Анестезиологическое пособие. Кесарево сечение: когда показано, виды и техника проведения, послеоперационный период Кесарево сечение техника операции

Страница 30 из 41

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказаны несомненные преимущества кесарева сечения с поперечным разрезом перешейка матки по сравнению с корпоральным.
Клиническое обследование обеих групп женщин показало, что после корпорального кесарева сечения несравненно более часты материнская смертность (как от кровотечения, так и от септических осложнений); послеоперационные осложнения, как местного, так и септического характера; гинекологическая заболеваемость (хронические воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, эндометриоз матки); бесплодие; при последующих беременностях и родах в 5-6 раз чаще бывают разрывы матки по рубцу, чаще производится повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца и т. д. [Персианинов Л. С., 1956; Слепых А. С., 1968, и др.].
Более обосновано перешеечное кесарево сечение и анатомически. Н. П. Лебедев (1951) своими исследованиями строения миометрия и сосудов матки доказал анатомическую целесообразность производства разреза матки в области ее перешейка. И. Ф. Перфильева (1957) на основании морфологических исследований матки пришла к выводу, что продольный разрез по телу матки приводит к перерезке большей части мышечных волокон стенки матки, которые, как известно, плохо регенерируют. При этом же разрезаются сосуды и нервы матки, и только при идеально срединном разрезе матки рубец находится в хороших условиях питания и иннервации, хотя это не решает проблемы регенерации мышечных волокон. Кроме того, идеально срединного разреза тела матки при корпоральном кесаревом сечении не бывает. И. Ф. Перфильева (1957) указывает, что наилучшим является поперечный разрез перешейка матки, при нем рассекается наименьшее количество мышечных волокон и сосудов, имеющих горизонтальное расположение, что способствует лучшему кровоснабжению формирующегося рубца. К такому же выводу пришел С. Н. Давыдов (1955), изучавший кровоснабжение матки.
Б. Н. Мошков (1954) и О. К. Никончик (1954) методом вазографии установили неодинаковую васкуляризацию тела матки и ее перешейка - последний, наряду с шейкой матки, имеет несравненно меньше сосудов, причем на уровне внутреннего зева находится малососудистая зона. От основных стволов маточных сосудов перпендикулярно ее вертикальной оси отходят ветви. Эти особенности позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря имеется всегда, иногда - в значительном количестве.
Кооптация краев раны при корпоральном кесаревом сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в стороны и требуют наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, что не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном кесаревом сечении имеется большая частота placenta caesarea, так как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента - несравненно менее частое явление.
Возможность выполнения идеальной перитонизации, несовпадение разрезов матки и брюшной стенки при перешеечном кесаревом сечении сводит к минимуму частоту спаек и сращений тела матки с передней брюшной стенкой. В послеродовом периоде маточная рана в области перешейка находится в лучших условиях заживления, так как меньше подвержена влиянию послеродовых сокращений матки и ее инволюции. Указанные обстоятельства, наряду с другими, объясняют, почему после корпорального кесарева сечения чаще возникают такие грозные осложнения, как перитонит и сепсис. При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения носят местный характер; если образуются гнойники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это создает возможность родоразрешения абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как корпоральное кесарево сечение в этих случаях весьма опасно.
Таким образом, корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом - быстротой выполнения, в остальном оно уступает во всех отношениях кесареву сечению в нижнем маточном сегменте. Должно ли быть полностью исключено из акушерской практики корпоральное кесарево сечение? На этот вопрос надо ответить отрицательно, так как при некоторых акушерских ситуациях более рациональным бывает использование корпорального кесарева сечения.
Безусловно, следует производить более простое корпоральное кесарево сечение, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (по поводу фибромиомы, рака шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента (рубцы после свищей) при шеечной фибромиоме. Корпоральное кесарево сечение более целесообразно производить, когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода, - при тяжелых дородовых кровотечениях, кесаревом сечении на мертвой или умирающей.
Повторное кесарево сечение должно производиться в нижнем маточном сегменте. В большинстве случаев оно не представляет трудности. Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родоразрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента или налицо неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения, который необходимо иссечь. Даже в случае стерилизации при повторном абдоминальном родоразрешении следует пользоваться перешеечным кесаревым сечением, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают септические осложнения.
Как вынужденная мера корпоральное кесарево сечение, поскольку технически выполнение его более простое, допустимо в случаях, когда требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет техникой операции перешеечного кесарева сечения. К сожалению, это обстоятельство и является причиной довольно частого производства корпорального кесарева сечения в небольших родовспомогательных учреждениях.
Кесарево сечение при предлежании плаценты также следует производить в нижнем сегменте матки. Клинический опыт многих акушеров показал, что опасность кровотечения, которое может возникнуть при выполнении перешеечного кесарева сечения в случае предлежания плаценты, преувеличенна. Мы постоянно производим при предлежании плаценты перешеечное кесарево сечение и ни разу не встретились с опасным кровотечением во время операции: кровоточащие сосуды легко лигируются под контролем зрения, а механическое раздражение нижнего сегмента является профилактикой атонического кровотечения.

Техника операции корпорального кесарева сечения.

Вскрытие брюшной полости производится нижнесрединной лапаротомией, причем длина разреза должна быть большой, выше пупка, обходя его слева. При классическом варианте операции матка выводится из брюшной полости, но обычно этого не требуется, и большинство акушеров производят операцию без извлечения матки. После чревосечения матка от брюшной полости отгораживается с боков и сверху большими марлевыми салфетками, чтобы не допустить попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Операционная рана на брюшной стенке раздвигается и фиксируется широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем.
Начиная от верхнего края пузырно-маточной складки вверх к дну матки производится разрез длиной не менее 12 см, при этом необходимо следить, чтобы он строго проходил по средней линии передней стенки матки. Обычно линия разреза определяется предварительно по расположению круглых связок матки. Меньшая длина разреза затруднит извлечение плода и приведет к разрыву матки по продолжению разреза. Рассечение стенки матки необходимо производить быстро, энергично, не обращая внимания на кровотечение. Конечно же, при этом следует соблюдать осторожность, ориентироваться в тканевых слоях разреза, чтобы не поранить ребенка. Не следует вместо продолжения операции пытаться остановить кровотечение путем наложения зажимов или лигирования сосудов - все это делается после извлечения ребенка и последа.

Рис. 19. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение первого ряда мышечно-мышечных швов на рану тела матки 1 - крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны; 2 - мочевой пузырь
Рис. 20. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение второго ряда мышечно-серозных швов на рану тела матки

После рассечения стенки матки в маточную рану начинает выпячиваться околоплодный пузырь. Его оболочки разрывают, в полость матки вводится рука, отыскивается и захватывается ножка плода, за которую он извлекается. Пуповина разрезается между двумя зажимами, новорожденный передается акушерке. Матка уменьшается в размерах на глазах, в ее стенку вводится окситоцин или метилэргометрин, плацента отделяется самостоятельно и потягиванием за пуповину легко извлекается наружу, в противном случае плацента отделяется рукой. В обоих случаях следует произвести рукой (или большой тупой кюреткой) контроль полости матки, чтобы удалить возможно оставшиеся части плаценты и оболочек.
Если после рассечения стенки матки там находится предлежащая плацента (placenta caesarea), ее не следует травмировать разрезом скальпеля или разрывать пальцами для достижения плода - в этом случае неизбежна кровопотеря. Плацента легко отслаивается рукой до оболочек (обычно книзу), которые и разрываются. После опорожнения матки и ее сокращения кровотечение из сосудов маточной раны значительно уменьшается, но все равно следует в верхний угол разреза вставить крючок Фарабефа, подтягивая который вверх ассистент способствует уменьшению кровотечения и облегчает зашивание матки сопоставлением краев разреза (рис. 19).
Стенки маточной раны крепкие, они выворачиваются, и зашивание матки имеет некоторые трудности.
Узловые кетгутовые швы на матку накладываются в 2 этажа большой крепкой сильно изогнутой иглой и прочной ниткой. Игла вкалывается под брюшинным покровом, причем обязательно надо широко (не менее 3 см) захватить всю толщу мышечной стенки матки. На другой стороне игла проводится в обратном порядке: одновременный захват иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая ошибка. При завязывании лигатуры ассистент энергично сближает края маточной раны и пинцетом фиксирует первый узел, пока хирург не завяжет второй. Узлы должны отстоять друг от друга не более чем на 1,5 см. При соблюдении всех этих условий достигаются более совершенная кооптация маточной раны и прочность швов.
Второй этаж швов также узловой кетгутовый, накладывается между швами первого этажа, нитки которых коротко срезаются. Шов уже серозно-мышечный, но опять-таки его следует накладывать широко и с выколом иглы по линии маточной раны и на глубину нс менее половины толщины маточной стенки (1-1,5 см) (рис. 20). Если иглой захватывать сразу обе стороны маточной раны, то при завязывании узла края раны будут не вворачиваться внутрь, а выворачиваться в стороны, что потребует наложения третьего - перитонизирующего - этажа швов. Наложением швов на маточную рану одновременно достигается гемостаз, поэтому редко приходится специально лигировать кровоточащий сосуд. После удаления салфеток и туалета брюшной полости брюшная стенка зашивается обычным путем.

Медицина не стоит на месте, поэтому не следует лишний раз переживать за течение и последствия этой обыденной операции. Самое главное, что данная мера сведет к минимуму все возможные осложнения как у беременной женщины, так и у малыша.

Итак, существует несколько разновидностей кесарева сечения

Абдоминальное хирургическое вмешательство. Эта разновидность операции является самой распространенной, проводится путем разреза передней брюшины (надлобкового или продольного от пупка до лона) и последующего поперечного рассечения матки в нижнем сегменте. Такой вид хирургического вмешательства показан в случаях, когда у беременной женщины:

• узкий таз
• неподготовленные родовые пути
• отслойка плаценты
• повышенная вероятность разрыва матки
• тазовое либо поперечное предлежание плода
• гипоксия плода
• заболевания матки и иных органов, которые участвуют в родовом процессе.

Операция выполняется под наркозом. От проведения данной операции до извлечения малыша должно пройти минимальное количество времени, не более 10 минут для того, чтобы в организм новорожденного не попало чрезмерное количество медицинского препарата.

Корпоральное кесарево сечение подразумевает нижнесрединный разрез брюшной стенки. Матка беременной женщины разрезается скальпелем или специальными ножницами вдоль точно посередине, что гарантирует минимальную кровопотерю. После того, как разрез был осуществлен, брюшная полость изолируется для того, чтобы туда не попали околоплодные воды, фрагменты плаценты и иные продукты родовой деятельности, которые могут стать причиной внутреннего воспалительного заболевания у женщины.

Такое оперативное вмешательство показано тем беременным женщинам, у кого:

• не имеется доступа к нижнему участку матки из-за спаек либо заболеваний
• начались преждевременные роды.

Экстраперитонеальное кесарево сечение осуществляется без вмешательства в брюшную полость беременной женщины, надрез делается продольно немного левее центра живота, при этом рассечению подвергаются исключительно мышцы. Показания к проведению такой разновидности операции таковы:

• продолжительный безводный период у плода
• явные инфекционные процессы в брюшной полости
• некоторые острые заболевания беременной женщины.

Такое хирургическое вмешательство противопоказано беременным женщинам, у которых наблюдается разрыв матки, отслойка плаценты, рубцы от операций, опухоли на яичниках либо на матке.

Влагалищное кесарево сечение применяют крайне редко, потому что проведение подобной операции требует большого хирургического опыта. Назначается такое оперативное вмешательство в качестве аборта на сроке 3 – 6 месяцев беременности или же когда у рожающей женщины наблюдается рубцевание на шейке матки, неожиданное ухудшение состояния здоровья, начинает отслаиваться верно лежащая плацента.

Техника проведения такой операции подразделяется на 2 типа:

• Делается надрез влагалищной стенки беременной женщины, передней маточной стенки, а также нижнего сегмента.
• Рассекается лишь небольшой участок передней маточной стенки беременной женщины. В таком случае шейка матки остается неповрежденной, женщина получает минимум травм и быстрее идет на поправку.

Малое кесарево сечение является одним из способов аборта на поздних сроках беременности (13 – 22 недели), если у беременной женщины либо плода наблюдаются опасные нарушения функционирования. Для малышей – это генетические заболевания, различные аномалии в физическом развитии либо смерть, для беременной женщины – заболевания, связанные с нервной и сердечно-сосудистой системой, острая почечная недостаточность, необходимость проведения стерилизации, заболевания крови.

Такое оперативное вмешательство затрагивает шейку матки и ее переднюю стенку, через надрез вынимают плаценту и зародыш. Такой аборт весьма травматичен и назначается исключительно в тех случаях, когда невозможны искусственные роды.

В большинстве случаев кесарево сечение продолжается 20 – 40 минут, проводится под общей или же эпидуральной анестезией.

Беременность после кесарево сечения

Беременность после кесарева сечения требует пристального внимания специалиста, потому что может наблюдаться самопроизвольное прерывание беременности, в особенности после влагалищного кесарева сечения. Это связанно с нарушением целостности района внутреннего зева, неверным прикреплением плаценты. Особенно неблагоприятно прикрепление плаценты в область рубца от прошлого хирургического вмешательства, что увеличивает риск разрыва матки женщины по рубцу в период беременности и в особенности при родах. Рубцы после такой операции, при абортах, после перфорации стенки матки, после консервативного устранения глубоко расположенных миоматозных узлов, после ранее уже бывшего разрыва матки — это все ведет в последствие к неполноценности маточной стенки и способствует разрыву матки при беременности и родах.

Чаще всего подвержена различным осложнениям беременность после корпорального кесарева сечения. Особенно велика угроза осложнений, если было отмечено неблагоприятное течение послеоперационного периода (вторичное заживление шва, когда рубец связан с подлежащими тканями). Частота разрывов матки после предыдущего хирургического вмешательства, особенно если наступила беременность сразу после кесарева сечения, достигает 20 % и более после корпорального кесарева сечения и приблизительно 5 % после кесарева сечения в нижнем сегменте.

В том случае, если наступила повторная беременность после кесарева сечения, и беременная женщина начинает чувствовать болевые ощущения в районе операционного рубца либо в маточной стенке, которые появляются самопроизвольно, при шевелении малыша либо при пальпации, у беременной женщины появились сукровичные выделения, то ей необходимо срочно обратиться к специалисту, т. к. это всё симптомы угрожающего разрыва матки. За такой беременной женщиной необходимо тщательно наблюдать.

Беременных женщин, которые ранее пережили такую операцию, даже при благоприятном течении беременности, необходимо госпитализироваться недели за 2 – 3 до родов.

Ранняя беременность после кесарева сечения

С такой ситуацией, как ранняя беременность после кесарева сечения, сталкиваются многие женщины. И в первую очередь они почему-то спешат заглянуть на форум и пообщаться с женщинами, которые попадали в такую же ситуацию.

И если повезет, то беременная женщина попадет на хороший форум, где на вопросы будут отвечать медики, но, к сожалению, это не всегда так. Многие беременные женщины не понимают того, что у каждой женщины ранняя беременность после кесарева сечения протекает по-разному и, если кому-то повезло и беременность после кесарева сечения завершилась удачно, то это не значит, что так будет и со всеми.

Если все-таки женщина столкнулась с тем, что у нее наступила ранняя беременность после кесарева сечения, то ей, в первую очередь, сразу же следует обратиться к квалифицированному специалисту, который назначит обследование и сделает УЗИ и только потом скажет имеется ли смысл рисковать и оставлять беременность после кесарева сечения. Но, конечно же, решение всегда будет за беременной женщиной, т. к. врач не вправе ее заставлять поступать так или иначе. Также следует помнить, что аборт тоже не является безопасным, если наступила ранняя беременность после кесарево, поэтому паре лучше всего не забывать предохраняться.

Вторая беременность после кесарева сечения

После такого оперативного вмешательства для женщины крайне важно, чтобы последующая беременность была запланированной. Еще до наступления беременности женщина должна обратиться к специалисту для того, чтобы он смог дать объективную оценку состояния рубца. Из всех существующих способов особую практическую значимость имеют гистероскопия и гистерография.

Гистерография представляет собой рентгеновские снимки в боковой и прямой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Данное исследование выполняется не ранее, чем через полгода после оперативного вмешательства.

Гистероскопия является визуальным осмотром и изучением рубца на матке. Производится данное исследование посредством эндоскопа, который вводится в полость матки через год после кесарева сечения.

Наиболее благоприятная картина, когда на матке рубца практически не видно. Это свидетельствует о том, что организм максимально восстановился.

Специалисты оценивают и иные показатели, к примеру, из какой ткани сформировался рубец после хирургического вмешательства. Наилучшим вариантом считается, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и уж тем более соединительная.

В конце первого года после хирургического родоразрешения необходимо провести оба исследования либо хотя бы одно из них. Считается, что рубец способен окончательно сформироваться к финалу первого года после кесарева сечения и в последствие он уже не изменяется.

Однако, если у женщины в планах вторая беременность после кесарева сечения, то провести гистероскопию ей необходимо непременно, потому что только после данного обследования станет понятно, возможна ли беременность после кесарева у женщины вообще. Следует помнить о том, что беременность после кесарева сечения у женщины, рубец которой сформировался из соединительной ткани, крайне опасна как для жизни беременной женщины, так и для жизни малыша.

Если причина первого хирургического родоразрешения не была сразу устранена, например, у беременной женщины сильная близорукость, то, соответственно, вторые роды будут исключительно оперативными. Если же причиной первого кесарева сечения было то, что малыш принял неправильное положение, то вторые роды могут пройти естественным путем, но решение о способе родоразрешения должен принимать только наблюдающий беременную женщину специалист.

Из-за опасности беременности с рубцом на матке, акушеры считают, что 3 кесаревых сечения – максимум. Каждая последующая операция кесарево сечение протекает несколько тяжелее предыдущей и для хирурга в чисто техническом плане, и для беременной женщины с малышом.

В тот же момент, повторное кесарево сечение у беременной женщины с рубцом на матке, с учетом отсутствия абсолютных показаний к хирургическому вмешательству, вовсе не является безопасной альтернативой естественным родам. Более того, именно естественное родоразрешение после такой операции на данном этапе развития медицины являются наиболее безопасными как для беременной женщины, так и для малыша.

Беременность после кесарева сечения протекает практически также, как и у женщин, которые рожали естественным путем. Разумеется, крайне важно найти специалиста, который поддержит желание беременной женщины после хирургического родоразрешения рожать естественным способом.

Повторная беременность после кесарева сечения должна протекать под присмотром специалиста. В это время необходимо исследовать рубец на матке посредством УЗИ, которое назначается, как правило, с 35 недели беременности, прибором, который оснащен влагалищным датчиком.

Уже после 35 недель беременности можно вести речь о возможности родоразрешения естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются габариты плода, его положение, предлежание, состоятельность рубца и расположение плаценты относительно внутреннему маточному зеву и рубцу.

Беременность после корпорального кесарева сечения

Беременность после корпорального кесарева сечения женщине обязательно следует планировать.

Беременность после корпорального кесарева или, как его еще называют классического, возможна по истечении 2 лет с момента предыдущего оперативного вмешательства. Это необходимо для того, чтобы шов как следует зажил. При таком варианте хирургического родоразрешения велика вероятность летального исхода, поэтому беременной женщине необходимо хорошо подумать над тем, следует ли ей рожать или нет и непременно обратиться к специалисту.

Беременность после корпорального кесарева сечения всегда разрешается хирургическим путем.

Многоплодная беременность

Как же проходят роды у женщин, которые ждут 2 малышей? Какие абсолютные и относительные показания существуют для проведения кесарева сечения, а в каких случаях роды могут пройти естественным путем?

Одним из важных фактором является предлежание плодов. Если оба малыша лежат вниз головками, то роды у беременной женщины будут естественными.

Если один малыш находится в головном предлежании, а второй в ножном виде тазового предлежания, то в таком варианте у беременной женщины также возможны естественные роды. После рождения одного малыша врач может перевернуть второго. Но, правда, данным метод не всегда возможно осуществить, поэтому имеется вероятность экстренного оперативного родоразрешения.

Также немаловажную роль играет вид двойни. Если у 2 близнецов одна плацента, то многоплодная беременность у женщины разрешится хирургическим путем.

Наличие на матке рубцов означает, что беременной женщине гарантированно пристальное внимание специалистов в период всей беременности. Если рубец один, то при условии того, что после предыдущего оперативного родоразрешения прошло 2 – 3 года, роды могут быть естественными, а вот если у беременной женщины 2 рубца и более, то ей предстоит хирургическое вмешательство.

Сама операция хирургического родоразрешения при условии того, что беременность у женщины многоплодная, практически ничем не отличается от обычного кесарева сечения, за исключением того, что за беременной женщиной наблюдает большее количество специалистов. Помимо хирургов, анестезиологов и гинекологов, в родильном зале присутствует еще и команда неонетологов и реаниматологов, на случай, если возникнут какие-либо осложнения.

Вид применяемой анестезии беременная женщина, как правило, выбирает самостоятельно за несколько часов до плановой операции. Это может быть общий наркоз либо спинальная анестезия. Если же операция экстренная, то анестезию выбирает уже специалист.

Оперативное родоразрешение под общим наркозом проходит для женщины незаметно. Она просто засыпает и видит сны, а просыпается уже мамой 2 детишек.

Спинальная же анестезия предполагает введение специальных медицинских препаратов в вену на руке и в спину. Через некоторое время беременная женщина перестает ощущать нижнюю часть собственного тела. При применении такой анестезии в период родов женщина может ощущать некоторые недомогания: тошноту, рвоту, острую боль в височной зоне, озноб, вплоть до скучания зубов. Но зато имеется возможность услышать первые крики своих малышей и хотя бы щекой к ним прижаться.

Беременность после второго кесарева сечения

Для любой здоровой женщины третья беременность после двух оперативных родоразрешений является огромным риском, потому что при неблагоприятном стечении обстоятельств это может стоить жизни беременной женщине и малышу. По этой причине специалисты призывают женщин отнестись к третей беременности после двух хирургических родоразрешений очень ответственно и в случае, если женщина все-таки желает забеременеть, заблаговременно посетить гинеколога для того, чтобы получить оценку состояния послеродовых рубцов и спланировать все возможные опасения.

Женщине перед беременностью непременно предложат пройти гистероскопию и гистерографию.

В случае, если беременность у женщины после оперативного родоразрешения наступила до обследования, то необходимо на ранней стадии беременности обратиться в женскую консультацию для того, чтобы специалист мог при помощи УЗИ и зрительного осмотра рекомендовать женщине прервать или сохранить беременность.

Кесарево сечение (sectio caesarea) - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное кесарево сечение , производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют малым кесаревым сечением . Влагалищное кесарево сечение (влагалищная гистеротомия) является одним из методов прерывания беременности сроком 16-28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Абдоминальное кесарево сечение как родоразрешающая операция . Показания к операции определяются состоянием беременной (роженицы) и плода. Абсолютными показаниями являются патологические состояния, исключающие возможность родоразрешения через естественные родовые пути, а также осложнения беременности, родов и заболевания женщины, при которых иной способ родоразрешения более опасен для нее. К абсолютным показаниям относят анатомически узкий таз III-IV степени сужения; опухоли костей таза, шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути; рубцовые сужения шейки матки и влагалища; пластические операции на шейке матки и влагалище в анамнезе; кровотечение при полном и неполном предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, в случае неподготовленности родовых путей; неполноценный послеоперационный рубец на матке: угрожающий или начинающийся разрыв матки; несоответствие размеров таза женщины и головки плода; неправильные вставления и предлежание головки плода (асинклитическое вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва, лобное и передний вид лицевого предлежания); острая гипоксия плода; некоторые экстрагенитальные заболевания беременной (например, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, не поддающиеся терапии, отслойка сетчатки) и др.

Относительные показания к абдоминальному кесареву сечению - акушерские ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка с помощью других способов родоразрешения сомнительно или рискованно для матери К. ним относят анатомически узкий таз I и II степени сужения в сочетании с такими отягощающимися обстоятельствами, как возраст женщины более 28 лет, тазовое предлежащие плода либо мертворождение или бесплодие в анамнезе; пороки развития матки; тазовые предлежания плода, масса которого превышает 3600 г ; поперечное положение плода; тяжелые формы позднего токсикоза беременных при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях; начавшаяся гипоксия плода при неподготовленных родовых путях; переношенная беременность в сочетании с другими отягощающими обстоятельствами; предлежание и выпадение пуповины; наличие у беременной миопии высокой степени, туберкулез различных органов беременной.

При выполнении абдоминального кесарева сечения по относительным показаниям следует учитывать, что операция противопоказана при инфекционных болезнях, воспалительных процессах любой локализации, внутриутробной гибели плода, а также при гипоксии плода, если нет уверенности в рождении живого ребенка. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение и др.).

Абдоминальное кесарево сечение выполняют в плановом порядке до начала родовой деятельности, так и во время родов. При плановом кесаревом сечении накануне вечером и утром за 2 ч до операции ставят очистительную клизму. На ночь перед операцией назначают 0,05 г фенобарбитала внутрь. При экстренном вмешательстве перед операцией промывают желудок, ставят очистительную клизму (если нет угрозы разрыва матки, кровотечения или других противопоказаний), выводят мочу катетером. Оптимальным методом обезболивания является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с введением нейролептических и анальгетических средств. Период от начала наркоза до извлечения ребенка не должен превышать 7-10 мин. При классическом (корпоральном) кесаревом сечении брюшную полость вскрывают нижнесрединным разрезом, затем продольным разрезом рассекают переднюю стенку матки. Эту операцию осуществляют при необходимости быстрого родоразрешения (например, при профузном маточном кровотечении, варикозном расширении вен в области нижнего сегмента матки); в случаях, когда после кесарева сечения планируется экстирпация матки (удаление тела и шейки матки). Чаще абдоминальное кесарево сечение производят путем вскрытия брюшной полости надлобковым или нижнесрединным разрезом с последующим поперечным разрезом нижнего сегмента матки (интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки).

При подозрении на развитие инфекционного процесса для предотвращения послеоперационного перитонита выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение : брюшную стенку рассекают поперечным надлобковым разрезом, матку вскрывают в области нижнего сегмента, ниже складки брюшины, чтобы разрез оказался вне брюшной полости. Эта операция значительно сложнее, чем интраперитонеальное кесарево сечение; при ее выполнении возможно ранение мочевого пузыря, мочеточников, вскрытие брюшной полости, иногда возникает затруднение при выведении головки плода.

Если акушер не владеет техникой экстраперитонеального кесарева сечения и приходится выполнять интраперитонеальное кесарево сечение при длительном безводном промежутке, следует изолировать брюшную полость во время операции, подшив края брюшины к краям раны, или тщательно промыть матку и обеспечить хорошее дренирование брюшной полости.

После вскрытия полости матки (независимо от способа вскрытия) рассекают плодный пузырь, извлекают ребенка и передают его акушерке; на матку накладывают кетгутовые швы; швы перитонизируют, брюшную стенку зашивают наглухо.

в послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции, необходимо следить за общим состоянием женщины, тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики. В течение первых 2 сут. показана инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, а также на улучшение функций сердца, легких, почек. Вводят обезболивающие средства и препараты, усиливающие сокращения матки.

В первые 6-8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией матки, нарушением свертывающей системы крови, задержкой остатков плаценты и плодных оболочек в матке. При кровотечении внутривенно вводят сокращающие матку средства, переливают плазму, проводят инструментальное обследование полости матки тупой кюреткой. В случае отсутствия эффекта от проводимых мероприятий показана повторная лапаротомия с экстирпацией матки. В послеоперационном периоде может развиваться тромбоэмболия . Нередко наблюдаются осложнения, связанные с развитием инфекционного процесса, - эндометрита (см. Эндомиометрит ). К наиболее тяжелым и опасным осложнениям относится перитонит , частота которого остается довольно высокой. Возбудителями перитонита после кесарева сечения в большинстве случаев являются кишечная палочка, стафилококк или смешанная грамотрицательная флора. Перитонит после кесарева сечения характеризуется слабо выраженной реактивной стадией и быстрым развитием токсической стадии. Патогномоничные симптомы перитонита (боли в животе, рвота, симптом мышечной защиты и симптом Блюмберга - Щеткина) часто не выражены и возникают поздно. В зависимости от патогенеза выделяют три формы перитонита при кесаревом сечении. Ранний перитонит развивается на 1-2-е сутки после операции и является следствием инфицирования брюшины во время кесарева сечения , произведенного на фоне воспаления плодных оболочек - хориоамнионита. Перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больных с эндометритом развивается на 3-4-й день после операции. Перитонит, обусловленный несостоятельностью швов на матке, начинается на 4-9-е сутки после операции.

При постановке диагноза перитонита большое значение имеет оценка динамики состояния больной на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии: при перитоните, несмотря на лечение, оно быстро ухудшается, нарастает интоксикация.

Лечение перитонита после кесарева сечения должно быть комплексным: оперативное лечение сочетают с консервативной терапией. Оперативное вмешательство заключается в экстирпации матки с маточными трубами, дренировании брюшной положи. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), дезинтоксикационную терапию, антигистаминные средства, проводят мероприятия, направленные на нормализацию кислотно-щелочного баланса и водно-солевого обмена, вводят ингибиторы протеаз, витамины. Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, рекомендуются введение назогастрального зонда, гипертонические клизмы. По показаниям назначают глюкокортикоиды, гепарин, оказывающий положительное влияние на процессы микроциркуляции. Проводят профилактику и лечение нарушений деятельности сердца, легких, печени и почек. При нарастающей дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких. Необходимо обеспечить тщательный уход за больной. При длительном и тяжелом течении заболевания больная должна получать в сутки не менее 3000 ккал в виде легкоусвояемых продуктов. Прогноз при ранней диагностике и терапии перитонита благоприятный. При несвоевременной диагностике и отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Профилактика перитонита включает санацию влагалища, ограничение количества влагалищных исследований в родах, учет противопоказаний к операции. При выполнении кесарева сечения предпочтительнее вскрытие матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Важное значение имеют тщательное зашивание стенки матки, хорошая ее перитонизация, отказ от сопутствующих операций, промывание матки после операции стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или раствором диоксидина, применение антибиотиков (по показаниям) за несколько дней до плановой операции кесарева сечения. В случае абсолютной необходимости абдоминального кесарева сечения при заведомо существующем инфицировании (длительный безводный промежуток, эндометрит в родах) следует выполнять экстраперитонеальное кесарево сечение . В послеоперационном периоде необходимы адекватное возмещение кровопотери; раннее назначение (сразу после операции) антибиотиков, метронидазола; проведение активной стимуляции кишечника не позже чем через 20-24 ч после операции; динамическое наблюдение за больной.

За новорожденным, извлеченным при кесаревом сечении , устанавливают интенсивное наблюдение акушерки и педиатра. Адаптационные возможности новорожденного, как правило, снижены, возможны нарушения дыхания (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных ), внутричерепная родовая травма (см. Родовая травма новорожденных ).

При неосложненном течении послеоперационного периода через несколько часов после кесарева сечения женщине рекомендуется поворачиваться в постели, на 2-е сутки ходить, на 8-9-е сутки снимают швы. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери прикладывать ребенка к груди разрешают на 2-3-й сутки после операции, на 11-12-е сутки мать и ребенка выписывают из стационара.

В отдаленном периоде после кесарева сечения возможны нарушения менструального цикла (гипо- или гиперменорея, альгоменорея), хронические воспалительные заболевания половых органов и спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом.

Беременность в течение 2 лет после перенесенного кесарева сечения нежелательна. Прогноз последующих беременностей во многом зависит от состояния послеоперационного рубца на матке. При несостоятельном (неполноценном) рубце возможен его разрыв во время родов. Клиническая картина разрыва матки в этом случае стертая (рубец как бы расползается). Несостоятельность рубца можно предположить при осложненном течении послеоперационного периода. Вне беременности состояние рубца определяют с помощью метросальпингографии , гистероскопии и ультразвуковых методов (см. Ультразвуковая диагностика ).

Беременные, перенесшие в прошлом кесарево сечение , должны находиться под особенно тщательным наблюдением врача женской консультации. Признаками несостоятельности рубца на матке во время беременности являются болезненность при движении плода и пальпации, втяжение передней стенки матки. При подозрении на несостоятельность рубца беременную независимо от срока беременности необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. Если признаки несостоятельности рубца отсутствуют, женщину наблюдают амбулаторно, а при сроке беременности 37-38 нед. госпитализируют в акушерский стационар.

Истончение стенки матки в области рубца, выявленное при ультразвуковом исследовании, служит показанием для родоразрешения путем повторного кесарева сечения . Повторное кесарево сечение проводят также и при состоятельном (полноценном рубце в случае наличия другой акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание плода и др.). Вести роды через естественные родовые пути допустимо только при состоятельном рубце на матке и отсутствии другой акушерской патологии. Причем роды проводят в таком акушерском стационаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургическая помощь.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания беременности (малое кесарево сечение ) производят при сроке беременности 16-28 недель, главным образом в тех случаях, когда продолжение ее опасно для здоровья женщины (например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелых болезнях крови). Обычно операцию выполняют по типу корпорального кесарева сечения , производимого с родоразрешающей целью (после вскрытия брюшной полости стенку матки рассекают в продольном направлении). Подготовка к операции, ведение послеоперационного периода и осложнения такие же, как при кесаревом сечении с целью родоразрешения.

Библиогр.: Абрамченко В.В. и Ланцев Е.А. Кесарево сечение, М., 1985; Малиновский М.С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Слепых А.С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968.

Операция кесарева сечения была введена в акушерскую практику очень давно. Правда, в древности ее производили на умершей матери с целью спасения внутриутробного плода. Сделать операцию кесарево сечение более безопасной позволило введение следующих медицинских технологий: инфузионная терапия, трансфузиология, антибактериальная терапия, эндотрахеальный наркоз, усовершенствование методик операции, внедрение современных методов асептики и антисептики, изобретение новых хирургических инструментов и шовного материала.

Виды операций кесарева сечения:

По срокам беременности:
- малое кесарево сечение (при сроке выкидыша);
- кесарево сечение (при сроке родов).
По показаниям:
- абсолютным и относительным показаниям;
- экстренным показаниям и плановым.
По доступу:
- абдоминальное кесарево сечение (в результате чревосечения);
- влагалищное кесарево сечение (сейчас практически не применяется).
По методике вхождения в брюшную полость:
- срединно-латеральная лапаротомия,
- поперечный надлобковый разрез.
По разрезу матки:
- разрез в области нижнего сегмента поперечный (наиболее распространенная методика);
- редкие формы разреза в порядке исключения: продольный в области нижнего сегмента, корпоральный, Т-образный.
По отношению к брюшине:
- интраперитонеальное кесарево сечение (наиболее распространенная операция);
- экстраперитонеальная операция, которая проводится у инфицированных женщин, технически сложнее.

Показания к операции:

Абсолютные показания:
3-4-я степень сужения таза;
непроходимость родовых путей в связи с Рубцовыми изменениями шейки или опухолями матки и влагалища;
полное предлежание плаценты и кровотечение при неполном предлежании плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
поперечное положение плода при жизнеспособном плоде;
аномалии вставления головки: лобное вставление и др.;
клиническое несоответствие между головкой и тазом;
угрожающий и начавшийся разрыв матки и некоторые другие.

Строго абсолютными называют показания, при которых без операции родоразрешение смертельно опасно и технически невозможно.
Когда операция кесарева сечения была сама по себе очень опасна и вызывала много осложнений, перечень показаний был резко ограничен. Постепенно по мере развития оперативного акушерства кесарево сечение стало распространенной и гораздо более безопасной операцией, и перечень абсолютных показаний значительно увеличился.

Стали учитывать не только результат для матери, но и ребенка. Например, при клиническом несоответствии в старое время могли выполнить плодоразрушающую операцию, обрекая ребенка на гибель, при поперечном положении - поворот плода на ножку, а при частичном предлежании плаценты применяли амниотомию, кожно-головные щипцы и другие малые операции. Теперь к абсолютным показаниям можно причислить эклампсию и тяжелую преэклампсию, серьезные экстрагенитальные заболевания, при которых в случае родоразрешения через естественные родовые пути возможны тяжелые осложнения. Правда, при указанной патологии возможно применение акушерских щипцов, но эта операция достаточно травматична и может ухудшить ситуацию.

Относительные показания:

ножное предлежание плода;
крупный плод;
узкий таз 1-2-й степени сужения;
перенашивание беременности;
угроза гипоксии плода;
рубец на матке;
рубцовые изменения шейки после диатермоэксцизии;
некоторые экстрагенитальные заболевания и др.

Относительными показаниями называют такие, при которых возможно родоразрешение и через естественные родовые пути, но результаты для матери и плода будут гораздо лучше вследствие оперативного родоразрешения. Например, родоразрешение при ножном предлежании, угрожающей гипоксии плода. При рубце на матке в подавляющем большинстве случаев в плановом порядке проводится операция кесарево сечения. В случае несостоятельного рубца операция проводится уже по абсолютным показаниям. В последние годы показанием к операции может быть возраст женщины (первородящая старше 30 лет), отягощенный акушерский анамнез, особенно бесплодие в анамнезе, применение экстракорпорального оплодотворения.

Одно только желание женщины не должно быть показанием к операции кесарево сечения, необходимо медицинское обоснование. Несмотря на успехи оперативного акушерства, вследствие операции вероятны осложнения для матери и ребенка. К тому же после операции женщина несколько дней ощущает боли, страдает от беспомощности, не может сама ухаживать за ребенком. Необходимо помнить, что и операция, и уход после нее обходятся очень дорого, и неоправданно прибегать к ней без наличия показаний.
Пример экстренных показаний к операции: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода. Пример плановой операции: заранее диагностированное сужение таза, крупный плод, рубец на матке, миопия высокой степени.

Противопоказания к операции:

признаки любой инфекции - клинические или по данным анализов;
повышение температуры;
длительный безводный период;
мертвый плод;
нахождение головки в полости малого таза - в этом случае родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Иногда возникают ситуации, когда показания важнее противопоказаний, например, если имеется обширная отслойка плаценты при неготовых родовых путях, то операция кесарева сечения показана по абсолютным, жизненным показаниям даже при признаках инфекции.
Однако так как в данной ситуации могут возникнуть септические осложнения, то операция делается под прикрытием антибактериальной терапии, выполняется экстраперитонеальная методика операции, возможно даже удаление матки. И наоборот, если показания относительны, а противопоказания очень серьезны, то кесарево сечение не проводится.

Подготовка к плановой операции:

Плановые операции всегда более безопасны, так как заранее проведены меры профилактики. Необходима досрочная госпитализация за од-ну-две недели до планируемого родоразрешения. Помимо стандартных обследований, которые проводятся всем беременным, уже в стационаре проводятся дополнительные обследования: мазки на выявление влагалищной флоры, кровь на RW, форму 50, гепатит, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, контроль группы крови, резус-фактора, анализ мочи, УЗИ. Проводится консилиум по поводу выбора метода родоразрешения, необходима консультация терапевта, анестезиолога. При выявлении инфекции проводится санация. При выявлении патологии свертывания - коррекция. При неготовых родовых путях - их подготовка, так как необходимо обеспечить отхождение лохий после родов через шейку матки.

Необходимо согласие женщины как на плановую, так и на экстренную операцию. При плановой операции заранее выбирается день, проводится она в утреннее время, обычно в 10 часов. Заранее подготавливаются лекарственные средства, в том числе инфузионные средства, кровезаменители, плазма и кровь необходимой группы, индивидуальный подбор крови.

Накануне операции проверяется полная готовность. Выбор тактики и метода родоразрешения делает врач по согласованию с женщиной. Ответственность же за подготовку к операции возложена на акушерку. После раннего легкого ужина беременной не рекомендуется принимать пищу, а с утра и жидкость. Вечером рекомендуется опорожнить кишечник самостоятельно или после клизмы. Вечером проводится санитарная обработка, женщина принимает душ.

Анестезиолог назначает вечернюю премедикацию - средства для уменьшения тревожности и обеспечения сна, которые выполняет акушерка. Обычно это средства со снотворным или седативным действием: фенобарбитал, седуксен, димедрол или др. Задача акушерки проследить за тем, чтобы женщина спала, исключить волнующие беседы с другими женщинами. Необходимо помочь женщине собрать вещи (обеспечить доставку на послеродовое отделение после операции).

Утром провести контроль АД, пульса и температуры, выполнить дополнительную санитарную обработку, переодеть женщину в стерильную рубашку, убрать волосы под шапочку, позаботиться, чтобы были убраны глазные линзы, зубные протезы. Перед операцией женщину осматривает врач-акушер и анестезиолог. За полчаса до операции выполняется премедикация по назначению анестезиолога (обычно димедрол 1% - 1, 0-2,0 мл и атропин 0,1% - 0,5-1,0 мл).

В последнее время для профилактики осложнений регургитации применяют дроперидол, церукал и антацидные средства. Переводят беременную на каталке в предоперационную комнату, где выпускают мочу и устанавливают постоянный мочевой катетер. Очень важно подготовить женщину к операции психологически, настроить на благополучный исход, уверить в ответственности и компетентности операционной бригады. Последний этап - уложить женщину на операционный стол, после чего ею занимается анестезиолог.

Подготовка к экстренной операции:

По возможности выполнить минимальную санитарную обработку, учесть обследование, взять срочно необходимые анализы. Если женщина недавно принимала пищу, провести промывание желудка. Обязательна премедикация и катетеризация мочевого пузыря. Количество осложнений при экстренных операциях больше, так как они выполняются на фоне более тяжелого состояния женщины, чем при плановой операции, и в спешке.

Обезболивание:

В течение пятидесяти последних лет операция кесарево сечение проводится чаще всего под эндотрахеальным наркозом, реже под перидуральной анестезией. В современных условиях более примитивные методы обезболивания практически не применяются. Но совсем недавно, еще лет двадцать назад, иногда проводили эту операцию под местной новокаиновой анестезией или ингаляционным масочным наркозом.

Техника операции кесарево сечение:

1. Обработка операционного поля.
2. Лапаротомия.
3. Вскрытие матки.
4. Извлечение ребенка и последа.
5. Кюретаж и профилактика кровотечения.
6. Зашивание матки.
7. Ревизия и санация брюшной полости.
8. Счет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи.

Акушерка не должна выполнять операцию, но обязана в экстремальной ситуации обеспечить подачу инструментов. Операционная сестра готовится для операции первой: накрывает стол по общим принципам подготовки к хирургической полостной операции; подготавливает стерильные инструменты, перевязочный материал, шприцы, дезинфицирующие растворы, перчатки, белье, халаты. Она помогает одеться акушерам, подает средства для обработки операционного поля.

Обработка операционного поля проводится дезинфицирующими растворами (это может быть йод и спирт, йодонат, дегмицид, хлоргексидин и др.). Для обработки используют корнцанг и ватно-марлевые тампоны. Врач вместе с операционной сестрой покрывают женщину стерильными простынями, которые закрепляют вокруг операционного поля при помощи цапок. Место разреза дополнительно обрабатывают йодом при помощи палочки-помазка.

При лапаротомии рассекается последовательно кожа, подкожная клетчатка, апоневроз и прямые мышцы живота. Нижнесрединная лапаротомия выполняется сейчас очень редко. Это очень быстрый доступ, при нем не рассекаются мышцы, однако заживление брюшной стенки идет медленно, иногда с осложнениями, остается заметный рубец. Сейчас часто выполняют поперечный надлобковый разрез по Пфаненштилю.
Кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на 16-18 см. Скальпель, которым вскрывается кожа, больше не используется. Апоневроз надрезается посередине другим скальпелем, затем отслаивается в поперечном направлении и рассекается, для этого этапа применяются помимо скальпеля ножницы и пинцет.

Края апоневроза захватываются зажимами Кохера, апоневроз тупо отслаивается от мышцы кверху и внизу. По модификации Черни, апоневротические ножки прямых мышц рассекаются в обе стороны на 2-3 см. При вскрытии брюшной стенки кровопотеря незначительна по сравнению с хирургическими и гинекологическими операциями в связи с особенностью свертывания крови, в случае необходимости накладывают на кровоточащие сосуды кровоостанавливающие зажимы и лигатуры, используют ватно-марлевые тампоны для просушивания раны. Может применяться и диатермокоагуляция.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении сначала скальпелем, а затем ножницами. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами с помощью ассистента. Края брюшины фиксируются зажимами Микулича к стерильным салфеткам для отграничения раны. Для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря в рану вводят надлобковое зеркало, которое вынимают перед извлечением ребенка, но потом снова вводят во время зашивания матки и ревизии брюшной полости.

Вскрытие матки производится обычно по методике Гусакова с предварительным вскрытием пузырно-маточной связки и частичной отслойкой мочевого пузыря. В области нижнего сегмента матки делается небольшой поперечный разрез на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см, иногда больше при больших размерах плода. Рана получается лунообразная в связи с характерным мышечным строением матки. Дугообразный разрез матки в модификации Дерфлера делается редко. Осторожно вскрывают плодный пузырь. Иногда в брюшную полость за матку предварительно вводят полотенце, в которое впитываются околоплодные воды и кровь. Возможно применение отсоса.

Извлегение ребенка за головку или тазовый конец проводится рукой. В некоторых странах, например в Англии, головку извлекают при помощи акушерских щипцов. Послед извлекают потягиванием за пуповину или извлекают рукой. Кюретаж полости матки проводится большой кюреткой, для профилактики кровотечения в мышцу вводят утеротонические средства: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, 1 мл или 5 ЕД окситоцина. Если шейка закрыта, необходимо ее расширение расширителем Гегара или пальцем, чтобы обеспечить отток крови и лохий.

Зашивание матки проводится различными методиками. Часто накладывают два ряда мышечно-мышечных швов и третьим рядом проводят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки (серо-серозный шов). Все эти швы кетгутовые, причем для мышц берется более толстый, а для брюшины - тонкий кетгут. Швы могут быть отдельные или непрерывные. Брюшину обычно зашивают непрерывным швом. Раньше мышцу матки чаще зашивали отдельными швами. При методике Ельцова-Стрелкова сначала накладывают первые швы на углы раны.

При наложении первого ряда в кол с одной стороны делают со стороны слизистой, а выкол через мышцу, а с другой стороны в кол через мышцу, а выкол через слизистую, таким образом, узлы оказываются внутри полости матки. Второй шов накладывают так, чтобы покрыть первый, образуется валик. Многие акушеры предпочитают накладывать швы без протыкания слизистой матки. В последние годы в связи с производством новых шовных материалов рекомендуют зашивать мышцу матки однорядным швом. В. И. Краснопольский получил хорошие результаты заживления матки при наложении однорядного непрерывного викрилового шва. Непрерывный шов более надежен, когда его выполняют с захлестом по Ревердену.

Для зашивания матку часто выводят в рану, но не всегда. Для лучшего сокращения на матку накладывают салфетку с горячим физиологическим раствором. На этапе зашивания используют иглодержатели, иглы, анатомический пинцет, шовный материал, салфетки и тампоны для просушивания раны (для их фиксации используют корнцанг или окончатый зажим).

Ревизия и санация брюшной полости. Матку погружают в рану, осматривают ее и придатки, удаляют промокшее полотенце, просушивают при помощи салфеток брюшную полость. Проводится счет инструментов и перевязочного материала.

Восстановление брюшной стенки проводится обратным образом. Сначала непрерывным кетгутовым швом зашивают париетальную брюшину, затем мышцы (для этих целей используют кетгут). Затем зашивают апоневроз отдельными шелковыми швами или непрерывным викриловым швом. Ассистент улучшает обзор при помощи крючков Фарабефа.

На подкожную клетчатку накладывают редкие кетгутовые швы. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки. При зашивании кожи используют хирургический пинцет. Перед зашиванием апоневроза и кожи края кожи обрабатывают йодом.

В последние годы иногда применяют методику операции кесарева сечения в модификации Штарка с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Кожу разрезают поперек на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем проводят углубление по срединной линии в подкожной жировой клетчатке, надсекают и рассекают в стороны апоневроз.

Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении. Матку зашивают одноразовым непрерывным швом по Ревердену. Оба листка брюшины и прямые мышцы не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают редкими швами по Донати. Модификация, по мнению авторов, позволяет сократить время от начала операции до извлечения плода, так же как и время самой операции, уменьшить объем кровопотери и процент осложнений, однако, это многими акушерами не признается.
Некоторыми авторами предлагаются специальные аппараты для сшивания тканей, но они у нас применяются редко.

В выписном эпикризе для анализа эффективности различных методик операции кесарева сечения необходимо указывать, по какой именно методике проведена операция, в противном случае трудно оценить результат лечения.

Обработка послеоперационной раны проводится йодом. На рану накладывают спиртовую салфетку. Затем покрывают сухой салфеткой, которую фиксируют при помощи клеола. Либо используют специальные современные послеоперационные бактерицидные самоклеющиеся салфетки.

Санация влагалища проводится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины сгибают в коленных и тазобедренных суставах и раздвигают. Вводят зеркала, при помощи корнцанга сначала убирают кровяные сгустки сухим ватно-марлевым шариком, потом обрабатывают влагалище шариком со спиртом. Проводится контроль мочи. При наличии примеси крови в моче возникает подозрение на травму мочеточника или мочевого пузыря.

Акушерка обязана:

Подготовить женщину к операции, принять ребенка из рук врача, выполнить первичный туалет после осмотра ребенка педиатром, наблюдать за ребенком до перевода его в отделение новорожденных. В случае отсутствия ассистента, операционной сестры, анестезистки акушерка обязана по назначению врача выполнить ее обязанности (в условиях районной больницы, маленького родильного дома, при внезапной болезни кого-либо из персонала). Акушерка должна уметь ухаживать за родильницей после кесарева сечения в послеоперационной палате и на послеродовом отделении.

Акушерка обязана знать показания к операции кесарево сечение, чтобы своевременно госпитализировать женщину, вызвать врача. Она обязана понимать экстренность операции и способствовать быстрейшему оказанию помощи. Она должна знать осложнения операции кесарева сечения и уметь проводить профилактику их в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения:

Осложнения наркоза (регургитация, рвота, аспирация, дыхательные осложнения, пневмония).
Аллергические осложнения в связи с введением лекарственных средств вплоть до анафилактического шока.
Осложнения, связанные с большой кровопотерей, так как минимальная кровопотеря при кесаревом сечении составляет 500 мл.
Нарушения свертывания, тромбофлебит, анемия.
Кровотечение.
Субинволюция матки.
Осложнения, связанные с массивной инфузионной терапией и трансфузией.
Инфекционные осложнения, вызванные оперативным вмешательством: перитонит, параметрит, осложнения послеоперационной раны, септицемия.
Нарушения мочеиспускания и функции кишечника, парез кишечника.

После операции кесарево сечения, так же как после родов, вероятны любые послеродовые осложнения.
Могут быть также редкие осложнения, связанные с травмой во время операции мочевого пузыря, но они обычно выявляются в операционной.

Послеоперационный уход:

Первые сутки после операции родильница наблюдается в послеоперационной палате. Особенности ухода определяются тяжестью состояния, кровопотерей, сопутствующей патологией. При неосложненном течении примерная схема наблюдения будет следующей.

Режим:

В первые сутки женщина лежит, в связи с последействием наркоза и введением обезболивающих средств она много спит. Положение головы должно быть такое, чтобы не западал корень языка, и чтобы в случае рвоты в дыхательные пути не попали рвотные массы. Нужно хорошо ее укрыть, согреть (грелки к рукам и ногам). На матку лед и груз. По разрешению врача можно к концу первого дня, в крайнем случае на второй день, посадить женщину и дать ей постоять, походить вокруг кровати. На 2-3-й день женщина должна ходить сначала под контролем акушерки, потом самостоятельно. В последующие дни назначается обычный режим, выписка раньше осуществлялась на 10-е сутки. Теперь возможна выписка в день снятия швов или на следующий день, т. е. на 7- 8-й день.

Диета:

В первые сутки диета 0. Разрешается прием небольшого количества жидкости, например несладкий клюквенный морс. Во второй день бульон, пюре, обильного питания не требуется, так как женщина получает инфузионную терапию, которая и является парентеральным питанием. С 3-го дня назначается разнообразное диетическое питание, а с 5-го дня может быть обычный общий стол.

Уход:

Необходим интенсивный общий уход, особенно в первые сутки, помогать в уходе во 2-й и 3-й день. С 3-4-го дня здоровая женщина может осуществлять самоуход. На 1-2-е сутки уход за новорожденным проводит детская сестра или акушерка. С 3-го дня женщина должна попытаться делать это сама, но она нуждается в поддержке и помощи. При наблюдении и уходе за женщиной следует учитывать, что пациентка является одновременно и послеоперационной больной, и родильницей. Уход и назначения выполняются с целью профилактики следующих осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений:

Профилактика инфекционных осложнений (наиболее рационально начинать антибактериальную терапию во время операции и продолжать в послеоперационном периоде). Выбор антибиотика и продолжительность курса определяет врач. В настоящее время у здоровых женщин стараются назначать антибиотики короткими курсами, чтобы к моменту начала кормления исключить воздействие на новорожденного. Если нет такой возможности, курс определяется состоянием здоровья матери. В среднем к моменту снятия швов курс заканчивается.

Чаще всего сейчас назначают цефалоспорины третьего поколения, полусинтетические пенициллиновые препараты, т. е. препараты широкого спектра действия, эффективные против аэробной инфекции. Для профилактики развития анаэробной инфекции внутривенно капельно вводят метрагил. Остальными мерами профилактики являются меры асептики и антисептики, применяемые в операционной, в послеоперационной и послеродовой палате.

В целях профилактики инфекционных осложнений в области послеоперационной раны проводят ежедневную обработку до снятия швов. Область послеоперационного шва закрыта стерильной салфеткой, которая меняется ежедневно. Швы обрабатываются перекисью водорода, просушиваются и затем обрабатываются 5% раствором перманганата калия. В случае высокого риска обработка может быть более интенсивная. Проводят облучение операционной раны ультрафиолетовыми лучами, которые обладают бактерицидным и эпителизирующим действием.

Профилактика кровотечения:

Риск кровотечения после операции кесарева сечения без специальных назначений выше, чем после нормальных родов. С профилактической целью назначаются утеротонические средства. Обычно назначается окситоцин по 1 мл (5 ЕД) 2 раза в день в течение 5 дней. Этот препарат способствует также лучшей перистальтике кишечника и нормальному мочевыделению, отхождению молока. Возможно назначение других сокращающих средств. Кормление ребенка, раннее вставание и опорожнение кишечника на вторые или третьи сутки также способствуют лучшей инволюции матки.

Профилактика боли:

В первые часы после операции действуют средства, вводимые во время операции. Затем по назначению врача акушерка вводит назначенные обезболивающие средства. Наркотические анальгетики назначаются не более 3 дней, не более 3 раз в первые сутки, не более 2 во вторые и третьи. (Обычно применяют промедол 1% не более 1-2 мл.) Необходимо помнить о строгом учете наркотиков, записи в истории родов и специальном журнале, хранение ампул. Возможно применение с целью обезболивания тригана, торгестика. Часто используется анальгин 50% - 2 мл в сочетании с димедролом 1% - 1-2 мл.

Профилактика дыхательных расстройств:

:
После любого эндотрахеального наркоза, особенно при экстренной операции, возможны дыхательные осложнения. Раньше с этой целью назначали в первый день после операции горчичники и банки. Сейчас их применяют гораздо реже. Зато больше внимания уделяют дыхательной гимнастике, массажу грудной клетки, постуральному дренажу (родильнице помогают повернуться на бок в одну и другую сторону). Акушерка должна научить женщину выполнять дыхательные упражнения, проконтролировать их выполнение. Дыхательной гимнастике способствует надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, использование специальных тренажеров. В некоторых случаях приходится применять отхаркивающие средства.

Профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе пареза кишечника. После операции могут быть тошнота и рвота. Это может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому в целях профилактики во время обезболивания могут применять дроперидол и церукал, обладающие противорвотным действием. Церукал в послеоперационном периоде способствует и нормальной перистальтике нижележащих отделов. Парезу кишечника после операции способствует гипокинезия (относительная неподвижность), использование миорелаксантов во время операции.

Поэтому раннее вставание, повороты в постели, продуманная диета способствуют нормальной работе желудочно-кишечного тракта. На вторые и при необходимости на третьи сутки назначают по 1 мл 0,5% раствора прозерина. Через полчаса после его введения назначают гипертоническую клизму (на вторые сутки) и очистительную (на третьи сутки). Меры профилактики могут быть несколько другие по назначению врача. В любом случае акушерка должна контролировать состояние физиологических отправлений. Введение прозерина полезно также для профилактики маточного кровотечения.

Профилактика расстройств мочеиспускания:

Обычно в течение первого дня в мочевом пузыре установлен постоянный катетер, который в конце первого дня лучше удалить и способствовать нормальному мочеотделению. Профилактике инфекционных осложнений способствует проводимая антибактериальная терапия, факторы, стимулирующие сокращения матки и кишечника, активизируют также работу мочевыделительных органов. При наличии остаточных явлений гестоза проводится соответствующая терапия.

Профилактика тромбоэмболических расстройств:

Учитывая множество факторов риска, проводится контроль свертывающих факторов, сосудов на конечностях. При наличии риска проводится антикоагулянтная терапия по назначению врача (от аспирина до гепарина).

Профилактика анемии:

Проводится гемостимулирующая терапия. Для более быстрого восстановления сил назначается инфузионная терапия, витамины.

Профилактике спаек способствует активное движение женщины:

С 3-го дня назначают физиотерапию: ультразвук в области послеоперационной раны, электрофорез с рассасывающими и противоспалительными средствами.

При наблюдении в первые сутки используется мониторинг, постоянный контроль сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, температура измеряется через 3 часа, а после переливания крови первые 4 часа каждый час. Сначала измеряют почасовой, а потом суточный диурез.

При наблюдении ежедневно контролировать:
самочувствие и жалобы, оценивать состояние;
температура, АД, пульс;
контроль за кожными покровами;
контроль за состоянием молочных желез;
контроль живота, послеоперационной раны;
контроль за инволюцией матки на основании высоты стояния дна матки и лохий;
контроль за физиологическими отправлениями.

В первые трое суток наблюдается слабость, вялость, ощущаются боли в области послеоперационной раны. Поэтому в течение трех дней назначаются обезболивающие средства. При пальпации живота наблюдается болезненность по периферии раны (близко дотрагиваться не разрешается). Повязка должна быть сухая.

Реабилитация после операции кесарево сечения:

В послеоперационном периоде проводятся беседы на те же темы, что и с другими родильницами. Нужно объяснить родильнице, что ей необходимо особенно строго избегать физических нагрузок, половой жизни, опасности инфицирования в первые два месяца. В связи с наличием рубца на матке во время следующей беременности, особенно в ближайшие месяцы, высока вероятность разрыва матки. Поэтому необходимо убедить женщину предохраняться от беременности. Предохранение при помощи внутриматочной спирали не рекомендуется. Следующие роды не ранее чем через 3 года. Послеродовый декретный отпуск 86 дней.
книзу и кверху(!) - до места плотного прикре­
пления брюшины к матке.

3. Рассечение нижнего сегмента матки производят
в поперечном направлении, для чего первоначально ос­
торожно делают небольшой поперечный разрез стенки
матки на расстоянии 2 см ниже складки брюшины, а

Затем указательными пальцами разводят края раны в стороны.

4. Извлечение плода. Перед извлечением удаляют
боковое зеркало, а зеркало, которым фиксируется пу-
зырно-маточная складка, остается. Этим облегчается
доступ к нижнему маточному сегменту и уменьшается
риск травмы мочевого пузыря и кровотечения. Плод
извлекается за головку, а при ягодичном предлежании
- за ножной конец (паховые сгибы, ножку, ножки).
Вводятся сокращающие средства. На края раны с обеих
боковых сторон накладывают два узловатых кетгутовых
(иных) шва, причем первый выполняют отступая на 1
см в сторону от угла разреза, а второй - на угол раны.
Послед удаляют потягиванием за пуповину.

Примечание. При выполнении операции Е. Н. Мо­розов особенно настаивал на необходимости аку­шеру и педиатру быть готовыми к приему родов (инструментарий, медикаментозное и другое обес­печение) .

1. 
   Зашивание раны на матке производят наклады­
   ванием двухэтажного шва рассасывающимися нитя­
   ми, причем первый - отдельными швами с прокалыва­
   нием изнутри кнаружи и спереди внутрь всех слоев и
   завязыванием узлов в сторону полости; второй этаж -
   мышечно-мышечный слой в виде П-образных швов - на
   углы разреза, а между ними, в центре, - 1-2 узловатых
   шва. Проверяют целостность брюшины.
2. 
   Брюшную стенку зашивают послойно, наглухо.
   Накладывают асептическую повязку. Мочу выводят ка­
   тетером.

Примечание. При наличии инфекции, крово­течения в паравезикальную клетчатку вводят резиновый дренаж.

^ 7.5. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО

СЕЧЕНИЕ ПО В. И. КУЛАКОВУ, В. И. КРАСНОПОЛЬСКОМУ, Л. С. МАРЕЕВОЙ (1979)

Особенностями предложенного способа являются объем отсепарирования мочевого пузыря и методика ушивания разреза стенки матки.

^ Техника проведения операции

1. 
   После разреза кожи по Пфаннештилю отсепаро-
   вывают мочевой пузырь после его предварительного на­
   полнения физиологическим раствором в количестве
   100-150 мл, для чего перед операцией вводят в мочевой
   пузырь постоянный катетер. Отсепарирование напол­
   ненного мочевого пузыря проходит менее травматично,
   при этом легче вскрыть предпузырную фасцию и можно
   полнее обнажить нижний сегмент матки.
2. 
   После достаточного обнажения места предпола­
   гаемого разреза на матке дополнительно отсепаровыва-
   ют вверх пузырно-маточную складку на расстояние не
   менее 6-7 см, что дает возможность легко извлечь плод,
   кроме того, не травмируется брюшина переходной
   складки и не создаются условия для попадания содер­
   жимого матки в брюшную полость.
3. 
   Зашивание разреза на матке: первый шов на­
   кладывают на угол разреза через слизистую оболочку и
   мышечный слой с выведением узла в просвет матки.
   Далее вкол осуществляют все время со стороны слизи­
   стой оболочки матки, а выкол - на середине мышечного
   края разреза. Противоположный угол разреза дополни­
   тельно прошивают через все слои и фиксируют. ^ Вто­
   рой ряд швов (мышечно-мышечный шов) накладывают,
   также непрерывным скорняжным швом или используют
   отдельные кетгутовые швы.

При интраперитонеальном кесаревом сечении до­полнительно производят перитонизацию пузырно-ма-точной складкой.

4. Переднюю брюшную стенку зашивают так же,
как и при способе операции по Е. Н. Морозову.

^ 8. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 28 НЕДЕЛЬ

• 
  тяжелых экстрагенитальных заболеваний матери;
• 
  ряда наследственных заболеваний плода и приоб­
  ретенной патологии;

• 
  тяжелого, прогрессирующего, некорригируемого
  гестоза;
• 
  злокачественных новообразований половых орга­
  нов;
• 
  ряда социальных показаний, в том числе у несо­
  вершеннолетних.

Операция не может проводиться при повышенной температуре тела, наличии инфекции в половых путях, инфекционных заболеваниях у беременной, обострении хронических воспалительных заболеваний гениталий, ряде других состояний.

Малое кесарево сечение выполняют в двух вариан­тах:

1. 
   В виде брюшностеночного
2. 
   С влагалищным доступом.

^ 8.1. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Брюшностеночное малое кесарево сечение приме­нимо к прерыванию беременности в случаях, когда по­казана стерилизация, после имевшего место кесарева сечения с послеоперационными осложнениями в виде метроэндометрита, создающими анатомо-функциональ-ную неполноценность либо несостоятельность рубца. Выполняется и при анатомических деформациях верх­ней трети влагалища. Представляем этапы проведения операции с некоторыми дополнениями перешечно-шеечного малого кесарева сечения (Зелинский А. А., 1993).

^ Техника проведения операции

1. 
   Проводят лапаротомию по Пфанненштилю, а при
   большом спаечном процессе и других состояниях, де­
   лающих невозможным поперечный надлобковый разрез,
   может быть использована нижнесрединная лапарото-
   мия.
2. 
   После вскрытия брюшной полости ограничивают
   салфетками переднюю стенку матки от остальных отде­
   лов брюшной полости.
3. 
   В зависимости от срока беременности и других
   сопутствующих анатомических условий (функциональ­
   ного состояния матки, миоматозных узлов, опухолей
   малого таза) определяют направление разреза матки и
   его длину.
4. 
   Рассекают pi. vesicouterina в поперечном на­
   правлении с обязательным последующим отслаиванием
   мочевого пузыря книзу, максимально обнажая зону па-
   раметрального отдела.

Примечание. Отслаивание пузыря максималь­но книзу позволяет произвести разрез матки в перешеечно-шеечном отделе, что при отсутствии нижнего сегмента дает минимальность травма-тизации стенки (Зелинский А. А. 1993)

5. Разрез матки проводят лишь на глубину мышцы
длиной до 7 см.

Примечания:

1. 
   При наличии фиброматозных узлов в пере­
   шеечном отделе, обширном спаечном процессе, за­
   болевании мочевого пузыря не исключен продоль­
   ный разрез, по возможности, ближе к пузырю,
   маточной складке и перешейку.
2. 
   ^ Максимальная длина разреза для извлечения
   плода определяется сроком беременности и мо­
   жет быть до 7 см.
3. 
   В целях предупреждения или уменьшения за­
   текания околоплодных вод и крови в брюшную
   полость перед разрезом матки ее выводят в опе­
   рационную рану.

6. В полость матки вводятся несколько пальцев
или ладонь и аккуратно отслаивают плодное яйцо от

Стенок путем создания равномерного давления на мат­ку, способствующего выхождению плодного яйца через раневое отверстие.

Примечание. В случае же самостоятельного или хирургического (при разрезе матки) вскры­тия плодного пузыря его удаляют мануально, по­сле введения сокращающих препаратов в мышцу матки послед удаляют легким потягиванием за пуповину.

7. Накладывают зажимы на углы маточного разреза
и посередине верхнего и нижнего краев. Матку слегка
приподнимают, в ее полость вводят салфетку и осуще­
ствляют протирание стенок. При сомнении в полном
извлечении плодного яйца можно провести удаление
остатков большой кюреткой.

Примечание. Ревизия стенок матки в облас­ти ее углов должна проводиться более тщатель­но и с большой осторожностью.

8. Зашивание матки производят после первоначаль­
ного наложения на углы разреза двух узловатых расса­
сывающихся швов через все слои. На мышцу матки
накладывают два этажа мышечно-мышечных узловатых
либо непрерывных швов. Выбор способа ушивания дик­
туется анатомическими условиями, характерными для
каждого срока беременности, исходным акушерским
статусом, наличием инфицирования.

Примечание. При отсутствии инфицирова­ния мы накладываем однорядный викриловый шов по Ревердену (мышечно-мышечный).

9. Перитонизацию зоны разреза проводят краем пу-
зырно-маточной складки.

10. Зашивание передней брюшной стенки произво­
дят типичным способом. Возможно наложение внутри-
кожного непрерывного шва.

^ 8.2. МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО СПОСОБУ ЛЕЙБЧИКА

Данный способ дает лучшие результаты по сравне­нию с трансперитонеальным доступом, так как предос­тавляет наилучшие возможности для доступа к перито-

Неальному отделу и очень значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний брюшной полос­ти и спаечных процессов.

^ Техника проведения операции

1. 
   После соответствующей дезинфекции portio vagi-
   nalis uteri обнажают зеркалами и захватывают пулевы­
   ми щипцами.
2. 
   На слизистой передней стенки влагалища, на
   расстоянии 2-3 см ниже отверстия, посредине делается
   продольный разрез или поперечный дугообразный на
   уровне пузырной складки.

1. 
   Мочевой пузырь тупым путем отслаивают от
   шейки матки. Брюшину plica vesicouterina отсепаровы-
   вают от нижнего сегмента матки, по возможности вы­
   ше, и, оттеснив ее подъемником, передают последний
   для удерживания ассистенту.
2. 
   Посередине обнаженной поверхности нижнего
   сегмента матки и части шейки производят продольный
   разрез, не доводя его до наружного зева шейки на 2-
   2,5 см.

Примечание. Весьма целесообразно ввести в канал расширитель Гегара и, выпячивая им стен­ку нижнего сегмента, делать по нему разрез.

1. 
   Разрез увеличивают вверх, по направлению к дну
   матки, прямыми ножницами (не вскрывая plicae
   vesicouterinae!) под контролем пальца, введенного в по­
   лость матки через сделанное скальпелем отверстие.
   Длина разреза должна сообразовываться со сроком бе­
   ременности, но во всех случаях не должна быть менее
   длины поперечника двух пальцев.
2. 
   Снимают пулевые щипцы, удаляют зеркала, и
   хирург введенными через разрез в полость матки двумя
   пальцами делает поворот на ножку и извлекает плод до
   головки.

7. При большой головке плода хирург вскрывает
ножом основание черепа и удаляет весь мозг кюреткой,
введенной в его полость.

Примечание. Необходимо тщательно удалять мозг, так как иначе головка не спадется, при ее извлечении не сможет пройти через сделанный разрез и оторвется от туловища.

1. 
   Спавшую головку извлекают.
2. 
   Послед удаляют по Креде-Лазаревичу.

Примечание. Иногда приходится удалять по­след пальцами и при подозрении на задержку час­тей яйца в полости матки надо проверить по­лость тупой кюреткой.

10. Шейку снова захватывают пулевыми щипцами и
оттягивают книзу.

11. Края раны матки захватывают пулевыми щип­цами ближе к верхнему углу разреза и при оттягива­нии их книзу хорошо обнажается вершина разреза.

1. 
   Накладывают ряд узловатых кетгутовых швов
   на мышцу передней стенки матки, начиная с вершины,
   не касаясь слизистой полости; каждый в отдельности
   завязывается тот час по мере наложения и коротко
   срезается.
2. 
   Накладывают непрерывный кетгутовый шов на
   слизистую влагалища, причем у вершины разреза за­
   хватывают не мышцу стенки матки, а предпузырную
   клетчатку. Далее ниже расположения пузыря захваты­
   вают непрерывным швом и мышцу передней стенки
   нижнего сегмента матки.

Примечания:

1. Если разрез слизистой влагалища дугооб­
разный, то края слизистой влагалища соединяют
узловатыми кетгутовыми швами.

2. Для лучшего заживления раны нижнего сег­
мента матки слизистую влагалища зашивают
узловыми шелковыми съемными швами, подхва­
тывая ими ниже расположения пузыря мышцу
стенки нижнего сегмента и шейки.

3. Во избежание образования гематомы в
предпузырной клетчатке (при дугообразном раз­
резе) и для лучшего заживления краев раны сле­
дует по бокам дренировать предпузырную клет­
чатку двумя полосками марли. По указанному
способу влагалищного кесарева сечения можно
удалять и субмукозную миому.

^ 9. ВАРИАНТЫ ЗАШИВАНИЯ СТЕНКИ МАТКИ

Если на начальных этапах развития операции кеса­рева сечения (XVIII-XIX и начало XX вв.) разработка технологии выполнения родоразрешения шла в направ­лении обоснования различных доступов к матке, выбора зоны разреза матки, направления разреза и лишь отчас­ти способов ушивания матки, то на современном этапе разработкам вариантов восстановления целостности матки придается первостепенное значение, как и ис­пользованию нового типа рассасывающихся нитей, ис­пользуемых для зашивания.

В 90-е г. на практике было доказано, что багаж со­временных фармакологических препаратов антибакте­риального (бактерицидного и бактериостатического) действия позволяет довольно успешно бороться с сеп­тическими осложнениями путем их превентивной про­филактики и раннего начала лечения. В то же время восстановление оптимального анатомо-функционального состояния матки в большей степени способствует про­филактике послеоперационных осложнений, в том чис­ле и воспалительного характера, благодаря достижению лучшей коаптации краев маточной раны и созданию возможностей для зашивания.

В зависимости от риска и степени инфицирования матки и фетоплацентарного комплекса в целом, тем не менее, существуют различные способы доступа, такие как трансперитонеальный и экстраперитонеальный, при которых также имеются свои варианты накладывания шва на мышцу матки.

Существует до 20 вариантов модификаций техники зашивания матки, однако основные принципиальные положения остаются довольно стабильными.

До последнего времени более часто использовалась методика наложения мышечно-мышечных кетгутовых швов в два этажа. Она производится в двух вариантах: /) с прокалыванием слизистой оболочки матки; 2) накладыванием узловатых швов без захва­тывания слизистой

^ 1. Зашивание стенки матки наложением от­дельного мышечно-мышечного кетгутового шва

в один этаж. Для этого производят вкол в мышцу матки без захватывания слизистой и выкол снаружи на расстоянии 0,5-1 см от края разреза. Изменяют поло­жение иглы и другим свободным концом нити произво­дят аналогичные вкол и выкол на латеральной стороне раны, захватывая таким образом всю толщину матки. Расстояние между краями должно быть не более 0,5 см, что обеспечивает максимальную герметичность шва.

2. Зашивание стенки матки с помощью нало­
жения двухэтажных кетгутовых швов без за­
хватывания слизистой матки. Двухэтажное заши­
вание раны с расположением узловатых швов один над
другим выполняется методологически по-разному.

Классически производят вкол со стороны слизистой мышцы матки с вколом по направлению кверху и. выко-лом в средней части разреза стенки с обеих сторон и завязывают хирургическим или иным узлом. После на­кладывания первого ряда аналогично накладывают вто­рой ряд непосредственно над первым с вколом с внут­ренней стороны мышцы матки на уровне узлов первого ряда и выколом на передней поверхности матки на­ружного края раны с последующим завязыванием узла раны, при этом ассистент тщательно помогает пра­вильному сопоставлению краев разреза мышцы матки.

3. Зашивание стенки матки в модификации
Л. С. Персианинова (1971), А. С. Слепых (1986),
В. И. Кулакова (1990).

Накладывание узловатых швов производится ана логично, согласно выше описанному способу, в два ря­да, однако швы второго ряда накладываются между швами первого ряда.

Примечания:

1. 
   Накладывание одноэтажного и двухэтажно­
   го рассасывающих швов способствует доста­
   точной кооптации краев раны, в значительно
   меньшей степени приводит к ишемизации тканей.
2. 
   Наложение узловатых швов на матку может
   быть недостаточным при нарушениях состояния
   свертывающей и антисвертывающей систем крови,
   когда кровоточит каждый участок ткани в зоне
   разреза.

142

4. Способ зашивания стенки матки с прока­
лыванием эндометрия по Л. С. Персианинову
(1979):

1. 
   Для оптимального формирования рубца вначале
   накладывают два П-образных шва на углы разреза.
2. 
   При формировании первого этажа швов прока­
   лывают все слои матки и завязывают узел в ее полости.

3. Формирование второго этажа осуществляется
накладыванием отдельных узловатых мышечно-мышеч-
ных швов.

Примечания:

1. 
   При операции трансперитонеального кеса­
   рева сечения с изоляцией брюшной полости так­
   же используется шов с захватыванием эндомет­
   рия в вариантах 3. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе
   (1979), В. И. Кулакова, В. И. Краснопольского и
   J1. С. Мареевой(1980), И. Д. Свиридова (1983).
2. 
   Нужно помнить, что шов накладывают че­
   рез все слои матки!

5. Способ зашивания стенки матки в нижнем
сегменте по В. И. Ельцову-Стрелкову (1974).

1. 
   Первый этаж швов- отдельные кетгутовые сли-
   зисто-мышечные швы. При этом прокалывают толщу
   слизистой, а прилегающий мышечный слой захватывают
   минимально. Вкол и выкол иглы производят со сторо­
   ны слизистой, вследствие чего, узлы после завязывания
   оказываются расположенными со стороны полости мат­
   ки. Зашивание необходимо начинать с углов и заканчи­
   вать в средней части раны, расстояние между швами
   должно быть более 1 см.
2. 
   Второй этаж швов - мышечно-мышечные швы, с
   помощью которых сопоставляется вся толща мышечного
   слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладывают
   таким образом, чтобы они располагались между швами
   предыдущего ряда также на расстоянии 1 см друг от
   друга. Узлы этого ряда швов выводят на поверхность
   матки.

143

3. Перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают непрерывным кетгутовым швом на уровне 1,2-2 см выше разреза.

6. Способ зашивания разреза на матке по
М. Д. Сейродону с прокалыванием слизистой
матки.

Цель способа - уменьшить риск развития эндомет-риоза рубца.

1. 
   Накладывают первый ряд мышечно-слизистых
   узловатых швов, используя нить, вдетую с обеих кон­
   цов в иглодержатели. При этом вкол осуществляют со
   стороны мышечного слоя и узлы связывают в полости
   матки.
2. 
   Второй ряд швов - узловатые мышечно-мышеч-
   ные.
3. 
   Перитонизируют рану непрерывным швом с ис­
   пользованием рассасывающихся нитей.

7. Способ зашивания маточной раны в нижнем
сегменте накладыванием непрерывного узловатого
шва по методикам А. А. Зелинского, В. Н. Цы-
бульского, Шауаши Моэз.

1. 
   Для наложения шва используют длинную нить.
   Производят вкол - выкол из внутреннего края раны, за­
   хватывая слизистую оболочку поочередно в верхнем и
   нижнем краях раны, и завязывают узел со стороны по­
   лости матки.
2. 
   Одной ниткой прошивают один край раны от
   средины миометрия в сторону его полости, другой нит­
   кой точно так же прошивают противоположный край
   раны и завязывают узел. Используя оба конца длинной
   нити, продолжают последовательно накладывать швы до
   формирования первого ряда.
3. 
   Нити не срезают, а ими же формируют второй
   ряд узловатых швов, при этом вкол производят со сто­
   роны миометрия, а выкол - последовательно на перед­
   ней стенке нижнего и верхнего краев раны завязывая
   каждый раз узел.
4. 
   Рану перитонизируют пузырно-маточной склад­
   кой непрерывным швом.

144

Примечания:

1. Преимущество непрерывного узловатого
шва - в достижении полной герметичности мыш­
цы между обоими рядами швов благодаря исполь­
зованию одной длинной нити для обоих рядов
швов.

2. Вторая особенность - отсутствие стягива­
ния раны по длиннику разреза, что происходит
при накладывании непрерывного шва.

8. Способ зашивания разреза на матке по
В. И. Кулакову, В. И. Краснопольскому, Л. С. Ма-
реевой с захватыванием слизистой матки.

1. Первый узловатый шов накладывают на угол
разреза через слизистую оболочку и мышечный слой с
выведением в просвет матки.

1. 
   Далее вкол осуществляют со стороны слизистой
   оболочки матки, а выкол - на середине мышечного края
   разреза.
2. 
   Противоположный угол разреза прошивают до­
   полнительно через все слои и фиксируют.
3. 
   Второй ряд - мышечно-мышечный - накладывают
   с помощью непрерывного скорняжного шва (по Шмиде-
   ну). Возможно использование отдельных кетгутовых
   швов.
4. 
   Перитонизацию раны на матке осуществляют пу-
   зырно-маточной складкой (непрерывный кетгутовый или
   иной рассасывающийся шов).