Восстановление после пластики сухожилий запястья и кисти. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти

Травмы пальцев распространены в видах спорта, где в работу вовлечены кисти рук. К таким видам в первую очередь относятся волейбол, баскетбол, гандбол, бейсбол. При должной обработке большинство этих травм обычно заживает без существенных проблем. К таким травмам относится повреждение, которое называют "молотобразный палец". Чаще всего эта травма происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика. В результате в области последнего межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев, что приводит к неспособности выпрямить кончик пальца. Палец с загнутым кончиком становится похож на молоток. При своевременном и правильном лечении происходит полное заживление сухожилия и возвращается подвижность в суставе. Если травме не было уделено должное внимание развивается устойчивая деформация пальца, которую называют "молоткообразный палец".

Анатомия

Межфаланговые суставы относятся к блоковидным - движение возможно только в одной плоскости. Сгибание и разгибание осуществляются за счет сокращения мышцы-сгибателя и мышцы-разгибателя пальцев соответственно. Мышцы эти находятся на предплечье, а их сухожилия разветвляются в области ладони и тыльной стороны и тянутся к пальцам. Более подробно смотри Анатомию кисти.

Механизм травмы

Чаще всего травма "молоткообразный палец" происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Паталогическая анатомия травмы

Различают три степени травмы "молоткообразный палец" (рис. 2):

сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
отрывной перелом - сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной фаланги пальца.

Симптомы и диагноз

лечение слишком болезненно. Когда палец совсем слабый и при любом неловком движении затрагивание кончика пальца причиняет боль (например при засовывании руки в карман). Второй случай - отрывной перелом. В этом случае отломки необходимо зафиксировать. Для этого используется тонкая металлическая спица, которая вставляется таким образом, что фиксирует не только отломки, но и дистальный межфаланговый сустав (рис. 4).

Реабилитация после травмы

Нехирургическая реабилитация

сустава, обеспечивающее его полную неподвижность длится от 6 до 8 недель. Если травма была запущена и не лечилась более 3 месяцев, то фиксацию сустава продляют до 8-12 месяцев. В следующие 6 месяцев шину накладывают только на ночное время. В связи с постоянным ношением шины возможны проблемы с кожей. Если таковые возникли необходимо сменить шину на новую или использовать шину из другого материала. После снятия шины врач покажет необходимые упражнения, которые помогут вернуть подвижность и плавность движениям.

Реабилитация после хирургии

Главные задачи реабилитации после хирургии заключаются в возвращении подвижности сустава, предотвращении

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии кисти. Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки. 1 пр., 10 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кисти, касается способов восстановления разрывов сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей в I зоне встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве сухожилия разгибателя степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьироваться от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Задачей лечения повреждения сухожилия в I зоне является восстановление непрерывности сухожилия.

Имеются способы консервативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на этом уровне до 4 недель после травмы. К ним относится наружная фиксация пальца с помощью различных шин (Фогта, Розова, Волкова, Усольцевой, Старка) на 6 недель и дополнительно 2 недели ночного ношения или 8 недель постоянной иммобилизации пальца. Однако эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей по данным разных авторов не превышает 50-77% .

Таким образом, недостатками консервативного лечения свежих закрытых разрывов являются: длительный период иммобилизации пальца (до 8 недель) и неэффективность в 23-50% случаев. Известны способы оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) - это временные артродезы ДМФС пальца спицей Киршнера в разгибательном положении на 6 недель и внутриствольные швы с различными точками фиксации нитей, удаляемые сухожильные швы с наружной фиксацией и временным артродезом ДМФС спицей Киршнера.

Несмотря на относительную простоту методик восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

При выполнении временного артродеза ДМФС без выполнения сухожильного шва после удаления спицы Киршнера через 6 недель после операции у 25% пациентов имеется еще недостаточная зрелость регенерата при УЗИ сухожилия, что требует дальнейшей иммобилизации ДМФС.

Недостатками известных способов оперативного лечения данного вида травмы с выполнением сухожильного шва являются:

Появление краевого некроза кожи области тыла ДМФС после Z-образного разреза и обширного выделения сухожилия разгибателя из-за плохой васкуляризации поверхностных слоев мягких тканей в области тыла ДМФС;

Медленная положительная динамика раневого процесса в послеоперационном периоде после обширной мобилизации кожи в области дистального межфалангового сустава;

Возможность разрывов швов восстановленных сухожилий при начальной разработке пальца после прекращения временного артродеза или формирования разгибательной контрактуры ДМФС, обусловленная сильным натяжением сухожилия разгибателя внутриствольным сухожильным швом;

Миграция шовного материала из дистальной части сухожильного шва, обусловленная растущей ногтевой пластинкой, нарушение роста ногтевой пластинки, лигатурные свищи;

Необходимость удаления съемного сухожильного шва через 6 недель после операции;

Появление рецидивов после прекращения фиксации ДМФС.

Появилась необходимость разработать новый способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя без выполнения сухожильного шва, но с более быстрой регенерацией сухожилия, чем при временном артродезе ДМФС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя в I зоне, включающий трансартикулярный временный артродез ДМФС спицей Киршнера на 6 недель. Недостатками способа являются: необходимость дальнейшей иммобилизации после удаления спицы в 25% случаев, отсутствие возможности активной разработки после удаления артродеза, длительность временной нетрудоспособности.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет низкой травматизации области оперативного вмешательства, снижения частоты рецидивов и неудовлетворительного результата операции, возможности активной разработки ДМФС после удаления артродеза, сокращения длительности временной нетрудоспособности.

Для решения поставленной задачи в способе восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающем проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала, далее, после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ), при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

На Фиг.1-10 приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг.1. Осложнения в послеоперационном периоде после внутриствольных швов сухожилия разгибателя в I зоне.

1 - лигатурный свищ;

2 - лигатурный свищ с миграцией шовного материала сухожильного шва к ногтевой пластинке.

Фиг.2. Схема операции.

Фиг.3. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу.

Фиг.4. Выполнение временного артродеза ДМФС II пальца левой кисти спицей Киршнера.

Фиг.5. Поперечное иссечение кожи «лепестком» по тылу ДМФС IV пальца правой кисти.

Фиг.6. Мобилизация кожи по краям раны с ревизией сухожилия IV пальца правой кисти.

Фиг.7. Вид III пальца правой кисти после выполнения кожных швов.

Фиг.8. Рентгенограмма после выполнения временного артродеза ДМФС III пальца правой кисти.

Фиг.9. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное разгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Фиг.10. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное сгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Способ осуществляют следующим образом.

Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу формируют временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполняют поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, по возможности не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). Снимают жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрывают рану стерильной салфеткой.

Кожные швы снимают после заживления раны (через 8-12 суток после операции). Спицу Киршнера удаляют через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности) . Через 2-3 дня после удаления спицы возможно выполнение пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений.

Обоснование способа

Иссечение кожи «лепестком» длиной 20 мм и шириной 2-3 мм необходимо для удаления избытка кожи, появляющегося после мобилизации кожи от сухожилия разгибателя по тылу ДМФС. Поперечный разрез по тылу ДМФС исключает формирование дерматогенной контрактуры ДМФС. Мобилизация кожи по тылу ДМФС с артродезом в ДМФС позволяет достигнуть хорошего сокращения сухожилия разгибателя в I зоне и не требует наложения сухожильного шва. Разрез кожи с мобилизацией краев от сухожилия разгибателя также вызывает временную ишемию области тыла ДМФС, что стимулирует формирование сухожильного регенерата. Способ позволяет начать более раннюю активную реабилитацию. Назначение реабилитационных мероприятий через 2-3 дня после удаления спицы после проведения контрольного УЗИ, подтверждающего формирование регенерата сухожилия достаточной прочности, через 2-3 дня после удаления спицы необходимо для более эффективной реабилитации и восстановления подвижности сустава, способствует профилактике контрактур. Длительность курса упражнений в течение 2 недель достаточна для профилактики осложнений.

Б-ной К., 42 года, поступил с диагнозом разрыв сухожилия пальца. Было проведено хирургическое лечение согласно предлагаемому способу. Под проводниковой анестезией поврежденного пальца по Оберсту-Лукашевичу сформирован временный артродез ДМФС спицей Киршнера и выполнено поперечное иссечение кожи «лепестком» 20×2-3 мм по тылу ДМФС, не повреждая вен тыла пальца, с мобилизацией ножницами краев кожного разреза с ревизией травмы сухожилия (растяжения или разрыва). После этого снят жгут с пальца с контролем гемостаза. Ушита кожа узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 4/0. Закрыта рана стерильной салфеткой.

Кожные швы сняты после заживления раны через 8 суток после операции. Спица Киршнера удалена через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности). Через 2-3 дня после удаления спицы возможно назначение выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений. Выписан на 10-е сутки без осложнений.

Заявляемый способ был апробирован в клинике АНО «НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН», за 2010-2011 годы прооперировано 42 пациента. Течение послеоперационного периода у пациентов гладкое. Не было ни одного случая рецидива. Возможно амбулаторное лечение после оперативного вмешательства.

В результате этого были выявлены следующие преимущества по сравнению с известными оперативными способами:

Простота методики и малотравматичность операции;

Легкое течение послеоперационного периода с быстрым купированием воспалительного процесса, болевого синдрома;

Отсутствие сухожильного шва;

Отсутствие необходимости дальнейшей иммобилизации или временной фиксации ДМФС после удаления спицы Киршнера;

Наличие возможности раннего восстановления активных движений дистальных фаланг поврежденных пальцев у всех пациентов.

Полученные результаты достигаются, по нашему мнению, за счет хорошего сокращения сухожилия разгибателя после мобилизации краев кожи в области операционной раны и стимуляции формирования сухожильного регенерата ишемией в области операционного доступа.

Источники информации

1. Голубев И.О. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти / Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. - Т.II. - Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - С.1345-1362.

2. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. Учебное пособие. - СПб.: ООО «Интерлайн», 2000. - 112 с.

3. Зеленин В.Н., Золотев А.С., Сороковиков В.А. Способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти. Патент №2334479 C2, 10.01.2008.

4. Золотов А.С. Особенности и результаты лечения различных вариантов дистальных повреждений пальцев кисти, приводящих к «молоткообразной деформации» / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2006. №2. - С.81-84.

5. Золотов А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин, В.А.Сороковиков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. №9. - С.73-75.

6. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях. Патент №2188599 C1, 10.09.2002.

7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава // Вести. РГМУ. - 2005. - №7 (46). - С.25-28.

8. Микусев Г.И. Способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти в области прикрепления к ногтевой фаланге. Патент №2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz М, Gabl М, Pechlaner S. Primary treatment of acute extensor tendon injuries of the hand // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. - Mar; 20 (1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor tendon - acute injuries // In Green D.P., ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York. - Churchill Livingstone, 1993. - P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation // J. Am. Board Fam. Pract. - 1998. - N11: 5. - P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Jan-Feb; N9 (1). - P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - P.961-966.

14. Newport M.L. Early repair of extensor tendon injuries // In Berger R.A., Weiss A.P. ed. Hand Surgery. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - P.737-752.

15. Stark H.G. A modified splint for mallet finger // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - P.236-238.

Способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), включающий проводниковую анестезию поврежденного пальца с наложением жгута, формирование временного артродеза ДМФС спицей Киршнера, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС, после чего снимают жгут с пальца под контролем гемостаза, ушивают кожу узловыми или П-образными швами из не рассасывающегося шовного материала, далее после заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование, при подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют, через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель.

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги . В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги . При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в - способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги
2 - Шина Винтерштейна
3 - 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.
К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю - в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения : накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.
Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).
Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера , в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого (более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Пластические операции на сухожилиях широко распространены в клинической практике, отличаются сложностью и имеют свою специфику. Сухожилия являются основным звеном кинематической цепи и отвечают за передачу движений от мышцы к костным структурам.

Перемещение (скольжение) сухожилия обеспечивается особой рыхлой жировой клетчаткой, которая называется paratenon. Скольжение сухожилия в местах наибольшего трения (около суставов) обеспечивается за счет сухожильных влагалищ и синовиальной жидкости, находящихся в синовиальном канале. Удержание сухожилия в правильном положении достигается за счет поддерживающего аппарата — специальных связок, фиксирующих сухожилие вблизи кости.

Сухожильная ткань является исключительно прочной благодаря тому, что она состоит преимущественно из продольно ориентированных коллагеновых и эластических волокон, поэтому подкожные разрывы сухожилий в основном происходят в области их перехода в мышечное брюшко или в точке фиксации к кости.

Теноциты являются высокодифференцированными клетками и при повреждении не участвуют в процессах репаративной регенерации. Непосредственно после травмы пространство между концами сухожилия заполняется кровяным сгустком, который к концу 1-й недели превращается в молодую соединительную ткань с большим количеством клеток и сосудов. На 2-й неделе процесс начинается процесс соединительно-тканного волокнообразования. На 3-й и 4-й неделях молодая волокнистая соединительная ткань созревает, а количество клеток и сосудов уменьшается. В последующие несколько месяцев, под влиянием двигательной активности, процессы «созревания» рубцовой ткани формируют тено-подобную ткань, которая отличается от сухожильной ткани увеличением числа клеточных элементов, неточной продольной ориентацией волокон и большим количеством внутриствольных сосудов.

При пересечении сухожилия его концы расходятся в связи с сокращением мышцы. Величина диастаза зависит от уровня повреждения сухожилия так как перемещение центрального конца ограничивается за счет mesotenon. В этом случае в пространстве между концами сухожилий может образоваться рубец, который трансформирующийся в сухожилие подобную ткань. Кинематическая цепь самостоятельно восстанавливается, однако функция ухудшается за счет удлинения сухожилия, снижения силы укороченной мышцы и нарушения баланса сил антагонистов.

В большинстве случаев диастаз между концами сухожилия слишком велик, поэтому самостоятельное восстановление кинематической цепи невозможно. При этом мышца постоянно находится в сокращенном состоянии, что постепенно уменьшает ее сократительную способность, силу и способность к растяжению. Эти изменения становятся необратимыми уже через 5—6 нед. после травмы и возникает дефект сухожильной ткани.

На концах сухожилий образуются булавовидные утолщения, фиксированные к окружающим тканям, которые легко разделимы в первые 3 мес. после травмы, в более поздние сроки выделение концов сухожилий значительно затрудняется.

При первичном сухожильном шве образование сухожилие подобной ткани происходит в узком пространстве между концами сухожилия. При этом впервые 2—3 нед. развивается отек концов сухожилия, что проявляется максимальным снижением прочности сухожильного шва и ухудшением скольжения за счет повреждения paratenon. Соединение концов сухожилия фиброзной тканью ведет к восстановлению непрерывности кинематической цепи, с одной стороны, с другой, формирующиеся между сухожилием и окружающими тканями рубцы приводят к нарушению скольжения. Поэтому в зонах, где сухожилия окружены ригидными, плохо смещающимися тканями, негативные последствия рубцовых сращений значительны, такие зоны названы критическими (Рис. 07.01).

Прежде всего, это относится к зонам синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти и стопы. При травмах в пределах этих зон используют специальные методы восстановления сухожилий и особые программы послеоперационного ведения больных.

Среди факторов, неблагоприятно влияющих на регенерацию сухожилий, прежде всего нужно отметить нарушения кровоснабжения, обширные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий. Поэтому приходится прибегать к различным пластическим и реконструктивным операциям на сухожилиях.

Сухожильный шов является частой хирургической процедурой. Выбор варианта сухожильного шва среди его многочисленных разновидностей зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются локализация повреждения, характер окружающих сухожилие тканей и амплитуда движений сухожилий на уровне пересечения.

Тендопластика является одной из наиболее распространенных операций и предполагает замещение дефектов сухожилий биологическими материалами.

В зависимости от сроков проведения выделяют первичную тендопластику, осуществляемую до заживления первичной раны, и отсроченную тендопластику, проводимую в более поздние сроки. По количеству этапов лечения тендопластика может быть одно- и двухэтапной. Наиболее широко в клинической практике используют отсроченную одноэтапную аутотендопластику, реже — вмешательства в два этапа. В последнем случае задачей первого этапа лечения является создание условий, благоприятных для замещения дефекта трансплантатом. Для этого осуществляют временную имплантацию полимерных стержней в ткани и проводят другие пластические операции. Наконец, в зависимости от вида трансплантатов различают ауто-, алло- и ксенопластику.

Среди других видов пластических и реконструктивных операций могут выполняться удлинение или укорочение сухожилий, их транспозиция (перемещение в новое ложе с изменением точки прикрепления и, как правило, с сохранением точки начала), тендолиз (освобождение из рубцов) и тенодез (ограничение объема движений в суставе путем фиксации сухожилий в определенном положении).

При пересадке некровоснабжаемых сухожильных аутотрансплантатов сохраняется жизнеспособность теноцитов, клеток стромы и эндотелия сосудов, а также связей клеточных элементов со структурами матрикса .

При пересадке сухожильных аллотрансплантатов их клетки погибают и постепенно замещаются клетками окружающих тканей, что сопровождается сосудистой инвазией. Коллагеновые и эластические волокна способны сохраняться продолжительно (до 6 мес. и более) и постепенно замещаются вновь образованными волокнистыми структурами.

Судьба сухожильных ксенотрансплантатов аналогична судьбе аллосухожилий с той лишь разницей, что все репаративные процессы протекают быстрее и с высокой активностью. По этим причинам ксеносухожилия в клинической практике не используются .

Выбор метода реконструкции сухожилий основывается на оценке многих факторов, наиболее важными из которых являются:

1) сроки, прошедшие с момента травмы;

2) рубцовые изменения тканей по ходу сухожилий;

3) состояние кожи, наличие ее дефицита;

4) состояние мышц, суставов, костей.

Их учет позволяет сделать выбор между тремя основными группами методов реконструкции сухожильного аппарата: сухожильным швом, одноэтапной тепдопластикой и двухэтапным замещением дефектов сухожилий. [Б].

Сухожильный шов показан в тех случаях, когда концы сухожилия могут быть соединены без диастаза, при нормальном состоянии других звеньев поврежденной кинематической цепи. Первичный сухожильный шов выполняется в пределах 10—12 сут. после травмы—срока, необходимого для заживления раны. Вмешательство выполняют обычно при ее резаном характере, отсутствии признаков инфекции, наличии подготовленного специалиста по хирургии кисти и соответствующего оснащения.

Отсроченный сухожильный шов накладывают в сроки от 12 дней до 1,5 мес. при тех же условиях. Он часто целесообразен при менее благоприятных повреждениях (рвано-ушибленные раны), если рана зажила без осложнений. Выполнение данного вмешательства возможно лишь в первые 5—6 нед. с момента травмы, поскольку в более поздний период сопоставление концов сухожилия без диастаза не возможно.

При неустранимом диастазе между концами сухожилия показана тендопластика. Выбор ее основного варианта (одноэтапного или двухэтапного) основан на оценке исходных условий проведения операции.

Благоприятные условия характеризуются минимальными рубцами по ходу сухожилия, нормальным состоянием кожи, сохранением полного объема и безболезненности пассивных движений в суставах.

Неблагоприятными исходными условиями являются обширные повреждения, осложненное заживление ран, распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.

Во многих случаях может быть предпринята одноэтапная реконструкция сухожилий. Однако, прогноз для хорошего восстановления функции не надежен. Более продолжительным является двухэтапное.

Задача первого этапа операции — перевести неблагоприятные исходные условия в благоприятные, что необходимо для эффективной пересадки сухожильного трансплантата. На этом этапе восстанавливается полноценный кожный покров, полный объем пассивных движений в суставах и скользящий аппарат, что обеспечивается имплантацией в ткани полимерных стержней из силикона . Вокруг имплантатов в течении 6-8 нед. образуется тонкая соединительно-тканная капсула, которая в последующем берет на себя функцию сухожильного влагалища.

Замещением дефекта сухожилия необходимо трансплантатом оптимальной длины, толщины и прочности. Учитывая то, что зона в области шва сухожилия и трансплантата несколько деформируется, что создает препятствие скольжению не зависимо от способа тендорафии. В связи с этим, целесообразно вынести зону сухожильного анастомоза за пределы кисти.

Полноценное восстановление функции поврежденной кинематической цепи возможно только при полноценной функции мышцы, которая может быть улучшена путем консервативного лечения, включающего массаж, электромиостимуляцию и активную физкультуру. В ходе операции иногда нужно освободить мышцы от рубцовых сращений с окружающими тканями (миолиз).

Основные технические принципы операций на сухожилиях заключаются в минимальной травматизации тканей в ходе восстановления нарушенных анатомических структур, что уменьшает образования послеоперационных рубцов; бережное обращения с тканями (особенно со скользящими поверхностями) и максимального сохранения кровоснабжения сухожилий.

Даже при идеальной реализации биомеханических и технических принципов возможен отрицательный исход вмешательства, если в послеоперационном периоде не будет решена главная задача—оптимизация биологически закономерного процесса образования сращений сухожилия с окружающими тканями. Это достигается лишь при неосложненном заживлении ран и использовании специальных реабилитационных программ в послеоперационном периоде.

ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА

Сухожильные швы предназначены для фиксации сухожилия к кости и соединение сухожилий с сухожилиями.

Оба вида швов, в свою очередь, могут быть удаляемыми и погружными, а погружные— основными и дополнительными. Особой разновидностью является блокирующий сухожильный шов, который может применяться в хирургии кисти.

Удаляемые сухожильные швы были предложены S.Bunnell в 1944 г. Их идея обосновывалась тем, что наличие недостаточно инертного шовного материала в тканях вызывает активную клеточную реакцию, что приводит к образованию дополнительных спаек сухожилия с окружающими тканями . При определенной технике наложения шва нить может быть удалена из тканей после того, как сухожилие достаточно прочно срастется с тканями в точке фиксации (от 4 до 6 нед.).

Современные шовные материалы обладают высокой инертностью поэтому необходимость наложения съёмных швов уменьшается. Погружные швы, накладываемые в зонах с высокой амплитудой движения сухожилий, не препятствуют их свободному перемещению.

Основным требованием к швам, фиксирующим сухожилия к кости является прочность фиксации. В зависимости от силы тяги мышцы фиксация сухожилия к параоссальным тканям, чрескостное проведение шовной нити и чрескостное проведение сухожилия (Рис. 07.02).

Наиболее разнообразны способы фиксации сухожилия к сухожилию. Предъявляемые к ним требования в первую очередь определяются анатомо-функ-циональными особенностями зоны повреждения и различиями в поперечном сечении сухожилий.

Сухожильный шов в «критической» зоне должен обеспечивать наилучшие условия для скольжения, в связи, с чем к нему предъявляют следующие требования: 1) диаметр концов сухожилий должен совпадать; в противном случае место сухожильного шва следует вынести за пределы «критической» зоны; 2) шов должен быть прочным; 3) он должен в минимальной степени деформировать конец сухожилия; 4) основная фиксирующая нить должна располагаться внутриствольно; 5) следует стремиться к идеальному сопоставлению концов сухожилия; 6) необходимо, чтобы кровообращение в концах сухожилий нарушалось в минимальной степени (Рис. 07.03).

Микрохирургический шов сухожилий (Рис. 07.04), сочетание прочного внутриствольного шва с обвивным микрошвом epitenon нитью 6/0—8/0 в максимальной степени соответствует наиболее жестким требованиям .

В тех случаях, когда в «критической» зоне приходится сшивать сухожилия различного калибра, целесообразно воспользоваться одним из способов наложения шва, обеспечивающих относительно плавное изменение диаметра большого сухожилия.

Требования, предъявляемые к сухожильному шву, накладываемому за пределами «критической» зоны, существенно снижаются. При сохранении прочности соединения, деформация сухожилия в зоне шва считается допустимой, так как не оказывает существенного влияния на восстановление функции.

С учетом сказанного широко применяются наиболее надежные варианты шва по тину «конец в конец». Наиболее простым и надежным, особенно при разволокненном конце сухожилия, является шов по Фришу, широко применяемый при подкожных разрывах пяточного сухожилия.

При значительной разнице в диаметре могут быть использованы швы по тину «бок в бок», а также способ Pulvertaft, обеспечивающие наиболее прочную (Рис. 07.05).

В качестве сухожильных аутотрансплантатов используются сухожилия, взятие которых не вызывает значительных функциональных и косметических нарушений.

Сухожилие длиной ладонной мышцы имеет значительную длину (от 15 до 20 см и более, включая внутримышечную часть), достаточную площадь поперечного сечения и прочность. Его утрата не вызывает функциональных нарушений, а взятие—технических трудностей. К недостаткам этого источника сухожильных трансплантатов относятся ограниченное количество пластического материала, отсутствие сухожилия у 15 % людей и иногда недостаточная его длина. При множественных повреждениях пальцев предпочтительно использовать другие источники пластического материала.

Проверить наличие сухожилия длинной ладонной мышцы можно, если напрячь выпрямленные пальцы кисти при се некотором сгибании в лучезапястном суставе. Из небольшого поперечного доступа сухожилие обнажают у места перехода в ладонный апоневроз. При этом следует быть осторожным, чтобы не повредить расположенный рядом срединный нерв. Конец сухожилия прошивают и отсекают, после чего при потягивании за лигатуры с одновременной пальпацией легко определить его ход под кожей. Это позволяет из двух дополнительных поперечных доступов полностью выделить сухожилие до его внутримышечного участка, после чего его отсекают от мышечного брюшка.

Сухожилия длинных разгибателей II—V пальцев стопы. Для данного источника характерны значительное число донорских сухожилий (по 4 на каждой стопе), их значительная длина (до 25—30 см), а также незначительные утраты функции и косметический дефект после взятия. В то же время иногда сухожилия имеют недостаточную толщину (чаще на IV— V пальцах), а их выделение на всю длину технически непросто. Данный источник сухожилий широко используется в хирургии кисти, а также при восстановительных операциях на других сегментах.

Широкая фасция бедра является практически неограниченным источником пластического материала и при замещении крупных сухожилий должна быть свернута в трубку. В связи с тем, что ее поверхность обладает не столь высокими показателями скольжения, лоскуты из широкой фасции бедра не используют для замещения дефектов сухожилий сгибателей пальцев кисти.

В то же время их пересадка может дать хороший результат при замещении других сухожилий, в том числе в виде кровоснабжаемых трансплантатов, включающих кожно-фасциальные лоскуты с наружной поверхности бедра [Б, 2].

Одноэтапная тендопластика некровоснабжаемым трансплантатом является наиболее распространенной операцией, в ходе которой сухожильную вставку вшивают в дефект сухожилия (Рис. 07.06). В подавляющем большинстве случаев операция данного типа выполняется при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Двухэтапная тендопластика применяется исключительно в хирургии сухожилий сгибателей пальцев кисти и заключается в том, что в ходе 1-го этапа лечения создают более благоприятные условия для последующей пересадки сухожильного трансплантата (Рис. 07.07). На втором этапе из двух отдельных разрезов на уровне ногтевой фаланги и в средней трети ладони (или на предплечье) удаляют силиконовый стержень и вместо него проводят сухожильный трансплантат (Рис. 07.08).

Тендопластика, сочетающаяся с пересадкой сложных кожных лоскутов. При сочетании дефектов сухожилий с дефектами кожи эти две проблемы могут быть решены одномоментно, так как только при нормальном состоянии окружающих сухожилие тканей может быть восстановлена их функция. Наиболее часто эта ситуация возникает при ранениях предплечья в нижней трети.

При сочетании дефекта мягких тканей с дефектом сухожилий могут быть использованы кровоснабжаемые комплексы тканей, включающие сухожилия. Для этого может быть использован тыльный лоскут стопы, взятый с сухожилиями длинных разгибателей II—V пальцев . Примером такого вида операции служит пациент К., получивший рваную рану правого предплечья с первичным дефектом сухожилий длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы 1 пальца и поверхностной ветви лучевого нерва (Рис. 07.09). После экономной резекции краев раны (Рис. 07.10), выполнен забор тыльного лоскута стопы с сухожилиями длинных разгибателей 2-3-4 пальцев и тыльного нерва стопы (Рис. 07.11 и Рис. 07.12). Лоскут перенесен на предплечье, выполнен микрохирургический шов лучевой артерии и артерии трансплантата (тыльной артерии стопы) по типу “конец в бок”, подкожной вены предплечья и тыльной вены стопы по типу “конец в конец” (Рис.07.13), восстановлены сухожилия длинного и короткого разгибателей первого пальца, сухожилие длинной отводящей мышцы первого пальца и поверхностная ветвь лучевого нерва (Рис. 07.14). Функция кисти через 2 месяца после операции (Рис. 07.15, Рис. 07.16 и Рис. 07.17). Функция стопы после подобного вида операции не страдает (Рис. 07.18).

Транспозиция сухожилий является одним из методов замещения дефектов сухожилий, когда для этого используют рядом расположенное сухожилие, мышца которого может быть переключена на новую функцию без значительных функциональных утрат. Наиболее часто используют одно из парных сухожилий смежных с зоной дефекта (поверхностные и глубокие сухожилия сгибателей, общий и собственный разгибатели II и V пальцев кисти) (Рис. 07.19 и Рис. 07.20).

Рис. 07.01. Критическая зона (заштрихована) сухожилий сгибателей на кисти.

Рис. 07.02. Схема шва сухожилия к кости.

Рис. 07.03. Виды сухожильного шва: 1- Ланге, 2- Кюнео, 3 и 4 - Казакова, 5 - Хеглера, 6 - Малевича, 7 - Розова, 8 - Фриша.

Рис. 07.04. Схема микрохирургического шва сухожилия.

Рис. 07.05. Схема шва сухожилия к сухожилию вне критической зоны кисти.

Рис. 07.06. Схема первичной аутотендопластики.

Рис. 07.07. Схема первого этапа аутотендопластики, имплантация силиконового стержня.

Рис. 07.08. Схема второго этапа аутотендопластики, удаление силиконового имплантата и проведение сухожильного трансплантата.

Рис. 07.09. Пациент К., вид раны до операции.

Рис. 07.10. Пациент К., выполнена экономная некрэктомия, выделены концы поврежденных сухожилий, и стрелкой показан лучевой сосудистый пучок.

Рис. 07.11. Пациент К., разметка забора тыльного лоскута стопы.

Рис. 07.12. Пациент К., мобилизация тыльного лоскута стопы.

Рис. 07.13. Микрососудистый шов артерии по типу «конец в бок» и вены по типу «конец в конец» увеличение х10.

Рис. 07.14. Пациент К., вид предплечья после операции.

Рис. 07.15., Рис. 07.16 и Рис. 07.17. Пациент К., функция кисти через 2 месяца после операции.

Рис. 07.18. Пациент К., вид донорского места, нарушения функции стопы нет.

Рис. 07.19. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца в позицию длинного сгибателя 1 пальца.

Рис. 07.20. Схема транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя 3 пальца в позицию глубокого сгибателя 2 пальца.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.

Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. Микрохирургическая техника и методика разработки движений при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей пальцев в «ничейной» зоне кисти // Ортопед, травматол.— 1983,— № 9.— С. 34—37.

Волкова А.М. Хирургии кисти.- Екатеринбург: Сред. Урал. Кн. Изд-во, 1991.-304 с.

Кичемасов С.Х., Белоусов A.E., Кочиш А.Ю. Современные возможности пластики дефектов кожи и сухожилий // Вести, хир.- 1990-Т. 145, № 12- С. 54-57.

Кош Р. Хирургия кисти.-Будапешт: Академия наук Венгрии, 1966.- 512 с.

Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки.- София: Медицина и Физкультура, 1981.- 256 с.

Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Л: Медгиз, 1952.-187 с.

Ткаченко С.С., Белоусов А.Е., Борисов С-А.. Губочкин Н.Г. Комплексное лечение больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Воен.-мед. журн- 1983- ¹ 6- С. 25-28.

Bunnell S. Surgery of the hand (third edition).— Philadelphia, Montreal: J.B.Lippincot Co., 1948.— 1079 p.

Kleinert H.F... Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer- 1981.- Vol. 61, 2.- P. 267-286.

Peer 1.Л. Transplantation of tissues.— Vol. 1.— Baltimore: The Wiliams and Wilkins Co., 1955.- 421 p.

Pulvertaft R.G. Tendon grafts for flexor tendon injuries in the fingers and thumb.- J. Bone Joint Surg., 38-B, 1956, 175-194

При операциях вторичной пересадки сухожилия всегда можно обнаружить значительные сращения. Эти рубцы, так же как и фиброзные участки сухожильного влагалища, подлежат иссечению. Однако над основанием основной и средней фаланги всегда следует оставлять часть кольцевидной связки в виде кольца шириной приблизительно в 0,5 см. Если она разрушена или подлежит удалению, то ее необходимо восстановить при помощи свободного сухожильного трансплантата, который следует расположить в виде кольца, чтобы шов его находился на дорзальной поверхности пальца.

Наличие кольцевидной связки над основной фалангой является обязательным, а над средней - может и отсутствовать. Остатки сухожилия поверхностного сгибателя приводят к осложнениям в виде образования рубца, поддержания сгибательной контрактуры и усугубляют опасность сращений трансплантата. Поэтому культи сухожилий поверхностных сгибателей должны быть удалены.

В отношении выбора трансплантата авторы придерживаются различных мнений. Источником может служить маловажное сухожилие той же или другой кисти или сухожилие, взятое с ноги. Большинство авторов предпочитает применение тонких трансплантатов, так как они быстро восстанавливают васкуляризацию, легко проходят через фиксирующие связки.
Наиболее широкое распространение получило применение сухожилия длинной ладонной мышцы . Его длина является достаточной, и, кроме того, оно является тонким.

При проведении двух-трех поперечных разрезов - 0,5 см - в области запястья и предплечья оно легко освобождается.
Однако сначала необходимо установить , имеется ли у больного данная мышца, так как она в 30% случаев отсутствует. Наличие мышцы проверяется до начала операции следующим образом: больного просят сжать кисть в кулак, а затем сгибается кисть при сопротивлении. При этом мышца и сухожилие всегда становятся видимыми.

Вторичная пластика сухожилия сгибателя со свободной пересадкой сухожилия и паратенона.
Дистальная культя фиксирована удаляемым проволочным швом, а проксимально от анастомоза напряжение устранено путем наложения «шва на расстоянии».
Кольцевидная связка над основной фалангой восстановлена применением свободного сухожильного лоскута

Если одновременно требуется пересадка нескольких сухожилий, то лучше всего использовать разгибатели II, III, IV, V пальцев стопы.
Значение пересадки паратенона различными авторами оценивается по-разному. Буннелл и Пульвертафт считают, что пересадка паратенона является основным условием получения хорошего результата, в то время как по мнению Моберга и Литтера паратенон является потенциально рубцовой тканью. По современным данным, большинство авторов все-таки пересаживает паратенон. До перерезки сухожилия при взятии трансплантата проксимальный и дистальный концы его прокалываются тонкой иглой для предупреждения соскальзывания с него тонкой ткани паратенона.

При пересадке сухожилия проксимальный анастомоз накладывается в области ладони. Проксимальный конец сухожилия поверхностного сгибателя удаляется, по возможности, как можно выше, а сухожилие глубокого сгибателя резецируется так, чтобы место анастомоза с трансплантатом можно было покрыть червеобразной мышцей. Чем дистальнее располагается анастомоз, тем более плохие условия для его покрытия этой мышцей. Именно поэтому одной из наиболее частых ошибок является дистальное расположение анастомоза. В таких случаях в качестве шовного материала - для оставляемого в ране шва - применяется нейлон или шелк. Раубер рекомендует выполнение анастомоза по Пульвертафту.

Дистальный конец трансплантата Буннелл предлагает фиксировать через кость и ноготь при помощи удаляемого проволочного шва. Если на основании концевой фаланги сохранен отрезок сухожилия глубокого сгибателя в 3-4 мм, то он продольно рассекается и дистальный конец трансплантата пришивается между двумя его культями. На месте прикрепления сухожилия можно вырезать костно-периостальный лоскут - с ножкой у дистального конца, - и трансплантат может фиксироваться под ним по методу «pull out wire». Необходимо обратить внимание на то, чтобы трансплантат фиксировался не слишком проксимально, -- так как это мешает движению сустава, - и не слишком дистально ввиду того, что это приводит к возникновению сгибательной контрактуры.

Результаты пересадки сухожилия - помимо способа наложения сухожильного шва - в значительной степени зависят от выбора длины трансплантата. Длина трансплантата и требуемое натяжение его определяются на основании положения остальных неповрежденных пальцев. Итак, трансплантат вшивается под таким натяжением, чтобы положение пострадавшего пальца соответствовало положению остальных пальцев, принимая во внимание, что в функционально выгодном положении наименее сгибается указательный палец, а больше остальных - мизинец. Длина трансплантата является правильной в том случае, если при тыльном сгибании кисти восстановленный палец сгибается вместе со смежными ему пальцами, а при ладонном сгибании - разгибается.

Способы сухожильного шва на уровне дистальной фаланги :
а) чрезмягкотный шов,
б) чрезфалангеальный-чрезногтевой удаляемый шов,
в) шов Робертсона, не нарушающий кровоснабжение сухожилия

Особенно важно убедиться в этом у больного, находящегося под наркозом, чтобы в случае необходимости исправление могло быть осуществлено до окончания операции. Можно признать за общее правило, что пересадка более короткого трансплантата является более благоприятной, чем более длинного, так как, с одной стороны, временно сморщенная мускулатура при вторичном восстановлении снова возвращается к норме, а с другой стороны, кисть в умеренно согнутом положении является более функционально способной, чем при разогнутом.

Разумеется, операция производится при обескровливании, анестезии плечевого сплетения или общем наркозе. Для выделения сухожилия поверхностного сгибателя, помимо среднего латерального разреза на пальце, проводятся и разрезы, параллельные к проксимальной ладонной складке. Дистальный отрезок сухожилия вместе с остатком фиброзного влагалища удаляется вышеизложенным образом. После этого выделяется и отсекается трансплантат, причем выбранное сухожилие отсепаровывается, следуя от проксимального к дистальному направлению. Трансплантат проводится в требуемое место при помощи зонда Буннелла и дистальный конец его фиксируется швом.

Затем точно вычисляется требуемая длина трансплантата , при этом принимается во внимание напряжение проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя. Излишний отрезок трансплантата в этот момент еще не отсекается, он только отмечается, и трансплантат временно присоединяется к концу сухожилия глубокого сгибателя. Необходимо убедиться в правильном положении пальца, а также проверить совместное с остальными пальцами движение поврежденного пальца при бережном ладонном и тыльном сгибании кисти. Создание анастомоза производится при убежденности в правильности этих положений. При наложении шва палец удерживается ассистентом в положении значительного сгибания для исключения натяжения в области шва. Анастомоз окутывается червеобразными мышцами.

По окончании обескровливания производится тщательный гемостаз. Местное введение антибиотиков излишне. Кисть иммобилизуется вышеизложенным способом, и на 48 часов ей придается поднятое положение. Если повреждение ранее сопровождалось инфекцией, то в течение 3-4 дней требуется введение антибиотиков.

а) Мальчик трех с половиной лет металлической коробкой перерезал оба сухожилия указательного пальца на уровне основного сустава. Произведена операция: удаление сухожилия поверхностного сгибателя, вскрытие проксимального конца сухожильного влагалища в области ладони и наложение первичного шва на сухожилие глубокого сгибателя,
б) Активное сгибание пальца появилось только через 10 недель после предварительно проведенной гимнастики в стационаре, а затем под руководством родителей,
в) Неподвижность указательного пальца, наступившая после панариция сухожильного влагалища, возникшего на почве укуса собаки,
г) Сгибание пальца восстановлено после удаления рубцов и (из поверхностного сгибателя)

Через четыре недели после операции начинается активное сгибание пальца, но движения с полной силой разрешаются только через шесть недель. Следует объяснить больным, что правильное изолированное сгибание в каждом суставе пальца возможно только при фиксации проксимально расположенной от сустава фаланги, что достигается при помощи здоровой кисти больного или же шины Мей-Кош-Эдьеда, описанной в главе о функциональной терапии. Больной может начинать работать не раньше, чем через 6 недель.

Неуспех операции выявляется уже через 6-8 недель. Если активное сгибание пальца к этому сроку не появилось, то рассчитывать на его появление псзже не имеет смысла. Однако если имеется небольшое сгибание, то терпеливое и тщательное дополнительное лечение, продолжительное по времени, может привести к улучшению функции его. Степень подвижности суставов пальцев, имевшаяся до поврждения, восстанавливается очень редко

Операции вторичного сухожильного шва и свободной пересадки сухожилия произведены нами в 52 случаях. К сожалению, в большинстве наших случаев имелись неблагоприятные для этих операций условия. В большинстве случаев мы имели дело с ригидными, даже пассивно неподвижными суставами пальцев, после повреждения которых прошло 1/2-10 лет. У многих больных имели место грубые рубцы, деформации и повреждения нервов.

Введение. Одной из основных проблем в хирургии кисти была и остается проблема восстановления сгибательного аппарата пальцев после его повреждения. Положительные исходы операций при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей кисти не превышают 25-30% . Традиционным подходом к лечению свежих повреждений сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти является применение операции первичного шва и последующей программы активно-пассивной мобилизации , а в случае застарелых повреждений обычно рекомендуется операция двухэтапной пластики с временным силиконовым эндопротезированием сухожилия. На практике многие хирурги предпочитают производить первичную пластику сухожилий глубоких сгибателей при повреждении их в зоне фиброзно-синовиального канала. Это обусловлено тем, что при вторичной тендопластике неудачи встречаются гораздо чаще и объясняются они нарушениями процессов регенерации трансплантата в претерпевшем рубцовые изменения фиброзно-синовиальном канале . Большая частота неудовлетворительных исходов лечения как свежих, так и застаревших повреждений сухожилий данной локализации, заставляет хирургов искать новые способы операций и новые пластические материалы для замещения дефекта поврежденного сухожилия, придавая проблеме восстановления полноценной функции пальцев особую актуальность, в том числе связанную с социальной и трудовой адаптацией пациентов.

Цель исследования. В настоящем исследовании нами поставлена цель, направленная на улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений сухожилий сгибателей кисти в области фиброзно-синовиального канала с использованием биологического материала (ксеноперикард).

Материал и методы. Из 100 больных, оперированных в плановом и экстренном порядке у 33 пациентов была выполнена аутопластика с использованием сухожилия длинного разгибателя пальца стопы (СДРПС) - 1-я группа, у 33 пациентов - пластика сухожилием длинной ладонной мышцы (СДЛМ) - 2-я группа, у 34 пациентов - оригинальная пластика (патент РФ 2440057) трансплантатом из ксеноперикарда «Кардиоплант» (КТ) - 3-я группа.

Среди 100 отобранных больных с повреждениями сгибателей пальцев только во 2 зоне в области перекреста Кампера, где восстановление сгибателя рекомендовано производить путем пластики сухожилия и выведением швов анастомозов за пределы фиброзно-синовиального канала, мужчины составили абсолютное большинство - 79 пациентов (79%), женщины - 21 (21%); средний возраст больных составил 33±1,4 лет (от 18 до 60). Повреждение одного пальца встречалось у 7 пациентов, повреждение двух и более пальцев у 33 пациентов, повреждение одного пальца у 58 пациентов и изолированное повреждение глубокого сгибателя у 2 пациентов.

Методом обезболивания у всех пациентов являлась блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Пациентам первой группы проводился забор сухожилия со стопы, дополнительно на время забора требовалась внутривенная седация.

Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществлялась через 12 месяцев после вмешательства. Для объективизации результатов использовалось три основных критерия: общий объем активных движений пальца (в градусах), расстояние (в см) от кончика пальца до поверхности ладони на уровне дистальной ладонной борозды, дефицит разгибания пальца (в градусах). Использовались методики оценки D.Buck-Gramcko, K.Tsuge, H.Kleinert и анкетирование по шкалам SF6 и DASH.

Результаты исследования. Результаты оперативного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти оказались следующими (таблица 1):

Среднее время операции - 57±5,7мин. (от 25 до 180 мин.);

Осложнения - 15 % (15 осложнений);

Койко-день - 10,4±1,6 (от 3 до 18);

Средний срок возвращения к полной физической активности 70±0,9 дней (от 50 до 80).

Оценку результатов производили по следующим критериям:

Сложность;

Безопасность (по частоте осложнений);

Продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к привычной физической нагрузке);

Надёжность.

Средняя длительность операции (рис. 1) в 3 группе составила 50 минут, а в первой и во второй группах - 85 и 120 минут, т.е. оказалась на 70 минут меньше, чем в первой и на 35 минут - во второй. Продолжительность операции определялась следующими факторами: характер травмы и травмирующий фактор, количество поврежденных сухожилий, место забора трансплантата. Таким образом, средняя продолжительность операции пластики СОРПС составила 120 минут, пластики СДЛМ - 85 минут и пластики ксенотрансплантатом - 50 минут.

Длительность госпитализации и нетрудоспособности больных (рис. 2), перенесших забор сухожилия длинного разгибателя пальца стопы, оказалась наибольшей. Это связано с ограничением физической активности пациента и невозможностью ношения обуви, вследствие наличия послеоперационного рубца на тыле стопы. Снижение качества жизни определялось не столько необходимостью наблюдения за больным в послеоперационном периоде, сколько сохраняющейся болью в области оперативного вмешательства, дискомфортом при ходьбе, длительно незаживающими ранами на тыле стопы. Разница статистически достоверна (p≤0,05).

Осложнений после аутопластики сухожилием длинной ладонной мышцы оказалось меньше, чем после аутопластики сухожилием длинного разгибателя пальца стопы и составили соответственно 15,2% и 27,3%. В группе, где пластика проводилась протезом из ксеноперикарда осложнения составили 2,9%.

При анализе осложнений получены следующие данные (рис. 3). В первой группе основным отрицательным результатом явились дисфункции со стороны стопы. Пациенты отмечали чувство онемения кожи тыла стопы, подвисание пальцев стопы, дискомфорт при ношении обуви и образование плотного болезненного послеоперационного рубца. У одного пациента в связи с фигурным доступом на тыле стопы образовался некроз кожи, что значительно увеличило сроки реабилитации.

Во второй группе, где пластика сухожилия глубокого сгибателя выполнялась сухожильным аутотрансплантатом длинной ладонной мышцы, большинство осложнений было обусловлено разрывом сухожильных анастомозов на ладони. Данное осложнение выявлено у четырех пациентов. У одного пациента развилась стойкая сгибательная контрактура.

После пластики сухожилия глубокого сгибателя ксенотрансплантатом разрывов анастомозов не наблюдалось. У одного пациента выявлена сгибательная контрактура пальца, исправлять которую оперативно он не пожелал.

Таким образом, анализ осложнений показал, что наибольшее количество неблагоприятных исходов операции наблюдается в группе, где пластика проводилась сухожилием длинного разгибателя пальца стопы.

Оценка результатов лечения пациентов представлена в таблице 2. В целом, было установлено, что по сложности, безопасности, срокам реабилитации, надёжности лучше оказались результаты пластики в группе 2 и группе 3.

Критерии оценки по опроснику DASH основывались на состоянии здоровья пациента и способности воспроизвести некоторые действия. Отвечая на каждый вопрос, пациент ссылался на общее состояние здоровья в течение последней недели. Опрошены все пациенты в трех группах. В группе 1 баллы колебались от 19 до 29; в группе 2 - от 21 до 33; и в группе 3 - от 15 до 25. На основании данных опросника наиболее благоприятное течение периода реабилитации проходило в группе 3 в которой проводилась ксеноперикардиальная пластика.

Восстановление силы схвата кисти определялась через 12 месяцев после операции. Использовался метод динамометрии, параметры измерения которого представлены в таблице 3. Учитывая данные динамометрии, наибольшая сила кисти была отмечена в первой группе - 57 кг. В группе 3 цифры колебались от 31 до 51кг. В группе 2 - от 21 до 48 кг, что вероятнее всего связано с наибольшим количеством женщин в данной группе.

Заключение. Проведенное исследование лишь часть большой работы, проводимой сотрудниками сразу нескольких кафедр медицинского института Пензенского государственного университета, направленная на изучение состояния весьма актуальной проблемы в хирургии кисти. Анализ полученных данных не противоречит уже известным фактам. Новое в исследовании связано внедрением в клиническую практику оригинального способа ксеноперикардиальной пластики сухожилий сгибателей кисти в наиболее проблемной с клинической точки зрения зоне. Благодаря применению ксенопластики нами были получены хорошие клинические результаты, что позволяет нам сделать выводы о том, что во-первых, ксенопластика позволяет избежать дисфункции органов-доноров при заборе сухожильных трансплантатов; во-вторых, минимизировать осложнения, связанные с разрывами сухожильных анастомозов; и в-третьих, значительно уменьшить возможность формирования плотных сращений сухожилий с окружающими тканями в зоне пластики.

Ключевые слова

СУХОЖИЛИЯ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ / ПОВРЕЖДЕНИЕ / ДВУХЭТАПНАЯ ПЛАСТИКА / РЕАБИЛИТАЦИЯ / TENDONS OF THE HAND FINGER FLEXIONS / LESIONS / TWO-STAGE PLASTY / REHABILITATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Дейкало В. П.

Целью работы являлась разработка технологии медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики. Прооперировано 134 пациента. Анализ функциональных результатов показал, что у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена технология с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте 42,8%), удовлетворительные 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные 9,8% (21,4%). Оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Его применение позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

Текст научной работы на тему «Медицинская реабилитация пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики»

В.П. ДЕЙКАЛО

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ МЕТОДОМ ДВУХЭТАПНОЙ СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

Витебский государственный медицинский университет, Беларусь

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев встречаются в 25,3% случаев среди застарелых травм кисти и их последствий. В большинстве случаев (54,6%) главным фактором возникновения застарелых повреждений сухожилий сгибателей является невозможность их первичного качественного восстановления: недостаточность материальнотехнического обеспечения и опыта у дежурного хирурга для проведения восстановительных операций на кисти, а также отсутствие средств для своевременной доставки пострадавшего из отдаленных районов в областной центр. При лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей ранее (в 80-е и до середины 90-х гг.) широко использовалась тендопластика по Лексеру или вторичный шов, которые в 85-88% случаев приводили к неудовлетворительным результатам .

В настоящее время среди различных способов оперативного восстановления функции сгибателей пальцев при их застарелых повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов наиболее приемлемым считается метод двухэтапной сухожильной пластики (ДСП). Классический вариант двухэтапной сухожильной пластики по методике Паневой - Хантер затем был модифицирован и усовершенствован некоторыми авторами . Однако в литературе мы не встретили детального описания всех этапов технологии ДСП.

Цель работы: Разработать технологию медицинской реабилитации пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей с применением метода двухэтапной сухожильной пластики

В клинике травматологии, ортопедии ВГМУ при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей 11-У пальцев в зоне костно-фиброзных каналов метод ДСП применяется с 1984 года. В течение 19 лет указанным выше методом проопе-рированно 134 пациента. Мужчин было большинство - 123 (91,79%). По возрасту пострадавшие распределились следующим образом: (16-29 лет) - 77 (57,46%), (30-44 лет) - 31 (23,13%), (4559 лет) - 26 (19,41%). На левой кисти сухожилия сгибателей травмировались чаще - 72 (53,73 % случаев). ДСП на одном пальце была выполнена у 77 пациентов (57,46% случаев), на двух пальцах - 34 (25,37%), на трех пальцах - 19 (14,17%) и четырех пальцах -4 пациентам (3,0%).

На основании собственного опыта нами определены показания, противопоказания, технология предоперационных и послеоперационных периодов, техника первого и второго этапов операции.

Показания и противопоказания к операции ДСП

Показаниями к выполнению ДСП являлись повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне И» со сроком давности травмы не менее 3 недель. Важным моментом перед выполнением первого этапа ДСП служило наличие максимально возможного для данного случая объема пассивных движений в межфаланговых суставах (МФС) и пястнофаланговых суставах (ПФС).

Противопоказания к операции следующие: контрактуры и тугоподвижность в суставах пальцев, гнойные процессы на кисти и пальцах, общие заболевания, исключающие возможность длительных операций, пожилой возраст больных; социальный статус

пострадавшего, свидетельствующий о бесперспективности планируемого восстановления функции пальца (ев).

Технология ДСП в модификации клиники

В начальный период внедрения ДСП при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в клинике применялась методика, описанная Паневой - Холевич . С накоплением опыта были усовершенствованы и изменены способы технического исполнения некоторых моментов операции, разработана технология реабилитации.

В технологии реабилитации с использованием метода ДСП в модификации клиники необходимо выделить следующие периоды и оптимальные сроки их выполнения:

1. Предоперационный период (3-4 недели после травмы).

2. Первый этап сухожильной пластики с послеоперационным периодом (2 недели).

3. Промежуточный период (6-8 недель).

4. Второй этап сухожильной пластики и послеоперационный период:

а) ранний (1-14 суток);

б) поздний (спустя 2 недели до 6-8 недель).

Предоперационный период

В предоперационном периоде важное значение для достижения хороших функциональных результатов и сокращения длительности нетрудоспособности имеют сроки направления больного на оперативное лечение. Оптимальным, с учетом проведенной предоперационной подготовки, является срок 3-4 недели с момента травмы. Однако только 1/4 пострадавших поступили для оперативного лечения в указанное время.

Техника I этапа пластики

Операцию проводили на обескровленном операционном поле. Кисть укрепляли в устройстве для фиксации кисти, которое позволяло придавать поврежденной кисти и пальцам любое необходимое во время операции положение . Производили фигурные разрезы от кончика пальца до карпальной связки. Стараясь сохранить неповрежденными кольцевидные связки, иссекали остатки дистальных концов сухожилий обоих сгибателей. На ногтевой фаланге оставляли фрагмент до 10 мм. При

выполнении первого этапа, в отличие от методики Паневой-Хантер, после выделения центральных концов поврежденных сухожилий глубоких сгибателей (СГС) и сухожилий поверхностных сгибателей (СПС) сшивали их по разработанному в клинике методу «бок в расщеп». Данная методика шва сухожилий позволяла получить в дальнейшем цельный, прочный и необходимой длины несвободный сухожильный трансплантат.

На место иссеченных дистальных концов сухожилий, под кольцевидные связки, проводили силиконовый эндопротез, который фиксировали к месту шва сухожилий на ладони и к остатку СГС на ногтевой фаланге. Если имелись сопутствующие повреждения пальцевых нервов (в 18,6% случаев), производили их восстановление путем наложения эпиневрального шва или аутонейропластики за счет трансплантата из фрагмента п. БигаНв. В случаях повреждений кольцевидных связок, они подлежали обязательному восстановлению за счет местных тканей или фрагментов иссеченных остатков сухожилий сгибателей.

В послеоперационном периоде назначали холод на область раны, наркотические анальгетики, возвышенное положение конечности, по показаниям - антибиотики. В случае восстановления нервов, палец (цы) на 3 недели иммобилизировали гипсовой лонгетой. Через 3-4 дня после операции больные приступали к щадящей разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца. Швы снимали на 12-14 сутки.

Промежуточный период

В промежуточный период больные занимались щадящей разработкой пассивных движений в суставах оперированного пальца(ев). Часть пострадавших, используя остаточную трудоспособность, приступали к работе. Данный период длился 6-8 недель. Указанные сроки были обоснованы экспериментальными исследованиями, выполненными сотрудниками клиники .

Техника II этапа пластики

К моменту выполнения второго этапа ДСП наступало прочное сращение СГС и СПС в области их шва, наложенного на первом этапе пластики, и заканчивалось формирование капсулы. Для доступа использовали дугообразный разрез на ладони и нижней трети предплечья с рассечением карпальной связки. Концы СПС и СГС находили и освобождали от окружающих Рубцовых тканей в проекции их шва на ладони. СПС выделяли проксимально до места перехода его в мышечное брюшко на предплечье. На этом уровне его отсекали, затем ротировали на 180 градусов и подшивали к центральному концу силиконового эндопротеза. Через дополнительный разрез в области ногтевой фаланги с ладонной стороны эндопротез удаляли. В сформировавшийся вокруг силиконового эндопротеза канал вводили сухожильный трансплантат. Операцию завершали фиксацией ротированного трансплантата к ногтевой фаланге. В начальный период внедрения метода ДСП трансплантат фиксировали к ногтевой фаланге по традиционной методике Беннелля. В последующем в клинике был разработан принципиально новый метод фиксации . Прочность такой фиксации в 10 раз превосходила методику S. Bunnell, что позволяло исключить иммобилизацию в раннем послеоперационном периоде .

Восстановление активных движений в оперированных пальцах в послеоперационном периоде при применении ДСП с использованием фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге по методике клиники имеет свои особенности. Процесс восстановления двигательной функции может быть разделен на 2 периода.

Ранний послеоперационный период после II этапа ДСП Ранний период длился начиная с первых суток до конца второй недели после операции. Этот период отсутствовал при использовании других методов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей, связанных с использованием гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. В первые сутки производили несколько пассивных движений в суставах оперированного пальца. Больной осуществлял несколько (3-4) легких активных движений. Накладывали облегченную асептическую повязку, не препятствующую активным движениям в МФС. На вторые-третьи сутки, после ликвидации или значительного снижения болевого синдрома, приступали к лечебной физкультуре, начиная с дозированных активных движений (5-10 сгибаний - разгибаний) три раза в день. Количество активных движений постепенно увеличивали до 20-30 сгибаний - разгибаний 5-6 раз в сутки. Швы снимали на 11-12-е сутки, после чего дополнительно назначали теплые ванночки, озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляцию мышц предплечья.

Поздний послеоперационный период после II этапа ДСП

Поздний период продолжался до 6 месяцев после операции. Восстановление движений в этот период определялось восстановлением сократительной способности глубокого сгибателя, его силы, повышением эластичности связочно-сумочного аппарата суставов оперированных пальцев и ликвидацией феномена парадоксальной экстензии. Сущность этого феномена заключалась в том, что при длительном пользовании поврежденной кистью отсутствие сгибателей пальцев компенсировалось включением в процесс сгибания пальца коротких мышц кисти (межкостных и червеобразных), и после

Новости хирургии - 2005 том 13 №1-4

восстановления сухожилий сгибателей больной рефлекторно продолжал напрягать их при попытке согнуть палец, что вызывало сгибание ПФС и разгибание проксимального МФС. С целью увеличения эффективности восстановительного лечения в начале этого периода, наряду с традиционным восстановительным лечением (массаж, лечебная физкультура, аппликации парафинозокерита и др.), в клинике предложена и применена лидокаиновая блокада п.иЫапБ и п.ше&апш на уровне кистевого сустава. Это позволяло временно выключить короткие мышцы кисти и тем самым временно нейтрализовать феномен парадоксальной экстензии. Поздний послеоперационный период проводился амбулаторно, согласно рекомендациям лечащего врача .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Функциональные результаты у пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, которым применена указанная технология с использованием метода ДСП, были лучшие, чем при классическом варианте этой операции. При этом отличные и хорошие результаты составили 70,5% (при классическом варианте - 42,8%), удовлетворительные - 19,7% (соответственно 35,8%), неудовлетворительные - 9,8% (21,4%) .

Длительность нетрудоспособности при выполнении двухэтапной сухожильной пластики зависела от сроков направления на первый этап, использования остаточной трудоспособности пострадавшего в промежуточном периоде, времени проведения второго этапа. При соблюдении выше приведенной технологии реабилитации и выхода пострадавшего на работу между этапами сухожильной пластики средняя длительность нетрудоспособности составила 76,4 ±3,6 дней, без использования остаточной

трудоспособности - 114,2 ± 4,8. У 62,7% оперированных сроки нетрудоспособности превышали 4 месяца, в 15,9% случаев устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности (через год 1/2 признаны трудоспособными). Таким образом, 92% оперированных с применением метода двухэтапной пластики были реабилитированы.

При анализе нами установлено, что ежегодно по поводу последствий повреждений сухожилий сгибателей в „критической зоне" Витебской областной травматологической медико-реабилитационной экспертной комиссией в среднем освидетельствовалось 20-22 пострадавших (0,17 ± 0,03 случаев на 10 тыс. взрослого населения). В 40,9% случаев им продлевалась временная нетрудоспособность (от 6 до 8 мес), в остальных случаях устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности. Только у 22,7% (5-6 освидетельствованных в год) восстановление функции сгибателей при застарелых повреждениях производилось методом двухэтапной сухожильной пластики. Остальные пациенты лечились по месту жительства и не направлялись в областной центр для консультации и решения вопроса об операции. В единичных случаях, после освидетельствования и установления III группы или % нетрудоспособности, пострадавшие были направлены для оперативного лечения в областное травматологическое отделение. Приведенные данные указывают, что пострадавшим с последствиями повреждений сухожилий сгибателей, в реабилитации которых не использовался метод двухэтапной пластики, в 4 раза чаще устанавливалась стойкая частичная утрата трудоспособности.

В настоящее время оптимальным способом оперативного лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей при повреждениях в зоне костно-фиброзных каналов является метод двухэтапной сухожильной пластики. Соблюдение технологии медицинской реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием метода двухэтапной сухожильной пластики в модификации клиники

позволяет получить хорошие функциональные результаты, снизить длительность временной и стойкую частичную утрату трудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Ю.И., Коршунов В.Ф. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти методом транспозиции // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Нижний Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластические операции при последствиях травм суставов пальцев кисти // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубев М.О., Львов С.Е., Минович М.Ю. Сухожильные трансплантаты на сосудистой ножке как альтернатива двухэтапной пластике // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. -Н. Новгород, 1997. - С. 184.

4. Двухэтапная пластика при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне: Метод, рекомендации / Вит. мед. ин-т.: Сост. М.Г. Диваков, С.К. Зырянов. - Витебск, 1993.- 14с.

5. Дейкало В.П. Технологии медицинской реабилитации различных контингентов больных и инвалидов с повреждениями кисти (сообщение 1) // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов РБ. - Гомель, 2002. - С. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Устройство для фиксации кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№ 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зырянов С.К. Исходы повреждений кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Эффективность реабилитации пострадавших с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти методом двухэтапной сухожильной пластики // Качество и эффективность применяемых медицинских технологий: Сб. науч. статей. - Витебск. -1999.-С. 52-55.

9. Зырянов С.К. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов методом двухэтапной сухожильной пластики: Автореф. дис. ... канд. мед. на-ук:14.00.22 . - Минск, 1995. - 16 с.

10. Зырянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Профилактика развития теногенных контрактур после двухэтапной сухожильной пластики // Проблемы профилактической медицины: Сб. науч. трудов. - Витебск. - 1995. - С. 82-85.

11. Ломая М. П., Кныш В. В., Давыдов Ю. В. Эндопротезирование сухожилий сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мигулева И.Ю. Метод тендопластики при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22. -М., 1997. - 27 с.

13. Панева-Холевич Е. Двухэтапная сухожильная пластика по методу Паневой -Хантер // Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1982,- С. 231-233.

14. Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев на уровне средних фаланг: АС. 1477404 СССР, МКИ А61В5/10/ М.Г. Диваков; Витебский мед. ин-т - №4263414. Заявлено 15.06.87; Опубл. 08.06.89, Бюл. № 37 // Открытия. Изобретения.-1989.- №37.- С. 2.

15. Hirukawa М. Combined two-stage tenoplasty. A clinical and experimental study on flexor tendon injury with special reference to combined two-stage tenoplasty // The journal of the Japanese Orthopedic Association. -1983.-Vol.57.-№5.-P.493.

16. Two - stage flexor - tendon reconstruction. Ten - year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter et all. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - № 5. - P. 267 -286.

17. Two-stage tenoplasty for inveterate damage to finger flexor tendons / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32. -№2.-P. 7483.