Строение и функции слезных органов. Слезный аппарат глаза, его строение, функции, заболевания Слёзный аппарат

Для начала поговорим о защитных частях глаза – бровях, веках, ресницах и конъюнктиве. Брови предупреждают попадание пота в глаза, что может на время ухудшить зрение и раздражать глазное яблоко. Это связано с тем, что в состав пота входят сернокислые соединения, аммиак, соли кальция. Кроме того, волоски не прилегают плотно к коже. В начале брови направлены, а в конце – к вискам. Благодаря этому, влага в большей степени стекает по переносице или вискам.

Более того, брови выполняют и коммуникативную функцию. Они помогают нам выражать свои эмоции. Например, при удивлении человек приподнимает брови. В ходе исследований ученые выяснили, что брови играют большую роль в идентификации личности, чем глаза.

Ресницы защищают веки от пыли, соринок, мелких насекомых и агрессивного воздействия различных погодных условий. Более того, они являются незаменимым атрибутом внешней красоты.

Веки, в свою очередь, обладают широким спектром функционального действия:

защита от повреждений глазного яблока;
обмывание глаза слезной жидкостью;
очищение склеры и роговицы от посторонних частиц;
помощь в фокусировке зрения;
регулирование внутриглазного давления;
снижение интенсивности светового потока.

Наконец, конъюнктива – это слизистая оболочка глаза, которая отвечает за реализацию секреторной и защитной функции глазного яблока. При малейших нарушениях в работе этой оболочки человек ощущает своеобразную сухость, из-за чего ему постоянно что-то мешает и создается впечатление, что глаза засыпаны песком.

Теперь поговорим о слезном аппарате. В состав слезы входит лизоцим. Это вещество, которое обладает антибактериальным свойством. Слезная жидкость обладает рядом функциональных способностей:

Воспаление слезных желез

питание и увлажнение роговичной оболочки;
предупреждение усыхания роговицы и склеры;
очищение от посторонних тел;
транспортировка полезных веществ;
защита от микроповрежедний;
смазывание во время моргания;
выплеск эмоций в виде плача.

Мышцы, благодаря своей разнотипности, могут совместно организовывать движение глазного яблока. Это происходит как в синхронном, так и асинхронном порядке. Благодаря работе глазодвигательных мышц, изображение объединяется в единую картинку.

На фото представлены основные функции вспомогательного аппарата глаза

Строение

Для начала поговорим про анатомию мышц, которыми управляют нервы. В зависимости от структуры они делятся на две основные группы:

прямые – двигают глазные яблоки по прямой оси и прикреплены лишь с одной стороны;
косые – двигаются более гибко и имеют двустороннее прикрепление.

Теперь поговорим о веках. Верхняя часть простирается до поверхности брови, которая и отделяет ее от лба. Нижнее веко соединяется с кожей области щеки и образует складку. Кожные покровы в этой части зрительного аппарата представляют собой тонкий слой не более одного миллиметра толщиной. Иннервация век связана с работой тройничного нерва.

Слезная железа состоит из микрополостей и зон, протоков и каналов, каждый из которых связан между собой. Ее протоки обеспечивают свободное и направленное движение слезной жидкости. Во внутренних уголках глаза находятся слезные точки.

Конъюнктива – это тонкая ткань, которая имеет прозрачные эпителиальные клетки. Слизистая оболочка делится на две части, образовывая конъюнктивальный мешок. Трофика этой оболочки обеспечивается кровеносной сеткой. Кровеносные сосуды, расположенные в конъюнктиве, также питают и роговичную оболочку.

Глазные мышцы довольно разнообразны. Несмотря на то, что каждый вид отвечает за свою сферу, они работают слаженно. Специалисты выделяют шесть глазодвигательных мышц. Из них четыре косые и две прямые. За их слаженную работу отвечает глазодвигательный, боковой и отводящий нерв.

Важно! Все глазодвигательные мышцы наполнены нервными окончаниями. Благодаря этому, их действия максимально скоординированные и точные.

Именно благодаря работе мышц глаза мы можем смотреть вправо, влево, вниз, вбок и т.д. Движения глазным яблоком во многом зависят от типа прикрепления мышц.

Мышцы играют важнейшую роль в функциональной активности зрительной системы. Любые сбои в работе мышечных волокон или нервов способны вызвать нарушение зрения и развитие офтальмологических патологий. Рассмотрим распространённые патологии, которые могут возникать со стороны мышечного аппарата:

миастения. Это патологический процесс, в основу которого ложится слабость мышечных волокон, из-за чего они не в состоянии в должной мере передвигать глазные яблоки;
мышечный парез или паралич. Происходит структурное поражение;
спазм. Чрезмерное напряжение мышц может даже вызывать воспалительные процессы;
аплазия и гипоплазия. Это врожденные аномалии, развитие которых связано с анатомическими дефектами.

Отличительной особенностью глазодвигательных мышц является слаженная работа

Нарушения в работе глазодвигательных мышц могут выражаться в появлении различных симптомов, а именно:

нистагм. У человека происходят непроизвольные движения глазным яблоком. Связано это с тем, что глаз неспособен сфокусировать взгляд на одном предмете;
диплопия. Раздвоение изображения возникает из-за нарушения бинокулярного видения;
косоглазие. Возникает проблема с фокусировкой обоих глаз на одном предмете;
головные боли и неприятные ощущения в глазнице возникают на фоне спазма мышц и нарушения в работе нервов.

Внимание! Достаточно, чтобы из строя вышла всего одна мышца, чтобы человек почувствовал существенный дискомфорт.

К сожалению, с возрастом мышцы становятся менее податливыми и скорректировать проблему становится все сложнее. К пожилому возрасту сбои в работе глазодвигательных мышц могут стать причиной потери зрения.

Мышцы глаза нуждаются в укреплении и тренировке. Это должно стать вашей ежедневной привычкой. Специалисты разрабатывают целые комплексы по укреплению мышечных волокон. Рассмотрим некоторые эффективные упражнения:

активное моргание в течение минуты;
вращение по часовой стрелке и обратно;
сильно зажмурить глаза;
посмотреть поочередно, вниз, вправо, влево;
перевести взгляд с близлежащего предмета на отдаленное изображение.

Глазные веки

Веки – это важнейший элемент зрительного аппарата, который защищает глаз от механического повреждения, проникновения посторонних предметов, а также способствует равномерному увлажнению тканей. Веки состоят всего из нескольких элементов:

наружная пластина из кожно-мышечной ткани;
внутренний отсек, оформленный конъюнктивой и хрящевой тканью.

Глазные веки состоят из следующих элементов:

слизистая оболочка;
хрящевая ткань;
кожа.

Глазному веку свойственны покраснения, воспаления и отечность мягких тканей. Послужить причиной появления таких неприятных симптомов может недосыпание, смена погодных условий, а также серьезные офтальмологические нарушения.

Рассмотрим наиболее распространенные патологии век. Для начала поговорим о птозе – опущении верхнего века. Иногда патология едва заметна, а в некоторых случаях птоз приводит к полному перекрытию глазной щели. Нарушение приводит к появлению характерных симптомов: приподнятость головы, наморщивание лба, наклонение головы в сторону.

Птоз бывает врожденным и приобретенным. Первый вариант обычно появляется на фоне недоразвитости или отсутствия мышц, отвечающих за подъем век. Вызвать это могут аномалии внутриутробного развития или наследственные патологии. Обычно врожденный птоз симметрично поражает органы зрения, а для приобретенной формы характерен односторонний процесс. Спровоцировать появление дефекта может травма, а также заболевания нервной системы.

Веки защищают глазное яблоко и увлажняют внутренние ткани

Опасность патологии заключается в рисках полной потери зрительной функции. Заболевание способно вызывать раздражение глаза, диплопию, косоглазие, а также повышенную утомляемость органов зрения.

При нейрогенном птозе назначается консервативное лечение. Целью такой терапии является восстановление работы поврежденного нерва. В некоторых случаях врачи рекомендуют сделать операцию по укорачиванию мышцы, которая отвечает за подъем века.

Еще одной распространенной патологией глазного века является мейбомит. В основу развития заболевания ложится воспаление железы хряща век. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего является стафилококковая инфекция. Спровоцировать появление мейбомит могут самые различные факторы, среди которых:

погрешности в питании;
механические повреждения;
несоблюдение правил личной гигиены;
авитаминоз;
переохлаждение;
простудные заболевания.

Для острого процесса характерно появление таких симптомов: покраснение, боль, отек, припухлость. У ослабленных больных появляется лихорадка. Для хронического мейбомита характерно утолщение края век. Борьба с бактериальной инфекцией проводится с помощью антибактериальных капель и мазей. С помощью дезинфицирующих растворов обрабатывается гнойник.

Дерматитом называют воспаление кожи, выстилающей снаружи веки. Патологические изменения в этой области могут привести к преждевременному старению, так как кожа здесь очень тонкая и нежная. Вызвать дерматит могут аллергические реакции, инфекционные процессы, аутоиммунные нарушения, а также пищеварительные расстройства.

Заболевание характеризуется появлением таких симптомов:

веки краснеют и зудят;
кожа становится сухой и шелушится;
сильный отек, вплоть до заплывания глаза;
пузырьковая сыпь;
ухудшение общего самочувствия.

Для борьбы с чешуйками и коросточками используется отвар ромашки и раствор Фурацилина. На период лечения следует отказаться от косметики и каких-либо средств по уходу. Купировать клинические симптомы помогут антигистаминные средства. Вывести токсические вещества помогут энтеросорбенты.

Есть еще такое понятие, как «нависшее» веко. Это может быть связано с возрастными изменениями, резким похудением, переутомлением, вредными привычками. Исправить ситуацию можно с помощью коллагенового лифтинга, микротоковой терапии, а также лимфодренажа. Скрыть проблему поможет правильно нанесенный макияж.

Это далеко не все патологии, которые могут поражать веки. Блефарит, халязион, ячмень, абсцесс, выворот век – с этими проблемами могут сталкиваться как дети, так и взрослые. Ранняя диагностика поможет избежать появления опасных осложнений.

Онтогенез

Слезоотводящий аппарат формируется с 6-й недели эмбриональной жизни. Из глазничного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К 10-й неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на 11-й неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через 5 мес открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцистит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.

Слёзная железа

Слезная железа состоит из 2 частей: верхней, или глазничной (орбитальной), части и нижней, или вековой (пальпебральной), части. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный – 20-25 мм, толщина – 5 мм.

В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9-11 х 7-8 мм, толщина – 1-2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного “душа”, из отверстий которого слеза поступает в конъюнктавальную полость.

Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде конъюнктивы – конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы – железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8-30 добавочных железок, в нижнем – 2-4.

Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии – ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение.

Строение и функции слезных органов

Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа; они состоят из слезной железы, добавочных мелких слезных железок и слезоотводящих путей (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Топография слезных органов.

Слезная жидкость, вырабатываемая слезными железами, имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву. Идеальная гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света у ее передней поверхности обусловлены наряду с другими факторами наличием тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы. Слезная жидкость способствуют также очищению конъюнктивальной полости от микроорганизмов и инородных тел, предотвращают высыхание поверхности, обеспечивают ее питание.

Орбитальная часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте 8 нед. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90 % детей лишь ко 2-му месяцу жизни начинается активное слезоотделение. Слезоотводящий аппарат формируется с 6-й недели эмбриональной жизни. Из глазничного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от первоначального эпителиального покрова лица. К 10-й неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на 11-й неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через 5 мес открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного потока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцистит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.

Слезная железа состоит из 2 частей:

верхней, или глазничной (орбитальной), части
и нижней, или вековой (пальпебральной), части.

Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный - 20-25 мм, толщина - 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9- 11 х 7-8 мм, толщина - 1-2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного “душа”, из отверстий которого слеза поступает в конъюнктивальную полость.

Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным железам; структура ее подобна околоушной железе. Выводные канальцы большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра - однослойным кубическим эпителием. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде конъюнктивы - конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы - железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8-30 добавочных железок, в нижнем - 2-4. Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии - ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к слезному озеру, расположенному у медиального узла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение - слезное мясцо. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые сначала идут соответственно и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, направляются к носу и впадают в слезный мешок, чаще (до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха - синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу - клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера. Длина слезных канальцев - 6-10 мм, просвет - 0,6 мм.

Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на 1/3 подымается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина - 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза - мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.

Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока нежная, имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательным эпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки - слезный клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока - от 10 до 24 мм, ширина - 3-4 мм.

Во время бодрствования человека за 16 ч добавочными слезными железками выделяется 0,5-1 мл слезы, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и вековая части железы включаются в работу только при раздражении глаза, полости носа, при плаче и т. п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слез.

В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы;
сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке;
наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008. Она содержит 97,8 % воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.

Методы исследования

Вековая часть слезной железы доступна осмотру. Ее исследуют с помощью пальпации и путем осмотра при вывернутом верхнем веке.

Функциональные исследования слезоотводящих путей включают канальцевую пробу, которую выполняют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка, и носовую пробу - для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы. В норме 1 капля 3 % колларгола, введенная в конъюнктивальную полость, быстро всасывается (до 5 мин - положительная канальцевая проба) и оказывается в нижнем носовом ходе (до 10 мин - положительная носовая проба), о чем свидетельствует окрашивание введенной в нижний носовой ход ватки, намотанной на зонд. Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют зондированием слезных канальцев и мешка зондом Боумена № 1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. Голову обследуемого наклоняют немного вперед. В норме жидкость (раствор “…”а 1:5000, изотонический раствор натрия хлорида и т. д.) вытекает из соответствующей половины носа.

Дакриоцисторентгенография позволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей. Для этого через канюлю, проведенную через слезный каналец и слезный мешок, медленно вводят теплый масляный контрастирующий раствор, обычно 0,5 мл йодолипола. Сразу же после введения выполняют два рентгеновских снимка в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях.

Ринологическое исследование дает возможность выявить разнообразные патологические изменения и анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух, а также выбрать оптимальный вариант последующего лечения.

Заболевания и травмы слезных органов

Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждения, заболеваний и опухолевых разрастаний как слезопродуцирующего. так и слезоотводящего аппарата.

Заболевания слезоотводящих путей - одно из частых страданий придаточного аппарата глаза. Диапазон жалоб - от легкого периодического слезотечения до постоянною непрекращающегося выделения гноя из слезного мешка и флегмоны окружающей его клетчатки, осложняющейся долго не заживающей фистулой.

Слезостояние является косметическим недостатком, а при гнойном воспалении слезоотводящих путей представляет угрозу для самого глаза, в частности для роговицы, с последующимим нарушением зрения. Наиболee тяжелое и распространенное хроническое воспаление слезного мешка дакриоцистит встречается в основном в возрасте 30 – 60 лет, у женщин в 8 - 10 раз чаще.

Патология слезопродуцирующего аппарата

Пороки развития слезной железы проявляются ее недостаточным развитием, отсутствием и смещением.

Отсутствие или недостаточное развитие слезной железы приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в переднем отрезке глаза - ксерозу и потере зрения. Лечение - хирургическая пересадка в наружным отдел конъюнктивальной полости протока околоушной железы (стенопов проток). Это возможно потому, что биохимический состав слюны и слезы сходен. Смещение слезной железы происходит при ослаблении поддерживающих железу связок. Лечение оперативное - укрепление слезной железы в своем ложе. Прогноз благоприятный.

Повреждения слезной железы редки, наблюдаются обычно при повреждениях машины, верхнего века. Хирургическое вмешательство требуется лишь при значительном разрушении железы, выпадении ее в рану.

Острое воспаление слезной железы бывает редко, чаще с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций - гриппа. ОРЗ, ангины, эпидемического паротита и т. л. Характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века, повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока. Глаз может быть смещен, подвижность его ограничена. Часто наблюдаются увеличение п болезненность околоушных лимфатических узлов.

Лечение: антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, анальгетики, жаропонижающие препараты; сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании гнойник вскрывают и очаг дренируют.

Новообразования слезной железы встречаются редко. Из доброкачественных чаше обнаруживают смешанные опухоли. Они проявляются односторонним постепенным безболезненным увеличением железы, небольшим смешением глаза кнутри и книзу. Расстройства зрения редки. Смешанные опухоли в 4-10 % случаев перерождаются в злокачественные. В лом случае опухоль прорастает окружающие ткани, фиксирует глазное яблоко, вызывает сильную болы нарушается зрение, возникают отдаленные метастазы. Лучевое и хирургическое лечение не всегда оказывается успешным, поэтому прогноз всегда серьезен.

Гиперфункция слезных желез проявляется слезотечением при нормальном состоянии слезоотводящего аппарата вследствие различных рефлекторных раздражений. Повышенное слезоотделение (слезотечение, иди эпифора; может быть вызвано ярким светом, ветром, холодом и т. д. (например, раздражение слизистой оболочки носа, конъюнктивы), но может быть вызвано воспалительной реакцией самой железы При постоянном слезотечении необходим осмотр оториноларинголога для выявления и лечения специфической патологии в полости носа и его придаточных пазухах. Если слезотечение cтойкoe и не поддается консервативному лечению, то иногда проводят инъекции спирта в слезную железу, электрокоагуляцию или частичную aденотомию, блокаду крылонебного узла.

Гипофункция слезной железы (синдром Шегрена) является заболеванием с более тяжелыми последствиями. Относится к коллагенозам. Характеризуется гипофункцией слезных, слюнных и потовых желез. Чаще встречается у женщин в климактерическом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконъюнктивит. Патология обычно билатеральная. Больных беспокоят зуд, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глотке. Конъюнктива век гиперемирована с сосочковой гипертрофией и тягучим “нитчатым” секретом. Роговица в нижнем отделе матовая, шершавая.

Лечение должно быть комплексным у врача-ревматолога и окулиста. Используют в основном кортикостероиды и цитостатики. Местное лечение сухого кератоконъюнктивита - кортикостероиды, гель “Актовегина”, заменители слезы - 0,25 % лизоцим, капли “Витасик”, “Гелевые слезы” (США). Предложена блокировка слезных канальцев для удержания слезы в конъюнктивальной полости с помощью пробок Геррика и т. д.

Вспомогательный аппарат глаза, его защитные части

Вспомогательный аппарат глаза имеет огромное значение

Человеческий глаз тонкий сложный и хрупкий организм, который нуждается в защитных приспособлениях. Чтобы выполнять качественно свои функции по обеспечению четкого восприятия окружающего мира в красках, необходим вспомогательный аппарат.

Защитные части, конъюнктива

Защитные механизмы глаза состоят из век, бровей, ресниц, конъюнктивы. Брови предупреждают попадание соленого пота в глаза. Ресницы расположены по краю век, они защищают веки от пыли и погодных явлений. Веки состоят из пластинчатой соединительной ткани, по структуре напоминает хрящ, они способны выполнять следующие функции:

защищают от повреждений извне;
способствуют обмыванию глаз слезной жидкостью;
при моргании очищают от посторонних частиц роговицу и склеры;
помогают сфокусировать зрение;
способствуют регулированию давления внутри глаза;
снижают интенсивность светового потока.

С наружной стороны имеется тонкое покрытие из кожи, собирающееся в складки, под ней расположена мышца века. Внутри оно покрыто тоненькой тканевой структурой – конъюнктива.

Конъюнктива от века перемещается на глазной орган, минуя роговицу. Среди конъюнктивы века и глаза располагается конъюнктивный мешок, где в основном оседают инородные тела. Верхнее веко отличается от нижнего века наличием нескольких складок:

надбороздчатая;
подбороздчатая;
тарзальная.

Вспомогательный аппарат глаза, его составные части

Защитная – главная функция ресниц

Вспомогательными приспособлениями человеческого глаза являются слезный аппарат и двигательные мышцы глазного яблока. Они созданы природой для управления глазным органом, и помогают функционально осуществлять его работу.

Сюда же можно отнести фасции глазницы и жировое тело. Глазное яблоко помещено в глазницу, дно которой покрыто оболочкой – влагалищем и окружает глаз. Фасции включают в себя влагалище, сухожилия, связки, сосуды.

Вокруг мышц, зрительного нерва, между надкостницей и влагалищем, присутствуют жировые перегородки, а на задней плоскости глазного органа располагается вещество глазницы – жировое тело, оно эластичное, создает место свободного положения зрительного аппарата.

Зрительный аппарат

У внутреннего угла обоих век имеются точки, называемые слезные, от них берут свое начало слезные канальцы. Железа, вырабатывающая слезную жидкость, находится под верхним веком в ямке глазницы. Из нее выходят протоки около 15, которые от железы выводят жидкость в слезный мешочек на границе нижнего века и глаза.

В состав слезного вещества входит вещество лизоцим, обладающее антибактериальными свойствами. Около внутреннего уголка глаза в небольшом углублении, которое называется слезным озерцом, сосредотачивается это жидкое вещество.

Она уже омыла поверхность органа и по выводящим каналам перемещается в проток, соединяющийся с носовыми пазухами. Там она высыхает. Функции слезной жидкости:

питание и увлажнение роговицы;
препятствует усыханию конъюнктивы и роговицы;
способствует очищению от инородных тел;
играет роль смазочной жидкости при мигании;
осуществляет выплеск эмоций в виде плача.

Двигательные мышцы

Вспомогательный аппарат глаза – сложный “механизм”

Аппарат движения глаза состоит из четырех прямых мышц, берущих начало от фиброзного кольца:

Наружная мышца соединена с латеральной стенкой глазного органа, поворачивает глаз наружу.
Внутренняя мышца прикреплена к медиальной стенке глаза, осуществляет поворот внутрь.
Нижняя мышца соединяется с нижней стенкой органа глаза, опускает и немного отводит внутрь.
Верхняя мышца крепится с верхней стенкой глазного яблока, поднимает и чуть направляет внутрь.

Из двух косых мышц:

Нижняя мышца берет начало от плоскости челюсти сверху, соединена со стенкой внизу глазного органа, двигает, чуть перемещает наружу.
Верхняя мышца начинается от поверхности лобной кости, опускает, слегка отводит наружу.

Движения мышц левого и правого глаз не хаотичны, а строго одновременные, направлены на то, чтобы парные органы смотрели в одну точку.

Мышцы глаза: анатомия и возможные нарушения в их функционировании

Строение век глаза, анатомия органов зрения

Слезная железа: анатомия и функции

Конъюнктивный мешок глаза: строение и функции

Все о естественной линзе: строение хрусталика глаза человека, его функциональность, патологии и диагностика

Все о слизистой оболочке: что такое конъюнктива, какую роль она выполняет, и какие заболевания поражают

Левомицетиновые глазные капли: инструкция по применению, аналоги

Слезные органы разделяются на слезопродуцирующие и слезопроводящие (рис. 5, 6, 7).

К слезопродуцирующим органам относят железистые структуры, секретирующие слезную жидкость: собственно слезная железа и добавочные слезные железы.

Секреция слезы, в свою очередь подразделяется на:

1. Базальную секрецию – выделение определенного количества слезной жидкости, необходимого для поддержания постоянной влажности роговицы, а также конъюнктивальных сводов, обеспечивается добавочными слезными железами.

2. Рефлекторную секрецию – продукция избыточного количества слезной жидкости в ответ на рефлекторное раздражение (инородное тело), выполняет защитную функцию, обеспечивается собственно glandula lacrimalis.

Рисунок 4. Схема частей слезной железы (Heinz Feneis “Pocket Atlas Of Human Anatomy” Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1985, page 365.)

Рисунок 5. Схема слезоотводящих путей (D. Jordan, R. Anderson “Surgical Anatomy of the Ocular Adnexa” American Academy Of Ophthalmology, 1996, page 100.)

Слезная железа (glandula lacrimalis) представляет собой трубчатую железу и состоит из 2 частей: так называемой орбитальной и палпебральной, разделенных участком апоневроза леватора верхнего века (рис. 4).

Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) лежит своей верхней выпуклой поверхностью в углублении орбитальной стенки вверху снаружи (ямка слезной железы). Обращенная книзу поверхность железы слегка вогнута, размер железы приблизительно равен размеру миндаля. При препаровке этой части железы в норме виден лишь самый передний ее край, остальная часть железы прикрыта костью, и ее можно увидеть лишь при удалении орбитального края.

Рисунок 6. Схема слезных органов человека (H. Rouviere “Atlas Aide-Memoire D’Antomie” qutrieme edition, “Masson”, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1991, стр. 21.)

Палпебральная часть слезной железы (pars palpebralis) лежит под орбитальной частью. Она состоит из 15–20 отдельных долек. Эта часть железы выпячивается, если вывернуть верхнее веко или оттянуть вверх пальцем наружный край. Выводные протоки орбитальной железы проходят через палпебральную часть и присоединяют к себе протоки палпебральной части. Изливаются эти протоки в конъюнктивальный мешок большей частью в области верхней переходной складки.

Добавочные слезные железы имеют сходное со слезной железой строение. Это упомянутые выше железы Краузе (преимущественно верхняя область, область нижней переходной складки конъюнктивы, подслизистая ткань) и, согласно В. Н. Архангельскому, железы Вальдейера (граница тарзальной и орбитальной частей конъюнктивы).

«Началом слезоотводящей части слезного аппарата являются слезные точки (puncta lacrimalia). При нормальных условиях они располагаются на вершине слезных сосочков (papillae lacrimales) строго по заднему ребру века, что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и возможность отсасывания слезы.

Слезные точки ведут в короткую косо-вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть слезных канальцев (canaliculi lacrimalis), причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верхнюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или, чаще, после предварительного слияния. Место впадения канальцев в слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век.» (М.Л. Краснов “Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога”, Медгиз, 1952, стр. 52–53.)

В области впадения общего слезного канальца в слезный мешок американские исследователи выделяют 2 анатомические структуры: синус Майера (ампулообразное расширение общего канальца непосредственно перед впадением) и клапан Розенмюллера (складка слизистой оболочки слезного мешка, образующаяся за счет наличия небольшого угла между стенкой мешка и общим канальцем; клапан предотвращает ретроградное поступление слезы).

Ямки слезного мешка имеет внутреннюю (надкостница слезной ямки), заднюю (тарзоорбитальная фасция у верхней части), переднюю (глубокий листок фасции круговой мышцы глаза вместе с медиальной связкой век) стенки. Следует добавить, что надкостница, подходя к слезному мешку, расщепляется на 2 листка, из которого один проходит медиально между мешком и костью, а второй – латерально. Вследствие этого образуется собственная фасция слезного мешка (fascia lacrimalis).

Слезный мешок переходит вниз в слезно-носовой канал , проходящий в костном носослезном канале и открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход. Обычно он спускается несколько ниже костного отверстия канала, проходя под слизистой оболочкой носа и заканчиваясь на его боковой стенке. Выходное отверстие слезно-носового канала окружено венозным сплетением (его отек является причиной слезотечения при насморке). Там же слизистая оболочка носа образует складку-клапан (plica Hasneri). У 6% новорожденных клапан не перфорирован, поэтому если он не открывается самостоятельно, его открывают либо с помощью массажа, либо хирургическим путем.

Схематично весь путь слезной жидкости от слезной железы и до носовой полости можно разделить на 3 основных этапа (рис 7):

1. Попадая в конъюнктивальную полость, слеза, омывая поверхность роговицы и конъюнктиву, оттекает в направлении медиального угла глаза по верхнему и нижнему реберным краям век (преимущественно по нижнему), в слезное озеро (lacus lacrimalis).

2. При мигании поверхностная и глубокая головки претарзальной части круговой мышцы глаза сдавливают ампулу (синус Майера), укорачивают слезные канальцы (за счет уменьшения их протяженности), сдвигая слезные точки медиально (и погружая их в слезное озеро). Одновременно с этим пресептальная часть мышцы (прикрепленная к фасции слезного мешка) сокращается и растягивает мешок, создавая отрицательное давление. Слезная жидкость поступает в канальцы, ампулу и мешок по градиенту давления, однако следует учитывать и другие силы, способствующие оттоку слезы: капиллярные силы (поступление слезы в слезные канальцы и ее дальнейшее продвижение), сила тяжести и т.д.

70% слезы поступает через нижний каналец, остальная часть – через верхний.

3. При раскрытии глазной щели происходит расслабление мышц, спадение слезного мешка и поступление слезы в слезно-носовой канал по градиенту давления и под влиянием силы тяжести.

Рисунок 7. Механизм оттока слезной жидкости (Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd, Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 60.)

“За сутки у человека выделяется 0,4–1 мл слезы, при сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек. Слеза – это прозрачная жидкость с удельным весом 1,001–1,008. Она содержит 97,8% воды и только около 2% составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, гистаминоактивная субстанция, сиаловая кислота и фермент лизоцим, открытый русским ученым Лащенковым в 1911 г. Он впервые указал, что этот фермент обладает бактериостатическим свойством. Слезная жидкость представляет собой, как правило слабощелочную среду, в которой при отсутствии лизоцима хорошо развиваются многие патогенные микробы. При повреждениях конъюнктивы и роговицы они могут вызывать воспалительные процессы. Зная это, можно направленно изменять реакцию слезной жидкости. Сразу после рождения конъюнктивальная полость стерильна. Наиболее интенсивно поселяется в ней флора в первые 5–6 дней, а чаше всего здесь обнаруживается белый стафилококк.”(К. Е. Ковалевский “Детская офтальмология”, Медицина, 1970, стр. 41)

Жидкость, продуцируемая слезной железой, достаточно сложна по своему составу, но сама она является лишь одним из компонентов прекорнеальной слезной пленки – структуры, призванной защищать и питать роговицу (Рис 8). Она состоит из 3 слоев:

А. Внешний липидный слой. Формируется из секрета мейбомиевых желез и желез Цейсса. Выполняет 3 основные функции: предохраняет следующий (водный) слой от преждевременного высыхания; липидный слой является своего рода субстратом для работы сил поверхностного натяжения, обеспечивающих стабильное вертикальное положение всей пленки на роговице; является смазкой тарзальной конъюнктивы для оптимального скольжения по глазному яблоку.

Б. Средний водный слой, формируется собственно из слезной жидкости. Его функции: питание аваскуляризированного роговичного эпителия за счет атмосферного кислорода; антибактериальная функция (лизоцим); удаление мелких частиц (налета).

В. Внутренний слой муцина (секрет клеток Гоблета, Манца, крипт Генле). Основная функция заключается в превращении гидрофобной поверхности эпителия роговицы в гидрофильную (для тесного контакта со слезной жидкостью). Для этого необходимо наличие следующих 3 условий: нормального мигательного рефлекса, контакта между глазным яблоком и веками, здорового роговичного эпителия.

Рисунок 8. Схема взаимоотношения эпителия роговицы с перикорнеальной слезной пленкой (Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd., Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 93.)

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО (рис 9) имеет форму неправильного шара, т.к. передняя часть имеет большую кривизну, чем задняя. Переднее-задний размер глазного яблока наибольший и составляет в среднем 24 мм. Поперечный и вертикальный – примерно одинаковый и равны 23,3 – 23,6 мм.

В глазном я блоке различают его оболочки и прозрачное содержимое.

К оболочкам глаза относятся: фиброзная (роговица, склера), сосудистая (радужка, цилиарное тело, собственно сосудистая оболочка).

Слезы - это немая речь.

Вольтер

Ты плачешь - светятся слезой Ресницы синих глаз. Фиалка, полная росой, Роняет свой алмаз.

Д. Г. Байрон

8.1. Строение и функции слезных органов

ких слезных железок и слезоотводящих путей (рис. 8.1, см. также раздел 3.3.4).

Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным железам; структура ее подобна структуре околоушной железы.

Слезная железа состоит из 2 частей: верхней, или глазничной (орбитальной), части и нижней, или вековой (пальпебральной), части. Они разделены широким сухожилием

Рис. 8.1. Топография слезных органов.

мышцы, поднимающей верхнее веко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный - 20-25 мм, толщина - 5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру. Она имеет 3-5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии 4-5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9-11 х х 7-8 мм, толщина - 1-2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного «душа», из отверстий которого слеза поступает в конъюнктивальную полость.

Выводные канальцы большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра - однослойным кубическим эпителием.

Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии - ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим

волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные слезные железки - конъюнктивальные железы Краузе.

Во время бодрствования человека за 16 ч добавочными слезными железками выделяется 0,5-1 мл слезы, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и вековая части железы включаются в работу только при раздражении глаза, полости носа, во время плача и т. п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слезной жидкости.

Слезная жидкость имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву. Идеальная гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света у ее передней поверхности обусловлены наряду с другими факторами наличием тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы. Слезная жидкость способствует также очищению конъюнктивальной полости от микроорганизмов и инородных тел, предотвращает высыхание поверхности, обеспечивает ее питание.

К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90 % детей лишь ко 2-му месяцу жизни начинается активное слезоотделение.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к слезному озеру, расположенному у медиального угла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение - слезное мясцо. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые сначала идут соответственно вверх и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, направляются к носу и впадают в слезный мешок, чаще (до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха - синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу - клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера. Длина слезных канальцев - 6-10 мм, просвет - 0,6 мм.

Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок на 1 / 3 поднимается над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина - 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза - мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.

лезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки - слезный клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока - от 10 до 24 мм, ширина - 3-4 мм.

Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного протока. Если в первые недели жизни ребенка она не рассасывается, может развиться дакриоцистит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос.

В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

Капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы;

Сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке;

Наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

8.2. Методы исследования слезных органов

Функциональные исследования слезоотводящих путей включают канальцевую пробу, которую выполняют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка, и носовую пробу - для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы. В норме 1 капля 3 % колларгола, введенная в конъюнктивальную полость, быстро всасывается (до 5 мин - положительная канальцевая проба) и оказывается в нижнем носовом ходе (до 10 мин - положительная носовая проба), о чем свидетельствует окрашивание введенной в нижний носовой ход ватки, намотанной на зонд. Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют зондированием слезных канальцев и мешка зондом Боумена № 1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. Голову обследуемого наклоняют немного вперед. В норме жидкость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор натрия хлорида и др.) вытекает из соответствующей половины носа.

Дакриоцисторентгенография позволяет получить наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (рис. 8.2). Для этого через канюлю, проведенную через слезный каналец и слезный мешок, медленно вводят теплый масляный контрастирующий раствор, обычно 0,5 мл йодолипола. Сразу же после введения выполняют два рентгеновских снимка в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях.

Спиральная компьютерная томография позволяет получить более полную информацию о состоянии слезоотводящих путей, в том числе и ниже места препятствия, протяженности этого препятствия, а также об истинном анатомическом взаимоотношении слезоотводящих путей с клетками решетчатого лабиринта и средней носовой раковиной. Это важно для выбора рацио-

Рис. 8.2. Дакриоцисторентгенограмма, окципитофронтальная проекция.

Справа - нормальные слезоотводящие пути, слева - непроходимость носослезного протока, дакриоцистит.

нального хирургического подхода. Метод особенно ценен при травмах лицевого скелета, онкологической патологии и других неясных ситуациях.

Ринологическое исследование (передняя риноскопия и эндоскопия полости носа с применением риноскопа и монитора) дает возможность выявить разнообразные патологические изменения и анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух, а также выбрать оптимальный вариант последующего лечения.

8.3. Заболевания и травмы слезных органов

Патология слезных органов может быть следствием аномалий развития, повреждения, заболеваний и

опухолевых разрастаний как слезопродуцирующего, так и слезоотводящего аппарата.

Заболевания слезоотводящих путей - одно из частых страданий придаточного аппарата глаза. Диапазон жалоб - от легкого периодического слезотечения до постоянного непрекращающегося выделения гноя из слезного мешка и флегмоны окружающей его клетчатки, осложняющейся долго не заживающей фистулой.

Слезостояние является косметическим недостатком, а при гнойном воспалении слезоотводящих путей представляет угрозу для самого глаза, в частности для роговицы, с последующим нарушением зрения. Наиболее тяжелое и распространенное хроническое воспаление слезного мешка - дакриоцистит.

8.3.1. Патология слезопродуцирующего аппарата

Пороки развития слезной железы проявляются ее недостаточным развитием, отсутствием и смещением.

Отсутствие или недостаточное развитие слезной железы приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в переднем отрезке глаза - ксерозу и потере зрения. Лечение - хирургическая пересадка в наружный отдел конъюнктивальной полости протока околоушной железы (стенонов проток). Это возможно потому, что биохимический состав слюны и слезы сходен. Смещение слезной железы происходит при ослаблении поддерживающих железу связок. Лечение оперативное - укрепление слезной железы в своем ложе. Прогноз благоприятный.

Повреждения слезной железы редки, наблюдаются обычно при повреждениях глазницы, верхнего века. Хирургическое вмешательство требуется лишь при значительном разрушении железы, выпадении ее в рану.

Острое воспаление слезной железы бывает редко, чаще с одной стороны. Возникает как осложнение общих инфекций - гриппа, ОРЗ, ангины, эпидемического паротита и др. Характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века, повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока. Глаз может быть смещен, подвижность его ограничена. Часто наблюдаются увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов.

Новообразования слезной железы встречаются редко. Из доброкачественных чаще обнаруживают смешанные опухоли. Они проявляются односторонним постепенным безболезненным увеличением железы, небольшим смещением глаза кнутри и книзу. Расстройства зрения редки. Смешанные опухоли в 4-10 % случаев перерождаются в злокачественные. В этом случае опухоль прорастает окружающие ткани, фиксирует глазное яблоко, вызывает сильную боль; нарушается зрение, возникают отдаленные метастазы. Лучевое и хирургическое лечение не всегда оказывается успешным, поэтому прогноз всегда серьезен.

Гиперфункция слезных желез проявляется слезотечением при нормальном состоянии слезоотводящего аппарата вследствие различных рефлекторных раздражений. Повышенное слезоотделение (слезотечение, или эпифора) может быть вызвано ярким светом, ветром, холодом (например, раздражение слизистой оболочки носа, конъюнктивы), но может быть вызвано воспалительной реакцией самой железы.

При постоянном слезотечении необходим осмотр оториноларинголога для выявления и лечения специфической патологии в полости носа и его придаточных пазухах. Если слезотечение стойкое и не поддается консервативному лечению, то иногда проводят инъекции спирта в слезную железу, электрокоагуляцию или частичную аденотомию, блокаду крылонебного узла.

Гипофункция слезной железы (синдром Шегрена) является заболеванием с более тяжелыми последствиями. Относится к коллагенозам. Характеризуется гипофункцией слезных, слюнных и потовых желез. Чаще встречается у женщин в климактерическом возрасте, протекает с обострениями и ремиссиями. Клинически проявляется как сухой кератоконъюнктивит. Патология обычно билатеральная. Больных беспокоят зуд, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь, сухость в глотке. Конъюнктива век гиперемирована с сосочковой гипертрофией и тягучим «нитчатым» секретом. Роговица в нижнем отделе матовая, шершавая.

Лечение должно быть комплексным у врача-ревматолога и окулиста. Используют в основном кортикостероиды и цитостатики. Местное лечение сухого кератоконъюнктивита - кортикостероиды, гель Актовегин, заменители слезы - 0,25 % лизоцим, капли Витасик, Гелевые слезы. Предложена блокировка слезных канальцев для удержания слезы в конъюнктивальной полости с помощью пробок Геррика и т. д.

8.3.2. Патология слезоотводящего аппарата

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре менее 0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки

повторным введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов (рис. 8.3). В тяжелых случаях проводят пластические операции.

Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1- 1,5 мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца. Суть операции заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, иссекают полоску внутренней стенки канальца до внутреннего угла глазной щели. При этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезостояние.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек. Для грибковых каналикули-

Рис. 8.3. Устранение выворота нижней слезной точки по Шарц.

а - наложение 0вов на края раны; б - завязывание среднего шва на валике.

тов характерно сильное рас0ирение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами. Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвав0их причин. Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев возможны при травме внутренней части век. Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки (рис. 8.4, а). После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях

занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним 0вом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные 0вы (рис. 8.4, б). Кожные 0вы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

Врожденный дакриоцистит. Основная его причина состоит в том, что к моменту рождения не открывается (вследствие аномалии развития) носовое устье носослезного протока, которое в таких случаях заканчивается слепым ме0ком. Через несколько дней после рождения появляется незначительное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивального ме0ка. У детей заболевания слезоотводящих путей часто бывают причиной хронических конъюнктивитов, флегмоны слезного ме0ка и орбиты, поражения роговицы, септикопиемии и др. Неизлеченные дакриоциститы постепенно приводят к необратимым анатомическим изменениям слезных путей, которые со временем ис-

Рис. 8.4. Устранение повреждений нижнего слезного канальца. а - через верхнюю слезную точку зондом Алексеева вводят силиконовый капилляр; б - фиксация капилляра в виде кольцевой лигатуры, швы на кожу.

ключают успех консервативного лечения.

Лечение рекомендуется начинать с энергичного массажа слезного мешка снаружи у внутреннего угла глазной щели сверху вниз. От толчкообразного надавливания на содержимое слезного мешка разрывается мембрана, закрывающая выход из носослезного протока, и восстанавливается проходимость слезоотводящих путей. При отсутствии по-

ложительного эффекта переходят к эндоназальному ретроградному зондированию, которое надо начинать с двухмесячного возраста. Без анестезии под контролем зрения хирургический пуговчатый зонд, изогнутый на конце под прямым углом, вводят до половины длины нижнего носового хода (рис. 8.5) и перфорируют препятствие в устье носослезного протока. Зонд извлекают, промывают слезные пути раствором антибиотика. При отсутствии эффекта повторные зондирования проводят с

Рис. 8.5. Эндоназальное зондирование при врожденном дакриоцистите. а - положение и фиксация головы ребенка для ретроградного зондирования; б - ретроградное зондирование носослезного протока:

1- пуговчатый зонд в нижнем носовом ходе;

2- зонд в устье носослезного протока; 3 - основание нижней носовой раковины; 4 - слезный мешок и проток; 5 - средняя носовая раковина.

интервалом 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до 6-месячного возраста. Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования заставляет переходить к лечению зондированием снаружи зондом Боумена №0 или №1. После расширения слезной точки коническим зондом вводят горизонтально зонд Боумена по канальцу в мешок, затем переводят его в вертикальное положение и продвигают вниз по носослезному протоку, перфорируя в нижней его части нерассосавшуюся к моменту рождения мембрану. При отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше 2 лет производят дакриоцисториностомию (см. ниже).

Острый гнойный дакриоцистит, или флегмона слезного мешка, - это гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Заболевание может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей при проникновении инфекции из воспалительного очага на слизистой оболочке носа или в околоносовых пазухах.

При флегмоне слезного мешка в области внутреннего угла глазной щели и на соответствующей стороне носа или щеки появляются краснота кожи и плотная резко болезненная припухлость. Веки становятся отечными, глазная щель сужается или глаз закрывается полностью. Распространение воспалительного процесса на окружающую мешок клетчатку сопровождается бурной общей реакцией организма (повышение температуры тела, нарушение общего состояния, слабость и др.). В разгар воспаления назначают антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Постепенно инфильтрат становится мягче, формируется абсцесс. Флюктуирующий абсцесс вскрывают и гнойную полость дренируют. Абсцесс может вскрыться самостоятельно,

после чего воспалительные явления постепенно стихают. Иногда на месте вскрывшегося гнойника остается незаживающий свищ, из которого выделяются гной и слеза. После перенесенного острого дакриоцистита появляется тенденция к повторным вспышкам флегмонозного воспаления. Для того чтобы этого не допустить, в спокойном периоде выполняют радикальную операцию - дакриоцисториностомию (см. ниже).

Хронический гнойный дакриоцистит. Хроническое воспаление слезного мешка (дакриоцистит) развивается чаще вследствие нарушения проходимости носослезного протока. Задержка слезы в мешке приводит к появлению в нем микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков. Образуется гнойный экссудат. Больные жалуются на слезотечение и гнойное отделяемое. Слезотечение резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе и ветре, ярком свете. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании на которую из слезных точек выделяется слизистогнойная или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюнктивальную полость являются не только болезнью «дискомфорта», но и фактором снижения трудоспособности. Они ограничивают возможность выполнения работы по ряду профессий.

Дакриоциститы нередко приводят к тяжелым осложнениям и инвалидности. Даже малейший дефект эпителия в роговице при попадании соринки может стать входными воротами для кокковой флоры из застойного содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том

Рис. 8.6. Этапы наружной дакриоцисториностомии в модификации Дюпюи-Дютана.

а - рассечение слизистой оболочки носа и стенки слезного мешка: 1 - слезный мешок, 2 - слизистая оболочка носа; б - наложение швов на задние лоскуты слизистой оболочки носа и слезного мешка; в - наложение швов на передние лоскуты слизистой оболочки носа и слезного мешка.

случае, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке.

В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающего воздуха, заболевания носа и придаточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, сахарный диабет и др. Закупорка носослезного протока чаще всего возникает в результате воспаления его слизистой оболочки при ринитах. Иногда причиной нарушения проходимости носослезного протока бывает его повреждение при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии).

В настоящее время хроническое воспаление слезного мешка лечат в основном хирургическим путем: выполняют радикальную операцию - дакриоцисториностомию, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа.

Операцию выполняют с наружным или внутриносовым доступом.

Принцип наружной операции был предложен в 1904 г. ринологом Тоти, позднее она совершенствовалась.

Дакриоцисториностомию производят под местной инфильтрационной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2,5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2-3 мм. Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1,5 х 2 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы. Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном «окне» и стенку слезного мешка (рис. 8.6, а), накладывают кетгутовые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем - на передние (рис. 8.6, б, в). Перед наложением передних швов в область соустья

вводят дренаж в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку

Рис. 8.7. Этапы внутриносовой дакриоцисториностомии в модификации В. Г. Белоглазова.

а - вид сбоку со стороны полости носа; б: 1 - резекция лоскута в месте проекции слезного мешка, 2 - откидывание временного лоскута слизистой оболочки с боковой стенки носа для облегчения обзора, 3 - образование костного окна, 4 - формирование соустья слезного мешка с полостью носа.

производят через 2 дня. Швы снимают через 6-7 дней.

Эндоназальную дакриоцисториностомию также выполняют под местной анестезией. Для правильного ориентирования в положении слезного мешка медиальную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зондом, введенным через нижний слезный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задненижнему углу слезной ямки (рис. 8.7). На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1 х 1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1 х 1,5 см. Выпяченную зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в виде буквы «с» в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа.

Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (95-98 %). Они имеют как показания, так и ограничения.

Внутриносовые операции на слезном мешке характеризуются небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, сохранением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии флегмонозного дакриоцистита.

При комбинированных нарушениях проходимости слезных канальцев и носослезного протока разработаны операции с наружным и внутриносовым подходом - каналикулориностомия с введением на длительный срок в слезоотводящие

пути интубационных материалов - трубок, нитей и др.

При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию - создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона или пластмассы, который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лакостомы протез удаляют.

В последние годы разработаны новые методы лечения дакриоциститов: эндоскопическая микрохирургия с применением операционных микроскопов, риноскопов и мониторов, а также трансканаликулярные и внутриносовые лазерные операции.

Операции отличаются от «классических» дакриоцисториностомий меньшей травматичностью и более редким развитием осложнений.

Вопросы для самоконтроля

1.Из чего состоят слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящий аппарат?

2.Каковы роль слезной жидкости и ее состав?

3.Каковы причины нарушения слезоотведения?

4.Какие осложнения возможны при хроническом дакриоцистите?

5.С чего начинают лечение дакриоцистита новорожденных?

6.Какие существуют альтернативные методы лечения хронических дакриоциститов?

26-08-2012, 14:26

Описание

Проблема, рассмотрению которой посвящена данная книга, неразрывно связана с функционированием тех анатомических структур глаза, которые осуществляют как слезопродукцию, так и отток слезы из конъюнктивальной полости в носовую. Рассмотрение патогенеза синдрома «сухого глаза » и развития его клинических проявлений обусловливает прежде всего необходимость остановиться на анатомо-физиологической характеристике слезных органов глаза.

Железы, участвующие в продукции слезной жидкости

Находящаяся в конъюнктивальной полости и постоянно увлажняющая поверхность эпителия роговицы и конъюнктивы жидкость имеет сложный компонентный и биохимический состав. Она включает в себя секрет ряда желез и секретирующих клеток : главной и добавочных слезных, мейбомиевых, Цейса, Шолля и Манца, крипт Генле (рис. 1).

Рис. 1. Распределение желез, участвующих в выработке компонентов слезной жидкости, на сагиттальном срезе верхнего века и переднего сегмента глаза. 1- добавочные слезные железы Вольфринга; 2 - главная слезная железа; 3 - добавочная слезная железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 -мейбомиева железа; 7 - железы Цейса (сальные) и Молля (потовые).

Основную роль в продукции слезной жидкости играют слезные железы . Они представлены главной слезной железой (gl. lacrimalis) и добавочными слезными железами Краузе и Вольфринга. Главная слезная железа располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке лобной кости (рис. 2).

Рис. 2. Схема строения слезного аппарата глаза. 1 и 2 - орбитальная и пальпебральная части главной слезной железы; 3 - слезное озеро; 4 - слезная точка (верхняя); 5 - слезный каналец (нижний); 6 - слезный мешок; 7 - носослезный проток; 8 - нижний носовой ход .

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную доли. Выводные протоки орбитальной доли слезной железы (их всего 3-5) проходят сквозь ее пальпебральную часть и, приняв попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, открываются в конъюнктивальном своде вблизи от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная доля железы имеет и свои собственные выводные протоки (от 3 до 9).

Эфферентная иннервация главной слезной железы осуществляется за счет секреторных волокон , отходящих от слезного ядра (nucl. lacrimaiis), расположенного в нижнем отделе варолиева моста головного мозга рядом с двигательным ядром лицевого нерва и ядрами слюнных желез (рис. 3).

Рис. 3. Схема путей и центров, регулирующих рефлекторное слезоотделение (по Botelho S.Y., 1964, с поправками и изменениями). 1- корковый центр слезоотделения; 2- главная слезная железа; 3, 4 и 5- рецепторы афферентной части рефлекторной дуги слезоотделения (локализуются в конъюнктиве, роговице и слизистой оболочке полости носа) .

Прежде, чем достигнуть слезной железы, они проходят очень сложный путь : сначала в составе промежуточного нерва (n. intermedius Wrisbergi), а после слияния его в лицевом канале височной кости с лицевым нервом (n. facialis) - уже в составе ветви последнего (n. petrosus major), отходящей в упомянутом канале от gangl. geniculi (рис. 4).

Рис. 4. Схема иннервации слезной железы человека (Из Axenfeld Th., 1958, с изменениями). 1- слившиеся стволы лицевого и промежуточного нервов, 2- gangl. geniculi, 3- n. petrosus maior, 4- canalis pterygoideus, 5- gangl. pterygopalatinum, 6- radix sensoria n. trigeminus и его ветви (I, II и III), 7- gangl. trigeminale, 8- n. zygomaticus, 9- n. zygomaticotemporalis, 10- n. lacrimaiis, 11- слезная железа, 12- n. zygomaticofacialis, 13- n. infraorbitalis, 14- большой и малый нёбные нервы.

Эта ветвь лицевого нерва через рваное отверстие выходит затем на наружную поверхность черепа и, войдя в canalis Vidii, соединяется в один ствол с глубоким каменистым нервом (n. petrosus maior), связанным с симпатическим нервным сплетением вокруг внутренней сонной артерии. Образованный таким образом n. canalis pterygoidei (Vidii) вступает далее в задний полюс крылонебного узла (gangl. pterygopalatinum). От его клеток начинается второй нейрон рассматриваемого пути. Волокна его сначала входят во II ветвь тройничного нерва, от которой затем отделяются вместе с n. zygomaticus и далее в составе его ветви (n. zygomaticotemporalis), анастомозирующей со слезным нервом (принадлежит I ветви тройничного нерва), достигает, наконец, слезной железы.

Полагают, однако, что в иннервации слезной железы принимают участие и симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии, которые проникают в железу непосредственно по а. и n. lacrimales.

Рассмотренный ход секреторных волокон обусловливает своеобразие клинической картины поражений лицевого нерва при его повреждении в одноименном канале (обычно в ходе операций на височной кости). Так, если лицевой нерв поврежден «выше» отхождения большого каменистого нерва, то всегда присутствующий в таких случаях лагофтальм сопровождается полным прекращением слезопродукции. Если же повреждение случилось «ниже» указанного уровня, то секреция слезной жидкости сохраняется и лагофтальму сопутствует рефлекторное слезотечение.

Афферентный иннервационный путь для реализации рефлекса слезоотделения начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва и заканчивается в уже упомянутом выше слезном ядре (nucl. lacrimaiis). Существуют однако и другие зоны рефлекторной стимуляции той же направленности - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий (см. рис.3).

Следует отметить, что по морфологическим признакам слезные железы максимально близки к слюнным . Вероятно, это обстоятельство служит одной из причин одновременного поражения всех их при некоторых синдромальных состояниях, например, болезни Микулича, синдроме Съегрена, климактерическом синдроме и др.

Дополнительные слезные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве : первые, числом 3, у верхнего края верхнего хряща и одна - у нижнего края нижнего хряща, вторые - в области сводов (15 - 40 - в верхнем и 6 -8 - в нижнем, см. рис. 1). Их иннервация аналогична иннервации основной слезной железы.

В настоящее время известно, что главная слезная железа (gl. lacrimaiis) обеспечивает лишь рефлекторное слезоотделение, которое наступает в ответ на механическое или иного свойства раздражение перечисленных выше рефлексогенных зон. В частности, такое слезотечение развивается при попадании за веки инородного тела, при развитии так называемого «роговичного» синдрома и других подобных состояниях. Оно возникает и при вдыхании через нос паров раздражающих химических веществ (например, нашатырного спирта, слезоточивых газов и т.п.). Рефлекторное слезотечение стимулируется также эмоциями, достигая иногда в таких случаях 30 мл в 1 мин.

В то же время слезная жидкость, постоянно увлажняющая глазное яблоко в нормальных условиях, образуется за счет так называемой основной слезопродукции . Последняя осуществляется исключительно за счет активного функционирования добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга и составляет 0,6 - 1,4 мкл/мин (до 2 мл в сутки), постепенно снижаясь с возрастом.

Слезные железы (главным образом, добавочные), наряду со слезой, секретируют еще и муцины, объем продукции которых иногда достигает 50% от общего ее количества.

Другими не менее значимыми железами, участвующими в образовании слезной жидкости, являются бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера (рис. 5).

Рис. 5. Схема распределения клеток Бехера (обозначены мелкими точками) и добавочных слезных желез Краузе (черные кружки) в конъюнктиве глазного яблока, век и переходных складок правого глаза (по Lemp М. А., 1992, с изменениями). 1- межкраевое пространство верхнего века с отверстиями выводных протоков мейбомиевых желез; 2- верхний край хряща верхнего века; 3- верхняя слезная точка; 4- слезное мясцо .

Они секретируют муцины, выполняющие важную роль в обеспечении стабильности прероговичной слезной пленки.

Из представленного выше рисунка видно, что наибольшей плотности клетки Бехера достигают в слезном мясце . Поэтому после его иссечения (при развитии, например, новообразования или по другим причинам) закономерно страдает муциновый слой прероговичной слезной пленки. Это обстоятельство может служить причиной развития синдрома «сухого глаза» у прооперированных пациентов.

Кроме бокаловидных клеток, в продукции муцинов принимают также участие так называемые крипты Генле , располагающиеся в тарзальной конъюнктиве в проекции дистального края хряща, а также железы Манца, находящиеся в толще лимбальной конъюнктивы (см. рис. 1).

Наибольшее значение в секреции липидов, входящих в состав слезной жидкости, имеют мейбомиевые железы . Они располагаются в толще хрящей век (около 25 в верхнем и 20 - в нижнем), где идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на межкраевом пространстве века ближе к его заднему краю (рис. 6).

Рис. 6. Межкраевое пространство верхнего века правого глаза (схема). 1- слезная точка; 2- граница раздела между кожно - мышечной и конъюнктивально - хрящевой пластинками века; 3- выводные протоки мейбомиевых желез .

Их липидный секрет смазывает межкраевое пространство век, предохраняя эпителий от мацерации, а также не позволяет слезе скатываться через край нижнего века и препятствует активному испарению прероговичной слезной пленки.

Наряду с мейбомиевыми железами, липидный секрет выделяют также сальные железы Цейса (открываются в волосяные мешочки ресниц) и видоизмененные потовые железы Молля (находятся на свободном крае века).

Таким образом, секрет всех перечисленных выше желез, а также транссудат плазмы крови, проникающий в конъюнктивальную полость через стенку капилляров, и составляют жидкость, содержащуюся в конъюнктивальной полости. Вот эту «сборного» состава влагу следует считать не слезой в полном смысле этого слова, а слезной жидкостью .

Слезная жидкость и ее функции

Биохимическая структура слезной жидкости достаточно сложна. В ее состав входят такие различные по генезу вещества, как

иммуноглобулины (A, G, М, Е),
фракции комплемента,
лизоцим,
лактоферрин,
трансферрин (все относится к защитным факторам слезы),
адреналин и ацетилхолин (медиаторы вегетативной нервной системы),
представители различных ферментативных групп,
некоторые компоненты системы гемостаза,
а также ряд продуктов углеводного, белкового, жирового и минерального обмена тканей.

В настоящее время уже известны основные пути их проникновения в слезную жидкость (рис. 7).

Рис. 7. Основные источники проникновения в слезную жидкость биохимических субстанций. 1 - кровеносные капилляры конъюнктивы; 2 - главная и дополнительные слезные железы; 3 - эпителий роговицы и конъюнктивы; 4 - мейбомиевые железы .

Эти биохимические субстанции и обеспечивают ряд специфических функций слезной пленки, которые будут рассмотрены ниже.

В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6-7 мкл слезной жидкости. При сомкнутых веках она полностью заполняет капиллярную щель между стенками конъюнктивального мешка, а при раскрытых - распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки по переднему сегменту глазного яблока. Прероговичная часть слезной пленки на всем протяжении прилегания к нему краев век образует слезные мениски (верхний и нижний) общим объемом до 5,0 мкл (рис. 8).

Рис. 8. Схема распределения слезной жидкости в конъюнктивальной полости открытого глаза. 1- роговица; 2- ресничный край верхнего века; 3- прероговичная часть слезной пленки; 4- нижний слезный мениск; 5- капиллярная щель нижнего свода конъюнктивы .

Уже известно, что толщина слезной пленки колеблется, в зависимости от ширины глазной щели, от 6 до 12 мкм и составляет в среднем 10 мкм. В структурном отношении она неоднородна и включает в себя три слоя:

муциновый (покрывает роговичный и конъюнктивальный эпителий),
водянистый
и липидный

(рис. 9).

Рис. 9. Слоистая структура прероговичной части слезной пленки (схема). 1- липидный слой; 2- водянистый слой; 3- муциновый слой; 4- клетки эпителия роговицы.

Каждому из них присущи свои морфологические и функциональные особенности.

Муциновый слой слезной пленки , толщиной от 0,02 до 0,05 мкм, образуется за счет секреции бокаловидных клеток Бехера, крипт Генле и желез Манца. Основная его функция заключается в придании первично гидрофобному роговичному эпителию гидрофильных свойств, благодаря чему слезная пленка достаточно прочно удерживается на нем. Кроме того, адсорбированный на эпителии роговицы муцин сглаживает все микронеровности эпителиальной поверхности, обеспечивая характерный для нее зеркальный блеск. Однако он быстро утрачивается, если по каким-либо причинам продукция муцинов снижается.

Второй, водянистый слой слезной пленки , имеет толщину около 7 мкм (98% ее поперечного среза) и состоит из растворимых в воде электролитов и органических низко- и высокомолекулярных веществ. Среди последних особого внимания заслуживают растворимые в воде мукопротеины, концентрация которых максимальна на участке контакта с муциновым слоем слезной пленки. Присутствующие в их молекулах «ОН» - группы образуют так называемые «водородные мостики» с дипольными молекулами воды, благодаря чему последние и удерживаются у муцинового слоя слезной пленки (рис. 10).

Рис. 10. Микроструктура слоев слезной пленки и схема взаимодействия их молекул (по Haberich F. J., Lingelbach В., 1982). 1- липидный слой слезной пленки; 2- водянистый слой СП; 3- муциновый слой адсорбированный; 4- наружная мембрана эпителиальной клетки роговицы; 5- водорастворимые мукопротеины; 6- одна из молекул мукопротеина, связывающая воду; 7- диполь молекулы воды; 8- полярные молекулы муцинового слоя СП; 9- неполярные и полярные молекулы липидного слоя СП.

Непрерывно обновляющийся водянистый слой слезной пленки обеспечивает как доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, так и удаление углекислого газа, «шлаковых» метаболитов, а также отмирающих и слущивающихся эпителиальных клеток. Присутствующие в жидкости ферменты, электролиты, биологические активные вещества, компоненты неспецифической резистентности и иммунологической толерантности организма и даже лейкоциты обуславливают еще целый ряд ее специфических биологических функций.

Снаружи водянистый слой слезной пленки покрыт довольно тонкой липидной пленкой . Теоретически она может выполнять свои функции уже в мономолекулярном слое. Вместе с тем, слои липидных молекул посредством мигательных движений век то истончаются, растекаясь по всей конъюнктивальной полости, то наслаиваются друг на друга и при полузакрытой глазной щели образуют «общую заслонку» из 50-100 молекулярных слоев толщиной в 0,03-0,5 мкм.

Липиды , составляющие часть слезной пленки, выделяются мейбомиевыми железами, а также, частично, железами Цейса и Молля, расположенными вдоль свободного края век. Липидная часть слезной пленки выполняет ряд важных функций. Так, поверхность ее, обращенная к воздуху, благодаря своей выраженной гидрофобности, служит надежным барьером для различных аэрозолей, в том числе инфекционной природы. Кроме того, липиды препятствуют чрезмерному испарению водянистого слоя слезной пленки, а также теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы. И, наконец, липидный слой предает гладкость внешней поверхности слезной пленки, создавая тем самым условия для правильного преломления световых лучей этой оптической средой. Известно, что коэффициент преломления их прероговичной слезной пленкой равен 1,33 (у роговицы он несколько выше - 1,376).

В целом, прероговичная слезная пленка выполняет ряд важных физиологических функций, которые перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Основные физиологические функции прероговичной слезной пленки (по данным различных авторов)

Все они реализуются лишь в тех случаях, когда не нарушена взаимосвязь между тремя ее слоями.

Другим важным звеном, обеспечивающим нормальное функционирование прероговичной слезной пленки, служит система слезоотведения . Она препятствует избыточному накоплению слезной жидкости в конъюнктивальной полости, обеспечивая должную толщину слезной пленки и, соответственно, ее стабильность.

Анатомическое строение и функция слезоотводящих путей

Слезоотводящие пути каждого глаза состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (см. рис. 2).

Слезные канальцы начинаются слезными точками , которые находятся на вершине слезных сосочков нижнего и верхнего века. В норме они погружены в слезное озеро, имеют круглую или овальную форму и зияют. Диаметр нижней слезной точки при открытой глазной щели колеблется от 0.2 до 0.5мм (в среднем, 0.35мм). При этом просвет ее меняется в зависимости от положения век (рис. 11).

Pиc. 11. Форма просвета слезных точек при открытых веках (а), их прищуривании (б) и сжатии (в) (по Волкову В. В. и Султанову М. Ю., 1975).

Верхняя слезная точка значительно уже нижней и функционирует, в основном, когда человек находится в горизонтальном положении.

Сужение или дислокация нижней слезной точки служит частой причиной нарушения оттока слезной жидкости и, как следствие, - повышенного слезостояния или даже слезотечения . Это, в принципе, отрицательное явление, если речь идет о здоровых людях, может превратиться в свою противоположность у больных с выраженным дефицитом слезопродукции и развивающимся синдромом «сухого глаза».

Каждая слезная точка ведет в вертикальную часть слезного канальца длиной - 2мм. Место перехода ее в каналец имеет в большинстве случаев (по данным М. Ю. Султанова, 1987) в 83,5% форму «воронки», которая затем на протяжении 0,4 - 0,5мм суживается до 0,1-0,15мм. Значительно реже (16,5%), по материалам того же автора, слезная точка переходит в слезный каналец без каких-либо особенностей.

Короткие вертикальные части слезных канальцев заканчиваются ампуловидным переходом в практически горизонтальные отрезки длиной - 7-9 мм и диаметром до 0.6 мм. Горизонтальные части обоих слезных канальцев, постепенно сближаясь, сливаются в общее устье, открывающееся в слезный мешок . Реже, в 30-35%, они впадают в слезный мешок раздельно (Султанов М. Ю., 1987).

Стенки слезных канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон . Благодаря такому строению, при смыкании век и сокращении пальпебральной части круговой мышцы глаза просвет их сплющивается и слеза продвигается в сторону слезного мешка. Напротив, при раскрытии глазной щели канальцы вновь приобретают круглое сечение, восстанавливают свою емкость и слезная жидкость из слезного озера «всасывается» в их просвет. Этому способствует и отрицательное капиллярное давление, возникающее в просвете канальца.

Приведенные выше особенности анатомического строения слезных канальцев следует учитывать при планировании манипуляций по имплантации обтураторов слезных точек, активно применяемых при лечении больных с синдромом «сухого глаза».

Не останавливаясь далее на анатомо-физиологических особенностях слезного мешка и носослезного протока, следует отметить, что как слезоотводящие пути, так и рассмотренные выше слезопродуцирующие органы функционируют в неразрывном единстве . В целом, они подчинены задаче обеспечения выполнения основных функций слезной жидкости и образуемой ею слезной пленки.

Более подробно этот вопрос рассмотрен в следующем разделе главы.

Прероговичная слезная пленка и механизм ее обновления

Как показал ряд исследований, прероговичная слезная пленка постоянно обновляется , причем этот процесс носит закономерный характер по временным и количественным параметрам. Так по данным M. J.Puffer et al. (1980), у каждого здорового человека в течение только 1 мин. обновляется около 15% всей слезной пленки. Еще 7.8 % ее за это же время испаряется благодаря нагреванию роговицей (t = +35,0 °С при закрытых и +30 °С при открытых веках) и движению воздуха.

Механизм обновления слезной пленки впервые был описан Ch. Decker’oм (1876), а затем и E. Fuchs’oM (1911). Дальнейшее изучение его связано с работами M. S. Norn (1964-1969), M. A. Lemp (1973), F. J. Holly (1977-1999) и др. Сейчас уже установлено, что в основе обновления прероговичной слезной пленки лежат периодические нарушения ее целостности (стабильности) с фрагментарным обнажением эпителиальной мембраны и стимулированием вследствие этого мигательных движений век. В процессе последних задние ребра краев век, скользя по передней поверхности роговицы, подобно стеклоочистителю, «разглаживают» слезную пленку и сдвигают в нижний слезный мениск все отшелушившиеся клетки и иные включения. При этом целостность слезной пленки восстанавливается.

Благодаря тому, что при мигании вначале соприкасаются наружные края век и лишь в последнюю очередь внутренние, слеза смещается ими в сторону слезного озера (рис. 12).

Рис. 12. Изменение конфигурации глазной щели на различных этапах (а, б) мигательных движений век (по Rohen J., 1958).

Во время мигательных движений век активизируется уже упоминавшаяся выше «насосная» функция слезных канальцев, отводящих слезную жидкость из конъюнктивальной полости в слезный мешок. Установлено, что за один мигательный цикл, в среднем, оттекает от 1 до 2 мкл слезной жидкости, а за минуту - около 30 мкл. По мнению большинства авторов, в дневное время продукция ее осуществляется непрерывно и за счет, в основном, упомянутых выше добавочных слезных желез. Благодаря этому в конъюнктивальной полости сохраняется должный объем жидкости , обеспечивающий нормальную стабильность прероговичной слезной пленки (схема 1).

Периодические разрывы ее с образованием на наружной мембране эпителия несмоченных «пятен» (рис. 13)

Рис. 13. Схема образования разрыва в прероговичной слезной пленке (по Holly F. J., 1973; с изменениями). а- стабильная СП; б- утоньшение СП вследствие испарения воды; в- локальное утоньшение СП за счет диффузии полярных молекул липидов; г- разрыв слезной пленки с образованием на эпителиальной поверхности роговицы сухого пятна.
Обозначения : 1 и 3- полярные молекулы липидного и муцинового слоев СП; 2- водянистый слой СП; 4- клетки переднего эпителия роговицы .

возникают, по данным F. J. Holly (1973), в результате испарения жидкости. Хотя этот процесс и тормозится липидным слоем слезной пленки, тем не менее она все же истончается и вследствие нарастания поверхностного натяжения последовательно рвется в нескольких местах. В рассматриваемом процессе имеют также значение и периодически появляющиеся на эпителиальной мембране роговицы микроскопические «кратероподобные» дефекты . Последние возникают вследствие физиологического обновления эпителия роговицы и конъюнктивы, то есть за счет постоянного его слущивания. В результате в зоне дефекта поверхностной гидрофобной мембраны эпителия обнажаются глубже лежащие гидрофильные слои роговицы, которые мгновенно заполняются водянистым слоем из рвущейся здесь слезной пленки. Существование такого механизма возникновения ее разрывов подтверждается наблюдениями о том, что они часто возникают в одних и тех же местах.

Рассмотренные обстоятельства касаются слезопродукции и функционирования прероговичной слезной пленки у здоровых людей. Нарушения этих процессов лежат в основе патогенеза синдрома «сухого глаза», которому и посвящены следующие разделы книги.

Статья из книги:

К вспомогательным органам глаза относят брови, ресницы, веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока. Брови, ресницы и веки выполняют защитные функции. Брови предохраняют глаза от пота, который может стекать со лба. Ресницы, расположенные на свободных краях век, защищают глаза от пыли. Веки (верхнее и нижнее) образуют подвижную защиту глаза. Каждое веко снаружи покрыто кожей, изнутри выстлано тонкой соединительнотканной пластинкой – конъюнктивой, которая с века переходит на глазное яблоко.Между веками и глазом имеется узкая щель – верхний и нижнийконъюнктивальные мешки. Слезный аппарат включает слезную железу и слезовыводящие пути. Слезная железа расположена в верхненаружной части глазницы. Слезная жидкость из железы поступает в верхний конъюнктивальный мешок и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, предохраняя роговицу от высыхания. У медиального угла глаза на верхнем и нижнем веках видны слезные точки – отверстия слезных канальцев, открывающихся в слезный мешок. Из этого мешка через носо-слезный канал слезная жидкость поступает в полость носа. Если слезной жидкости очень много (при плаче), слеза не успевает уходить в слезный мешок и через край нижнего века стекает на лицо. Глазное яблоко приводят в движение шесть поперечно-полосатых глазодвигательных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, медиальная и латеральная) и две косые (верхняя и нижняя). Все эти мышцы, а также мышца, поднимающая верхнее веко, начинаются в глубине глазницы вокруг зрительного канала, идут вперед и прикрепляются к глазному яблоку. При сокращении соответствующих мышц глаза могут поворачиваться вверх или вниз, вправо или влево.

Зрительное восприятие начинается с проекции изображения на сетчатку и возбуждения ее рецепторных клеток: палочковидных и колбочковидных нейроцитов – палочек и колбочек. Проекцию изображения на сетчатку обеспечивает оптическая система глаза, состоящая из светопреломляющего и аккомодационного аппаратов. Светопреломляющий аппарат объединяет роговицу, водянистую влагу, хрусталик, стекловидное тело. Это прозрачные структуры, преломляющие свет при переходе его из одной среды в другую (воздух – роговица – поверхность хрусталика) . Наиболее сильное преломление света происходит в роговице. Аккомодационный аппарат образуют ресничное тело, радужка и хрусталик. Эти структуры направляют лучи света, исходящие от рассматриваемых объектов, на сетчатку в область ее желтого пятна (центральной ямки). У человека основным механизмом аккомодации является хрусталик. Изменение кривизны хрусталика регулируется сложно устроенной мышцей ресничного тела. При сокращении мышечных пучков ослабевает натяжение волокон ресничного пояска, прикрепляющегося к капсуле хрусталика. Не испытывая ограничивающего давления своей капсулы, хрусталик становится более выпуклым. Это повышает его преломляющую способность. При расслаблении ресничной мышцы волокна ресничного пояска натягиваются, хрусталик уплощается, преломляющая способность его уменьшается. Хрусталик с помощью ресничной мышцы постоянно изменяет свою кривизну, приспосабливает глаз для ясного видения предметов на разном их удалении от глаза. Такое свойство хрусталика получило название аккомодации.