Подагра и поликлиники которые могут проконсультировать. Подагра

Разбавленные растворы перекиси водорода применяются в медицине для обработки небольших поверхностных ран. К плюсам в этих случаях можно несомненно отнести отличный антисептический эффект и очищение раны от грязи и гноя, но применение препарата продлевает время заживления ран из-за повреждения в результате обработки прилегающих к ране клеток.

Может даже произойти рубцевание раны из-за разрушения новообразующихся клеток, окружающих место обработки.

Раствор используется как прекрасное средство для дезинфекции различных поверхностей в быту и на производствах. Работа со средством требует осторожности. Концентрированные растворы пероксида водорода могут вызвать ожоги при попадании на слизистые оболочки и кожу.

Рецепты от Неумывакина

Лечение грибка ногтей

Мало кто знает, что эта бесцветная жидкость способна прекрасно справиться с грибком. Если 3% раствором, разведенным в воде в соотношении 1:2 (1 часть препарата, 2 части воды) регулярно смазывать различные высыпания и проявления инфекции на коже в течение 5-6 дней, можно вылечить грибок на коже и ногтях.

Если локализация грибка только на конечностях, то можно сделать ванночки: в 1-2 литра воды добавьте 100 мл перекиси, опустите в ванночку конечности, пораженные грибком и подержите минут 20. Затем насухо вытрите. Такие процедуры делайте не чаще 1 раза в день.

От бородавок

Перекись водорода хорошо зарекомендовала себя при выведении бородавок в домашних условиях. Достаточно нанести по два раза в день ватной палочкой перекись водорода на бородавку и через несколько дней противная гостья исчезнет, не оставив следа на коже.

Полоскание от запаха изо рта

При появлении неприятного запаха изо рта поможет раствор для полоскания полости рта из 10 капель средства, разведенных в стакане воды. Кстати, этот раствор является прекрасным профилактическим и лечебным средством против пародонтоза в домашних условиях.

Ванны для оздоровления

Любители водолечения могут попробовать рецепт ванны с перекисью водорода. Кислородная ванна подарит приятные ощущения для кожи и окажет благотворное влияние на организм при гипертонии, неврастении, стрессе, заболеваниях суставов.

Необходимо 0,5−1,5 литра аптечной перекиси развести в теплой воде 30−35 градусов. Длительность приёма ванны 10−15 минут.

Такая ванная благотворно скажется на состоянии здоровья людей, страдающих повышенным давлением, при различных стрессовых ситуациях и просто для красоты и здоровья.

Лечение ангины перекисью

При ангинах, различных инфекциях слизистой рта прекрасно помогает раствор перекиси водорода для полоскания горла или ротовой полости. 10 капель перекиси растворить в стакане слегка теплой (не горячей и не холодной) воды и полоскать ротовую полость каждый раз после приёма пищи.

Если начать полоскание при первых признаках заболевания, для излечения хватает 2−3 полоскания. При запущенных формах 3−5 дней.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Код по мкб 10 остеохондроз шейного отдела Лечение шейного отдела

Лечение гайморита и насморка

Насморк и даже гайморит можно вылечить, закапывая по три раза в день разведенный (1:2=1 часть перекиси 2 части воды) 3% раствор перекиси водорода по 1-2 капли в нос (в каждую ноздрю) 3 раза в день.

После закапывания в течение 15−20 минут ничего не есть. Обычно для выздоровления хватает 2−3 дней.

В запущенных случаях продлить закапывание до 5 дней. Не больше.

После разделки мясных продуктов и рыбы тщательно вымойте разделочную доску и ножи, протрите их перекисью водорода. Не забудьте про руки, проведите их тщательную обработку раствором.

Лечение шейного остеохондроза

При болях в шее при остеохондрозе накладывается компресс. Кусочек тканевой салфетки смочите в перекиси и наложите на область шейных позвонков на 15 минут, обмотав полиэтиленом. Уже после нескольких применений боль отступит.

При ушных заболеваниях

При болях в ушах допускается закапывание препарата Н2О2 в уши. Капать в уши можно и неразбавленный раствор, но лучше начать с разбавления с водой в равных долях по 3-5 капель в каждое ухо.

Применение перекиси водорода для растений

Перекись водорода прекрасно подходит для лечения огородных и домашних растений. Перекись является естественным пестицидом, аэратором почвы, укрепляет корневую систему растений.

Для полива растений используют 1 столовую ложку 3% раствора разведенную в 1 литре воды для полива растений 1 раз в неделю. Обрызгивать листья и плоды раствором не рекомендуется.

Этот метод основан на том, что перекись, вступая в реакцию с жидкостями организма, распадается на воду и кислород. При этом полученный кислород помогает разжижать кровь, усиливает метаболизм и существенно улучшает работу всех органов и систем.

Общая схема лечения перекисью водорода и профилактики заключается в следующем: первый прием средства начинают с одной капли перекиси 3%, которую необходимо развести в 50 миллилитрах воды; таким образом, ее следует принять трижды в день, на голодный желудок.

Затем, следует прибавлять по капле препарата на один прием ежедневно, это значит, что на второй день приема перекиси водорода понадобится развести в 50 миллилитрах воды по две капли три раза на день, на третий – по три капли, и т.д..

После того, как количество капель на один прием будет рано числу 10, дозировку больше не увеличивайте. Далее пить перекись водорода необходимо десять дней, а после выполнить перерыв дня на три.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Зарядка для грудного отдела позвоночника

После перерыва можно принимать сразу по 10 капель три раза, дальше еще трехдневный перерыв, и далее по такой же схеме.

Можно перекись водорода лечение выполнять внутривенно. Для этого в 20-и граммовый шприц набирают раствор перекиси с физраствором.

На 20 миллилитров физраствора необходимо 0,3-0,4 миллилитра 3% перекиси водорода. Инъекцию внутривенно необходимо выполнять очень медленно, на протяжении 2-3 минут.

А каждую следующую инъекцию выполняют с увеличением дозировки средства на 0,1 кубика, постепенно доводя дозировку до одного миллилитра перекиси водорода на 20 миллилитров физиологического раствора.

Внутривенный прием перекиси выполняют ежедневно, курс составляет 8-9 приемов. Затем нужно сделать перерыв в лечении на две-три недели, и после два-три раза в семь дней делать инъекции, с дозировкой 1 миллилитр препарата на 20 миллилитров физраствора.

Приведу вам несколько действенных рецептов при довольно распространенных недугах. Подробное лечение перекисью водорода рецепты и методы, можно узнать из книги профессора «Перекись водорода. Мифы и реальность».

При гайморите растворите всего 15 капель перекиси водорода в одной ложке воды, наберите приготовленный раствор пипеткой и капайте в обе ноздри. После проведения процедуры нужно хорошо выдуть слизь, которая будет выделяться из носа.

При остеохондрозе сделайте обезболивающий компресс. Для этого смочите отрезок натуральной ткани перекисью водорода, приложите к больному месту, а сверху прикройте полиэтиленом.

Пусть компресс остается на теле, на протяжении 15 минут. Боль пройдет после проведения нескольких процедур.

При ангине разведите чайную ложечку перекиси водорода в четверти стакана воды, приготовленным средством выполните полоскание горла и ротовой полости, при этом немного задерживайте жидкость в области миндалин.

При пародонтозе необходимо на 3 грамма обычной пищевой соды капнуть капель 10 сока лимона и перекиси 20 капель. Этой смесью понадобиться почистить зубы, а после этого ничего не пить и не кушать на протяжении 15 минут.

Вы можете ознакомиться с ними здесь. Для успешного результата в лечении любой болезни, прежде всего, необходимо подготовить организм – очистить, так эффект от применения препарата станет заметнее и намного быстрее.

Лечение ногтевого грибка перекисью водорода

Лечение перекисью водорода отзывы

Видео с профессором Неумывакином И. П.

Перекись водорода – противопоказания

У этого способа терапии есть немало показаний для применения, среди них самыми популярными можно считать:

1. Артроз .
2. Остеохондроз .
3. Головную боль.
4. Атеросклероз .
5. Простуда.
6. Грипп.
7. ОРВИ.
8. Депрессии.
9. Заболевания дёсен.

Однако при каждом заболевании раствор перекиси можно принимать строго по инструкции. В противном случае пользы для организма просто не будет.

Упоминание о подагре встречается в рукописях, сохранив­шихся со времён Гиппократа. По современным представлениям, подагра является хроническим заболеванием, связанным с нару­шением пуринового обмена, вследствие чего в крови повышается содержание мочевой кислоты, а в тканях откладываются соли этой кислоты – ураты. Основные клинические проявления подагры свя­заны с развитием подагрического артрита и формированием подагрических узлов (тофусов). Существенное значение в клини­ческой картине подагрического артрита имеет поражение почек, которые яв­ляются органами-мишенями при нарушении пуринового обмена. Степень поражения почек в большинстве случаев определяет судьбу больного

Предрасположенность к подагре

Подагра достаточно часто встречающееся заболевание. Заболеваемость подагрой составляет примерно 0,2-0,35 случаев на 1000 населения. Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте после 40 лет. У женщин, подагра возникает, как правило, при наступлении менопаузы. У представителей обоих полов приступы подагры могут проявляться и в более раннем возрасте.

Предрасположенность к подагре часто бывает обусловлена генетически. Однако возникновение нарушений пуринового обмена может быть спровоцировано неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, малоподвижным образом жизни, чрезмерными физическими перенагрузками. Развитию тофусов способствуют травмы суставов - именно здесь отложения кристаллов мочевой кислоты скапливаются в первую очередь.

Профилактика подагры

Основным средством профилактики подагры является диета. В первую очередь в рационе необходимо уменьшить количество пищи, при переваривании которой образуется большое количество мочевой кислоты. Полноценная по калорийности диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, сниженным количеством белка. Употреблять больше жидкости (более 1.5-2 литра/сут.), выпивать перед сном 1 стакан жидкости. Не голодать. Исключить: жирное, жареное мясо, особенно молодых животных (цыплята, телятина), жирную рыбу, бульоны, субпродукты (печень, почки, язык, мозги), сало, консервы, бобовые, алкоголь.Ограничить: грибы, томаты, салат, щавель, шпинат, ревень, цветную капусту, брюкву, редис, малину, шоколад, чай, кофе, какао.

Можно: отварное мясо (говядина), кура или рыба 150г не более 2-3 р. в неделю, яйца (1-2 шт. 2-3 р. в нед.), молочные продукты, неострый сыр, овощи (кроме перечисленных и маринованных), крупы, фрукты и ягоды, щелочные минеральные воды, соки. Разгрузочные дни 1-2 раза в неделю: (творожные - 500г/сут., кефирные - 1,2л/сут., молочные- 1,2л/сут., фруктовые- 1,5 кг яблок или мякоти арбуза или бананов).

Диагностика подагры.

Критерии диагностики подагры

• Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
• Наличие тофусов (образования, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
• Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

Более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

Максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

Моноартикулярный характер артрита;

Покраснение кожи над пораженным суставом;

Припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

Одностороннее поражение суставов свода стопы;

Узелковые образования, напоминающие тофусы;

Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты);

Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

Асимметричное припухание пораженного сустава;

Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

Отсутствие флоры в суставной жидкости.

• Для постановки диагноза достаточно получить положительный ответ на один из трех пунктов: A, B, C.
• Наиболее типичным при подагрическом артрите является поражение первого сустава большого пальца ноги в месте соединения пальца со стопой. Заболевание проявляется как приступ артрита, с острой болью, преимущественно в ночное время или утренние часы. Часто он сопровождается повышением температуры, ознобом. Палец опухает, его кожный покров в этот момент приобретает красный, а иногда багрово-фиолетовый оттенок. Прикосновение к нему вызывает острую боль. Дебют подагрического артрита с поражения других суставов наблюдается значительно реже (в основном, у людей пожилого возраста) в связи с чем иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительным артропатиями.

Лечение подагры.

В лечении подагры можно выделить 3 основные задачи:

• завершить острый приступ и предотвратить его рецидив;
• предотвратить или снизить проявления хронической подагры;
• профилактировать поражение внутренних органов.

Для профилактики подагрического артрита у лиц с зафиксированной гиперурикемией (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) необходимо:

• Соблюдать диету с пониженным содержанием пуринов.
• Курсовой приём энтеросорбентов.
• Обязательное диспансерное наблюдение
  с контролем уровня мочевой кислоты.

Диета больных подагрой должна быть бедной пуринами , что позволяет в некоторой мере ограничить приём медикаментозных средств. Бульоны и соусы исключаются, ограничивается употреб­ление мяса (любого, в т. ч. птицы), томатов, фасоли, гороха, чечевицы, шпината. Потребность в белках обеспечивается за счёт сыра, яиц, молока. Значительно снижает содержание уратов в плазме ограничение приёма алкогольных напитков.

Во время активного воспалительного процесса при необходимости проводят внутрисуставные или периартикулярные иньекции глюкокортикостероидов, которые отличаются друг от друга быстротой наступления эффекта и сроком действия противовоспалительного эффекта. В основном проводят иньекции в крупные суставы, однако иногда при выраженном моноартрите возможно введение гормональных препаратов в мелкие суставы кистей и стоп. Перед внутрисуставным введением важно убедиться в отсутствии бактериального артрита. После внутрисуставных иньекций следует избегать нагрузки на пораженный сустав, как минимум в течение суток. Необоснованное назначение внутрисуставных иньекций может усугубить повреждения в суставе, поэтому решение о проведении данной процедуры должно приниматься только после консультации ревматолога.

При лечении приступов подагры широко применяется плазмаферез. Это метод очистки крови с помощью специальной установки. При плазмаферезе у пациента забирается порция крови и разделяется на плазму и форменные элементы, которые возвращаются в кровь обратно, а плазма, содержащая токсические вещества удаляется. Плазмаферез позволяет уменьшить в крови уровень мочевой кислоты и снизить лабораторную активность заболевания. Показанием к плазмаферезу являются артриты и воспаление околосуставных мягких тканей, внутренние воспалительные изменения, острый приступ, высокий уровень мочевой кислоты в крови. Курс плазмафереза позволяет снять воспалительный процесс суставов, способствует рассасыванию тофусов.

Помимо плазмафереза при лечении острых приступов подагры используются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение в эритемных дозах для снятия болей, низкоинтенсивная УВЧ-терапия, сантиметроволновая терапия, высокочастотная магнитотерапия, ДМВ-терапия на надпочечники для снятия воспаления.

Вторичная подагра развивается на фоне ряда заболеваний:

• Почечная недостаточность
• Онкопатология
• Заболевания крови и другие болезни может развиться вторичная подагра.
  В этих случая профилактическими мероприятиями являются
  - соблюдение диеты с пониженным содержанием пуринов
  - курсовой приём энтеросорбентов
  - приём поддерживающей дозы аллопуринола (100 mg)

Лечение острого приступа подагры.

Для леченияострого приступа подагры широко применя­ются известные всем нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

• Низкая частота побочных явлений
• Возможность замены другими препаратами
• Быстрый эффект
• Хорошая переносимость

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алло­марон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты при­ближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются ме­тоды экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необ­ходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозу­рические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессив­ные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита спо­собствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препа­ратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

Одним из вспомогательных методов лечения подагры является , особенно если пациенту противопоказана физиотерапия.

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают доб­рые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

Подагра - нарушение белкового обмена, при котором наступает отложение мочекислых солей в хрящах, оболочках суставов и в коже. Это заболевание развивается с 30-50 лет.

Подагра характеризуется приступами сильных болей, повышением температуры, припухлостью и покраснением суставов (из-за сильных болей трудно ходить и двигаться), нарушением сна и раздражительностью. Поражаются преимущественно суставы пальцев рук и ног, стопы и кисти. При повторных приступах в области пораженного сустава образуются подагрические узлы, содержащие мочекислые соли; развивается хроническое воспаление сустава, приводящее к разрушению хряща и утолщению связок, что деформирует сустав, ограничивает его подвижность и нередко ведет к анкилозированию (сращению сустава) с полной неподвижностью.

Этиология

Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению ее уровня в крови - гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру. Вторичной подагра признается тогда, когда она является лишь одним из синдромов другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты. В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли бы вызвать ее, не обнаруживается.

Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и гуанин) - составные части нуклеиновых кислот (как эндогенных, так и в значительно меньшей части поступающих с пищей), а также пуриновые нуклеотиды, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. К настоящему времени доказано наличие лишь двух ферментативных дефектов, которые сопровождаются резким усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском или подростковом возрасте: дефицит гипоксан тингуанин фосфорибонил трансферазы (частичный или полный) и повышенная активность 5-фосфорибонил-1-синтетазы. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола.Частичный дефицит данного фермента характеризуется развитием подагры на второй или третьей декаде жизни. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ (с образованием в большом количестве одного из пуриновых оснований - аденина), наблюдаемое при некоторых врожденных (гликогенозы, врожденная непереносимость фруктозы) и приобретенных заболеваниях и состояниях (гипоксемия, значительная физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии.

Среди больных первичной подагрой те, у которых повышен синтез уратов, составляют лишь небольшую часть (не более 10%). Специфические ферментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случаях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой (не менее чем у 90%) причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты почками. В норме примерно 1/2 мочевой кислоты выводится почками, около 1/2 с калом и менее 1% с потом. Более низкий уровень мочевой кислоты в крови в норме у женщин (и более редкое возникновение гиперурикемии и подагры) до развития менопаузы объясняется большей экскрецией уратов с мочой, чем у мужчин, по-видимому, вследствие эффекта эстрогенов. Выведение уратов через почки включает четыре фазы. Почти вся мочевая кислота, содержащаяся в плазме, фильтруется в клубочках, но около 95% этого количества затем реабсорбируется в проксимальных, канальцах. Вслед за этим осуществляется секреция уратов (таким путем выводится около 50% от реабсорбировавшегося количества), которая сменяется повторной, постсекреторной реабсорбцией (вновь всасывается около 40-44% мочевой кислоты). В итоге с мочой выводится лишь 8-12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. Известно, что у отдельных больных подагрой могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты (снижение секреции, повышение реабсорбции), так и комбинированные нарушения.

Хорошо известно, что подагра нередко передается по наследству: случаи подагры у родственников встречаются, по разным данным, у 6-81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25-27% родственников больных первичной подагрой. Конкретные же биохимические нарушения в метаболизме уратов удается в настоящее время установить только в единичных случаях.

Стойкая многолетняя гиперурикемия, несомненно, является обязательным и главным условием развития подагры. Но у тех, кто заболевает первичной подагрой, гиперурикемия достигает максимальной выраженности уже к 25 годам, в то время как средний возраст начала подагры составляет только 47 лет. По данным эпидемиологических исследований, ежегодная частота развития подагры у лиц с гиперурикемией составляет в среднем 2,7-12% и зависит от уровня гиперурикемии. Для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание гиперурикемии с такими приобретаемыми во взрослой жизни факторами, как употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих много пуринов, с избыточной массой тела и с другими факторами, усиливающими уже имеющиеся нарушения метаболизма мочевой кислоты. Распространено мнение о существовании прямой взаимосвязи между более высоким уровнем мочевой кислоты в крови и уровнем интеллекта человека, об особой предрасположенности к развитию подагры мужчин, достигших больших, чем другие, успехов в жизни, обладающих качествами лидера, большей активностью во всех сферах деятельности.

Причины развития вторичной подагры разнообразны. Они так же, как и при первичной подагре, разделяются на обусловленные повышенным образованием уратов, вызванные замедленным выведением уратов почками или комбинацией этих нарушений.

Ниже приведены основные причины развития вторичной гиперурикемии и подагры (звездочкой отмечены заболевания, при которых преимущественно отмечается гиперурикемия, а подагра не развивается или редка).

Причины повышенного образования мочевой кислоты:

Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли*.

Гиперпаратиреоз*.

Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи)*.

Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии*.

Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта) *.

Болезнь Гоше*.

Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычна в первые 10 дней болезни)*.

Гликогеноз I, III, V и VII типа*.

Гипоксемия.

Значительная перегрузка скелетных мышц.

Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины замедления выведения мочевой кислоты почками

Хроническая почечная недостаточность*.

Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальнымн (канальцевыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.

Прием диуретических средств.

Обезвоживание.

Другие (не вполне выясненные) причины

Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).

Гипопаратиреоз*.

Саркоидоз*.

Гипотиреоз*.

Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола*.

Артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенез отложений кристаллов уратов. В случае превышения уровня мочевой кислоты в крови и тканевой жидкости, составляющего 0,42 ммоль/л (при температуре 37°С), возникает опасность кристаллизации уратов. Остается неясным, почему у большинства лиц с более высокой урикемией ни подагрический артрит, ни тофусы до времени не возникают. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, чем объясняют преимущественное отложение кристаллов уратов в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно хуже кровоснабжаемых («акральных») анатомических областях (в частности, в стопах). «Выдающееся» место плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп среди всех сочленений, возможно, обусловлено тем, что именно в них раньше и чаще всего возникают дегенеративно-дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов.

Патогенез острого артрита. Центральную роль играют нейтрофилы. Они фагоцитируют кристаллы, которые, включаясь в лизосомы, вызывают как бы взрыв клетки изнутри с высвобождением протеолитических ферментов лизосом, секрецией радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Но в норме нейтрофилы в полости сустава отсутствуют. Поэтому инициируют воспаление фагоцитирующие кристаллы клетки синовиальной мембраны, активация которых сопровождается секрецией различных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа и ИЛ-8. Эти цитокины вызывают приток нейтрофилов в полость суставов и системные воспалительные явления (лихорадка, лейкоцитоз). Кристаллы уратов являются сильными активаторами комплемента, они также активируют фактор Хагемана и каскад кининов.

Самого факта появления кристаллов уратов в полости сустава, видимо, недостаточно для возникновения артрита, так как и в межприступный период подагры в синовиальной жидкости нередко обнаруживают кристаллы уратов. При исследовании синовиальной жидкости невоспаленного первого плюснефалангового сустава на вскрытии внутриклеточное отложение уратных кристаллов отмечено в 18% случаев.

Самопроходящий характер воспаления в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов переваривать кристаллы и выделением ряда антивоспалительных факторов.

Остается неясным, почему артрит при подагре преимущественно развивается ночью. Поскольку скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму в 2 раза меньше скорости диффузии воды, предполагается, что ночью, в покое, когда уменьшается гидратация тканей, может происходить перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой.

Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекаменная болезнь. Мочекислый литиаз при подагре наблюдается значительно чаще, чем при отсутствии подагры. Мочекаменная болезнь в популяции регистрируется примерно у 1 из 852 человек в год, тогда как при гиперурикемии - у 1 из 295, а при подагре - у 1 из 114. Она нередко предшествует суставным проявлениям подагры, по данным некоторых авторов, примерно у 40% больных. Важное патогенетическое значение имеет гиперурикемия, но еще большую роль играет гиперурикозурия. К другим предрасполагающим факторам относят нарушения растворимости мочевой кислоты вследствие выраженной кислой реакции мочи, а также дефицит продукции аммония. При щелочных значениях рН мочи мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях рН (5-6) диссоциирует наполовину, а при кислых значениях рН (менее 5) - почти не диссоциирует. У больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмечается кислая реакция мочи (поначалу непостоянная, обычно отмечающаяся утром натощак), снижение экскреции аммония. Эти факторы особенно значимы при снижении объема мочи, возникающем вследствие внепочечной потери жидкости или при сниженном ее потреблении. К образованию кристаллов мочевой кислоты в моче ведут любые ситуации, сопровождающиеся персистенцией кислой мочи, в том числе диарея и лихорадка. Камнеобразованию также способствует стаз мочи (врожденные аномалии мочевыводящих путей, гипертрофия предстательной железы и др.) и ее инфицирование.

Патогенез поражения почек. Принято выделять два типа поражения почек при подагре, имеющих несколько различный патогенез. Поскольку они нередко выявляются у одного больного, это разделение условно. К первому типу относят уратную нефропатию, для которой типично отложение кристаллов урата мононатрия в интерстициальной ткани почек. Полагают, что основное значение в ее происхождении имеет хроническая гиперурикемия. Этот тип поражения почек не вносит наиболее существенный вклад в снижение функции. Отложение микротофусов в интерстиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения почек характеризуется образованием и отложением кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со временем, а иногда остро (например, в случае возникновения особенно высокой урикемии после лучевой терапии больного лейкозом) нарушается пассаж мочи.

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, хотя до этого, в среднем на 10 лет раньше, у 10-40% больных развивается одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным литиазом.

Первая суставная «атака» при первичной подагре обычно развивается на пятой декаде жизни. Появление артрита в более раннем возрасте, а тем более до 30 лет указывает на возможность существования ферментативного дефекта метаболизма уратов. Острый артрит.

В классических случаях внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, в нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава, обычно сопровождающаяся покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными так же, как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону.

Для первой «атаки» подагры у мужчин типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (как суставов большого пальца, так и плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), а также голеностопных или коленных суставов. Острый артрит суставов большого пальца стопы (как плюснефалангового, так и межфалангового) за все время болезни отмечается почти у всех больных, но во время первого приступа подагры наблюдается только в 50%. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кистей и очень редким - поражение плечевых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крестцово-подвздошных суставов и суставов позвоночника. Известен острый подагрический бурсит, обычно поражается препателлярная или локтевая сумка. Первыми при подагре могут поражаться те суставы, которые до этого были по каким-либо причинам изменены. Известно, например, вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей, измененных вследствие остеоартроза. Олиго или полиартрит в начале подагры у мужчин не типичен (развивается только у 3-14%), но характерен для женщин (отмечается у 26-70%). Другой особенностью подагры у женщин является значительно более частое поражение во время первой «атаки» болезни суставов кистей.

Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное (без лечения) полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней.

Развитию острого подагрического артрита способствуют любые резкие изменения содержания мочевой кислоты в крови, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, причем последние, возможно, даже в большей степени. Подтверждением этому является хорошо известное наблюдение о возможности провокации подагрического артрита назначением аллопуринола. Острый подагрический артрит могут провоцировать травма (как правило, небольшая - ушиб и др.), физическая нагрузка, эмоциональный стресс, резкие изменения диеты (как переедание, так и голодание), употребление алкогольных напитков, кровотечения, инфекции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмония, инфаркт миокарда и др.), хирургические вмешательства (обычно спустя 3-4 дня), определенные лекарственные средства (мочегонные, преимущественно тиазидные, витамин В1, противоподагрические средства, химиотерапевтические противоопухолевые средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорин), введение белковых препаратов, а также лучевая терапия.

Начало заболевания может иметь и другие варианты:

Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоартритом при затяжном течении приступа.

Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ - т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.

Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлении, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

Периартритическая форма - с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах.

Течение не леченой подагры очень различно. Наиболее характерно постепенное учащение «атак» артритов, тенденция к более затяжному их характеру. У большинства больных вторая «атака» подагры наблюдается в пределах от 6 мес до 2 лет. В редких случаях наблюдается нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых промежутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов. В очень редких случаях хронический артрит может развиться без межприступной подагры.

Хроническая подагра

Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет (от 3 до 42 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гиперурикемии и поражения почек. Через 20 лет от начала подагры тофусы не находят только у 28% больных. За последние годы частота образования тофусов определенно снизилась.

Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов - область пальцев кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и ушная раковина. Тофусы часто концентрируются вокруг стойко измененных суставов, безболезненны. В отдельных случаях кожа над тофусом может изъязвляться, при этом спонтанно выделяется их содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.

Следует отметить, однако, что внутрикостные тофусы, обнаруживаемые на рентгенограммах, нередко могут развиваться раньше подкожных. Трудно сказать что-либо определенное о точном времени появления тофусов в почках, так как этот процесс протекает обычно бессимптомно. Известны отдельные клинические описания тофусного поражения позвоночника, компрессии спинного мозга, изменений миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур глаза и гортани.

В очень редких случаях тофусы определяются до развития подагрического артрита (такое описано у лиц пожилого возраста с нарушением функции почек, получавших НПВС или другие, способные задерживать выведение уратов лекарственные средства). Редко тофусы обнаруживаются во время первой «атаки» заболевания, обычно у больных с врожденными дефектами ферментов или при вторичной подагре, возникающей при миелолейкозе. Хронический артрит при подагре может вовлекать различное, в том числе значительное количество суставов и напоминать ревматоидный артрит. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, возможно развитие значительных деформаций и нарушения функции. При хроническом артрите обычно развивается деструкция сустава, которая имеет определенные рентгенологические особенности.

Поражение почек

Для подагры характерно преобладание нарушений канальцевых функций (особенно нарушение концентрационной функции) над снижением клубочковых. Это предопределяет относительную редкость выраженных клинических проявлений и изменений в общем анализе мочи. Наиболее частым признаком почечной дисфункции при подагре является протеинурия небольшой степени выраженности. Она отмечается примерно у 20-40% больных подагрой, может быть непостоянной. Протеинурия, а также небольшие нарушения концентрационной функции и снижение клубочковой фильтрации чаще (в 4 раза) наблюдаются при тофусной подагре. Обычно, чем выраженнее клиника суставной подагры, тем более значительно поражение почек. Но иногда и при тофусной подагре нет поражения почек и, наоборот, при выраженной нефропатии суставной синдром минимален. Другим отражением патологии почек при подагре является артериальная гипертензия, развивающаяся с течением времени примерно у 40% больных.

Со временем изменения почек могут постепенно нарастать. Среди проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет прогноз заболевания. Около 10% больных подагрой умирают от почечной недостаточности. При развитии выраженной почечной недостаточности имеется тенденция к нечастому развитию острых артритов, гемодиализ также приводит к урежению суставных «атак».

К числу часто сопутствующих подагре болезней относятся ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.

Четкая связь подагры с ожирением установлена в эпидемиологических исследованиях, примерно 78% больных подагрой имеют более 10% избыточной массы тела, а 57% больных - более 30%. Пониженная толерантность к глюкозе обнаруживается у 7-74% больных подагрой, хотя сахарный диабет развивается нечасто. Гипертриглицеридемия отмечается у 50-75% больных подагрой, а гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией. Особенно часто этот тип гиперлипидемии при подагре отмечается у больных, злоупотребляющих алкоголем. Хотя у ряда больных подагрой выявляется также гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия также отмечается убольных подагрой. Это может быть обусловлено снижением почечного кровотока. Важное связующее между артериальной гипертензией и гиперурикемией значение может иметь ожирение. Среди причин смерти больных подагрой более половины составляют сердечно-сосудистые заболевания.

Общий анализ крови вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Общий анализ мочи – при развитии подагрической нефропатии: протеинурия умеренная, оксалатурия, при снижении функции – уменьшение относительной плотности мочи.

Биохимический анализ крови в периоде обострения повышение содержания серо

мукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа2- и гамма-глобулинов, мочевой кислоты.

Пробы Реберга и Зимницкого позволяют оценить функцию почек при наличии подагрической нефропатии и диагностировать хроническую почечную недостаточность.

Рентгенологическая картина

Для подагры типичны внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри сустава, но, что особенно примечательно, рядом с ним и даже на некотором отдалении. Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией хряща (сужение щели сустава) и развитием краевых костных эрозий. Так называемый симптом пробойника - краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими иногда склерозированными контурами - наблюдается при подагре нечасто и неспецифичен. Более характерна возникающая с течением времени выраженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может наблюдаться значительное расширение «изъеденных» суставных отделов костей и заострение их краев. Костные анкилозы при подагре описаны, но чрезвычайно редки. Всегда своеобразна при подагре локализация рентгенологических изменений, обычно наиболее выраженная патология обнаруживается в суставах стоп (в первую очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но известной локализацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Важно отметить, что деструктивные изменения суставов или внутрикостные кисты рассматриваются как признак «тофусной» подагры. Костные изменения при подагре редко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже могут несколько увеличиваться. Тофусы, расположенные в мягких тканях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно, если они кальцифицируются (что, однако, отмечается нечасто).

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов) имеет незаменимое значение в диагностике подагры. С помощью данного метода удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, а главное, своеобразные отличительные светооптические свойства - отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов. Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97%.

Определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой и клиренса мочевой кислоты позволяет установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный и смешанный).

Метаболический тип подагры

встречается наиболее часто, характеризуется повышенной продукцией мочевой кислоты в организме, высокой урикозурией (более 3,6 ммоль/л в сутки), высоким уровнем мочевой кислоты в крови (до 0,8-0,9 мммоль/л), нормальным клиренсом мочевой кислоты, высоким риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикодепрессанты.

Почечный тип подагры

встречается более редко, характеризуется недостаточным выделением мочевой кислоты с мочой, низким выделением мочевой кислоты с мочой (менее 1,8 ммоль/л в сутки), умеренным повышением мочевой кислоты в крови, сниженным клиренсом мочевой кислоты, небольшим риском преципитации уратов в собирательных трубочках, для лечения показаны урикозурические препараты.

При смешанном типе подагры сочетаются оба патогенетических механизма и этот тип клинически протекает наиболее тяжело.

Для дифференциации типа гиперурикемии, т.е. выяснения того, чем она может быть вызвана (пониженным выделением уратов почками или их повышенным образованием в организме), рекомендуется следующий тест.

Пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количествах мочи, собранных раздельно за шестые и седьмые сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом устанавливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3.6 ммоль) или более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1.8 ммоль) и менее - вследствие их недостаточной экскреции почками.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1.8-3.6 ммоль или 300-600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2.7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2.7 ммоль) и более.

Определенное значение в диагностике острого подагрического артрита имеет быстрый лечебный эффект колхицина. Нужно, однако, иметь в виду, что очень яркий эффект наблюдается при подагре не всегда.

Диагностические критерии

Наиболее распространены так называемые римские критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г. Они включают:

гиперурикемию - мочевая кислота в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин;

наличие подагрических узелков (тофусов);

обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях;

наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1- 2 дня.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией, и/или

III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

3. моноартикулярный характер артрита;

4. гиперемия кожи над пораженным суставом;

5. припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

6. одностороннее поражение суставов свода стопы;

7. узелковые образования, напоминающие тофусы;

8. гиперурикемия;

9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

10. асимметричное припухание пораженного сустава;

11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12. отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинаций из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Приведенные диагностические критерии, естественно, не охватывают всех вариантов заболевания и не учитывают всех сложностей в проведении дифференциального диагноза.

С созданием высокоэффективных лекарственных средств другие методы терапии подагры отошли на «второй план». Действительно, даже очень строгая, малопуриновая диета способна уменьшить урикемию не более чем на 0,06 ммоль/л, а суточную урикозурию - не более чем на 200-400 мг, что явно недостаточно у большинства больных. Однако, у ряда больных подагрой (при относительно невысокой гиперурикемии и нечасто рецидивирующем артрите) ограничения в диете, снижение повышенной массы тела, отказ от употребления пива и крепких алкогольных напитков могут принести ощутимый лечебный эффект и должны быть испробованы перед назначением лекарственных средств.

Диетические рекомендации заключаются в ограничении продуктов, содержащих большое количестово пуринов (мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая и др.). Различают диету № 6 с нормальной и № 6 е - со сниженной энергетической ценностью для лиц, страдающих подагрой в сочетании с ожирением. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров - до 1 г/кг и менее, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счет углеводов. Важное значение (вне зависимости от того, применяются антиподагрические средства или нет) имеет также контроль за поддержанием нормальной массы тела и артериальным давлением (в лечении артериальной гипертензии не должны по возможности использоваться «петлевые» мочегонные средства), содержанием глюкозы и липидов крови, а также прекращение употребления алкогольных напитков. Полезно некоторое увеличение объема выпиваемой жидкости (до 2-3 л в день, жидкость принимать в виде клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод), регулярное посещение бани или сауны (способствует внепочечному выведению мочевой кислоты).

Серьезное значение должно придаваться образованию пациента, целью которого является понимание им роли различных факторов, положительно и отрицательно влияющих на его заболевание.

Тактика лечения зависит от конкретной ситуации. Перед выбором терапии каждый больной подагрой должен быть соответствующим образом обследован. Должны быть проанализированы величина и стойкость гиперурикемии и суточной урикозурии, функция почек и состояние мочевыводящих путей, определена стадия заболевания и сопутствующие болезни.

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию

Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2.5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).

Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Купирование острого подагрического артрита

Общие мероприятия

При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихания боли - согревающий компресс. Рекомендуется также обильное питье (2-2.5 л жидкости в день - щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).

Для медикаментозного купирования приступа подагры применяется колхицин или НПВС.

Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита примерно у 80% больных в пределах 48 ч после начала терапии. В случае применения препарата в первые несколько часов после начала артрита эффективность увеличивается до 90%. Прежде чем в первый раз применить колхицин, необходимо иметь информацию о сопутствующих заболеваниях, о функции почек, а также располагать настойкой опия, висмутом или лоперамидом (имодиум). Колхицин назначают обычно внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в соответствии с рекомендациями других авторов - 1 мг). Затем каждый час назначают дополнительно по 0,5 мг препарата (или по 1 мг каждые 2 ч) до полного купирования артрита или до появления поноса (рвоты), но не ниже 6-8 мг в сутки. Доза препарата должна быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50-60 мл/мин. У большинства больных эффект отмечается уже от 0,5 мг колхицина и становится отчетливым к 12 ч лечения. Более одних суток колхицин для лечения острого приступа подагры, как правило, не применяют. Возможно совместное применение при остром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2раза в день) и НПВС.

В ряде случаев колхицин применяют внутривенно, как правило, при невозможности назначать его внутрь (возникновение диареи, состояние после хирургических операций и др.) Абсолютными противопоказаниями к внутривенному введению колхицина считаются одновременное наличие нарушений функции почек и печени, снижение клиренса креатинина менее 10 мл/мин, внепеченочный холестаз. Нежелательно применение препарата у пациентов, только что получивших колхицин внутрь, при ранее отмечавшихся признаках угнетения функции костного мозга и во время тяжелых сопутствующих инфекций. С большой осторожностью применяют этот путь введения препарата у больных пожилого возраста (всегда в сниженных дозах) и в случае нарушений функции почек или печени. Первоначально вводят 1 мг препарата (медленно, в течение 10-20 мин, растворив в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% декстрозе). Если не достигается полного эффекта, дополнительно вводят по 1 мг колхицина через каждые 6 ч. Разовая доза колхицина для внутривенного введения не должна быть больше 3 мг, а суточная - более 4 мг. После внутривенного введения полной суточной дозы колхицина пациент не должен получать препарат (в том числе и внутрь) в течение 7 дней.

Среди НПВС предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении: индометацину, диклофенак-натрию и фенилбутазону (бутадиону), но не ацетилсалициловой кислоте. Индометацин и диклофенак-натрий на первый прием назначают внутрь в дозе 50-100 мг (диклофенак-натрий может быть введен внутримышечно в дозе 75 мг). Затем при необходимости через каждые 2-3 ч прием одного из первых двух препаратов повторяют в дозе по 25-50 мг. В первые сутки доза индометацина или диклофенакнатрия может достигать 200 мг и даже 400 мг.

Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспаленный сустав ГКС (предварительно эвакуировав синовиальную жидкость), а также назначая эти препараты внутрь (преднизолон 20- 40 мг в течение 3-4 дней) или внутримышечно. К такому методу лечения приходится прибегать, если колхицин или НПВС неэффективен или плохо переносится.

Лечение часто рецидивирующего подагрического артрита

Антиподагрические средства делятся на три группы:

1. Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы).

2. Урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках).

3. Средства смешанного действия (сочетают урикодепрессивный и урикозурический эффекты).

Больным с гипоэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гипепродукционной подагре – ингибиторы синтеза пуринов.

Урикодепрессивные средства

Аллопуринол (милурит) - ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности).

Показания к назначению аллопуринола:

первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;

лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры или без них;

лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

профилактика уратных отложений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимфомой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтическяе средства, способствующие возникновению гиперурикемии;

Подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений в суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0.1 и 0.3 г.

Методика лечения аллопуринолом: суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови.

Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-800 мг при формах средней тяжести и тяжелых.

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день. Но мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4-6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза 100 мг в сутки.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 месяцев непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови возможны небольшие перерывы на 2-3 недели).

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной клиренса креатина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту суточная доза не должна превышать 100 мг. Применение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на почки.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола - метаболита аллопуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит), небольшие диспептические явления, повышение температуры тела.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебаний урикемии. Для профилактики суставных кризов в течение первых 10 дней лечения аллопуринолом назначают колхицин в суточной дозе 1-1.5 мг (2-3 раза по 0.5 мг) и отменяют его лишь после нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии колхицина можно применять

Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гилерурикемией).

Урикозурические средства

Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению урикоэлиминаторов:

почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;

смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2.7 ммоль (менее 450 мг);

непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо принимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо производить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната).

Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.

Салицилаты обладают урикозурическим эффектом, если их применять в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах салицилаты, наоборот, снижают уровень мочевой кислоты в моче и повышают ее уровень в крови. Однако необходимость длительного приема и выраженность побочных действий (в частности, гастропатии) ограничивают использование этих препаратов для лечения подагры.

Бенемид (пробенецид) - производное бензойной кислоты. Вначале назначается в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем, в зависимости от величины гиперурикемии, можно повысить дозу, но не более чем до 2 г в сутки. Наиболее часто применяется суточная доза 1-2 г. Суточная доза 1 г усиливает экскрецию мочевой кислоты с мочой в среднем на 50% и таким образом снижает урикемию. Препарат следует применять длительно, в течение ряда лет.

В начале лечения возрастает риск суставных кризов, поэтому в целях профилактики необходимо одновременно назначать колхицин (2-3 раза в день по 0.5 мг). Можно применять комбинированный препарат колбенид, содержащий 0.5 г бенемида и 0.5 мг колхицина в одной таблетке.

Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно. Но целесообразно комбинированное применение бенемида и фенилбутазона (бутадиена).

Бенемид хорошо переносится, но в отдельных случаях возможны диспептические явления, аллергические реакции (кожные реакции, зуд, лихорадка).

Бенемид противопоказан при ХПН, беременности, гиперурикозурии (800-1000 мг в сутки).

Антиподагрические средства смешанного действия

Амомарон - комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает экскрецию ее с мочой. Сочетание в алломароне двух препаратов - урикодепрессанта и урикоэлиминатора позволяет уменьшить риск побочного действия аллопуринола и исключить риск образования камней в почках.

Алломарон эффективно снижает синтез мочевой кислоты, благодаря этому экскреция ее при лечении алломароном остается в пределах нормы (несмотря на использование в препарате бензобромарона). В связи с этим не требуется соблюдения мер предосторожности (обильное питье, подщелачивание мочи), необходимых при проведении терапии урикозурическими средствами для предупреждения образования камней.

По эффективности 1таблетка алломарона соответствует 300 мг аллопуринола. Обычная доза алломарона - 1 таблетка в сутки. При выраженной урикемии дозу повышают до 2-3 таблеток в день. Больным с нефролитиазом в течение первых 10-14 дней лечения алломароном следует рекомендовать обильное питье и подщелачивание мочи.

Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов («острая подагрическая почка»). Данная ситуация относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза, - внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид, лазикс внутривенно до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид внутрь). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1-2 сут удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час (измеряется с помощью катетера).

При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.

Физиотерапевтическое лечение

Физиобальнеопроцедуры используются при лечении подагры обычно в сочетании с диетической и медикаментозной терапией особенно при хроническом подагрическом полиартрите, а также при наличии остаточных воспалительных изменений в суставах.

Физиотерапевтическое лечение оказывает положительное влияние на синовиальную оболочку суставов, способствует выведению мочекислых солей в связи с повышением функциональных возможностей почек. Физиопроцедуры обладают рассывающим и противовоспалительным действием, способствуют уменьшению или исчезновению тофусов, снижению частоты, длительности и выраженности подагрических приступов. Физиотерапевтические методы лечения больных подагрой чаще используются в стадии ремиссии или неполной ремиссии.

В остром периоде подагры используются: ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, электрическое поле УВЧ, импульсные токи по методике электросна, аппликации димексида на пораженный сустав (димексид – диметилсульфоксид- обладает противовоспалительным и обезболивающим действием; применяют 50% раствор димексида в дис-тиллированной воде; аппликации димексида можно применять в остром периоде подагры и при обострении хронического полиартрита)

Физиотерапевтическое лечение в межприступном периоде подагры

Ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие. Курс лечения - 6-8 процедур.

Фонофорез с гидрокортизоном оказывает более выраженное действие, чем ультразвук. Кроме того, поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным действием способствует ослаблению воспалительного процесса, усилению местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Курс лечения - 6-8 процедур.

Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, сочетание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует значительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и воспалительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов.

Бальнеотерапия

Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению системы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов. Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой кислоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются показатели пуринового и липидного обменов. Применяют радоновые, сероводородные, йдобромные хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое лечение

При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподарических средств и могут значительно ограничивать функцию cустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизом, инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.).

Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

По данным эпидемиологических исследований, в норме концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин не превышает 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л. Распространённость гиперурикемии в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80-90%) - лица среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков.

ЭТИОЛОГИЯ

Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру. К вторичной форме относят подагру, развившуюся при назначении различных ЛС.

ГИПЕРПРОДУКЦИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Источники мочевой кислоты - пуриновые основания аденин и гуанин. Выделяют два вида гиперпродукции мочевой кислоты.

Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты. К настоящему времени доказано наличие двух таких дефектов: недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повышение активности рибозофосфат пирофосфокиназы. Эти ферменты контролируются генами, сцепленными с X-хромосомой, поэтому первичная гиперпродукция возникает только у лиц мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов для образования пуринов начинается гиперпродукция мочевой кислоты. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.

Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.

СНИЖЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

В норме около 60-70% мочевой кислоты выводится почками, остальное - кишечником и кожей. Экскреция уратов почками включает четыре этапа: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты, секрецию в проксимальных канальцах и повторную реабсорбцию 40-44% мочевой кислоты. В итоге с мочой выводится только 8-12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что составляет 400-600 мг/сут. Нарушения экскреции могут быть индуцированы кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпродукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, диазепама, дифенгидрамина, допамина, препаратов, содержащих кофеин, витаминов B 12 и C, свинца. Известны эпидемические вспышки "свинцовой подагры", вызванные интоксикацией металлом при использовании свинцовых красок, употреблении суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, и др.

ПАТОГЕНЕЗ

ОТЛОЖЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ УРАТОВ

Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Патогенез острого подагрического артрита представлен на рис. 52-1. В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-γ, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.

Рис. 52-1. Патогенез острого подагрического артрита.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

При pH мочи более 7 мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при pH менее 5 практически не диссоциирует. При выделении более 1100 мг/сут мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек и вызывать интерстициальный подагрический нефрит, приводящий к развитию вторичной АГ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В суставах во время острого подагрического приступа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые гранулематозной тканью, в составе которой находят многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцинироваться.

Камни в мочевыводящих путях по составу чаще бывают уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата натрия урата, а в просвете собирательных трубочек - кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах почек, отложение липофусцина в эпителии канальцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина подагры складывается из поражения суставов, тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена, АГ и ИБС.

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, поражения почек).

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причём у 50% больных вовлечён I плюснефаланговый сустав. Реже отмечают воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаще на фоне существующего остеоартроза; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже нескольких недель. После приступа деформаций сустава не возникает. Вышеописанные особенности подагрической атаки специфичны и важны для постановки правильного диагноза.

МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

Межприступный период наступает после окончания приступа и длится до следующей острой атаки. У 60% пациентов повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее, межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения, и его считают финальной стадией подагры. Он характеризуется образованием тофусов - скоплений уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы - плотные, подвижные образования беловато-желтоватого цвета, из которых при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое.

Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Раннее появление тофусов наблюдается: при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях и некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцев. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. При острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов) может развиться ренальный вариант ОПН.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При биохимическом анализе крови находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке.

Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей продукты, богатые пуринами (мясо, бульоны, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мочи, pH, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.

При анализе синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава, обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60×10 9 /л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. При гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать образцы формалином во избежание растворения кристаллов уратов.

На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться в пределах сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами (симптом "пробойника") наблюдают при подагре нечасто. Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости (внутрисуставной остеолиз), эпифиза, части диафиза. Околосуставной остеопороз, костные анкилозы находят редко. Рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.

ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ

Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace с соавторами.

А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

3. Моноартрит

4. Гиперемия кожи над поражённым суставом

5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричный отёк суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, у менее 3% пациентов с септическим артритом и 11% больных с пирофосфатной артропатией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Псевдоподагра [болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия)] получила своё название в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия возникает при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Вильсона-Коновалова.

Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется в основном не артритом, а кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации обнаруживаемых химических соединений: кристаллы основных фосфатов кальция в отличие от пирофосфатов и уратов не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.

В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или ревматоидного артрита, поэтому определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроскопии относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики артритов.

Обучение пациентов:

nустранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;

nдетальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии;

nнеобходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП);

nинформация о побочных эффектах лекарственной терапии.

Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.

Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).

Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты

При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).

Различий по эффективности между НПВП не установлено.

НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять селективные НПВП из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин

Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).

Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.

Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

Тактика применения.

n0,5-0,6 мг внутрь каждые час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой суточной дозы (6 мг) или в 1-й день - 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день - 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

nВ некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). Внутривенное введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).

nДля профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0,5-1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).

Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией НПВП.

Глюкокортикоиды

Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.

При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) - внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие, или метилпреднизолона ацепоната (40- 80 мг) в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5-6 мг).

При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС:

nпреднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день;

nтриамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.

АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.

На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне ‹400 мкмоль/л.

Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни.

Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).

Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

Показания:

nучащение приступов до 2 и более в год;

nхроническая тофусная подагра.

Противопоказания.

nАнтигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).

nПри наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.

nНе применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.

Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Аллопуринол

Абсолютные показания для назначения аллопуринола:

nчастые атаки острого подагрического артрита,

nклинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;

nобразование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;

nсочетание подагры с почечной недостаточностью;

nнефролитиаз;

nувеличение уровня мочевой кислоты в крови >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин;

nсуточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

nпроведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

nДля профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение 1-го месяца.

nЭффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

nАллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.

nПри подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

nПри отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.

nЛечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых - 5%) и должно проводиться под строгим контролем.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. Прогностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, стойкую гиперурикозурию более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, нефропатию, особенно при наличии сахарного диабета и АГ.

Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак ) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.

Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:

• травма;
• избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве );
• хирургическое вмешательство;
• острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ - острое респираторное заболевание, или ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ).

Приступ длится 3 - 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.

Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 - 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.

Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:

• боль;
• покраснение сустава;
• формирование тофусов;
• воспаление околосуставных тканей;
• ограничение подвижности в суставе;
• локальное повышение температуры.

Боль

Боль при подагре может быть очень сильной. Начинается приступ, как правило, ночью, часто под воздействием внешних факторов. Боль иррадиирует (распространяется ) по всей конечности. Усиление боли может быть вызвано даже легким давлением на пораженный сустав. Обычные обезболивающие средства малоэффективны во время приступа.

Как уже отмечалось выше, пораженными обычно оказываются мелкие суставы стоп и кистей рук. Более чем у 55% пациентов первый приступ подагры локализуется в области I плюснефалангового сустава (основание большого пальца ноги ). Как правило, поражается сустав только на одной конечности, симметричное развитие воспалительного процесса на обеих конечностях для подагры не характерно.

Частота поражения различных суставов при подагре на ранних стадиях

Сустав или анатомическая область	Частота поражения
I плюснефаланговый сустав	56%
Фаланги пальцев	18%
Лучезапястные суставы	11%
Локтевой сустав	4%
Позвоночник , тазобедренный и коленный суставы	менее 3%
Голеностопный сустав и ахиллово сухожилие	5%
Поражение 2 - 5 суставов одновременно (олигоартрит )	17 - 34% (чаще наблюдается у женщин )

Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком .

Покраснение сустава

Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы ). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.

Формирование тофусов

Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа ) до образования тофусов проходит не менее 3 - 5 лет (в редких случаях 1 - 1,5 года ). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.

Преимущественными местами образования тофусов являются:

• фаланговые суставы на пальцах рук и ног;
• пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы (основание пальца );
• область коленных суставов;
• область локтевых суставов;
• голеностопный сустав;
• ушные раковины;
• надбровные дуги.

При нетипичных формах подагры может наблюдаться и раннее формирование тофусов (через год после первого приступа болезни ).

Раннее появление тофусов характерно для следующих категорий пациентов:

• пациенты с ювенильной подагрой (случаи подагры у детей и подростков );
• женщины пожилого возраста, у которых подагра развилась на фоне приема диуретиков (мочегонных средств );
• пациенты с тяжелыми заболеваниями кроветворной системы;
• при хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся гиперурикемией.

Воспаление околосуставных тканей

Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия ), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища ), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов ).

Ограничение подвижности в суставе

Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.

В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти - сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.

Локальное повышение температуры

Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 - 2 градуса выше, независимо от их расположения.

В зависимости от причин, вызвавших подагру, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациента течение подагры может принимать несколько клинических форм. Каждая из них характеризуется некоторыми особенностями и набором типичных для нее симптомов. Нередко именно клиническая форма течения подагры становится основным критерием для выбора лечения.

В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:

• типичный острый приступ;
• подострая форма;
• ревматоидноподобная форма;
• псевдофлегмонозная форма;
• инфекционно-аллергический полиартрит;
• малосимптомная форма.

Типичный острый приступ

Данная клиническая форма встречается у 60 - 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.

Основными симптомами во время острого приступа являются:

• острые боли в суставах ;
• общая слабость;
• головные боли;
• резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 - 38 градусов ) до 38,5 - 39 градусов;
• кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.

Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ - скорости оседания эритроцитов , повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка ).

Подострая форма

Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит ), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.

Ревматоидноподобная форма

Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав ) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.

Псевдофлегмонозная форма

Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 - 39,5 градусов, озноб , повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 - 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону - острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.

Инфекционно-аллергический полиартрит

Инфекционно-аллергический полиартрит - это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5% ) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток ), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.

Малосимптомная форма

Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.

Следует помнить, что данные шесть клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.

Помимо поражения суставов при подагре нередко происходит и поражение мочевыделительной системы. Это бывает на поздних стадиях болезни и характеризуется отложением уратов в тканях почек (канальцы, почечная лоханка ). Подагрическая нефропатия (поражение почек на фоне подагры ) возникает по различным данным у 30 - 50% пациентов с данной патологией.

Основными симптомами при подагрической нефропатии являются:

• Острые боли в пояснице. Боли являются следствием движения камней в почечной лоханке. Кристаллы повреждают эпителий почечной лоханки, приводя к развитию воспаления.
• Гематурия (обнаружение крови в моче ). Гематурия проявляется покраснением мочи либо обнаружением в ней элементов крови в ходе лабораторного исследования. Причиной гематурии являются мелкие кровотечения, которые появляются в результате движения камней.
• Почечная колика. Данный синдром подразумевает внезапное появление сильных болей в пояснице без видимой причины. Почечная колика при подагре вызывается закупоркой мочеточника крупным камнем, или его застреванием непосредственно в устье лоханки. Колика может сопровождаться рвотой , нарушениями мочеиспускания, умеренным повышением температуры .
• Возникновение тофусоподобных образований в почках. Иногда на фоне подагры ураты образуются не в лоханке, а непосредственно в мозговой ткани почек. В таком случае это постепенно ведет к зарастанию почечных канальцев соединительной тканью и хронической почечной недостаточности .

Диагностика подагры

Как уже упоминалось выше, диагностика подагры нередко представляет серьезные трудности даже для опытных врачей. Дело в том, что при обращении к врачу пациенты чаще всего жалуются на боли в суставах, которые могут быть вызваны самыми разными заболеваниями. Чтобы существенно повысить шанс на постановку правильного диагноза, лучше всего обращаться в ревматологическое отделение. Врачи-ревматологи имеют больший опыт борьбы с артритами, нежели другие специалисты, и смогут быстрее распознать подагру.

Непосредственно диагноз ставится на основании клинических и параклинических (лабораторных и инструментальных ) обследований. У некоторых пациентов постановка диагноза не занимает много времени, другим же приходится проходить ряд анализов и обследований. В первую очередь это зависит от причины, вызвавшей заболевание, и от выраженности симптомов.

В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:

• анамнез (опрос пациента );
• оценка клинической картины течения болезни;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования.

Анамнез

Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный ) и позвоночник редко поражаются первыми.

Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.

Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.

Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты ).

Оценка клинической картины течения болезни

Клиническая картина течения болезни - это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.

Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:

1. Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
2. Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
3. Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют ) кристаллы.

Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных ) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.

В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов );
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. рентгенография пораженных суставов.

УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 - 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 - 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 - 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.

При хронической форме подагры на поздних стадиях с помощью УЗИ сустава можно выявить умеренную деформацию суставных поверхностей и глубоко расположенные тофусы. Кроме того, УЗИ позволяет выявлять конкременты (скопления ) уратов в почках и мочевом пузыре при мочекаменной болезни.

Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция ), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область ). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.

Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.

Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов ). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.

Рентгенологические признаки при подагре

Исследуемая ткань	Характерные изменения
Мягкие околосуставные ткани	Диффузное (разлитое ) уплотнение из-за воспалительного процесса, затемненные участки с размытыми контурами (тофусы ).
Кости и суставы	Отчетливо видна суставная поверхность кости, признаков остеопороза не наблюдаются, при хроническом течении подагры наблюдаются признаки эрозии. Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут говорить о внутрикостном скоплении уратов (внутрикостные тофусы ). В рентгенологии данный признак также именуется «пробойником». Симптом «свешивающейся кромки» сустава.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.

Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:

1. биохимический анализ крови;
2. биохимический анализ мочи;
3. исследование синовиальной жидкости суставов;
4. исследование содержимого тофусов.

Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови ) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.

Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.

Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:

• повышение уровня С-реактивного белка;
• гипергликемия (повышение уровня сахара ) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
• повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
• количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
• повышенный уровень кальция.

Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ ) и билирубина . Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.

Отдельно следует сказать об определении мочевой кислоты в крови. При подагре в большинстве случаев наблюдается повышение ее содержания (гиперурикемия ). В норме содержание мочевой кислоты в моче варьирует от 0,18 до 0,38 ммоль/л у женщин и от 0,27 до 0,48 ммоль/л у мужчин. Определение сывороточного уровня мочевой кислоты проводят до начала лечения для уточнения диагноза и после начала лечения для контроля его эффективности. Доказано, что гиперурикемия - фактор риска для подагры. Но, несмотря на это, сывороточный уровень мочевой кислоты не может служить показателем, исключающим или подтверждающим подагру. В период острой атаки определение сывороточного уровня мочевой кислоты неинформативно, так как почти у половины больных в этот период повышена экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками, из-за чего уровень мочевой кислоты в сыворотке может достигнуть нормального уровня.

Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови ), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче ), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче ). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.

Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты - количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 - 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.

Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*10 9 /л ). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм ), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.

Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.

Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения ). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом - возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.

• Более чем одна острая атака артрита в анамнезе. Если пациент припоминает хотя бы два эпизода со схожими болями в суставах, данный критерий считается положительным. Информация берется со слов пациента при опросе.
• Максимум воспаления сустава уже в первые сутки. При подагре воспаление развивается быстро, что не так характерно для артритов при других заболеваниях. Если пациент обратился на 2 - 3 день приступа, то информация о воспалении в первый день берется с его слов. Если же он поступил в первый день, врач самостоятельно оценивает такие признаки воспаления как интенсивность покраснения, отек сустава, локальное повышение температуры.
• Моноартикулярный характер артрита. При подагре почти всегда поражается вначале только 1 сустав. Параллельное воспаление нескольких суставов характерно для других ревматических заболеваний.
• Гиперемия кожи над пораженным суставом. Критерий считается положительным, если кожа над воспаленным суставом ярко-красная и резко отличается по цвету от окружающих здоровых тканей.
• Припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе. Как уже отмечалось выше, именно этот сустав чаще всего поражается при первом приступе подагры.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы. Воспаление и боли появляются только на одной ноге. Двустороннее поражение характерно в большей мере для ревматических заболеваний.
• Узелковые образования, напоминающие тофусы. Для положительной оценки данного критерия врач может назначить пункцию узелка.
• Гиперурикемия. Для положительной оценки данного критерия врач назначает биохимический анализ крови.
• Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. Сустав поражается при первой атаке только с одной стороны. Лишь в запущенных случаях при хронической подагре воспалены параллельно оба первых плюснефаланговых сустава. Однако и тогда интенсивность воспаления различна.
• Асимметричное припухание пораженного сустава. Даже в рамках одного сустава наблюдается асимметрия припухлости. Это объясняется неравномерностью отложения уратов в мягких тканях.
• Обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий. Данные кисты выглядят темными пятнами на фоне эпифиза (крайней утолщенной части ) кости. Чаще всего кисты представляют собой внутрикостное скопление уратов.
• Отсутствие флоры в суставной жидкости. Для подтверждения данного критерия проводится бактериологический посев суставной жидкости, взятой при пункции, на питательные среды. Если по прошествии суток на среде появляются колонии патогенных микробов, то считают, что именно они стали причиной воспаления, и критерий оценивается как отрицательный.

Как уже отмечалось выше, некоторые ревматические заболевания имеют схожие симптомы и проявления, поэтому отличить их от подагры бывает трудно. Такими заболеваниями являются ревматоидный артрит, псориатический артрит и хондрокальциноз (также именуемый псевдоподагрой ). Для облегчения постановки диагноза были разработаны специальные критерии дифференциальной диагностики между данными заболеваниями.

Критерии дифференциальной диагностики подагры и некоторых ревматических заболеваний

Диагностические критерии	Подагра	Ревматоидный артрит	Псориатический артрит	Хондрокальциноз (псевдоподагра )
Пол	97% мужчины	75% женщины	-	М:Ж - 4:1
Провоцирующие факторы	Алкоголь, неправильное питание, стресс	-	Стресс	-
Преимущественное поражение суставов	I плюснефаланговый, суставы свода стопы	Мелкие суставы кисти	Дистальные межфаланговые суставы	Коленный сустав
гиперурикемия	+	-	-	-
Радиограмма (кальцификаты, эрозии )	Как правило, кальцификаты отсутствуют, эрозии характерны	-	-	Наблюдается хондрокальциноз и дегенеративные изменения
Кристаллы: форма двойное лучепреломление	+	-	-	+
	Моноурат натрия	-	-	Пирофосфат кальция
	Иглообразная	-	-	Палочкообразная
	Отрицательное	-	-	Слабоположительное
Поражение внутренних органов	Почки	Сердце , легкие	Почки, ССС (сердечно-сосудистая система )	-

Лечение подагры требует комплексного подхода с воздействием на патологическую цепочку на различных уровнях. По возможности врачи стараются определить основную причину заболевания и устранить ее. Однако при наследственных энзимопатиях даже точное определение недостающего фермента не позволяет устранить первопричину, поэтому приходится ограничиваться симптоматическим лечением (направленным на устранение симптомов и проявлений болезни и на улучшение качества жизни пациента ).

Основными направлениями в лечении подагры являются:

• соблюдение диеты;
• противовоспалительные препараты;
• противоподагрические препараты;
• местное лечение;
• народные средства.

Соблюдение диеты

В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты - снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 - 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.

Диета при подагре подразумевает несколько правил:

• Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
• Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы ).
• Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд ) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
• Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.

Продуктами, которые содержат большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта ), являются :

• говяжьи внутренние органы (мозги, почки, печень, язык, поджелудочная железа );
• сардины;
• анчоусы;
• мелкие креветки;
• скумбрия;
• бобовые культуры.

Продукты с умеренным уровнем содержания пуринов (50 - 150 мг на 100 г продукта ):

• большинство видов мяса (говядина, баранина, курятина );
• рыба;
• ракообразные.

Продукты с низким уровнем содержания пуринов (0 - 15 мг на 100 г продукта ):

• молоко;
• яйца;
• икра рыб;
• крупы;
• орехи;
• овощи и фрукты.

Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло ), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение ) мочевой кислоты почками.