Инфильтрат прямой кишки лечение. Рентген кишечника

Геморрой (haemorrhois - кровотечение) - варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся периодическими воспалениями и тромбозом. Различаются венозные сплетения наружные и внутренние. Геморрой - частое заболевание и встречается в возрасте от 30 до 80 лет и больше, в большинстве случае» у лиц 30-60-летнего возраста. Болеют люди обоих полов.

Возникновению геморроя способствуют длительная сидячая работа, беременность и роды, длительные, упорные запоры, заболевания органов малого таза (воспаления, опухоли), вызываемые сдавленней вен, общие заболевания, переохлаждения и аллергические реакции.

Клиническими признаками геморроя являются кровотечения при дефекации, периодические обострения воспаления, сопровождающиеся отеком геморроидальных узлов, выпадением их наружу, тромбозом, гангреной, болями при дефекации. Наряду с этим обнаруживается воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Повторные кровотечения могут приводить к хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Общими проявлениями геморроя бывают головные боли, повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в крови, увеличенная СОЭ.

Основные признаки заболевания выявляются при осмотре анального отверстия и ректоскопии. Наружные геморроидальные узлы при воспалении становятся отечными, синеватого цвета, венчиком окружают отверстие. По данным А. Н. Рыжих, выпадение внутренних геморроидальных узлов наблюдается у 20 % больных геморроем. Они выпадают во время дефекации или при натуживании и вправляются пальцем или самостоятельно. Это сине-багровые отечные образования, слегка болезненные и легко кровоточащие при прикосновении. Во время дефекации больной испытывает боли в области анального отверстия. В раннем периоде обострения при геморрое отмечается зуд кожи в анальной области.

Диагноз внутреннего геморроя, если узлы не выпадают, может быть окончательно установлен с помощью аноскопического или ректоскопического исследования. При введении аноскопа геморроидальные узлы видны на глубине 3-5 см в количестве 1-5, редко - больше. Кровоточащие узлы ярко-красного цвета, покрыты кровью. Во время натуживания обнаруживаются капельки крови на поверхности узла. Возникают также признаки проктита - тенезмы, поносы, отек слизистой, на ее поверхности - полипы.

Геморрой протекает с периодами обострения и ремиссии. При геморрое выявляются осложнения: трещины заднего прохода, полипы прямой кишки, выпадение слизистой оболочки. Реже встречаются омертвение слизистой оболочки прямой кишки, септический тромбофлебит портальных вен и развитие абсцессов печени.

Лечение . Геморрой лечится консервативно и хирургическими методами. Признаки воспаления проходят после применения гигиенических мер - восходящего душа, повторных обмываний анальной области теплой водой с мылом, теплых сидячих ванн. При болях и кровотечении назначаются свечи с ихтиолом, белладонной, а при спазме сфинктера - папаверин или но-шпа внутрь. Геморрой с резко выраженным воспалением лечится антибиотиками (левомицетин - по 0,5 г 4 раза в сутки, тетрациклин - по 0,25 г 4 раза в сутки, свечи с лево.мицетином и др.). Продолжительность лечения антибиотиками - 5-7 дней. Можно применить сульфаниламидные препараты: бисептол по 2 таблетки утром и вечером и др.

У части больных геморрой лечится с помощью инъекций склерозирующих растворов. Таким образом добиваются сморщивания и запустевания внутренних узлов. Для этой цели используются следующие склерозирующие жидкости: 5 % раствор карболовой кислоты в миндальном масле, чистый спирт, гипертонический (20 %) раствор хлорида кальция и др.

Хирургические методы лечения - операции с иссечением слизистой прямой кишки, отжигание узлов термокоагулятором, операции иссечения узлов, перевязки их лигатурой.

Проктит острый - воспалительное острое заболевание прямой кишки, преимущественно слизистой оболочки. По морфологическим признакам различаются проктиты катаральный, гнойный, язвенный, язвенно-некротический. Причиной обострения проктита могут быть аллергические, общие инфекционные заболевания (брюшной тиф, паратиф), злоупотребление алкоголем, некоторые лекарственные средства, прямокишечные процедуры (клизмы с горячей или холодной водой, свечи и др.). У гомосексуалистов острый проктит может быть связан с возбудителями гонореи, мягкого шанкра, сифилиса или пахового лимфогранулематоза.

Клиническая картина . Больные жалуются на боли и на чувство напряжения в прямой кишке. Имеют место частые позывы на стул, тенезмы, реже - упорные запоры. Каловые массы содержат большое количество слизи, гноя, иногда примеси крови. При осмотре анального отверстия выявляются мацерация кожи, расчесы. Сфинктер спазмирован. В процессе исследования живота определяется болезненность в левой подвздошной области и в процессе пальпации сигмовидной кишки. Сильная болезненность определяется при периколите, перипроктите. Исследование прямой кишки пальцем позволяет выявить спазм сфинктера, болезненность в прямой кишке. Обнаруживаются также инфильтраты в стенке кишки и инфильтраты в окружающей ее клетчатке. Если слизистая оболочка легкоранима и кровоточит, на перчатке остаются следы слизи и крови.

При ректоскопии слизистая оболочка осматривается на глубине 20-30 см. Она ярко гиперемирована, легкоранима и кровоточит при прикосновении тубусом ректоскопа (катаральный проктит ). На слизистой оболочке видны эрозии, язвы, под слизистой - точечные кровоизлияния (язвенный проктит ). Некротизированная слизистая цианотично-багрового цвета, обильно покрыта слизью и пленками фибрина. Вокруг нее ткани сильно отечны (некротическая форма проктита ).

В каловых массах в процессе копрологического исследования обнаруживается большое количество слизи, лейкоцитов, в ряде случаев эритроциты. При протозойных поражениях выявляются простейшие (амебы), яйца глистов. В процессе бактериологического исследования можно обнаружить в гное гонококки, дизентерийные или паратифозные бактерии. При подозрении на сифилис выполняются серологические реакции Вассермана, Кана, цитохолевая .

Лечение проктита зависит от формы и тяжести заболевания. При острых воспалительных поражениях прямой кишки больной нуждается в постельном режиме. Ему назначаются щадящая диета № 4. поливитаминные препараты. После уменьшения воспаления диета расширяется (№ 5 или 15). При катаральных проктитах производится туалет области заднего прохода теплой водой с мылом, показаны седативные средства или транквилизаторы, а в некоторых случаях - антигистаминные средства. Антибактериальные препараты применяются при более тяжелом течении проктита - при гнойном, язвенном, пара-проктите. Назначаются сульфаниламидные препараты (бисептол, сульфапиридазин), фталазол, а также антибиотики - ампициллин, оксациллин, левомицетин, тетрациклины. Продолжительность лечения антибактериальными средствами и антибиотиками - 5-10 дней.

Хронический проктит - хроническое воспалительное заболевание прямой кишки. Возникает как продолжение острого колита, реже начинается подостро или незаметно. Причинами развития хронического проктита являются кишечная микрофлора, возбудители дизентерии и простейшие (амебы). Реже возникает проктит в результате аллергии, длительного применения лекарств, выпадения геморроидальных узлов или слизистой прямой кишки.

А. Н. Рыжих (1956) выделяет хроническую катаральную, гнойную, язвенную формы заболевания. А. М. Амниев (1983) - гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую формы, которые определяются на основании ректороманоскопического исследования. Гипертрофическая форма заболевания характеризуется отечной слизистой оболочкой прямой кишки, она гипертрофирована, складки ее увеличены, рыхлые. Нормотрофическая форма проктита отличается тем, что слизистая оболочка имеет нормальный вид, хотя может быть гиперемирована. Если слизистая оболочка истончена, атрофична, сухая, со сглаженными складками, через которые просвечиваются сосуды, легкоранима, определяется атрофическая форма проктита . Язвы на слизистой оболочке прямой кишки, покрытые кусочками белесоватой или желтоватой слизи, часто являются ранними признаками неспецифического язвенного колита. В настоящее время дизентерийные поражения прямой кишки не сопровождаются образованием язв на слизистой оболочке.

Клинические проявления хронического проктита - это жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и в области анального отверстия. Реже бывают учащенные позывы «на низ», при обострении процесса - тенезмы. Зуд, жжение в области анального отверстия, мацерация кожи, мокнутие имеют место при выпадении геморроидальных узлов или стенки прямой кишки. Поражение слизистой оболочки в области анального отверстия, воспаление анальных сосочков, гипертрофия их до размеров полипов называется папиллитом . Криптитом называется воспаление, локализующееся в области морганьевых крипт.

Диагноз хронического проктита опирается как на клинические признаки, так и на данные копрологического, эндоскопического и бактериологического исследований.

Лечение хронического проктита . В период обострения назначается постельный режим и щадящая диета (№ 3). Периодически при наличии показаний применяются антибиотики (тетрациклины, левомицетин, канамицин) или сульфаниламидные препараты (бактрим, салазопиридазин). При лямблиозе применяются интестопан - по 1-2 таблетки 4-6 раз в сутки, трихопол - по 0,25-0,5 г 3 раза в день 4 дня подряд и по 0,25 г 2 раза в день в последующие 4 дня. Делаются лечебные клизмы из 100 мл теплого раствора риванола (1: 10 000), 150 мл отвара шиповника, 0,25-0,5 % раствора колларгола или протаргола. При наличии диспептических расстройств полезными являются субаквальные ванны, папаверин, но-шпа, беллоид, беллатаминал и др. Остаточные явления проктита лечатся физиотерапевтическими методами. Применяются грязевые аппликации («трусы»), диатермия. При вяло текущих криптитах показано хирургическое лечение.

Парапроктиты - воспалительные заболевания стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки, вызванные обычно гнойной микрофлорой, при которых формируются гнойники, гнойные свищи, протекающие в основном хронически.

Возбудителями парапроктита являются протей, стрептококк белый. и гемолитический, анаэробные бактерии, кишечная палочка. В патогенезе парапроктита большая роль придается травмам слизистой оболочки прямой кишки твердыми частицами, находящимися в каловых массах (косточки от овощей и ягод), твердыми каловыми массами, а также поверхностным ссадинам или разрывам слизистой оболочки при запорах.

Различаются следующие формы парапроктитов: подкожный (перианальный абсцесс), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный абсцесс, позадипрямокишечный гнойник, подслизистый абсцесс прямой кишки.

Основными признаками острых парапроктитов являются повышение температуры тела (до 38-39 °С), нередко ознобы, боли в области анального отверстия, усиливающиеся при дефекации. В процессе исследования крови обнаруживаются лейкоцитоз нейтрофильный, увеличенная СОЭ. Местно абсцесс выявляется при пальпации перианальных мягких тканей или пальцевом исследовании прямой кишки (определяется инфильтрат, болезненность). При ано- или ректоскопии обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки и другие признаки проктита. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить локализацию параректального гнойника наиболее достоверно. Острые пара-проктиты могут прорываться в просвет прямой кишки или наружу, образуя свищи. Последние являются признаком хронизации процесса. Пара-проктиты приобретают в таком случае рецидивирующее течение.

Острые и рецидивирующие парапроктиты подвергаются хирургическому лечению . Консервативная терапия применяется только при инфильтративных формах парапроктита, и проводится она в основном антибиотиками (левомицетин, тетрациклины, ампициллин, оксациллин) и сульфаниламидными препаратами (бисептол, сульфадиметоксин и др.). Наряду с этим можно использовать левомицетин в свечах, а также свечи с ихтиолом, белладонной и анестезином.

Свищи прямой кишки . Прямокишечные свищи возникают как следствие парапроктитов. Гной, скопившийся в тканях, окружающих прямую кишку, находит выход в просвет кишки или наружу через кожу. И эти каналы сохраняются или лишь временно закрываются. Свищи могут быть неполными - слепые каналы, открывающиеся наружу или в просвет кишки, и полными, если просвет кишки соединяется с внешней средой через наружный просвет свища. В таком случае зонд, введенный в свищ через наружное отверстие, оказывается в прямой кишке.

Больные жалуются на боли в прямой кишке при дефекации, временами на повышение температуры тела, у них выявляется лейкоцитоз в крови, при выраженном обострении парапроктита отмечается также увеличенная СОЭ. В процессе осмотра области заднего прохода на коже можно обнаружить выходное отверстие свища. Отверстия внутренних свищей обнаруживаются при ректоскопии . Они часто находятся над сфинктером. Если внутреннее отверстие полного свища не выявляется, применяется исследование тонким зондом или со стерильным раствором метиленовой синьки в воде , которую вводят шприцем через наружное отверстие свища. Раствор вытекает через внутреннее отверстие свища и облегчает его обнаружение. Производится пальцевое исследование прямой кишки . Место внутреннего отверстия определяется пальцем ориентировочно по плотному, болезненному инфильтрату. Можно определить таким способом болезненный инфильтрат в форме тяжа - ход свища.

Свищи параректальные подвергаются хирургическому лечению . Антибиотики, свечи с антибиотиками и противовоспалительными средствами не эффективны и используются при подготовке к операции или долечивании после операции.

Инфильтрат - что это такое? Медики выделяют несколько его видов - воспалительный, лимфоидный, постинъекционный и другие. Причины возникновения инфильтрата разные, но все его виды характеризуются наличием в ткани (или органе) несвойственных клеточных элементов, ее повышенной плотностью, увеличенным объемом.

Постинъекционный инфильтрат

Этот вид патологических изменений появляется после инъекций в результате проникновения лекарственного средства в ткани. Причин, по которым возникает постинъекционный инфильтрат, существует несколько:

1. Не были соблюдены правила антисептической обработки.

2. Короткая или тупая игла шприца.

3. Быстрое введение лекарственного средства.

4. Место инъекции выбрано неверно.

5. Многократное введение препарата в одно и то же место.

Появление постинъекционного инфильтрата зависит и от индивидуальных особенностей организма человека. У одних людей он возникает крайне редко, а у других пациентов — практически после каждой инъекции.

Лечение постинъекционного инфильтрата

В инфильтрированной ткани инфекции нет, но опасностью этой патологии после укола является то, что возможен риск возникновения абсцесса. В этом случае лечение может проходить только под наблюдением хирурга.

Если же не возникает осложнений, то инфильтрат после инъекций лечат физиотерапевтическими методами. Рекомендуется также на место уплотнения ткани наносить йодную сетку несколько раз в день, использовать мазь Вишневского.

Народная медицина тоже предлагает несколько эффективных методов избавления от «шишек», появившихся после инъекций. Мед, лист лопуха или капусты, алоэ, клюква, творог, рис могут оказать лечебное действие при возникновении подобной проблемы. Например, листья лопуха или капусты нужно брать для лечения в свежем виде, прикладывая их на продолжительное время к больному месту. Предварительно «шишку» можно смазать медом. Компресс из творога также хорошо помогает избавиться от застарелых «шишек».

Как бы хорош ни был тот или иной метод лечения указанной проблемы, решающее слово должно принадлежать врачу, так как именно он определит, чем лечить, и нужно ли это делать.

Воспалительный инфильтрат

Эта группа патологий разделяется на несколько видов. Воспалительный инфильтрат - что это такое? Все объясняет медицинская энциклопедия, где говорится о путях возникновения очага воспаления и указываются причины появления патологических реакций тканей.

Медицина выделяет большое количество разновидностей инфильтратов рассматриваемой подгруппы. Их наличие может указывать на проблемы с иммунной системой, заболевания врожденного характера, наличие острого воспаления, хронического инфекционного заболевания, аллергических реакций в организме.

Наиболее часто встречающийся вид этого патологического процесса - воспалительный инфильтрат. Что это такое, помогает понять описание характерных признаков данного явления. Итак, на что стоит обратить внимание? Уплотнение тканей в зоне воспаления. При надавливании возникают болезненные ощущения. При более сильном нажатии на теле остается ямка, которая выравнивается медленно, так как вытесненные клетки инфильтрата возвращаются на прежнее место лишь через определенный промежуток времени.

Лимфоидный инфильтрат

Одной из разновидностей патологии тканей является лимфоидный инфильтрат. Что это такое, позволяет понять Большой медицинский словарь. В нем говорится, что такая патология встречается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях. Инфильтрат содержит лимфоциты. Они могут скапливаться в разных тканях организма.

Наличие лимфоидной инфильтрации свидетельствует о сбое в работе иммунной системы.

Постоперационный инфильтрат

По какой причине может образоваться послеоперационный инфильтрат? Что это такое? Нужно ли его лечить? Как это делать? Указанные вопросы волнуют людей, которым пришлось столкнуться с указанной проблемой.

Развитие послеоперационного инфильтрата происходит постепенно. Обычно его обнаружение происходит на 4-6 или даже 10-15 день после хирургического вмешательства. У больного повышается температура тела, появляются ноющие боли в области брюшной полости, задержка стула. Определяется наличие болезненного уплотнения.

В отдельных случаях бывает трудно определить, где находится инфильтрат - в брюшной полости или в ее толще. Для этого врач использует специальные методы диагностики.

Причины возникновения инфильтрата после операций не всегда удается точно определить, но его терапия в большинстве случаев заканчивается благополучно. Антибиотики и различные виды физиолечения дают положительные результаты.

Очень часто возникает инфильтрат послеоперационного рубца. Иногда он может появиться через несколько лет после проведения хирургической процедуры. Одной из причин его возникновения является используемый шовный материал. Возможно, инфильтрат рассосется самостоятельно. Хотя такое случается редко. Чаще всего явление осложняется абсцессом, который необходимо вскрывать хирургу.

Это опасная патология, требующая незамедлительного лечения. С помощью данных рентгенологических исследований и биопсии врачи могут обнаружить у пациента инфильтрат легкого. Что это такое? Легочную инфильтрацию нужно отличать от отека легкого. При такой патологии у больного происходит проникновение и скопление жидкостей, химических веществ, клеточных элементов в тканях внутреннего органа.

Инфильтрация легкого чаще всего имеет воспалительное происхождение. Она может осложняться процессами нагноения, что приводит к потере функции органа.

Умеренное увеличение легкого, уплотнение его ткани - характерные признаки инфильтрации. Распознать их помогает рентгенологическое обследование, при котором видны затемнения тканей внутреннего органа. Что это дает? По характеру затемнения врач может определить вид рассматриваемой патологии и степень заболевания.

Опухолевый инфильтрат

К наиболее часто встречающимся патологиям относится и опухолевый инфильтрат. Что это такое? Его чаще всего составляют атипичные клетки опухоли разной природы (рака, саркомы). Пораженные ткани меняют цвет, становятся плотными, иногда болезненными. Проявляется в опухолевом росте.

Вероятность возникновения инфильтрата в равной степени присутствует у людей любого возраста.

Результаты исследования показали, что причиной заболевания могут стать различного рода травмы, недуги инфекционного характера. Они могут передаваться контактным путем, иметь лимфогенный тип распространения.

В тканях околочелюстной области очень часто развивается инфильтрат. Что это такое? Как его отличить от других заболеваний? Оценить состояние больного и дать точный ответ на поставленные вопросы может только опытный врач. Возбудителями воспаления являются стафилококки, стрептококки и другие представители микрофлоры ротовой полости.

Осложненное состояние острого аппендицита тоже может вызвать развитие инфильтрата. Он возникает при несвоевременном хирургическом вмешательстве.

Симптомы инфильтрата

При развитии заболевания у пациента может наблюдаться незначительно повышенная температура. Она держится на определенной отметке несколько дней. Иногда этот показатель остается нормальным. Распространение инфильтрата происходит на одну или несколько частей тела. Это выражается в припухлости и уплотнении тканей с ясно выделенным контуром. Поражению подвержены все ткани одновременно - слизистая, кожа, подкожно-жировая и мышечная оболочки.

Инфильтрат, который развивается на фоне осложнения аппендицита, характеризуется устойчивой болью в нижней части живота, повышением температуры до 39 градусов, ознобом. В этом случае выздоровление пациента возможно лишь при своевременном хирургическом вмешательстве. Наличие данного вида инфильтрата устанавливается при осмотре врачом (не требует специальных диагностических методов).

В других же случаях только дифференциальный подход позволяет точно установить диагноз и назначить нужное лечение. Иногда для установления диагноза во внимание принимаются данные результатов пункции из места воспаления.

Специалистами проводится исследование материалов, взятых из воспаленной области. Установлена разная природа клеток, составляющих инфильтрат. Именно это обстоятельство позволяет медикам классифицировать заболевание. Как правило, в составе инфильтрата обнаруживается большое скопление дрожжевых и мицелиальных грибов. Это говорит о наличии такого состояния, как дисбактериоз.

Основной целью лечения инфильтрата является ликвидация воспалительных очагов. Это достигается консервативными методами лечения, к которым относится физиотерапия. Пациент не должен заниматься самолечением и затягивать с визитом к специалисту.

Благодаря физиотерапевтическому лечению добиваются рассасывания инфильтрата путем увеличения кровотока. В это время происходит ликвидация явлений застоя. Также происходит уменьшение отека, снятие болевых ощущений. Чаще всего назначается электрофорез антибиотиков, кальция.

Физиолечение противопоказано, если присутствуют гнойные формы заболевания. Интенсивное воздействие на пораженный участок лишь спровоцирует быстрое развитие инфильтрата и дальнейшее распространение очага.

Выбор метода лечения больных раком прямой кишки

После завершения клинического обследования определяется как характер и объем оперативного вмешательства, так и выбор оптимального метода лечения. Определяющим в выборе характера оперативного вмешательства является соблюдение двух принципиальных положений – обеспечение максимального радикализма оперативного вмешательства, т. е. удаление опухоли вместе с зонами регионарного метастазирования в единой фаcциально-футлярной капсуле (блоке) и стремление обеспечить максимальную физиологичность выполняемых операции. Эти два положения составляют главное стратегическое направление в выборе объема и характера оперативного вмешательства.

Среди многочисленных факторов, определяющих характер и объем оперативных вмешательств и в первую очередь органосохраняющих, основополагающая роль принадлежит степени местного распространения опухолевого процесса (стадия заболевания) и уровню локализации опухоли в прямой кишке.

В отделении онкопроктологии РОНЦ РАМН им Н.Н.Блохина принята следующая классификация отделов прямой кишки

1) 4,1 –7,0 см – нижнеампулярный отдел

2) 7,1 – 10,0 см – среднеампуляоный отдел

3) 10,1 – 13,0 см – верхнеампулярный отдел

4) 13,1- 16,0 см – ректосигмоидный отдел

Согласно данной классификации почти у половины больных (47,7 %) опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 29,5% в среднеампулярном и у 22,8% в верхнеаампулярном и ректосигмиодном отделе прямой кишки.

Среди менее значимых факторов, влияющих на выбор показаний к различным видам оперативных вмешательства,определенная роль отводится возрасту больного, степени и тяжести сопутствующей патологии, наличию осложнений со стороны опухолевого процесса.

С учетом этих факторов весь спектр оперативных вмешательств на прямой кишки условно можно разделит на две категории – с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки. Причем в последние годы повсеместно в крупных онкопроктологических клиниках отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества органосохраняющих операций. Аналогичная закономерность отмечается и в РОНЦ им. Н.Н.Блохина, где за последние годы процент сфинктеросохраняющих операций возрос до 70.1% (диаграмма)

Безусловно, что расширение показаний с органосохраняющим операциям должно идти параллельно с отработкой четких критериев к их выполнению на основе сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, освоением и внедрением сшивающих аппаратов, обоснованию показаний к применению комбинированных и комплексных программ лечения, повышающих абластичность оперативных вмешательств.

Рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки, по мнению подавляющего большинства онкопроктологов, методом выбора является чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Так, данная операция в выполняется более чем у 85%. На другие виды оперативных вмешательств (брюшно-промежностную экстирпация прямой кишки, операцию Гартмана, брюшно-анальную резекцию) при данной локализации опухоли приходится лишь 14 — 15 % оперированных больных. Причем данные оперативные вмешательства выполнялись, как правило, при осложненном опухолевом процессе или тяжелой сопутствующей соматической патологии пациентов, когда формирование межкишечного анастамоза сопряжено с высоким риском развития недостаточности швов анастамоза.

При неосложненном течение опухолевого процесса выполнение оперативных вмешательств при раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки не представляет технических трудностей, а возможность проведения полноценной интраоперационной визуализации степени местного и лимфогенного распространения опухолевого процесса, позволяет в полном объеме соблюсти принципы онкологического радикализма (предварительная перевязка артериовенозных стволов, выделение опухоли только острым путем, минимальное соприкосновение с опухолью т.е.соблюдение принципа “no touch operation” и.д.).

При локализации опухоли на уровне тазовой брюшины последняя лирообразмым разрезом вскрывается в пресакральной области и прямая кишка с параректальной клетчаткой мобилизуется в единой фасциально-футлярной капсуле ниже опухоли на 5-6 см. На данном уровне рассекают фасциальную капсулу прямой кишки и стенка кишки освобождается от параректальной клетчатки. При этом параректальная клетчатка смещается к опухоли и в едином блоке удаляется. Важно подчеркнуть, что только полноценная и адекватная мобилизация параректальной клетчатки дистальнее опухоли не менее 5-6 см и удаление последней является важнейшим фактором для профилактики внекишечных рецидивов (из параректальных лимфатических узлов).

Другим важнейшим фактором профилактики локорегионарных рецидивов является — выполнение полноценной лимфодиссекции с учетом основных путей лимфооттока. Принимая во внимание, что основной путь лимфооттока из опухолей этого отдела прямой кишки осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов,последние должны быть перевязаны у места отхождения их от нижней брыжеечной артерии (или от сигмовидной артерии) и удалены вместе с опухолью в едином блоке. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии последняя лигируется у места отхождения ее от аорты.

После удаления части кишки с опухолью в большинстве случаев восстанавливается непрерывность толстой кишки – формируется межкишечный анастомоз. Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной (передней) резекции формируется либо с использованием сшивающих аппаратов (отечественного аппарата АКА-2 для наложения компрессионных анастомозов, импортных аппаратов ETICON или JOHNSON&JOHNSON) либо ручным способом. Выбор способа формирования межкишечного анастомоза (ручного или аппаратного) во многом зависит от опыта использования сшивающих аппаратов, квалификации оперирующих хирургов, установки клиники и т.д.

Анализируя результаты хирургического лечения рака верхнеампулярного отдела прямой кишки, следует отметить, что локальные рецидивы возникают в 11.2%, общая 5-летняя выживаемость 79.9%, 5-летняя безрецидивная выживаемость 69.4% (данные Российского Онкологического Научного Центра)

Данная клиническая ситуация побуждает к настоятельному поиску путей повышения абластичности оперативных вмешательств, используя возможности комбинированного метода с включением в программу лечения предоперационную крупнофракционную лучевую терапию.

Применяя комбинированный метода лечения в суммарной очаговой дозе 25 Гр. у больных с опухолями превышающих 5 см., удалось снизить частоту локорегионарных рецидивов до 6.2% (при хирургическом лечении 11.2%), за счет их уменьшения у пациентов с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов (с 15,1 % до 5.8%).

Полученные данные дают основание считать, что наиболее обоснованным методом лечения рака верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки при опухолях не превышающих 5 см. и при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов является хирургический, а комбинированный метод следует применять при подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатичесих узлов. и (или) у пациентов, где размеры опухолевого процесса превышают 5 см.

Рак среднеампулярного отдела прямой кишки

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу — под тазовой брюшиной. В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля, создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики. Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительная перевязка верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная, средних прямокишечных сосудов, проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа “no touch operation” т.е. использования техники “несоприкосновения” с опухолью во время операции.

Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств. Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются — чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля, и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Долгое время не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения.

В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку, в ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям.

Противопоказанием к такого рода вмешательствам, служат осложненные формы рака прямой кишки (перифокальное воспаление, параректальные свищи), а также если новообразование имеет соединительнотканную природу. Такой подход позволил увеличить процент удельный вес комбинированных и расширенных сфинктеросохраняющих операций с 44.7% до 53.8%. , не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.

Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке. Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2-3 см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток.

Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом, онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению, так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.

Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований – это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2-3 см ниже дистальной границы опухоли.

Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции, особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий.

Основываясь на опыте лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки, накопленного в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина, можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям:

Вместе с тем, несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении, в частности, рака дистальных отделов прямой кишки, достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим, дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль крупными фракциями, в отделении онкопроктологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина в течение более 20-ти лет используется методика крупнофракционного предоперационного облучения в суммарной очаговой дозе 25 Гр. при ежедневном фракционировании разовыми дозами 5 Гр.

Комбинированноый метод лечения позволил достоверно снизить частоту рецидивов с 22.1% до 10.1% и повысить 5-и летнюю безрецидивную выживаемость на 15.1%.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации, в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса,когда невозможно подведение предоперационной лучевой терапии.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

При локализации рака в нижнеампулярном отделе прямой кишки в течение длительного времени выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки являлось единственно обоснованной операцией с позиций соблюдение принципов онкологического радикализма. Однако отдаленные результаты хирургического метода лечения рака данной локализации при выполнении казалось бы столь обширного оперативного вмешательства остаются малоутешительными. Частота локорегионарных рецидивов рака колеблется от 20 до 40% оперированных больных, а безрецидивная выживаемость при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов не превышает 26,3%.

Ранее (при лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки) были представлены радиобиологические данные по обоснованию программы предоперационной крупнофракционной гамма-терапии и приведена методика лечения. Чем запущеннее опухолевый процесс, именно при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (к запущенным относятся стадии, классифицируемые как Т3N0 и Т2-3N1), тем менее значима роль предоперационной лучевой терапии в улучшении отдаленных результатов лечения.

На настоящем этапе развития онкологии дальнейшие успехи в развитии лучевой терапии, а следовательно и комбинированного метода лечения, связывают с разработкой селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей. Среди факторов, селективно повышающих чувствительность опухоли к действию ионизирующего излучению, следует прежде всего отнести применение локальной гипертермии, которая в последние года находит все более широкое применение. Однако только в последнее время эта методика получила достаточное научное обоснование. Применение гипертермии основано на том, что из-за большого нагрева опухоли по сравнению с нормальными окружающими тканями, обусловленного особенностями кровоснабжения в них, наблюдается повышенная термопоражаемость опухолевых клеток. Было установлено, что тепловое излучение непосредственно разрушает в первую очередь клетки, находящиеся в фазе синтеза ДНК (S) и в состоянии гипоксии. Перегревание вызывает резко выраженное нарушение, вплоть до прекращения микроциркуляции, и к снижению снабжения клеток кислородом и другими необходимыми метаболитами. Такого эффекта не позволяет достигнуть ни один из альтернативных гипертермии приемов.

Все вышеизложенное, а также негативные результаты комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием одной предоперационной гамматерапии, послужило основанием для создания совместно с отделом лучевой терапии РОНЦ им.Н.Н.Блохина программы комбинированного лечения с включением локальной СВЧ-гипертермии в качестве неоадъювантного компонента лучевой терапии.

Внутриполостная гипертермия проводится в СВЧ режиме радиоволн на отечественных аппаратах Ялик, Яхта-3, Яхта-4 с частотой электромагнитных колебаний 915 и 460 МГц. Для этого использовались специальные антены-излучатели, которые вводятся в просвет кишки. Температура в опухоли поддерживали в опухоли на уровне 42,5-43 градуса в течение 60 минут. При выраженном опухолевом стенозе (просвет менее 1 см), больших размерах опухоли (более 10 см) применяется прогревание через крестец на аппаратах Экран-2, Ягель, Яхта-2,работающих в режиме радиоволн с частотой электромагнитных колебаний 40 МГц. Локальную СВЧ- гипертермию проводят, начиная с третьего сеанса предоперационной лучевой терапии в течение последующих трех дней. Оперативное вмешательство выполняется в течение последующим трех дней.

Применение локальной СВЧ — гипертермии является мощным радиосенсибилизирующим агентом лучевой терапии, достоверно (более чем в 4 раза) снижая на всю группу частоту локорегионарных рецидивов,по сравнению с одним хирургическим методом лечения. Причем, данная закономерность прослеживается при лечении местнораспространенного (операбельного) опухолевого поражения прямой кишки и особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, где частота рецидивов рака уменьшается более чем в пять раз (22,7% при хирургическом и 4,4% при термолучевом лечении). Следствием этого явилось достоверное повышение 5-летней безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении с термолучевым компонентом у больных с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов, по сравнению с лучевым и одним хирургическим методом лечения.

Таким образом, показана принципиальная возможность повышения эффективности лучевого компонента комбинированного метода лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием радиомодификатора тканей чувствительности — локальной СВЧ-гипертермии.

C овременная стратегия выбора метода лечения больных раком прямой кишки (алгоритм выбора метода лечения)

Основываясь на результатах лечения более 900 больных раком прямой кишки, можно сформулировать следующие показания к выбору оптимального метода лечения с учетом основных прогностических факторов (локализации и степени местного распространения опухолевого процесса):

1) Рак ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки:

2) Рак среднеампулярного отдела прямой кишки:

методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.

3) Рак нижнеампулярного отдела:

при любой степени местного распространения опухолевого процесса показано применения предоперационной термолучевой терапии в плане комбинированного лечения. Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применения и выполняться лишь при осложненном опухолевом процессе.

Факторы прогноза при раке прямой кишки

Критерием оценки эффективности метода лечения онкологических заболеваний принято считать 5-летнюю выживаемость. Этот показатель для хирургического метода лечения рака прямой кишки в течение последних десятилетий не изменяется и составляет 50-63%. Оценку отдаленных результатов лечения следует проводить с учетом размера опухоли, ее локализации, глубины инвазии опухоли в стенку кишки, наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, степени дифференцировки опухолевых клеток и ряда других факторов. Только такой комплексный анализ, характеризующий степень распространения опухолевого процесса, необходим для объективности и позволяет судить о прогнозе у каждой конкретной группы пациентов с наличием определенной совокупности прогностических признаков.

Такие факторы как пол больных, длительность анамнеза, объем гемотрансфузии во время операции, по данным большинства авторов, не имеют важного прогностического значения. Молодой возраст больного является фактором, отягчающим прогноз. Однако установлено, что у пациентов молодого возраста частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов значительно выше, чем у пациентов других возрастных групп, и поэтому более неблагоприятный прогноз у больных этой категории обусловлен именно этим обстоятельством, а сам возраст пациента является вторичным прогностическим фактором.

Одним из наиболее отрицательных прогностических факторов являются большие размеры опухоли. На основании изучения прогностического значения протяженности опухоли, которая, чаще всего, занимает более половины окружности кишечной трубки, отчетливо установлено, что этот фактор почти всегда коррелирует с глубиной инвазии кишечной стенки и потому редко имеет самостоятельное прогностическое значение.

Тщательный анализ клинико-морфологических наблюдений показывает, что наиболее важное значение имеют данные патоморфологического исследования удаленных препаратов: глубина прорастания кишечной стенки, наличие или отсутствие регионарных метастазов, гистологическая структура опухоли.

Известно, что, чем глубже инвазия кишечной стенки, тем хуже прогноз: более 5 лет живут 88,4% больных, у которых опухолевая инфильтрация не вышла за пределы слизисто-подслизистого слоя, 67% – при распространении опухоли на мышечной слой, 49,6% – при инвазии параректальной клетчатки. Однако, следует отметить, что степень распространения новообразования вглубь кишечной стенки имеет самостоятельное прогностическое значение только при отсутствии регионарных метастазов; если же они имеют место, то глубина инвазии практически не отражается на 5-летней выживаемости.

Фактически единственным фактором прогноза при раке прямой кишки, роль которого не дискутируется в литературе, а признается единодушно, является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При этом разница в продолжительности жизни пациентов с метастазами в регионараные лимфатические узлы возрастает каждые 5 лет наблюдения.

В основу анализа прогностического значения гистологической структуры рака прямой кишки положена Международная классификация опухолей кишечника (Morson et al., 1976), в которой выделяют следующие формы:

высокодифференцированную, умереннодифференцированную, низкодифференцированную, слизистую аденокарциному и перстневидноклеточный рак. Сравнительно более благоприятная клиническая форма с относительно удовлетворительными отдаленными результатами характерна для высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы, а для малодифференцированной, слизистого и перстневидно-клеточного рака, отличающихся выраженной структурной и клеточной анаплазией, характерно более агрессивное течение и худший прогноз.

Можно полагать, что вариабельность результатов лечения рака прямой кишки в определенной мере различной степенью дифференцировки клеток новообразования, с которой связаны темпы роста, а стало быть – и глубина инвазии стенки, склонность к метастазированию. А именно эти факторы и определяют прогноз. Так, регионарные метастазы при низкодифференцированных формах рака прямой кишки выявляются в 3 раза чаще, чем при высокодифференцированных.

Одним из проявлений способности организма отвечать на развитие неопластического процесса защитными реакциями является иммунологическая активность регионарных лимфатических узлов. В.И.Ульянов (1985), детально изучивший значение этих факторов, считает, что именно они могут объяснять несоответствие между неблагоприятными клиническими тестами и благополучным исходом лечения. Пятилетний период переживает 72,8% пациентов с гиперплазией лимфоидной ткани регионарных лимфатических узлов и 58,2% тех, у которых она не была выражена.

Весьма важным в прогностическом отношении является вопрос об уровне резекции прямой кишки, т.е. расстоянии от линии пересечения кишечной стенки до дистальной границы новообразования. Среди больных, у которых это расстояние составило менее 2 см, 5-летний срок пережили 55%, а когда оно было большим – 70%; причем, по таким кардинальным показателям, как частота регионарных метастазов и глубина инвазии обе группы были идентичными. Можно полагать, что в случае, когда линия резекции находится близко к раю опухоли, худшие результаты обусловлены не только опухолевой инфильтрацией стенки кишки, но и недостаточно радикальным удалением при этом клетчатки с лимфатическими узлами.

Несомненный интерес представляют сведения об отдаленных результатах, в зависимости от вида операции, который главным образом обусловлен локализацией опухоли. Наибольшая 5-летняя выживаемость (69,6%) отмечена среди больных, которым произведена чрезбрюшная резекция прямой кишки, выполняемая обычно при локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки.

Следует отметить, что ни один из перечисленных факторов не позволяет объяснить, почему даже при сходных клинических и морфологических признаках, а также объеме и характере оперативного вмешательства, эффективность лечения оказывается различной: одни пациентов живут 5 и более лет, другие же – погибают в ранние сроки после лечения от прогрессирования заболевания. Попытка дать объяснение этому факту побудила к изучению более тонкой структуры опухолевых клеток и ее связи с прогнозом заболевания.

Работами Н.Т.Райхлина, Н.А.Краевского, А.Г.Перевощикова было показано, что в раковых клетках человека сохраняются ультраструктурные признаки, характерные для исходных, гомологичных для данной опухоли, клеток.

Для эпителия слизистой оболочки толстой кишки – это несколько видов клеток, дифференцировать которые можно лишь с помощью электронного микроскопа:

1)каемчатые энтероциты, выполняющие функцию абсорбции;

2)бокаловидные энтероциты, осуществляющие выработку слизи;

3)эндокринные клетки, несущие функцию гуморальной регуляции,

4)онкоциты, роль которых не установлена;

5)клетки плоского эпителия, являющиеся, по-видимому, результатом метаплазии.

Все эти клетки происходят из общей популяции стволовых клеток кишечных крипт. В зависимости от выявления в раковых клетках указанных ультраструктурных признаков специфический дифференцировки стало возможным разделить клеточную популяцию рака толстой кишки на 2 группы: так называемые дифференцированные опухолевые клетки – перечисленные выше 5 видов (1-я группа), сохранившие ультраструктурные признаки определенного прототипа нормального эпителия слизистой оболочки толстой кишки, и недифференцированные – без ультраструктурных признаков органоспецифичности (2-я группа).

Ультраструктурная классификация опухолей толстой кишки содержит понятие варианта опухоли в зависимости от соотношения ультраструктуры дифференцированных и недифференцированных клеток: I вариант – более 50% дифференцированных, II вариант – равное их количество, III вариант – более 50% недифференцированных, IV вариант – только недифференцированные клетки.

Следует особо подчеркнуть, что критерий степени дифференцировки на светооптическом уровне – сходство микроскопического строения опухоли с нормальным эпителием слизистой толстой кишки, а на ультраструктурном – соотношение ультраструктурно дифференцированных и недифференцированных элементов опухоли, определяемых как один из четырех вариантов строения. Поэтому, вне зависимости от светооптической дифференцировки аденокарциномы, в ее клеточном составе могли преобладать как ультраструктурно дифференцированные, так и недифференцированные клетки. Этот факт позволяет в определенной мере объяснить причину разного прогноза при одинаковой гистологической форме новообразований.

Лимфоцитарный (микроскопический) колит является воспалительным заболеванием толстой кишки, сопровождающийся лимфоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки. Данный вид колита характеризуется рецидивирующей диареей с длительным течением.

Коллагеновый колит отличается от лимфоцитарного и характеризуется гипертрофией коллагеновой ткани в субэпителиальном слое толстой кишки.

Причины лимфоцитарного колита

Коллагеновый и лимфоцитарный колиты — редкие формы патологии. Причины заболевания не известны.

Возникновение заболевания связывают с иммунологическими нарушениями в слизистой толстой кишки.

Известно, что подобные виды колитов наблюдаются, как правило, у больных с синдромом Съегрена, ревматоидным артритом и глютеновой энтеропатией, т. е. заболеваниями, ассоциирующимися с HLA А1-и HLA АЗ-антигенами. Подозревается также патогенное влияние на дифференциацию и формирование фибробластов микробной флоры кишечника.

Функция колоноцитов существенно нарушается за счет наличия большого количества соединительной ткани. В результате нарушаются процессы всасывание электролитов и воды в толстой кишке, что приводит к хронической преимущественно секреторной диарее. Уменьшаются глубина гаустр и высота полулунных складок, также снижается моторно-эвакуаторная функция кишки. Толстая кишка приобретает вид трубки с ровными стенками при коллагеновом колите.

I стадия заболевания (лимфоцитарный или микроскопический колит) характерен неспецифической воспалительной реакцией, которая может проявляться выраженной инфильтрацией стенки кишки лимфоидными клетками.

II стадия заболевания (коллагеновый колит) отличается от предыдущей тем, что под базальной мембраной эпителиоцитов обнаруживается коллагеновый слой.

Симптомы лимфоцитарного колита

• диарея (4-6 раз в сутки), имеющая скачкообразный, периодический характер с периодами ремиссии
• схваткообразные боли в животе
• снижение массы тела (анемия при этом развивается редко)

Лечение лимфоцитарного колита

Для лечения легких форм лимфоцитарного колита назначаются антидиарейные, противовоспалительные, антибактериальные препараты с продолжительностью приема до 2 месяцев (смекта, висмут, таннальбин).

Основным же средством лечения является будесонид (буденофальк). Препарат не системный, поэтому максимально концентрируется в очаге воспаления и имеет небольшое количество побочных эффектов.

Из немедикаментозных средств используют различные фитоотвары с большим содержанием дубильных веществ.

Отвар из корневища кровохлебки корневище и корня иван-чая применяют по 1 столовой ложке 5–6 раз в день, отвар лапчатки корневища - 1 столовая ложка 3 раза в день, отвар из плодов черемухи - по полстакана 2–3 раза в день, настой соплодий ольхи (1:20) - по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, отвар коры дуба или плодов черники - по 2 столовые ложки 3 раза в день.

Питание при лимфоцитарном колите

В период выраженной диареи назначается диета № 4а с дробным питанием до 6 раз в сутки. Диета №4б назначается после прекращения профузного поноса. В период ремиссии заболевания, при нормализации стула — диета №4.

Также исключаются блюда, усиливающие брожение. Пища употребляется в вареном и печеном виде. Фрукты — только в печеном виде. Можно употреблять молоко, а при его непереносимости — нежирный кефир, творог, неострые сорта сыра.

Исключаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника: шоколад, крепкий кофе, алкоголь, сдобные продукты, свежие фрукты и овощи, жирная рыба и мясо, торты, газированные напитки, соки концентрированные, крупы (пшенная, перловая, ячменная), молоко, жирная сметана.

Диагноз инфильтрат брюшной полости — что это такое?

Когда врач ставит диагноз инфильтрат брюшной полости, что это такое, интересует любого больного. Так называют состояние, когда в органах полости или в ней самой накапливаются биологические жидкости (кровь, лимфа) либо тканевые клетки, из-за которых образуется патологическое уплотнение. Важно своевременно ликвидировать инфильтрат, чтобы он не вызвал образования абсцесса, свища или появления кровотечения. При адекватном лечении выпот рассасывается полностью, не оставляя никаких следов.

Чаще всего это следствие множества самых разных заболеваний, в первую очередь воспалительных. Накопление биологических жидкостей — выпот (экссудат) — признак таких процессов или же избыточного содержания крови, лимфы во внутренних органах. В этих жидкостях могут содержаться элементы крови, белки, минеральные вещества, отмершие клетки, а также болезнетворные микроорганизмы, которые, собственно, и вызывают воспаления. В зависимости от состава диагностируют геморрагический (кровянистый), серозный (из сыворотки крови), фибринозный (в основном из лейкоцитов с локализацией в каком-то органе), гнилостный, гнойный выпоты. Следует отличать экссудат от транссудата, когда при отеках в полостях накапливается вода.

Согласно медстатистике, воспалительный инфильтрат развивается при выпоте из кровеносных сосудов в 23% случаев как результат заболевания различными инфекциями (стафилококками, стрептококками, кандидами и др.), а в 37% — вследствие травм. Бывает, при аппендиците образуется опухоль с воспаленным отростком внутри, если последний своевременно не удален. Иногда при хирургических вмешательствах через несколько недель выявляется послеоперационный инфильтрат органов брюшной полости. Причинами уплотнений в них бывают препараты-анестетики, антибиотики, спирт, инородные тела. Из-за некачественных хирургических ниток может образоваться инфильтрат рубца, причем даже через несколько лет после операции. Если он вызывает развитие абсцесса (сильного нагноения тканей с их распадом), его нужно ликвидировать хирургически.

Когда размножаются злокачественные клетки, ткани разрастаются, увеличиваются в объеме, образуя опухолевый инфильтрат, который причиняет боль. Лимфоидные уплотнения органов брюшной полости с преобладанием лимфоцитов появляются при хронических инфекционных болезнях, ослабленном иммунитете.

Нередко образуются постинъекционные инфильтраты, если уколы сделаны неудачно или с нарушением правил медицинских манипуляций.

Проявления патологии

Основные ее симптомы таковы:

• слабая ноющая боль в брюшной полости;
• более отчетливая резь и образование вмятины при надавливании;
• покраснение, припухлость участка брюшины, визуально различимое уплотнение под кожей;
• нормальная температура тела или небольшое повышение (при аппендиците значительное, до 39°С);
• нарушения пищеварения — запоры, поносы, метеоризм.

Дополнительно отличительными признаками инфильтрата могут быть такие слабо выраженные проявления, как небольшое покраснение или лоснящийся вид кожи. Симптоматика, возникающая при наличии воздуха в брюшной полости, важна для диагностики острого перитонита - тотального воспаления, опасного для жизни. При обнаружении гнойных очагов, отграниченных мышцами, для прогноза развития заболевания существенное значение имеет усиление признаков воспаления. С этой целью проводится их мониторинг и многократная пальпация органов брюшной полости.

Для определения состава экссудата применяется метод биопсии — отбора из брюшины специальной иглой образца жидкости. Последняя подвергается гистологическому анализу, который позволяет поставить окончательный диагноз. При подозрении на воспалительный инфильтрат необходима дифференциальная диагностика с учетом причины появления патологии, ее срока и условий, при которых она возникла.

Выявить структуру инфильтрата, наличие абсцесса или кистозных новообразований, в которых накапливается вода, можно с помощью эхографии. Для определения локализации и точных размеров уплотнения проводится УЗИ органов брюшной полости. В сложных случаях требуется компьютерная томограмма.

Главная цель — ликвидация инфильтрата. Часто это достигается методами только консервативного лечения. Общие принципы терапии данной патологии таковы:

• постельный режим;
• локальная гипотермия;
• прием антибиотиков;
• физиопроцедуры.

Локальная гипотермия — холод на область брюшины — сужает кровеносные сосуды, тормозит обменные процессы, снижает выработку ферментов и таким образом способствует стабилизации воспалительного процесса, препятствуя его дальнейшему распространению. Курс антибактериального лечения назначается обычно сроком на 5-7 дней. Чаще всего применяются антибиотики Амоксициллин, Ампициллин, Цефтриаксон, Метронидазол и др. Их принимают одновременно с препаратами, восстанавливающими полезную микрофлору кишечника, например Линексом или Бифиформом.

Весьма действенна санация брюшной полости при отсутствии нагноений и опухолей средствами физиотерапии. Благодаря электрофорезу с антибиотиками, хлористым кальцием, сеансам лазерного, электромагнитного или ультрафиолетового облучения проходит боль, спадает отек, улучшается местное кровообращение и уплотнение постепенно рассасывается. Однако при неэффективности консервативного лечения, образовании абсцесса или признаках перитонита требуется хирургическое вмешательство. Абсцесс удаляется с помощью лапароскопической операции под контролем УЗИ, в ходе которой осуществляется дренаж гнойного очага. При перитоните не обойтись без обширной полостной операции.

После удаления гнойного очага проводится санация брюшной полости антисептическими растворами гипохлорита натрия, хлоргексидина. Одно из важнейших условий успешного лечения — дренирование брюшной полости. Для этого в последней устанавливают несколько трубок, через которые осуществляется отток экссудата (в среднем по 100-300 мл в сутки). Дренажи снижают степень интоксикации организма, обеспечивают раннюю диагностику возможных послеоперационных осложнений: расхождения хирургических швов, прободения органов, кровотечений.

Своевременное дренирование брюшной полости, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение инфильтрата, применяемые в комплексе, приводят к быстрому рассасыванию образования и обеспечивают благоприятный прогноз для пациента.

Что мы знаем о геморрое?

В специальном разделе нашего сайта Вы узнаете много нужной и полезной информации о заболевании «геморрой». Широко распространенное мнение о том, что геморроем болеют «все» неверно, тем не менее геморрой является самым распространенным проктологическим заболеванием. Заболеванию геморрой более всего подвержены лица в возрасте от 45 до 65 лет. Геморроем одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Многие больные предпочитают заниматься самостоятельным лечением, или же не лечат геморрой вообще. Как следствие, запущенные случаи геморроя встречаются, к сожалению, достаточно часто. Специалисты «Лечебно-диагностического Центра колопроктологии» настоятельно не рекомендуют откладывать лечение геморроя, ведь геморрой не может пройти самостоятельно. Также, рекомендуем вам товары от геморроя на сайте витамины.com.ua. Всегда актуальные цены, оригинальные товары и быстрая доставка по всей Украине. По всем вопросам обращайтесь в раздел Контакты на сайте витамины.com.ua.

Лечебно-диагностический Центр колопроктологии ЛИДИКО

Основные направления деятельности медицинского центра

Симптомы проктологических заболеваний

Здесь представлены симптомы геморроя и других заболеваний толстой кишки: боли в заднем проходе, ректальное кровотечение, выделения слизи и гноя из заднего прохода, запор, непроходимость толстой кишки, вздутие живота, понос.

Заболевания толстой кишки и анального канала

Методы диагностики, используемые в проктологии

Вам будет спокойнее и комфортнее на приеме у врача-проктолога, если вы будете знать и понимать особенности и цели проводимых или назначаемых им обследований для диагностики геморроя и других заболеваний.

Статьи и публикации о проблемах колопроктологии

Различные статьи и публикации по проблемам колопроктологии разбиты по темам: «Общая колопроктология» (в том числе освещаются проблемы лечения геморроя), «Опухоли толстой кишки», «Неопухолевые заболевания ободочной кишки», «Колиты». Раздел периодически пополняется новыми материалами.

НОВИНКА В УКРАИНЕ: Безболезненное лечение геморроя.

Трансанальная деартериализация геморроидальных узлов. THD методика. Презентация методики. Видео.

УДАЛЕНИЕ ИНФИЛЬТРАТА В ПРЯМОЙ КИШКЕ

Запись на консультацию: 8-926-294-50-03;

Адрес Клиники — Москва, ул.Троицкая, д. 5 (метро Цветной бульвар)

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Беспокоит следующая проблема — есть геморроидальные узлы и трещина. Часто обостряется только трещина. Хочу уточнить — у меня постоянная молочница/ кандидоза влагалища. Я пролечиваюсь становится лучше, но стоит мне понервничать или другой нехороший фактор вагинальный кандидоз вновь появляется. Я так понимаю как иммунитет ослабевает и молочница тут как тут. Почему пишу про это вот думаю может у меня от влагалища произошло самозаражение анального канала и кожа нездоровая как бы и не дает возможность затянуться трещине. доктора дорогие, подскажите это возможно? То есть кандидозный анальный дерматит невидимый моему глазу?

Для оценки ответов и комментирования перейдите на страницу этого вопроса »»»

Рентген кишечника — это диагностическая процедура, которая называется ирригоскопия. Это самый информативный метод диагностики новообразований, полипов, язвенных заболеваний и других патологий важнейшего органа. Само исследование сопровождается неприятными ощущениями, чему способствует введенное контрастное вещество.

В настоящее время используют современное оборудование, которое способствует проведению процесса в максимально безопасных условиях. Такой метод исследования используют при различных патологиях желудочно-кишечного тракта, т.к. грамотно проведенная диагностика позволяет установить верный диагноз и назначить подходящую терапию.

Рентген толстой кишки и тонкой кишки

Весь процесс заключается в применении специализированного оборудования, которое способно пропускать через тело человека лучи, безопасные для организма. Лучи рентгена отображают на снимке исследуемый орган, это способствует определению его контура, формы, размера и дает возможность выявить патологию.

Примеры снимков кишечника можно посмотреть на фото.

Во время исследования кишечника можно использовать несколько методов:

• рентгеноскопия тонкой кишки возможна при приеме пациентом красящего вещества, а именно раствора бария, внутрь. Принять раствор необходимо, непосредственно, перед процедурой.
• Рентгеноскопия толстой кишки проводится методом, который получил название ирригоскопии. Его суть заключается во введение красящего раствора в прямую кишку. Также возможно двойное котрастирование — введение красящего раствора и инертного газа вместе.
• Также существует такой метод, как ирригографии. Необходимо заполнить контрастным веществом все пространство толстой кишки. И в итоге полученное изображение отправляется не на печать, а выводится на монитор.

Показания к назначению рентгена кишечника следующие:

• нужно тщательно проверить кишечник на присутствие травмирования, уплотнений соединительной ткани, плотных соединительнотканных образований и других поражений;
• подозрение на патологию развития толстой кишки разнообразные заболевания, сопровождающиеся воспалительным процессом в кишечнике;
• контроль процесса заживления органа после оперативного вмешательства;
• заворот кишок;
• симптоматика в виде набухших стенок толстой кишки, и прощупывание их снаружи;
• наличие запоров в течение долгого времени.

Рентгеноскопия прямой и сигмовидной кишки

Рентген прямой кишки и сигмовидной кишки осложнен из-за непростого расположения данных органов в брюшной полости. Делая обзорный рентген можно увидеть только передние стенки прямой и сигмовидной кишки. У пожилых пациентов в этой области чаще всего располагаются опухоли. Для их обнаружения, при диагностике нужно постоянно менять положение тела пациента, а именно совершать повороты вправо и влево.

Важно! Метод пальпации допустим после того, как кишечник будет заполнен полностью. Пальпировать руками живот можно только после полного заполнения толстого кишечника.

Прямая и сигмовидная кишка просматривается только после основательного заполнения красящим веществом кишечника, тогда происходит их выход из области малого таза.

Рентген желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентген 12-перстной кишки относится к лучевому исследованию верхней части ЖКТ. Проводится рентгеноскопия с применением контрастного вещества.

Данный метод позволяет определить заболевание органа, если патологический очаг будет захвачен прибором. Если в процессе проведения рентгена были обнаружены отклонения, необходимо провести эндоскопическую диагностику с забором материала для проведения биопсии.

Рентген двенадцатиперстной кишки осуществляется следующим образом:

• В первую очередь нужно провести обзорную рентгенографию всех органов, которые расположены в брюшной полости. Данная процедура осуществляется в прямой проекции. Такой метод способствует выявлению острого хирургического заболевания: кровотечения, разрыва органа или непроходимость кишечника. Далее пациенту необходимо принять вовнутрь раствор бария. Взвесь имеет консистенцию сметаны и вкус известняка. По итогу проводится серия снимков в различных положениях тела, которое меняется в ходе исследования. После того, как процедура закончена, пациенту нужно употреблять много жидкости, в частности воды, это способствует быстрому выведению бария из желудка и кишечника.
• Выпитый раствор бария должен попадать в двенадцатиперстную кишку, без каких — либо препятствий. При отсутствии заболевания двенадцатиперстная кишка должна покрываться складками слизистой оболочки. если происходит патологии при наполнении, деформации или вырастают опухоли непонятной этиологии, то все это является заболеванием 12- перстной кишки и является серьезной причиной для прохождения дополнительной диагностики.

Рентген кишки с барием и желудка — это серьезная процедура, которую может проводить только квалифицированный специалист. Если рентгенографию доверить неподготовленному врачу, то увеличится время проведения процедуры, а, следовательно, и лучевая нагрузка на организм пациента.

Симптомы появления злокачественного образования в кишечнике человека, к сожалению, появляются не на ранних стадиях патологии, поэтому выявление рака в этом отделе пищеварения, зачастую происходит поздно, когда опухоль трудно поддается лечению.

Онкологическому поражению подвержены все отделы толстой и тонкой кишки:

• Двенадцатиперстной;
• Ободочной (восходящая, поперечная, нисходящая);
• Сигмовидной;
• Слепой;
• Прямой.

Двенадцатиперстная кишка

Образование злокачественного процесса в двенадцатиперстной кишке относят к онкологии панкреатодуоденальной зоны, в которую входят сосочек двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток и головка поджелудочной железы. Рак двенадцатиперстной кишки, согласно статистике, отличается не большим распространением и поражает в основном нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Симптомы такой опухоли могут выражаться болью в правом боку, которая напоминает печеночную колику, отдающая в спину или опоясывающего характера. Для рака двенадцатиперстной кишки также присутствуют визуальные признаки: похудение, потеря аппетита, раздражительность, быстрая утомляемость. Диагностировать злокачественную опухоль в двенадцатиперстной кишке, на сегодня, не представляет особых трудностей, так как в 80 % случаев исследования, достаточно провести гастродуаденоскопию, что позволяет не только провести осмотр слизистой двенадцатиперстной кишки, но и взять биоматериал для проведения гистологического исследования.

Толстая кишка

Рак толстой кишки, считается одной из частых злокачественных патологий. Поражает онкология толстой кишки, в основном, мужчин от 40 — 60 лет. В меньшей мере, около 35 – 40 % случаев, обнаруживают опухоль сигмовидной кишки, а 25 % случаев рака толстого кишечника, приходится на опухоли слепой кишки. Новообразование в прямой кишке чаще локализуется в ее ампуле, это составляет 85% случаев рака толстого кишечника. По гистологическому строению рака сигмовидной, слепой и прямой кишки выделяют: аденокарциному (слизистый рак толстой кишки), солидный, ороговевший или без ороговения плоскоклеточный рак, мелкоклеточный, карциноид, малодифференцированный рак т. д. По морфологическому строению можно выделить: экзофитную форму опухоли и эндофитную. Первая развивается в просвете прямой, сигмовидной и слепой кишки, а вторая – по стенкам толстого кишечника.

Экзофитному росту подвержены такие опухоли:

Полипозный рак. Образование выглядит в виде овала или шара на тонкой ножке и на широком основании, что напоминает гриб или цветную капусту. Этиология такой опухоли связана с наличием ворсинчатого полипа.

В прямой кишке толстого отдела пищеварения, в основном, отмечают полипоз без ножки. Выявить ворсинчатый полип с широким основанием на слизистой прямой кишки, в ранней стадии, не всегда легко, так как инвазия атипичных клеток происходит быстрыми темпами в подслизистую часть толстой кишки.

Блюдцеобразный рак . Опухоль представлена язвой с инфильтративным ограниченным валом, вокруг которого, отмечается зернистость и гипертрофия слизистой прямой кишки.

Эндофитная форма опухоли толстой кишки выражается:

Диффузно – инфильтративным раком. Опухоль распространяется по стенкам слизистой и подслизистого слоя прямой кишки с переходом на соседние ткани, что приводит к сужению просвета, а также к уплотнению и увеличению отдела толстого кишечника.

Язвенно – инфильтративный рак. Опухоль выглядит в виде глубокого язвенного поражения, которое быстрыми темпами захватывает зоны мочевого пузыря, матки и другие ткани малого таза.

Этиология возникновения рака толстой кишки

Причинами образования онкологического процесса в прямой, сигмовидной и слепой кишке являются предраковые состояния слизистой толстой кишки, а именно:

• Полипоз. Наличие единичных или множественных полипов, практически всегда, перерождаются в раковую опухоль. Полипы могут быть адематозную и фиброматозную структуру ткани. Симптомы их присутствия могут выражаться тупой болью в области кишечника, тенезмами (позывы к опорожнению), изменение стула и присутствия в нем скрытой крови, так как полипы при механическом давлении, легко кровоточат;
• Хронический язвенный колит. Такая патология часто сопровождается разрастанием слизистого слоя кишки, что приводит к атипичному процессу – карцинома сигмовидной, слепой и прямой кишки;
• Гранулематоз, ложные опухоли, дивертикулы, инфекционные инфильтраты. Воспаления такого рода в толстом кишечнике могут быть причиной перенесенных инфекционных заболеваний, а также признаком постоперационной патологии. Это хоть и факультативная причина возникновения рака, но также имеет основание для его развития;
• Наследственный фактор. Предрасположенность к раку на генном уровне может являться одной из причин возникновения злокачественного процесса;
• Внешний фактор рака прямой сигмовидной и слепой кишки выражается дисфункцией кишечника в результате нарушения пищеварения из –за поступаемых в организм веществ. Результатом такого процесса служат использование гербицидных и канцерогенных удобрений, а также употребление в пищу, продуктов и напитков геммомодифицированной структуры. Присутствие в пище синтетических заменителей вкуса, цвета и запаха, увеличивает концерогенность в организме, что приводит к атипическим процессам в печени и кишечнике;
• Местным фактором возникновения злокачественного процесса в прямой кишке, является застой калового комка. Такая картина наблюдается при плохой перистальтике кишечника, что приводит к механическому давлению и канцерогенному раздражению слизистых стенок органа.

Симптомы рака прямой сигмовидной и слепой кишки

Как отмечалось, ранее, рак прямой, сигмовидной и слепой кишки на ранних стадиях пролиферации, выявить достаточно сложно. А появление характерных признаков наличия злокачественной опухоли приходятся на поздний период болезни, который, нередко в стадии распада новообразования. Симптоматическая картина рака толстой кишки выглядит следующим образом:

• Появление тянущей боли в области крестца, промежности и анального отверстия, которая усиливается при акте дефекации, после него, а также после физической нагрузки (поднятие тяжести, длительного сидячего положения);
• Частые позывы (тенезмы) и затруднительный акт опорожнения, ощущение препятствия при продвижении каловых масс, в которых определяется включение крови и слизи;
• Явления дисбактериоза и диареи, что обуславливает частое выхождение из прямой кишки жидкой кашицы или лентовидного кала с элементами белесых оболочек, крови, слизи и даже гноя при распаде опухоли;
• Симптом метеоризма, а также недержание фекального содержимого и газов. Разрастание опухоли проявляется сужением просвета кишечника, его утолщением, что приводит к нарушениям кровообращения, иннервации и перистальтике стенок кишки, а самое главное, нарушению биохимических процессов, приводящих к дисфункции формирования каловых масс и усиленному газообразованию. В результате этого, а также атрофии анального сфинктера, у больного постоянно выходят газы и испражнения;
• Появление сначала, незначительных прожилок слизи и крови могут свидетельствовать, как о ранней стадии рака толстой кишки, так и о ее поздней степени. Такие симптомы также могут наблюдаться при дивертикуле, полипе или трещинах прямой кишки. Если рост опухоли идет бурным процессом, то появление кровянистой слизи алого или темного цвета может наблюдаться даже без присутствия каловых масс;
• Нарушение общего состояния больного выражается в апатии, депрессии или раздраженности. Быстрая усталость отмечается даже без видимых нагрузок. Цвет лица таких онкопациентов, становится серым и даже с желтушным оттенком из –за метастазирования опухоли в печени. Вес тела значительно снижается, что объясняется отвращением больного к принятию пищи и повышенной интоксикацией опухолью организма.

Лечение рака двенадцатиперстной, прямой, слепой и сигмовидной кишки

Методы лечения злокачественного процесса в толстой кишке определяются в результате установления точного диагноза патологии: наличие рака, его локализация, структура и стадия. Рассмотрим, какая тактика лечения рака толстой кишки, на сегодня, самая эффективная.

Диагноз	Лечение хирургическим путем	Применение химиотерапии и радиоактивного облучения	Лечение народными средствами	Прогноз
Рак двенадцатиперстной кишки	В зависимости от формы и локализации опухоли, проводят циркуляционную резекцию пораженного участка органа и восстановление просвета, а в тяжелых случаях, также полное удаление двенадцатиперстной кишки с частью поджелудочной железы и желчного протока.	Радиоволновое облучение эффективно после оперативного вмешательства для предупреждения рецидива.	Лечение онкологии толстого кишечника народными средствами еще никому не помогло исцелиться полностью, но приостановить предраковый процесс или восстанавливать организм народной медициной, отличается хорошими результатами. К методам народной медицины относят настои, отвары и клизмы из лекарственных растений, а также применение пчелиного сырья, обычной соды, овощей и витаминов. Клинический пример рецепта народной медицины: Микстура для исцеления от рака прямой кишки. Лекарственные растения желательно приобрести в аптеке: почки сосновые, тысячелистник, шиповник, подорожник, полынь и в равных количествах (100 гр), заливаем водой (три литра) и держим на медленном огне 90 минут. Потом Отстаиваем 24 часа и процеживаем отвар, в который добавляем: мед (1 стакан), коньяк (250 гр), березовый гриб (200 гр), сок алое (200 мл) и употребляем снадобье неделю, четырехразовым приемом, по чайной ложке в сутки до еды.	Пятилетняя выживаемость — у половины оперированных пациентов.
Рак прямой кишки	Резекция прямой кишки: передняя, брюшно –промежностная, брюшно – анальная.	Лучевая терапия показана до операции за месяц и после хирургического лечения. В постоперационном периоде проводят химиотерапию (5 – фторурацил) и таргетное лечение, направленное на блокирование пролиферации сосудов опухоли.		Пятилетняя выживаемость до 60% в зависимости от стадии. В условиях метастазирования рака в лимфоузлы, процент значительно снижается.
Рак слепой кишки	Радикальное лечение выражено удаление пораженного органа и наложения анастомоза. На ранних стадиях развития с отсутствием метастазов в региональных лимфоузлах, выполняют резекцию кишки до границ здоровой ткани.	Используются препараты химиотерапии до хирургического вмешательства для уменьшения опухоли и блокирования ее дальнейшего роста. Лучевую терапию применяют с той же целью, при условии операбельности злокачественного образования кишки.		Прогноз для жизни благоприятный от 50 — 70 % случаев.
Рак сигмовидной кишки	Хирургическое лечение выражается: гемиколэктомией, удалением пораженных метостазов, колостомией после экстирпации прямой кишки с последующей пластикой.	Радиоактивные волны применяют до оперативного вмешательства и после радикального лечения. В комбинации с этим, используют химиотерапию полисоставную и моносоставную		Прогноз для жизни благоприятный в 70 % случаев.

Профилактикой к возникновению новообразования в кишечнике, а особенно в прямой кишке, служит полноценное питание и своевременное опорожнение организма от шлаков. Также, необходимо уделять время для прохождения профилактических медосмотров и при выявлении воспалительного процесса, без откладывания, лечить.

Обзорная рентгенография и рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта
Дата: четверг, января 29 @ 15:25:36 GMT
Тема: Лучевое исследование желудочно-кишечного тракта

1. Какую информацию необходимо предоставить рентгенологу до проведения рентгенологического исследования?
Необходимо четко объяснить рентгенологу, какую информацию Вы хотите получить в результате проведения данного исследования. Уточните локализацию болей, в особенности сторону тела, где, по вашему подозрению, находится патологический очаг. Сообщите, имеются ли в анамнезе у пациента хирургические вмешательства, уточните, какие именно операции выполнялись и когда.

2. С какой целью выполняется обзорная рентгенография брюшной полости?
Это исследование позволяет получить необходимую информацию с наименьшими экономическими затратами и неудобствами для пациента.

Рентгенологические признаки, характерные для наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта

	ЗАБОЛЕВАНИЯ	ЧТО МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ ПРИ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
	Холецистит	Рентгеноконтрастные камни желчного пузыря (15 % от всех камней); воздухе полости желчного пузыря или в его стенках
	Нефролитиаз, уролитиаз	Рентгеноконтрастные камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре (80 % от всех камней)
	Панкреатит	Хронический панкреатит; кальцификация поджелудочной железы Острый панкреатит: раздутые петли тощей кишки; газ в просвете поперечной ободочной кишки, отсутствие на рентгенограмме изображения левых отделов ободочной кишки (как бы "обрубленная" ободочная кишка)
	Закупорка просвета кишки опухолью	Опухолевидное образование
	Инвагинация	Мягкие тканевые массы в просвете кишки
	Абсцесс	Наличие рентгенонегативных участков, напоминающих по виду тень каловых масс, но расположенных вне просвета кишки
	Дивертикулит	Картина похожа на таковую при абсцессе, но обычно выявляется в области сигмовидной кишки
	Аппендицит	Фекалиты (каловые камни), обнаруживаемые на расстоянии до 8 см от основания червеобразного отростка; наличие уровней жидкости и газа в просвете слепой и повздошной кишок
	Травма	При обнаружении различных патологических симптомов необходимо срочное проведение компьютерной томографии
	Воспалительные заболевания кишки	Признаки закупорки тонкой кишки; камни в почках и желчном пузыре особенно часто выявляются у пациентов, имеющих заболевания подвздошной кишки или перенесших ее резекцию; при абсцессе выявляется инфильтративное образование; необходимо обследовать пациента для исключения токсического мегаколона
	Ишемия кишки	Парез тонкой кишки; наличие "отпечатков больших пальцев"; отсутствие свободного газа в брюшной полости; признаки наличия газа в воротной вене (на обзорных рентгенограммах, как правило, обнаружить не удается)
	Непроходимость тонкой кишки, обусловленная закупоркой ее желчными камнями	Чаще возникает у женщин; при этом обнаруживается пневмобилия; признаки тонкокишечной непроходимости; наличие камней в правом нижнем квадранте брюшной полости
	Асцит	Обзорные рентгенограммы напоминают вид через матовое стекло; петли кишки расположены в центре; верхушка правой доли печени выглядит затуманенной

3. Перечислите основные признаки пневмоперитонеума.
Признаки наличия свободного газа в брюшной полости определяются у 70 % пациентов с перфорацией полого органа и у 58 % пациентов в послеоперационном периоде. При обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции можно обнаружить 1 мл газа в поддиафрагмальном пространстве, а в боковой проекции, при положении пациента на левом боку - 10 мл газа, находящегося латеральнее правой доли печени. Пациент должен принять нужное положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического исследования. У 2 / 3 пациентов признаки наличия свободного газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине. К признакам пневмоперитонеума относятся:
1. Наличие газа по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера).
2. Наличие газа в правом верхнем квадранте брюшной полости, кпереди от печени.
3. Наличие газа в подпеченочном пространстве (ровная рентгенонегативная полоска, проходящая в косом направлении по нижнемедиальному краю печени).
4. Газ как бы оттеняет контуры серповидной связки.
5. Наличие рентгенонегативного треугольника между петлями кишки.
При наличии большого количества газа в брюшной полости на 4-5-й день после оперативного вмешательства следует заподозрить перфорацию полого органа, особенно у детей и пациентов, страдающих ожирением. У худых пациентов наличие газа в брюшной полости нередко определяется даже через 3-4 нед после операции. К состояниям, по виду напоминающим пневмоперитонеум, относятся ателектаз нижней доли легкого, скопление экстраперитонеального жира в поддиафрагмальном пространстве и наложение друг на друга заполненных газом петель кишки (такое наложение может имитировать симптом Риглера). В отличие от истинного пневмоперитонеума все эти рентгенологические находки не смещаются при изменении положения тела.

4. Каковы наиболее важные признаки, выявляемые на обзорных рентгенограммах у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью?
При паралитической кишечной непроходимости выявляется газ в просвете расширенной тонкой кишки на фоне четко очерченных контуров расширенной ободочной кишки. При механической тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ полностью отсутствует или содержится в незначительном количестве. Петли кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. При острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в левых отделах ободочной кишки. Увеличение диаметра слепой кишки до 15 см является основанием для проведения рентгенологического исследования с применением рентгеноконтрастного вещества (ирригоскопии) и последующего оперативного лечения в случае выявления непроходимости ободочной кишки. Так как не всегда представляется возможным точно определить момент возникновения кишечной непроходимости при проведении одного исследования, является целесообразным проведение динамических рентгенологических исследований. Закупорка выходного отдела желудка приводит к значительному расширению желудка, в результате чего возникает сдавление поперечной ободочной кишки.

5. Все ли обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах признаки позволяют установить правильный диагноз?

• "Смазанность" рентгенограмм свидетельствует о том, что пациент двигался во время проведения исследования и данные рентгенограммы являются неинформативными.
• Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является образование абсцессов в брюшной полости. Абсцессы преимущественно локализуются в поддиафрагмальном пространстве, в латеральных отделах брюшной полости, в брыжейке тонкой кишки и в малом тазу. Абсцессы выглядят так же, как опухоли в стадии некротического распада. Скопления газа причудливой формы могут являться следствием проникновения газа из абсцесса в забрюшинное пространство или следствием перфорации полого органа с выходом его содержимого в забрюшинное пространство.
• В камнях желчного пузыря и желчных протоков, мочевыводящих путей, а также в фекалитах содержание кальция может быть низким, в связи с чем эти камни плохо визуализируются. Смотрите внимательно!
• В случае заворота слепой кишки она выявляется в центре брюшной полости или в ее левом верхнем квадранте, в случае же заворота сигмовидной кишки расширенные петли как бы выходят из малого таза, причем стенки сигмовидной кишки располагаются перпендикулярно к белой линии живота (см. приведенный ниже рисунок).
• Обзорная рентгенография брюшной полости обычно не позволяет отличить парез тонкой кишки от механической кишечной непроходимости в первые 10 дней послеоперационного периода.
• Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости, повернув пациента на правый бок, выждав некоторое время, а затем повернув пациента на спину. При этом газ сместится в левые отделы ободочной кишки и в прямую кишку.
• Снова вернитесь к рентгенограммам и проверьте, не пропустили ли вы объемных образований. За деревьями можно не заметить леса!

А. Заворот слепой кишки. Расширенная, заполненная газом слепая кишка смещена к средней линии и выглядит лежащей на позвоночнике.

В. Расширенная петля сигмовидной кишки при ее завороте

6. Что необходимо знать о рентгеноконтрастных препаратах?
Современные препараты бария сульфата, изготовляемые промышленным путем, выпускаются в различных концентрациях для проведения специальных исследований: ирригоскопии с двойным контрастированием или обычной ирригоскопии. В каждом рентге-ноконтрастном препарате содержатся увлажняющие и предотвращающие пенообразо-вание добавки, а также добавки, позволяющие сохранять контрастную смесь в виде суспензии. При обследовании пациентов, у которых подозревается перфорация полого органа, применяются главным образом водорастворимые рентгеноконтрастные препараты.

Преимущества и недостатки различных рентгеноконтрастных препаратов

БАРИЕВЫЕ ВЗВЕСИ	ВОДОРАСТВОРИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Преимущества
Данные препараты позволяют выявлять все детали изменений слизистой оболочки; кроме того, они устойчивы к разведению Не затвердевают при кишечной непроходимости Могут быть использованы без каких-либо осложнений в тех случаях, когда при исследованиях с применением водорастворимых контрастных препаратов установлено отсутствие перфорации пищевода Отрицательное воздействие данных препаратов при попадании их в трахею при аспирации или через пищеводно-трахеальный свищ минимально Эти препараты более дешевые	Данные препараты используются преимущественно при подозрении на перфорацию полого органа Используются преимущественно при толстокишечной непроходимости; применение при тонкокишечной непроходимости ограничено (исследование информативно только при полной закупорке тонкой кишки) Позволяют с высокой точностью выявлять выраженные изменения: наличие опухоле-видных образований вне просвета кишки, сужения ободочной кишки, большую часть перфораций полых органов с выходом их содержимого в брюшную полость
Недостатки
Использование данных препаратов может привести к развитию угрожающего жизни медиастинита или перитонита при наличии перфорации полого органа В ободочной кишке происходит всасывание воды из бариевой взвеси, в результате чего частичная кишечная непроходимость может перейти в полную Различные добавки могут вызвать у пациентов аллергические реакции и чувство дискомфорта	Данные препараты являются гиперосмолярными растворами и абсорбируют воду в просвет тонкой кишки, что ухудшает состояние больного в случае полной кишечной непроходимости. В связи с этим их следует применять с осторожностью при обследовании юных и пожилых пациентов Аспирация ионизированных препаратов может вызвать сильный отек легких; неионизированные препараты безопаснее, но дороже Гиперосмолярные растворы могут давать слабительный эффект, что приводит к появлению у пациента ощущения дискомфорта

7. Целесообразно ли в каких-либо случаях выполнять рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта?
Да, целесообразно. Рентгеноскопия позволяет оценить функцию, подвижность ЖКТ, а также сделать вывод о наличии или отсутствии инфильтратов или "фиксированной" кишки. Преимуществом рентгеноскопического иследования желудочно-кишечного тракта является то, что оно позволяет быстро подтвердить диагноз или отвергнуть его, если область предполагаемого поражения кишки выглядит неизмененной. Это исследование наиболее предпочтительно при обследовании пациентов, испытывающих затруднения при глотании или имеющих кишечные свищи.

8. Что такое дефекография?
Дефекография, или эвакуационная проктография, представляет собой рентгенологическое исследование процесса дефекации. Производятся рентгеноскопия и, при необходимости, видеосъемка.

9. В чем заключается ценность дефекографии?
Дефекография дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала. При лечении пациентов, страдающих запорами, получение подобной точной информации может способствовать предотвращению развития ней-ропатии полового нерва, которая возникает вследствие напряжения пациентов и со временем приводит к развитию недержания кала. Так как у пациентов, страдающих запорами, функция мышц промежности обычно не нарушена, использование специальных приспособлений, укрепляющих промежность, может предотвратить развитие недержания кала.

У пациентов с недержанием кала, вызванным выпадением прямой кишки, травмой сфинктера или различными нейрогенными нарушениями, дефекография может выявить внутреннюю инвагинацию и изменения аноректального угла, которые поддаются хирургической коррекции; также дефекография может быть использована для мониторирования процесса выздоровления после травмы.

10. Перечислите наиболее часто встречающиеся при выполнении ирригоскопии технические сложности.

• Пациент плохо подготовлен к исследованию - в кишечнике присутствуют остатки каловых масс.
• Недержание контрастного вещества (в этом случае пациенту внутривенно вводят глюкагон, а в задний проход вводят специальный ретенционный баллон, который предотвращает выход контрастного вещества).
• При ирригоскопии с двойным контрастированием не заполняются контрастным веществом правые отделы ободочной кишки.
• Наличие у пациента большого числа дивертикулов может явиться препятствием для обнаружения рака при ирригоскопии с двойным контрастированием (в этом случае при повторном исследовании следует выполнять фиброэндоско-пию или обычную ирригоскопию).

Вверху: при ирригоскопии с двойным контрастированием видны множественные дивертикулы, но незаметна опухоль.
Внизу: при обычной ирригоскопии видна полиповидная карцинома. (Из: GoreR. M., Levine M. S., Laufer I. A Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994; с разрешения авторов)

11. Каковы различия между обычной ирригоскопией и ирригоскопией с двойным контрастированием?
При выполнении ирригоскопии с двойным контрастированием покрывают слизистую оболочку кишки толстым слоем бариевой взвеси и нагнетают воздух в просвет кишки, в результате чего ее стенки растягиваются и становится возможным детально исследовать слизистую оболочку. При выполнении обычной ирригоскопии слизистую оболочку кишки покрывают тонким слоем бариевой взвеси и увеличивают жесткость рентгеновского излучения, в результате чего исследователь смотрит как бы "сквозь" слой контрастного вещества. Обычную ирригоскопию предпочтительнее выполнять при обследовании ослабленных пациентов и пациентов с избыточной длиной ободочной кишки. Кроме того, обычная ирригоскопия проводится при подозрении на инвагинацию и при сильно выраженном дивертикулезе.

12. Назовите возникающее при проведении ирригоскопии осложнение, развития которого можно избежать.
Перфорация прямой кишки (обычно патологически измененной). До введения в прямую кишку наконечника клизмы необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки. Если предполагается наличие низко расположенного препятствия, то вначале выполняется проктоскопия или сигмоскопия.

13. Какова роль ирригоскопии при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?
Ирригоскопия позволяет в 80-90 % случаев дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (см. приведенную ниже таблицу).

	НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ	БОЛЕЗНЬ КРОНА
	Патологические очаги в слизистой оболочке соприкасаются друг с другом, сливаются, располагаются циркулярно в просвете кишки	Слизистая оболочка имеет пятнистый вид, патологические очаги располагаются асимметрично; имеется множество неизмененных участков слизистой оболочки
	Имеют место мелкие грануляционные изменения слизистой оболочки Вначале поражается прямая кишка, далее процесс распространяется в проксимальном направлении	Часто выявляется изъязвление слизистой оболочки, которое может быть поверхностным или глубоким, с образованием трещин Часто формируются свищи
	Редко поражаются задний проход и перианальная область	Обычно в патологический процесс вовлекаются только правые отделы ободочной кишки
	Илеоцекальный (подвздошно-слепокишечный) клапан часто открыт и фиксирован в этом положении	Если в патологический процесс вовлекается илеоцекальный клапан, как правило, оазвивается стенозиоование

14. Перечислите преимущества и недостатки ирригоскопии и колоноскопии при обследовании пациентов с полипами ободочной кишки.

ИРРИГОСКОПИЯ

КОЛОНОСКОПИЯ

Данное исследование является менее дорогостоящим, применение этого метода редко приводит к развитию осложнений, не требует введения седативных препаратов Данный метод позволяет выявлять патологические изменения в так называемых "слепых" участках кишки за складками, в области печеночного и селезеночного ночного изгибов ободочной кишки, а также в длинной и извитой сигмовидной кишке При плохой подготовке к исследованию нельзя получить достоверные результаты При проведении ирригоскопии невозможно взять образец ткани для морфологического исследования и удалить обнаруженное образование

Предпочтительный метод, позволяющий во всех деталях оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки Данный метод позволяет осуществлять забор образцов ткани для морфологического исследования, а также удалять выявленные образования У 2-5 % пациентов не представляется возможным достичь инструментом слепой кишки Большинству пациентов необходимо до проведения исследования вводить седативные препараты, которые могут в какой-то степени вызывать угнетение деятельности сердца и легких

сли результаты колоноскопии и ирригоскопии не согласуются между собой, следует созвать консилиум. При этом может возникнуть необходимость в повторном выполнении какого-либо одного или обоих исследований.

16. В каких случаях результаты ирригоскопии помогают поставить правильный диагноз при подозрении на острый дивертикулит?
Только при наличии экстравазации (затека) контрастного вещества.

17. Позволяет ли ирригоскопия точно определить, какие полипы являются злокачественными?
Нет. Полипы на тонких ножках, как правило, бывают доброкачественными. Узловатые полипы неправильной формы и полипы с нечеткими контурами обычно являются злокачественными. Существует прямая зависимость между размером полипов и вероятностью их злокачественной трансформации:

	РАЗМЕР (мм)	ВЕРОЯТНОСТЬ ОЗЛОКАЧЕСТВЛЕНИЯ
	6-10	1 %
	10-20	10%
	>20	45%

18. Позволяет ли ирригоскопия определить происхождение крупных опухолевидных образований, обнаруженных в ободочной кишке?
При рентгенологическом исследовании раковые опухоли большого размера и лимфомы выглядят практически одинаково. Также сходный вид при ирригоскопии имеют эндометриоидные узлы и прорастающие в кишку злокачественные опухоли предстательной железы, шейки матки и мочевого пузыря.

19. Помогает ли ирригоскопия дифференцировать доброкачественные опухоли толстой кишки?
Липомы - имеют гладкую поверхность, изменяют форму при надавливании.
Гемангиомы - встречаются редко, содержат флеболиты.
Ворсинчатая аденома - имеет плоскую, пересеченную бороздками поверхность (в 50 % ворсинчатые аденомы оказываются злокачественными).

20. Применяется ли ирригоскопия для обследования пациентов после операций на ободочной кишке?
Ирригоскопия с двойным контрастированием является предпочтительным диагностическим методом при необходимости выявления местных рецидивов опухоли и рецидивов в области анастомоза, а также позволяет выявить метахронные опухоли. Для обследования пациентов, которые уже перенесли оперативное вмешательство по поводу рецидива опухоли в области анастомоза, лучше всего выполнять компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

21. Какова роль ирригоскопии в обследовании пациентов с острым аппендицитом?
В настоящее время роль ирригоскопии при обследовании пациентов, у которых подозревается наличие острого аппендицита, невелика. Ирригоскопия позволяет обнаружить сдавление слепой кишки извне аппендикулярным абсцессом. В неясных случаях более точную информацию позволяет получить компьютерная томография.

22. Каким образом можно отдифференцировать полипы и дивертикулы толстой кишки при ирригоскопии?
На рисунке показаны признаки, позволяющие отличить полипы от дивертикулов при ирригоскопии.

А, В. При проведении рентгенологического исследования контрастное вещество обтекает полип со всех сторон (А) и заполняет полость дивертикула (В). С. Дивертикул выявляется вне просвета кишки. D. Верхушка полипа направлена к центру просвета кишки, а верхушка дивертикула - в противоположном направлении

23. Какова роль рентгенологического исследования пищевода?
Рентгеноконтрастная эзофагография дает возможность оценить двигательную активность пищевода. Это исследование позволяет четко визуализировать мембраны, дивертикулы, кольцевидные сужения пищевода, внутрипросветные и инфильтративные образования, сдавление пищевода извне, а также стриктуры пищевода. С помощью рентгеноконтрастной эзофагографии можно наиболее просто отдифференцировать скользящие и параэзофагеальные грыжи (см. рисунок). Видеоэзофагография является предпочтительным методом при необходимости установления причин нарушений глотания или дисфагии, хотя и не позволяет выявить эзофагит на начальной стадии развития. Видеоэзофагография дает возможность обнаруживать варикозно расширенные вены пищевода не более чем у 50 % пациентов. Наличие изменений на эзофагограммах у пациентов, жалующихся на боли в груди, не является доказательством пищеводного происхождения этих болей. Наиболее информативными рентгенологическими методами исследования пищевода являются двойное контрастирование пищевода, заполнение просвета пищевода контрастным веществом с последующим произведением рентгенографии в положении пациента лежа и стоя, а также введение в пищевод пациента капсулы длиной 13 мм с бариевой взвесью.

Различия между аксиальной (скользящей) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и параэзо-фагеальной грыжей, выявляемые при проведении эзофагографии.
А. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Кардиальное отверстие обнаруживается выше диафрагмы.
В. Параэзофагеальная грыжа. Кардиальное отверстие располагается ниже диафрагмы.
С. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с проникновением части желудка в грудную клетку на рентгенограммах напоминает по виду параэзофагеальную грыжу. Следует отметить, что в этом случае Кардиальное отверстие располагается выше диафрагмы.

24. Какая существует взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и как рентгенологические исследования отражают эту взаимосвязь?
У большинства пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при проведении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита не выявляются, но у 90 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время точно не установлено, имеется ли однозначная связь между этими двумя заболеваниями.

К рентгенологическим признакам эзофагита относятся изменение двигательной активности пищевода, выявляемое у 25-50 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом, узловатая поверхность слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки, утолщение складок слизистой оболочки, наличие воспалительных полипов, дистальных мембран, рубцов и стриктур пищевода. Тонкие, поперечно расположенные, так называемые "кошачьи"" складки являются непостоянными, наиболее часто они встречаются при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод, однако сам по себе этот симптом не свидетельствует о наличии у пациента эзофагита. В настоящее время уже не применяется кислотный бариевый тест, так как он в большом количестве случаев дает ложноположительные результаты. В большинстве случаев стриктуры пищевода имеют гладкую поверхность, их длина составляет 2-4 см, для них характерно постепенное (коническое) сужение; стриктуры, как правило, невозможно отличить от инвазивного рака или пищевода Баррета. При выявлении у пациента стриктур пищевода в обязательном порядке проводится эзофагоскопия с забором ткани для гистологического исследования. Почти у всех пациентов, у которых ширина просвета пищевода в области стриктуры не превышает 12 мм, отмечается клиническая симптоматика; применение капсулы с бариевой взвесью диаметром 13 мм позволяет выявлять такие стриктуры в 95 % случаев. Только у 20-40 % пациентов с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом наблюдается реф-люкс бариевой взвеси во время проведения рентгеноскопии желудка, и отсутствие реф-люкса бариевой взвеси вовсе не исключает наличия рефлюкс-эзофагита. Оценка точности различных методов исследования, применявшихся при среднетяжелой и тяжелой формах эзофагита, показала, что ложноположительные результаты отмечаются в 75 % случаев. Наиболее достоверными диагностическими методами при рефлюкс-эзофагите являются эндоскопия и биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием.

25. Каковы рентгенологические признаки эзофагита, не связанного с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод?
Наиболее характерные рентгенологические признаки выявляются при кандидозном эзофагите, при котором образуются своеобразные бляшки, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, и при эзофагите, вызванном цитомегаловирусом и вирусом герпеса, для которого характерно наличие отдельных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки пищевода. Рентгенологическая картина при доброкачественном гликогеновом акантозе напоминает рентгенологическую картину при кандидозном эзофагите, но не сочетается с характерными для эзофагита клиническими проявлениями. Прочие разного рода воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода связаны главным образом с приемом лекарств, в основном антибиотиков тетрациклинового ряда, или вызваны лучевой терапией, пероральным приемом химически агрессивных веществ, болезнью Крона, травматизацией слизистой оболочки при установке назогастрального зонда и реакцией отторжения трансплантата. Наличие некоторых воспалительных заболеваний пищевода можно заподозрить только на основании результатов рентгенологических исследований; данные анамнеза, как правило, подтверждают предположение. Псевдодивертикулез пищевода имеет классические проявления, но связь этого заболевания с воспалением пищевода пока не доказана.

26. Информативны ли рентгенологические исследования пищевода с применением рентгеноконтрастных веществ при обследовании пациентов с новообразованиями?
Да. Правильно выполненное двойное контрастирование пищевода является достаточно информативным диагностическим методом, позволяющим выявлять различные доброкачественные и злокачественные опухоли, а также кисты и гематомы пищевода. Доброкачественные опухоли обычно имеют гладкую поверхность и постепенно суживают просвет пищевода, злокачественные же опухоли имеют неровную поверхность и четкие подрытые края. При обнаружении патологических очагов в пищеводе необходима биопсия с последующим гистологическим исследованием образцов измененной ткани. Прием специальных гранул, выделяющих газ, при наличии опухолей, обтурирующих просвет пищевода, может привести к возникновению перфорации пищевода, в связи с чем при наличии в анамнезе пациента выраженной дисфагии рекомендуется первоначально проводить рентгенологическое исследование акта глотания без газового растяжения пищевода.

27. Какие еще существуют показания к выполнению эзофагографии?
Если у пациента недавно возникли рвота и боли в грудной клетке, следует предположить наличие у него перфорации пищевода (синдрома Бурхаве). При рентгенографии грудной клетки может быть выявлен газ в средостении или плевральный выпот с одной стороны. Для того чтобы установить размеры и локализацию перфорации, пациенту вводят в пищевод очень небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Застрявшие в пищеводе инородные тела (например, игрушки или куски мяса) выявляются достаточно просто. Не следует применять газообразующие препараты для смещения инородного тела, если длительность закупорки пищевода превышает 24 ч, так как при этом высок риск развития перфорации. Эзофагография позволяет проводить дифференциальную диагностику скользящих и параэзофагеальных грыж (см. рисунок).

28. Каковы преимущества и недостатки рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Сравнительная характеристика рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ	ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Преимущества
Быстро выполняется, хорошо переносится пациентами, безопасно, сравнительно недорого Предпочтительный метод для первичного исследования пищевода Дает более надежные результаты при диагностике скиррозных опухолей Позволяет легко выявлять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы	Данный метод более чувствителен, что особенно важно при слабо выраженном воспалении Позволяет одновременно выполнять биопсию слизистой оболочки, более точен Является методом выбора при наличии острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом источник кровотечения выявляется почти в 100 % случаев
Недостатки
Точность результатов исследования зависит от опыта врача-рентгенолога Данный метод не позволяет выявлять незначительно выраженное воспаление Исследование неинформативно, если в прошлом пациенту была выполнена операция на желудке Не применяется в острых ситуациях (барий искажает как эндоскопическую, так и ангиографическую картину)	Точность результатов исследования зависит от опыта врача, выполняющего эндоскопию В редких случаях развиваются осложнения, имеют место летальные случаи (летальность составляет 1: 5000) Данный метод более дорогостоящий по сравнению с рентгенологическим исследованием Требует больших затрат времени

Рентгенологическое исследование дает небольшое количество ложноположительных результатов. При обследовании 199 пациентов, когда вначале применялось рентгенологическое исследование, а затем, при необходимости, выполнялась эндоскопия, патологические изменения не были пропущены ни в одном случае.

29. Перечислите рентгенологические признаки гастрита.
Морфологические изменения при гастрите достаточно специфичны, они включают в себя эрозии (язвы размерами менее 5 мм), афтозные язвы, эмфизематозные изменения стенок желудка и гиперпластические полипы. При выявлении утолщения складок слизистой оболочки желудка (> 1 см) следует предполагать наличие гастрита. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: гипертрофическим гастритом, болезнью Менетрие, лимфомой, синдромом Золлингера-Эллисона, амилоидозом, эозинофильным гастроэнтеритом, пластическим линитом (linitis plastica) и др.

30. Можно ли при рентгенологическом исследовании отличить злокачественные опухоли желудка от доброкачественных?
Да, можно. Существует три категории язв желудка. Доброкачественные язвы не выступают в полость желудка, окружены радиально расположенными складками слизистой оболочки; выявляется линия Хэмптона. Злокачественные язвы растут в полость желудка, объемны, как правило, имеют серповидную форму. Язвы неясной природы, внешний вид которых не позволяет судить о степени их злокачественности. Исследования показали, что почти во всех случаях язвы, обнаруженные во время проведения рентгеноскопии желудка, являются доброкачественными, если они точно соответствуют перечисленным критериям. Однако никакая язва не может считаться доброкачественной до выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием. Большинство клиницистов применяют эндоскопическое исследование, чтобы убедиться в полном заживлении язв желудка во всех случаях.

31. Какое исследование - рентгенологическое или эндоскопическое - предпочтительнее применять при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями желудка?
Как показали недавно проведенные исследования, применение современной рентгенографии с двойным контрастированием позволяет получить истинноположительные результаты у 79 пациентов из 80 (99 %). Эндоскопический метод дает точные результаты в 99 % случаев. При проведении эндоскопического исследования необходимо выполнять забор биопсийного материала из 6-10 зон; этот метод не всегда позволяет выявить скиррозные карциномы. Поэтому, если первичное эндоскопическое исследование дало отрицательный результат, дальнейшее обследование пациента должно включать в себя рентгенологическое исследование. Часто при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях бывает очень трудно отдифференцировать лимфому желудка; в этих случаях целесообразно выполнение компьютерной томографии.

32. Какие факторы необходимо учитывать при проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки?

Рентгеноконтрастное исследование позволяет в 80 % случаев обнаружить язвы двенадцатиперстной кишки диаметром более 5 мм и в 75 % случаев - язвы двенадцатиперстной кишки диаметром менее 5 мм. При наличии рубцовых изменений в луковице двенадцатиперстной кишки частота выявления язв снижается. При обнаружении язв в двенадцатиперстной кишке дистальнее фатерова соска следует предполагать наличие синдрома Золлингера-Эллисона. Дуоденит можно диагностировать на основании наличия эрозий на поверхности слизистой оболочки или значительного утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но если воспаление выражено слабо, выявить его практически невозможно. Частота получения ложноположительных и ложноот-рицательных результатов при этом составляет 50 % (по данным 1991 г). Выявление при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые в дальнейшем принимают нормальный вид, возможно, связано с неполным заполнением контрастным веществом бороздок между складками. Это может быть результатом введения холодной бариевой взвеси или раздражения слизистой оболочки.

33. В чем заключается ценность рентгенологического исследования тонкой кишки?
Рентгенологическое исследование является методом выбора при диагностике большинства заболеваний тонкой кишки. Для проведения эндоскопического исследования с одновременным произведением биопсии доступны только проксимальная часть тощей и, в большинстве случаев, дистальная часть подвздошной кишки. Данные, полученные при выполнении компьютерной томографии, дополняют результаты рентгенологического исследования.

34. Как выполняется рентгенологическое исследование тонкой кишки?
1. Обычная рентгенография. Выполняется в сочетании с рентгеноскопией или без рентгеноскопии. Количество незамеченных патологических образований при применении этого метода чрезвычайно высоко.
2. Рентгеноскопия. Предусматривает пальпацию живота и частичное разделение петель кишки, должна выполняться опытным рентгенологом.
3. Высокая клизма (энтероклизис). Зонд, который может быть снабжен специальным окклюзирующим баллоном, проводится в тощую кишку. Введение 0,5 % раствора метилцеллюлозы позволяет выполнить двойное контрастирование и разделение складок слизистой оболочки тонкой кишки.
4. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с ретроградным контрастированием (ретроградная тонкокишечная клизма). Суть данного метода заключается в введении бариевой взвеси из ободочной кишки в тонкую. Хотя этот метод позволяет четко и детально визуализировать кишку, в настоящее время его применяют нечасто. Он используется главным образом в тех случаях, когда требуется установить локализацию предполагаемой закупорки подвздошной кишки.

35. Перечислите преимущества высокой клизмы (энтероклизиса).

1. Уменьшается степень разведения контрастного вещества желудочным соком и секретом тонкой кишки.
2. Избыток жидкости в просвете тонкой кишки снижает ее двигательную активность.
3. Всю тонкую кишку можно увидеть одномоментно. 4. Процедура выполняется в один прием, обычно занимает не более 30 мин и поэтому легко переносится пациентами, в том числе пожилыми.
5. Исследование безопасно, в литературе описан только один случай перфорации двенадцатиперстной кишки.
6. Высокая клизма вызывает расширение просвета кишки.

Широко известно следующее высказывание доктора Ханса Херлингера (Harts Herlinger): "Сравните результаты рентгенологических исследований тонкой кишки с применением высокой клизмы и результаты обычных рентгенологических исследований, а затем решайте, какое из этих исследований лучше отражает морфологические изменения в тонкой кишке." Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение высокой рентгеноконтрастной клизмы позволяет выявить опухоль тонкой кишки более чем в 90 % случаев, а традиционные рентгенологические методы - лишь в 33 %; однако не всегда при исследовании тонкой кишки была использована рентгеноскопия.

36. Каковы показания к проведению энтероклизиса (высокой рентгеноконтрастной клизмы)?
1. Синдром мальабсорбции. Методом выбора в этом случае является биопсия слизистой оболочки кишки с последующим гистологическим исследованием биоптата. При выполнении высокой рентгеноконтрастной клизмы можно обнаружить:
- специфические изменения слизистой оболочки кишки, которые имеют место при синдроме избыточного роста кишечной микрофлоры, целиакии взрослых, муковисци-дозе, синдроме Золлингера-Эллисона и синдроме короткой кишки;
- неспецифические изменения слизистой оболочки кишки, которые характерны для болезни Уиппла, лимфангиэктазии, амилоидоза, мастоцитоза.
2. Частичная механическая тонкокишечная непроходимость.
3. Болезнь Крона. При проведении энтероклизиса можно получить представление о морфологических изменениях и о масштабах поражения кишки.
4. Желудочно-кишечные кровотечения, источник которых не установлен.
5. Необходимость исключения заболеваний тонкой кишки, проявляющихся клинически (см. рисунок).

Дифференцировка рентгенологических находок, с которыми можно столкнуться при проведении энтероклизиса (высокой клизмы).
А. прямыетонкие складки слизистой оболочки, расширенный просвет кишки. Такая картина характерна для кишечной непроходимости, целиакии и склеродермии.
В. утолщенные (более 3 см) прямые складки слизистой оболочки. Такие складки характерны для отека кишечной стенки, обусловленного сердечной недостаточностью, гипопротеинемией, хронической кишечной непроходимостью, а также для интрамуральных кровоизлияний при окклюзии сосудов или геморрагических диатезах.
С. утолщенные, покрытые множественными узелками складки позволяют заподозрить наличие болезни Крона, лимфомы или болезни Уиппла

37. Дополнительные комментарии, относящиеся к рентгенологическому исследованию тонкой кишки.
При гастродуоденоскопии и энтероклизисе (высокой клизме) иногда можно пропустить патологические очаги, локализующиеся в подкове двенадцатиперстной кишки. Не забывайте осматривать подкову двенадцатиперстной кишки после удаления зонда, который был присоединен к клизме.

Moulage (муляж, слепок) - этим термином обозначается массивная флоккуляция (выпадение хлопьевидного осадка) бариевой взвеси. Такая флоккуляция часто наблюдалась до внедрения в практику современных рентгеноконтраст-ных препаратов. В настоящее время выявляется крайне редко.

Инъекция реглана облегчает введение зонда в двенадцатиперстную кишку.

Рентгенологические признаки, такие как утолщение складок, расширение просвета кишки и узловатая слизистая оболочка, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной в 75 % случаев позволяют рентгенологу поставить правильный диагноз.

Вот и все. Когда доктора Ричарда Маршака (Richard Marshak) спрашивают, как ему удается находить столько заболеваний тонкой кишки, он отвечает: "Я просто ищу их!"