Классификация узкого таза по степени сужения. Осложнения для матери во время родов

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 — 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
поперечный боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встречаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный (клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04-7,7 % случаев. Такой разброс показателей объясняется отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины. Существует много причин развития узкого таза: недостаточное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при автомобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воздействием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены - рост скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров замедлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анатомически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором месте по распространенности - таз с уменьшенным размером широкой части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности.

Классификация. Единая классификация форм анатомически узкого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

2. Плоский таз:

А) простой плоский таз;

Б) плоскорахитический таз;

В) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1):

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна (см. рис. 17.1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закругленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа - продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла-типеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная. Линия, проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний - anterior (А) и задний - posterior (P) сегменты.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:

I - истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

II - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

III - истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

IV - истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.

В современном иностранном руководстве "Williams Obstetrics" (1997) приводится следующая классификация узких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза (комбинация всех сужений).

Иностранные авторы рассматривают вход в таз как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный - меньше 12 см и диагональная конъюгата меньше 11,5 см. Состояние, при котором полость таза (узкая часть) при межост-ном размере менее 10 см, следует рассматривать как подозрение на узкий таз, а менее 8 см - как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностями: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении.

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степени сужения поперечносуженного таза.

I - 12,4-11,5 см;

II - 11,4-10,5 см;

III - менее 10,5 см.

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии.

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоского таза:

Простой плоский таз;

Плоскорахитический таз;

Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз (рис. 17.3). Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального (рис. 17.4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

А - вид спереди, б - сагиттальное сечениепо линии прямого размера входа в таз.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

Прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

Иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

Крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

Верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

Копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед) (см. рис. 17.4, б).

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выраженных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

А - вид спереди; б - сагиттальное сечение по линии прямого размера входа в таз.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (рис. 17.5). При влагалищном исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень - прямой размер широкой части полости малого таза 12,4-11,5 см и II - размер полости меньше 11,5 см

Рис. 17.5.

; 4 - кососуженный.

Рис. 17.6. Общеравномерносуженный Рис. 17.7..

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости информативным является измерение лонно-крестцового размера - расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза лонно-крестцовый размер составляет 21,8 см. Размер менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, а менее 19,3 см - основание для предположения, что имеется выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляция указанного лонно-крестцового размера с величиной наружной конъюгаты.

Общеравномерносуженный таз (рис. 17.6). Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5-2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. У большинства таких женщин общеравномерносуженный таз представляет собой одно из проявлений общего инфантилизма, возникшего в детстве и в период полового созревания. Кости таза, как и кости всего скелета, обычно тонкие, поэтому полость таза оказывается достаточно просторной, несмотря на укороченные наружные размеры.

Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. В табл. 17.1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза. Кососуженный (асимметричный) таз (рис. 17.7) Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу, и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже.

Таблица 17.1.

Редко встречающиеся формы узкого таза

Причиной кососуженного таза может быть также сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.

Кососуженный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.

Заслуживает внимания то, что роженицы, имеющие такой таз, испытывают во время родов желание принять то или иное положение, оказывающееся обычно наиболее выгодным при каждой конкретной ситуации.

Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза вследствие эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу.

Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть значительно сужен Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко

Кифотический таз Относится к типу воронкообразных Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров, лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов

Спондилолистетический таз Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела Ly с основания крестца В случае слабовыраженного соскальзывания Ly лишь немного выступает над краем крестца При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность Sj и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз Ly Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз

Остеомалятический таз (рис 178) Эта патология в нашей стране практически не встречается Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз В литературе описана деформация таза, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз")

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и в других местах Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза При значительных экзостозах, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение При наличии опухолей также показаны оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение

Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвимет-рия, влагалищное исследование) При наличии возможностей и по показаниям (невозможность оценить размеры полости таза) применяются дополнительные методы исследования УЗИ, рентгенопельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография

При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепно-мозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность

Наружный осмотр производится сначала в вертикальном положении женщины Прежде всего определяют массу тела и рост Рост 150 см и ниже с известной достоверностью свидетельствует об анатомическом сужении таза

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета - следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др) Изучают состояние черепа (не имеет ли он квадратную форму), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походки (переваливающаяся "утиная" походка свидетельствует о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей) и т д Выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую - у многорожавших (рис 179), что характерно в конце беременности для женщин с суженным тазом

Рис. 17.9.

а - у первородящей (остроконечный живот), б -

В вертикальном положении обследуемой составляют представление об угле наклонения таза, точное определение которого возможно при помощи тазоугломера (гониометра) Для практических целей достаточны ориентировочные данные, полученные путем простого осмотра При угле наклонения таза, превышающем 55°, крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади, отмечается выраженный лордоз поясничной части позвоночника, внутренние поверхности бедер не соприкасаются полностью друг с другом. При меньшем угле наклонения таза (менее 55°) крестец расположен вертикально, лонное сочленение поднято вверх, наружные половые органы выступают вперед, лордоз поясничной части позвоночника отсутствует, внутренние поверхности бедер плотно соприкасаются друг с другом. По степени изменения угла наклонения таза при различных положениях беременной можно судить о подвижности сочленений таза.

Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. Он хорошо виден, если обнаженную спину женщины рассматривать при боковом освещении.

У инфантильных женщин с общеравномерносуженным тазом продольный и поперечный размеры ромба пропорционально уменьшены.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размеры полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового ромба. При уменьшении поперечных размеров расстояние между боковыми ямками сближается.

При уменьшении переднезаднего размера (уплощение таза) сокращается расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца сдвигается вперед и остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на уровне боковых ямок, вследствие этого ромб принимает форму треугольника, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки, сторонами же - сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров.

При наружном акушерском исследовании можно предположить о сужении таза в той ситуации, когда определяется высокое (над входом) стояние головки у первородящей ("подвижная головка") либо когда она отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, что наблюдается при косом и поперечном положении плода.

Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, следует производить определение боковых конъюгат - расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза. Одновременно измеряют косые размеры:

1) расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме равно 22,5 см);

2) расстояние от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

3) расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница между правым и левым размерами свидетельствует об асимметрии таза.

Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного сочленения (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза При увеличении окружности лучезапяст-ного сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей таза и, следовательно, уменьшение емкости малого таза.

Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором следует подробно изучить рельеф внутренней поверхности таза. Обращают внимание на емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый, характерный для нормального таза; плоский и отогнутый кзади по оси, идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитичном тазе), на наличие клювовидного или двойного мыса, состояние копчика (степень его подвижности, нет ли крючкообразного его загибания кпереди), состояние лонной дуги (наличие выпячиваний, шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, высоту и изогнутость лонной дуги, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, подвижность и ширину лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Основным показателем степени сужения таза является величина истинной конъюгаты. Во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть плода, необходимо измерять диагональную конъюгату и, вычтя 1,5-2 см, определять длину истинной конъюгаты.

Рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму и наклон стенок таза, степень кривизны и наклон крестца, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. Современная отечественная рентгенологическая аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как при трансабдоминальном сканировании можно определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, а в родах - степень раскрытия шейки матки.

Трансвагинальная эхография позволяет провести измерение прямых и поперечных размеров малого таза.

Весьма информативной при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенпельвиметрии.

При использовании магнитно-резонансной томографии обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация. Метод лимитирован из-за дороговизны и трудности обучения методике.

Течение и ведение беременности при узком тазе. Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы.

У первородящих вследствие пространственных несоответствий между тазом и головкой плода последняя не вступает в таз и может оставаться подвижной над его входом в течение всей беременности, вплоть до начала родов. Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы беременности отражается на течении беременности. Головка плода не опускается в малый таз, а брюшная стенка беременной малоподатлива. В связи с этим растущая матка может подниматься только вверх и, подойдя к диафрагме, поднимает ее значительно выше, чем у беременных при нормальном тазе. Как следствие этого, значительно ограничивается экскурсия легких и смещается сердце. Поэтому при сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Рис. 17.10.

(а) и анатомически узком (б) тазе Головка стоит над входом в малый таз, передние и задние воды не разграничены

Рис. 17.11..

Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается всякому движению беременной, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с установившимся поперечным и косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Суженный таз влияет и на характер вставления головки плода. В выраженных случаях остроконечного и отвислого живота умеренный асинкли-тизм, благоприятствующий физиологическому течению родов, усиливается и переходит в патологическое асинклитическое вставление, являющееся серьезным осложнением родов (рис. 17.10). Подвижность головки плода над суженным входом в таз способствует возникновению разгибательных пред-лежаний головки (переднеголовное, лобное и лицевое), которые сравнительно часто осложняют течение родов при суженном тазе. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при данной патологии является преждевременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса прилегания. При преждевременном излитии околоплодных вод (до начала родовой деятельности) нередки случаи выпадения петель пуповины (рис. 17.11).

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно За 1-2 нед до родов беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации.

Течение родов при узком тазе. Течение родов при узком тазе зависит прежде всего от степени сужения таза. Так, при I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При II степени сужения таза осложнения в родах встречаются значительно чаще, чем при I степени. Что касается III и IV степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, то пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода

При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. В случае длительного безводного промежутка микробы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода.

При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоорди-нации Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, и у плода нередко возникает гипоксия.

При узком тазе характерным является замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться - "ложные потуги", что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз.

При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится во всех плоскостях таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспособливается к форме таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации и при этом приспосабливается к форме узкого таза, что и способствует ее прохождению через родовые пути.

Период изгнания. При узком тазе этот период обычно затягивается: для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При наличии значительного препятствия к изгнанию могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии.

При длительном стоянии головки во входе или в полости таза могут происходить сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал спереди, прямая кишка - сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем-влагалища и наружных половых органов.

В связи с прижатием мочеиспускательного канала и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание, наступают нарушения кровообращения и в дальнейшем - некроз тканей. На 5-7-й день после родов некротическая ткань может отторгаться и образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищный свищи. При общесуженном тазе возможно циркулярное ущемление шейки матки, что приводит к ее ампутации. Отек шейки матки и затрудненное мочеиспускание являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче - угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровянистых выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки свидетельствуют об угрозе ее разрыва. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, то иногда возникает повреждение лобкового симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера.

Последовый период. В последовом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты. Причиной этого служит то, что при перерастянувшихся в течение длительного и трудного периода изгнания стенках матки и брюшном прессе утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки и рождения плаценты. В результате наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

Послеродовой период. В раннем послеродовом периоде нередко наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижена или потеряна способность сокращаться. Может наблюдаться также кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

В позднем послеродовом периоде возможны послеродовые инфекционные заболевания, а при неправильном ведении родов - мочеполовые и кишеч-но-половые свищи, повреждения сочленений таза и др.

Осложнения, угрожающие плоду. Такие осложнения часто возникают при узком тазе. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При этом возможны кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематома. При узком тазе часто образуются большая родовая опухоль, иногда вдавление (рис. 17.12) и трещины костей черепа.

Рис. 17.12..

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Нередко появившиеся в периоде раскрытия шейки матки осложнения, характерные для родов при узком тазе, через некоторое время устраняются силами природы, и в дальнейшем роды протекают физиологически. В других случаях эти осложнения начинают выявляться лишь

В периоде изгнания. Несмотря на то что роды протекают с большими затруднениями, они часто заканчиваются самопроизвольно. У таких рожениц после раскрытия маточного зева и излития околоплодных вод при хороших схватках и потугах головка плода сначала прижимается ко входу в таз и затем фиксируется в нем. Несмотря на отсутствие заметного продвижения головки, она совершает медленное движение, часто вновь возвращаясь в исходное положение, как только потуга прекращается. Головка плода совершает вращательные движения, при этом изменяется взаиморасположение родничков: опускается в таз попеременно то малый, то большой родничок. В результате длительных потуг головка плода все глубже вклинивается в таз. Приспосабливаясь, она изменяет свою форму, все больше соответствуя форме родового канала.

Теменные кости благодаря асинклитическому вставлению в различной степени вдаются в полость таза, поэтому одна из них на месте стреловидного шва заходит под другую. Как правило, лежащая выше теменная кость (задняя), задерживаемая мысом, заходит под лежащую ниже (переднюю). Если лежащая выше кость является передней (при заднем асинклитизме), то она вдвигается под нижележащую противодавлением лонного сочленения. Менее выраженное захождение одной кости под другую наблюдается в области лобного, венечного и ламбдовидного швов.

Такая конфигурация головки совершается очень медленно в результате длительных схваток и потуг. Незначительное уменьшение общего объема головки плода происходит за счет оттока цереброспинальной жидкости в позвоночный канал.

Если есть препятствие рождающейся головке только на входе в таз, то головка, миновав его, рождается в дальнейшем без особых затруднений. Если же сужены и другие отделы таза, то хорошо конфигурированная головка плода под действием схваток и потуг продвигается по последнему, совершая вместе с туловищем механизм родов, который различен для каждой формы сужения таза.

Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов, типичного для нормального таза, и имеет характерные особенности, свойственные форме сужения.

Механизм родов при поперечносуженном тазе. При поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе.

Характерным при поперечносуженном тазе без увеличения прямого размера входа является асинклитическое вставление головки, когда она вставляется в одном из косых размеров плоскости входа передней теменной костью, стреловидный шов при этом смещается кзади.

Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов: внутренний поворот (затылком кпереди), разгибание, наружный поворот. Длительность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъ-югата больше поперечного размера входа, нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы сужения таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, и затем разгибается (рождается).

Если головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере и затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности), и она прорезывается в переднем виде.

Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки и появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Прямой размер входа в таз уменьшен. Обусловленные этим затруднения преодолеваются в результате следующих особенностей механизма родов, имеющих приспособительный характер:

1. Продолжительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере входа в таз. Вследствие сужения входа головка может находиться в таком положении несколько часов даже при хорошей родовой деятельности.

2. Небольшое разгибание головки, в результате которого большой родничок располагается на одном уровне с малым или ниже него (рис. 17.13). При таком разгибании через наименьший размер - истинную конъюгату - головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) отклоняется в сторону, где больше пространства. Головка в таком состоянии приспосабливается ко входу в таз и потому, что размер слегка разогнутой головки (12 см) меньше поперечного размера входа (13-13,5 см).

3. Асинклитическое вставление головки. Обычно наблюдается передний - негелевский - асинклитизм (переднетеменное вставление головки) (рис. 17.14, а); при этом задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. Сагиттальный шов располагается ближе к мысу. В таком положении (сагиттальный шов в поперечном размере таза - ближе к мысу, большой родничок ниже малого) головка плода стоит во входе в таз до тех пор, пока не произойдет достаточно сильная ее конфигурация. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается. В дальнейшем механизм родов такой же, как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки). Реже наблюдается более неблагоприятный задний - литцмановский асинклитизм (рис. 17.14, б) (заднетеменное вставление головки), характеризующийся более глубоким вставлением заднетеменной кости. Иногда у новорожденного наблюдается вдавливание на кости головки вследствие длительного прижатия к мысу.

Рис. 17.13.

Разгибание головки во входе в малый таз.

Рис. 17.14..

А - асинклитическое вставление головки (переднетеменное); б - асинклитическое вставление головки (зад-нетеменное).

Механизм родов при простом плоском тазе. Головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. В дальнейшем она опускается в полость таза и рождается по типу затылочного предлежания Однако нередко внутренний поворот головки не происходит потому, что наряду с прямым размером входа в таз уменьшены прямые размеры полости и выхода таза. Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза иногда даже его дна, а сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки - в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. К началу родов головка плода находится в слегка согнутом положении над входом в таз - стреловидным швом над поперечным или одним из косых размеров. Фиксированная во входе головка в силу испытываемого ею давления со стороны матки начинает сгибание настолько, насколько это необходимо для вступления, а затем и прохождения через вход в таз. Первая особенность механизма родов при равномерносуженном тазе - это начало выраженного сгибания головки во входе в таз (рис. 17.15, а).

Опустившись в широкую часть полости малого таза и встретив здесь противодействие со стороны стенок таза, головка медленно продолжает свое поступательное и сгибательное движение, присоединяя к ним еще одно - вращательное.

Когда головка подходит к плоскости узкой части таза, она оказывается уже в выраженном согнутом положении; стреловидный шов ее находится в косом, а иногда даже почти в прямом размере узкой части полости малого таза. Здесь головка плода встречает препятствие со стороны наиболее узкой части таза. Это препятствие преодолевается благодаря дальнейшему сгибанию головки, совершающемуся при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Сгибание становится максимальным. При этом малый родничок занимает в полости таза центральное положение - находится на осевой линии таза. Этот признак, определяемый при влагалищном исследовании, весьма характерен для максимального сгибания головки. Благодаря такому сгибанию головка проходит через самое узкое место таза наименьшей своей окружностью, проходящей через малый косой размер.

Максимальное сгибание головки, происходящее при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую, составляет вторую особенность механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

При значительном сужении таза даже такого выраженного сгибания головки оказывается недостаточно для преодоления суженного родового канала. Несоответствие между головкой плода и тазом компенсируется резкой конфигурацией головки, иногда настолько сильной, что она вытягивается в длину, в сторону малого родничка - образуется долихоцефалическая форма головки (рис. 17.15, б). Нередко головка плода, стоящая большим своим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно высоты стояния головки в тазе.

Рис. 17.15..

А - сгибание головки во входе в малый таз; б - резкая конфигурация головки (долихоцефалическая головка).

Резкая долихоцефалическая конфигурация головки является третьей особенностью механизма родов при общеравномерносуженном тазе.

Подойдя к выходу таза со стреловидным швом в прямом его размере, головка начинает разгибаться, и в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.

Естественно, что сужение таза и необходимость добавочного движения головки - максимального сгибания и резкой ее конфигурации - требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальном тазе. Поэтому роды в целом и период изгнания в частности длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефалическую головку плода.

Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное преддежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз, и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается, что требует оперативного окончания родов.

В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Узким принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что создает препятствия механического порядка для прохождения доношенного плода, особенно его головки. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет. Клинически или функционально узким является такой таз, который затрудняет рождение плода (головки) в данных конкретных родах.

Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальных размерах таза.

Причины развития анатомически узкого таза разнообразны. Одна из них - наследственность. В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы, в детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит. В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных размеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный рост в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечено-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Большинство авторов отмечают: форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Деформация таза у взрослых может возникать в результате новообразований костей, остеомаляции, травмы.

Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся формы таза.

1. Общеравномерносуженый таз.

2. Поперечносуженый таз.

3. Плоский: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся формы таза.

1. Кососмещенный (асимметрический).

2. Таз, суженный экзостозами, опухолями.

3. Общесуженный плоский таз.

4. Другие формы узкого таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-20%), а в последнее десятилетие остается достаточно стабильной: 3,6-4,7%.

Существенно изменилась частота распространенности различных форм узкого таза. Наиболее распространенной формой является общеравномерносуженный (40-50%). Реже встречается плоский таз -

0 степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной конъюгаты.

Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения)

1 степень - c.vera не менее 9 см. II степень - c.vera от 9 до 7 см.

III степень - c.vera от 7 до 5 см.

IV степень - c.vera 5 см и менее. При поперечносуженном тазе:

I степень - поперечный размер входа 12,4-11,5 см;

II степень - поперечный размер входа 11,5-10,5 см;

III степень - поперечный размер входа менее 10,5 см. Сужение I степени наблюдается в 90-91%, II степени - в 8-9%,

III степени - в 0,2-0,3%.

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения таза, а все чаще обнаруживаются стертые формы, отмечается сочетание небольших степеней сужения таза и крупных плодов, а также неблагоприятных предлежаний и вставлений головки плода. В последние годы акушеры обращают внимание на значительное изменение в структуре различных форм анатомических узкого таза.

В зависимости от формы входа рентгенологическая классификация включает четыре типа таза (рис. 71).

Рис. 71. Классификация Колдуэлла и Молой

Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женское, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

Андроидный тип (20% всех тазов) - мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, талия не выражена. При данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.

Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекообразных обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: высокий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.

Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженным тургором кожи.

В зарубежных руководствах приводят две классификации анатомически узких тазов. Одна из них основана на оценке формы и степени сужения, другая - на особенностях строения таза - гинекоидный, андроидный, антропоидный, платипеллоидный.

диагностика анатомически узкого таза

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Для диагностики узкого таза большое значение имеют данные анамнеза, в первую очередь - об инфекционных заболеваниях, способствующих задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и формированию узкого таза. Следует выяснить, не перенесла ли беременная в детстве рахит, туберкулез костей таза и суставов, травму костей таза и нижних конечностей с последующей хромотой.

Большое значение имеют сведения о предшествующих родах (длительность родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмеша-

тельства, травмы плода и матери, масса тела новорожденных, состояние здоровья детей в дальнейшем).

В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования. При осмотре оценивают общее физическое развитие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со стороны скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвислым у повторнородящих.

Основным методом диагностики узкого таза в практическом акушерстве является наружное акушерское исследование, которое включает в себя тазоизмерение, позволяющее определить форму таза. Наряду с традиционным измерением размеров таза иногда определяют размеры боковых конъюгат (в норме - 14-15 см), косых конъюгат (в норме - 22,5 см). Измеряют размеры выхода таза. Важную роль в оценке таза играет измерение крестцового ромба (в норме - 10-11 см).

Истинная конъюгата рассчитывается:

По диагональной конъюгате;

По наружной конъюгате;

По вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

По размеру Франка;

С помощью рентгенопельвиометрии;

По данным УЗИ.

Емкость малого таза зависит от толщины его костей, которую косвенно определяют путем измерения окружности лучезапястного сустава с вычислением индекса Соловьева.

Общеравномерносуженный таз. Отличается от нормального равномерным сужением всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцовый ромб правильной формы со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева - 13 см. Таз имеет типичные черты женского таза с уменьшенными размерами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипопластический, детский, мужской и таз карлиц.

Гипопластический таз отличается от нормального только своей миниатюрностью при сохраненных очертаниях и взаимоотношениях костей, присущих нормальному тазу. Эта форма таза характерна для низкорослых народностей.

Детский (инфантильный) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крылья подвздошных костей более отвесные, лон-

ная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями. Мыс находится высоко и мало выступает под крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную. У женщин обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых органов, молочных желез, растительности на лобке, в подмышечных впадинах и др.

Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телосложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узкая, мыс стоит очень высоко. Полость таза воронкообразная.

Таз карлиц. Характеризуется отставанием в развитии костей. Таз обычно пропорционален туловищу.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен. Выявление такого таза обычными методами затруднено. Однако у него есть ряд анатомических особенностей: крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Предложена классификация поперечносуженных тазов, основанная на величине поперечного размера входа малого таза (по данным рентгенопельвиометрии): I степень сужения - 12,4-11,5 см;П - 11,4-10,5 см; III - менее 10,5 см.

Простой плоский таз характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения формы и кривизны крестца; все прямые размеры как входа, полости, так и выхода умеренно укорочены; размеры таза: 25-28-31-18(17) см.

Выявлены следующие варианты таза.

1. С увеличением всех прямых размеров (55%).

2. С уменьшением прямого диаметра широкой части полости таза

3. С увеличением только прямого размера входа (16,5%). Эта форма чаще всего обусловливает клинически узкий таз.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахита. При этом в костях уменьшается количество извести, утолщаются хрящевые прослойки. Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза: прямой раз-

мер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны. Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб - с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию общеравномерносуженного и плоского таза, встречается редко. Размеры 23-26-29-16 см.

Имеет значение и определение положения и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, пытаются измерить диагональную конъюгату и вычислить истинную, т.е. определить степень сужения.

Наиболее достоверные сведения о форме и размерах таза можно получить при помощи рентгенопельвиометрии. Ее рекомендуется производить в 38-40 нед беременности или перед началом родовой деятельности. Этот метод позволяет определить все диаметры малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизны и наклон крестца.

Последние два десятилетия широкое распространение получило УЗИ. Использование УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной конъюгаты и бипариетального размера головки плода.

течение беременности

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. У первородящих вследствие

пространственных несоответствий между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей беременности и даже в начале родов. Высокое стояние головки влечет за собой и ряд других осложнений. Высокое стояние диафрагмы и ограничение экскурсии легких способствуют появлению одышки раньше, чем в норме. Одним из частых и серьезных осложнений беременности при узком тазе является преждевременное (дородовое) излитие вод, которое способствует возможному развитию инфекции в матке и гипоксии плода.

Осложнения во время беременности:

Преждевременное излитие вод;

Неправильное положение плода;

Гипоксия плода;

Выпадение мелких частей плода.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С УЗКИМ ТАЗОМ

Беременные с узким тазом должны находиться на специальном учете в женской консультации, за 1-2 нед до предполагаемого срока родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения массы плода, размеров таза. Вырабатывается план ведения родов, уточняются возможные пути родоразрешения. Крайне нежелательным является перенашивание беременности. При наличии узкого таза у беременной и других осложнений (возраст, перенашивание беременности, тазовое предлежание плода и др.) может быть произведено родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Особенности течения родов:

Раннее излитие вод;

Выпадение мелких частей плода;

Клинически узкий таз;

Травматизм матери (урогенитальные свищи, разрыв матки) и плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ I ПЕРИОДА РОДОВ

В I периоде родов основным осложнением является слабость родовой деятельности (в 10-37,7% случаев). Второе довольно частое ослож-

нение - раннее излитие вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины, мелких частей плода. При затяжном течении родов с длительным безводным промежутком значительно возрастает опасность развития эндометрита, хориоамнионита, восходящего инфицирования плода.

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов. В родах желателен кардиомониторный контроль. Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода. Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода. При I и II степени сужения таза исход родов зависит от величины головки, способности ее к конфигурации, предлежания и характера вставления, интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что при I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза.

При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.

При III степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути возможны только после плодоразрушающей операции. При живом плоде показано только кесарево сечение.

IV степень сужения - абсолютно узкий таз. Роды через естественные родовые пути невозможны даже после плодоразрушающей операции. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. В настоящее время III и IV степени сужения встречаются крайне редко.

Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается примерно в три раза чаще, чем при нормальном тазе.

Основной причиной смерти детей является внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости почти у всех плодов нарушается сердечная деятельность.

В настоящее время перинатальная смертность при узком тазе снижается, что связано с увеличением частоты кесарева сечения, с улучшением интенсивной терапии новорожденных.

По какому варианту будут протекать роды, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Поэтому роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся признаки клинически узкого таза. О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена (В.А. Вастен - русский ученый).

Признак Вастена положительный: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается, что имеется «нависание» головки, т.е. плоскость головки выше лона. Головка не соответствует тазу матери.

Признак Вастена слабо положителен (вровень): плоскость лона и головки на одном уровне - есть небольшое несоответствие.

Признак Вастена отрицательный: плоскость головки ниже, чем лоно, - головка соответствует тазу матери.

ПРИЧИНЫ НЕСООТВЕТСТВИЯ

ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА РОЖЕНИЦЫ

1. Небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%).

2. Неправильное вставление головки - высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление (23%).

3. Крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%).

4. Редкие анатомические изменения таза - посттравматические изменения, опухоли (7%).

5. Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

Различные формы узкого таза, его анатомические изменения обусловливают соответствующие особенности биомеханизма родов.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности.

1. 1-й момент биомеханизма родов - сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первым препятствием. Малый родничок становится ниже большого.

2. 2-й момент - максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, где в норме проходит сгибание). При влагалищном исследовании выясняется: малый родничок расположен по проводной оси таза, являясь ведущей точкой в родах.

3. Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая конфигурация головки - образуется долихоцефалическая головка (огурцевидной формы).

4. 3-й момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации - подзатылочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонными дугами двумя точками.

5. 4-й момент - разгибание головки происходит в выходе таза прорезыванием и рождением головки.

6. 5-й момент - внутренний поворот плечиков происходит как обычно.

Особенности биомеханизма при поперечносуженном тазе

Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва.

При поперечносуженном тазе механизм родов может и не отличаться от нормального. При нерезко выраженных степенях несоответствия наиболее характерным механизмом родов является косое асинклитическое вставление головки (см. выше). При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу. При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складывается из следующих моментов: 1) сгибание головки во входе в таз; 2) разгибание головки в выходе таза, т.е. нет внутреннего по-

ворота; 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода. При несоответствии головки определяют клинически узкий таз, производят кесарево сечение.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе

Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается переднетеменной асинклитизм.

В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникнуть так называемое низкое поперечное стояние стреловидного шва.

К началу родов головка, как правило, подвижна над входом в таз. Вставление головки стреловидным швом в поперечный (наиболее благоприятный) размер таза - 1-я особенность родов. 2-я - длительное стояние головки во входе в таз (особенно при рахитическом тазе). 1-й момент биомеханизма - разгибание головки, ведущая точка - большой родничок. Образование асинклитического вставления головки - 3-я особенность. Обычно наблюдается передний асинклитизм, при котором передняя теменная кость опускается ниже задней, находящейся на выступающем мысе. Стреловидный шов располагается ближе к мысу, оставаясь так до появления выраженной конфигурации головки. После этого задняя теменная кость соскальзывает с мыса, головка сгибается. В дальнейшем биомеханизм протекает обычно. Здесь же наблюдается асинклитизм, при котором задняя теменная кость опускается ниже передней, а передняя, опираясь на лонное сочленение, способствует более выраженной и более длительной конфигурации головки, что нередко приводит к родовой травме роженицы и плода. Если головка проходит в плоскость входа в таз, то при простом плоском тазе она часто остается в состоянии разгибания, и роды идут по типу родов в переднеголовном предлежании: внутренний поворот в задний вид, образование 1-й точки фиксации (надпереносье), сгибание головки и образование 2-й точки (подзатылочная ямка), разгибание головки и ее рождение, внутренний поворот плечика и рождение плода.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе отражены в табл. 18.

Таблица 18

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитичном тазе

Варианты вставления головки при плоскорахитичном тазе.

1. Синклитическое вставление головки.

2. Асинклитическое вставление головки.

А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к мысу, вставляется переднетеменная кость (рис. 72).

Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм - сагиттальный шов расположен ближе к симфизу (рис. 73).

При плоскорахитическом тазе после входа в таз могут наблюдаться «штурмовые», стремительные роды. А биомеханизм может идти по типу родов в переднеголовном или в затылочном предлежании, т.е. головка в плоскости узкой части совершит сгибание, поворот, в выходе - разгибание и т.д. Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опухоли в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асинклитизме - на одной из теменных костей.

Рис. 72. Переднетеменной асинклитизм

Рис. 73. Заднетеменной асинклитизм

Биомеханизм родов при общесуженном плоском тазе зависит от того, что преобладает: уплощение или сужение. Биомеханизм родов часто смешанный, их течение обычно тяжелое.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ

Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно выявляется клиническое несоответствие между тазом и головкой плода.

Основными осложнениями периода изгнания следует считать:

Слабость родовой деятельности (вторичная);

Разрыв матки в нижнем сегменте при его перерастяжении на фоне несоответствия головки и таза и сильной родовой деятельности;

Возможное при длительном стоянии головки в одной плоскости таза ущемление мягких тканей с последующим образованием мочеполовых и кишечно-половых свищей;

Травмы сочленений и нервов таза.

Во II периоде родов должна быть проведена функциональная оценка таза. При длительных родах на головке ребенка возникает большая родовая опухоль, может появиться и кефалогематома.

клинически узкий таз

Клинически узкий таз - это понятие, связанное с процессом родов. К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров. Если в последние годы отмечено снижение частоты встречаемости анатомически узкого таза, особенно выраженных степеней сужения, то частота клинически узкого таза довольно стабильна и составляет 1,3-1,7% случаев. Это связано с увеличением числа родов крупным плодом.

Причины несоответствия между тазом роженицы и головкой плода могут быть различные: небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%); неблагоприятное предлежание и вставление головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза (23,7%);крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%); резкие анатомические изменения таза (6,1%) и другие причины (0,9%); а при переношенной беременности - недостаточная конфигурация головки.

Диагностические признаки клинически узкого таза:

Длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов;

Выраженная конфигурация головки и родовая опухоль;

Отек шейки матки, наружных половых органов, слизистой влагалища;

Перерастяжение нижнего сегмента и высокое стояние контракционного кольца;

Положительные признаки Вастена, Цангемейстера (только при переднем виде!);

Непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при:

Открытии шейки матки более 8 см;

Отсутствии плодного пузыря;

Опорожненном мочевом пузыре;

Нормальной сократительной деятельности матки.

Прием Цангемейстера. После измерения наружной конъюгаты таза переднюю браншу тазомера сдвигают вверх на наиболее выступающую

часть головки плода. Если данный размер меньше наружной конъюгаты, то прогноз для родов хороший; если больше - прогноз плохой; при равных размерах прогноз неопределенный (сомнительный) и зависит от характера родовой деятельности и способности головки к конфигурации.

Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза - экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения!

Таким образом, роды при узком тазе проходят через естественные родовые пути при наличии соответствия головки плода и таза матери.

Показания для планового кесарева сечения.

1. Сужение таза III-IV степени.

2. Сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности.

3. Отягощенный акушерский анамнез: мертворождение в анамнезе, бесплодие.

4. Рубец на матке.

5. Наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей.

6. Неправильное положение плода.

Для обезболивания родов при узком тазе примененяют ингаляционные анестетики, широко используют спазмолитические средства. В процессе родов неоднократно проводится профилактика гипоксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). В целях профилактики разрывов промежности и ускорения родов нередко требуется эпизиотомия.

В конце II периода родов проводится профилактика кровотечения (метилэргометрин внутривенно).

При возникновении в родах клинически узкого таза родоразрешение осуществляется путем операции кесарева сечения (при живом плоде).

Оперативное родоразрешение проводится также при сочетании узкого таза с другой акушерской или экстрагенитальной патологией, при отягощенном акушерском анамнезе.

Наложение в родах при узком тазе акушерских щипцов или вакуумэкстракция плода очень нежелательны.

В последовом и раннем послеродовом периодах при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты, гипотонией матки, что может быть обусловлено не только осложнениями в I и II периодах родов, но и (в ряде случаев) общими этиологическими причинами акушерских кровотечений и узкого таза.

Поэтому в начале III периода родов должна быть выведена моча катетером, а после выделения последа проведен наружный массаж матки и положен на живот (на матку) холод (лед).

При отягощенном акушерском анамнезе и угрозе кровотечения рекомендуется вводить внутривенно капельно окситоцин с глюкозой или с физиологическим раствором в течение 2 ч после родов.

В позднем послеродовом периоде при неправильном ведении родов при узком тазе могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждение сочленений таза.

Оздоровительные мероприятия и охрана материнства и детства являются залогом уменьшения числа женщин с узким тазом.

Размеры тазобедренного сустава играют немаловажную роль при принятии решения о способе родоразрешения. Узкий таз при беременности наблюдается у более, чем 3% женщин. Поэтому первый прием у гинеколога всегда включает в себя замеры бедер, чтобы оценить возможные риски при прохождении ребенка по родовым путям.

Анатомия узкого таза

Существует условно большой и малый таз, в большом отделении расположена матка с малышом, а уже через малый отдел производится родовая деятельность, когда малыш стремится появиться из утробы матери на свет.

Ближе к 9 месяцу младенец переворачивается и устремляется головкой к отверстию малого таза. При начале родов ребенок производит различные телодвижения, чтобы вклиниться в проход, в процессе кости черепа несколько смещаются. В прохождении ему помогают также мускулатура матки, которая начинает сокращаться и незначительное раздвижение костных образований.

Если у беременной определено анатомическое сужение, то это значит, что какой-либо из замеров меньше нормы на 1,5-2 сантиметра, возможно больше. Такие параметры встречаются у 5-6% женщин, при этом клинически узкий таз при беременности может быть определен только при родах, когда головка плода не способна пройти через тазобедренную область, что является прямым показанием к кесареву сечению.

Как определить узкий таз при беременности?

При записи женщины на учет врач-гинеколог всегда делает замеры, чтобы спрогнозировать течение родовой деятельности. От определенных параметров зависит последующая оценка и предупреждение осложнений.

Определить самой размеры костей достаточно сложно, из-за того, что во время измерений используется специальный инструмент – тазомер. При этом проводится оценка следующих показателей:

1. длина между передними верхними подвздошными костями определяется из положения, лежа на спине (наиболее выступающая верхняя часть тазобедренного сустава) и составляет не менее 25 сантиметров;
2. расстояние между подвздошными костями в наиболее удаленной точке проводится также, когда беременная лежит с выпрямленными ногами (находится чуть ниже пупочного отверстия, но ниже 1 пункта) и в норме не меньше 28 см;
3. промежуточный замер самой широкой части между вертелами сустава при нормальном соотношении составляет не меньше 30 см и замеряется лежа, но с чуть согнутыми ногами в коленях;
4. наружная конъюгата превышает 20 см и замеряется из положения, лежа на боку с согнутой нижней ногой, от надкресцовой ямки на спине до верхнего края лобкового симфиза.

Для последующего подсчета потребуется также оценить толщину костной ткани за счет индекса Соловьева, что предполагает замер окружности запястья женщины. При этом нормальная средняя величина составляет около 14 см. В случае превышения этого параметра, то врачи с большой вероятностью подозревают массивность костей и малые размеры тазовой области.

Дополнительно дать оценку тазовому сочленению поможет ультразвуковое обследование, при котором диагностируется и окружность головки ребенка, чтобы соотнести параметры с физиологическими показателями внутриутробного развития. Таким образом, предопределяются сложности во время прохождения плода по родовым путям.

Классификация узкого таза при беременности

Анатомически узкие параметры имеют также подразделение по степени сужения таза или классификация Литцмана:

• сужение 1 степени в большинстве случаев подразумевает естественные роды, но при этом медперсонал должен быть готов к появлению различных осложнений в процессе. Если на последних месяцах было диагностирование предлежание, крупный плод или другая патология, то при наличии узкого таза может быть принято решение о кесареве сечении.
• заужение 2 степени чаще предполагает рождение младенца посредством кесарева сечения. Только, если малыш с небольшой массой тела или родовая деятельность началась раньше положенного срока, допускаются естественные роды.
• 3 и 4 степени сужения подразумевают использование только кесарева сечения, т.к. отсутствует возможность самостоятельного рождения ребенка. За 2-3 недели до предполагаемой даты родов женщину госпитализируют, во избежание осложнений в дальнейшем.

Наиболее часто встречается 1 степень сужения, при этом какой-бы таз не был диагностирован на формирование плода и течение гестации такое строение костей не влияет.

Беременность и роды при узком тазе

В основном ведение беременности не отличается от нормально протекающей гестации. Сложности начинаются незадолго до родовой деятельности, когда определяется положение плода внутри утробы и выясняется, что он не опустился головкой вниз. В такой ситуации ставится диагноз о предлежании ребенка и речи о том, чтобы родить самой не может быть.

Беременность и роды при узком тазе могут осложняться ранним излитием околоплодной жидкости, что приводит к попаданию инфекции и к риску родового травмирования, как малыша, так и матери. Поэтому с целью снижения риска беременную кладут на сохранение за пару недель до родов, потребуется максимально точное определение даты родовой деятельности.

В случае длительно протекающих родов повышается риск гипоксии и последующей асфиксии, новорожденный может просто задохнуться или получить травму в результате продолжительного отсутствия кислорода в головном мозге.

В большинстве случаев беременность и акушерство при такой патологии предполагает определение степени сужения и размера плода. Именно от этих показателей зависит принятие решения о способе родоразрешения. При нормальных родах весь медперсонал тщательно отслеживает за состоянием роженицы и рождением младенца. Если состояние плода ухудшается, и он не способен самостоятельно пройти по родовым путям, то принимается экстренное решение о хирургическом вмешательстве путем кесарева сечения. После, новорожденный обязательно обследуется специалистами узкого профиля.

Видео о узком тазе

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головки, неправильные положения плода, гидроцефалия; иногда продвижению плода препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников. Исключительно редко клинически узкий таз встречается при тазовом предлежании.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т. е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1,5—2,0 см. Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, ибо при наличии небольших размеров плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Если частота анатомически узкого таза колеблется в пределах 2,4-7,2% с устойчивой тенденцией к снижению, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет 9,4-49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой - увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой формы сужения подразделяются на часто и редко встречающиеся. К часто встречающимся формам сужения таза относят:

1) общеравномерносуженный таз;

2) плоские тазы:

а) плоскорахитический,

б) простой плоский;

3) общесуженный плоский-таз.

Редко встречающиеся формы сужения таза включают: поперечносуженный таз, кососуженный таз, остеомалятический таз, кифотический таз, спондилолистетический таз.

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза - уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, спондилолистетический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

Наиболее часто встречающийся общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным уменьшением всех размеров за счет вертикального стояния крыльев подвздошных костей, узкого крестца, острого лонного угла. Эти изменения развиваются как следствие общего и генитального инфантилизма на фоне гипоэстрогении с последующими расстройствами обмена веществ и нарушениями формирования вторичных половых признаков. Известны четыре разновидности общеравномерносуженного таза: инфантильный, таз мужского типа, таз карлиц и гипопластический таз. Инфантильный таз встречается либо у маленьких, либо высоких худощавых женщин с недостаточно выраженными вторичными половыми признаками.

Таз мужского типа формируется в результате относительной гиперандрогении в период полового созревания и наблюдается у женщин высокого роста, широкоплечих, с хорошо развитой мускулатурой и другими признаками вирильного синдрома. Большая нагрузка на опорно-двигательный аппарат приводит к усилению естественных изгибов позвоночника и более глубокому внедрению мыса крестца в полость малого таза, а также утолщению костей, что обусловливает как изменения формы входа в малый таз по типу «карточного сердца», так и конусообразное сужение полости книзу. Таз кар-лиц встречается у женщин очень маленького роста и характеризуется уменьшением всех размеров до 3 см и менее. Гипопластический таз наблюдается у пропорционально сложенных миниатюрных женщин с тонкими костями. Этот тип телосложения обусловлен генетическими факторами. Такой таз является наиболее благоприятным, поскольку уменьшение его наружных размеров не сопровождается сужением полости малого таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с нарастанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин увеличение поперечника входа в таз не происходит, форма входа в малый таз приближается к кругу, емкость малого таза не нарастает, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец. В некоторых случаях форма входа в таз приближается к продольно-вытянутому овалу.

Характерной особенностью плоских тазов является уменьшение их размеров в переднезаднем направлении. Наиболее деформированный из плоских тазов - плоскорахитический таз. Крылья его подвздошных костей широко развернуты, что приводит к нивелированию разницы между размерами d. spinarum и d. crystarum. Однако наиболее выраженные изменения наблюдаются со стороны крестца: крестец ротирован вокруг фронтальной оси таким образом, что его основание приближено к лону, а тело и верхушка отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед и уменьшает истинную конъюгату, придавая входу в таз форму боба или почки, остальные прямые размеры таза увеличиваются. Крестец укорочен, уплощен, расширен, что обусловливает деформацию пояснично-крестцового ромба (укорочение вертикальной диагонали за счет уплощения верхнего треугольника ромба Михаэлиса). Часто копчик клювовидно изогнут кпереди. Наряду с деформациями таза имеются и другие признаки перенесенного в детстве рахита (искривления позвоночника, ног, четкообразные изменения ребер, S-образные ключицы).

Простой плоский таз, этиология которого не уточнена, характеризуется уменьшением всех прямых размеров малого таза за счет приближения крестца к лону. Форма входа в малый таз также бобовидная. При сохранении нормальных поперечных размеров большого таза уменьшены размеры наружной и диагональной конъюгат.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при продвижении головки через его широкую часть. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняет диагностику этой формы сужения таза.

Редкие формы анатомически узкого таза (кососуженный, кифотический, воронкообразный и др.) образуются на фоне костного туберкулеза, травматических повреждений таза, заболеваний опорно-двигательного аппарата, пороков развития, эндокринных нарушений.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т. е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу. Так, для механизма родов при общеравномерносуженном тазе характерно длительное стояние головки стреловидным швом строго в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания. Проводной точкой является малый родничок, устанавливающийся по проводной оси, т. е. в геометрическом центре таза. Отмечается «клиновидное» вставление головки; последняя принимает выраженную долихоцефалическую форму и вытягивается в сторону малого родничка. Одна из теменных костей заходит за другую и обе - на лобную и затылочную.

Выраженная конфигурация головки и препятствия со стороны всех плоскостей малого таза приводят к замедленному продвижению плода, утомлению роженицы и опасности развития нарушения мозгового кровообращения (НМК) плода. Невозможность фиксации головки к нижнему краю симфиза из-за острого лонного угла приводит к повышенному давлению на промежность и возникновению угрозы ее разрыва. При выраженной несоразмерности головки и таза формируется так называемое косое асинклитическое вставление с прекращением поступательного движения плода с постепенным нарастанием родовой опухоли. Появляются потуги и создается впечатление о благополучном исходе родов, однако продвижения плода не происходит. При использовании III приема наружного исследования определяется головка плода и возникает угроза разрыва матки.

Особенностью механизма родов при поперечносуженном тазе является установление головки плода над входом в малый таз в прямом или строго косом размере, нередко в заднем виде затылочного предлежания (крайне неблагоприятном), и, не совершая внутреннего поворота, головка опускается до плоскости выхода. Почти у половины рожениц развивается диспропорция между тазом и головкой, чрезмерное ее сдавление с нарушением мозгового кровообращения у плода.

Схожесть формы входа в малый таз в плоскорахитическом и простом плоском тазе определяет однотипность конфигурации головки в 1 моменте механизма родов. Прежде всего обращает внимание длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз и легкое разгибание головки с образованием переднеголовного предлежания.

Целесообразность этих вращательных движений головки заключается в прохождении через уменьшенную истинную конъюгату малого поперечного размера головки (8 см) вместо большого (9,25 см). Сохраняющееся препятствие со стороны мыса крестца преодолевается за счет переднего асинклитического вставления, когда во вход в малый таз вступает сначала передняя теменная кость, заходящая на упирающуюся в мыс заднюю с уменьшением поперечника головки. Стреловидный шов при этом отклоняется кзади, формируется передний асинклитизм. Возникновение же заднего асинклитизма является грубой патологией и свидетельствует о полной несоразмерности головки плода и таза женщины.

Различия механизма родов при плоскорахитическом и простом плоском тазе возникают после преодоления основного препятствия со стороны входа в малый таз. При плоскорахитическом тазе головка, преодолев суженную в прямом размере плоскость входа, попадает в расширенную полость малого таза. Здесь головка либо сгибается, совершает правильную ротацию затылком кпереди и завершает механизм родов по типу переднего вида затылочного предлежания; либо остается разогнутой, совершает поворот затылком кзади и продолжает механизм родов в переднеголовном предлежании. В обоих случаях головка стремительно продвигается по родовому каналу, происходят «штурмовые роды» - головка не успевает адаптироваться к деформированным костям таза и возникает реальная угроза родовой травмы плода и мягких тканей матери.

При простом плоском тазе ввиду сужения всех прямых размеров головка встречает препятствие при совершении внутреннего поворота - формируется среднее (в полости) и низкое (на тазовом дне) стояние стреловидного шва, нередко с развитием вторичной слабости родовой деятельности и прекращением поступательного движения плода.

У женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером первый момент механизма родов не отличается от нормального. Трудности при продвижении головки возникают в широкой части полости таза при совершении внутреннего поворота. Развивается среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, прекращение поступательного движения, вторичная слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции обусловливает ее чрезмерное сдавление с развитием родовой травмы и, в последующем, детского церебрального паралича.

У женщин с общесуженным плоским тазом механизм родов непредсказуем. Например, он может начаться по типу механизма родов при общеравномерносуженном тазе, а закончиться низким поперечным стоянием стреловидного шва, или, наоборот, начаться по типу механизма родов при плоских тазах, а закончиться чрезмерным отклонением головки при ее прорезывании к крестцу из-за невозможности фиксации подзатылочной ямкой к нижнему краю симфиза при наличии острого лонного угла.

Понимание особенностей механизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов. Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация , предложенная А. Ф. Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

1 степень сужения - 10,5-9,1 см;

2 степень сужения - 9,1-7,6 см;

3 степень сужения - 7,5-6,6 см;

4 степень сужения - < 6,5.

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути; наличие 3-4 степени является показанием к абдоминальному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медицины о необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Клинический опыт убеждает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути, средних размерах плода (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии механизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8-10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение. Сужение прямого размера входа в таз до 8 см и менее является абсолютным противопоказанием для родов через естественные родовые пути.

В диагностике узкого таза важное значение отводится изучению анамнестических данных (перенесенный в детстве рахит, заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционные заболевания и болезни неинфекционного генеза, способствующие отставанию в физическом развитии, нарушение становления менструальной функции). Немаловажную роль играют сведения о течении и исходе предыдущих родов (продолжительность родов, масса ребенка, осложнения в родах, стимуляция родовой деятельности, оперативные вмешательства, рождение травмированного ребенка, отставание его в физическом и умственном развитии).

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего осмотра, который позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, изменения со стороны скелета, признаки общего и генитального инфантилизма. Измеряют рост и массу тела. Обращают внимание на форму живота, последняя при значительном сужении таза принимает остроконечную форму у первородящих и отвислую - у повторнородящих.

Определение наружных размеров большого таза позволяет получить косвенное представление о его форме и является обязательным при обследовании беременных. Типичные размеры различных, форм таза приведены в табл. 1.

Таблица 1

Типичные размеры различных форм таза

Форма таза	dist. spinarum	dist. crisa rum	dist. trochanter.	con. externa	con. vera
ОРС - общеравномерносуженный; ПС - поперечносуженный; ПР - плоскорахитический; ПП - простой плоский; ОСП - общесуженный плоский

Наряду с измерением традиционных 4 размеров большого таза обязательно оцениваются следующие параметры:

1) диагональная конъюгата (12,5-13 см);

2) ромб Михаэлиса (11 х 10 см);

4) прямой размер выхода малого таза (9,5 см);

5) поперечный размер выхода малого таза (11 см);

6) лонный угол (90-100°);

7) наружные косые размеры таза;

8) боковая конъюгата (расстояние между передне- и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны) - 15 см;

9) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны (21-22 см);

10) расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева (17,5 см); разница в размерах свидетельствует об асимметрии таза;

11) расстояние от надкрестцовой ямки до передне-верхних остей с обеих сторон;

12) окружность таза на уровне гребней подвздошных костей (85 см); то же на уровне больших вертелов (90- 95 см);

13) высота стояния дна матки; окружность живота;

14) диаметр головки плода (12 см);

15) лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков - точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, - 22 см); уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

С помощью физикальных и ультразвуковых методов устанавливают предполагаемую массу плода.

При анализе антропометрических данных большое значение придается высоте стояния дна матки, которая во многом определяется размером головки плода. По мере возрастания размеров и массы плода увеличивается и ВДМ. Отношение величины окружности живота к высоте стояния дна матки, по предложению И. В. Горбунова (1980), отражает так называемый «индекс акушерской емкости родовых путей». К группе высокого риска относят женщин с индексом Горбунова 2,4 и менее при массе плода свыше 3000 г, перенашивании беременности и нарушении жирового обмена.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствия для рождения плода. Вместе с тем, понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза. Несоразмерная тазу головка уже в конце беременности не способна фиксироваться к костному кольцу и, следовательно, не образует с ним надежного пояса соприкосновения. Нередко головка плода отклоняется в сторону с образованием неправильного положения плода или тазового предлежания. Отсутствие разделения вод на передние и задние в ответ на повышение тонуса матки может привести, к преждевременному или раннему вскрытию плодного пузыря и несвоевременному излитию околоплодных вод с последующим развитием аномалии родовой деятельности, длительного безводного периода и возможного инфицирования матери и плода.

Клинически узкий таз, обусловленный диспропорцией размеров головки плода и таза женщины, формируется после начала продвижения плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с момента полного раскрытия шейки матки, а у первородящих значительно раньше - при раскрытии шейки более чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани - стенка нижнего маточного сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища.

При динамическом наблюдении создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространиться на стенку влагалища и наружные половые органы. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарастание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение - ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища (6-7 сутки после родов). Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие поступательного движения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности, сопровождающих ее процессов контракции, ретракции и дистракции приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Последний, вследствие дегенеративных изменений стенки матки, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» - вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии. Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обусловливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и травме лонного сочленения - симфизиту и даже его разрыву.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода. Затяжное течение родов, длительное сдавление головки в малом тазу, выраженная конфигурация костей черепа создают условия для развития различных травм и гипоксии плода. Нередко образуются кефалгематомы (поднадкостничные кровоизлияния свода черепа) с последующей анемизацией новорожденного. Описаны редкие случаи вдавления костей черепа.

Однако наиболее опасны внутричерепные повреждения, сопровождающиеся нарушением мозгового кровообращения и являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости как травматического, так и гипоксического генеза.

Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к возникновению многочисленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развитии вплоть до развития гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия. Более того, при грубых нарушениях функции, мозга с развитием необратимых изменений в нервно-психической сфере может сформироваться детский церебральный паралич.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода (наличие плода с массой более 4 000 г при нормальных размерах таза целесообразно расценивать как общеравномерносуженный таз 1 степени сужения, свыше 5 000 г - 2 степень сужения по классификации А. Ф. Пальмова); умение выявить наличие диспропорции, предвидеть и предупредить возможные осложнения.

Учитывая требования перинатальной медицины - рождение здорового ребенка, - следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во II периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой. В современных условиях диспропорция плода и таза может и должна быть выявлена уже в первом периоде родов задолго до полного раскрытия шейки матки. Более того, комплексную оценку акушерской ситуации следует осуществить до наступления родового акта.

У беременных с анатомически узким тазом и отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание, рождение травмированного ребенка, мертворождение, рубец на матке, тазовое предлежание, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, пожилой возраст первородящей, гестоз, экстрагенитальная патология, исключающая длительное течение родов) методом родоразрешения следует избрать операцию кесарево сечение.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности; при этом акцентируют внимание на несвоевременном излитии околоплодных вод, становлении родовой деятельности, степени прижатия головки ко входу в малый таз. Установить же наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода определяются опознавательные пункты головки и появляется возможность оценить признак Вастена и размер Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом с использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений. По мере необходимости для обезболивания родов используют ингаляционные анестетики.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача, ибо в большинстве наблюдений свидетельствует о наличии механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не сопровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов. Вместе с тем, следует повторно вернуться к истории беременности и критически осмыслить ее течение и акушерский анамнез.

В таких клинических ситуациях как:

а) появление положительного или «вровень» признаков Вастена;

б) механизм родов не соответствует форме сужения таза;

в) ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации;

г) нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода (при прижатой головке края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище);

д) регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плода даже при нормальном механизме родов - следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния пограничного (ретракционного) кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательное ведение родов (функциональную оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельностью. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, выявление механизма родов, не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а также перерастяжения нижнего маточного сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связок), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой к входу в таз головке, появление признаков острой внутриутробной гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке, приостановив (в последней ситуации) родовую деятельность с помощью наркотических анальгетиков.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрушающую операцию.

Высокая степень риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода при узком тазе требует своевременного проведения профилактических мероприятий. В женской консультации следует предпринять меры, направленные на раннюю диагностику аномалии таза и степени его сужения, профилактику развития крупного плода, своевременное выявление и лечение фетоплацентарной недостаточности и перенашивания беременности, снижающих адаптационные возможности плода во время родового акта. Рекомендуют корригирующую гимнастику для предотвращения тазового предлежания, а также санацию родовых путей и очагов «дремлющей» инфекции в связи с возможным оперативным родоразрешением. Беременные с узким тазом госпитализируются в стационар за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью дополнительного обследования, решения вопроса о наиболее рациональном методе родоразрешения и подготовки к родам.

Перенашивание беременности при анатомически узком тазе категорически противопоказано. В связи с этим, с 38 недели беременности целесообразно приступить к подготовке шейки матки к родам, начиная с создания гормонального фона под контролем «зрелости» шейки матки. При недостаточной зрелости шейки целесообразно использовать высокоэффективный препидил гель, содержащий 0,5 мг динопростона (простагландина Е2). Препарат вводить интрацервикально, не углубляясь за внутренний зев ввиду опасности гипертонуса матки. Положительный эффект обеспечивается, как правило, через 8-12 часов после инъекции, при недостаточном эффекте - препарат вводится повторно.

При «созревшей» шейке матки приступают к родовозбуждению путем введения простагландинов Е2 или F2 внутривенно капельно (1 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 капель/мин при целом плодном пузыре). В дальнейшем доза простаноидов подбирается индивидуально с обеспечением 3-4 схваток/ 10 мин. Плодный пузырь при благоприятном течении родов сохраняется до начала II периода родов.

Всем детям, родившимся от женщин с анатомически или клинически узким тазом, производят нейросонографию с целью диагностики интранатальных повреждений мозга и их локализации. Субдуральные, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния обусловливают нарушение жизненно важных функций организма новорожденного, сопровождаясь как признаками возбуждения, так и угнетения центральной нервной системы, и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, в профилактике осложнений, возникающих при узком тазе, ведущая роль принадлежит ранней диагностике аномалий таза, степени его сужения, адекватной оценке клинического несоответствия между размерами головки плода и таза, выбору рациональной акушерской тактики и своевременному оперативному родоразрешению.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии

Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой