Хаббл болезнь легких. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется наличием частично обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной патологическим воспалительным ответом на воздействие токсинов, часто - сигаретного дыма.

Дефицит альфа-антитрипсина и разнообразные профессиональные загрязнители - менее частые причины развития этой патологии у некурящих. С годами развивается симптоматика - продуктивный кашель и одышка; частыми признаками являются ослабление дыхания и хрипы. Тяжелые случаи могут осложняться снижением массы тела, пневмотораксом, правожелудочковой недостаточностью и дыхательной недостаточностью. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки и исследованиях функции легких. Лечение бронхолитическими средствами и глюкокортикоидами, при необходимости проводится кислородотерапия. Приблизительно 50 % пациентов умирают в течение 10 лет с момента установления диагноза.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Многие пациенты имеют признаки и симптомы обоих состояний.

Хронический обструктивный бронхит - хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции мокроты) определяется как продуктивный кашель, длящийся не менее 3 мес в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит становится хроническим обструктивным бронхитом, если развиваются спирометрические признаки обструкции дыхательных путей. Хронический астматический бронхит - подобное, частично совпадающее состояние, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой обструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы. В некоторых случаях трудно отличить хронический обструктивный бронхит от астматического бронхита.

Эмфизема - это деструкция паренхимы легкого, приводящая к потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок и радиальному вытяжению дыхательных путей, которое увеличивает риск коллапса дыхательных путей. Гипервоздушность легких, ограничение дыхательного потока затрудняют прохождение воздуха. Воздушные пространства увеличиваются и могут, в конечном счете, превращаться в буллы.

Код по МКБ-10

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная

Эпидемиология ХОБЛ

В 2000 году около 24 млн человек в США имели ХОБЛ, из них только 10 млн были диагностированы. В том же самом году ХОБЛ занимала четвертое место в ряду причин смерти (119 054 случаев по сравнению с 52 193 в 1980 году). В периоде 1980 по 2000 год смертность от ХОБЛ увеличилась на 64 % (от 40,7 до 66,9 на 100 000 населения).

Распространенность, частота встречаемости и показатели летальности увеличиваются с возрастом. Распространенность более высока среди мужчин, но общая летальность одинакова для мужчин и женщин. Заболеваемость и летальность вообще более высоки среди людей белой расы, «синих воротничков» и людей с более низким уровнем образования; вероятно, это связано с большим количеством курящих в этих категориях населения. По всей видимости, семейные случаи ХОБЛ не связаны с дефицитом альфа-антитрипсина (ингибитора альфа-антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ увеличивается во всем мире из-за увеличения курения в промышленно неразвитых странах, сокращения летальности из-за инфекционных болезней и широко распространенного использования топлива из биомассы. ХОБЛ вызвала приблизительно 2,74 млн смертельных случаев в мире в 2000 году и предполагается, что к 2020 году станет одним из пяти основных заболеваний в мире.

Что вызывает ХОБЛ?

Курение сигарет - главный фактор риска в большинстве стран, хотя только приблизительно у 15 % курильщиков развивается клинически очевидная ХОБЛ; анамнез употребления 40 или более пачко-лет является особенно прогностическим. Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах. Курильщики с существовавшей ранее реактивностью дыхательных путей (определяемой как увеличенная чувствительность к ингалируемому метахолина хлориду) даже в отсутствие клинической бронхиальной астмы имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем лица без этой патологии. Низкая масса тела, респираторные заболевания в детстве, пассивное курение, загрязнение воздуха и профессиональные загрязнители (например, минеральная или хлопковая пыль) или химикаты (например, кадмий) вносят свой вклад в риск ХОБЛ, но имеют небольшое значение по сравнению с курением сигарет.

Генетические факторы также имеют значение. Наиболее хорошо изученное генетическое нарушение - дефицит альфа-антитрипсина - является достоверной причиной развития эмфиземы у некурящих и влияет на восприимчивость к заболеванию у курильщиков. Полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, 11_-1р и антагониста рецептора IL-1 ассоциируются с быстрым снижением объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ) в отобранных популяциях.

У генетически предрасположенных людей ингаляционные воздействия вызывают воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, что приводит к развитию заболевания. Предполагается, что процесс идет за счет повышения протеазной активности и снижения антипротеазной. При нормальном процессе восстановления ткани протеазы легкого - эластаза нейтрофилов, тканевые металлопротеиназы и катепсины, разрушают эластин и соединительную ткань. Их активность уравновешивается антипротеазами - альфа-антитрипсином, ингибитором секреторной лейкопротеиназы, вырабатываемым эпителием дыхательных путей, элафином и тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ. У пациентов с ХОБЛ активизированные нейтрофилы и другие клетки воспаления выделяют протеазы в процессе воспаления; протеазная активность превышает антипротеазную активность, и в результате происходит деструкция ткани и повышенная секреция слизи. Активация нейтрофилов и макрофагов также приводит к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов и пероксида водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и повышенную секрецию слизи. Как и инфекция, определенную роль в патогенезе играют нейтрофилиндуцированное окислительное повреждение, высвобождение профиброзных нейропептидов (например, бомбезина) и снижение выработки фактора роста сосудистого эндотелия.

Исследования функции легких

Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти исследование функции легких, чтобы подтвердить обструкцию дыхательных путей и определить количественно их тяжесть и обратимость. Исследование функции легких также необходимо для диагностики последующего прогрессирования заболевания и мониторинга ответа на лечение. Основные диагностические тесты - ОФВ, который является объемом воздуха, с силой выдыхаемого в течение первой секунды после полного вдоха; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), которая является полным объемом воздуха, выдыхаемого с максимальной силой; и петля объема-потока, которая является одновременной спирометрической регистрацией потока воздуха и объема во время принудительного максимального выдоха и вдоха.

Сокращение ОФВ, ФЖЕЛ и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ - признак обструкции дыхательных путей. Петля объем-поток показывает прогиб в экспираторном сегменте. ОФВ снижается до 60 мл/год у курильщиков, по сравнению с менее крутым снижением на 25-30 мл/год у некурящих, изменение показателя начинается приблизительно в возрасте 30 лет. У курильщиков среднего возраста, которые уже имеют низкий ОФВ, снижение развивается более быстро. Когда ОФВ снижается ниже уровня приблизительно 1 л, у пациентов развивается одышка при нагрузках бытового уровня; когда ОФВ падает ниже приблизительно 0,8 л, больные имеют риск гипоксемии, гиперкапнии и легочного сердца. ОФВ и ФЖЕЛ легко измеряются стационарными спирометрами и определяют серьезность заболевания, потому что они коррелируют с симптомами и летальностью. Нормальные уровни определяются в зависимости от возраста, пола и роста пациента.

Дополнительные показатели исследования легочной функции необходимы только при определенных обстоятельствах, типа хирургического сокращения объема легких. Другие исследуемые тесты могут включать увеличенную общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, который может помочь отличить ХОБЛ от рестриктивных заболеваний легких, при которых уменьшаются эти показатели; снижается жизненная емкость и уменьшается диффузионная способность монооксида углерода в единичном дыхании (ДС). Уменьшенная ДС не является специфичной и снижается при других нарушениях, которые повреждают легочное сосудистое русло, типа интерстициальных заболеваний легких, но может помочь отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой ДСС0 нормальна или повышена.

Методы визуализации ХОБЛ

Рентгенография грудной клетки имеет характерные, хотя и не диагностические изменения. Изменения, связанные с эмфиземой, включают гиперинфляцию легкого, проявлявшуюся уплощением диафрагмы, узкую сердечную тень, быстрое сужение сосудов корня легкого (в передне-задней проекции) и расширение загрудинного воздушного пространства. Уплощение диафрагмы из-за гиперинфляции вызывает увеличение угла между грудиной и передней частью диафрагмы на рентгенограмме в боковой проекции до более 90° в сравнении с нормальным показателем 45°. Рентгенонегативные буллы более 1 см в диаметре, окруженные аркадными размытыми затемнениями, свидетельствуют о локально выраженных изменениях. Преобладающие эмфизематозные изменения в основаниях легких указывают на дефицит альфа1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или иметь повышенную прозрачность вследствие потери паренхимы. Рентгенограммы грудной клетки пациентов с хроническим обструктивным бронхитом могут быть нормальными или демонстрировать двустороннее базиллярное усиление бронхососудистого компонента.

Увеличенный корень легкого свидетельствует об увеличении центральных легочных артерий, наблюдаемом при легочной гипертензии. Дилятация правого желудочка, наблюдаемая при легочном сердце, может быть замаскирована повышенной воздушностью легкого или может проявляться как расширение тени сердца в загрудинное пространство или расширение поперечной кардиальной тени по сравнению с предыдущими рентгенографиями грудной клетки.

Данные КТ помогут уточнить изменения, выявляемые на рентгенографии грудной клетки, подозрительные для сопутствующих или осложняющих заболеваний, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценивать распространение и распределение эмфиземы путем визуальной оценки или анализа распределения плотности легкого. Эти параметры могут быть полезными в подготовке к хирургической редукции объема легких.

Дополнительные исследования при ХОБЛ

Уровни альфа-антитрипсина должны быть определены у больных в возрасте до 50 лет с симптоматикой ХОБЛ и у некурящих любого возраста с ХОБЛ, чтобы обнаружить дефицит альфа-антитрипсина. Другие факты в пользу дефицита антитрипсина включают семейный анамнез ранней ХОБЛ или заболевания печени в раннем детском возрасте, распределение эмфиземы в нижних долях и ХОБЛ на фоне АНЦА-положительного васкулита (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Низкие уровни альфа-антитрипсина должны быть подтверждены фенотипически.

Для исключения сердечных причин одышки часто делают ЭКГ, обычно выявляется диффузно низкий вольтаж QRS с вертикальной сердечной осью, вызванной повышенной воздушностью легких, и увеличенная амплитуда зубца или отклонение вектора зубца вправо, вызванное дилятацией правого предсердия у больных с выраженной эмфиземой. Проявления правожелудочковой гипертрофии, отклонение электрической оси вправо > 110 без блокады правой ножки пучка Гиса. Мультифокальная предсердная тахикардия, аритмия, которая может сопровождать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и переменными интервалами PR.

Эхокардиография иногда полезна для оценки функции правого желудочка и легочной гипертензии, хотя она технически трудна у пациентов с ХОБЛ. Исследование чаще всего назначается, когда подозреваются сопутствующие поражения левого желудочка или клапанов сердца.

Клинический анализ крови имеет небольшую диагностическую ценность в диагностике ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (Hct > 48 %), отражающую хроническую гипоксемию.

Диагностика обострений ХОБЛ

Пациенты с обострениями, сопровождающимися увеличенной работой дыхания, сонливостью и низким насыщением О2 при оксиметрии, должны быть обследованы на газы артериальной крови с целью количественного определения гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может сосуществовать с гипоксемией. У таких пациентов гипоксемия часто обеспечивает большее дыхательное возбуждение, чем гиперкапния (что наблюдается в норме), и кислородотерапия может усилить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ и увеличивая гиповентиляцию.

Значения парциального давления артериального кислорода (РаО2) менее 50 мм рт. ст. или парциального давления артериального углекислого газа (Ра-СО2) более 50 мм рт. ст. в условиях дыхательной ацидемии определяют острую дыхательную недостаточность. Однако некоторые пациенты с хронической ХОБЛ живут с такими показателями в течение длительных периодов времени.

Рентгенография грудной клетки часто назначается для исключения пневмонии или пневмоторакса. Редко инфильтрат у больных, постоянно получающих системные глюкокортикоиды, может быть следствием аспергиллезной пневмонии.

Желтая или зеленая мокрота - надежный индикатор присутствия нейтрофилов в мокроте, что свидетельствует о бактериальной колонизации или инфекции. Окрашивание по Граму обычно позволяет выявить нейтрофилы и смесь микроорганизмов, часто грамположительных диплококков (Streptococcus pneumoniae) и/или грамотрицательных палочек (Н. influenzae). Иногда обострения вызывает другая ротоглоточная флора, например Moraxella (Branhamella) catarrhalis. У госпитализированных пациентов окрашивание по Граму и посевы могут выявить резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или, редко, грамположительную инфекцию, вызванную стафилококком.

Лечение ХОБЛ

Лечение хронической стабильной ХОБЛ направлено на предотвращение обострений и обеспечение длительного нормального состояния и функции легких за счет фармакотерапии и кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений, улучшения питания и легочной реабилитации. Хирургическое лечение ХОБЛ показано отдельным пациентам. Контроль за ХОБЛ предполагает лечение и хронической стабильной болезни, и обострений.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бронхолитические средства - основа контроля за ХОБЛ; препараты включают ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические средства. Любой пациент с симптоматической ХОБЛ должен применять препараты одного или обоих классов, которые являются одинаково эффективными. Для начальной терапии вопрос выбора между короткодействующими бета-агонистами, бета-агонистами длительного действия, антихолинергическими средствами (которые имеют больший эффект бронходилатации) или комбинацией бета-агонистов и антихолинергических средств часто решается исходя из стоимости лечения, предпочтений пациента и симптомов. В настоящее время получены данные, что регулярное использование бронхолитических средств замедляет ухудшение легочной функции, препараты быстро уменьшают симптомы, улучшают легочную функцию и работоспособность.

В лечении хронического стабильного заболевания назначение дозирующих ингаляторов или порошковых ингаляторов предпочтительно по сравнению с небулайзерной домашней терапией; домашние небулайзеры быстро загрязняются из-за неполной очистки и высыхания. Пациенты должны быть обучены сделать максимально возможный выдох, вдохнуть аэрозоль медленно до достижения общей емкости легких и задержать дыхание на 3-4 с перед выдохом. Спейсеры гарантируют оптимальное распространение лекарственного препарата к дистальным дыхательным путям, так что координирование активации ингалятора с ингаляцией не так важно. Некоторые спейсеры не позволяют больному вдохнуть, если он осуществляет слишком быстрый вдох.

Бета-агонисты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и увеличивают клиренс реснитчатого эпителия. Аэрозоль сальбутамола, 2 вдоха (100 мкг/доза), вдыхаемый из дозирующего ингалятора 4-6 раз в сутки, обычно является препаратом выбора из-за его низкой цены; регулярное применение не имеет никаких преимуществ перед использованием по потребности и вызывает больше нежелательных эффектов. Бета-агонисты длительного действия предпочтительны для пациентов с ночными симптомами или для тех, кто находит частое применение ингалятора неудобным; можно применять порошок салметерола, 1 вдох (50 мкг) 2 раза в сутки или порошок формотерола (Турбохалер 4,5 мкг, 9,0 мкг или Аэролайзер 12 мкг) 2 раза в сутки или ДАИ формотерола12 мкг 2 раза в сутки. Порошковые формы могут быть более эффективными для пациентов, которые имеют проблемы с координацией при использовании дозированного ингалятора. Пациентам необходимо разъяснить различие между препаратами короткого и длительного действия, потому что препараты длительного действия, которые используются по необходимости или больше чем 2 раза в сутки, увеличивают риск развития аритмий сердца. Побочные эффекты обычно возникают при использовании любого бета-агониста и включают тремор, беспокойство, тахикардию и умеренную гипокалиемию.

Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых рецепторов. Ипратропия бромид обычно используется из-за низкой цены и доступности; препарат принимают по 2-4 вдоха каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид имеет более медленное начало действия (в пределах 30 мин; достижение максимума эффекта - через 1-2 ч), поэтому бета-агонист часто назначается с ним в одном комбинированном ингаляторе или отдельно как необходимое средство экстренной помощи. Тиотропий, четвертичное антихолинергическое средство длительного действия, является М1- и М2-селективным и может поэтому иметь преимущество перед ипратропия бромидом, поскольку блокада рецептора М (как в случае ипратропия бромида) может лимитировать бронходилатацию. Доза - 18 мкг 1 раз в сугки. Тиотропий доступен не во всех странах мира. Эффективность тиотропия при ХОБЛ доказана в широкомасштабных исследованиях, как препарата достоверно замедляющего падение ОФВ у больных со средней стадией ХОБЛ, а также у пациентов, продолжающих курить и прекративших курение и у лиц старше 50 лет. У больных с ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, длительное применение тиотропия улучшает показатели качества жизни, позволяет сократить частоту обострений и частоту госпитализаций больных с ХОБЛ, снизить риск смертности при ХОБЛ. Побочные эффекты всехантихолинергических средств - расширение зрачков, нечеткое зрение и ксеростомия.

Ингаляционные глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, изменяют пониженную регуляцию бета-рецепторов и ингибируют продукцию цитокинов и лейкотриенов. Они не изменяют характер снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ, которые продолжают курить, но они действительно улучшают краткосрочную легочную функцию у некоторых пациентов, усиливают эффект бронходилататоров и могут уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Доза зависит от лекарственного средства; например, флутиказон в дозе 500-1000 мкг в сутки и беклометазон 400-2000 мкг в сутки. Отдаленные риски длительного применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказон +сальметерол) в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях установили повышение частоты развития пневмонии у больных ХОБЛ, в отличие от длительного лечения ХОБЛ комбинацией будесонид+формотерол, применение которых не повышает риск развития пневмонии.

Различия в развитии пневмонии, как осложнения у больных ХОБЛ, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды в составе фиксированных комбинаций связано с различными фармакокинетическими свойствами глюкокортикоидов, что может приводить к различным клиническим эффектам. Например, будесонид быстрее удаляется из дыхательных путей, чем флютиказон. Эти различия клиренса могут увеличиваться у лиц со значительной обструкцией, приводя к повышенному накоплению частиц препарата в центральных дыхательных путях, пониженному всасыванию периферическими тканями. Таким образом, будесонид может удаляться из легких до того, как он приведет к значительному снижению местного иммунитета и к пролиферации бактерий, что обеспечивает преимущество, так как у 30-50 % больных с умеренной и тяжелой ХОБЛ бактерии постоянно присутствуют в дыхательных путях. Вероятно, осложнения стероидной терапии включают формирование катаракты и остеопороз. Пациенты, длительно использующие эти препараты, должны периодически наблюдаться офтальмологом и выполнять денситометрию костей, а также должны принимать дополнительно кальций, витамин D и бисфосфонаты.

Комбинации бета-агониста длительного действия (например, салметерола) и ингаляционного глюкокортикоида (например, флутиказона) более эффективны, чем любое из этих лекарственных средств в режиме монотерапии, при лечении хронического стабильного заболевания.

Пероральные или системные глюкокортикоиды могут использоваться для лечения хронической стабильной ХОБЛ, но они, вероятно, могут быть эффективны только у 10-20 % пациентов, и отдаленные риски могут превысить положительные эффекты. Формальные сравнения между пероральными и ингаляционными глюкокортикоидами не проводились. Начальные дозы пероральных препаратов должны составлять для преднизолона 30 мг 1 раз в сутки, ответ на лечение должен быть проверен спирометрией. Если ОФВ улучшается более чем на 20 %, то доза должна снижаться на 5 мг преднизолона в неделю до самой низкой дозы, которая поддерживает улучшение. Если на фоне снижения развивается обострение, могут быть полезны ингаляционные глюкокортикоиды, но возврат к более высокой дозе, вероятно, обеспечит более быстрое исчезновение симптомов и восстановление ОФВ. В отличие от этого, если увеличение ОФВ менее 20 %, доза глюкокортикоидов должна быть снижена быстро и их прием прекращен. Назначение препарата по альтернирующей схеме может быть выбором, если это уменьшает количество нежелательных эффектов, обеспечивая каждодневный эффект самого препарата.

Теофиллин играет незначительную роль в лечении хронической стабильной ХОБЛ и обострений ХОБЛ в настоящее время, когда доступны более безопасные и более эффективные препараты. Теофиллин уменьшает спазм гладкомышечных волокон, увеличивает клиренс реснитчатого эпителия, улучшает правожелудочковую функцию и уменьшает легочное сопротивление сосудов и артериальное давление. Его способ действия плохо изучен, но, вероятно, отличается от механизма действия бета-агонистов и антихолинергических средств. Его роль в улучшении диафрагмальной функции и уменьшении одышки во время физических нагрузок спорна. Теофиллин в низких дозах (300-400 мг в сутки) имеет противовоспалительные свойства и может усилить эффекты ингаляционных глюкокортикоидов.

Теофиллин может использоваться у пациентов, которые неадекватно отвечают на ингаляторы, и если при применении препарата наблюдается симптоматическая эффективность. Концентрации препарата в сыворотке не требуют мониторирования до тех пор, пока пациент отвечает на препарат, не имеет симптомов токсичности или доступен контакту; пероральные формы теофиллина с медленным высвобождением, которые требуют менее частого применения, увеличивают комплаэнтность. Токсичность наблюдается часто и включает бессонницу и желудочно-кишечные расстройства, даже при низких концентрациях в крови. Более серьезные нежелательные эффекты, типа наджелудочковых и желудочковых аритмий и судорог, имеют тенденцию к возникновению при концентрациях в крови более 20 мг/л. Печеночный метаболизм теофиллина заметно изменяется в зависимости от генетических факторов, возраста, курения сигарет, печеночной дисфункции и при одновременном приеме небольшого количества препаратов, типа макролидных и фторхинолоновых антибиотиков и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, не оказывающих седативного действия.

Исследуются противовоспалительные эффекты антагонистов фосфодиэстеразы-4 (рофлумипаст) и антиоксидантов (N-ацетилцистеин) при лечении ХОБЛ.

Кислородотерапия при ХОБЛ

Длительная кислородотерапия продлевает жизнь пациентам с ХОБЛ, РаО2 которых постоянно меньше 55 мм рт. ст. Непрерывная 24-часовая кислородотерапия более эффективна, чем 12-часовой ночной режим. Кислородотерапия приводит гематокрит к норме, умеренно улучшает неврологический статус и психологическое состояние, по всей видимости, за счет улучшения сна, и уменьшает легочные гемодинамические нарушения. Кислородотерапия также увеличивает толерантность к физической нагрузке у многих пациентов.

Исследование сна нужно проводить у пациентов с выраженной ХОБЛ, которые не соответствуют критериям для длительной кислородотерапии, но данные клинического обследования свидетельствуют о легочной гипертензии в отсутствие дневной гипоксемии. Ночная кислородотерапия может быть назначена, если исследование во время сна показывает эпизодическое снижение сатурации

Пациентам, которые поправляются после острого респираторного заболевания и соответствующим перечисленным критериям, нужно назначить О2 и повторно исследовать показатели при дыхании комнатным воздухом через 30 дней.

О применяется через носовой катетер со скоростью потока, достаточной для достижения РаО2 > 60 мм рт. ст. (SaO > 90 %), обычно 3 л/мин в покое. О2 поступает из электрических концентраторов кислорода, систем сжиженного О2 или баллонов сжатого газа. Концентраторы, которые ограничивают подвижность, но наименее дороги, являются предпочтительными для пациентов, которые проводят большую часть времени дома. Такие пациенты могут иметь маленькие резервуары О2 для резервных случаев при отсутствии электричества или для портативного использования.

Жидкостные системы предпочтитель-ны для пациентов, которые проводят много времени вне дома. Портативные канистры жидкого О2 легче нести, и они имеют большую вместимость, чем портативные цилиндры сжатого газа. Большие цилиндры сжатого воздуха - самый дорогой способ обеспечивать кислородотерапию, так что он должен использоваться, только если другие источники недоступны. Всем пациентам нужно разъяснять опасность курения во время использования О.

Различные устройства позволяют экономить кислород, используемый пациентом, например путем использования резервуарной системы или обеспечивая подачу О только в момент вдоха. Эти устройства контролируют гипоксемию так же эффективно, как и системы непрерывной подачи.

Некоторые пациенты нуждаются в дополнительном О2 во время путешествия самолетом, поскольку давление в кабине гражданских авиалайнеров низкое. Эукапнические пациенты с ХОБЛ, у которых на уровне моря РаО2 больше 68 мм рт. ст., в полете в среднем имеют РаО2 больше 50 мм рт. ст. и не требуют дополнительной кислородотерапии. Все пациенты с ХОБЛ с гиперкапнией, значительной анемией (Hct

Прекращение курения

Прекращение курения является и чрезвычайно трудным, и чрезвычайно важным; это замедляет, но полностью не останавливает прогрессию воспаления дыхательных путей Наилучший эффект дает одновременное использование разных способов отказа от курения: установление даты отказа от курения, методы модификации поведения, групповые занятия, никотинзаместительная терапия (жевательная резинка, трансдермальная терапевтическая система, ингалятор, таблетки или назальный распыляемый раствор), бупропион и врачебная поддержка. Частота отказа от курения составляет приблизительно 30 % в год даже при самом эффективном методе - комбинации бупропиона с никотинзаместительной терапией.

Вакцинотерапия

Всем пациентам с ХОБЛ нужно делать ежегодные прививки против гриппа. Гриппозная вакцина на 30-80 % способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Если пациента нельзя вакцинировать или если преобладающий штамм вируса гриппа не включен в форму вакцины данного года, при вспышках гриппа целесообразно лечение профилактическими средствами (амантадин, римантадин, осельтамивир или занамивир), предназначенными для лечения вспышек гриппа. Пневмококковая полисахаридная вакцина дает минимальные нежелательные эффекты. Вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам с ХОБЛ при ОФВ1

Физическая активность

Физическое состояние скелетных мышц, ухудшившееся вследствие малоподвижности или продолжительной госпитализации при дыхательной недостаточности, может быть улучшено программой дозированных упражнений. Специфический тренинг дыхательных мышц менее полезен, чем общая аэробная тренировка. Типичная тренировочная программа начинается с медленной ходьбы на тредмиле или езде на велоэргометре без нагрузки в течение нескольких минут. Длительность и интенсивность упражнений прогрессивно увеличивается в течение более 4-6 нед, пока пациент не сможет тренироваться в течение 20-30 мин без остановок с управляемой одышкой. Пациенты с очень тяжелой ХОБЛ могут обычно достигать режима ходьбы в течение 30 мин со скоростью 1 -2 мили в час. Для поддержания физической формы упражнения следует выполнять 3-4 раза в неделю. Мониторируется сатурация 02 и при необходимости назначается дополнительный О2. Тренировка выносливости верхних конечностей полезна для выполнения повсед-невных действий, таких как купание, одевание и уборка. Пациентов с ХОБЛ следует обучать энергосберегающим способам выполнения повседневной работы и распределения активности. Необходимо также обсудить проблемы в половой сфере и проконсультировать относительно энергосберегающих способов сексуальных контактов.

Питание

У пациентов с ХОБЛ повышен риск потери массы тела и снижения статуса питания вследствие увеличения на 15- 25 % расходов энергии на дыхание, более высокого постпрандиального метаболизма и уровня выработки тепла (то есть тепловой эффект питания), возможно, так как растягивающийся желудок препятствует опусканию уже сглаженной диафрагмы и увеличивает работу дыхания, более высоких энергетических затрат на повседневную активность, несоответствия поступления энергии и энергетических потребностей и катаболических эффектов воспалительных цитокинов, типа ФНО-а. Общая мышечная сила и эффективность использования О ухудшаются. Пациенты с более низким статусом питания имеют худший прогноз, поэтому целесообразно рекомендовать сбалансированный рацион питания с адекватным количеством калорий в совокупности с физическими упражнениями для предотвращения или восстановления мышечной атрофии и недостаточного питания. Однако чрезмерного прироста массы тела нужно избегать, и страдающие ожирением пациенты должны стремиться к более нормальному индексу массы тела. Исследования, изучавшие вклад рациона питания в реабилитацию пациентов, не доказали улучшения легочной функции или толерантности к нагрузкам. Роль анаболических стероидов (например, мегестрола ацетат, оксандролон), терапии гормоном роста и антагонистами ФНО в коррекции статуса питания и улучшении функционального статуса и прогноза при ХОБЛ изучены не-достаточно.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

Легочные реабилитационные программы служат дополнением к фармакотерапии для улучшения физических функций; многие больницы и учреждения здравоохранения предлагают официальные мультидисциплинарные программы реабилитации. Легочная реабилитация включает физические упражнения, образование и коррекцию поведения. Лечение должно быть индивидуализировано; пациентам и членам семьи рассказывают о ХОБЛ и лечении, пациента призывают к тому, чтобы он взял максимальную ответственность за личное здоровье на себя. Тщательно интегрированная программа реабилитации помогает пациентам с тяжелой ХОБЛ приспосабливаться к физиологическим ограничениям и дает им реальные представления о возможности улучшения их состояния.

Эффективность реабилитации проявляется в большей независимости и улучшении качества жизни и толерантности к нагрузкам. Небольшие улучшения заметны по увеличению силы нижних конечностей, выносливости и максимальному потреблению О2. Тем не менее легочная реабилитация обычно не улучшает легочную функцию и не увеличивает продолжительность жизни. Для достижения положительного эффекта пациентам с тяжелой формой за-болевания требуется как минимум трех-месячная реабилитация, после которой они должны продолжать заниматься по поддерживающим программам.

Специализированные программы доступны для пациентов, которые остаются на ИВЛ после острой дыхательной недостаточности. Некоторые пациенты могут быть полностью сняты с ИВЛ, тогда как другие могут оставаться без ИВЛ только в течение дня. При наличии адекватных условий дома и если члены семьи достаточно хорошо обучены, возможна выписка пациента из стационара с ИВЛ.

Хирургическое лечение ХОБЛ

Хирургические подходы в лечении тяжелой ХОБЛ вкпючают сокращение объема легких и трансплантацию.

Сокращение объема легких резекцией функционально-неактивных эмфизематозных областей улучшает толерантность к нагрузкам и двухлетнюю летальность у больных с тяжелой эмфиземой, преимущественно в верхних отделах легких, имеющих исходно низкую толерантность к нагрузкам после легочной реабилитации.

Другие пациенты могут ощущать ослабление симптомов и повышение работоспособности после хирургии, но уровень летальности не меняется или ухудшается по сравнению с лекарственной терапией. Отдаленные результаты лечения неизвестны. Улучшение состояния наблюдается реже, чем при трансплантации легкого. Как полагают, улучшение является следствием увеличения функции легких и улучшения диафрагмальной функции и отношения В/П. Операционная летальность составляет приблизительно 5 %. Лучшие кандидаты на сокращение объема легких - пациенты с ОФВ 20-40 % от должного, ДСрд больше 20 % от должной, со значительным снижением толе-рантности к физической нагрузке, гетерогенным характером поражения легких по данным КТ с преобладающим поражением верхних долей, РаСО меньше 50 мм рт. ст. и при отсутствии тяжелой легочной артериальной гипертензии и заболеваний коронарных артерий.

В редких случаях у пациентов настолько большие буллы, что они сжимают фун-кциональное легкое. Этим пациентам можно помочь хирургической резекцией булл, что приводит к исчезновению проявлений и улучшению легочной функции. В общем, резекция является наиболее эффективной при буллах, занимающих больше трети половины грудной клетки и ОФВ около половины от должного нормального объема. Улучшение легочной функции зависит от количества нормальной или минимально измененной ткани легкого, которая была сжата резецированной буллой. Последовательные рентгенографии грудной клетки и КТ - самые информативные исследования для того, чтобы определить, является ли функциональный статус пациента результатом сдавления жизнеспособного легкого буллой или общей эмфиземы. Заметно сниженная ДСС0 (

С 1989 года трансплантация одного легкого в значительной степени заменила трансплантацию двух легких у пациентов с ХОБЛ. Кандидаты на трансплантацию - пациенты моложе 60 лет с ОФВ менее 25 % от должной или с тяжелой легочной артериальной гипертензией. Цель трансплантации легкого состоит в том, чтобы улучшить качество жизни, потому что продолжительность жизни увеличивается редко. Пятилетняя выживаемость после трансплантации при эмфиземе составляет 45-60 %. Пациентам требуется пожизненная иммуносупрессия, что сопряжено с риском оппортунистических инфекций.

Лечение острого обострения ХОБЛ

Немедленная задача состоит в обеспечении адекватной оксигенации, замедлении прогрессирования обструкции дыхательных путей и лечении причины, лежащей в основе обострения.

Причина обычно неизвестна, хотя не-которые острые обострения возникают вследствие бактериальных или вирусных инфекций. Обострениям способствуют такие факторы, как курение, ингаляции раздражающих загрязнителей и высокие уровни загрязнения воздуха. Умеренные обострения часто могут лечиться амбулаторно, если позволяют домашние условия. Пожилые ослабленные пациенты и пациенты с сопутствующей патологией, анамнезом дыхательной недостаточности или острых изменений в параметрах газового состава артериальной крови госпитализируются для наблюдения и лечения. Обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии с постоянным мониторингом дыхательного статуса подлежат пациенты с опасными для жизни обострениями с не поддающейся коррекции гипоксемией, острым дыхательным ацидозом, новыми аритмиями или ухудшением дыхательной функции, несмотря на стационарное лечение, а также пациенты, которым для лечения необходима седация.

Кислород

Большинству пациентов необходим дополнительный О2, даже если они не нуждаются в нем постоянно. Назначение О2 может ухудшить гиперкапнию, уменьшая гипоксический дыхательный ответ. Через 30 дней показатель РаО2 при дыхании комнатным воздухом должен быть проверен повторно для оценки потребности пациента в дополнительном О2.

Респираторная поддержка

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением [например, поддержка давления или двухуровневая вентиляция с положительным давлением дыхательных путей через лицевую маску] - альтернатива полной искусственной вентиляции легких. Неинвазив-ная вентиляция, вероятно, уменьшает потребность в интубации, уменьшает длительность стационарного лечения и уменьшает летальность у больных с тя-желыми обострениями (определяемыми при рН

Ухудшение газового состава крови и психического статуса и прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры являются показаниями для эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Варианты вентиляции, стратегии лечения и осложнения обсуждаются в гл. 65 на стр. 544. Факторы риска зависимости от ИВЛ включают ОФВ 60 мм рт. ст.), существенное ограничение способности к выполнению физических упражнений и плохой статус питания. Поэтому пожелания пациента относительно интубации и искусственной вентиляции легких следует обсудить и документально зарегистрировать.

Если пациенту требуется длительная интубация (например, более 2 нед), назначается трахеостомия, чтобы обеспечить комфорт, коммуникацию и питание. При выполнении хорошей мультидисциплинарной программы восстановления, включая питательную и психологическую поддержку, многих пациентов, требующих длительной ИВЛ, можно успешно снять с аппарата и вернуть к прежнему уровню функционирования.

Лекарственное лечение ХОБЛ

Бета-агонисты, антихолинергические средства и/или кортикостероиды должны быть назначены одновременно с кислородотерапией (независимо от того, как кислород применяется), с целью уменьшения обструкции дыхательных путей.

Бета-агонисты - основа лекарственной терапии обострений. Наиболее широко используется сальбутамол 2,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (100 мкг/ вдох) через дозирующий ингалятор каждые 2-6 ч. Ингаляция с использованием дозирующего ингалятора приводит к быстрой бронходилатации; нет никаких данных, указывающих на более высокую эффективность небулайзеров по сравнению с дозирующими ингаляторами.

Доказана эффективность ипратропия бромида - антихолинергического средства, применяемого наиболее часто - при обострении ХОБЛ; он должен назначаться одновременно или попеременно с бета-агонистами через дозирующий ингалятор. Дозировка - 0,25-0,5 мг через небулайзер или 2-4 ингаляции (21 мкг/ вдох) дозирующим ингалятором каждые 4-6 ч. Ипратропия бромид обычно обеспечивает бронходилятирующий эффект, подобный эффекту бета-агонистов. Терапевтическое значение тиотропия - пролонгированного антихолинергического препарата - не установлено.

Применение глюкокортикоидов должно быть начато немедленно при всех, даже умеренных, обострениях. Выбор включает преднизолон 60 мг 1 раз в сутки перорально, со снижением дозы в течение более 7-14 дней, и метил преднизолон по 60 мг 1 раз в сутки внутривенно, снижая дозу в течение более 7-14 дней. Эти препараты эквивалентны по острым эффектам. Из ингаляционных глюкортикои-дов в лечении обострений ХОБЛ применяется суспензия будесонида, которая рекомендуется в качестве небулайзерной терапии в дозе 2 мг 2-3 раза в сутки в сочетании с растворами короткодействующих, предпочтительно, комбинированных бронходилататоров.

Метилксантины, которые когда-то рассматривались как основа лечения обострений ХОБЛ, больше не используются. Их токсичность превышает эффективность.

Антибиотики рекомендуются при обострениях у больных с гнойной мокротой. Некоторые врачи назначают антибиотики эмпирически при изменении цвета мокроты или при неспецифических изменениях рентгенографии грудной клетки. Перед назначением лечения нет необходимости в проведении бактериологического и бактериоскопического исследования, если нет подозрения на необычный или устойчивый микроорганизм. Антибактtриальная терапия при неосложненном обострении ХОБЛ у лиц 50 % от должной включает амоксициллин 500-100 мг 3 раза вдень или макролиды II поколения (азитромицин 500 мг 3 дня или кларитромицин 500 мг 2 раза в день), цефалоспорины II-III генерации (цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день, цефиксим 400 мг 1 раз в день), назначаемые на 7-14 дней, являются эффективными и недорогими препаратами первой линии. Выбор лекарственного препарата должен быть продиктован местной структурой бактериальной чувствительности и анамнезом пациента. В большинстве случаев лечение должно быть начато пероральными препаратами. Антибактериальная терапия при осложненном обострении ХОБЛ с факторами риска при ОФВ 35-50 % от должной включает амоксициллин-клавуланат калия 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки; фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или гатифлоксацин 320 мг 1 раз в день Эти препараты назначаются перорально, либо, при необходимости, соблюдая принцип «ступенчатой терапии» первые 3-5 дней парентерально (амоксициллин-клавуланат 1200 мг 3 раза в сутки или фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день). Эти препараты эффективны против штаммов Н. influene и М. catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы, но не превосходили по эффективности препараты первой линии у большинства пациентов. Пациентов следует обучить распознавать признаки обострения по изменению мокроты от нормальной до гнойной и начинать при этом 10-14-дневный курс антибиотикотерапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам со структурными изменениями в легких типа бронхоэктазов или инфицированной буллы.

При подозрении на Pseudomonas spp. и/или другие Enterobactereaces spp., парентерально ципрофлоксацин по 400 мг 2-3 раза в сутки затем внутрь по 750 мг 2 раза в сутки, или парентерально левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки, затем 750 мг в сутки внутрь, цефтазидим 2,0 г 2-3 раза в сутки.

Прогноз ХОБЛ

Тяжесть обструкции дыхательных путей предсказывает выживаемость у больных ХОБЛ. Смертность у больных с ОФВ, равный или более 50 %, предположительно немного больше, чем в общей популяции. При ОФВ 0,75-1,25 л пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 40-60 %; если меньше 0,75 л, то приблизительно 30-40 %. Заболевания сердца, малая масса тела, тахикардия в покое, гиперкапния и гипоксемия снижают выживаемость, тогда как значительная реакция на бронхолитические средства связана с улучшенным выживанием. Факторами риска смерти у больных в фазе обострения, требующими госпитализации, являются преклонный возраст, высокие значения РаСО2 и постоянное применение пероральных глюкокортикоидов.

Смертность при ХОБЛ у прекративших курить пациентов часто бывает следствием интеркуррентных заболеваний, а не прогрессирования основного заболевания. Смерть обычно вызывается острой дыхательной недостаточностью, пневмонией, раком легкого, поражением сердца или легочной эмболией.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

(ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
.

ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

В настоящее время понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.

Примечание. Конкретные подходы лечению ХОБЛ в данной подрубрике изложены в соответствии со взглядами ведущих пульмонологов РФ и могут в деталях не совпадать с рекомендациями GOLD - 2011 ( - J44.9).

Классификация

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)

Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО 2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО 2 более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.

Примечание . Стадия тяжести "0" : Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.

Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.

Этиология и патогенез

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Этиология

Факторы внешней среды:

Курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;

Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;

Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.

Генетические факторы:

Недостаточность альфа1-антитрипсина;

В настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.

Патогенез

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.

Патофизиология

1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки". Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляцияГиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.

2.Нарушения газообмена приводят к гипоксемииГипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови
и гиперкапнииГиперкапния - повышенное содержание двуокиси углерода в крови и (или) других тканях
и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).

3. Гиперсекреция слизи , которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.

4. Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях.
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

5. Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.

6. Системные проявления. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексииКахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).

Патоморфология

В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.

Эпидемиология

Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.

Факторы и группы риска

- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих факторы риска развития заболевания. Следует иметь в виду, что хронический кашель и продукция мокроты зачастую могут отмечаться задолго до развития ограничения воздушного потока, который приводит к одышке.
Если у пациента присутствует любой из перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по отдельности не является диагностическим, но присутствие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.

Диагностика ХОБЛ складывается из следующих этапов:
- сведений, почерпнутые из беседы с больным (словесный портрет больного);
- данные объективного (физикального) обследования;
- результаты инструментально-лабораторных исследований.

Изучение словесного портрета больного

Жалобы (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):

1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем.
В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.

2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля.
В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.

3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания.
По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции.
При ХОБЛ характерными чертами одышки являются:
- прогрессирование (постоянное нарастание);
- постоянство (каждый день);
- усиление при физической нагрузке;
- усиление при респираторных инфекциях.
Пациенты описывают одышку как "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".
В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:

Утренняя головная боль;
- сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии);
- снижение веса и потеря массы тела.

Анамнез

При беседе с больным следует иметь в виду, что ХОБЛ начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. У пациента желательно уточнить, с чем он сам связывает развитие симптомов заболевания и их нарастание.
При изучении анамнеза следует установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Требуется выяснить наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
Если пациент недооценивает свое состояние и у врача возникают трудности с определением характера и тяжести заболевания, используются специальные опросники.

Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:

Курильщик;

Среднего или пожилого возраста;

Страдающий одышкой;

Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;

Жалующийся на регулярные обострения бронхита;

Имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

Физикальное обследование

Результаты объективного обследования зависят от следующих факторов:
- степень выраженности бронхиальной обструкции;
- тяжесть эмфиземы;
- наличие проявлений легочной гиперинфляции (перерастяжение легких);
- наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- наличие сопутствующих заболеваний.

Следует иметь в виду, что отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.

Осмотр больного

1. Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение.

2. Оценка окраски кожных покровов , которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.

3. Осмотр грудной клетки . Признаки тяжело протекающей ХОБЛ:
- деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
- малоподвижная при дыхании;
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера);
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса;
- значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.

4. Перкуссия грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.

5. Аускультативная картина:

Признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;

Синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы:
- эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");
- бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ : стабильную и обострение заболевания.

Стабильное состояние - прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение - ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, чувством сдавления в груди, возникновением или усилением дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. У больных значительно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и гиперкапнии.

Выделяют два типа обострения:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).

Выделяют 3 степени тяжести обострения в зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение:

1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с помощью бронхорасширяющей терапии.

2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

3. Тяжелая - обострение требует стационарного лечения, характеризуется усилением симптоматики ХОБЛ и появлением либо усугублением осложнений.

У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
и периферических отеков.

Диагностика

Инструментальные исследования

1. Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.

Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:

Нарушение бронхиальной проходимости;

Изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;

Снижение физической работоспособности.

Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).

О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест проводят:
- с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).

Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
- длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.

Расчет прироста OФВ1

по абсолютному приросту OФВ1 в мл (наиболее простой способ):

Недостаток: данный способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.

по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1 :

Недостаток: незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель OФВ1.

- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)] :

Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах от максимально возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)] :

Где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.

Выбор способа расчета индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.

Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥15% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей ёмкости легких.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.

Бодиплетизмография
При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".

Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена).
Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.

Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) - один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
.

Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме буллБулла - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
- определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

3. Компьютерная томография органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;
- для оценки показаний к оперативному лечению.

КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).

При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.

Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.

КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха.
В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.
Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.

Другие исследования

1. Электрокардиография в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.

2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

3. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.

Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, ​который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.

Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.

Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO 2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO 2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.

4. Бронхоскопическое исследование используется при дифференциальной диагностикеХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).
В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.

5. Изучение качества жизни . Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ. Для определения качества жизни применяют специальные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник госпиталя Святого Георгия - The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO 2 . Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO 2 . Если показатель SatO 2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и индекс курящего человека;
- при тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Лабораторная диагностика

1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.

Критерий дыхательной недостаточности (при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО 2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО 2 . Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.

2. Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;
- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.

3. Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.

4. Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.

5. Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).
Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.

6. Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.

Дифференциальный диагноз

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма .

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки	ХОБЛ	Бронхиальная астма
Возраст начала болезни	Как правило, старше 35-40 лет	Чаще детский и молодой 1
Курение в анамнезе	Характерно	Нехарактерно
Внелегочные проявления аллергии 2	Нехарактерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно
Отягощенная наследственность по астме	Нехарактерна	Характерна
Бронхиальная обструкция	Малообратима или необратима	Обратима
Суточная вариабельность ПСВ	< 10%	> 20%
Бронхолитический тест	Отрицательный	Положительный
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Нехарактерно
Тип воспаления 3	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8 + T-лимфоцитов	Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления	Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли	Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13
Эффективность терапии ГКС	Низкая	Высокая

1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
2 Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).

2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).

3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

1. Сердечная недостаточность . Признаки:
- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;
- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
- дилатация отделов сердца;
- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;
- нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.

2. Бронхоэктазы. Признаки:
- большие объемы гнойной мокроты;
- частая связь с бактериальной инфекцией;
- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;
- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

Расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.

3. Туберкулез . Признаки:
- начинается в любом возрасте;
- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;
- высокая заболеваемость в данном регионе.

При подозрении на туберкулез легких необходимы:
- томография и/или КТ легких;
- микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
- исследование плеврального экссудата;
- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
- реакция Манту.

4. Облитерирующий бронхиолит . Признаки:
- развитие в молодом возрасте;
- не установлена связь с курением;
- контакт с парами, дымом;
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;
- нередко присутствует ревматоидный артрит.

Осложнения

- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или газа в клетчатке средостения.
.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- профилактика прогрессирования болезни;
- облегчение симптомов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение качества жизни;
- профилактика и лечение осложнений;
- профилактика обострений;
- уменьшение смертности.

Основные направления лечения:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;
- лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Курение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.

2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.

Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.

Образовательные программы
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.
Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:
1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.
2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Медикаментозная терапия

Бронхолитики являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1 . Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.

Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.

Бронходилататоры длительного действия или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.

Общие принципы фармакотерапии

1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.

2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.

3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.

4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.

5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.

6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.
Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.
Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II-IV стадии.

7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.

8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.
Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.

9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.
Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:

Если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);
- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.

Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.

Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.

2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
- регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или
- регулярный прием β2-агонистов длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины
длительного действия

Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

Все стадии (I, II, III, IV)
1. Исключение факторов риска.
2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.
3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:

Сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг);
- ипратропия бромид (40 мкг);

Фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).

Стадии II, III, IV
Регулярные ингаляции:
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или
- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.

Стадии III и IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или

Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.

По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.

Кислородотерапия

Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.

ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O 2 выше пограничных значений.
Цель ДКТ - повышение РаО 2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO 2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО 2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).

Показания к постоянной кислородотерапии:
- РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РаО 2 - 56-59 мм рт.ст. или SatO 2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).

Показания к "ситуационной" кислородотерапии:
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режимы назначения:
- поток О 2 1-2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4-5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.
Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.

Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
- снижение сердечного выброса;
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.

Длительная механическая вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:
- РаСО 2 > 55 мм рт.ст.;
- РаСО 2 в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.

Показания к искуственной вентилияции легких при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ

Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);
- утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:
- частота дыхательных движений > 35/мин.;
- тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 мм рт.ст.);
- РаО 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.

Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.
2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.
3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.
4. Бронхолитическая терапия:

4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.
4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.
4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.
6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
9. Неинвазивная вентиляция легких.
10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).

Обострение ХОБЛ

1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:
1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).

1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.
1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.

При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.

2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.

2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.

2.2 Бронхолитическая терапия:
- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или
- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".
- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.

2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.

2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):

2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):
- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..
Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;
- амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;
- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;
- кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;
- кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;

- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.

2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:
- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..
При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.

После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:
- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.

Прогноз

Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.

Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.

Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.

Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ

Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD

Количество осложнений в год

Количество госпитализаций в год - больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них; Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа; Больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате; Больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки; Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов; Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов; Больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов; Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием); - больной, семья и врач уверены, что больной может успешно управляться в быту. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ пер. с англ. под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012 Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009 Остроносова Н.С. Хроническая обструктивная болезнь легких (клиника, дагностика, лечение и экспертиза трудоспособности), М.: Академия естествознания", 2009 Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (википедия) Информация Больные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности. Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009): 1. ХОБЛ в стадии обострения. 2. Возникновение или усугубление дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности. 3. Возникновение острых осложнений (острая или хроническая дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце, вторичная полицитемия, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум). Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы: - фаза и тяжесть заболевания; - состояние бронхиальной проходимости; - степень функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем; - осложнения; - характер работы и условия труда. Критерии выписки больных на работу: - улучшение функционального состояния бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем; - улучшение показателей обострения воспалительного процесса, в том числе лабораторных и спирометрических, а также рентгенологической картины (при присоединившейся пневмонии). Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях. Факторы трудовой деятельности, отрицательно влияющие на состояние здоровья больных ХОБЛ: - неблагоприятные метеоусловия; - контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью; - частые разъезды, командировки. Такие больные, в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ и осложнений, должны быть трудоустроены по заключению клинико- экспертной комиссии (КЭК) лечебно-профилактического учреждения на различные сроки (1-2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (МСЭ). При направлении на медико-социальную экспертизу учитывается ограничение жизнедеятельности (умеренное, выраженное или резко выраженное), связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной (ДНI, ДНII, ДНIII) и сердечно-сосудистой систем (СI, СНII, СНIII), а также профессиональный анамнез больного. При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней. При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день. При тяжелой степени тяжести - 21-28 дней. При крайне тяжелом течении - более 28 дней. Сроки временной нетрудоспособности в среднем составляют до 35 дней, из них стационарное лечение - до 23 дней. При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%. При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%. При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже. Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях. Крайне тяжелое течение ХОБЛ с частотой обострений 5 раз в год характеризуется выраженностью клинических, рентгенологических, радионуклидных, лабораторных и других показателей. У больных отмечаются одышка более 35 дыханий в минуту, кашель с мокротой гнойного характера, нередко в больших количествах. При рентгенологическом обследовании выявляется диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктазы. Показатели ФВД резко отклонены от нормальных величин, ЖЕЛ - ниже 50%, ОФВ1 - менее 40%. Вентиляционные показатели снижены от нормы. Капиллярное кровообращение снижено. ЭКГ: выраженная перегрузка правых отделов сердца, нарушение проводимости, блокада чаще правой ножки пучка Гиса, изменение зубца Т и смешение сегмента ST ниже изолинии, диффузные изменения миокарда. По мере утяжеления течения заболевания нарастают изменения биохимических показателей крови - фибриногена, протромбина, трансаминазы; увеличивается количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови за счет нарастания гипоксии; возрастает количество лейкоцитов; возможно появление эозинофилии; увеличивается СОЭ. При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней. Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением. При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому. Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии. Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда. Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – смертельно опасное заболевание. Количество летальных исходов в год во всём мире достигает 6% от всего количества смертей.

Эта болезнь, возникающая при многолетнем повреждении лёгких, на данный момент считается неизлечимой, терапией можно лишь снизить частоту и степень выраженности обострений, добиться снижения уровня летальных исходов.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) – заболевание, при котором в дыхательных путях происходит ограничение потока воздуха, частично обратимое. Эта непроходимость постоянно прогрессирует, снижая функционирование лёгких и приводя к хронической дыхательной недостаточности.

Вконтакте

Кто болеет ХОБЛ

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) в основном развивается у людей с многолетним стажем курения. Заболевание широко распространено по всему миру, среди мужчин и женщин. Наивысшая смертность – в странах с низким уровнем жизни.

Происхождение заболевания

При многолетнем раздражении легких вредными газами и микроорганизмами постепенно развивается хроническое воспаление. В результате происходит сужение бронхов и разрушение альвеол легких. В дальнейшем поражаются все дыхательные пути, ткани и сосуды легких, приводя к необратимым патологиям, вызывающим недостаток кислорода в организме. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) развивается медленно, неуклонно прогрессируя в течение многих лет.

При отсутствии лечения ХОБЛ приводит к инвалидности человека, далее – смерть.

Главные причины болезни

• Курение – главная причина, вызывающая до 90 % случаев заболевания;
• профессиональные факторы – работа на вредном производстве, вдыхание пыли с содержанием кремния и кадмия (шахтеры, строители, железнодорожники, работники металлургических, целлюлозно-бумажных, зерно – и хлопкоперерабатывающих предприятий);
• наследственные факторы – редко встречающаяся врожденная недостаточность α1-антитрипсина.

• Кашель – самый ранний и часто недооцениваемый симптом. Сначала кашель периодический, далее он становится ежедневным, в редких случаях проявляется только ночью;
• – появляется на ранних стадиях заболевания в виде незначительного количества слизи, обычно по утрам. С развитием болезни мокрота становится гнойной и все более обильной;
• одышка – обнаруживается только лет через 10 после начала развития болезни. Сначала она проявляется только при серьезных физических нагрузках. Далее ощущение нехватки воздуха развивается и при незначительных телодвижениях, позднее появляется тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Болезнь классифицируется по степеням тяжести:

Легкая – с незначительно выраженными нарушениями функции легких. Появляется незначительный кашель. На этой стадии болезнь очень редко диагностируется.

Средняя тяжесть – увеличиваются обструктивные нарушения в легких. Появляется одышка при физ. нагрузках. Болезнь диагностируется при обращении больных в связи с обострениями и одышкой.

Тяжелая – происходит значительное ограничение поступления воздуха. Начинаются частые обострения, увеличивается одышка.

Крайне тяжелая – с сильной бронхиальной обструкцией. Самочувствие сильно ухудшается, обострения становятся угрожающими, развивается инвалидность.

Методы диагностики

Сбор анамнеза – с анализом факторов риска. У курящих оценивают индекс курильщика (ИК): количество ежедневно выкуриваемых сигарет умножают на количество лет курения и делят на 20. ИК больше 10 свидетельствует о развитии ХОБЛ.
Спирометрия – для оценки работы легких. Показывает количество воздуха при вдохе и при выдохе и быстроту вхождения и выхождения воздуха.

Проба с бронходилататором – показывает вероятность обратимости процесса сужения бронха.

Рентгенологическое исследование – устанавливает степень выраженности легочных изменений. Так же проводится .

Анализ мокроты – для определения микробов при обострении и подбора антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциации от туберкулеза также используется данные рентгенограммы, а также анализ мокроты и бронхоскопия.

Как лечить болезнь

Общие правила

• Курение – обязательно прекращается навсегда. При продолжении курения не будет эффективно никакое лечение ХОБЛ;
• применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количество вредных факторов в рабочей зоне;
• рациональное, полноценное питание;
• снижение до нормы массы тела;
• регулярные физические упражнения (дыхательная гимнастика, плавание, ходьба).

Лечение препаратами

Его цель – снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ :

• Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного - постоянно;
• глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций;
• вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября;
• муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой;
• антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции;
• антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).

Хирургическое лечение

• Буллэктомия – удаление позволяет уменьшить одышку и улучшить функционирование легких;
• уменьшение легочного объема с помощью операции – находится на стадии изучения. Операция позволяет улучшить физическое состояние больного и снизить процент летальности;
• трансплантация легких – эффективно улучшает качество жизни, функционирование легких и физическую работоспособность больного. Применение тормозится проблемой подбора донора и высокой стоимостью операции.

Кислородотерапия

Кислородотерапия проводится для коррекции дыхательной недостаточности: кратковременная – при обострениях, длительная – при четвертой степени ХОБЛ. При стабильном течении назначают постоянную длительную кислородотерапию (минимум по 15 часов ежедневно).

Кислородотерапия никогда не назначается больным, продолжающим курить или страдающим алкоголизмом.

Лечение народными средствами

Настои на травяных сборах . Их готовят, заваривая стаканом кипятка ложку сбора, и принимают каждый в течении 2 месяцев:

√ 1 часть шалфея, по 2 части ромашки и мальвы;

√ 1 часть льняных семян, по 2 части эвкалипта, цветков липы, ромашки;

√ по 1 части ромашки, мальвы, донника, ягод аниса, корней солодки и алтея, 3 части льняного семени.

• Настой редьки. Черную редьку и свеклу среднего размера натереть, смешать и залить остуженным кипятком. Оставить на 3 часа. Употреблять трижды в день в течение месяца по 50 мл.
• Крапива. Корни крапивы растереть в кашицу и смешать с сахаром в пропорции 2:3, настоять 6 часов. Сироп выводит мокроту, снимает воспаление и избавляет от кашля.
• Молоко:

√ Стаканом молока заварить ложку цетрарии (исландского мха), выпить в течение дня;

√ в литре молока кипятить 10 минут 6 измельченных луковиц и головку чеснока. Пить по половине стакана после еды.

Частые пневмонии у ребенка могут впоследствии спровоцировать развитие у него ХОБЛ. Поэтому обязательно должна знать каждая мама!

Приступы кашля не дают спать по ночам? Возможно, у вас трахеит. Ознакомиться подробнее с этой болезнью вы можете

Вторичная

• физические нагрузки, регулярные и дозированные, направленные на дыхательные мышцы;
• ежегодная вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами;
• постоянный прием назначенных препаратов и регулярные осмотры у пульмонолога;
• правильное пользование ингаляторами.

Прогноз

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.

ХОБЛ – широко известный диагноз среди людей в возрасте старше 45 лет. Он затрагивает жизни 20% взрослого населения нашей планеты. ХОБЛ стоит на 4 месте в списке ведущих причин смертности среди людей среднего и пожилого возраста. Одной из самых опасных особенностей этой болезни является ее малозаметное начало и постепенное, но неуклонное развитие. Первые десять лет болезни, как правило, выпадают из поля зрения и больных и врачей. Очевидные симптомы развития тяжелого и опасного заболевания долгие годы принимаются за естественные последствия простуд, вредных привычек и возрастные изменения. Пребывая в подобных заблуждениях, больной человек годами избегает вопроса диагностики и лечения своей болезни. Все это приводит к практически необратимому прогрессу заболевания. Человек постепенно теряет работоспособность, а затем и вовсе возможность полноценно жить. Наступает инвалидность… В этой статье мы подробно разберем всю самую необходимую информацию, которая позволит вовремя заподозрить болезнь и принять действенные меры для спасения здоровья и жизни.

В этой статье:

• ХОБЛ – что означает этот диагноз?
• Как отличить ХОБЛ от астмы и других заболеваний?
• Лечение ХОБЛ – Варианты и Перспективы.
• В чем главная причина неуклонного прогресса ХОБЛ?
• Как остановить болезнь?

Диагноз ХОБЛ – что это такое?

ХОБЛ расшифровывается как Хроническая Обструктивная Болезнь Легких. Болезнь характеризуется хроническим воспалением в легких с постоянно прогрессирующим снижением проходимости дыхательных путей. Провокатором такого воспаления является регулярное вдыхание табачного дыма, а также бытовых и производственных химикатов из окружающего воздуха.

Регулярно-вдыхаемые раздражающие вещества вызывают хроническое воспаление в дыхательных путях и ткани легких. В результате этого воспаления одновременно развиваются сразу два патологических процесса: постоянный отек и сужение дыхательных путей (хронический бронхит) и деформация ткани легких с потерей ее функции (эмфизема легких). Совокупность одновременно протекающих и развивающихся этих процессов и их последствий – это и есть хроническая обструктивная болезнь легких.

В свою очередь, ведущие провокаторы развития ХОБЛ это курение , работа на вредном производстве с постоянным вдыханием раздражающих веществ и серьезное загрязнение атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива (жизнь в мегаполисе).

Как распознать ХОБЛ? Начало и ведущие симптомы болезни.

Хроническая обструктивная болезнь легких развивается постепенно, начинаясь с самых малых симптомов. Долгие годы больной человек считает себя «здоровым». Основное отличие болезни – ее неуклонный, слабо обратимый прогресс . Поэтому, нередко, больной обращается к врачу уже дойдя до инвалидизирующей стадии заболевания. Однако, существуют три основных повода заподозрить ХОБЛ практически на любом ее этапе:

• ПОЯВЛЕНИЕ кашля / кашля с отхождением мокроты
• ПОЯВЛЕНИЕ заметной одышки после физической нагрузки

КАШЕЛЬ

Как правило, болезнь начинается с появления кашля . Наиболее часто это кашель по утрам, с отхождением мокроты . У больного появляются так называемые «частые простуды» . Больше всего такой кашель беспокоит в холодное время года – осенне-зимний период . Наиболее часто в первые годы формирования ХОБЛ больные не связывают кашель с уже развивающейся болезнью. Кашель воспринимается как естественный спутник курения, не представляющий опасности для здоровья. В то время как именно этот кашель может оказаться первым сигналом тревоги при развитии тяжелого и практически необратимого процесса.

ОДЫШКА

Появляется заметная одышка вначале от подъема по лестнице и быстрой ходьбы. Больные часто принимают это состояние как естественный результат потери былой физической формы - детренированность. Однако одышка при ХОБЛ неуклонно прогрессирует . Со временем все меньшие физические нагрузки вызывают нехватку воздуха, желание отдышаться и остановиться. Вплоть до появления одышки даже в состоянии покоя.

ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ

Наиболее опасное, периодическое осложнение течения болезни . В подавляющем проценте случаев обострение симптомов ХОБЛ происходит на фоне бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Особенно часто это происходит в осенне-зимний период года, во время сезонного скачка вирусной заболеваемости населения.

Обострение проявляется значительным ухудшением состояния больного, продолжающимся более нескольких дней . Происходит заметное усиление кашля, изменение количества отходящей с кашлем мокроты. Нарастание одышки. При этом в значительной мере снижается дыхательная функция легких. Усугубление симптомов во время обострений ХОБЛ – потенциально угрожающее жизни состояние. Обострение способно привести к развитию выраженной дыхательной недостаточности и необходимости госпитализации.

Как отличить ХОБЛ от Астмы и других заболеваний?

Существует несколько основных признаков, которые позволяют различить ХОБЛ и бронхиальную астму еще до проведения обследования. Так при ХОБЛ:

• ПОСТОЯНСТВО симптомов (кашля и одышки)
• НАЛИЧИЕ регулярно вдыхаемого патогена (курение, производство и т.д.)
• ВОЗРАСТ больного старше 35 лет

Так, клинически ХОБЛ отличается от астмы прежде всего постоянством симптомов на протяжении длительного времени. Астма же характеризуется ярким, волнообразным течением – приступы нехватки воздуха сменяются периодами ремиссии.

При ХОБЛ практически всегда можно найти постоянный провоцирующий вдыхаемый фактор: табачный дым, участие во вредном производстве.

Наконец ХОБЛ – это заболевание взрослого населения – людей среднего и пожилого возраста. При этом, чем старше возраст тем вероятнее диагноз ХОБЛ при наличии характерных симптомов.

Безусловно, существует ряд инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих гарантированно определить диагноз ХОБЛ. Среди них наиболее значимы: дыхательные тесты, исследование крови и мокроты, рентген легких и ЭКГ.

Почему ХОБЛ опасен? К чему ведет эта болезнь?

Самая опасная особенность ХОБЛ – малозаметное и постепенное развитие болезни . Уже больной человек, считая себя «практически здоровым» 10-15 лет не обращает на свое состояние необходимого внимания. Все симптомы болезни списываются на погоду, усталость, возраст. В течение всего этого времени ХОБЛ продолжает неуклонно прогрессировать. Прогрессировать до тех пор, пока не заметить болезнь становится уже невозможно.

Потеря трудоспособности. Больной ХОБЛ постепенно теряет возможность переносить физические нагрузки. Подъем по лестнице, быстрая ходьба – становятся проблемой. После таких нагрузок человек начинает задыхаться – появляется сильная одышка. Но болезнь продолжает развиваться. Так, постепенно поход в магазин, незначительные физические нагрузки – все это теперь вызывает остановки дыхания, тяжелую одышку. Финал запущенного заболевания – полная потеря переносимости физической нагрузки, трудоспособности и инвалидность. Тяжелая одышка даже в покое. Она не позволяет больному выйти из дома и полноценно себя обслуживать.

Инфекционные обострения ХОБЛ. – практически любая инфекция верхних дыхательных путей (например, грипп), особенно в холодное время года способна привести к тяжелому обострению симптомов болезни, вплоть до госпитализации в реанимацию с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимости искусственной вентиляции легких.

Необратимая потеря функции сердца – «легочное сердце». Хронический застой в малом круге кровообращения, избыточное давление в легочной артерии, повышение нагрузки на камеры сердца – практически необратимо изменяют форму и функциональные возможности сердца.

Сердечно-Сосудистые Заболевания приобретают наиболее агрессивное и опасное для жизни течение на фоне ХОБЛ. У больного в разы возрастает риск развития ИБС, гипертонии и инфаркта миокарда. При этом сами сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания приобретают тяжелое, прогрессирующее и слабо поддающееся лечению течение.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей – Наиболее часто возникает при ХОБЛ. Представляет собой изменение стенки сосудов с последующим отложением холестериновых бляшек, нарушением проходимости и риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Остеопороз – повышенная ломкость костей. Возникает в ответ на хронический воспалительный процесс в легких.

Прогрессирующая мышечная слабость – постепенная атрофия скелетной мускулатуры практически всегда сопутствует прогрессу ХОБЛ.

Исходя из вышеперечисленных последствий прогресса ХОБЛ, ее особенностей, а также сопутствующих ей состояний вытекают наиболее опасные для жизни больного осложнения, наиболее часто приводящие к летальному исходу:

• Острая дыхательная недостаточность – результат обострения болезни. Чрезвычайно низкое насыщение крови кислородом, угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительной госпитализации.
• Рак легкого – результат отсутствия у больных настороженности в отношении своего заболевания. Результат недооценки опасности постоянного воздействия факторов риска и отсутствия принятых мер по своевременной диагностике, лечению и модификации образа жизни.
• Инфаркт миокарда – частое осложнение сопутствующей ХОБЛ ишемической болезни сердца. Наличие ХОБЛ вдвое повышает риск развития инфаркта.

Лечение ХОБЛ: основные варианты и их перспективы.

Прежде всего необходимо понимать: ни лекарства ни операция не лечат болезнь. Они временно сдерживают ее симптомы. Медикаментозная терапия при ХОБЛ представляет собой пожизненную ингаляцию средств, временно расширяющих бронхи. В случае диагностики болезни на средней и тяжелой стадии к вышеуказанным препаратам добавляются глюкокортикостероидные гормоны, призванные усиленно сдерживать хроническое воспаление в дыхательных путях и временно снижать их отек. Все эти средства, а в особенности препараты на основе глюкокортикостероидных гормонов обладают целым рядом значимых побочных эффектов, существенно ограничивающих возможности их применения у разных категорий больных. А именно:

Бронхорасширяющие препараты (бета-адреномиметики) – являются основной группой лекарственных средств, применяемых для сдерживания симптомов ХОБЛ. Важно знать, что данные лекарственные средства могут вызывать:

• нарушения ритма сердца , в связи с чем их прием противопоказан больным с аритмиями и опасен в пожилом возрасте.
• кислородное голодание сердечной мышцы – как возможный побочный эффект бета-адреномиметиков представляет опасность для больных с ИБС и стенокардией
• повышение уровня сахара в крови – важный показатель, который необходимо контролировать при сахарном диабете

Глюкокортикостероидные гормоны – являются основой для сдерживания тяжелого и средне-тяжелого течения ХОБЛ совместно с бронхорасширяющими препаратами. Принято считать, что самыми страшными для здоровья являются так называемые системные побочные эффекты глюкокортикостероидных гормонов, развития которых стараются избежать с помощью ингаляций. Но каких именно побочных эффектов глюкокортикостероидов так боятся больные и врачи? Давайте разберем наиболее важные:

• Вызывают гормональную зависимость и синдром отмены.

Подавление функции коры надпочечников. На фоне постоянного приема глюкокортикостероидов возможно нарушение естественной выработки жизненно-важных гормонов надпочечников. В таком случае развивается так называемая надпочечниковая недостаточность. При этом, чем выше были дозировки гормонов и дольше принятый курс лечения, тем дольше может сохраняться угнетение функции надпочечников. Что же при этом происходит? Происходит нарушение всех видов обмена веществ, в особенности водно-солевого и обмена сахаров. В результате наступают нарушения в работе сердца – аритмии, скачки и повышение артериального давления. А в крови меняется содержание сахара. Именно поэтому это состояние особенно опасно для больных сахарным диабетом и сердечными заболеваниями.

Подавление иммунитета – глюкокортикостероидные гормоны угнетают местный иммунитет. Именно поэтому в результате регулярных ингаляций у больного может развиться кандидоз полости рта. По этой же причине к ХОБЛ легко могут присоединиться бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей, способные вызвать тяжелейшее обострение болезни.

Снижение плотности костей – возникает из-за повышенного выведения кальция из организма. Развивается остеопороз. Как результат – компрессионные переломы позвонков и костей конечностей.

• Повышение сахара в крови – представляет особую опасность при сопутствующем сахарном диабете.
• Поражение мышц – возникает слабость мышц преимущественно плечевого и тазового пояса.
• Повышение внутриглазного давления – наиболее опасно для больных пожилого возраста.
• Нарушение обмена жиров – может проявляться в виде подкожных жировых отложений а также повышения уровня липидов в крови.

Отмирание костной ткани (остеонекроз) – может проявляться виде появления множественных мелких очагов, преимущественно в головке бедренной и плечевой кости. Самые ранние нарушения можно отследить с помощью МРТ. Поздние нарушения видны на рентгеновских снимках.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидно:

Перекрестное наложение побочных эффектов от применения подобных препаратов само по себе может вылиться в отдельное заболевание.

С другой стороны имеется ряд ограничений на прием в пожилом возрасте – что как раз соответствует основной группе больных ХОБЛ, нуждающихся в лечении.

Наконец, у подавляющего большинства страдающих ХОБЛ уже имеются сопутствующие сердечно сосудистые заболевания, такие как гипертония, и ишемическая болезнь сердца. Прием лекарств от ХОБЛ может вести к усугублению течения этих болезней: подъемы давления, появление аритмии. В то время как прием лекарств от гипертонии может усугублять симптомы ХОБЛ: увеличивать одышку и провоцировать кашель.

В подобной ситуации абсолютно необходима осведомленность больных о возможности лечения ХОБЛ нелекарственным способом, который поможет в разы снизить лекарственную нагрузку на организм и избежать перекрестных побочных эффектов медикаментов.

Как остановить ХОБЛ без лекарств?

Первое, что необходимо понимать каждому больному ХОБЛ: отказ от курения категорически необходим. Вариант лечения заболевания без устранения вдыхаемого раздражителя - невозможен . Если причиной развития болезни служит вредное производство, вдыхание химикатов, пыли – для спасения здоровья и жизни необходимо изменить условия труда.

Еще в 1952 году советский ученый Константин Павлович Бутейко разработал способ, позволяющий без применения лекарств существенно облегчить состояние больных с официально признанным «неизлечимым» заболеванием – ХОБЛ.

Исследования доктора Бутейко показали, что огромную лепту в развитие процессов бронхиальной обструкции, формирование аллергических и воспалительных ответов вносит глубина дыхания больного.

Чрезмерная глубина дыхания – смертоносна для организма, она разрушает обмен веществ и нормальное течение целого ряда жизненно-важных процессов.

Бутейко доказал, что организм больного автоматически защищает себя от чрезмерной глубины дыхания – возникают естественные защитные реакции , направленные на предотвращение утечки из легких углекислого газа с выдохом. Так появляется отек слизистой оболочки дыхательных путей, сжимается гладкая мускулатура бронхов – все это естественная защита от глубокого дыхания.

Именно эти защитные реакции играют огромную роль в течении и развитии таких заболеваний легких как астма, бронхит и ХОБЛ. И каждый больной способен эти защитные реакции снять! Без применения каких либо лекарств.

– это универсальный способ нормализации дыхания, созданный для помощи больным с самой известной патологией. Помощи, не требующей лекарств и операции. Метод основан на революционном Открытии болезней глубокого дыхания , совершенном доктором Бутейко еще 1952 году. Более тридцати лет Константин Павлович Бутейко отдал на создание и детальную практическую отработку этого метода. За эти годы метод помог спасти здоровье и жизнь тысячам больных. Итогом стало официальное признание метода Бутейко министерством здравоохранения СССР 30 апреля 1985 года и включение его в стандарт клинической терапии бронхолегочных заболеваний.

Главный врач Центра эффективного обучения методу Бутейко,
Врач-невролог, мануальный терапевт
Константин Сергеевич Алтухов

Длительные воспалительные заболевания бронхов, протекающее с частыми рецидивами, кашлем, мокротой и одышкой называются общим термином – хроническая обструктивная болезнь легких, сокращенно ХОБЛ. Развитию патологии способствует плохая экологическая обстановка, работа в помещениях с загрязненным воздухом и другие факторы, провоцирующие болезни легочной системы.

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. Недуг является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи. Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Со временем болезнь прогрессирует, состояние ухудшается.

Что это такое?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Причины возникновения

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Основные факторы риска ХОБЛ:

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий. Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Стадии течения болезни

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации.

1. Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
2. Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
3. Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Осложнения

Как и любой другой воспалительный процесс, обструктивное заболевание легких иногда приводит к появлению ряда осложнений, таких как:

• воспаление легких ();
• дыхательная недостаточность;
• гипертензия легких (повышенное давление в легочной артерии);
• необратимая ;
• тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
• бронхоэктаз (развитие функциональной неполноценности бронхов);
• синдром легочного сердца (увеличение давления в легочной артерии, приводящее к утолщению правых сердечных отделов);
• (расстройство сердечного ритма).

Диагностика ХОБЛ

Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких способна увеличить продолжительность жизни пациентов и существенно улучшить качество их существования. При сборе анамнестических данных современные специалисты всегда обращают внимание на производственные факторы и наличие вредных привычек. Основной методикой функциональной диагностики считается спирометрия. Она выявляется первоначальные признаки заболевания.

Комплексная диагностика ХОБЛ включает в себя следующие действия:

1. Рентген грудины. Нужно делать ежегодно (это как минимум).
2. Анализ мокроты. Определение ее макро- и микроскопических свойств. При необходимости проводят исследование на бактериологию.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови. Рекомендуется делать 2 раза в год, а также в периоды обострений.
4. Электрокардиограмма. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких часто дает осложнения на сердце, желательно повторять эту процедуру 2 раза в год.
5. Анализ газового состава и pH крови. Делают при 3 и 4 степени.
6. Оксигемометрия. Оценка степени насыщения крови кислородом неинвазивным методом. Применяется в фазе обострения.
7. Мониторинг соотношения жидкости и соли в организме. Определяется наличие патологической нехватки отдельных микроэлементов. Является важным при обострении.
8. Спирометрия. Позволяет определить, насколько тяжелое состояние патологий дыхательной системы. Необходимо проходить раз в год и чаще, чтобы вовремя скорректировать курс лечения.
9. Дифференциальная диагностика. Чаще всего диф. диагноз проводится с раком легких. В некоторых случаях также требуется исключить сердечную недостаточность, туберкулез, пневмонию.

Особенно заслуживает внимания дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ. Хотя это два самостоятельных заболевания, они нередко появляются у одного человека (так называемый перекрестный синдром).

Как лечится ХОБЛ?

С помощью препаратов современной медицины вылечить хроническую обструктивную болезнь легких полностью пока что невозможно. Основной ее функцией является улучшение качества жизни больных и предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

Лечение ХОБЛ можно проводить в домашних условиях. Исключение составляют следующие случаи:

• терапия дома не дает никаких видимых результатов или состояние больного ухудшается;
• усиливается дыхательная недостаточность, перерастая в приступ удушья, нарушается сердечный ритм;
• 3 и 4 степени у пожилых;
• осложнения в тяжелой форме.

Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ1. Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача.

Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ:

1. Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного - постоянно.
2. Глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций.
3. Антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции.
4. Муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, бромгексин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой.
5. Антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).
6. Вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ

Специалисты выделяют 4 наиболее действенных упражнения, на которые и следует обратить внимание при борьбе с ХОБЛ.

1. Сев на стул и прислонившись, не сутулясь, к его спинке, больной должен сделать короткий и сильный вдох через нос и, досчитав до десяти, с силой выдохнуть через сжатые губы. Важно следить за тем, чтобы продолжительность выдоха была больше, чем вдоха. Повторяют такое упражнение 10 раз.
2. Второе упражнение проводится из той же позы, что и первое. В этом случае следует медленно поднимать поочерёдно вверх руки, делая при этом вдох, а на опускании – выдох. Упражнение повторяется 6 раз.
3. Следующее упражнение проводят сидя на краю стула. Руки должны лежать на коленях. Нужно 12 раз подряд одновременно осуществить сгибание рук в кистях и ног в голеностопном суставе. На сгибании делается глубокий вдох, а при разгибании – выдох. Такое упражнение позволяет насытить кровь кислородом и успешно справиться с его недостаточностью.
4. Четвёртое упражнение проводят также не вставая со стула. Больному следует сделать максимально глубокий вдох и, досчитав до 5, медленно выдохнуть. Это упражнение проводят на протяжении 3 минут. Если во время этого упражнения возникают неприятные ощущения, делать его не следует.

Гимнастика – отличное средство для остановки прогрессирования заболевания и предотвращения его рецидивов. Однако очень важно, прежде чем начинать занятия дыхательной гимнастикой, проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что это лечение при ряде хронических заболеваний проводить нельзя.

Особенности питания и образа жизни

Важнейший компонент лечения – исключение провоцирующих факторов, например, курения или уход с вредного предприятия. Если этого не сделать – все лечение в целом будет практически бесполезно.

С целью отказа от курения можно использовать иглорефлексотерапию, никотин- замещающие препараты (пластыри, жевательная резинка) и т.д. Из-за склонности больных к похуданию необходимо адекватное по белкам питание. То есть в суточном рационе должны обязательно присутствовать мясные продукты и/или рыбные блюда, кисломолочные продукты и творог. Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избегать физических нагрузок. Это в корне неправильно. Необходима ежедневная двигательная активность. Например, ежедневные прогулки в темпе, который позволяет ваше состояние. Очень хороший эффект оказывает проведение дыхательной гимнастики, например по методике Стрельниковой.

Ежедневно, 5-6 раз в день надо делать упражнения, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Для этого надо сесть, положить руку на живот, чтобы контролировать процесс и дышать животом. Потратьте на эту процедуру 5-6 минут за раз. Данный способ дыхания помогает задействовать весь объем легких и укрепить дыхательные мышцы. Диафрагмальное дыхание может также помочь уменьшить одышку при физической нагрузке.

Кислородотерапия

Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO2, что приводит к избыточному накоплению CO2, растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение

Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого).

Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких

Уход за неизлечимыми больными

При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви.

Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Профилактика

Профилактика очень важна для предотвращения возникновения различных проблем с органами дыхания, и в особенности – хронической обструктивной болезни лёгких. В первую очередь, естественно, следует отказаться от табака. Кроме этого, в качестве предупреждающих заболевание мер врачи советуют:

• проводить полноценное лечение вирусных инфекций;
• соблюдать технику безопасности при работе на вредных производствах;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью не менее часа;
• своевременно лечить дефекты верхних дыхательных путей.

Только при бережном отношении к своему здоровью и соблюдении техники безопасности на работе можно защитить себя от крайне опасного заболевания, именуемого ХОБЛ.

Прогноз для жизни

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.