте. Эти стандарты не предназначены для применения при ведении беременных женщин во время родов или при обезболивании.

СТАНДАРТ I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционном зале в течение всего времени проведения всех видов общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия.

Цель:
В связи с быстрым изменением состояния пациента во время анестезии квалифицированный анестезиологический персонал должен постоянно присутствовать в операционном зале, чтобы проводить мониторинг состояния больного и обеспечивать анестезиологическую помощь.

В тех случаях, когда персонал может подвергаться прямому известному вредному воздействию, например, воздействию рентгеновского облучения, может потребоваться периодическое наблюдение за пациентом на расстоянии. Во время мониторинга должны предприниматься определенные меры предосторожности. Если какая-либо новая экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, он должен решить, насколько важна эта экстренная ситуация в сравнении с состоянием больного, находящегося под анестезией, и назначить специалиста, который будет отвечать за проведение анестезии во время его отсутствия.

СТАНДАРТ II

При проведении всех видов анестезии необходимо постоянно оценивать оксигенацию, вентиляцию, кровообращение и температуру пациента.

Оксигенация

Цель:
Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси и крови при всех видах анестезии.

Методы:
1. Вдыхаемая газовая смесь: при любом проведении общей анестезии с использованием дыхательного аппарата необходимо определять концентрацию кислорода в дыхательном контуре анализатором кислорода, подающим сигнал тревоги при низкой концентрации кислорода.*
2. Оксигенация крови: при проведении всех видов анестезии должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Для лучшей оценки цвета кожи необходимы соответствующие освещение и расположение пациента.*

Вентиляция

Цель:
Обеспечение адекватной вентиляции пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении общей анестезии следует обеспечить адекватную вентиляцию, которую необходимо постоянно оценивать. Хотя для такой оценки имеют значение качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких, тем не менее обязательно проведение количественного мониторинга содержания СО₂ и/или объема выдыхаемого газа.
2. После интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки в трахее по клинической оценке и определению СО₂ в выдыхаемой газовой смеси. Постоянное определение СО₂ в конце выдоха должно проводиться с момента интубации до экстубации или перевода в послеоперационную палату с помощью количественных методов, таких как капнография, капнометрия или масс-спектрометрия.
3. Когда вентиляция обеспечивается дыхательным аппаратом, требуется непрерывное применение монитора, определяющего разгерметизацию дыхательного контура. Он должен подавать звуковой сигнал тревоги.
4. При проведении регионарной и мониторируемой анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции, по крайней мере, с помощью постоянного наблюдения за клиническими признаками.

Кровообращение

Цель:
Обеспечение адекватного кровообращения у пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:
1. У каждого пациента при проведении анестезии должен проводиться постоянный мониторинг ЭКГ от начала проведения анестезии до момента перевода пациента из операционной.*
2. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо определять и оценивать АД и ЧСС, по крайней мере, каждые пять минут.*
3. У каждого пациента при проведении анестезии необходимо, в дополнение к вышесказанному, постоянно оценивать функцию кровообращения с помощью, по крайней мере, одного из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердца, мониторинг кривой внутриартериального давления, ультразвуковой мониторинг периферического пульса, плетизмография или оксиметрия.

Температура тела

Цель:
Поддержание соответствующей температуры тела при проведении всех видов анестезии.

Методы:
Приборы для мониторинга температуры тела пациента должны быть легко доступны и готовы к работе. Температуру следует измерять в том случае, если предполагается или подозревается ее изменение.

СТАНДАРТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АКУШЕРСТВЕ

Эти стандарты относятся к проведению регионарной анестезии или аналгезии, когда местные анестетики вводятся женщине во время схваток или родоразрешения. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи, но не могут служить гарантией благоприятного исхода. Поскольку применяемые при проведении анестезии медикаменты и аппаратура могут меняться, в каждом учреждении эти стандарты нуждаются в своей интерпретации. Время от времени они являются объектом для пересмотра в связи с развитием технологии и практики.

СТАНДАРТ I

Регионарная анестезия должна начинаться и проводиться только в том помещении, где имеются и готовы к применению соответствующие реанимационное оборудование и лекарственные препараты, которые могут потребоваться для устранения проблем, связанных с проведением анестезии.

Перечень реанимационного оборудования должен включать: источник кислорода и отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей и проведения интубации трахеи, устройства для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные средства и оборудование для сердечно-легочной реанимации. В зависимости от местных возможностей перечень может быть расширен.

СТАНДАРТ II

Регионарная анестезия должна выполняться врачом, имеющим на это специальное разрешение, и проводиться им же или под его наблюдением.

Врач должен получить разрешение на выполнение и дальнейшее руководство проведением анестезии в акушерстве, а также на устранение осложнений, связанных с анестезией.

СТАНДАРТ III

Регионарная анестезия не должна проводиться до: 1) обследования пациентки квалицированным специалистом; и 2) оценки состояния матери, плода и частоты схваток врачом-акушером, который готов руководить ведением родов и устранять любые осложнения, связанные с ними.

При некоторых обстоятельствах, определенных протоколом отделения, квалифицированный персонал может провести начальное тазовое обследование женщины. Врач, ответственный за оказание помощи беременной женщине, должен быть информирован о ее состоянии для того, чтобы он мог принять решение о дальнейших действиях с учетом имеющегося риска.

СТАНДАРТ IV

Внутривенная инфузия должна начинаться до начала регионарной анестезии и поддерживаться в течение всего времени ее проведения.

СТАНДАРТ V

При проведении регионарной анестезии во время схваток или родоразрешения через естественные родовые пути необходимо, чтобы квалифицированный специалист контролировал жизненные показатели роженицы и ЧСС плода, а также регистрировал их в медицинской документации. Дополнительный мониторинг, соответствующий клиническому состоянию роженицы и плода, проводится по показаниям. Если при осложненном родоразрешении через естественные родовые пути проводится обширная регионарная блокада, должны применяться стандарты основного анестезиологического мониторинга.

СТАНДАРТ VI

Проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и возможности немедленно пригласить врача, специализирующегося в акушерстве.

СТАНДАРТ VII

Кроме анестезиолога, наблюдающего за матерью, необходимо иметь квалифицированный персонал, который возьмет на себя ответственность за реанимационные мероприятия у новорожденного.

Главной обязанностью анестезиолога является обеспечение ухода за матерью. Если требуется, чтобы этот анестезиолог на короткое время был привлечен к оказанию помощи новорожденному, необходимо сопоставить пользу, которую эти действия могут принести ребенку, и риск для матери.

СТАНДАРТ VIII

При проведении регионарной анестезии необходимо иметь возможность привлечь квалифицированного специалиста, который займется медицинское лечением осложнений, связанных с анестезией, до того момента, когда состояние после анестезии не станет удовлетворительным и стабильным.

СТАНДАРТ IX

Всем пациенткам во время восстановительного периода после регионарной анестезии должно быть обеспечено соответствующее анестезиологическое обеспечение. После кесарева сечения и/или обширной регионарной блокады должны применяться стандарты ведения после анестезии.

1. Отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) должно быть подготовлено к приему пациенток. Его планировка, оборудование и персонал должны отвечать всем нормативным требованиям.
2. если используется не ОПНН, а другое отделение, женщине должна быть оказана эквивалентная помощь.

СТАНДАРТ X

Должна быть обеспечена связь с врачом, способным лечить осложнения и провести сердечно-легочную реанимацию у пациентки в посленаркозном периоде.

СТАНДАРТЫ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

(Одобрены 12 октября 1988 г., последние поправки внесены 19 октября 1994 г.)

Эти стандарты относятся к обеспечению помощи после анестезии во всех отделениях. Они могут быть дополнены по решению ответственного анестезиолога. Стандарты направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам, но не могут гарантировать благоприятного результата лечения. Время от времени эти стандарты пересматриваются, что обусловлено развитием технологии и практики. При вынужденных обстоятельствах ответственный анестезиолог может отказаться от требований, помеченных звездочкой (*); в случае, если принимается такое решение, в медицинской карте об этом должна быть сделана запись (включая обоснование).

СТАНДАРТ I

Всем пациентам после общей, регионарной или мониторируемой анестезии должен быть обеспечен соответствующий уход.

1. Пациенты после анестезии должны поступать в отделение посленаркозного наблюдения (ОПНН) или в другое отделение, способное оказать такую же квалифицированную помощь. Все пациенты после анестезии должны поступать в ОПНН или его эквивалент, за исключением особых случаев, обусловленных распоряжением ответственного анестезиолога.
2. Медицинские аспекты оказания помощи в ОПНН должны регулироваться правилами, которые рассматриваются и утверждаются Отделением Анестезиологии.
3. Планировка, оборудование и персонал ОПНН должны отвечать всем нормативным требованиям.

СТАНДАРТ II

Пациент, который который транспортируется в ОПНН, должен сопровождаться одним из членов анестезиологической бригады, который знает о его состоянии. Во время транспортировки следует осуществлять постоянный контроль и проводить необходимое медицинское лечение пациента, соответствующее его состоянию.

СТАНДАРТ III

После доставки пациента в ОПНН необходимо повторно провести оценку его состояния, а сопровождающий его член анестезиологической бригады должен устно сообщить ответственной сестре ОПНН информацию, касающуюся больного.

1. Состояние больного при поступлении в ОПНН должно быть отражено в медицинской документации.
2. Медсестре ОПНН должна быть передана информация о предоперационном состоянии больного и характере оказания хирургической/анестезиологической помощи.
3. Член анестезиологической бригады должен оставаться в ОПНН, пока медсестра этого отделения не возьмет на себя обязанности по оказанию помощи пациенту.

СТАНДАРТ IV

В ОПНН должна постоянно проводиться оценка состояния пациента.

1. За пациентом необходимо наблюдать и проводить мониторинг методами, соответствующими его состоянию. Особое внимание следует обратить на мониториг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела. При восстановлении после всех видов анестезии в начальном периоде должны использоваться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия.* Нет необходимости применять этот метод у рожениц при восстановлении после регионарной анестезии для обезболивания родовой деятельности и родоразрешения через естественные родовые пути.
2. Течение посленаркозного периода должно быть точно отражено в медицинской документации. Желательно использовать соответствующую систему баллов оценки состояния каждого пациента при поступлении, через определенный промежуток времени (до выписки) и при выписке.
3. Общее медицинское руководство и координация оказания помощи пациенту в ОПНН являются обязанностью анестезиолога.
4. Пациентам ОПНН необходимо обеспечить постоянную возможность оказания помощи специалистом в области лечения осложнений и проведения сердечно-легочной реанимации.

СТАНДАРТ V

Врач отвечает за перевод пациента из отделения посленаркозного наблюдения.

1. Используемые критерии выписки должны быть одобрены медицинским персоналом отделения анестезиологии. Они могут быть разными в зависимости от того, переводится ли больной в одно из отделений стационара, в отделение интенсивной терапии, в отделение короткого пребывания или выписывается домой.
2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра ОПНН должна решить, отвечает ли состояние пациента критериям выписки. Имя врача, берущего на себя ответственность за выписку пациента, должно быть внесено в медицинскую документацию.