Асцит: причины, симптомы, диагностика, лечение. Асцит

Асцит брюшной полости – патологическое состояние, возникающее при прогрессирующих заболеваниях внутренних органов. Водянка рассматривается как осложнение, а не отдельная болезнь.

Данная патология развивается вследствие усиления лимфообразования и истечения экссудата в полость живота. Терапевтические мероприятия требуют комплексного подхода и направлены на устранение причин, вызвавших синдром.

При большом скопления асцита в животе выполняют лапароцентез

Это серьезное осложнение, требующее медикаментозного лечения, без которого патология прогрессирует, ухудшая состояние здоровья и угрожая летальным исходом.

В брюшиной полости находится большое количество сосудов, нужных для осуществления процессов метаболизма. У людей между слоями брюшины постоянно циркулирует жидкость. Она способна всасываться в лимфатическую систему, и опять изливаться в брюшную полость.

При системных заболеваниях происходит сбой механизмов работы лимфосистемы, что приводит к накапливанию воды в брюшной полости. При запущенной форме заболевания одного или нескольких органов происходят нарушения в кровеносной, а затем и в лимфатической системе, что вызывает появление водянки живота.

Причины асцита

Транссудат накапливается, если скорость образования лимфатической жидкости повышается, либо замедляется процесс всасывания воды в лимфатические сосуды. Патогенез асцита сложен, потому что на него влияют несколько факторов, регулирующих продвижение биохимических элементов между капиллярами.

Механизм заболевания запускает портальная гипертензия. Это синдром повышенного давления, возникающий в системе воротной вены. Он возникает при нарушении кровотока в сосудах, расположенных в брюшной полости.

Для синдрома характерны задержка натрия и воды. Это усиливает лимфообразование и истечение жидкости в живот. Далее происходит высвобождение эндогенных веществ, способствующих расширению сосудов, из-за которых раскрываются артериовенозные шунты, что ухудшает течение заболевания. Усиливается реабсорбция натрия, происходящая в канальцах почек. Это приводит к задержке жидкости и ее скоплению в брюшной полости.

Синдром портальной гипертензии сопровождается быстрым увеличением объёма живота, что заметно отражается на общем весе больного человека. Количество транссудата варьирует от 250 мл до 20 литров.

Причина асцита – болезни, которые прогрессируют и вызывают осложнения, ухудшая качество жизни человека. Врачи выяснили, при каких заболеваниях патология наблюдается чаще всего. Это могут быть:

заболевания печени;
наличие лимфомы;
развитие карциноматоза брюшины;
лейкоз;
перитонит;
некоторые заболевания сердца;
злокачественные опухоли в женских репродуктивных органах;
нарушения функций щитовидной железы;
воспалительные процессы почек;
некротический панкреатит;
запущенная форма туберкулеза.

Водянка брюшной полости плохо поддается лечению. Избавление от симптомов может произойти, когда удается убрать фактор, запустивший механизм скопления жидкости в животе.

Виды асцита

Различаются умеренный и напряженный асцит, которые определяются состоянием брюшной стенки. При умеренном варианте брюшная стенка расслаблена, комплексная терапия дает положительную динамику. Напряженный вид приводит к еще большим осложнениям и опасен для жизни пациента. Водянка, развивающаяся в абдоминальной области, различается по количеству скопившейся жидкости. Сначала появляется минимальный асцит, когда количество жидкости не превышает 400 мл. При дальнейшем увеличении жидкости врачи выделяют 3 степени.

1 степень диагностируется, если количество скопившегося транссудата не превышает 3 л. Она характеризуется умеренными симптомами и поддается лечению.
2 степень характеризуется присутствием транссудата в объеме более 3 л. При ненапряженном асците живот заметно увеличен в размерах, но асцитическая жидкость удерживается брюшной стенкой.
3 степень начинается, когда в брюшной полости скапливается более 10 л. воды. Это напряженный асцит, когда живот сильно увеличен в размерах, кожа истончена, растянута и на поверхности видна сетка венозных сосудов.

Человеку, страдающему водянкой, нужно сделать все возможное, чтобы как можно дольше находиться на первых стадиях заболевания.

Симптомы асцита

Симптоматика зависит от скорости накопления асцитической жидкости в полости живота. Первые признаки могут появляться постепенно по одному или возникать комплексно. Основным признаком водянки является увеличение живота в размерах. Пациент жалуется на:

диспепсию;
повышенную кислотность;
газообразование;
тошноту;
боли в животе;
токсикоз;
отёк конечностей;
сильную одышку.

При осмотре врач обращает внимание на форму живота при принятии пациентом разных поз. Если в положении стоя живот свисает вниз, а когда человек лежит на спине, центральная часть живота становится плоской, по бокам образуются крупные валики, которые охватывают плоскую часть двух сторон, то такой внешний вид живота при водянке получил медицинский термин «лягушачий живот».

Признаки асцита ухудшают качество жизни. Становится сложно наклониться, завязать шнурки, надевать одежду.

Водянка при онкологии протекает с образованием лимфоузлов, которые легко прощупываются при пальпации передней брюшной стенки.

Асцит, появившийся на фоне сердечной недостаточности, осложняется отеками ног, развитием симптомов гидроторакса, при котором скопление жидкости наблюдается в плевральных полостях.

Скопление жидкости в животе, вызванное почечной недостаточностью, характеризуется появлением дополнительных отеков в подкожной жировой клетчатке.

Диагностика асцита

Заболевание диагностируется при пальпации брюшной полости. Если приложить ладони к боковой поверхности живота, и постучать пальцами по противоположной боковой стенке, то перкуторно можно почувствовать, как переливается вода в животе.

Перкуссия живота при асците, характеризующаяся появлением притупленного звука в брюшной полости и смещением границы тупости при изменениях положения тела, что позволяет поставить точный диагноз.

При неясной этиологии заболевания проводят глубокую диагностику, позволяющую определить причину заболевания. Врач для уточнения состояния пациента проводит диагностические мероприятия брюшной полости с помощью:

лапароцентеза;
исследования полученной жидкости;
анализов мочи и крови;
УЗДГ венозных и лимфатических сосудов;
лапароскопии;
рентгена.

Диагностические методы позволяют представить сложившуюся картину, определить стадию заболевания, выявить скрытые патологии.

Как можно лечить асцит?

Лечение асцита требует комплексной терапии, направленной на стимуляцию оттока жидкости из брюшного пространства. Лечащий врач назначает диуретики, мочегонные препараты, стимулирующие выведение лишней воды из организма с одновременный прием калия. Врач будет контролировать процесс лечения, назначая разные таблетки при асците брюшной полости, увеличивать дозу диуретиков.

Медикаментозная терапия включает в себя препараты, улучшающие деятельность органа, вызвавшего патологию. Асцит при заболеваниях печени врач будет лечить гепатопротекторами. При терапии сердечно–сосудистой системы потребуются препараты, позволяющие стимулировать деятельность сердечной мышцы и дыхательной системы.

Нужны лекарства, укрепляющие стенки сосудов портальной системы, снижающие гипертензию. Антибактериальные препараты применяют, если после пункции выясняется, что асцитическая жидкость обсеменена условно-патогенной микрофлорой.

Лечение медикаментозными препаратами должно проходить под врачебным контролем. Самостоятельное назначение лекарственных препаратов может нанести непоправимый вред организму, резко ухудшив состояние здоровья.

Полностью избавиться от асцита невозможно, но добиться ремиссии шанс есть. Не стоит верить объявлениям, обещающим вылечить асцит. Полное выздоровление приравнивается к чуду.

Хирургическое лечение предполагает парацентез, прокол наружной стенки живота с целью удаления из нее скопившейся жидкости, что приносит временное облегчение. Химиотерапию используют, если водянка вызвана раком кишечника или яичников.

Осложнения

Наличие в брюшной полости большого объема асцитической жидкости вызывает дыхательную недостаточность. Этот вид осложнения характерен для напряженного асцита. Диафрагма, поднявшаяся вверх, затрудняет работу лёгких и затрудняет их деятельность. О начале осложнения говорит усиливающаяся одышка.

Для больного, страдающего от большого объема живота, характерно развитие перегрузки сердечной мышцы. Хронический недостаток кислорода приводит к изменению состава крови и нарушению сердечной деятельности. Во время работы наступает быстрая усталость, появляется отечность всего тела.

Из-за водянки страдают внутренние органы, расположенные в брюшной полости. К осложнениям асцита относят сдавливание внутренних органов, нарушение их функций, выпадение прямой кишки, нарушения в системе кровообращения. При большом объеме живота может внезапно развиться перитонит, появиться внутреннее кровотечение, геморрой, грыжа.

К осложнениям, можно отнести гипотонию, сахарный диабет, печеночноклеточную недостаточность, которые часто диагностируются у пожилых пациентов.

Лапароцентез при асците

Частые проколы брюшной стенки приводят к ослаблению иммунитета и развитию бактериальной инфекции на месте пункции.

Профилактика

Если человек страдает от заболевания, вызывающего появление жидкости в животе, нужно стараться предупреждать развитие осложнений. Рекомендуется исполнять рекомендации врача, принимать лекарственные препараты, добиваться стойкой ремиссии.

Следует изменить отношение к своему здоровью, и не верить обещанию недобросовестных врачей, которые обещают: «излечим асцит», а в действительности достигают временного облегчения состояния с помощью хирургических мероприятий.

У женщин предупреждением водянки служит посещение гинеколога для осмотра и предупреждения онкологических процессов репродуктивной системы.

Профилактика болезней печени является основным звеном в предупреждении развития асцита.

Соблюдение диеты, ведение здорового образа жизни, использование качественных продуктов, отказ от вредных привычек позволяет поддерживать организм в удовлетворительном состоянии.

Асцит - это состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. Чаще всего причиной служит портальная гипертензия. Основной симптом асцита - увеличение живота в размерах.

Диагноз устанавливается на основании физикального обследования, ультрасонографии или КТ. Лечение асцита включает постельный режим, диету с ограниченным содержанием натрия, диуретики и лечебный парацентез. Асцитическая жидкость может инфицироваться (спонтанный бактериальный перитонит), что часто сопровождается болью и лихорадкой. Диагностика асцита включает исследование и посев асцитической жидкости. Лечение асцита основано на антибактериальной терапии.

Что вызывает асцит?

Как правило, асцит служит проявлением (портальной) гипертензии (>90 %) в результате хронических заболеваний печени, заканчивающихся циррозом. Другие причины асцита встречаются реже и включают хронический гепатит, тяжелый алкогольный гепатит без цирроза и обструкцию печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Тромбоз воротной вены обычно не вызывает асцита, если не поражена гепатоцеллюлярная структура печени.

Внепеченочные причины асцита включают общую задержку жидкости, связанную с системными заболеваниями (например, сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, тяжелой гипоальбуминемией, сдавливающим перикардитом) и заболеваниями органов брюшной полости (например, карциноматозом или бактериальным перитонитом, желчеистечением после операции или других медицинских манипуляций). Более редкими причинами являются почечный диализ, панкреатит, системная красная волчанка и эндокринные нарушения (например, микседема).

Патофизиология асцита

Механизм развития асцита сложен и полностью не изучен. Известные факторы включают изменение давления Стерлинга в сосудах воротной вены (низкое онкотическое давление из-за гипоальбуминемии и повышенного давления в воротной вене), активную задержку натрия почками (в норме концентрация натрия в моче

Механизмы, влияющие на задержку натрия в почках, включают активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; повышение симпатического тонуса; интраренальное шунтирование крови мимо коркового слоя; повышенное образование оксида азота; изменение выработки и обмена антидиуретического гормона , кининов, простагландинов и предсердного натрийуретического пептида . Расширение сосудов висцерального артериального кровотока, возможно, является пусковым механизмом, но значение этих нарушений и взаимосвязи между ними остаются не вполне понятными.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) связан с инфицированием асцитической жидкости без явного источника. Спонтанный бактериальный перитонит встречается обычно при цирротическом асците, особенно часто у больных алкогольной зависимостью, и нередко приводит к летальному исходу. Он может быть причиной тяжелых осложнений и смерти. Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит вызывается грамотрицательными бактериями Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae , a также грамположительным Streptococcus pneumoniae ; как правило, из асцитической жидкости высевается только один микроорганизм.

Симптомы асцита

Небольшое количество асцитической жидкости не вызывает симптомов. Умеренное количество приводит к увеличению объема живота и массы тела. Большое количество ведет к неспецифическому диффузному напряжению живота без болевого синдрома. Если в результате асцита поддавливается диафрагма, может наблюдаться одышка. Симптомы спонтанного бактериального перитонита могут дополняться чувством дискомфорта в животе и лихорадкой.

Объективные признаки асцита включают смещение притупления при перкуссии живота и флуктуацию. Объем жидкости менее 1500 мл при физикальном обследовании может не диагностироваться. Большой асцит вызывает напряжение брюшной стенки и выпячивание пупка. При заболеваниях печени или поражении брюшины асцит обычно не связан с периферическими отеками или несоразмерен им; при системных заболеваниях (например, сердечной недостаточности), наоборот, более выражены периферические отеки.

Симптомы спонтанного бактериального перитонита могут включать лихорадку, недомогание, энцефалопатию, усугубление печеночной недостаточности и необъяснимое клиническое ухудшение. Появляются перитонеальные признаки асцита (например, болезненность живота при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга), но они могут быть сглажены из-за присутствия асцитической жидкости.

Диагностика асцита

Диагноз может быть поставлен на основании физикального обследования в случае значительного количества жидкости, но инструментальные исследования являются более информативными. Ультрасонография и КТ позволяют обнаружить значительно меньший объем жидкости (100-200 мл) по сравнению с физикальным обследованием. Подозрение на спонтанный бактериальный перитонит возникает при наличии у пациента с асцитом боли в животе, лихорадки или необъяснимого ухудшения состояния.

Диагностический лапароцентез красителем показан в случае, если асцит выявлен недавно, его причина неизвестна или есть подозрение на спонтанный бактериальный перитонит. Приблизительно 50-100 мл жидкости забирается для макроскопической оценки, исследований на содержание белка, подсчета клеток и их дифференциацию, для цитологического исследования, на бактериологический посев и, при наличии клинических показаний, для окраски на кислотоустойчивость по Циль-Нильсену и/или тест на амилазу. В отличие от асцита при воспалении или при инфекции асцитическая жидкость при портальной гипертензии выглядит прозрачной и соломенно-желтой, имеет низкую концентрацию белка (обычно 4 г/дл), низкое количество ПМН (альбумина в сыворотке по сравнению с асцитической жидкостью, который определяется разницей между концентрацией альбумина в сыворотке крови и концентрацией альбумина в асцитической жидкости (более информативно). Градиент более 1,1 г/дл указывает на то, что наиболее вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. Мутная асцитическая жидкость и количество ПМН более 500 клеток/мкл указывают на инфицирование, тогда как геморрагическая жидкость обычно является признаком опухоли или туберкулеза. Молочный (хилезный) асцит встречается редко и обычно связан с лимфомой.

Клиническая диагностика спонтанного бактериального перитонита может быть затруднена; его верификация требует тщательного обследования и обязательного диагностического лапароцентеза , включая бактериологический посев жидкости. Также показан бактериологический посев крови. Посев асцитической жидкости на культуру крови до начала инкубации увеличивает чувствительность почти на 70 %. Поскольку спонтанный бактериальный перитонит обычно вызывается одним микроорганизмом, выявление смешанной флоры при бактериологическом посеве может предполагать перфорацию полого органа или контаминацию исследуемого материала.

Лечение асцита

Постельный режим и диета с ограниченным содержанием натрия (20-40 мэкв/сутки) являются основным и наименее безопасным лечением асцита при портальной гипертензии. Мочегонные средства должны применяться, если строгое ограничение по натрию не приводит к достаточному диурезу в течение нескольких дней. Обычно эффективен спиронолактон (перорально в среднем 50- 200 мг 2 раза в сутки). В случае недостаточной эффективности спиронолактона может быть добавлен петлевой диуретик (например, фуросемид 20-160 мг перорально, обычно один раз в сутки или в среднем 20-80 мг 2 раза в сутки). Поскольку спиронолактон может вызвать задержку калия, а фуросемид - его избыточное выведение, комбинация этих препаратов часто обеспечивает оптимальный диурез с небольшим риском гипер- или гипокалиемии. Ограничение приема жидкости благоприятно, но только при условии содержания Na в сыворотке менее 130 мэкв/л. Изменения массы тела и содержания натрия в моче отражают эффективность лечения. Оптимальной является потеря приблизительно 0,5 кг в сутки, так как накопление асцита не может быть более интенсивным. Более значительный диурез уменьшает объем внутрисосудистой жидкости, особенно при отсутствии периферических отеков; это может вызвать нарушение функции почек или электролитный дисбаланс (например, гипокалиемию), что может ускорить развитие портосистемной энцефалопатии. Неадекватное ограничение натрия в пище обычно является причиной постоянно сохраняющегося асцита.

Альтернативой является лечебный лапароцентез. Удаление 4 л асцитической жидкости в сутки является безопасным при условии внутривенных вливаний альбумина с малым содержанием солей (около 40 г при одной процедуре) для профилактики выхода жидкости из сосудистого русла. Лечебный лапароцентез сокращает пребывание в стационаре с относительно небольшим риском развития электролитного дисбаланса или нарушения функции почек; однако пациенты нуждаются в дальнейшем приеме диуретиков, и это не исключает рецидива асцита, причем значительно быстрее, чем без лапароцентеза.

Техника аутологичной инфузии асцитической жидкости (например, перитонеовенозный шунт LeVeen) часто приводит к осложнениям и, как правило, больше не используется. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portal-systemic shunting, TIPS) может уменьшить портальное давление и эффективно разрешить асцит, резистентный к другим методам лечения, но сопряжено со значительным риском и может привести к осложнениям, включая портосистемную энцефалопатию и ухудшение гепатоцеллюлярной функции.

Если имеется подозрение на спонтанный бактериальный перитонит и в асцитической жидкости найдено более 500 ПМН/мкл, необходимо назначение антибиотика, например, цефотаксима 2 г в/в каждые 4-8 часов (окраска по Граму и оценка результата бактериологического посева) в течение по крайней мере 5 дней, пока показатели асцитической жидкости не составят меньше 250 ПМН/мкл. Антибиотики увеличивают вероятность выживания. Поскольку спонтанный бактериальный перитонит рецидивирует в течение года у 70 % пациентов, показана антибактериальная профилактика; наиболее широко применяются хинолоны (например, норфлоксацин 400 мг/сутки перорально). Профилактическое назначение антибиотиков у пациентов с асцитом и кровотечением из варикозных вен уменьшает риск спонтанного бактериального перитонита.

Асцит представляет собой тяжелое осложнение многих заболеваний. Проявляется в увеличении живота за счет переполнения брюшины жидкостью. В народе больше известно название «водянка». Люди с такими нарушениями не могут прожить без мочегонных средств.

Симптомы асцита нарастают постепенно, ухудшают течение основной патологии. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к затруднению работы внутренних органов, рассматривается в диагностике, как стадия декомпенсации болезни. В ¾ случаев причиной возникновения асцита является цирроз печени, к которому привел алкоголизм.

Откуда берется жидкость в брюшной полости?

У женщин в климактерическом периоде нередко наблюдаются небольшие отеки на лице и ногах, растет вес (в норме не более, чем на 3–4 кг). Эти изменения связаны с нейроэндокринными расстройствами и не имеют отношения к развитию асцита.

Механизм патологии формируется по-разному с учетом патогенеза главного заболевания. В нормальных условиях эпителий брюшины выделяет немного жидкости для предупреждения склеивания внутренних органов, улучшения скольжения. По составу она приближается к плазме крови. В организме человека постоянно идут процессы в брюшной полости:

выделение жидкости;
обратное всасывание и обновление.

При асците в процесс подключаются венозные и лимфатические сосуды. А они, в свою очередь, реагируют на измененный состав артериальной крови. Главное нарушение - жидкость из сосудов выходит сквозь стенки в свободное тканевое пространство. Для этого должен нарушиться баланс между гидростатическим и онкотическим давлением.

Как известно, любое давление крови обеспечивается в первую очередь работой сердечной мышцы (миокарда). Снижение наступает при заболеваниях, приводящих к падению сократительной способности сердца (миокардиты, дистрофия, инфаркт миокарда). Они вызывают недостаточность кровообращения.

Из-за нарушения механизма прокачивания крови через правые и левые отделы застой передается на всю венозную сеть, включая вены живота (нижнюю полую и воротную)

Рост давления в венозной сети способствует сбрасыванию водной части крови в брюшную полость. Онкотическое давление поддерживается в основном наличием достаточного количества белка в крови.

При асците, как правило, подключается механизм нарушения синтеза белка в связи с заболеваниями печени или застойными явлениями. Особенно это касается альбуминовой фракции. Снижение концентрации белка приводит к выходу жидкости из сосудов.

Немалое значение придается недостатку кислорода в артериальной крови (гипоксическое состояние). Это связано и с нарушением сердечного выброса, и со сдавлением печеночных клеток:

фиброзной тканью (при циррозе);
расширенными венулами (при портальной гипертензии);
новообразованием или метастазами.

Недостаток кислорода вызывает ишемию почек. Фильтрация в клубочках снижается. Меньше выделяется мочи. В ответ повышается синтез антидиуретического гормона в гипофизе и альдостерона надпочечников (почти в 20 раз). В итоге - задерживается натрий, а с ним и вода.

Предельная нагрузка на вены передается и на лимфатическую систему. Из лимфатических сосудов жидкость переходит в брюшину. Наступает момент, когда скопление воды превышает возможности брюшной полости по ее всасыванию, тогда возникает асцит.

К механизму образования нужно добавить гормональный ответ на уменьшение массы крови, повреждение сосудистой стенки при воспалительных и системных заболеваниях, гиперфункцию эпителия брюшной полости на фоне опухолевого роста и воспаления.

Причины асцита брюшной полости

Деление причин асцита на печеночные и внепеченочные, предложенное рядом авторов, можно рассматривать как условное. Поскольку в механизме образования, как описано выше, принимают участие много факторов.

К наиболее распространенным причинам относятся:

в 75% случаев - цирроз печени;
в 10% - раковые опухоли или метастазы;
в 5% - проявление сердечной недостаточности.

На оставшиеся 10% приходятся:

развитие портальной гипертензии при тромбозе печеночных вен, воротной вены в условиях сдавливания опухолью;
хроническая патология почек (амилоидоз, гломерулонефриты);
алиментарная дистрофия при истощении;
туберкулез брюшины;
у женщин большие кисты, онкологические образования яичников;
опухоли, развивающиеся из ткани брюшины (псевдомиксома, мезотелиома);
эндокринные заболевания (микседема);
общее воспаление серозных оболочек при системных заболеваниях (ревматизм, красная волчанка, ревматоидный артрит), в стадию уремии при почечной недостаточности;
другие болезни органов пищеварения (панкреатит, Крона, саркоидоз);
реакция брюшины на неинфекционное воспаление (перитониты гранулематозный и эозинофильный).

Микседема - заболевание щитовидной железы, которое может служить причиной появления асцита

Признаки асцита брюшной полости могут возникнуть у детей в грудном возрасте. Они связаны с отеком врожденного происхождения при резус- несовместимости с матерью, обычно случаи в 100% заканчиваются летально, врожденными аномалиями печени и желчевыводящих путей, а также нефротическим синдромом врожденного характера.

Также связаны с потерей белка через кишечник и недостатком питания, отеком в ответ на скрытую кровопотерю во внутриутробном периоде.

Какие факторы усиливают риск появления асцита?

В группу риска можно включить лиц, имеющих максимальную вероятность развития главных заболеваний, приводящих к асциту:

злоупотребляющих спиртными напитками;
курильщиков;
наркоманов;
перенесших острые гепатиты и страдающих хроническими формами;
после переливания крови;
нуждающихся в гемодиализной поддержке почечной фильтрации;
увлекающихся татуажем;
имеющих лишнюю массу тела, ожирение;
больных сахарным диабетом;
с признаками нарушенного белкового и жирового обмена по анализам крови;
увлекающихся модными диетами для похудения;
имеющих наследственную отягощенность по онкологической патологии.

Об особенностях асцита при циррозе печени читайте подробнее в этой статье .

Симптомы

Проявления асцита обычно возникают после накопления в брюшной полости от одного до полутора литров жидкости. При острых заболеваниях (тромбоз воротной вены) он развивается быстро. При других - склонен к постепенному развитию в течение нескольких месяцев. Наибольших размеров достигает асцит при связи с последствиями патологии лимфообращения.

Другая особенность клинических проявлений - связь с прочими отеками и признаками задержки жидкости. Так, при патологии печени асцит не сопровождается отеками на других частях тела, а в случае сердечной недостаточности сначала возникает анасарка (легкая пастозность кожи), отеки на стопах и голенях, а затем накапливается жидкость в животе.

Пациента уже на ранней стадии беспокоят распирание после приема пищи и натощак, боли в животе обусловлены характером основного заболевания, например, при застое в печени увеличивается левая доля, и пациенты жалуются на болезненные ощущения в эпигастрии. Меняется рост, вес и объем живота, появляется вздутие кишечника и трудности при одевании обуви, наклонах тела.

Расширение венозной сети в виде «головы медузы» держится и после лапароцентеза

В связи с подъемом купола диафрагмы, у больного возникают:

симптомы рефлюксного заброса содержимого желудка в пищевод (изжога, отрыжка);
одышка сначала только при ходьбе, затем в покое, особенно в положении лежа;
человек не может спать на низкой подушке;
отек распространяется в пах, у мужчин на мошонку;
возможно формирование грыжи белой линии живота.

При осмотре обращают внимание на округлую и обвисшую форму увеличенного живота в стоячем положении пациента и распластывание лежа («лягушачий живот»), выпячивание пупка, белые растяжки (стрии) на коже по бокам и расширенные и утолщенные вены образуют вокруг пупка картину «головы медузы».

При портальной гипертензии возможны желтушность кожи и склер, тошнота, частая рвота. Туберкулезный асцит сопровождается выраженными проявлениями интоксикации: слабостью и немотивированной усталостью, головными болями и тахикардией.

В отличие от ожирения масса тела у пациента увеличена непропорционально: руки и ноги значительно худеют

Если асцит сопровождает системные заболевания или недостаток питания, то он выражен слабо, но одновременно видны отеки на ногах, можно обнаружить выпот жидкости в плевральную полость.

Как выявить патологию?

Диагностика асцита начинается с врачебного осмотра. Кроме визуальных признаков (увеличение живота, расширенная венозная сеть, отечность ног и паха), доктора используют метод перкуссии.

Производится постукивание пальцем одной руки по другой. При этом обнаруживается притупление звука в лежачем положении в боковых каналах живота, на боку - в нижней части. Предлагая пациенту поворачиваться можно зафиксировать переход зон притупления. Другой способ - односторонние толчкообразные движения к центру, при этом, с другой стороны, ощущается волна.

Ультразвуковое исследование проводится не только для выявления жидкости, но и в порядке выяснения причины асцита. Доктор может осмотреть печень, выявить измененные размеры, форму, узловые образования. При допплеровском картрировании оценивается кровоток в воротной и нижней полой венах.

Жидкость на УЗИ имеет характерную картину

УЗИ-исследование сердца позволяет установить признаки сердечной недостаточности, пороков, заметить жидкость в плевральной полости. Осмотр поджелудочной железы необходим для исключения панкреатита в этиологии асцита.

Рентгеновский способ подходит для обнаружения асцита объемом более 0,5 л. Но метод остается одним из важных в диагностике туберкулезного поражения легких, гипертрофических изменений со стороны сердца, плеврита.

Ангиография - вариант рентгеновского исследования, при котором контрастное вещество вводят в вену, а затем делают серию снимков для подтверждения проходимости, формы сосудов.

Обследование печени радиоизотопными препаратами помогает установить степень поражения работающих клеток органа. При гепатосцинтиграфии внутривенно вводят Метионин, меченный изотопом, чувствительным к клеткам печени. Дальнейшее сканирование позволяет обнаружить участки, не заполненные веществом. Это означает, что там нет печеночных клеток, пробелы заполнены фиброзной тканью.

Лапароскопическое исследование в условиях операционного блока заключается во введении через небольшой разрез в брюшную полость оптической техники, способной дистанционно показывать внутренние изменения органов.

Специальная приставка для забора материала на биопсию применяется для последующего гистологического исследования печени и других органов, лимфоузлов, брюшины. На анализ обязательно берется асцитическая жидкость, достаточно 50–100 мл.

Компьютерная и магниторезонансная томография выявляет выпот жидкости в труднодоступных местах брюшной полости.

Лабораторная диагностика основана на признаках нарушения деятельности печени, всех видов обмена и электролитного состава. Проводятся анализы:

альбумин/глобулинового соотношения;
печеночных трансаминаз и других ферментов;
мочевины, креатинина;
липазы и амилазы поджелудочной железы;
калия, натрия.

Определенное значение в подтверждении печеночной причины асцита отводится изучению показателей свертывающей системы крови. В целях исключения ракового процесса в печени назначают анализ на уровень α-фетопротеина.

Значение состава асцитической жидкости в дифференциальной диагностике

Вылечить асцит без учета основного заболевания невозможно. Один из обязательных анализов - исследование асцитической жидкости, полученной при лапароскопии или специальным проколом брюшной стенки. Результаты помогают выявить механизм задержки воды, подобрать оптимальные препараты и обеспечить лечение асцита.

Первым делом результаты должны ответить на вопрос: «Является ли полученная жидкость транссудатом или экссудатом?». Разница определяется содержанием белка и других компонентов. В транссудате жидкость выходит из сосудистого русла под действием повышенного гидростатического давления или уменьшенного содержания коллоидных веществ, при этом сами сосуды остаются неповрежденными.

В своем составе транссудат содержит белок до 15 г/л, преимущественно в виде альбуминов, допустимые колебания удельного веса 1,010–1,015

Экссудат - образуется как результат воспалительной реакции с повреждением проницаемости сосудистой стенки. По составу экссудат близок к плазме крови. В него входит значительное количество белковых компонентов, которые в нормальных условиях не проходят сквозь стенку сосуда (иммуноглобулины, фибриноген, комплемент).

Всего белка 15–60 г/л. Фибриноген быстро трансформируется в фибрин под воздействием тканевых тромбопластинов. Нити фибрина видны при микроскопии жидкости. По относительной плотности экссудат составляет 1,015–1,027. Обязательно присутствуют воспалительные элементы.

При циррозе печени чаще всего выявляется транссудат. На фоне перитонеальных явлений, воспаления внутренних органов - экссудат. Наличие геморрагической асцитической жидкости (с кровью) редко сопутствует циррозу. Гораздо чаще наблюдается при новообразованиях, туберкулезном перитоните.

Преобладание в клеточном составе жидкости нейтрофилов с мутным осадком - характерный признак бактериального перитонита. Если наибольшим оказывается уровень лимфоцитов - перитонит скорее туберкулезного происхождения. Для диагностики такие различия важны, поскольку перитонит может протекать скрытно.

Еще более информативным является проведенный посев асцитической жидкости, определение чувствительности к антибиотикам.

Если полученный материал отличается мутностью и беловатым (молочным) оттенком, то лаборант предполагает попадание значительного количества лимфы в брюшную полость (хилезный асцит). При этом варианте в составе обнаруживают мельчайшие капли жира, повышение уровня триглицеридов, высокое содержание лейкоцитов, опухолевые клетки.

В качестве подтверждения субъективного мнения лаборанты проводят дифференциальную диагностику проб:

при добавлении щелочного раствора растворяются белки и мутность уменьшается;
реактивы с эфиром приводят к исчезновению мутности, связанной с жирами.

Очень редкий результат - выявление в асцитической жидкости слизи. Такое бывает при псевдомиксоме брюшины и муцинозной аденокарциноме желудка или кишечника.

Лечение

В терапии асцита не существует стандартов. Выбор врача зависит от причины патологии, чувствительности больного к лекарственным препаратам. Чем дольше страдает пациент, тем сложнее подобрать рациональную схему лечения. Обязательно учитывается активность основного заболевания. Проводится патогенетическая терапия.

Больной с асцитом нуждается в полупостельном или постельном режиме. В питании необходимым правилом является:

исключение соли - сначала ее ограничивают до 2 г в сутки;
уменьшение выпитой жидкости.

Для контроля за накоплением водного остатка применяют ежедневное взвешивание пациента, измерение диуреза (выделение мочи за сутки)

Разрешенный объем жидкости немного превышает диурез. Оптимальной потерей веса считается до 500 г. Нельзя в терапии стремиться к быстрому выведению жидкости. Это может вызвать гипокалиемию, способствует почечной недостаточности.

Терапия диуретиками осуществляется под контролем электролитов крови. Обычно назначают калийсберегающие препараты типа Спиронолактона. Если не удается получить эффект, подключают Фуросемид под прикрытием Панангина или Аспаркама (обеспечивают возмещение калия).

Нарушение белкового состава крови требует переливания раствора Альбумина или свежезамороженной плазмы. В случае застойных явлений при сердечной недостаточности необходимы гликозиды. Другие препараты для улучшения микроциркуляции, гепатопротекторы принимают постоянно для поддержки кровотока в портальной системе и в помощь оставшимся гепатоцитам.

Хирургические методы - используются при безрезультатной терапии лекарственными препаратами. Наиболее часто применяют:

- выведение асцитической жидкости через дренажную трубку, вставленную через прокол брюшной стенки специальным троакаром. Однократно допустимо выпускание 4 л на фоне капельного внутривенного возмещения. Процедуру могут проводить дробно в течении нескольких дней, временно перекрывая дренаж.
Трансюгулярное шунтирование - серьезная операция, в результате которой создается дополнительное сообщение между печеночной и воротной венами для сброса крови и ликвидации портальной гипертензии.

Методом лапароцентеза владеют терапевты, перевода в хирургическое отделение не требуется

Трансплантация печени - крайний метод лечения всех заболеваний печени, не проводится при алкогольном циррозе.

В чем опасность асцита?

Лечение асцита требует постоянного внимания, подбора оптимальных препаратов. Отсутствие динамики в состоянии пациента угрожает ему осложнениями:

бактериальным перитонитом;
появлением устойчивости к мочегонной терапии;
развитием последствий цирроза печени - энцефалопатии с утратой ряда функций головного мозга;
гепаторенальным синдромом , присоединением признаков почечной недостаточности;
спонтанным вытеканием асцитической жидкости сквозь пупочную грыжу.

Как лечить асцит брюшной полости народными способами?

К народным методам лечения такого тяжелого состояния, как асцит врач может посоветовать обратиться только в расчете на дополнительное действие мочегонных трав и растений. Эффект действительно улучшается при комбинировании с лекарственными препаратами.

Наиболее популярные рецепты с народными средствами:

отвар листьев и почек березы;
сбор из малины, брусники, листьев смородины, шиповника;
ягоды можжевельника, листья крапивы, липовый цвет;
петрушка и толокнянка;
компот из абрикосов (содержит необходимый калий).

Готовый мочегонный сбор можно приобрести в аптеке

Растения имеют эффективность на начальных стадиях при соблюдении пациентом диеты и режима. Но не рекомендуется устраивать для больного горячую парную с листьями березы или обертывания. Это может ухудшить состояние сердечной системы.

Можно ли прогнозировать, сколько проживет пациент?

Прогноз течения патологии зависит от того, насколько вероятно справиться с главной причиной, вызвавшей ее. Неблагоприятными факторами для определения сколько живут с асцитом люди, страдающие разными заболеваниями, являются:

пожилой возраст пациентов;
склонность к гипотонии;
значительное падение уровня альбумина, по анализу крови до 30 г/л и ниже;
сопутствующий сахарный диабет;
сниженная клубочковая фильтрация в почках;
развитие перитонита;
раковая опухоль, как причина патологии.

По данным статистики, 50% пациентов с асцитом проживают не более двух лет. А при формировании устойчивости к диуретикам - половина погибает за 6 месяцев наблюдения. Асцит - симптом декомпенсации. Это уже указывает, что организм испробовал все свои силы. Как бы мы ни стремились его победить, пока нет условий и возможности заменить «уставшие» органы.

Основной симптом при асците – увеличение живота. При вертикальном положении тела (когда больной стоит) он выглядит отвисшим, в положении лежа – распластанным, боковые отделы выступают.
Пупочное кольцо (пупок) расширяется вплоть до его выпячивания и возникновения грыжи.
Если асцит является следствием портальной гипертензии (заболевание, связанное с повышением давления в воротной вене - венозном сосуде, по которому венозная кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень, - и нарушением функций печени (участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ)), то на коже живота вокруг пупка видны извитые венозные сосуды.

Они отходят в виде лучей и образуют характерный рисунок, который в медицине носит название « голова медузы».

У больных наблюдается затруднение дыхание и одышка.

Это происходит из-за того, что большое скопление жидкости в брюшной полости « поднимает» диафрагму (мышцу, отграничивающую грудную полость от брюшной).
Вследствие этого происходит уменьшение объема грудной полости и сжатие легких, затруднение их расправления при вдохе.

Асцит не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение других. Поэтому прочие симптомы асцита могут отличаться, в зависимости от того, какое заболевание привело к его возникновению.

Инкубационный период

Как правило, асцит как осложнение появляется уже на поздних стадиях заболевания, которое его вызвало.
Для того чтобы асцит начал проявлять себя и мог быть определен клинически (на основании жалоб и истории заболевания), необходимо скопление как минимум одного литра жидкости в брюшной полости.

Формы

Выделяют:

асцит с небольшим количеством жидкости в брюшной полости;
асцит с умеренным количеством жидкости в брюшной полости;
напряженный, массивный асцит (развивается при скоплении значительного количества жидкости в брюшной полости).

Также асцит делят еще на несколько видов.

Стерильный асцит (микроорганизмы в скапливающейся жидкости отсутствуют).
Инфицированный асцит (в скапливающейся жидкости появляются и размножаются микроорганизмы).

Исходя из результатов медикаментозной терапии, можно также выделить:

асцит, поддающийся медикаментозному лечению;
рефрактерный (устойчивый) асцит, который либо не может быть устранен только медикаментозным лечением, либо его ранний рецидив (повторное накопление жидкости) не предотвращается консервативным лечением.

Причины

Асцит не является самостоятельным заболеванием, а развивается как осложнение других. Причинами его возникновения могут стать:

портальная гипертензия (заболевание, связанное с повышенным давлением в воротной вене - венозном сосуде, по которому кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень. Заболевание сопровождается нарушением функций печени (участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ));
цирроз печени (замещение печеночной ткани рубцовой тканью вследствие длительного воспаления);
алкогольный гепатит (воспаление печени, связанное с постоянным токсическим воздействием алкоголя на печеночную ткань);
канцероматоз брюшины (поражение злокачественными клетками брюшины - наружной оболочки органов брюшной полости), опухоли органов брюшной полости (желудка, печени, кишечника);
сердечная недостаточность (при хронических заболеваниях сердца нарушается кровоток во всех органах, и возникает застой крови, что приводит к выходу жидкости в брюшную полость);
печеночная недостаточность (при хроническом воспалении и повреждении (гибели) ткани печени здоровые печеночные клетки не справляются со своими функциями, нарушается синтез белков, из-за недостаточного содержания белка в крови жидкость выходит из сосудов и скапливается в брюшной полости);
гипопротеинурия (снижение уровня содержания белка крови) при заболеваниях почек, при длительном голодании;
туберкулез брюшины (поражение брюшины микобактериями туберкулеза);
заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит – острый воспалительный процесс в поджелудочной железе).

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Диагностика

Наличие асцита устанавливается на основании нескольких исследований.

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились признаки заболевания (увеличение живота, одышка), с чем больной связывает их появление).
Анализ анамнеза жизни (перенесенные заболевания, операции, инфекции).
Осмотр больного.
Рентгенологическое исследование брюшной полости (с его помощью врач определяет наличие жидкости).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (определяется наличие свободной жидкости и ее объем).

Также это обследование помогает выявить возможную причину возникновения асцита - заболевание печени (гепатит - воспаление печени; цирроз - заболевание, сопровождающееся необратимым замещением ткани печени фиброзной тканью).

Лапароцентез (абдоминальный парацентез). Под местным обезболиванием брюшная стенка прокалывается специальным инструментом (троакаром), и жидкость выводится наружу. Для уточнения диагноза заболевания, вызвавшего асцит, жидкость из брюшной полости отправляют на исследование, где определяют:
- количество лейкоцитов (воспалительных клеток крови);
- число нейтрофилов (клетки, являющиеся разновидностью лейкоцитов);
- концентрацию общего белка крови и альбумина (разновидность белка крови);
- бактериальный посев (обнаружение роста микроорганизмов) в асцитической жидкости (полученной при лапароцентезе) для выявления инфицированности, исследование под микроскопом;
- наличие туберкулезного возбудителя (при подозрении на туберкулез брюшины);
- уровень глюкозы (сахара) и ряда ферментов (лактатдегидрогеназы, амилазы);
- наличие опухолевых клеток (цитологическое исследование).

Еще одна функция лапароцентеза – лечебная, так как эта процедура значительно облегчает состояние больного.

Возможна также консультация .

Лечение асцита

Лечение основного заболевания. Если оно является хроническим, то его необходимо привести в состояние длительной ремиссии (стабильного улучшения). В этом случае риск возникновения или рецидива (повторного появления) асцита значительно снизится.
Диета (употребление пищи, богатой белками, снижение потребления соли).
Прием мочегонных препаратов.
Антибиотикотерапия.
Процедура лапароцентеза. Под местным обезболиванием брюшная стенка прокалывается специальным инструментом – троакаром, и жидкость выводится наружу. Этот метод необходимо применять вместе с медикаментозным лечением, так как велика вероятность повторного накопления жидкости.
Хирургическое лечение основного заболевания (например, при некоторых формах портальной гипертензии (заболевание, связанное с повышенным давлением в воротной вене - венозном сосуде, по которому кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень. Заболевание сопровождается нарушением функций печени, таких как участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ) возможно проведение сосудистых операций для улучшения кровотока по воротной вене).

Осложнения и последствия

Присоединение инфекции с развитием асцит-перитонита (воспаления брюшины – наружной оболочки органов брюшной полости).
Развитие дыхательной недостаточности (затруднение дыхания и хроническая нехватка кислорода из-за подъема диафрагмы жидкостью и уменьшения объема грудной полости).
Нарушения функции органов брюшной полости (из-за сдавления органов большим объемом жидкости с нарушением питания и кровоснабжения).
Возникновение осложнений при лапароцентезе (кровотечение, повреждение органов брюшной полости троакаром (острый конец троакара при неправильном проведении процедуры может повредить стенку желудка или кишечника), образование спаек при частом проведении лапароцентеза с затруднением последующих манипуляций).

Асцит является признаком неправильного или несвоевременно начатого лечения, вызвавшего его заболевания.

Если не принять меры, болезнь будет прогрессировать. Поэтому при подозрении на асцит необходимо срочно обратиться за помощью к специалисту.

Профилактика асцита

Своевременное и правильное лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития асцита (гепатита, цирроза, портальной гипертензии - заболевания, связанного с повышенным давлением в воротной вене - венозном сосуде, по которому кровь от желудка, селезенки, кишечника и поджелудочной железы проходит в печень. Заболевание сопровождается нарушением функций печени (участие в пищеварении, участие в обезвреживании, участие в обмене веществ)).
Соблюдение диеты. Необходимо ограничивать потребление жидкости, особенно бесполезной, не утоляющей жажду (газированные напитки, кофе).
Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.

При появлении подозрения на скопление жидкости в брюшной полости необходимо срочно обратиться к врачу, не дожидаясь ухудшения состояния.