Половая функция. Половая функция и размножение

Половая функция в норме. Для простоты нормальную половую функцию у мужчин можно подразделить на пять последовательных составных фаз, каждая из которых регулируется разными механизмами: либидо, эрекция, эякуляция, оргазм и детумесценция.

Первая фаза - половое влечение, или либидо,- регулируется психическими факторами и андрогенами яичек. Кастрация приводит к угнетению либидо, которое может быть восстановлено после введения тестостерона.

Вторая фаза - эрекция - представляет собой нейрогенный процесс, приводящий к изменению сосудистого тонуса полового члена, в связи с чем он наполняется кровью. Нервный компонент эрекции контролируется рефлекторными и психическими раздражителями. Чувствительная часть рефлекторной дуги начинается волокнами, исходящими из пластинчатых телец (тельца Пачини) полового члена, которые затем со срамным нервом доходят до задних корешков нервных узлов на уровне СII-CIV. Эфферентное колено начинается парасимпатическими преганглионарными волокнами на уровне СII-CIV, заканчивающимися синапсами в перивезикулярных, простатических и кавернозных сплетениях. Отсюда постганглионарные волокна направляются к сосудам кавернозных тел. Эфферентные волокна, отходящие от сегментов CIII-CIV, также направляются в составе срамного нерва к ишиокавернозным и бульбокавернозным мышцам. Симпатическая иннервация мужских половых органов осуществляется волокнами, исходящими из латеральных стволов на уровне TXII-L.I, так называемого тораколюмбального центра эрекции, которые оканчиваются синапсами в тазовом и перивезикулярном сплетениях. Постганглионарные волокна иннервируют гладкие мышцы семявыносящего протока, семенных пузырьков и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Симпатическая и сакральная парасимпатическая иннервация действуют совместно, усиливая эрекцию, вызванную психическими раздражителями. Однако симпатическая иннервация не обязательна для осуществления эрекции. Это подтверждается сохранением нормальной потенции у мужчин после двусторонней полной симпатэктомии. Центральная нервная система регулирует процесс эрекции в связи с тем, что в ней находятся нервные пути, которые, как считается, нисходят в составе боковых стволов спинного мозга. Влияние центральной нервной системы на эрекцию может быть как стимулирующим, так и подавляющим. Это подчеркивает важность психических факторов в осуществлении эрекции.

Переход полового члена из дряблого в напряженное состояние, т. е. собственно эрекция, представляя собой сосудистый феномен, находится под контролем парасимпатической нервной системы. Кровь поступает к половому члену через терминальные ветви правой и левой внутренних срамных артерий. Эректильные ткани полового члена включают в себя два пещеристых тела, лежащих в его дорсальной части рядом, и губчатое тело, расположенное вокруг уретры. Эти эректильные ткани состоят из неправильной губкообразной системы сосудистых пространств, заключенных между артериями и венами.

Эрекция начиинастся со снижения артериального тонуса, что приводит к увеличению притока артериальной крови с последующим уменьшением оттока венозной крови. Нейромедиатор, участвующий в этих процессах, пока не идентифицирован. Релаксация гладких мышц сосудов или пещеристых тел может быть опосредована через бета-адренергические, холинергические или сосудовктивные кишечные полипептидные механизмы. Кроме того, антагонисты альфа-адренорецепторов могут вызывать усиление притока крови в сосудистые тела полового члена, вызывая его эрекцию.

Третья фаза-эякуляция-находится под контролем симпатической нервной системы и состоит из двух этапов: эмиссии спермы и собственно эякуляции. Эмиссия обусловлена сокращением семявыносящих протоков, предстательной железы и семенных пузырьков, что приводит к выходу семенной жидкости в просвет уретры. Собственно эякуляция происходит вследствие сокращения мышц дна таза, включая бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы. Ретроградной эякуляции спермы в полость мочевого пузыря препятствует частичное закрытие его шейки, опосредованное через симпатические нервы.

Четвертая фаза - оргазм - представляет собой корковый чувствительный феномен, который заключается в восприятии как наслаждения сокращений бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц. Это чисто психический процесс. Поскольку оргазм может развиться без предварительной эрекции, эякуляции или закрытия шейки мочевого пузыря, некоторые фармакологические препараты, подавляя эрекцию или эякуляцию, не влияют на появление оргазма.

Детумесценция после оргазма и эякуляции может быть результатом сужения артериол, по которым кровь поступает к эректильным тканям полового члена. При этом сохраненный отток венозной крови сопровождается запустением сосудистых синусов, в результате чего половой член становится дряблым. После оргазма наступает рефрактерный период, характеризующийся угнетением механизмов эрекции и эякуляции. Продолжительность этого периода зависит от возраста, физического состояния и психических факторов.

Еще по теме Половая функция:

1. Расстройство половой функции и болезни половых органов самцов

При нарушениях половой функции поводом для обращения к врачу могут служить какие-нибудь незначительные гинекологические жалобы. И наоборот, когда женщина жалуется на боль при половом акте или неприятные ощущения внизу живота , причина этих симптомов иногда кроется не в функциональных, а в органических нарушениях.

С другой стороны, все чаще женщины обращаются к врачу за консультацией по поводу половых вопросов, представляющих собой не только медицинскую, но и социальную проблему.

Нарушения половой функции могут быть обусловлены нарушениями полового влечения, нарушениями полового возбуждения или нарушениями оргазма. Эти нарушения могут быть как функциональными, так и органическими.

В норме половое возбуждение вызывает приток крови к половым органам, что приводит к транссудации и увлажнению влагалища перед половым актом (необходимыми условиями для этого служат возбуждающие стимулы и отсутствие заболеваний влагалища). По мере нарастания возбуждения нижняя часть влагалища в результате усиленного кровенаполнения суживается - образуется так называемая оргазмическая манжетка. Это непосредственно предшествует оргазму. Во время оргазма происходят непроизвольные сокращения мышц таза, промежности и половых органов, сопровождающиеся ощущением удовольствия. В достижении оргазма у женщины важную роль играет прямая или непрямая стимуляция клитора.

Нарушения половой функции могут быть следствием поражения нервной системы (при сахарном диабете , рассеянном склерозе), заболеваний органов малого таза , вызывающих боль при половом акте ( вагинит , эндометриоз , сальпингоофорит), а также непрямым следствием системных расстройств, таких, как злокачественные новообразования и сердечно-сосудистые заболевания .

Однако чаще всего эти нарушения обусловлены психологическими причинами - неправильными представлениями о половой жизни, когда половое удовлетворение считается "грехом"; чувством вины из-за пережитых ранее инцеста , изнасилования или нежелательной беременности . Женщины, перенесшие экстирпацию матки или мастэктомию, могут чувствовать себя ущербными. Эмоциональные переживания ( тревога , депрессия), усталость , конфликты в семье или с окружающими могут препятствовать притоку крови к половым органам и увлажнению влагалища. В таких случаях часто требуется консультация специалиста, способного выявить и устранить причины расстройств.

Аноргазмия - один из видов нарушений половой функции. Многие женщины получают удовольствие от половых отношений, даже не достигая оргазма. Женщине доставляет радость близость с любимым человеком, особенно если партнер нежен с ней. Тем не менее трудности в достижении оргазма или аноргазмия могут вызывать разочарование и неудовлетворенность. Аноргазмия нередко обусловлена недостаточной стимуляцией клитора; в таких случаях достаточно консультации врача.

Одна из редких причин боли при половом акте - вагинизм , болезненное непроизвольное сокращение мышц преддверия влагалища и тазового дна. В основе этого заболевания лежит условный рефлекс. Он формируется на основе реального или воображаемого сексуального опыта, связанного со страхом или травмой. Лечение состоит в семейной психотерапии и постепенном расширении влагалища самой женщиной.

Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможность создания семьи и устранения одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и занимает высокое положение среди ценностных ориентаций человека. Расстройства сексуальных функций у мужчин и женщин представляют собой относительно часто встречающийся вид патологии, значимость которой для больных весьма очевидна.

Сексуальные реакции

В иерархии человеческих потребностей (по Маслоу) сексуальное удовлетворение относится к основным, первостепенным потребностям. Согласно его концепции, у человека с рождения последовательно появляются и сопровождают личностное взросление следующие семь классов потребностей.

Классификация потребностей

I. Потребности физиологические (органические): голод, жажда, половое влечение и другие.
II. Потребности в безопасности: чувствовать себя защищенным, избавленным от страха и неудач, агрессивности.
III. Потребности в принадлежности и любви: принадлежать к общности, находиться рядом с людьми, быть признанным и принятым ими.
IV. Потребности уважения (почитания): компетентность, достижение успехов, одобрение, признание, авторитет.
V. Познавательные потребности: знать, уметь, понимать, исследовать.
VI. Эстетические потребности: гармония, симметрия, порядок, красота.
VII. Потребности в самоактуализации: реализация своих целей, способностей, развитие собственной личности.
Неудовлетворение низших потребностей тормозит, а иногда даже делает невозможным достижение высших.

Половые особенности сексуальных реакций

Половая функция является единственной парной функцией человека, важной составляющей которой является ее сексуальный аспект, характеризующийся способностью к осуществлению полноценного полового акта, включающего ряд реакций систем организма в ответ на половое стимулирование. Формирование сексуальности представляет собой сложный процесс, начинающийся в эмбриональном периоде и заканчивающийся в период половой зрелости. Уже с первых дней жизни ребенка социально-психологические факторы оказывают влияние на его психосексуальное развитие, половое самосознание, полоролевое поведение, сексуальную ориентацию. Половое развитие человека идет в двух тесно связанных между собой направлениях - психосексуальном и соматосексуальном.
Психосексуальное развитие мужчин и женщин имеет свои особенности, обусловленные половыми различиями и поляризацией мужской и женской ролей.

Фазы полового цикла женщины

Выделяют четыре фазы полового цикла: нарастающего возбуждения, плато, оргазма и спада, или разрешения. Общие реакции организма проявляются гиперемией кожи, учащением сердцебиения до 110-180 в минуту, повышением артериального давления, учащением дыхания до 60 вдохов в минуту. Эти реакции не имеют половой специфичности, их выраженность напрямую зависит от силы сексуальных ощущений.

Первая фаза полового акта - фаза нарастающего возбуждения - обусловлена психофизиологическими стимулирующими воздействиями, приводящими к повышению сексуального напряжения и готовности к половому акту. Происходит набухание малых половых губ и расширение сосудов влагалища. Бартолиниевы железы выделяют слизистый секрет. Клитор набухает и увеличивается в размерах за счет сосудистой реакции. Во влагалище происходит выделение слизистого вещества, связанного с расширением венозных сплетений. Происходит растяжение и удлинение внутренних двух третей влагалищного канала. Тело матки увеличивается в объеме и оттягивается вверх и назад. Грудные железы увеличиваются в размерах, напрягаются соски.

Фаза плато
В фазе плато усиливается гиперемия кожи лица, она распространяется на другие участки тела. Тело клитора оттягивается под передний край симфиза, а затем уменьшается до нормальных размеров. В наружной трети влагалища формируется оргастическая манжетка. Отмечается усиление эрекции сосков груди, усиливается венозный рисунок на груди.

Оргастическая стадия
В оргастической фазе выделяется три стадии на основе субъективных ощущений женщины:
- первая стадия начинается с чувства замирания, обусловленного концентрацией приятных ощущений, исходящих из генитальной зоны;
- во второй стадии происходит распространение приятных ощущений по всему телу;
- третья стадия характеризуется ощущением сокращений, спазмами мышц входа влагалища и ощущениями пульсации в области таза.
Отмечается 5-8 сильных сокращений оргастической манжетки внутренних половых органов с интервалом 0,8 с. Гиперемия кожных покровов достигает максимальной интенсивности.

Фаза разрешения
В фазе разрешения происходит обратное развитие описанных физиологических изменений до исходного состояния. Наступает чувство удовлетворенности и расслабления.

Фазы полового цикла мужчины

Фаза нарастающего возбуждения
В фазе нарастающего возбуждения происходит кровенаполнение кавернозных тел, увеличение размеров и уплотнение головки полового члена и кавернозных тел (эрекция полового члена). Выделяется небольшое количество секрета парауретральных и бульбоуретральных желез.
Мошонка сокращается, сморщивается, яички подтягиваются, повышается тонус мышц промежности. Отмечаются гиперемия кожи лица, эрекция сосков молочных желез.

Фаза плато
В фазе плато эрекция возрастает, яички отекают и подтягиваются, нарастает общий мышечный тонус.

Оргастическая фаза
При оргазме наступает ритмичное сокращение m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus и глубоких мышц поясницы с интервалом 0,8 с.
Число сокращений зависит от степени полового возбуждения. Оргазм сопровождается семяизвержением в результате сокращения семявыносящих путей, придатка и самого яичка, семенного протока, семенных пузырьков и предстательной железы. Объем луковицы семенного канала увеличивается в 2-3 раза. В начале семяизвержения внутренний сфинктер мочевого пузыря закрывается, препятствуя мочеиспусканию и попаданию спермы в мочевой пузырь. В результате сокращения мышц промежности и сфинктера мочевого канала эякулят вытесняется из предстательного отрезка мочевого канала в мочевой канал полового члена, 2-3 сокращения которого выбрасывают семенную жидкость наружу.

Фаза разрешения
В фазе разрешения исчезает гиперемия кожи, нормализуются показатели пульса, дыхания, артериального давления, исчезает эрекция полового члена. Наступает период абсолютной половой невозбудимости (рефрактерный период).
Эрогенные зоны у женщины более генерализованы, чем у мужчины. Женщины могут испытывать приятные ощущения от прикосновений ко многим участкам тела, тогда как у мужчин эрогенные зоны концентрируются в основном в области полового члена. Потенциальные способности к оргазму у женщин больше, чем у мужчин, многообразнее эрогенные зоны, приводящие к оргазму, в то время как у мужчин оргазм вызывается только стимуляцией полового члена. Некоторые женщины способны к многократному переживанию оргазма, причем, в отличие от мужчины, последующие оргазмы переживаются сильнее. Женщины более индивидуальны в своих сексуальных реакциях и проявлениях, большое значение имеют личность, характер мужчины, его поведение, постоянство отношений.
Для мужчин внешность женщины, ее красота, фигура являются более мощным стимулом сексуальных проявлений, чем аналогичные данные для женщины. Рост возбуждения во время коитуса у женщин более прерывистый, чем у мужчин. Оно легче подвергается регрессии при наличии посторонних мыслей, плохих взаимоотношений, несоответствия полового поведения партнера диапазону приемлемости. Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто более отвлекаемы, чем самцы. Так, по A. Kinsey, кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.

Клинические проявления нарушений половой функции у мужчин можно сгруппировать в пять под­групп:

I. Усиление или ослабление либидо.

И. Нарушение эректильной функции - импотенция.

III. Нарушения эякуляторной функции: преждевремен­ная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции.

IV. Отсутствие оргазма.

V. Нарушение детумесценции.

У женщин клинические проявления половой дисфунк­ции можно разделить на три группы:

I. Усиление или ослабление полового влечения (анало­гично патологии либидо у мужчин).

И. Нарушение фазы полового возбуждения: отсутствие секреции транссудата стенками влагалища, недоста­точное кровенаполнение половых губ.

III. Аноргазмия - отсутствие оргазма при сохранности нормального полового возбуждения.

В возрасте 50-60 лет 10 %. мужчин страдают импотен­цией, после 80 лет их число составляет около 80%.

Нарушение полового влечения (либидо)

Снижение либидо может встречаться при неврологиче­ских заболеваниях (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, сухотка спинного мозга), эндокринных заболе­ваниях (нарушения функций гипофиза, синдром Ши- хена, болезнь Симмондса, гиперпитуитаризм, синдром персистирующей лактореи и аменореи, акромегалии; нарушения функций надпочечников: болезнь Иценко - Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона; заболе­вания шитовидной железы; нарушения функций муж­ских половых желез - гипогонадизм; нарушения функ­ций яичников; синдром Штейна - Левенталя; сахарный абет; андрогенная недостаточность периферического и центрального генеза); при психических заболеваниях (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрения, тревожно-фобический невротический син­дром); при врожденной патологии полового развития, соматических заболеваниях и лихорадочных состояниях, при длительном применении психотропных, в частности противосудорожных, препаратов.

Усиление либидо возможно при эндокринной патоло­гии (синдром гипермускулярной липодистрофии, синд­ром гипоталамической гиперсексуальности, гипертиреоз, начальные этапы гигантизма, акромегалии), не слишком тяжелых формах туберкулеза, маниакальной фазе МДП.

Импотенция

Нарушение эректильной функции - импотенция - встречается при следующих состояниях:

а) психогенных нарушениях;

б) неврологических расстройствах - поражении голов­ного и спинного мозга, идиопатической ортостатиче­ской гипотензии (в 95 % всех случаев), ПВН (в 95%);

в) соматических заболеваниях с поражением перифери­ческих афферентных и эфферентных вегетативных нервов: полиневропатии при амилоидозе, алкоголиз­ме, множественной миеломе, порфирии, уремии, от­равлениях мышьяком; повреждениях нервов при об­ширных тазовых операциях (удаление предстатель­ной железы, операции на прямой и сигмовидной кишках, на брюшной аорте);

г) эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперпро- лактинемия, гипогонадизм, тестикулярная недоста­точность);

д) сосудистой патологии (синдром Лериша, синдром «обкрадывания» тазовых сосудов, ишемическая бо­лезнь сердца, артериальная гипертензия, атероскле­роз периферических сосудов);

е) длительном применении фармакологических препа­ратов, антигистаминных, гипотензивных средств, ан­тидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов (седуксен, элениум); противосудорожных препаратов.

Нарушение эякуляторной функции

Преждевременная эякуляция может быть психогенного характера, а также развиться при простатитах (иници­альные стадии), частичном поражении спинного мозга по поперечнику. Ретроградная эякуляция встречается у больных с диабетической вегетативной полиневропа­тией, после операции на шейке мочевого пузыря. Задер­жка, отсутствие эякуляции возможны при поражениях спинного мозга с проводниковыми расстройствами, дли­тельном употреблении препаратов типа гуанетидина, фентоламина, при атонических формах простатитов.

Отсутствие оргазма

Отсутствие оргазма при нормальном либидо и сохранен­ной эректильной функции, как правило, встречается при психических заболеваниях.

Нарушение детумесценции

Нарушение связано, как правило, с приапизмом (дли­тельная эрекция), возникающим за счет тромбоза пеще­ристых тел полового члена и встречающимся при трав­мах, полицетемии, лейкозе, травмах спинного мозга, заболеваниях, характеризующихся склонностью к тром­бозу. Приализм не связан с усилением либидо или ги­персексуальностью.

Нарушение либидо у женщин встречается в тех же случаях, что и у мужчин (см. выше). У женщин половая дисфункция нейрогенной природы выявляется гораздо реже, чем у мужчин. Считают, что даже если у женщи­ны и констатируется нарушение половой функции ней­рогенного характера, то оно редко доставляет ей беспо­койство. Поэтому в дальнейшем будут рассматриваться нарушения половой функции у мужчин. Наиболее часто встречающимся нарушением является импотенция. К тому же подозревание или признание самим больным этого нарушения является достаточно сильным стрессо­генным фактором.

Таким образом, определение природы половой дисфун­кции, в частности импотенции, является принципиально важным в отношении прогноза и лечения.

Клиника нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нерв­ной системы. Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической об­ласти и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения по­ловой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распрост­раненности.

При многоочаговых поражениях головного и спинного мозга типа рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза нарушения половой функции возникают наря­ду с расстройствами функции тазовых органов. Как у мужчин, так и у женщин стадии императивных позывов на мочеиспускание обычно соответствует укорочение времени полового акта, а стадии задержек мочеиспуска­ния соответствует синдром ослабления эрекционной фа­зы. Клиническая картина патогенетически согласуется с поражением проводящих путей в спинном мозге, веге­тативных центров и расстройством нейрогуморального звена. Более чем у 70 % больных наблюдается снижение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.

Поражение гипоталамической области мозга сопряже­но с нарушениями функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов, нейросекреторных ядер и дру­гих структур, входящих в лимбико-ретикулярную сис­тему. Сексуальные расстройства при этой локализации часто возникают на фоне более или менее выраженных вегетативных и эмоциональных расстройств и функцио­нальных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизар- но-гонадо-надпочечникового комплекса. В начальных стадиях процесса нарушение либидо развивается чаще на фоне эмоциональных и обменно-эндокринных рас­стройств, нарушение эрекционной функции - чаще на фоне вегетативных расстройств вагоинсулярного типа, нарушение эякуляционной функции и оргазма - на фо­не расстройств симпатоадреналового типа. При очаговых процессах на уровне гипоталамуса (опухоли III желудоч­ка и краниофарингиомы) половое расстройство входит в структуру астении в форме ослабления полового интере­са и выраженного снижения сексуальной потребности. Наряду с прогрессированием очаговых симптомов (ги- персомния, катаплексия, гипертермия и т.д.) нарастает и расстройство половой функции - присоединяется сла­бость эрекции и запаздывание семяизвержения.

При локализации очагового процесса на уровне гип­покампа (опухоли медиобазальных отделов височной и височно-лобной области) в начальную ирритативную фа­зу может быть усиление либидо и эрекции. Однако эта фаза может быть очень короткой или даже практически незамеченной. К периоду появления аффектов обычно развивается значительное ослабление всех фаз полового цикла или полное половое бессилие.

Очаговые процессы на уровне лимбической извилины (в парасагиттально-конвекситальной области) характери­зуются неврологической симптоматикой, сходной с по­ражением гиппокампа. Половое расстройство выявляет­ся довольно рано в форме ослабления полового влечения и желания с ослаблением эрекционной фазы.

Существуют и другие механизмы нарушения половой функции при поражении лимбико-ретикулярной систе­мы. Так, у многих больных обнаруживается поражение адреналового звена симпатоадреналовой системы, что ве­дет к угнетению гонадной функции. Выраженные рас­стройства мнестических функций (более чем в 70%) обусловливают значительное ослабление восприятия ус- ловно-рефлекторных сексуальных стимулов.

Очаговые поражения в области задней черепной ямки обычно протекают с прогрессирующим ослаблением эрекционной фазы. Связано это большей частью с вли­янием на эрготропные вегетативные механизмы задне­медиальных отделов гипоталамуса.

Процессы в области передней черепной ямки приводят к раннему ослаблению полового влечения и специфиче­ских ощущений, что, несомненно, связано с особой ролью вентромедиальных отделов лобных долей и дор- сомедиальных частей хвостатых ядер в формировании эмоциональных сексуальных эфферентаций и афферент­ного интеграла полового удовольствия.

Среди сосудистых поражений головного мозга как ос­новы половых расстройств наибольшего внимания заслу­живают очаговые процессы при инсультах. Инсульт, протекающий с отеком вещества мозга, является силь­ным стрессом, резко стимулирующим андрогенную и глкжокортикоидную функцию надпочечников и веду­щим к еще большему истощению их, что является одной из причин нарушений половой функции. Последние не­сравненно чаще (5:1) встречаются при поражениях пра­вого полушария у правшей в связи со значительным ослаблением сигнальных эмоциональных сексуальных впечатлений и стойкой анозогнозией в картине «синдро­ма невнимания». В результате наблюдаются почти пол­ное угасание сексуальных стимулов и резкое ослабление безусловно-рефлекторных, теряется эмоциональная сек­суальная установка. Нарушение половой функции раз­вивается в форме резкого ослабления или отсутствия либидо и ослабления последующих фаз полового цикла. При левополушарных поражениях ослабляются лишь условно-рефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза. Однако при левополушарных - интеллектуальная переоценка отношений к половой жизни ведет к созна­тельному ограничению половых связей.

Повреждение спинного мозга выше спинальных цент­ров эрекции и эякуляции приводит к нарушению пси­хогенной фазы эрекции, не нарушая самого эрекцион- ного рефлекса. Даже при травматических поперечных поражениях спинного мозга у большинства больных со­храняются эрекционный и эякуляционный рефлексы. Такого рода частичное нарушение половой функции встречается при рассеянном склерозе, боковом амиотро­фическом склерозе, спинной сухотке. Расстройства по­тенции могут быть ранним признаком опухоли спинного мозга. При двусторонней перерезке спинного мозга на­ряду с половыми расстройствами отмечаются также на­рушения мочеиспускания и соответствующая неврологи­ческая симптоматика.

Симметричное двустороннее тотальное нарушение сак­рального парасимпатического центра эрекции (вследст­вие опухоли или сосудистого поражения) приводит к полной импотенции. При этом всегда отмечаются рас­стройства мочеиспускания и дефекации, а неврологиче­ские знаки указывают на поражение конуса или эпико­нуса спинного мозга. При частичном поражении дис­тального отдела спинного мозга, например после трав­мы, может отсутствовать эрекционный рефлекс, в то время как психогенная эрекция будет сохранена.

Двустороннее поражение крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к импотенции. Это может про­изойти после травмы или опухоли конского хвоста (со­провождается расстройствами мочеиспускания и нару­шениями чувствительности в аногенитальной зоне).

Повреждение симпатических нервов на уровне ниж­негрудного и верхнепоясничного отделов паравертеб- ральной симпатической цепочки или постганглионарных эфферентных симпатических волокон может привести к нарушению половой функции только в случае двусто­ронней локализации патологического процесса. В основ­ном это проявляется нарушением эякуляторного меха­низма. В норме антероградное продвижение семени обес­печивается закрытием в момент эякуляции внутреннего сфинктера мочевого пузыря под влиянием симпатиче­ской нервной системы. При симпатическом поражении оргазм не сопровождается выбросом эякулята, так как сперма попадает в мочевой пузырь. Такое нарушение получило название ретроградной эякуляции. Диагноз подтверждается отсутствием сперматозоидов при иссле­довании эякулята. И, наоборот, в большом количестве живые сперматозоиды обнаруживаются в моче после коитуса. Ретроградная эякуляция может стать причиной бесплодия у мужчин. В дифференциальной диагностике необходимо исключать воспалительные процессы, трав­му, прием лекарств (гуанетидин, тиоридазин, фенокси- бензамин).

Достаточно часто симпатические и парасимпатические эфферентные нервы повреждаются при ряде невропатий. Так, например, при диабетической вегетативной невро­патии импотенция констатируется в 40-60% случаев. Встречается также при амилоидозе, синдроме Шая - Дрейджера, острой пандизавтономии, отравлениях мышьяком, множественной миеломе, синдроме Гийе- на - Барре, уремической невропатии. При прогрессиру­ющей идиопатической вегетативной недостаточности им­потенция вследствие поражения вегетативных эфферен­тов встречается в 95 % случаев.

Дифференциальный диагноз. В клинической практике принята классификация импотенции, основан­ная на предполагаемых патофизиологических механиз­мах заболевания.

Причины импотенции могут быть органические и пси­хологические. Органические: сосудистые, неврологиче­ские, эндокринные, механические; психологические: первичные, вторичные. В 90% случаев импотенция вы­звана психологическими причинами.

Вместе с тем в ряде работ приводятся данные о том, что у 50 % обследованных больных импотенцией обна­руживается органическая патология. Импотенцию счи­тают органической, если неспособность больного к эрек­циям и их сохранению не связана с психогенными на­рушениями. Нарушение половой функции органическо­го происхождения чаще встречается у мужчин.

Импотенция сосудистого происхождения

Из органических нарушений сосудистая патология - наиболее вероятная причина импотенции. Подчревно-ка- вернозная система, снабжающая кровью половой член, обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию тазовых внутренност­ных нервов. Степень поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть и степень увеличения кровотока при половой сти­муляции, что приводит к колебаниям давления в пеще­ристых телах. Так, например, полное отсутствие эрек­ций может указывать на серьезную сосудистую патоло­гию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных функциях, могут быть прояв­лением менее тяжелого заболевания сосудов. Во втором случае импотенция может объясняться тазовым синдро­мом обкрадывания, вызванным перераспределением кро­вотока в тазовых сосудах из-за окклюзий во внутренней половой артерии. К клиническим симптомам синдрома Лериша (окклюзия на уровне бифуркации подвздошных артерий) относятся перемежающаяся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожных покро­вов, а также неспособность к эрекциям. Импотенция сосудистого генеза чаще всего встречается у больных, имеющих в анамнезе курение, артериальную гипертен­зию, сахарный диабет, заболевания периферических со­судов, ишемическую болезнь сердца или недостаточность мозгового кровообращения. Угасание эректильной фун­кции может быть постепенным и наблюдается, как пра­вило, в возрасте 60-70 лет. Оно проявляется более ре­дкими половыми сношениями, нормальным или преж­девременным семяизвержением, неполноценными эрек­циями в ответ на половую стимуляцию, недостаточно качественными утренними эрекциями, неспособностью к интроекции и сохранению эрекций до эякуляции. Не­редко такие больные принимают гипотензивные препа­раты, которые, по-видимому, еще больше способствуют нарушению эректильной функции. В диагностике импо­тенции сосудистой этиологии помогают пальпация и аус­культация кровеносных сосудов, допплеровская эхогра­фия артерий полового члена, селективная артериогра- фия, плетизмография и радиоизотопное исследование кровотока в тазовых артериях.

Неврогенная импотенция

В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими фактора­ми. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикаль­ных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенера­ции межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рас­сеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.

У всех больных с импотенцией необходимо исследо­вать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить невро­логический статус. Необходимо учитывать наличие бо­лей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, ко­торые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста.

Полная неспособ­ность к эрекциям свидетельствует о полном поврежде­нии крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до заверше­ния полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.

В диагностике неврогенной природы импотенции ис­пользуются некоторые параклинические методы иссле­дования:

1. Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количе­ственной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - ран­нее проявление периферической невропатии.

2. Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электро­да, введенного в луковично-губчатую мышцу, запи­сывают электромиограммы мышц промежности в по­кое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромио- графическая картина повышения мышечной актив­ности в покое.

3. Определение рефрактерности крестцовых нервов. Го­ловку или тело полового члена подвергают электри­ческой стимуляции, а вызванные рефлекторные со­кращения мышц промежности регистрируют элект- ромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть ис­пользованы для объективной оценки крестцовых сег­ментов 5ц, 5щ, -Йу при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.

4. Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсально­го нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подверга­ются периодической стимуляции. Вызванные потен­циалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состоя­ния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нару­шения периодов латентности могут указывать на ме­стное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути.

5. Исследование вызванных кожных симпатических по­тенциалов с поверхности наружных половых орга­нов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заин­тересованности симпатических периферических эфферентных волокон.

6. Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоро­вых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной им­потенцией. При органической импотенции (нейроген­ной, эндокринной, сосудистой) регистрируются не­полноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое об­следование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуаци­онной» импотенции; если больной ранее перенес пси­хические расстройства; если налицо нарушения пси­хики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувст­ва вины или стыда.

Импотенция эндокринного происхождения

Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на спо­собности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиоло­гический механизм этого вида импотенции не изучен. В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кро­вотока. В то же время центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факто­рами.

К причинам импотенции эндокринного генеза относят и повышение содержания эндогенных эстрогенов. Неко­торые заболевания, например цирроз печени, сопровож­даются нарушениями обмена эстрогенов, что нужно учи­тывать при оценке половой функции. Прием эстрогенов в терапевтических целях, например по поводу рака предстательной железы, может вызвать понижение ли­бидо. По выраженности вторичных половых признаков можно судить об уровне андрогенной стимуляции. На­личие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции. Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотен­цией должен включать измерение концентрации в плаз­ме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролак­тина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают сни­жение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений включает определение содержания всех функций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; определение уровня 17-кетостероидов, свободного корти­зола и креатинина; компьютерную томографию турецко­го седла и исследование полей зрения; пробу со стиму­ляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влия­нием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Импотенция механической природы

К механическим факторам, приводящим к развитию импотенции, относят частичную или полную пенэкто- мию, такие врожденные дефекты полового члена, как эписпадия и микрофалия.

Отличительными признаками половой дисфункции механического генеза являются непосредственная связь с наличием дефекта половых органов, восстановление функции после устранения механической причины, ин- тактность нервной системы, часто врожденный характер патологии.

Импотенция, вызванная психологическими причинами

Первопричиной импотенции могут быть психологиче­ские факторы. Больные с импотенцией, вызванной пер­вично психологическими причинами, как правило, мо­лоды (до 40 лет) и отмечают внезапное появление забо­левания, которое связывают с вполне определенным слу­чаем. Иногда у них наблюдается «ситуационная» импо­тенция, т. е. неспособность к половому акту в определен­ных условиях. Для дифференциальной диагностики с органической импотенцией используется метод ночного мониторирования эрекций (см. выше).

Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, можно сформулировать основные положения дифферен­циального диагноза наиболее частого страдания - импо­тенции.

Психогенная", острое начало, периодичность проявле­ния, сохранение ночных и утренних эрекций, расстрой­ства либидо и эякуляции, сохранность эрекций в фазе быстрого сна (по данным мониторинга).

Эндокринная: снижение либидо, положительные

эндокринные скрининг-тесты (тестостерон, лютеинизи- рующий гормон, пролактин), признаки эндокринологи­ческих синдромов и заболеваний.

Сосудистая: постепенное угасание способности к эрек­циям, сохранение либидо, признаки общего атероскле­роза, нарушение кровообращения по данным ультразву­ковой допплерографии сосудов половых органов и тазо­вых артерий; снижение пульсации бедренной артерии.

Нейрогенная (после исключения вышеуказанных со­стояний): постепенное начало с прогрессированием до развития полной импотенции в течение 0,5-2 лет; от­сутствие утренних и ночных эрекций, сохранение либи­до; сочетание с ретроградной эякуляцией и полиневро- патическим синдромом; отсутствие эрекций в фазу быс­трого сна при ночном мониторировании.

Считается, что при помощи этих критериев в 66% случаев удается отдифференцировать органическую им­потенцию от психогенной.

Анатомия и физиология половой функции Механизмы нервной регуляции представляются весьма сложными в связи с особой зависимостью их от разно­образных влияний внешней среды, опосредованных со­циальными факторами. Однако при всей их сложности они осуществляются на основе общих принципов ре­флекторной деятельности. Материальным субстратом яв­ляются рецепторы, афферентные пути, половые центры на разных уровнях центральной нервной системы и эф­ферентные проводники к половым органам.

Вопрос о локализации половых центров в мозге имеет особое значение для понимания механизмов регуляции

13-4797 половой функции, этиологии и патогенеза половых рас­стройств, а также для решения практических вопросов диагностики и лечения.

Эфферентные симпатические волокна, идущие от рос­трального поясничного отдела спинного мозга, иннерви­руют семявыносящие протоки, семенные пузырьки и предстательную железу, проходя через поджелудочковое сплетение. Стимуляция этого сплетения вызывает эяку­ляцию. Центр эякуляции, или половой симпатический центр, располагается в верхнепоясничных сегментах спинного мозга. Центр эрекции, или половой парасим­патический центр, расположен в боковых рогах крест­цовых сегментов 5ц - &1у. Идущие от него парасимпа­тические волокна являются эфферентными вазодилата- торными нервами сосудов полового члена и способствуют возникновению эрекции, вызывая расширение артерий и повышение давления в пещеристых тканях. На своем пути эти волокна прерываются в сплетении предстатель­ной железы. Поперечнополосатые бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, способствующие выделению семенной жидкости из мочеиспускательного канала, ин­нервируются соматическими срамными нервами (пп. ри- с1епсИ).

У женщин включение преимущественно парасимпа­тических механизмов приводит к половому возбужде­нию - эрекции клитора, губчатого тела уретры, кавер­нозного тела луковицы преддверия, напряжению кавер­нозных мышц и выделению секрета бартолиниевых желез, что характеризует готовность половых органов к совокуплению. Последующее нарастающее возбужде­ние симпатических регуляторных механизмов приводит к возникновению двигательного оргастического комп­лекса.

Из сказанного ясно, что вовлечение в патологический процесс нервов, контролирующих каждую фазу сексу­альной реакции у мужчин и женщин, приводит к нару­шению половой функции.

Ближайшей областью, где осуществляется подкорко­вая регуляция половой функции, является гипоталами- ческая. В настоящее время считается, что в гипоталаму­се дифференцированы симпатические и парасимпатиче­ские клеточные структуры, связанные с широкой сетью многообразных афферентных путей, несущих импульсы из окружающей внешней среды, от рецепторов внутрен­них органов, а также от различных отделов мозга. Име­ются также специальные эфферентные пути (гипотала- мо-спинальные), идущие от гипоталамуса в район водо­провода мозга и затем вдоль центрального канала к боковым рогам спинного мозга.

Наличие специфической симпатической и парасимпа­тической иннервации половых органов не исключает и наличия более сложных ассоциативных вегетативных аппаратов, функционально объединяющих половую дея­тельность с другими органами и системами: сердечно-со­судистой, эндокринной, терморегулирующей и др. Эти аппараты представлены в лимбико-ретикулярной систе­ме мозга. Вся деятельность организма по оптимальному обеспечению половой функции осуществляется благода­ря интегративной деятельности лимбико-ретикулярной системы через ее эрготропные и трофотропные механиз­мы. Эрготропные зоны (мезэнцефалон и задний гипота­ламус) обеспечивают адаптацию к меняющимся средо- вым влияниям, используя преимущественно симпатиче­ские сегментарные аппараты; трофотропные зоны (рин- энцефалон, передний гипоталамус и каудальный отдел ствола) осуществляют восстановление и поддержание по­стоянства внутренней среды организма (гомеостаза), ис­пользуя для этого преимущественно парасимпатические аппараты.

Гипоталамической специфической системой, регулиру­ющей гонадотропную функцию гипофиза, считаются паравентрикулярное и вентромедиаль ное ядра, относя­щиеся к парвоцеллюлярной области серого бугорка. При разрушении серого бугорка наблюдаются нарушение половой функции и атрофия гонад.

Наблюдения над больными с органическими пораже­ниями головного мозга показывают неравнозначность правого и левого полушарий в регуляции половой фун­кции. У больных с обширным поражением доминантно­го полушария развиваются серьезные речевые расстрой­ства и паралич противоположных конечностей, но поло­вая функция или не страдает, или страдает лишь в связи с ослаблением общего (соматического) здоровья. Поражения субдоминантного полушария, даже менее обширные, почти всегда приводят к расстройству поло­вой функции наряду со своеобразными эмоциональными нарушениями и параличом противоположных конечно­стей.

Условно-рефлекторные сексуальные стимулы, без ко­торых невозможно нормальное осуществление половой функции, воспринимаются по преимуществу корой пра­вого полушария. Кора левого полушария осуществляет преимущественно тормозные второсигнальные воздейст­вия на корковые первосигнальные (возбуждающие) сек­суальные впечатления и на подкорковые эмоционально­вегетативные регуляторные механизмы.

Безусловно-рефлекторная регуляция - врожденная; она служит основой для формирования высших услов­но-рефлекторных регуляторных механизмов и в процес­се половой жизни подчинена их влиянию.

Таким образом, нервная регуляция половой функции представляет собой динамическую функциональную систему, объединяющую клеточные структуры разных этажей нервной системы в единый регуляторный меха­низм.

Лечение нейрогенных расстройств половой функ­ции - чрезвычайно сложная и недостаточно разработан­ная проблема.

В принципе лечение половой дисфункции нейрогенной природы должно проводиться в рамках комплексного многостороннего лечения неврологического заболевания или процесса, вызвавшего нарушение половой функции. При органическом поражении головного мозга (опухоли, инсульты) используют традиционные методы лечения, не имеющие специфического влияния на половые фун­кции. Однако индивидуальные и коллективные психо­терапевтические беседы должны проводиться на протя­жении всего курса сексуальной реабилитации, что созда­ет у больных благоприятный эмоциональный фон и спо­собствует более быстрому восстановлению нарушенных функций.

При поражении спинного мозга нарушения половых функций начинают устраняться после ликвидации ос­ложнений со стороны мочеполовых органов (лечение цистита, эпидидимита и простатита, удаление дренаж­ной трубки и камней из мочевого пузыря, ушивание уретральных свищей и др.), а также после достижения общего удовлетворительного состояния больных.

Из методов биологической терапии в основном и ран­нем восстановительном периодах целесообразно назна­чать комплексное общеукрепляющее и стимулирующее регенеративные процессы в спинном мозге лечение (витамины группы В, анаболические гормоны, АТФ, переливание крови и кровезаменителей, пирогенал, метилурацил, пентоксил и др.). В дальнейшем одновре­менно с обучением больных самообслуживанию и пере­движению при гипо- и анаэрекционных синдромах реко­мендуется проводить лечение нейростимулирующими и тонизирующими средствами (женьшень, китайский лимонник, левзея, заманиха, экстракт элеутерококка, пантокрин и др.). Рекомендуется назначать препараты стрихнина, секуринина (парентерально и внутрь), повы­шающих рефлекторную возбудимость спинного мозга. При нарушениях эрекционной функции эффективны препараты антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин и др.). Однако их целесообразно назначать при сегментарном нарушении эрекционной функции, так как при центральных параличах и парезах они резко повышают спастичность мышц, а это значительно затрудняет двигательную реабилитацию больных. В комплексе лечебных средств определенное значение имеет иглотерапия. У больных с проводниковым гипо- эрекционным вариантом положительные результаты да­ет сегментарный массаж пояснично-крестцовой области по возбуждающему методу.

Для лечения ретроградной эякуляции предлагаются препараты, обладающие антихолинергическим действи­ем (бромфенирамин по 8 мг 2 раза в день). Применение имипрамина (мелипрамина) в дозе 25 мг 3 раза в день увеличивает выброс мочи и повышает давление в уретре благодаря действию на а-адренорецепторы. Эффект от применения агонистов а-адренорецепторов связан с по­вышением тонуса шейки мочевого пузыря и последую­щим предотвращением забрасывания семени в мочевой пузырь. Больным с ускоренным семяизвержением при сохранности всех остальных половых функций не пока­заны общетонизирующие, гормональные и повышающие возбудимость спинного мозга препараты. Эффективны в этих случаях транквилизаторы, нейролептики типа мел- лерила.

При явлениях андрогенной недостаточности назнача­ют витамины А и Е. В качестве пускового механизма в конце лечения таким больным можно рекомендовать кратковременные курсы лечения половыми гормонами (метилтестостерон, тестостерона пропионат).

При неэффективности медикаментозной терапии боль­ным с импотенцией проводят эректотерапию. Есть сооб­щения об эффективности хирургической имплантации протеза полового члена. Такие операции рекомендуются в случаях органической необратимой формы импотен­ции.

Всегда при подборе терапии необходимо принимать во внимание, что многие неврологические заболевания мо­гут охватывать патологическим процессом несколько си­стем и разных уровней. Например, при идиопатической ортостатической гипотензии в основном страдает спин­ной мозг, но могут поражаться и периферические нервы и вещество головного мозга. Сахарный диабет поражает в основном периферические нервы, но также влияет на все остальные отделы нервной системы. В связи с этим в каждом индивидуальном случае должны быть опреде­лены показания для использования дополнительных ме­тодов лечения (психотерапия, коррекция эндокринного статуса, сосудистая терапия).
ВОЗРАСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ