В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрельные травмы: - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляла всего 2-5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994- 1996, 1999-2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. - по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5-6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты - бронежилетов.

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель .

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников ). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе - 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.

В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. З убарев, Н.А. Ефименко) . Тем не менее, внедрение новых технологий - эндо-видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» - позволило улучшить исходы боевой травмы живота.

21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными . Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными . Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора-коабдоминальные ранения , обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).

Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:

Осколочные ранения;

Закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными , а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими . В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой

сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:

Без повреждения органов брюшной полости;

С повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

С повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;

С повреждением крупных кровеносных сосудов;

С сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов,

крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, - они называются последствиями ранения , поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум , т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю-шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы .

Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения , выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству - лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую

инфекцию - перитонит . Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. - называется эвентрацией органов . Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.

Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагнозов повреждений живота

1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).

4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара

могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов .

Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба раненого. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в половине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органа живота.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения : выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными . Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита , а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения - клиника острой кровопотери .

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное

и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря .

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики .

Самым простым методом является исследование раны зажимом . В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны» . Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

При множественных ранениях брюшной стенки;

При локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;

В случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

П ри непроник ающих огнестрельных ранени я х ж ивота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола-паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2-21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60? осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем . Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лава-жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 10 12 / л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо

27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказания СХП

диагностическая (эксплоративная) лапаротомия . В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-профилактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.

21.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в

животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях является макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапаро-центез . Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и позвоночника. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии (при возможности - диагностическо-лечебной видеолапароскопии).

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа - и показанием к лапаротомии - считается не 10 000х10 12 , а 100 000х10 12 (на этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия).

21.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ

ТРАВМАХ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии . Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется ПХО раны живота , а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию . Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии

возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузи-онной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузион-ной терапии не должна превышать 1,5-2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с мио-релаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности .

1. Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.

2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами.

3. Вмешательство на поврежденных органах.

4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).

5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Закрытие раны брюшной стенки.

7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание свежестабилизи-рованной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реин-фузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов . Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления брюшной аорты у диафрагмы, производится ее выделение позади пищевода с последующим пережатием сосудистым зажимом или турникетом. Для ревизии аорты и ее ветвей, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов

и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некро-тизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные или серо-серозные швы из нерассасываю-щегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (рис. 21.5).

Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 21.6).

При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях

Рис. 21.5. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (маневр Прингля)

Рис. 21.6. Тампонирование раны печени прядью большого сальника

с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холе-цистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки , как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая тампонада и марсупиализация - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении других органов живота или при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов и, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу

ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтести-нальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки , не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки - показана нефрэктомия . Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1 / 3 окружности) ранения, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 сут. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрю-шинной части производится мобилизация кишки по Кохеру , раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8).

В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при на личии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки

Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 - начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 - накладывается серо-серозный шов; 3 - ушитая рана двенадцатиперстной кишки

Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 -сфор-мирован гастроэнтероанастомоз; 2 - межкишечный анастомоз по Брауну

Рис. 21.9. Ушивание раны тонкой кишки после ее иссечения (наложение серозно-мышечного шва)

Рис. 21.10. Ушивание раны тонкой кишки (наложение серо-серозного шва)

после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10).

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок» ) определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

Множественный характер ранения кишки;

Обширное повреждение брыжейки;

Выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1 / 3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гар-тману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или

Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а - приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б - отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом

большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия : наложение илеотран-сверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход . При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректаль-ное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6-8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

Неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

Неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лава-жа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство

осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000-1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапарото-мии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90-100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control »).

Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатичес-ких нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап - после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная

санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреж дением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5-е сут. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхож-дения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше - эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят

к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назо-гастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентра-цией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым

оказывается в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности - в МВГ 1-го эшелона авиамедицинским трансортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола - запрещено.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр доставляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в живот в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (« d a m a g e c o nt r ol »).

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:

с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов - немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции;

с клинически выраженными симптомами перитонита - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции;

с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося кровотечения - направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);

с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов - направляются

В операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез); в зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки; с непроникающими ранениями живота - направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых; агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8 -10 сут , если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2-3 сут .

Специализированная медицинская помощь раненным в живот в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (УЗИ-диагностика, эндовидеолапароскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных ВГ ГБ. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими повреждениями брюшной стенки - в ВПГЛР. Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб (омедо), непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот в ГБ является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции осуществляются в ТГЗ.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите абсолютные и относительные признаки проникающего характера ранения живота.

2. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего характера ранения живота.

3. В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных результатах лапароцентеза?

4. Какой дополнительный метод диагностики повреждений внутренних органов живота используется при сомнительных результатах лапароцентеза?

5. Какие показатели при обследовании лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых травмах и ранений живота?

6. Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних органов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия?

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Аверкин Олег Олегович. Диагностика и тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота на этапе специализированной помощи: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Аверкин Олег Олегович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 148 с.: ил.

Введение

Глава 1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы) 9 стр.

Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 37 стр.

Глава 3. Диагностика огнестрельных ранений живота 52 стр.

Глава 4. Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота 76 стр.

Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений огнестрельных ранений . 111 стр.

Заключение 125 стр.

Список литературы 138 стр.

Введение к работе

Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых

повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой

тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной

полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов

брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной

клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение

раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999,

Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).

Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения

баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов

и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению

боевой травмы живота.

Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в

период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время

войны в Афганистане - 7,1%.

В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения

живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г.,

Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,

Трусов А. А. 2002).

Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М, 1996).

Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто

используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.

Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.

По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.

В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования;

Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.

Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.

На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.

IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование современных инструментальных методов исследования
(КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе
предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической
методикой.

2. При ведении локальных боевых действий использование этапа
квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап
специализированной медицинской помощи должен быть максимально
приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем
раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе
специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные
диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно
выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.

3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит
от информативной диагностики и ранней операции.

Научная новизна исследования:

Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.

Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.

На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.

Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.

Практическая ценность работы:

В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального

конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах

медицинской эвакуации.

Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической

помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики

по усовершенствованному диагностическому алгоритму.

Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой

диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.

В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости

предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы:

Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).

Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)

В условиях современных локальных войн частота огнестрельных ранений живота в структуре боевых потерь составляет от 3.5 до 20% . Примерно половина пострадавших имеют смертельные ранения и погибают от кровотечения на поле боя .

В настоящее время происходит совершенствование баллистических свойств ранящих снарядов, что ведет к повышению тяжести ранений . Огнестрельные ранения живота и таза в настоящее время остаются наиболее тяжелыми повреждениями военного и мирного времени . В период боевых действий в республике Афганистан, во время вооруженного конфликта в Северной Осетии они составляли большинство. Во время чеченской компании 1994-1996 гг. в различные периоды ведения боевых действий огнестрельные ранения колебались от 6.2 до 48.1% .

Частота повреждений отдельных органов живота при проникающих огнестрельных ранениях различна . Наиболее часто встречаются повреждения печени (26-38%) . На втором месте - повреждения тонкой кишки (26%), третьем - желудка (19%) и толстой кишки (16%) . Травма толстой кишки встречается в 2-3 раза реже, чем тонкой из-за особенностей анатомического расположения, причем наиболее подверженной травме оказывается ее левая половина. При огнестрельных ранениях живота желудок повреждается реже, чем кишечник. Данный факт объясняют тесные взаимоотношения желудка с соседними паренхиматозными и полыми органами . Повреждения брыжейки кишки составляют 9%, селезенки - 7%, почек и диафрагмы - у 5%, поджелудочной железы и 12-перстной кишки - у 2.5-3.5%. Травма других органов при проникающих ранениях встречаются еще реже. Высокая летальность (33%) огнестрельных ранений живота была характерна для ранений с повреждением нижней полой вены и желчных внепеченочных протоков .

У 57% раненных в живот, имеются повреждение двух и более органов . Ранения полых органов живота сочетаются с повреждениями: брыжейки (26.6%), печени (17.2%), диафрагмы (5.1%), селезенки (4.8%), поджелудочной железы (4.5%), крупных сосудов (4.5%), груди (2.6%), костей таза (1.4%), черепа (1.3%) .

Ранения живота сочетаются с ранениями грудной клетки в 37.1% случаев, с конечностями - 35.7%, с тазом - 20.3%. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются у 82.7% раненных .

Из всех огнестрельных ранений отдельно необходимо выделить торакоабдоминальные ранения (ТАР). Данные ранения составляют 10-12% . Важнейшей и характерной чертой ТАР является множественность повреждений и больше чем у 1/3 из них встречается травма двух, трех и большего числа органов грудной и брюшной полостей, не считая диафрагмы . При этом виде ранений чаще повреждается печень (31.0%). Особенно при правосторонних ранениях повреждения печени достигают 95%. Из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства поражаются: почки (10.8%); селезенка (18.1-22.4%), желудок (19.8%), кишечник (16.6-10.7%), поджелудочная железа (6.1%)

При оказании помощи раненым в живот важную роль играет время, прошедшее с момента ранения до начала хирургического лечения. Этот фактор является одним из решающих в выборе тактики и объема оказываемого хирургического лечения. В связи с этим существует прямая зависимость, чем выше скорость эвакуации и выше качество оказания медицинской помощи, тем меньше летальных исходов . По литературным данным при ведении крупномасштабных боевых действий часть раненых доставлялись в госпиталь лишь через 8 часов с момента ранения . В течении данного срока часто развивался перитонит и септический шок . Вследствие этого, некоторые хирурги огнестрельные ранения живота, с момента которых прошло более 6 часов расценивали, как огнестрельный перитонит .

Сокращение сроков с момента получением ранения и доставкой на этап квалифицированной помощи с одной стороны, улучшает результаты лечения ряда пострадавших, с другой стороны - увеличивают летальность . В период ВОВ в течении трех часов после ранения доставлялось 16.9% раненых . На начальных этапах оказания помощи раненым Афганистана, пострадавшие попадали на этап специализированной помощи через 8-12 час . В условиях современной локальной войны, с широким использованием авиации, сроки доставки раненных на этап квалифицированной и специализированной помощи значительно сократились . В локальных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-96 гг., пострадавших доставляли в лечебные учреждения в среднем через 2.5±0.4 часа . В армиях зарубежных государств существуют нормативы по оказанию врачебной помощи. Первая врачебная помощь оказывается в интервале от 30 мин до 1 часа, а квалифицированная - в течение 4-5 часов .

Общая характеристика материала и методы исследования

При характеристике пострадавших с огнестрельными ранениями органов брюшной полости были выделены следующие квалификационные признаки: возраст, сроки доставки на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе, вид и траектория ранящего снаряда, количество поврежденных анатомических областей, тяжесть состояния.

Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%). Огнестрельные ранения живота преобладали у рядового состава сотрудников МВД и военнослужащих МО.

Сроки доставки раненых на этап квалифицированной медицинской помощи было различным от 15 минут до 8 часов (таблица 2).

В большинстве случаев пострадавшие (46,4%) поступали на этап квалифицированной медицинской помощи спустя 2 часа после получения ранения. Раненых транспортировали с поля боя в приемное отделение госпиталя, где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Армейской санитарной авиацией было эвакуировано 32 человека, автотранспортом 78 человек. Использование авиации способствовало сокращению сроков доставки раненых в госпиталь до 1 часа.

Ранящим снарядом в большинстве случаев была пуля. По траектории пулевые ранения распределились следующим образом: сквозных ранений -33, слепых- 24 , касательных - 2. Огнестрельные проникающие ранения живота выявлены у 108 раненых, непроникающие у двух.

У обследуемого контингента раненых преобладали сочетанные огнестрельные ранения (68,2%). Комбинация огнестрельных ранений живота в сочетании с повреждениями других анатомических областей была разнообразной (таблица 5). Таким образом, преобладали пострадавшие с повреждениями трех анатомических областей и более (29,3%). Среди этой категории раненых чаще встречались следующие виды повреждений, живот + грудь + конечности - шесть раненых, живот + голова + грудь + конечности - четыре раненых, торакоабдоминальное ранение + конечности - восемь раненых.

При огнестрельных проникающих ранениях живота, чаще других органов травмировались ободочная кишка (52,7%), тонкая кишка (39,1%), печень (44,7%), селезенка (33,8%).

Тяжесть состояния раненых в значительной степени определялась объемом кровопотери. Объем кровопотери, при поступлении на этап КМП, оценивался на основании изменения гемодинамических показателей (шоковый индекс), по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина) и по объему циркулирующей крови. При этом отмечалась зависимость между характером ранения и кровопотерей. Для объективности оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996 г.). При использовании данной шкалы проводится бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений. Шкала ВПХ-П(СП) отличается от других шкал (CRAMS, TRISS, АРАСН П) простой использования, ориентирована на анализ боевой травмы, клинические признаки, не требующие для своего определения дополнительного оборудования, обладает высокой степени достоверности.

Используя шкалу ВПХ - ЩСП), получили следующие данные, на этапе КМП, в состоянии средней степени тяжести находилось 35 раненых (от 14 до 21 балла), в тяжелом состоянии 57 пострадавших (от 21 до 31 балла), в крайне тяжелом с возможностью наступления смертельного исхода в ближайшее время 18 раненых (от 32 до 45 баллов).

В критическом состоянии (более 45 баллов) раненых на этапе КМП не было, по всей видимости, эти раненые погибли и не были переведены на следующий этап эвакуации. На этап специализированной хирургической

Диагностика огнестрельных ранений живота

Раненые доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), в большинстве случаев, спустя 1-2 часа с момента ранения (83,7%). Диагностика огнестрельных ранений живота основывалась на клиническом и инструментальном обследовании раненых, целью которого являлось выявление, прежде всего таких повреждений, которые подлежали неотложному хирургическому вмешательству. В первую очередь определяли характер (проникающее или непроникающее) и тяжесть ранения.

Наличие раны брюшной стенки не всегда позволяла установить проникающий или не проникающий характер повреждения, особенно при обширных гематомах, извилистых или слишком протяженных ходах раневого канала. Внешний вид раны при огнестрельных ранениях живота не всегда позволял определить истинную тяжесть ранения и характер внутрибрюшных повреждений. Однако по локализации ран и направлению (проекции) раневого канала (при сквозных ранениях) ориентировочно судили о повреждении того или иного органа (Рис. 1).

В случаях тяжелых сочетанных ранений живота с ранениями головы, позвоночника, груди возникали трудности, когда симптомы «острого живота» отсутствовали, а повреждения других анатомических областей сопровождались более выраженным болевым синдромом и определялись при наружном осмотре.

Обычно для установления диагноза проникающего ранения живота, выполняли осмотр локализации раны, прибегали к оценке имеющихся у раненого общих и местных признаков ранения, причем как те, так и другие рассматривались в зависимости от времени, прошедшего с момента получения ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения живота были у 14 (12,7%) раненых. Это были ранения с широкими зияющими ранами брюшной стенки, выпадением большого сальника и кишечных петель в рану или появлением в ране кишечного содержимого, желчи. При сочетанных огнестрельных проникающих ранениях живота, с повреждением органов мочевой системы, наблюдалось подтекание мочи из раны.

В зависимости от характера ранения выделяли огнестрельные повреждения, сопровождающиеся клиникой внутреннего кровотечения (54 раненых), либо картиной повреждения полого органа (56 раненых).

Повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов, почек проявлялись симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжением мыпщ брюшной стенки, ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Симптомы характерные для проникающего ранения живота, сопровождающегося внутренним кровотечением и шоком, встречались следующие: ухудшение качества пульса, нарастающая гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие реакции на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Появление этих признаков, было вызвано патологическими изменениями, происходящих в организме, что привело к срывам механизмов компенсации. У трех раненых симптомы, указывающие на наличие кровотечения в брюшную полость, были не выражены.

Повреждения полых органов сопровождались клиническими проявлениями, характерными для перитонита: болями в животе, сухим языком, жаждой, заостренными чертами лица, частым пульсом, грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью, определяемой при пальпации живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием перистальтических шумов.

У 22 раненых с торакоабдоминальным ранением преобладала клиническая картина повреждений органов живота. С признаками повреждения паренхиматозных и полых органов было 20 раненых, а из них 14 человек с симптомами внутреннего кровотечения. Раненых с преобладанием симптомов повреждения обеих полостей (грудной и брюшной) было двое. У этих раненых отмечались признаки нарушения дыхания, огнестрельного перитонита, массивной кровопотери и шока.

На основании клинических проявлений оценивали тяжесть состояния раненых и прогноз на дальнейшее лечение. На этапе КМП, в крайне тяжелом состоянии было 18 (16,3%) человек, в тяжелом 57 (51,8%), в состоянии средней степени тяжести 35 (31,9%) раненых.

При малоинформативности физикальных методов исследования ведущее значение в диагностике ранений живота приобретали лабораторные и инструментальные методы исследования. Эти методы исследований позволяли более точно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.

При огнестрельных ранениях живота, на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, проводили простые и информативные лабораторные исследования, такие как общеклинический анализ крови и мочи. Эти исследования выполняли с момента поступления и в динамике на 2-3 дней или чаще в зависимости от состояния больного. В анализах крови, через 6-8 часов, отмечалось повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10/9/л с палочкоядерным сдвигом более 5% у 72 (65,5%) раненых. Что свидетельствовало о начале развития неспецифического воспалительного процесса, вызванного огнестрельным повреждением. В анализах 54 (49,1%) раненых, показатели уровня гемоглобина (ниже 130 г\л) и количества эритроцитов (ниже 4,5x10/12/л.) были ниже нормы. Изменения показателей красной крови подтверждали клиническую картину продолжающегося или состоявшегося внутреннего кровотечения.

Общеклинический анализ мочи позволял установить имеется ли повреждение мочевых путей. При огнестрельных ранениях органов мочевой системы из 11 пострадавших у восьмерых имелись признаки мико- и макрогематурии.

Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота

Сортировка раненых на этапах КМП и СМП осуществлялась на основании: - Результатов опроса, общего осмотра и внешнего обследования - Ознакомления с сопроводительными медицинскими документами - Результатов проведенных диагностических исследований Очередность оказания медицинской помощи зависела от тяжести, характера ранения, степени устойчивости гемодинамики. При сортировке раненых с огнестрельными ранениями живота приоритет проведения оперативного лечения отдавался пострадавшим с благоприятным прогнозом лечения.

Раненые по многообразию клинических проявлений огнестрельных ранений живота распределились следующим образом:

1. Раненые с признаками кровотечения в брюшную полость либо в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях) или с признаками острой массивной кровопотери - 54 (49,1%) человека.

2. Раненые с повреждениями органов живота, с выраженными признаками шока, но без признаков продолжающегося кровотечения - 3 (2,7%) человека.

3. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с положительными перитонеальными симптомами - 28 (25,5%) раненых.

4. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с невыраженными симптомами повреждения органов живота 23 (20,9%) раненых.

5. Раненые без признаков проникающего ранения - 2 (1,8%) раненых.

Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имели свои особенности, обусловленные срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.

Раненые первой группы направлялись в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства у них являлось одновременно и противошоковым мероприятием, его проводили на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Всем 54 раненым с признаками кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия в 1-ю очередь, источник кровотечения устранен, дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа.

Пострадавшие второй группы (три человека) были направлены в отделение анестезиологии и реанимации, где проводились противошоковые мероприятия, интенсивная инфузионно-трансфузионную терапия в течение 1,5-2 часов. При улучшении состояния, стабилизации АД и подъеме его выше 80 мм.рт.ст., им выполнили диагностическую лапароскопию, определились с тяжестью травмы, затем выполнили полостную операцию. Эта категория раненых поступала из отделения анестезиологии и реанимации в операционную в 1-ю очередь.

Раненым в живот без признаков внутрибрюшного кровотечения и без выраженных симптомов шока, но с положительными перитонеальными симптомами в течении часа проводили предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию после чего им проводилась операция. В операционную этих раненых также старались отправить в 1-ю очередь.

Раненым в живот с невыраженными симптомами повреждения внутренних органов с целью уточнения характера ранения по показаниям выполнили лапароцентез или диагностическую лапароскопию. При выявление повреждения органов брюшной полости раненого направляли в операционную в 1-ю или 2-ю очередь в зависимости от загруженности операционной.

Непроникающий характер ранения был установлен у 2 раненых. Этим раненым после предоперационной подготовки выполнили первичную хирургическую обработку огнестрельных ран живота во 2-ю очередь.

Ранняя операция являлась главным условием благоприятного исхода. В то же время для 26 (23,6%) раненых в живот из-за тяжести состояния лапаротомия являлась серьезным испытанием и требовала адекватной предоперационной подготовки. Исключение составили 54 (49,1%) раненых с продолжающимся внутрибрюшным и наружным кровотечением, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили совместно с оперативным вмешательством. Продолжительность, объем и содержание зависело от степени нарушения показателей гемостаза, эффективности проводимой терапии и общего состояния раненых. Однако продолжительность подготовки не превышала 1,5 часов. Если в течении этого времени показатели гомеостаза не имели тенденцию к улучшению, то это считали плохим прогностическим признаком и риск оперативного вмешательства возрастал.

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии ( , эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими .

Проникающие ранения живота бывают касательными , слепыми и сквозными . При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации входных и выходных отверстий. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

живота (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений живота

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, используются инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая .

Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого.

Техника исследования раны зажимом : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается - повреждена париетальная брюшина или нет.

Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).

Показания к применению лапароцентеза:

• – множественные ранения брюшной стенки;
• – локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• – в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
• – при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева.

Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж . Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию , а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения — лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» . В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного в полость малого таза.

Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота , а лапаротомия является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения . Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й - серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к установке тампонов в брюшную полость при ранениях живота крайне ограничены:

• – неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
• – неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения инфекционного процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются , антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации.

Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых - превышает 2–2,5 л.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное - до 20–30 мин - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту.

В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки).

В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов.

Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется ротация внутренних органов вправо : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой.

При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии).

Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут чрезбрюшинным доступом после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа - левая почечная вена, пересекающая аорту спереди.

Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после ротации внутренних органов влево : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки.

При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. печеночной артерии и воротной вены.

В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен.

Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее эндоваскулярная окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» допустима перевязка верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов.

Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает.

По проанализированному нами опыту лечения 206 раненых с повреждением 275 крупных кровеносных сосудов живота летальность составила 58,7%, в т.ч. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. после нее. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов - 11,5%, циркулярный шов - 10,1%, пластика сосудов - 7,2%). Одним из перспективных методов временного интраоперационного гемостаза является эндовазальная баллонная окклюзия .

В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом.

В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

В случае повреждения внепеченочных желчных путей хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже.

Наиболее частые осложнения ранений печени - вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений печени : непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печеночной ткани вокруг раны (и печеночно-двенадцатиперстной связки); попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала ушиванием входного (и выход- ного) отверстия.

Летальность при ранениях печени достигает 12%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%).

Наиболее частые осложнения ранений селезенки - вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом .

Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки : грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку.

Летальность при ранениях селезенки составляет 10%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны.

При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы ушивание ее не требуется (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки).

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения у таких раненых оказываются более благоприятными.

При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны.

При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол)

Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы - образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы.

Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида).

Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка . Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%).

Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

Наиболее частые осложнения ранений желудка - кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка : просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом.

Летальность при ранениях желудка составляет 6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка.

Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.

Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки - гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки.

Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец - 42,0% или бок в бок - 55,2%) определяется по выбору . ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов.

В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%).

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки . Показаниями к ее осуществлению являются:

• – множественный характер ранения кишки;
• – обширное повреждение брыжейки;
• – выраженные явления перитонита с парезом кишки.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.

Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки - несостоятельность швов, острая , сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом.

Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов.

Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). Техника экстраперитонизации заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы.

Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.

Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях.

Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.

Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки : неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства.

Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Хирургическим доступом к поврежденной почке является только срединная лапаротомия . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (15,9%).

При более массивных ранениях (проникающих в лоханочную систему), особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки, показана нефрэктомия (77,0%).

П е р е д ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки! При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов и стабильном состоянии раненого возможно выполнение органосохраняющей операции - резекции полюса почки (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией.

Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются - уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого).

При повреждениях мочеточника производится ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта или резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия.

Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников - кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников : невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре.

Летальность при ранениях почек достигает 17%.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы . Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость).

Закрытые повреждения почек сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (вы явление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете), к атетеризацию мочевого пузыря (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания) с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Ориентировочное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота , что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограничений:

• — не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;
• — имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;
• — требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;
• — имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;
• — затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

О сновным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважом брюшной полости , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 12 , как при ранениях, а 100 000х10. 12

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия.

Хирургическое лечение повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

При разрывах печени , в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. При инерционных разрывах связок с небольшими надрывами селезенки следует попытаться обеспечить гемостаз прошиванием или (лучше) коагуляцией и сохранить орган. Разрывы брыжейки кишки могут сопровождаться выраженным кровотечением, а при обширных отрывах кишки - некрозом ее стенки. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. Забрюшинные гематомы , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза.

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: выраженный ацидоз (рН менее 7,2), гипотермия (температура тела менее 35°С), коагулопатия (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР).

Конкретизировать показания к тактике СЛ-ПР при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ–ХТ (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ХТ - хирургическая тактика), которая была разработана на основе статистического анализа результатов лечения 282 раненных в живот.

Шк а л а ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота

Ф а к т о р ы	З н а ч е н и е	Б а л л
САД при поступлении - <70 мм рт.ст.	Нет	0
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии	Нет	0
Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл	1000	0
На личие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы	Нет	0
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области	Нет	0
Наличие сложноустранимого источника кровотечения	Нет	0
Наличие трех и более поврежденных органов живота и таза или двух, требующих сложных хирургических вмешательств	Нет	0
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	Нет	0
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов	Нет	0

При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией.

Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения).

Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины.

Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки.

Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Все лапароскопии подразделяются на диагностические и лечебные . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия.

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых . Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия . Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд - серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий - 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных - 16,7%, колото-резаных - 31,3%, а при закрытых травмах - 27,3%.

В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% - колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев - повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия - 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции.

Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости . В зависимости от распространенности инфекционного процесса перитонит может относиться к местным инфекционным осложнениям (ИО) , если воспаление брюшины имеет ограниченный характер, или к генерализованным ИО (абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину.

Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда и М.И. Филимонова (М., 2006).

Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты.

Первичный перитонит может осложнять течение туберкулеза, других редких инфекций и не встречается в хирургии повреждений.

Наиболее частый вариант - это вторичный перитонит , который объединяет все формы воспаления брюшины вследствие ранений и травм или деструкции органов брюшной полости либо после планового оперативного вмешательства.

Третичный перитонит развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер.

В зависимости от распространенности перитонита выделяют две его формы: местный и распространенный . Местный подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. При этой форме перитонита задача операции - устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. При распространенном (разлитом) перитоните (поражение более двух анатомических областей брюшной полости) требуется обширная санация с многократным промыванием всей брюшной полости.

Клиническое течение перитонита зависит от характера воспалительного экссудата (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический или их сочетания ) и патологических примесей (желудочное и тонкокишечное содержимое, кал, желчь, моча ), поступающих из полых органов живота. Существенное значение имеет микробиологическая характеристика экссудата: асептический, аэробный, анаэробный или смешанный . Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз.

При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием асептического (химического) перитонита . Удаление в короткие сроки агрессивного содержимого из брюшной полости создает благоприятные условия для прекращения патологического процесса.

Химическим по своей природе является также мочевой перитонит , возникающий при разрывах мочевого пузыря. Он протекает медленно, со стертой клинической симптоматикой, поэтому поздно диагностируется. Сходное клиническое течение имеет желчный и геморрагический перитонит .

При малой информативности неинвазивных методов исследования выполняется диагностическая лапароскопия , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (лапароскопическая санация брюшной полости ).

Диагноз калового перитонита вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита.

В настоящее время выделяют четыре фазы течения перитонита (с абдоминальным сепсисом и без):

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический (инфекционно-токсический) шок.

А бд о м и н а л ь ны й сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

• – наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции, затрудняющих их одномоментную санацию;
• – длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
• – средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• – сложность дифференциальной диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных дис- бактериозов) и прогрессирования инфекционно-воспалительной деструкции тканей по мере развертывания клинической картины абдоминального сепсиса;
• – быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости - 5,7% и забрюшинных флегмон - 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность операции при распространенном перитоните.

1. Доступ . Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия . При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней - разрезом до лонного сочленения.
2. Удаление патологического содержимого . По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% - содержимое кишечника, у 2,8% - моча, у 5,7% - желчь и у 1,0% - гнойный экссудат.
3. Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
4. Устранение или отграничение источника перитонита - наиболее важная и ответственная часть оперативного вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Н аложение швов и анастомозов полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

1. Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
2. Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель - опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

1. Дренирование брюшной полости . Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
2. Закрытие лапаротомной раны . При прогнозировании благоприятного течения перитонита проводится послойное ушивание раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся висцеральным , с целью декомпрессии брюшной полости про- водится ушивание только кожи и подкожной клетчатки.

При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия - повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

• – прогрессированием перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
• – кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
• – неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
• – возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
• – осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

• – доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
• – устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
• – санация брюшной полости большими объемами (5-10 л) теплого физиологического раствора;
• – проведение кишечной декомпрессии;
• – редренирование брюшной полости;
• – закрытие лапаротомной раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

• – невозможность устранения или отграничения источника перитонита при однократной хирургической коррекции;
• – тяжесть состояния раненого, не позволяющая выполнить необходимый полный объем первичного вмешательства;
• – состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• – невозможность сведения краев лапаротомной раны из-за опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;
• – разлитой фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

П р ин ц ип ы выполнения запрограммированных релапаротомий :

• – этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
• – повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
• – контроль проходимости и правильности стояния назогастроинтестинального зонда для кишечной декомпрессии;
• – коррекция способов дренирования брюшной полости;
• – временное сведение краев лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

1. Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
2. Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
3. Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
4. Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
5. Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная вентиляция легких, санационные ФБС).
6. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
8. Экстракорпоральная гемокоррекция.
9. Контроль и коррекция уровня гликемии.
10. Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением интенсивной терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности , который может клинически проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии.

При ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8-12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

• – тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут либо ципрофлоксацин - 1000 мг/сут;
• – полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг/сут;
• – амфотерицин В - 2000 мг/сут;
• – флуконазол - 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Оперативное вмешательство, произведенное не позднее 10-12 часов с момента ранения, может спасти человека с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов. Если больному не оказать своевременно полноценную хирургическую по-мощь, то смертельный исход становится почти неиз-бежным. Важно при огнестрельном ранении живота быстро и правильно оценить характер ранения и оказать первую помощь.

Симптомы непроникающих ранений

В ряде случаев огнестрельные непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов относятся к категории легких повреждений. Наиболее легкие - при перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или снаряда или их осколков на излете. В таком случае инородное тело может застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. При косых ранениях стенки живота, которые могут вызываться снарядами или их осколками, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. При огнестрельных ранениях брюшной стенки могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. Поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Раненым с непроникающим ранением необходима срочная эвакуация в медицинское учреждение для того, чтобы установить истинный характер ранения.

Симптомы проникающих ранений

В большинстве случаев проникающие ранения живота сопровождаются ранениями органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишок, брыжейки, мочевого пузыря, сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга).

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шок, кровотечения и прободение или сквозное нарушение целости стенки полостного или трубчатого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря), в результате чего устанавливается сообщение между полостью органа и окружающей его средой. В первые часы после ранения доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит.

Симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов. В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре.

Первая помощь

Для того чтобы совершить правильные действия по оказанию первой помощи при ранении живота необходимо правильно оценить тяжесть и характер ранения. Пулевые или осколочные ранения, проникая в тело, наносят последнему повреждения, которые имеют определенные отличия от других повреждений тела: раны обычно глубокие, часто загрязненные фрагментами тканей, снарядами, осколками костей, а ранящий предмет часто остается внутри тела. Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи. Тяжесть ранения оценивать следует по месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции: продезинфицировать края раны, наложить стерильную салфетку. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.

При малейшем подозрении на проникающий характер раны необходимо:

• Сделать впрыскивание морфия.
• Закрыть рану сухой асептической повязкой.
• Не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды.
• Ообеспечить возможно более быструю и спокойную транспортировку.

В случае выпадения внутренностей:

• Охватить всю брюшную стенку, иммобилизующей (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязкой, смоченной раствором фурацилина или вазелиновым маслом. Нельзя вправлять выпавшие органы в брюшную полость.
• Вокруг выпавших органов положить валик из марлевых бинтов. Поверх валиков наложить асептическую повязку, стараясь не прижимать выпавшие органы. Прибинтовать повязку к животу.
• Наложить холод на повязку.
• Ввести аналгетики, сердечные средства, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид.
• При необходмости раненого укутать теплым одеялом.
• Обеспечить щадящую транспортировку раненого на носилках.
• Вызвать «скорую помощь», обеспечив доставку пострадавшего в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла.

Важно! Запрещено поить или кормить раненого. Для утоления чувства жажды нужно смачивать губы.

Лечение

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненых в живот - перитонит и пневмонии. Основными признаками перитонита являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на ЖКТ.

При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Прогноз при огнестрельных ранениях живота неблагоприятный.

Военно-полевая хирургия Сергей Анатольевич Жидков

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;

Со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

Со стороны серозной оболочки;

Со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

С выпадением слизистой оболочки;

Без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

Неполные;

Полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

Циркулярные;

Очаговые по типу ишемических инфарктов;

Некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

Без повреждения органов живота;

С повреждением полых органов;

С повреждением паренхиматозных органов;

С сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Из книги Лор-заболевания: конспект лекций автора М. В. Дроздова

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

Из книги Судебная медицина автора Д. Г. Левин

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Судебная медицина. Шпаргалка автора В. В. Баталина

автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Военно-полевая хирургия автора Сергей Анатольевич Жидков

Из книги Справочник неотложной помощи автора Елена Юрьевна Храмова

автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Справочник окулиста автора Вера Подколзина

Из книги Целебный самомассаж для бодрости духа и радости тела автора Лидия Сергеевна Любимова

Из книги Как сохранить молодость, красоту и здоровье автора Фердинанд Фингер

Из книги Массаж для красоты и здоровья. Медовый, глиняный, ароматический, баночный автора Александра Владимировна Васильева