Ревматизм: симптомы (клиника ревматизма). Ревматизм: этиология, патогенез, клиника

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Ревматические болезни (системные заболевания соедини­тельной ткани) представляют собой группу заболеваний, харак­теризующихся поражением соединительной ткани в связи с нару­шением иммунного гомеостаза организма (болезни соединитель­ной ткани с иммунными нарушениями). Впервые эта группа забо­леваний была выделена П.Клемперером в 1941 г. на основании изучения ревматизма и системной красной волчанки и названа коллагеновыми болезнями, так как основные изменения были представлены фибриноидными изменениями коллагеновых во­локон, в последующих исследованиях было показано, что в этой группе заболеваний страдает вся соединительная ткань с пара-пластической субстанцией и клеточными элементами, сосудами и нервными волокнами. Начиная с 1964 г., в результате изучения этой группы болезней стали широко использоваться методы им-муноморфлогии. Было обнаружено, что для этих заболеваний ха­рактерно иммунное воспаление, развивающееся в связи с нару-

шенным гомеостазом. Большая заслуга в разработке этой про­блемы принадлежит академикам А.И.Нестерову, Е.М.Тарееву А.И.Струкову, которым была присуждена Ленинская премия. ■ В настоящее время к группе ревматических заболеваний от­носят ревматизм, ревматоидный артрит, системную красную вол­чанку, болезнь бехтерева, системную склеродермию, узелковый периартерит, дематомиозит.

Международная классификация ревматических болезней без должных оснований значительно расширяет эту группу заболева­ний, в Литературе в последнее время довольно часто использует­ся термин "диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ)", который включает системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит.

Ревматические заболевания имеют ряд общих призна­ков:

- наличие хронической очаговой инфекции; - выраженные нарушения иммунологического гомеостаза; - генерализованные васкулиты; - хроническое волнообразное течение; - системная прогрессирующая дезорганизация соединительной

Наличие хронической очаговой инфекции. Известно, что В-гемолитический стрептококк группы А является причиной возникновения ревматизма. Диплострептококк и микоплазма рассматриваются как причина ревматоидного артрита. Вирусы кори краснухи паротита, реовирусы, парагриппа, Эпштеина -Барра HRS могут быть причинами возникновения различных ревматических заболеваний: системной красной волчанки, сис-

темной склеродермии, ревматойдного артрита, дерматомиозита

болезни Бехтерева. Большая роль в изучении значения вирусов

при ревматических болезнях принадлежит акад. РАМН В. А. На

Для возникновения заболеваний необходимы условия рсали-зации инфекции. Такими условиями являются: наследственная

предрасположенность (присутствие, например, определенных ан-тигенов гистосовместимости), наследственная слабость лизосом-ных мембран (инфекция, ультрафиолетовое облучение провоци-

руют возникновение системной красной волчанки, ревматоидного артрита), наследственная аномалия коллагена в волокнах соединительной ткани (встречается при ревматоидном артрите),

сходство антигенов микроорганизмов с антигенами тканей чело-

века В-гемолитический стрептококк группы А имеет перекрест_

но реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца - один

из механизмов ревматизма, теория А. Каплана, 1951). Выраженное нарушение иммунологического гомеостаза. Эти

нарушения представлены реакциями гиперчувствительности. При всех ревматических заболеваниях ярко выражены реакции

гиперчувствительности немедленного типа. Характерно, что ге-терологичные антигены (В-гемолитический стрептококк, виру­сы) образуют с антителами токсичный иммунный комплекс, оп­ределяемый при ревматизме и системной красной волчанке. Ау-тологичные антигены образуют с аутоантителами такие же им­мунные комплексы, повреждающие различные ткани и стенки сосудов при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите, болезни Бехтерева, возможно, при узелковом периартериите. Из этого следует, что процессы аутоиммунизации при ревматических заболеваниях яв­ляются ведущим звеном патогенеза.

Реакция гиперчувствительности замедленного типа чаще представлена клеточным цитолизом, который может быть оча­говым (формирование гранулем) или диффузным. Этот вид реак­ции гиперчувствительности особенно характерен для системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, возмо­жен при ревматизме, системной красной волчанке.

Генерализованный васкулит. Реакция гиперчувствительности немедленного типа реализуется в микроциркуляторном русле (капилляр, венула, артериола). В результате возникают деструк­ция (фибриноидный некроз), плазморрагия, тромбоз, пролифера­ция эндотелия и перителия. Морфологически выявляют деструк-тивно-пролиферативные тромбоваскулиты, которые могут быть эндо-, мезо-, пери- и панваскулитами. Реакция гиперчувствитель­ности замедленного типа представлена в этом случае пролифера-тивным компонентом. Генерализованные васкулиты характерны для всех ревматических болезней. Деструктивные васкулиты ча­ще встречаются при системной красной волчанке, ревматизме, обострении ревматоидного артрита; пролиферативные более ха­рактерны для системной склеродермии, болезни Бехтерева, дер­матомиозита. Следствием генерализованного васкулита являют­ся плазморрагия, выход иммунных комплексов в ткань, появле­ние в ней клеток макрофагального типа и Т-лимфоцитов.

Системная прогрессирующая дезорганизация соединитель­ной ткани. Складывается из 4 фаз: - мукоидного набухания;

Фибриноидных изменений (проявление реакции гиперчувст­вительности немедленного типа);

Воспалительных клеточных реакций (выражение реакции ги­перчувствительности немедленного и замедленного типов); - склероза.

Перечисленные изменения характерны для всех ревматиче­ских заболеваний. Глубина дезорганизации соединительной тка­ни и преимущественный характер поражения того или иного ор­гана определяют особенности клинических проявлений и морфо­логии ревматических заболеваний (еще один групповой признак ревматических заболеваний).

Хроническое и волнообразное течение (чередование обостре­ний и ремиссий). Весьма типично для ревматических заболе­ваний.

Висцеральные поражения. Данные поражения определяют "лицо" того или иного ревматического заболевания. Так, при ревматизме страдает преимущественно сердце; при ревматоид­ном артрите - суставы; при системной склеродермии - различ­ные участки локализации кожи, почки; при болезни Бехтерева - суставы позвоночника; при системной красной волчанке - поч­ки, сердце и другие органы; при дерматомиозите - мышцы, ко­жа; при узелковом периартериите - сосуды, почки. Однако по-лиорганность поражения характерна для всех ревматических бо­лезней.

Схема 39. Патогенез ревматических болезней

Патогенез ревматических болезней. Обусловлен возникаю­щими иммунопатологическими реакциями в органах и тканях (схема 39). Очаг хронической инфекции вызывает напряжение и извращение иммунной реакции организма, в результате чего воз­никает аутоиммунизация, образуются токсичные иммунные ком­плексы и иммунокомпетентные клетки, повреждающие микро-циркуляторное русло тех или иных органов или тканей. Вследст­вие этого развертывается системная прогрессирующая дезорга­низация соединительной ткани, являющаяся основным морфоло­гическим проявлением ревматических заболеваний.

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обостре­ния и затихания.

Этнология. Возбудителем является (i-гемолитический стреп­тококк группы А, который вызывает сенсибилизацию организма (повторные ангины). Большое значение в возникновении болез­ни имеют генетические факторы и возраст.

Патогенез. При ревматизме возникает сложный иммунологи­ческий ответ на присутствие возбудителя в сенсибилизированном организме. Следует отметить, что стрептококк имеет перекрест­но реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца, поэто­му продуцирующиеся в организме антитела направлены не толь­ко против антигенов стрептококка, но и против миоцитов сердца. Возникает процесс аутоиммунизации. Некоторые ферменты стрептококка разрушают окружающую миоциты соединитель­ную ткань, в результате чего образуются антитела, направлен­ные против соединительной ткани сердца.Появившиеся в крови иммунные комплексы и клетки-эффекторы повреждают микро-циркуляторное русло, попадают в окружающую соединительную ткань, подвергая ее фибриноидному изменению, вплоть до нек­роза. В результате некроза ткани освобождается тканевая тром-бокиназа, которая запускает систему свертывания крови, через тромбоциты активируется фактор пролиферации фибробластов. С другой стороны, некроз вызывает развитие макрофагальной клеточной реакции (характер реакции определяется особенно­стями антигена). Макрофаги, кроме осуществления фагоцитоза, вырабатывают ряд мембраноатакующих факторов: интерлей-кин-1, который активирует Т-лимфоциты, способствует хемота­ксису нейтрофильных лейкоцитов; фактор пролиферации тром­боцитов, определяющий увеличение числа тромбоцитов на месте повреждения и усиливающий процессы свертывания крови; фак-

тор пролиферации фибробластов, способствующий пролифера­ции и созреванию фибробластов. В результате некроза образует­ся фактор некроза опухоли (ФНО), который углубляет процессы некроза ткани, повреждает эндотелий капилляров и таким обра­зом способствует образованию микротромбов в области пораже­ния, вызывает пролиферацию В-лимфоцитов, ответственных за образование циркулирующих антител. Пролиферация фибро­бластов в конечном итоге приводит к склерозу на месте повреж­дения. Все описанные изменения реализуются морфологически в виде сочетания реакций гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. При ревматизме системная дез­организация соединительной ткани (клапа­нов, стромы, пристеночного эндокарда и эпикарда) складывается из 4 фаз:

Мукоидного набухания (обратимый процесс);

Фибриноидных изменений (необратимый процесс);

Клеточной воспалительной реакции; - склероза.

Мукоидное набухание и фибриноидные изменения вплоть до некроза являются выражением реакции ГНТ. Клеточная воспа­лительная реакция отражает гиперчувствительность замедлен­ного типа. В результате клеточной реакции формируется грану­лема, в центре которой располагается фибриноидный не­кроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофа-гального типа с крупными гиперхромными ядрами. Гранулема, состоящая из таких крупных макрофагов, называется цветущей. В последующем клетки начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов. Такая гранулема называется увядающей. В конечном итоге фибробласты замещают макрофа­ги, образуют большое количество коллагеновых волокон. Эту гранулему называют рубцующейся. Все описанные изменения гранулемы сопровождаются присутствием в окружающей ткани лимфоцитов и плазматических клеток.

Морфогенез ревматической гранулемы был подробно описан Л.Ашоффом (1904) и позднее В.Т.Талалаевым (1921), поэтому эту гранулему называют еще ашофф-талалаевской.

Гранулема располагается в соединительной ткани клапанов, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосу­дов.

При ревматизме наблюдается также неспецифическая кле­точная реакция, имеющая очаговый или диффузный характер. Эта реакция представлена лимфогистиоцитарными инфильтра­тами в строме различных органов. Кроме того, при ревматизме возникают распространенные васкулиты, которые рассматрива­ются как неспецифическая реакция. Васкулиты встречаются в различных органах и тканях.

Клинико-морфологические формы. В зависимости от преиму­щественного поражения того или иного органа различают 4 фор­мы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодоз-ную и церебральную.

Кардиоваскулярная форма. Эта форма наиболее частая, встречается как у взрослых, так и у детей. Основные проявления заболевания касаются сердца и сосудов. В соедини­тельной ткани всех слоев сердца развиваются воспалительные и дистрофические изменения.

Эндокардит - главное проявление этой формы ревма­тизма. По локализации различают клапанный, хордальный, при­стеночный эндокардит. Наиболее выраженные изменения обыч­но развиваются в створках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аортального клапанов. Поражение створок пра­вого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана встречается редко, сочетается с поражением митрального или аортального клапанов.

Выделяют 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный (или вальвулит), острый бородавчатый, фибропла-стический, возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит (вальвулит В.Т.Талалаева) характе­ризуется мукоидным набуханием, отеком соединительнотканной основы клапана, полнокровием капилляров. Эндотелий не пора­жен, тромботические наложения отсутствуют. При проведении лечения процесс обратим, структура клапанов восстанавливается полностью.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается не только мукоидным набуханием, но и фибриноидным некрозом соединительной ткани и эндотелия клапанов. Особенно сильно страдают края клапанов. В результате деструкции эндотелия со­здаются условия для образования тромбов, которые располага­ются по краю клапана и представлены в основном фибрином (бе­лый тромб). Тромботические наложения на клапанах называют бородавками.

Фибропластический эндокардит развивается как следствие двух предыдущих форм эндокардита и характеризуется преобла­данием процессов склероза и рубцевания.

Возвратно-бородавчатый эндокардит проявляется процес­сами дезорганизации соединительной ткани в склерозированных клапанах. Обязательным компонентом этого эндокардита явля­ются некроз эндотелия и образование на клапанах бородавок (тромботических наложений различного размера).

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз клапа­нов, и формируется порок сердца.

Порок сердца при ревматизме представлен либо стенозом, ли­бо недостаточностью клапанов. Наиболее часто встречается

комбинация этих видов пороков. Поражаются чаще всего мит­ральный (75 %) и аортальный (до 25 %) клапаны. Нередко на­блюдается сочетание митрального и аортального пороков серд­ца. В результате дистрофических изменений, некроза и склероза створки утолщаются, деформируются, срастаются, в них откла­дывается известь. Всегда отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хорды клапанов утолщены, укорочены и склерозированы. Створки клапанов подтянуты к папиллярным мышцам. Отверстие клапанов обычно резко сужено, имеет вид рыбьей пасти (порок сердца типа "воронки"). Если преобладает недостаточность клапанов, то возникает порок типа "диафраг­ма", который всегда сопровождается выраженной рабочей ги­пертрофией левого желудочка сердца. Длительное существова­ние у больного порока сердца приводит в конечном итоге к раз­витию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточ­ности, которые являются причиной гибели больных.

Миокардит - одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3 формы миокардита: узелковый (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный, очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.

Узелковый миокардит характеризуется образованием грану­лем в периваскулярной соединительной ткани различных отде­лов сердца. Гранулемы находятся в различных фазах развития: "цветущие", "увядающие", "рубцующиеся". В миоцитах отмеча­ется различной степени выраженности белковая или жировая дистрофия. Узелковый миокардит заканчивается диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом.

Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан М.А.Скворцовым. Встречается преимущественно у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцита­ми, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейко­цитами. Сосуды полнокровные, выражен отек стромы. Миокард теряет тонус, становится дряблым, полости сердца расширяются, поэтому клиническим проявлением этого миокардита всегда яв­ляется тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. В исходе в миокарде развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит имеет такие же морфологические проявления, что и диффузный, только процесс носит очаговый характер. Клинически протекает обычно латентно. В исходе возникает очаговый кардиосклероз.

Перикардит при ревматизме бывает серозным, фибри­нозным и серозно-фибринозным. При этом следует отметить, что для ревматизма характерен полисерозит. Перикардит закан­чивается образованием спаек в полости перикарда. Иногда воз­можны полная облитерация полости перикарда и даже обызвест­вление фибринозных наложений (панцирное сердце).

При сочетании поражения всех слоев сердца при ревматизме говорят о панкардите, если поражены эндокард и перикард, то говорят оревматическом кардите.

Ревматические васкулиты, особенно микроциркуляторного русла, очень характерны. В артериях и артериолах развиваются фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Проницаемость стенок сосудов повы­шена. Возможны диапедезные кровоизлияния и иногда более крупные кровоизлияния. В исходе ревматических васкулитов возникает артериосклероз.

Пол и артритическая форма ревматизма. Встречается у 10-15 % больных. Поражаются главным образом мелкие и крупные суставы. В полости суставов развивается се-розно-фибринозное воспаление. Синовиальная оболочка полно­кровная, выражены васкулиты, пролиферация синовиоцитов, со­единительная ткань подвергается мукоидному набуханию, в по­лости сустава формируется экссудат (обычно серозный). Сустав­ной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому при ревматизме де­формации суставов обычно не наблюдается. Изменения других органов и тканей обычно выражены слабо, хотя отмечается вы­раженное в той или иной мере поражение сердца и сосудов.

Нодозная (узловатая) форма ревматизма. Встречается у детей. Характеризуется явлениями дезорганизации соединительной ткани в околосуставной области и по ходу сухо­жилий. В участках поражения обнаруживаются крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные клеточной реакцией (лим­фоциты, макрофаги, гистиоциты). Развивается так называемая нодозная эритема. При благоприятном течении на месте этих уз­лов образуются небольшие рубчики. В других органах у таких больных также находят характерные изменения, но яркая клини­ческая симптоматика отсутствует.

Церебральная форма ревматизма. Обусловлена развитием ревматического васкулита. Встречается у детей, назы­вается малой хореей. Кроме ревматических васкулитов, особенно на уровне микроциркуляции, находят дистрофические и некробиотические изменения мозговой ткани, мелкие кро­воизлияния. Поражение других органов и тканей представлено слабо, хотя всегда выявляется при целенаправленном обсле­довании.

Следует отметить, что при всех формах ревматизма имеет ме­сто заинтересованность иммунной системы, в которой выявляет­ся гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трансфор­мация.

Осложнения ревматизма чаще всего связаны с развитием тромбоэмболического синдрома, обусловленного бородавчатым эндокардитом. При пороке сердца развивается сердечно-сосуди-

стая недостаточность, которая связана с декомпенсацией миокар­да. Иногда различные осложнения может вызвать спаечный про­цесс в полостях перикарда, плевры, брюшной полости.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (болезнь Либмана - Сакса) - системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, имею­щее острое или хроническое течение и характеризующееся пре­имущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Системная красная волчанка (СКВ) встречается с частотой 1 на 2500 здоровых людей. Болеют молодые женщины (90 %) в возрасте 20-30 лет, однако заболевание встречается также у де­тей и пожилых женщин.

Этиология. Причина возникновения СКВ неизвестна. В то же время накопилось много данных, которые указывают на глубо­кий полом иммунокомпетентной системы под влиянием вирусной инфекции (наличие вирусоподобных включений в эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах; персистенция вирусной инфекции в организме, определяемая с помощью антивирусных антител; ча­стое присутствие в организме вирусов кори, парагриппа, красну­хи и др. Способствующим фактором возникновения СКВ являет­ся наследственный фактор. Известно, что у больных СКВ чаще всего определяются антигены HLA-DR2, HLA-DR3, заболевание развивается у однояйцовых близнецов, у больных и их родствен­ников снижена функция иммунокомпетентной системы. Неспе­цифическими провоцирующими факторами развития СКВ явля­ются ряд лекарственных препаратов (гидразин, D-пеницилла-мин), вакцинация по поводу различных инфекций, ультрафиоле­товое облучение, беременность и др.

Патогенез. Доказано, что у больных СКВ имеет место резкое снижение функции иммунокомпетентной системы, приводящее к извращению ее функции и образованию полиорганных аутоанти-тел. Основной полом касается процессов регуляции иммунологи­ческой толерантности за счет снижения Т-клеточного контроля -Аутоантитела и клетки-эффекторы образуются к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистоны, различные нуклеопротеи-ды и др., всего насчитывается более 30 компонентов). Циркули рующие в крови токсичные иммунные комплексы и клетки-эф фекторы поражают микроциркуляторное русло, в котором воз никают преимущественно реакции гиперчувствительности не медленного типа, происходит полиорганное поражение opга низма.

Патологическая анатомия. Морфологический характер изме нений при СКВ очень разнообразен. Превалируют фибриноид ные изменения в стенках сосудов микроциркуляторного русла

ядерная патология, проявляющаяся вакуолизацией ядер, карио-рексисом, образованием так называемых гематоксилиновых те­лец; характерны интерстициальное воспаление, васкулиты (мик-роциркуляторное русло), полисерозиты. Типичным для СКВ фе­номеном являются волчаночные клетки (фагоцитоз нейтрофиль-ными лейкоцитами и макрофагами ядра клетки) и антинуклеар-ный, или волчаночный, фактор (антиядерные антитела). Все эти изменения сочетаются в различных взаимоотношениях в каждом конкретном наблюдении, определяя характерную клиническую и морфологическую картину заболевания.

Наиболее тяжело при СКВ поражаются кожа, почки и сосуды.

На коже лица отмечается красная "бабочка", которая мор­фологически представлена пролиферативно-деструктивными ва-скулитами в дерме, отеком сосочкового слоя, очаговой перива-скулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Иммуногисто-химически выявляются депозиты иммунных комплексов в стен­ках сосудов и на базальной мембране эпителия. Все эти измене­ния расцениваются как подострый дерматит.

В почках возникает волчаночный гломерулонефрит. Ха­рактерными признаками СКВ при нем являются "проволочные петли", очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тель­ца, гиалиновые тромбы. Морфологически выделяются следую­щие типы гломерулонефрита: мезангиальный (мезангиопроли-феративный, мезангиокапиллярный) очаговый пролифератив-ный, диффузный пролиферативный, мембранозная нефропатия. В исходе гломерулонефрита может возникнуть сморщивание по­чек. В настоящее время поражение почек является основной при­чиной смерти больных СКВ.

Сосуды разного калибра подвергаются значитель­ным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного рус­ла - возникают артериолиты, капилляриты, венулиты. В круп­ных сосудах в связи с изменением vasa vasorum развиваются эла-стофиброз и эластолиз. Васкулиты вызывают вторичные изме­нения в органах в виде дистрофии паренхиматозных элементов, очагов некроза.

Всердце у части больных СКВ наблюдается абактериаль-ный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана - Сакса), характерным признаком которого является наличие в очагах не­кроза гематоксилиновых телец.

В иммунокомпетентной системе (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) обнаруживаются явления плаз-матизации, гиперплазии лимфоидной ткани; в селезенке харак­терно развитие периартериального "луковичного" склероза.

Осложнения при СКВ обусловлены в основном волчаночным нефритом - развитие почечной недостаточности. Иногда в свя-

зи с интенсивным лечением кортикостероидами и цитостатиче-скими препаратами могут возникнуть гнойные и септические процессы, "стероидный" туберкулез.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) - хро­ническое заболевание, основу которого составляет прогрессиру­ющая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

В основном ревматоидным артритом болеют женщины (70 %) и дети (5-7 %), у мужчин это заболевание встречается редко.

Этиология и патогенез. Причина ревматоидного артрита (РА) неизвестна. Допускается, что источником заболевания являются В-гемолитический стрептококк, диплострептококк, микоплазма, вирус Эпштейна - Барр. Персистирующая инфекция приводит к повреждению синовиальной оболочки, оголению антигенов кол-лагеновых волокон, на которых развивается гуморальная и кле­точная реакции. Условием, определяющим реализацию инфек­ции, является наличие антигенов HLA-B27, В8, HLA-DR4,3. Изве­стно, что у носителей этих генов гистосовместимости риск забо­левания увеличивается в десятки раз.

Гуморальная иммунная реакция представлена образованием аутоантител, относящихся к классу IgM, возможно IgG, IgA, IgD, направленных к собственному IgG. Эти аутоантитела называют ревматоидным фактором. Он продуцируется в синовио-цитах, клетках инфильтратов суставов, обнаруживается в сино­виальной жидкости, крови в виде циркулирующего иммунного комплекса. Присоединение к такому иммунному комплексу ком­понентов комплемента СЗ или С5 определяет его повреждающее действие на синовиальную оболочку и на микроциркуляторное русло, а также хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов. Эти же комплексы взаимодействуют с макрофагами и моноцитами, ак­тивируют синтез ими интерлейкина-1, простагландинов Е, фак­тора пролиферации фибробластов и тромбоцитов, которые спо­собствуют образованию коллагеназы синовиоцитами, процессам некроза и склероза. Иммунный комплекс, циркулируя в крови и фиксируясь в микроциркуляторном русле, вызывает генерализо­ванные васкулиты в органах и тканях.

Учение о ревматизме имеет многовековую историю. Впервые сведения о ревматизме появились еще в трудах Гиппократа. Возникла гуморальная теория (текущий по суставам процесс). В начале ХХ века все заболевания суставов рассматривались, как ревматизм. В ХVII веке Сиденгам из группы воспалительных заболеваний суставов выделил подагру - обменная патология.

Только в 1835 году Буйо и Сокольский одновременно указали, что ревматизм не столько поражает суставы, сколько сердце. В свое время Лассег сказал: "Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце". Затем Боткиным было показано, что при ревматизме поражаются очень многие органы - почки, кожа, нервная система, печень, легкие, т.е. ревматизм вездесущ, это - поливисцеральное заболевание.

Начало ХХ века ознаменовалось бурным развитием морфологических исследований. В 1865 году морфолог Ашофф впервые обнаружил и описал специфический морфологический субстрат ревматизма - своеобразную клеточную гранулему. В 1929 году Талаев показал, что ревматическая гранулема Ашоффа - только одна из стадий, а всего существует 3 фазы:

1. Эксудативно-пролиферативная фаза (дегенеративно-воспалительная);

2. Клеточная пролиферация, образование специфической клеточной гранулемы;

3. Склероз;

Поэтому теперь ревматическую гранулему называют Ашофф-Талаевской. Но не всегда наблюдается последовательное чередование 3-х вышеуказанных фаз: первая фаза может обрываться и сразу приводить к 3-ей фазе.

В 50-х годах нашего столетия Скворцов при исследовании ревматизма у детей показал, что тяжесть клинических проявлений определяется не столько развитием Ашофф-Талаевской гранулемы, сколько поражением соединительной ткани, ее основного вещества. В состав соединительной ткани входят:

а). клеточные элементы;

б). волокнистая часть;

в). основное вещество - наиболее подвижная, мобильная часть, которая включает в себя:

50% белков организма;

Мукополисахариды кислые и нейтральные;

Неорганические соединения.

Основное вещество соединительной ткани обладает определенной вязкостью, чем обеспечивается непроницаемость клеточных мембран. Вязкость зависит от содержания кислых мукополисахаридов, основным представителем которых является гиалуроновая кислота, состоящая в свою очередь из двух кислотных остатков, связанных непрочной связью. Расщепляет эту связь гиалуронидаза, которая в норме находится под постоянным сдерживающим влиянием антигиалуронидаз (гепарин, глюкокортикоиды). Между тремя этими системами имеется динамическое равновесие: гиалуроновая кислота, гиалуронидаза и антигиалуронидаза.

При ревматизме стрептококк усиленно выделяет гиалуронидазу, она расщепляет гиалуроновую кислоту, что приводит к исчезновению вяжущих свойств основного вещества, повышается проницаемость клеточных мембран, благодаря чему воспалительный процесс приобретает генерализованный характер. При ревматизме страдают и коллагеновые волокна, их разрушение происходит под влиянием различных токсинов, при этом коллаген отходит от коллострумина, нарушается коллагеновая структура, что также способствует генерализации инфекции, ревматического процесса. В 1942 году Клемперер выдвинул понятие о коллагеновых болезнях (коллагенозах) и отнес к ним ревматизм.

РЕВМАТИЗМ - это системное поражение соединительной ткани с поражением всех ее элементов, с преимущественным поражением основного вещества.

Раньше ревматизм называли "острой лихорадкой", которая имеет хроническое рецидивирующее течение. Это довольно распространенное заболевание, им болеют более 4% взрослого населения. Максимальная заболеваемость приходится на возраст от 7 до 20 лет. В этом возрасте чаще всего происходит первая атака ревматизма. Однако, в последние годы наметилась тенденция к "повзрослению ревматизма". У девочек ревматизм встречается в 2.5 раза чаще, чем у мальчиков.

Ранее считали, что ревматизмом болею преимущественно в странах с холодным сырым климатом, но оказалось, что от климата заболеваемость не зависит (например, в Италии заболеваемость в несколько раз выше, чем в Дании).

ЭТИОЛОГИЯ:

Ревматизму, как правило, предшествует стрептококковое заболевание: чаще всего - ангина, реже - скарлатина. Возбудитель: b-гемолитический стрептококк группы А. Вирулентные, патогенные свойства возбудителя связаны с наличием в его оболочке М-протеина, который:

Способствует лизису лейкоцитов;

Способствует образованию длительно существующих М-антител;

Кроме того, стрептококк выделяет несколько токсинов - из них стрептолизин обладает непосредственным кардиотоксическим действием. Но сам стрептококк при ревматизме в крови не обнаруживается. Была выдвинута вирусная теория ревматизма (в СССР - Залевский) - вирус КОКСАКИ А-13; эта теория не отрицала значение стрептококка. Согласно вирусной теории вирус приобретает патогенные свойства только при сенсибилизации стрептококком. Однако, вирусная теория в дальнейшем распространения не получила.

Сейчас этиология ревматизма всегда связывается с гемолитическим стрептококком. Заболеваемость ревматизмом после ангин составляет 1-2%, следовательно, для его возникновения нужна еще и измененная реактивность организма. В дальнейшем появилась аллергическая теория ревматизма (Квинг, Кончаловский, Стражеско), согласно которой заболевание возникает не на высоте ангины, а в сроки сенсибилизации, спустя 2-3 недели после ангины. Часто напоминает аллергическую сывороточную болезнь. Высокий титр антител (антистрептолизина, антигиалуронидаз); эффективна десенсибилизирующая терапия - все это доказывает аллергическую теорию. Экспериментально удалось создать модель ревматизма путем сенсибилизации продуктами жизнедеятельности стрептококка. Итак, в настоящее время ревматизм рассматривается как заболевание инфекционно-аллергической природы.

Играют определенную роль также неблагоприятные воздействия:

Переохлаждение;

Переутомление;

Неполноценное питание (недостаток белков, витаминов)

Неблагоприятная наследственность (неполноценность клонов иммунокомпетентных клеток).

ПАТОГЕНЕЗ:

В результате своей жизнедеятельности стрептококк создает благоприятные условия для своего проникновения в клетку, что в основном связано с наличием М-протеина, который лизирует лейкоциты и способствует образованию длительно циркулирующих в крови М-антител. Стрептококк адсорбируется в соединительной ткани, на поверхности эндотелия и выделяет токсичные вещества:

а). стрептолизин-О (вызывает гемолиз и имеет специфическое кардиотоксическое действие);

б). стрептолизин-S (вызывает лизис ядер лейкоцитов);

в). гиалуронидаза (нарушает вязкие свойства соединительной ткани).

Кроме того, в организме вырабатывается клон иммунокомпетентных клеток, синтезирующих антитела против стрептококка и продуктов его метаболизма. При массивном образовании антител образуются иммунные комплексы, что сопровождается выделением биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, которые приводят к еще большему увеличению проницаемости клеточных мембран, способствуют еще большей генерализации процесса. Происходит также денатурация белков, которые в результате этого начинают выступать в роль аутоантигенов. В ответ на это организм начинает выделение аутоантител. Заболевание приобретает рецидивирующий характер, хроническое течение. Образование аутоантител идет еще и в результате неспецифических воздействий (охлаждение и т.п.)

Периоды ревматического процесса :

1. Период первичной сенсибилизации (от острой ангины до первых клинических проявлений ревматизма). Длительность около 2 недель.

2. Период выраженных гиперэргических реакций или острая фаза заболевания. Фаза выраженных клинических проявлений.

3. Период аутосенсибилизации - образуются вторичные антитела (т.е. аутоантитела, которые поддерживают хронический рецидивирующий процесс. Он может быть связан со вторичным проникновением стрептококка или с неспецифическими реакциями).

Морфологические проявления могут быть преимущественно очаговыми - тогда будет преобладать клеточная пролиферация с почти обязательным исходом в склероз (медленное, латентное течение). В других случаях доминируют диффузные изменения, развитие процесса идет бурно, но характер изменений при этом будет эксудативно-альтеративный, здесь возможно полное обратное развитие.

КЛИНИКА:

Очень разнообразна и во многом определяется локализацией процесса. Может быть и скрытое латентное течение.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ - 30% - первичная атака ревматизма, но в последнее время стал встречаться довольно редко. В классической форме чаще наблюдается у детей, а у взрослых - по типу рецидивирующей артралгии. Характерно острое начало, поражение преимущественно крупных суставов, быстрое распространение с одного сустава на другой ("летучесть"). В течении нескольких часов боль становится очень резкой. В некоторых случаях резко выраженный болей синдром приводит к ограничению подвижности пораженного сустава, больной принимает вынужденное положение на спине с максимальным щажением пораженного сустава. Французские клиницисты выделяют симптом "не тронь меня" - вынужденное положение, страдание на лице. Очень быстро к артралгии присоединяются объективные симптомы поражения суставов - кожа над ними становится горячей на ощупь, возникает видимая на глаз отечность периартикулярных тканей, реже - краснота. В полости сустава накапливается экссудат, еще больше уменьшается объем движений в пораженном суставе. Для ревматизма характерно симметричное поражение крупных суставов. У людей пожилого возраста в настоящее время чаще наблюдается атипичное течение - поражаются преимущественно мелкие, межфаланговые суставы, изредка поражается только один сустав (ревматический моноартрит); также может наблюдаться артралгия в качестве моносимптома, т.е. без дальнейшего присоединения красноты, отечности суставов. Может отсутствовать и характерная летучесть процесса, процесс может нарастать медленно. Очень редко наблюдается ревматический миозит в зоне пораженного сустава. Характерен быстрый ответ на адекватную терапию.

Самое частое проявление ревматизма (100%) - РЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ . Характер поражения при этом бывает различным:

а) диффузный миокардит;

б) очаговый миокардит.

ДИФФУЗНЫЙ МИОКАРДИТ. Характерны ранние признаки сердечной недостаточности. Рано появляется выраженная одышка, сердцебиение, отеки, боли в сердце, перебои. Характерна слабость, недомогание, потливость, головные БОЛИ, чаще диффузный миокардит возникает в детском возрасте. У взрослых практически не встречается.

Объективно :

Лихорадка, обычно неправильного типа;

Тахикардия, причем пульс опережает уровень температуры;

Характерен "бледный цианоз";

Выраженная одышка, что заставляет больного принимать вынужденное положение;

Ортопноэ;

Экстрасистолия;

Набухание шейных вен;

Увеличение границ сердца, особенно влево;

Тоны сердца глухие, I тон ослаблен, часто протодиастолический ритм галопа (дополнительный III тон);

Отчетливые, но мягкие миокардиальные систолические шумы. Поражаются сосочковые мышцы - мышечная недостаточность клапанов; Второй механизм - из-за резкой дилатации полостей сердца возникает шум относительной клапанной недостаточности;

Изменения на ЭКГ: отмечается снижение вольтажа всех зубцов;

Снижение зубца Р, уменьшение QRS, снижение сегмента ST, зубца Т, изменения желудочковых комплексов. Могут быть признаки нарушения ритма (экстрасистолии), атриовентрикулярная блокада.

ОЧАГОВЫЙ МИОКАРДИТ: Патологический процесс часто локализуется на задней стенке левого предсердия или в области задней левой папиллярной мышцы. Клиника скудная, стертая:

Могут быть общие слабо выраженные симптомы - легкая одышка при нагрузках, слабые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца;

Часто единственный симптом - систолический шум (при поражении папиллярной мышцы);

Очень важна ЭКГ: часто вовлекается атриовентрикулярный узел, возникает атировентикулярная блокада и удлинение интервала PQ, реже - низкий отрицательный зубец Т. В настоящее время изменения интервала PQ могут часто отсутствовать, а вместо этого можно найти уплощение, уширение или зазубренность зубца Р и комплекса QRS, что говорит о нарушении распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам. Иногда находят смещение интервала ST ниже изолинии и низкий или двухфазный зубец Т.

При первичном заболевании в следствии ревматического миокардита порок формируется у 10% больных, после второй атаки - у 40%, после третьей - у 90%.

Ревматический кардит кроме миокардита, включает в себя эндокардит и перикардит.

ЭНДОКАРДИТ : Может быть в двух вариантах:

1. Сразу возникает тяжелый вальвувит (в 10% случаев). Вариант редкий, порок формируется сразу.

2. Бородавчатый эндокардит - встречается чаще. Имеет место субэндокардиальное поражение с формированием бородавок по краю створок. Часто поражается митральный клапан, при этом чаще формируется митральный стеноз, реже - недостаточность клапана. Клинические проявления очень скудны. По клинике поставить диагноз практически невозможно. Общие проявления и скудная объективная симптоматика в среднем появляются не раньше, чем через 4-6 недель, иногда даже позже. Появляется диастолический шум (при стенозе), реже - диастолический (при недостаточности), которые постепенно стабилизируются. Шум как правило четкий, нередко грубый или даже музыкальный при достаточной звучности тонов сердца (т.е. нет признаков поражения миокарда).

ПЕРИКАРДИТ : Встречается редко, характерно доброкачественное течение. Бывает двух типов: сухой и эксудативный.

СУХОЙ перикардит - проявляется постоянными болями в области сердца, шум трения перикарда, чаще вдоль левого края грудины. В начале заболевания на ЭКГ характерно смещение сегмента ST выше изолинии во всех отведениях, затем появляются двухфазные или отрицательные зубцы Т, а сегмент ST возвращается к изолинии.

ЭКСУДАТИВНЫЙ перикардит характеризуется накоплением в полости перикарда серозно-фибринозного эксудата. По существу он является следующей стадией сухого перикардита.

Клиника эксудативного перикардита :

Уменьшение или прекращение болей;

Нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа;

Верхушечный толчок ослаблен или не определяется;

Сглажены межреберные промежутки;

Значительно увеличены границы сердца;

Глухие тоны сердца из-за выпота;

Признаки повышенного венозного давления: набухание шейных вен, иногда даже периферических вен;

Артериальное давление часто понижено;

ЭКГ в целом такая же как и при сухом перикардите + снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

Наличие перикардита у больных ревматизмом часто является признаком поражения всех трех слоев сердца (панкардит). В настоящее время перикардит встречается редко. Существует еще термин ревмокардит - суммарный диагноз поражения практически всех оболочек сердца, но чаще под ним подразумевается поражение эндокарда и миокарда. Ревматизм может также поражать коронарные артерии - ревматический коронариит - клинически проявляется как синдром стенокардии: боли за грудиной, иногда на этом фоне возможен инфаркт миокарда.

При ревматизме также возможно :

а) ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ в виде кольцевой или узловой эритемы, ревматических узелков и т.д. Ревматические узелки чаще всего располагаются над пораженными суставами, над костными выступами. Это мелкие, величиной с горошину, плотные, безболезненные образования, располагающиеся под кожей, чаще группами по 2-4 узелка.

б) ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ - ревматическая (малая) хорея. Встречается преимущественно у детей, особенно, у девочек. Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей, мимической мускулатуры.

в) ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК, ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ЛЕГКИХ, СОСУДОВ.

ТЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЗМА:

У детей чаще встречается острое течение заболевания. Длительность заболевания около 2-х месяцев. У взрослых и впервые заболевших - 2-4 месяца. При повторном заболевании - чаще затяжное течение - 4-6 месяцев. Иногда наблюдается беспрерывно рецидивирующее течение. В последние годы особенно часто стало встречаться латентное течение ревматизма, при этом диагностика затруднена, здесь важен анамнез, связь с предшествующей стрептококковой инфекцией. Часто без дополнительных методов исследования диагноз поставить довольно трудно.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, резко ускоренное РОЭ, очень редко - анемия (обычно у детей при тяжелом течении заболевания);

2. Появление С-реактивного белка (+++ или ++++).

3. Исследование белковых фракций крови:

а) в острой фазе - увеличение a2-глобулинов,

б) при затяжном течении - увеличение y-глобулина.

4. Идет повышенное расщепление гиалуроновой кислоты - становится положительной гексозо-дифениламиновая проба ДФА, которая в норме составляет 25-30 Ед.

5. Повышение титра антистрептолизина О (выше 1:250), титра антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы (выше 1:300).

6. Увеличивается фибриноген крови выше 40.000 мг/л.

7. ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной проводимости, PQ больше 0.20, изменения конечной части желудочковых комплексов и др.

8. Увеличение уровня сиаловых кислот (в норме до 180 Ед).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Джонса-Нестерова :

А). Основные критерии:

1. Кардит (эндо-, мио-, пери-);

2. Ревматический полиартрит;

3. Ревматическая хорея;

4. Подкожная узловатая эритема;

5. Кольцевая эритема;

6. Ревматический анамнез;

7. Эффективность противоревматической терапии.

Б). Дополнительные (малые) критерии:

1. Субфебрильная лихорадка;

2. Артралгия;

3. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, С-реактивный белок;

4. Изменения ЭКГ: удлинение PQ;

5. Предшествующая стрептококковая инфекция;

6. Серологические или биохимические показатели;

7. Повышение проницаемости капилляров. При наличии двух основных или одного основного и двух дополнительных критериев диагноз ревматизма становится весьма вероятным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. Ревматоидный артрит:

Хроническое или подострое течение с самого начала;

Заболевание начинается с мелких суставов;

Нет покраснения кожи над суставами, не увеличена местная температура;

В патологический процесс обычно вовлекается кожа и мышцы возникает их атрофия;

Рано вовлекаются суставные поверхности костей, есть признаки остеопороза;

Характерна утренняя скованность движений в суставах;

Ревматический артрит дает 100% выздоровления;

Никогда не бывает полного обратного развития, поэтому называется "деформирующий артрит";

Сердце практически никогда не поражается;

При лабораторном исследовании в крови находят ревматоидный фактор, иногда - ускоренное СОЭ. 2. 2. Гонококковый артрит:

Чаще при хронической гонорреи;

Чаще всего поражается коленный сустав;

Характерна очень сильная боль;

Характерно поражение одного крупного сустава, острое начало;

Реакция Борде-Жангу - провокационный тест на гоноррею.

3. Бруцеллезный артрит:

Встречается очень редко;

Чаще у людей, профессия которых связана с животными;

Помогает реакция Райта-Хеддельсона, кожная проба Бюрне.

4. Тонзиллокардиальный синдром (тонзилогенная функциональная кардиопатия):

Связана с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы при хроническом тонзилите;

Нет острого начала - имеется хронический анамнез;

Максимальное проявления заболевания регистрируется на высоте ангины, а не в сроки сенсибилизации после нее;

Никогда не формируются клапанные пороки, нет четких признаков поражения миокарда;

ЭКГ: может быть похожа, но нет удлинения PQ;

Нет высокого титра антистрептолизина О и антигиалуронидаз.

5. Кардионевроз:

Чаще болеют молодые люди;

Могут быть жалобы со стороны сердца и систолический шум;

При неврозе очень много общих, эмоционально окрашенных жалоб;

Нет признаков воспаления;

Систолический шум при неврозе уменьшается или исчезает после физической нагрузки или в положении стоя;

Под влиянием физической нагрузки и холинолитиков PQ нормализуется.

6. Тиреотоксикоз:

Общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум, сердцебиение, экстрасистолия;

При тиреотоксикозе больные повышено возбуждены, при ревматизме - вялые;

Прогрессирующее похудание;

Тоны сердца очень громкие, возбужденные;

Систолический шум в основном не на верхушке, как при ревматизме, а в прекардиальной области, ближе к сосудам;

На ЭКГ: высокий вольтаж, признаки симпатикотонии.

7. Холецистит:

Страдают чаще молоды женщины, могут быть жалобы со стороны сердца, субфебрилитет;

Повышению температуры часто предшествует озноб;

Диспепсия;

Перед обострением имели место погрешности в диете;

Болезненность в области желчного пузыря.

8. Идиопатический миокардит или миокардит Абрамова-Филлера:

Этиология до конца не ясна. Предполагается, что возбудителем является вирус КОКСАКИ группы Б, который распространен во всем мире и дает короткие эпидемические вспышки гриппа. Возникает тяжелое поражение миокарда с мало выраженной воспалительной реакцией. Наблюдается поражение части миокарда, от дистрофических изменений вплоть до некроза - могут быть целые поля некроза. Наряду с полями некроза существуют и поля фиброза, все это говорит о тяжести и быстроте процесса. Рядом с некротизированными участками мышечные волокна компенсаторно гипертрофируются, возникает дилатация полостей сердца, кардиомегалия, сердце увеличивается "на глазах". Процесс распространяется до эндокарда, возникают пристеночные тромбы, часто наблюдается внутрисердечный тромбоз. Всегда есть признаки выраженной сердечной недостаточности, имеются тяжелые нарушения ритма - экстрасистолия, аритмии, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. Аускультативно выслушиваются дополнительные тоны сердца - ритм галопа, часто систолические шумы, иногда появляется диастолический шум из-за дилатации полостей сердца. Характерна склонность к тромбэмболическим осложнениям.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:

(разработана Нестеровым, 1956)

Ревматизм

1. активность процесса а). активный, б). неактивный.

2. клинико-морфологическая характеристика: эндо-, мио-, перикардит, поражение нервной системы (ревматический энцефалит, поражение мозговых сосудов), ревматический плеврит и т.д.

3. характер течения: а). острое 2-3 месяца, б). подострое 3-6 месяцев, в). хроническое:

Затяжное 4-6 месяцев,

Непрерывно-рецидивирующее,

Латентное.

4. функциональная оценка пораженного органа - наличие или отсутствие сердечной недостаточности, исход.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Обязательная госпитализация, постельный режим.

2. Антибиотики:

Пенициллин 500 тыс. 6 раз в сутки, в течении 2-х недель.

3. Стероидные гормоны, противовоспалительные, противоаллергические препараты:

Преднизолон, максимальная доза - 40 мг/сут., в первую неделю 30-40 мг/сут, затем каждую неделю снимают по одной таблетке(5мг) Если лечение преднизолоном начать в первые две недели заболевания, то порок сердца не развивается. Если лечение начато позднее 2-х недель от начала заболевания, то дозы нужно увеличить.

4. Уменьшение проницаемости клеточных мембран:

Аскорбиновая кислота, 1.5 гр./сут.

5. При выраженных артралгиях:

Аспирин 1.0 - 4 раза Как противоревматические

Бруфен 0.2 - 4 раза средства они малоэффективны.

Реопирин 0.25 - 4 раза Применяют при наличии противо-

Индометацин показаний к глюкокортикоидам

Бутадион 0.15 и при их отмене.

6. Мягкие цитостатики (применяют, если нет эффективности от глюкокортикоидов):

Делагил 0.25

Плаквенил 0.2

Длительность терапии - минимум 2 месяца при остром течении и 4 месяца при подостром.

Этиология, патогенез ревматизма . Первая атака ревматизма в большинстве случаев связана с предшествующей инфекцией гемолитическим стрептококком, хотя у ряда больных убедительной связи со стрептококком не устанавливается.

Имеются серьезные доказательства роли аллергии и аутоаллергии в патогенезе ревматизма: близость ряда клинико-анатомических проявлений ревматизма и типичных аллергических синдромов в клинике и эксперименте, частые обострения под влиянием неспецифических факторов (параллергия), лечебный эффект противоаллергических препаратов, обнаружение антител к тканям суставов, кожи и внутренних органов.

Считается, что стрептококковая инфекция вызывает у заболевших повышение капиллярной проницаемости и некоторое повреждение соединительной ткани, которая окружает капилляры во всех органах. У лиц, сенсибилизированных к стрептококку, указанные процессы выражены гораздо резче. При этом продукты распада соединительной ткани могут настолько изменять свою обычную структуру, что после всасывания в кровь из очагов поражения воспринимаются организмом как «чужие» вещества. Поэтому к ним вырабатываются антитела, которые одновременно направлены и против неповрежденной соединительной ткани, т. е. являются аутоантителами. Последние вызывают новые очаги воспаления, откуда в кровь поступают новые порции продуктов распада. К ним образуется новое количество антител, после чего начинается следующий аналогичный цикл. Таким образом развивается «цепная» аутоаллергическая реакция поражения соединительной ткани, лежащая в основе ревматизма. В последнее время появились новые данные, свидетельствующие о том, что тканевые изменения возникают в основном не в результате влияния циркулирующих аутоантител, а в связи с воздействием на ткани сенсибилизированных лимфоидных клеток с неотделяемыми антителами.

Симптомы ревматизма . Клиника ревматизма полиморфна в зависимости от остроты процесса, числа пораженных органов и систем, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний.

В типичных случаях первичное заболевание ревматизмом развивается через 1-2 недели после ангины, фарингита и других инфекций. При рецидивах болезни этот латентный период может значительно сокращаться. У некоторых больных ревматизм возникает через 1-2 дня после охлаждения (без каких-либо признаков ранее перенесенной инфекции), еще реже - после травмы суставов.

После кажущегося выздоровления от предшествующей инфекции вновь развивается недомогание, появляются летучие боли в суставах и мышцах, субфебрильная температура, потливость и, что особенно важно, кардиальные жалобы, оказывающиеся первыми признаками ревматического миокардита . Обычно больной указывает на возникновение болей или неясных неприятных ощущений в области сердца. Иногда основной жалобой оказывается одышка при небольших нагрузках или ощущение сердцебиений, реже перебоев. По данным перкуссии и рентгеноскопии, сердце умеренно увеличено. Характерны приглушение тонов, особенно первого, иногда возникновение третьего тона, мягкий мышечный систолический шум на верхушке. Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. Часто выражена тахикардия. Стойкая брадикардия встречается редко.

Большое значение придается изменениям электрокардиограммы: увеличение интервала Р - Q более 0,2 секунды, уплощение, уширение и зазубренность зубцов Р и QRS, экстрасистолии, снижение интервала S - Т, изменения зубца Т (низкий, двухфазный или отрицательный). У многих больных с электрокардиографическими признаками коронарной недостаточности клинические проявления последней могут отсутствовать. Гораздо реже отмечаются признаки атрио-вентрикулярной блокады II или III степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм.

В крови уже в начальный период болезни обнаруживаются положительные лабораторные показатели активности ревматизма. У большинства больных миокардит бывает сравнительно нетяжелым. Гораздо реже (обычно у детей и подростков) наблюдается диффузный экссудативный ревматический миокардит, который проявляется бурным аллергическим воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции. Больные жалуются на выраженную одышку, сильные постоянные боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Характерен «бледный цианоз», набухание шейных вен. Сердце значительно и диффузно расширено, верхушечный толчок слабый. Тоны резко приглушены, часто выслушивается протодиастолический ритм галопа и отчетливый систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление значительно понижено, иногда развивается коллаптоидное состояние. Венозное давление быстро повышается, но с присоединением коллапса падает. На электрокардиограмме отмечаются снижение вольтажа всех зубцов, увеличение систолического показателя, снижение зубцов Т и интервалов S - Т, атрио-вентрикулярная блокада и экстрасистолы, возникающие из различных отделов сердца. Очень характерно для диффузного миокардита развитие недостаточности кровообращения (по левожелудочковому или правожелудочковому типу).

Очаговый миокардит представляет собой воспалительный процесс, локализующийся на немногочисленных ограниченных участках в межуточной ткани миокарда. Больных беспокоят лишь слабые неприятные ощущения в области сердца, реже перебои и сердцебиения. Эти жалобы непостоянны и обычно не нарушают общего состояния больного; иногда они вообще отсутствуют. Исследование сердца часто не обнаруживает объективной патологии. Иногда весьма ценной оказывается электрокардиограмма, позволяющая зарегистрировать блокады, экстрасистолы и т. д. даже у больных, не предъявляющих кардиальных жалоб. Недостаточность кровообращения не развивается. Лихорадочная реакция бывает невысокой и нестойкой. Лабораторные признаки активности ревматизма, как правило, изменены мало. Нередко очаговый миокардит протекает бессимптомно и диагностируется только при обследовании больного по другому поводу.

Исходом ревматического миокардита при отсутствии раннего активного лечения бывает миокардитический кардиосклероз, выраженность которого часто отражает степень распространенности миокардита. Его единственным симптомом иногда бывают стойкие атрио-вентрикулярные блокады и экстрасистолии, не поддающиеся действию атропина. Кардиосклерозу свойственны ослабление верхушечного толчка, приглушение тонов, систолический шум на верхушке. После физических нагрузок появляются умеренные признаки декомпенсации: пастозность голеней и небольшое увеличение печени. Частое сочетание миокардитического кардиосклероза с пороками сердца усугубляет его отрицательное действие на гемодинамику.

У редких больных ревматизмом поражение сердца проявляется в виде коронариита, т. е. преимущественного вовлечения в процесс коронарных сосудов. При этом их воспалительные изменения сочетаются с функциональными расстройствами: наклонностью к спазмам и т. д. Клинически коронариит выражается в типичных стенокардитических болях, которые часто возникают и в покое, вне связи с нагрузками и волнениями. Даже при ярком ревматическом коронариите симптомы миокардита как такового могут быть выражены слабо. Тем не менее лабораторные показатели ревматизма оказываются достаточно яркими и помогают правильно ориентироваться в диагностике.

Ревматический эндокардит

Существенным признаком заболевания является четкий и более грубый систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков поражения миокарда. Его интенсивность возрастает при перемене положения тела или после нагрузки. Характерна изменчивость уже существующих шумов и особенно появление новых при неменяющихся границах сердца. Легкие и довольно быстро исчезающие диастолические шумы, выслушиваемые иногда в начале ревматической атаки на проекции митрального клапана или на сосудах, отчасти также могут быть связаны с эндокардитом. Они возникают, по-видимому, в связи с тромботическими наложениями на воспалительно измененных клапанах. Эти наложения изредка служат источником эмболий в сосуды малого или большого круга кровообращения. Больные, у которых эндокардит является единственной локализацией ревматизма, длительное время сохраняют хорошее общее самочувствие и трудоспособность, составляя группу больных с так называемым амбулаторным течением ревматизма. Только гемодинамические расстройства в связи с незаметно сформировавшимся пороком сердца заставляют таких больных впервые обратиться к врачу.

Сухой перикардит

Сухой перикардит проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различна; обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На электрокардиограмме очень характерно смещение интервалов S - Т вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изоэлектрической линии. Одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда элетрокардиографические данные не показательны. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата и является по существу дальнейшей стадией развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляются тахикардия и одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции. Пульсация контуров при рентгеноскопии очень мала. Тоны и шумы производят впечатление очень глухих (в связи с наличием выпота). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено; отмечается набухание шейных и даже периферических вен. Электрокардиограмма в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа. В связи с наличием жидкости в сердечной сумке возникает недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы - гиподиастолия. Последняя препятствует притоку крови к сердцу, что приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Гиподиастолическая недостаточность кровообращения может развиться даже без существенного поражения миокарда.

Исходом ревматического перикардита бывают небольшие спайки между обоими листками или наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательной рентгеноскопии (деформация контура перикарда). Диагностике помогает сочетание недостаточности кровообращения с мало увеличенными размерами сердца. Характерна рефрактерность таких больных к лечению наперстянкой.

Описанные поражения сердца являются основной патологией при ревматизме и в разных сочетаниях встречаются почти у всех больных. Чаще всего одновременно возникают эндокардит и миокардит. Поэтому при ревматизме с кардиальной патологией обычно ставят суммарный диагноз «ревмокардит». Тем не менее необходимо иметь в виду, что в редких случаях ревматизм совершенно не поражает сердце.

Ревматические поражения сосудов

Ревматические поражения сосудов встречаются на всех уровнях (артерииты, флебиты, поражения капилляров).

Ревматические поражения кожи

Ревматические поражения кожи проявляются в виде ревматических узелков, кольцевой или узловатой эритемы, крапивницы и др. Ревматические узелки обычно располагаются в области пораженных суставов, над костными выступами, в затылочной области, на предплечьях и голенях. Это мелкие (величиной приблизительно с горошину) плотные безболезненные образования, локализующиеся неглубоко под кожей группами по 2-4 в каждой. Узелки чаще всего обнаруживаются у детей. Под влиянием лечения, а иногда спонтанно они исчезают в течение нескольких дней.

Кольцевая эритема представляет собой розовые кольцевидные элементы, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища. Это признак, почти патогномоничный для ревматизма.

Узловатая эритема характеризуется появлением глубоко в подкожной клетчатке болезненных довольно мягких узлов диаметром от нескольких миллиметров до 5-7 см. Кожа над узлами в первые дни ярко-розовая, а в дальнейшем становится синюшной. Самая частая локализация - голени, реже бедра, ягодичная область, руки. Обратное развитие узловатой эритемы длится до 1 месяца. Этот вид кожных поражений совершенно не специфичен для ревматизма и чаще встречается при других аллергических болезнях. Другие неспецифические кожные изменения при ревматизме заключаются в появлении крапивницы, нестойких пятен и папул, геморрагий.

Ревматические пневмонии

Ревматические пневмонии обычно возникают уже на фоне развившегося заболевания. Их симптоматика в основном такая же, как и банальных пневмоний. Существенным отличительным признаком ревматических пневмоний является их резистентность к антибиотикам и хороший эффект от применения антиревматических средств.

Ревматический плеврит

Ревматический плеврит по своим проявлениям также неспецифичен. Его диагностика облегчается, если он сочетается с другими признаками ревматизма.

У части больных плеврит является одним из компонентов поражения нескольких или всех серозных мембран - ревматического полисерозита; чаще всего комбинируются плеврит, перикардит и полиартрит. Полисерозит является показателем тяжело и бурно протекающего ревматизма.

Ревматические поражения почек

В острой фазе ревматизма в моче обнаруживаются небольшие протеинурия и гематурия (следствие повышенной проницаемости почечных клубочков). Значительно реже возникают очаговые и диффузные нефриты. Последним свойственны выраженные изменения мочевого осадка, протеинурия, гипертония и отеки. Противоревматическое лечение дает отчетливый эффект. Еще реже встречаются ревматические нефрозы.

В большинстве случаев ревматические поражения центральной нервной системы протекают со скудной симптоматикой. Острые ревматические поражения центральной нервной системы протекают обычно по типу сочетания признаков энцефалита и менингита. В отличие от иных острых менингоэнцефалитов они почти всегда сочетаются с другими признаками ревматизма и поддаются антиревматической терапии. Хронический ревматический менингоэнцефалит клинически проявляется иногда синдромом паркинсонизма, эпилептиформными припадками, диэнцефальными расстройствами. Весьма редко встречаются ревматические плекситы, радикулиты и невриты.

Ревматические изменения глаз

Ревматические изменения глаз сравнительно часты и многообразны: ириты, иродоциклиты, склериты, конъюнктивиты.

Лабораторные показатели активности ревматизма включают ускорение РОЭ, нарастание aльфа2-глобулинов выше 10-10,5%, гамма-глобулинов - выше 20%, фибриногена - выше 0,4 г%, показателей дифениламиновой реакции - выше 0,21 единицы.

В острую фазу болезни в крови появляется С-реактивный белок, часто обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз. Титры антистрептолизина, антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы у многих больных повышены, но мало отражают активность болезни.

Течение ревматических изменений глаз. Выделяют острое течение (ориентировочно до 2 месяцев), подо-строе (до 4 месяцев), затяжное (свыше 4 месяцев), латентное и непрерывно рецидивирующее. Бурное и тяжелое начало заболевания часто является указанием на более короткое благоприятное течение. Отличный непосредственный результат не гарантирует от дальнейших обострений. Возможность рецидивов тем вероятнее, чем меньше времени прошло после последней атаки.

Распознавание изменения глаз . Основными диагностическими критериями ревматизма являются признаки кардита, полиартрит, кольцевая эритема, малая хорея, подкожные узелки. Существенное значение имеют характерный анамнез, связь со стрептококковой инфекцией, эффект от противоревматических средств, особенности эволюции болезни (быстрая обратимость суставных и кожных симптомов и значительная стойкость сердечных изменений). Лабораторные показатели активности болезни имеют второстепенное значение.

Лечение изменения глаз . Лечение больных активным ревматизмом следует проводить в стационаре. В первые 7-10 дней даже при легком течении целесообразен постельный режим, при тяжелых формах этот срок удлиняется. Критериями расширения двигательного режима служат быстрота наступления лечебного эффекта и нормализация РОЭ. Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней) больной должен перейти на режим, близкий к санаторному.

В диете больного ревматизмом ограничивают поваренную соль и отчасти углеводы (до 300 г в сутки). Количество белка следует увеличить (до 2 г на 1 кг веса) за счет употребления мяса, рыбы, творога, сыра и особенно яиц. Влияние жира на течение ревматизма неотчетливо. Весьма полезны овощи и фрукты в связи с высоким содержанием витаминов С и Р и солей калия.

Салицилаты. Салицилат натрия назначают по 6-8 г в сутки с последующим снижением дозы (при отчетливом улучшении состояния больного) до 4 г. Курсовая доза составляет 300-350 г. Прием препарата часто вызывает побочные явления: шум в ушах, ослабление слуха, явления гастрита. Для того чтобы избежать диспепсических явлений, часть суточной дозы салициловокислого натрия вводят в вену (по 10-15 мл 10% раствора 1-2 раза в день). Возможно также его введение в клизме: по 40-60 мл 5% раствора с добавлением 4-5 капель настойки опия 1-2 раза в день. Значительно лучше переносится другой салициловый препарат - ацетилсалициловая кислота, назначаемая только внутрь по 6-4 г в сутки (на курс 150-250 г). Клиническое улучшение при салициловой терапии по сравнению с гормональной начинается позже и проявляется менее ярко. Показатели активности процесса, особенно лабораторные, исчезают гораздо медленнее. Сроки восстановления трудоспособности удлиняются. Чаще формируются пороки сердца. Практически противопоказаний к применению салицилатов нет.

Пиразолоновые препараты. Меньшей активностью среди них обладают амидопирин (по 2-1,5 г в сутки, на курс 70-120 г) и анальгин (внутрь по 2-3 г в день или внутримышечно по 2-2,5 мл 50% раствора 2 раза в день). По своему эффекту эти препараты близки салицилатам или несколько уступают им. Наиболее активный препарат этой же группы - бутадион (он же бутазолидин, или пиразолндин). Его эффект заметно превосходит действие салицилатов и приближается к эффекту гормонов. Бутадион назначают по 0,15 г 4-3 раза в сутки, на курс 14-20 г. Используются также комбинации бутадиона с амидопирином (реопирин, пирабутол, иргапирин) для приема внутрь (по 0,25 г 3 раза в день) и для внутримышечных инъекций (по 2,5-3 мл в день или по 5 мл через день).

Основные побочные явления: кожные сыпи, гастриты, задержка жидкости, гипопротромбинемия с гематурией, поражение паренхимы печени. Противопоказания: заболевания печени и почек, язвенная болезнь, выраженная лейкопения, недостаточность кровообращения III степени.

Гормональные препараты. При значительной активности ревматизма (вторая и третья степени) наиболее целесообразно сочетанное применение стероидных гормонов с одним из салициловых или пиразолоновых препаратов. Основным компонентом комплекса является один из гормонов (преднизон, преднизолон, триамцинолон или дексаметазон) в постепенно понижающихся дозах. Первое уменьшение дозы производят после достижения начального клинического эффекта. В дальнейшем снижение суточных доз продолжают, причем каждую назначают в течение 5-8 дней, а затем уменьшают на 1/6-1/8 часть начальной дозы (практически на полтаблетки препарата).

Преднизон и преднизолон, равные по своей активности, применяют в виде таблеток по 5 мг в суточных дозах по 20-17,5-15-12,5-10-7,5-5-2,5 мг (каждую из этих доз дают около недели); на курс около 300-400 мг. Суточное количество препарата распределяют на 3-4 приема. Терапевтическая активность преднизона по сравнению с кортизоном выше не менее чем в 5 раз. Триамцинолон, выпускаемый в таблетках по 4 мг, назначают в суточных дозах по 16-14-12- 10-8-6-4-2 мг; на курс приблизительно 250-350 мг. Мощным стероидом является дексаметазон, который активнее преднизона в 6-7 раз. Препарат расфасован в виде таблеток по 0,5 и 0,75 мг. Схема его применения следующая:3 – 2,5-2-1,75-1,5-1,25-1-0,75-0,5 мг в сутки. Курсовая доза составляет 60-80 мг.

Противопоказаниями к применению гормонов являются сопутствующие туберкулез или другие инфекции, гипертоническая или язвенная болезнь, диабет, психические расстройства, выраженный атеросклероз, недостаточность кровообращения III степени, язвенные поражения кожи и слизистых оболочек. Побочное действие гормонотерапии: повышенное отложение жира, особенно на лице, колебания настроения, бессонница, кожная нестойкая сыпь, задержка жидкости и поваренной соли с развитием отеков, гипергликемия (редко), транзиторная гипертония, иногда остеопороз. Иногда возникают нервно-психические расстройства. Сравнительно часты осложнения со стороны пищеварительного тракта. Необходим контроль за уровнем сахара крови, артериального давления и содержанием скрытой крови в испражнениях. При появлении первых симптомов осложнений необходимо уменьшить дозу гормонов, а если этого оказывается недостаточно, то отменить их.

Наименьшим отрицательным действием на пищеварительный тракт и минеральный обмен обладает триамцинолон, но при длительном приеме он вызывает мышечную слабость и небольшую атрофию мышц. Дексаметазон несколько чаще вызывает задержку натрия и жидкости. Очевидно, наиболее «надежным» гормоном (при назначении в эквивалентных дозах) следует считать преднизон (преднизолон). При особенно тяжелых формах ревматизма начальные дозы гормонов увеличивают на 25-50%.

Длительность гормонотерапии 30-40 дней. За этот срок активные проявления болезни обычно устраняются. В течение всего курса лечения назначают препараты калия и аскорбиновую кислоту (0,5-1 г в сутки), а в первые 7-10 дней пенициллин по 600 000 ЕД в сутки. Второй компонент антиревматического комплекса в неизменных дозах (ацетилсалициловой кислоты 3 г, амидопирина 1,5-2 г, бутадиона 0,45 г в день) больные получают в период гормонотерапии, после ее отмены в стационаре и в течение месяца после выписки.

Больным с часто или непрерывно - рецидивирующим ревматизмом, плохо поддающимся описанному лечению, показан хингамин (он же резохин, хлорохин, делагил), назначаемый по 0,25 г в день в течение нескольких месяцев -до 1 года и более. Его эффект проявляется очень медленно (через 3-6 недель). Возможны комбинации с другими препаратами. Побочное действие: явления гастрита, кожная сыпь, похудание, нейтропения, головные боли, реже повреждение паренхимы печени, изменения роговицы и сетчатки. Болезни глаз, паренхимы печени и психозы служат противопоказаниями к применению резохина.

Сердечные гликозиды неэффективны без одновременного назначения антиревматических средств. Кроме того, при ревмокардите миокард более чувствителен к отрицательному действию гликозидов. Мочегонные дают по общим принципам.

Санаторно-курортное лечение ревматизма . После выздоровления от активного ревматизма больных можно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. На южные курорты можно направлять только больных в неактивной фазе ревматизма не ранее чем через 8-12 месяцев после последнего рецидива. Больным с упорными артральгиями рекомендуется лечение в Сочи - Мацесте, Цхалтубо, Пятигорске. При недостаточности кровообращения I степени в связи с недостаточностью митрального клапана или умеренным ревмокардиосклерозом полезны ванны сероводородные (Сочи - Мацеста) и особенно углекислые (Кисловодск). Больные с одновременными заболеваниями верхних дыхательных путей (синуситы, хронические риниты, фарингиты) или часто подверженные этим заболеваниям с успехом лечатся на климатических курортах Южного берега Крыма, особенно весной или осенью. Противопоказаниями к активному курортному лечению являются хотя бы минимальные указания на активный ревматизм, тяжелые пороки сердца, недостаточность кровообращения II или III степени.

Профилактика ревматизма . Для первичной профилактики основное значение имеют закаливание, занятия физкультурой и спортом, строгое соблюдение гигиенических норм в быту и на производстве, энергичное лечение больных стрептококковыми инфекциями, санация хронических инфекционных очагов (в том числе тонзиллэктомия). Для профилактики рецидивов у лиц, перенесших ревматизм (вторичная профилактика), эти мероприятия сохраняют свое значение, но закаливание и занятия физкультурой проводятся очень осторожно. Большие спортивные нагрузки (соревнования и т. д.) исключаются.

Все больные ревматизмом берутся на диспансерный учет с периодическим контролем их состояния здоровья и трудоустройства. Два раза в год, обычно осенью и весной, в периоды сырой, неустойчивой погоды или во время вспышки гриппа и катаров дыхательных путей, рекомендуется проводить курсы профилактического лечения длительностью 4-6 недель (обычно амбулаторно). Курс состоит из ежедневного приема 2-3 г ацетилсалициловой кислоты, или 1-1,5 г амидопирина, или 0,3-0,45 г бутадиона. Одновременно назначают 5-6 инъекций бициллина-3 по 600 000 ЕД один раз в неделю.

42. Ревматизм. Классификация. Клиника ревматического полиартрита

Ревматизм – это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с характерным поражением сердца.

Этиология, патогенез. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания – ?-гемолитический стрептококк группы А. У пациентов с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита установить связь заболевания со стрептококком часто не удается. В развитии ревматизма особое значение придают иммунным нарушениям.

Предполагают, что сенсибилизирующие агенты в организме (стрептококк, вирусы, неспецифические антигены и т. д.) могут приводить на первых этапах к развитию иммунных воспалений в сердце, а затем к нарушению антигенных свойств его компонентов с преобразованием их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. Особую роль в развиии ревматизма играет генетическое предрасположение.

Классификация. Необходимо выявлять прежде неактивную или активную фазу заболевания.

Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени).

Для определения степени активности используются выраженность клинических проявлений, а также изменения лабораторных показателей.

Классификация по локализации активности ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), состоянию кровообращения и течению заболевания.

Выделяют острое течение ревматизма, подострое течение, затяжное течение, непрерывно рецидивирующее течение и латентное течение заболевания. Выделение латентного течения оправдано только для ретроспективных характеристик ревматизма: латентное формирование порока сердца и т. д.

Клиника. Наиболее часто заболевание развивается через 1–3 недели после перенесенной ангины, иногда – другой инфекции.

При рецидивах этот срок может быть меньшим. Рецидивы болезни часто развиваются после любых интер-куррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок. Проявлением ревматизма является сочетание острого мигрирующего и обратимого полностью полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Начало заболевания острое, бурное, редко подострое. Полиартрит развивается быстро, сопровождается ремитирующей лихорадкой до 38–40 °C с суточными колебаниями в 1–2 °C, сильным потоотделением, но чаще без озноба.

Первым симптомом ревматического полиартрита является острая боль в суставах, нарастающая и усиливающая при малейших пассивных и активных движениях. К боли присоединяется отечность мягких тканей в области суставов и одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожные покровы над пораженным суставом горячие, при пальпации сустава резкая болезненность, объем движений ограничен из-за боли.

Характерным признаком является симметричное поражение крупных суставов – чаще коленных, луче-запястных, голеностопных, локтевых. Типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром и обратном развитии артритических проявлений в одних суставах и таком же быстром нарастании в других суставах. Все суставные изменения исчезают бесследно даже без лечения, они держатся не более 2-4-х недель.

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

Из книги Урология автора О. В. Осипова

Из книги Урология автора О. В. Осипова

Из книги Факультетская педиатрия автора Н. В. Павлова

Из книги Факультетская терапия автора Ю. В. Кузнецова

автора

Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина

Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина

Из книги Внутренние болезни автора Алла Константиновна Мышкина

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

Из книги Малая психиатрия большого города автора Самуил Яковлевич Бронин

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Оздоровление позвоночника и суставов: методики С. М. Бубновского, опыт читателей «Вестника «ЗОЖ» автора Сергей Михайлович Бубновский

Из книги Как вернуть здоровье позвоночнику автора Геннадий Петрович Малахов Ревматизм - системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.

По месту локализации заболевания выделяются:
- сердечный ревматизм;
- сосудистый ревматизм;
- суставной ревматизм;
- кожный ревматизм;
- ревматизм центральной нервной системы;
- ревматизм серозных оболочек.

Патогенез Ревматизма:

Несмотря на то что конкретные механизмы предрасположения к ревматизму еще не в полной мере раскрыты, заболеваемость только отдельных индивидуумов, повторные случаи болезни в "ревматических" семьях, соответствие генетической модели ревматизма моделям полигенного типа наследования позволяют рассматривать предрасположение к ревматизму наряду со стрептококковой инфекцией как этиологические факторы этой болезни. В сложном патогенезе развития таких классических проявлений ревматизма, как ревмокардит, артрит, хорея, анулярная эритема, наибольшее значение придается иммунному воспалению, иммунопатологическим процессам, при которых стрептококковые антигены и противострептококковые антитела принимают самое активное участие, однако и токсическая концепция вносит определенную лепту по крайней мере в понимание начальных проявлений патологии. Суммируя многочисленные данные литературы, Г. П. Матвейков и соавт. указывают, что последняя концепция основывается на ряде показанных в эксперименте фактических материалов, свидетельствующих о кардиото ксичргком действии гтпептолизинов, стрептококковой протеина зы, дезоксирибонуклеазы - "эндотоксинов" и комбинированною воздействия эндо и экзотоксинов.

Наибольшее подтверждение получила концепция о роли пере крестно реагирующих антигенов - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма. Так, была обнаружена перекрестная реакция между полисахаридом группы А и эпителиальными клетками вилочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лям перт, связано нарушение функционирования Тлимфоци тов с развитием клеточноопосредованных аутоиммуных реакций. Антигены стрептококков группы А перекрестно реагируют с антигенами миокарда. В последующем обнаружена перекрестная реакция между компонентами стрептококковой мембраны и сарколеммными антигенами, стрептококками и компонентами предсер дножелудочкового пучка, стрептококковыми мембранами и цитоплазматическими нейрональными антигенами у детей острой ревматической хореей.

Тот факт, что острота течения ревматизма коррелирует с уровнем антихардиальных антител и при ревмокардите обнаруживаются депозиты иммуноглобулинов и комплемента, свидетельствует о роли иммунопатологических механизмов в развитии одного из важнейших проявлений ревматизма - ревмокардита. Иммунопатогенетические механизмы ревмокардита в последние годы подтверждены о наружением у больных циркулирующих иммунных комплексов. Т. А. Рязанцева и соавт., В. А. Насонова и соавт. и другие авторы показали, что v больных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов чаще обнаруживаются высокие титры АСЛб и иммуноглобулинов, особенно IgG, чаще определяются различные титры атриовен трикулярной диссоциации и атриовентрикулярной блокады I-II степени. По данным А. И. Сперанского и соавт., в составе циркулирующих иммунных комплексов у больных острым ревматизмом обнаруживаются АСЛ0 и Q, что указывает на патогенетическое значение этих комплексов в развитии миокардита.

При ревматизме также обнаружены разнообразные аутоим мунные реакции к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, протеогли каны, мукопротеины.

Патогенез других клинических проявления ревматизма (мигрирующий артрит, кожный синдром) изучен недостаточно. Тем не менее предполагается иммунокомплексный механизм развития синовита и хореи.

Таким образом, острая стрептококковая инфекция у некоторых больных вызывает повышение гуморального и клеточно опосредованного иммунного ответа на различные компоненты стрептококка, способствует активации перекрестнореагирую щих аутоантител и Тклеток.

Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлений ревматизма большую роль играет воспаление. Бесспорно, что ревматизм относится к группе тех системных заболеваний, при которых воспаление опосредовано химическими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хемотаксиса, и другими, приводящими к развитию сосудистоэкссудативной фазы острого воспаления. На начальных стадиях развития воспалительной реакции при ревматизме большая роль принадлежит токсическому воздействию внеклеточных продуктов стрептококка группы А на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость и др.

Таким образом, патогенез ревматизма как системного cocv дистосоединительнотканного заболевания сложен. Очевидно, что в его развитии большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунонатологическое воздействие и, возможно, вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется комплекс нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом противострептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептококковые антигены.

Симптомы Ревматизма:

Ревматизм характеризуется многообразием проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников и практически не встречается у детей младше 3 лет.

В типичных случаях первые признаки ревматизма в виде лихорадки, признаков интоксикации (утомляемость, слабость, головная боль), болей в суставах и других проявлений заболевания выявляются через 2–3 недели после ангины или фарингита.

Одними из наиболее ранних признаков ревматизма являются боли в суставах, выявляемые у 60-100% заболевших (ревматоидный артрит).

Ревматоидному артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых), быстрое обратное развитие процесса.

Признаки поражения сердца определяются в 70-85% случаев. Жалобы сердечного характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются при выраженных сердечных нарушениях.

Чаще, особенно в начале заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).
К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.

Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Сыпь обнаруживается у 7-10% больных ревматизмом преимущественно на пике заболевания и обычно носит нестойкий характер.

Подкожные ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 месяцев.

Боли в животе, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме в настоящее время встречается крайне редко, в основном при тяжелом его течении.

Диагностика Ревматизма:

На ЭКГ нередко выявляются нарушения ритма.

Рентгенологически (помимо не всегда выраженного увеличения сердца) определяются признаки снижения сократительной функции миокарда, изменение конфигурации сердца.

Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса.

В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко – анемия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛО, увеличение иммуноглобулинов (Ig) класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.

Лечение Ревматизма:

В первые 7-10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15-20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40- 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.

До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетипсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3-4 г в день. Начальная суточная доза преднизолона составляла обычно 20-25 мг, триамцинолона - 16-20 мг; курсовые дозы преднизолона - около 500- 600 мг, триамцинолона - 400-500 мг. За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Так, при этом происходит суммирование отрицательного влияния на слизистую желудка. Выяснилось также, что преднизолон заметно снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови (в том числе ниже терапевтического уровня). При быстрой отмене преднизолона концентрация ацетилсалициловой кислоты, напротив, может повыситься до токсической.

Таким образом, рассматриваемая комбинация не представляется оправданной и ее эффект, по-видимому, достигается преимущественно за счет преднизолона. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии по существует.