Глава 5 Новинки рефракционной хирургии

4213 0

Клиническое использование лазеров в детской хирургии. Опыт, накопленный автором и другими исследователями, позволяет говорить о высокой эффективности применения лазеров в детской хирургии. Использование лазерных технологий при хирургических вмешательствах обладает существенными преимуществами перед другими традиционными методами операций.

Кожные покровы. Одной из областей, где прежде всего стал применяться лазер, были различные виды поражения кожи и подкожных тканей, особенно сосудистые аномалии: винные пятна, звездчатые ангиомы, телеангиэктазии, пиогенные грануломы, ангиокератомы, пятна цвета кофе с молоком, гемангиомы.

Кожные ангиомы в области лица, сочетающиеся с туберозным склерозом, также хорошо отвечают на лазеротерапию и, в противоположность большим гемангиомам, требующим иногда неоднократного применения лазера, при этих маленьких ангиомах обычно достаточно бывает одного сеанса.

При лечении поверхностных кожных поражений мы начинаем терапию лазером КТР/532 с относительно небольшой мощности лазерного излучения — в пределах 1—2 ватт. Мы применяем широкий диапазон диаметра пятна лазерного излучения (2—5 мм) и подобно тому, как в компьютерной «цветной» программе «стирается» цвет, так и мы как бы удаляем («выкрашиваем») пигмент.

При использовании этого метода пациенты испытывают минимальный дискомфорт, однако порой могут образовываться волдыри. За 3 недели в большинстве случаев результаты проявляются отчетливо и становится ясно, есть ли необходимость в повторном применении лазера или нет. Мы не сталкивались с осложнениями, достигая через несколько недель таких же результатов, какие при выжидательной тактике и спонтанной эволюции наблюдаются лишь через несколько лет.

Анестезиологи должны быть знакомы с лазерами и опасностями, которые несут в себе лазеры, чтобы принять все меры предосторожности. При осуществлении вмешательств с лазером следует применять специальные невоспламеняющиеся и неотражающие эндотрахеальные трубки. Концентрация вдыхаемого кислорода (F10,) должна быть минимальной, не превышая 0,5.

Грудная клетка. Мы, как и другие хирурги, применяли лазеры при многих видах интраторакальных поражений. Новые гибковолоконные системы позволяют использовать лазеры для торакоскопической биопсии опухолей средостения и некоторых легочных образований, а также в отдельных случаях для резекции через торакоскоп кист, локализующихся в грудной клетке.

Лазеры, кроме того, облегчают выделение и сводят к минимуму кровотечение при повторных торакотомиях. Легче осуществлять с помощью лазера и резекцию паренхиматозных врожденных образований, таких как легочная секвестрация, или обусловленных воспалительными заболеваниями. Лазеры обеспечивают прекрасный гемостаз и сводят к минимуму подтекание воздуха, герметизируя («запаивая») паренхиму во время разреза.

Солитарные кисты легких также можно лечить с помощью лазера, при этом слизистая выстилка кисты облитерируется без повреждения прилежащей здоровой легочной ткани.

В настоящее время во всех случаях, когда подозревается опухоль средостения, мы производим торакоскопическую биопсию. Как только при вмешательстве возник пневмоторакс, через соответствующее межреберье вводят троакар, через который осуществляют ревизию. В большинстве случаев необходимо ввести еще только один дополнительный троакар, чтобы произвести биопсию и осуществить гемостаз.

Для иссечения больших образований и кист могут потребоваться 4 или 5 троакаров. Один из них используют для введения телескопа, другой —для электрокаутера, лазера или слепой диссекции. Остальные троакары служат для подтягивания и извлечения образования. В большинстве случаев пациенты уходят домой в тот же или на следующий день. Во введении дренажной трубки в плевральную полость нет необходимости.

Резекция легкого может быть осуществлена с помощью EndoGIA (United States Surgical, Norwalk, CT) приспособления для наложения скобок, что помогает произвести диагностическую биопсию легкого в тех случаях, когда без биопсии невозможно отдифференцировать злокачественное поражение от инфекции.

Торакоскопия у детей младше 3—4 лет требует применения инструментов соответствующего размера. В этих случаях одновременное введение нескольких инструментов в небольшое пространство грудной клетки ограничивает поле деятельности и затрудняет вмешательство.

Брюшная полость. Как показывает наш опыт, особую ценность имеет лазер в абдоминальной хирургии. Лапароскопия с применением лазеров становится методом выбора в обследовании детей с лихорадкой неясной этиологии или для биопсии печени и других органов и образований, особенно при необходимости исключить злокачественное поражение.

У пациентов детского возраста лапароскопическим путем производят холецистэктомию и аппендэктомию, при этом дети значительно быстрее возвращаются к своей обычной активной жизни, включая школьные и спортивные занятия, чем в тех случаях, когда эти вмешательства осуществляются традиционным способом.

Мы анализировали результаты лапароскопического применения лазеров для аппендэктомии у детей с целью выяснения достоинств и недостатков этого метода. При сравнении лапароскопической аппендэктомии с открытой аппендэктомией мы не обнаружили существенных различий между двумя группами пациентов относительно тяжести течения заболевания, общей стоимости курса лечения в стационаре и частоты осложнений. У 36% больных, которым производилась лапароскопическая аппендэктомия, был перфоративный аппендицит с абсцессом.

Длительность операции при перфоративном аппендиците была в два раза больше, чем при неосложненной форме заболевания. Дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, быстрее выписывались из стационара и быстрее возвращались к нормальной активной жизни, чем те пациенты, которым вмешательство проводилось традиционным путем.

В большинстве случаев дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, могут быть выписаны из стационара в тот же или на следующий день. Они возвращаются в школу и к обычной, ничем не ограниченной активной жизни, как только начинают чувствовать себя нормально, то есть обычно через 24—48 часов после операции.

Рис. 83-4 Гибкий фиброоптический лазерный инструментарий (600 микрон), подходящий к 2,1-мм Visicath, через канал которого может пройти лазерный световод.

Подобным же образом при четко диагностированном с помощью радиологических методов утолщении стенки пищевода с сужением его просвета и деформацией в виде песочных часов, приобретенная стриктура пищевода может быть успешно устранена радиальными разрезами лазером в комбинации с дилатацией и инъекцией стероидов. При Н-типе трахеопищеводного свища у новорожденных лазер может быть использован для деэпителизации свиша, что приводит к облитерации его просвета в результате рубцевания без оперативного вмешательства.

Мочеполовой тракт. Лазерное излучение, не поглощаемое водой, может быть с успехом применено при многих эндоскопических вмешательствах на мочеполовом тракте у детей. Лазером разрушают врожденные клапаны задней уретры, уретероцеле, дивертикулы уретры (рис. 83-6).

Рис. 83-6. А, Дивертикул уретры, препятствующий обычной катетеризации, у грудного ребенка с тетраплегией.
B, На ретроградной уретрограмме виден дивертикул задней уретры.
C, Открытый просвет после разрушения лазером обшей стенки между уретрой и дивертикулом.
D, На уретрограмме дивертикул не определяется.

Минимальная энергия, необходимая для разрушения тканей или осуществления гемостаза при использовании лазера, по сравнению с элек-трокаутером, обеспечивает меньшее повреждение прилежащих тканей и, следовательно, минимальный отек в послеоперационном периоде, а также снижает частоту осложнений. У новорожденных для лечения врожденной патологии мы применяем КТР/532 лазер в импульсном режиме с мощностью 1—3 ватт. У старших пациентов требуется более высокая мощность — от 4 до 7 ватт.

Наружные образования в области гениталий, например папилломы, также успешно лечатся с помощью лазера. По некоторым данным, лечение больших экзофитных образований наиболее эффективно может быть осуществлено именно с помощью С02 или других лазеров. Хотя «дымка», образующаяся при работе с лазером, не содержит вирусы, тем не менее необходимо соблюдать обычные меры предосторожности, включая удаление дымки. Этого, как правило, достаточно для защиты персонала, работающего в операционной.

Мы производили разрушение лазером неперфорированного гимена и вагинальных перегородок у новорожденных и старших детей и настоятельно рекомендуем применять именно этот метод в лечении указанных видов патологии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Лазерные операции в наше время вошли в хирургическую практику как современный способ оперативного лечения, способный решить многие проблемы, которые недоступны обычному скальпелю. Практическое применение лазеров в медицинских целях в нашей стране началось в средине 60-х годов прошлого столетия, и за прошедший период они все шире внедряются в различные области хирургии. Точность фокусировки, безопасность, безболезненность и другие особенности этого излучения позволяют осуществлять уникальные операции, используя луч, как лазерный скальпель.

Сущность технологии

По своей сути, хирургический лазер – это оптический квантовый генератор, формирующий узконаправленный, монохроматический, когерентный поток излучения. Принцип действия лазера основывается на генерировании светового потока, составленного из фотонов, которые образуются при возбуждении атомов системы накачки активной среды. Важным свойством излучения становится возможность создания непрерывного светового луча с высокой энергией и одной длины волны. Излучаемые фотоны имеют очень маленький угол рассеивания, что дает возможность тонкого фокусирования луча. Все эти особенности обеспечивают эффективное применение лазеров в медицине.

В хирургии находят применение достаточно мощные лазерные установки. Их использование позволяет обеспечивать удаление и разрушение пораженных тканей (в частности, выпаривание), а также термический клеточный некроз. Наиболее известные методы воздействия лазерного луча: абляция или непосредственное удаление тканей; прижигание, коагуляция; соединение, сварка; дробление при формировании волны ударного (импульсного) типа.

При хирургических операциях, как правило, используется способность концентрации значительной энергии в тонком луче, что обеспечивает сильный разогрев биологической ткани. На этом принципе основан так называемый лазерный скальпель. Так, при мощности излучателя порядка 20 Вт и фокусировки луча диаметром 1 мм развивается объемная плотность мощности излучения порядка 500 кВт/кв.см. При такой мощности ткань разогревается до нескольких сотен градусов практически мгновенно, что обеспечивает ее резку путем испарения. При этом глубина резания будет зависеть от продолжительности воздействия потока.

В чем преимущество технологии

Применение лазерной технологии в хирургической практики имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с классическим хирургическим вмешательством:

Уникальность лазерного излучения заключается в многогранности решаемых задач: эффективная вапоризация и деструкция пораженных тканей; сухая операционная зона; минимизация повреждения соседних органов; обеспечение гемостаза и аэростаза; купирование лимфатических потоков; возможность совмещения с эндоскопией и лапароскопией.

Использование лазерных установок позволяет проводить такие виды оперативного лечения: микрохирургия (наиболее популярны подобные операции в офтальмологии); устранение опухолевых образований небольшого размера; операции избирательного характера (устранение пигментных пятен, различных подкожных образований и дефектов, в частности татуировок); восстановление сосудистой проходимости; остановка кровотечений и операции на органах, в которые произошло кровоизлияние; соединение и сварка разрушенных тканей.

Возможности лазерной хирургии

Операции с использованием лазера проводятся во многих областях хирургии. Можно выделить следующие распространенные области применения:

Тонкости лазерных операций

При проведении рассматриваемых операций применяется специальный медицинский лазер с различной рабочей средой. Различаться может и способ доступа к очагу патологии. При проведении хирургического вмешательства с открытым доступом рассечение мягких тканей лазерным лучом не рекомендуется, так как оплавленные края тканей дольше срастаются и могут оставить значительный рубец. Лазером иссекается уже непосредственно оперируемый орган после обеспечения доступа другими методами.

Лазерная операция может осуществляться по эндоскопической технологии. В этом случае доступ к очагу обеспечивается, как правило, через физиологические проходы (пищевод, трахея, носовая или ротовая полость, мочеиспускательный канал, влагалище и т. д.), а также через маленькие прорезаемые искусственно отверстия.

В такие проходы с помощью эндоскопа вводятся зонды для внедрения специального миниатюрного инструмента, обеспечивающего лазерное излучение. При этом фотонный поток с заданными параметрами подводится по катетеру с гибким световодом.

Лазерные установки

При планировании операции особое внимание уделяется выбору типа медицинского лазера. В различных областях хирургии используется такие разновидности установок: СО2-лазер; неодимовый, гольмиевый, эрбиевый и диодный лазер. Установки различаются по рабочей среде накачки, что обеспечивает разные свойства лазерному излучению.

Достаточно распространено применение СО2-лазера, работающего на углекислом газе. Этот тип излучателя дает поток, имеющий высокое поглощение в воде и органических соединениях при обычной глубине проникновения порядка 0,1 мм. Такие свойства дают возможность осуществления операций в гинекологии, оториноларингологии, общей хирургии, дерматологии, кожной пластике и косметологии. Неглубокое проникновение луча позволяет разрезать биологическую ткань без значительного ожога, что особенно важно в офтальмологии.

Неодимовый лазер относится к твердотельному типу и работает с использованием кристаллов алюмоиттриевого граната, активированных ионами неодима. Глубина проникновения излучения достигает 7-9 мм. Основное применение в хирургии: объемная и глубинная коагуляция при урологических, гинекологических и онкологических операциях; ликвидация внутренних кровотечений.

В гольмиевом лазере устанавливаются кристаллы алюмоиттриевого граната, активированные ионами гольмия. Данный луч рассекает биологическую ткань на глубину 0,4-0,6 мм, что близко к характеристикам СО-лазера. Излучение гольмиевого источника легко передается по кварцевому оптическому волокну, что удобно при использовании малоинвазивной эндоскопической технологии. Этот лазер хорошо себя зарекомендовал при коагуляции сосудов размером до 0,6 мм, что вполне достаточно для эффективного оперативного лечения, а при оперировании глаз обеспечивает нужную безопасность.

Эрбиевый лазер обеспечивает проникновение с глубиной 0,05 мм, что обеспечивает очень эффективное поверхностное воздействие. Главные сферы его хирургического использования: микрошлифовка кожного покрова, перфорация кожи, испарение твердых зубных тканей, испарение поверхности глазной роговицы при лечении дальнозоркости. Следует особо выделить безопасность эрбиевого излучения при операциях на глазах.

Для коагуляции или некроза обширных участков ткани используют лазеры, излучение которых слабо поглощается (м мало). При этом из-за рассеяния возможно действие на участки, расположенные вне действия пучка.

Для резания и испарения должен использоваться лазер, излучение которого сильно поглощается (м велико).

Применяемые лазеры:

газовый СО2-лазер;

твердотельный YAG:Nd-лазер (в том числе высшие гармоники основной длины волны излучения);

ионные лазеры (аргоновый, криптоновый); жидкостные лазеры; эрбиевый лазер; лазер на парах меди;

эксимерные лазеры.

Для неодимового, аргонового и жидкостных лазеров разработаны оптоволоконные светопроводы для локального воздействия в труднодоступных участках. Для СО2-лазера и эрбиевого лазера световолокна еще не разработаны.

Лазер на углекислом газе (СО2-лазер, л0 = 10600 нм). Ткани, со-стоящие на 80 % из воды сильно поглощают излучение СО2-лазера, поэтому СО2-лазер применяется исключительно как скальпель для резания и иссечения тканей. Режущее действие основано на взрывном испарении внутри и внеклеточной воды в области фокусировки. После испарения воды температура растет выше 100 °С, что приводит к обугливанию и испарению. Некротическое уширение реза имеет толщину 30…40 мкм. На расстоянии 300…600 мкм ткань не повреждается. Сосуды диаметром 0,5…1 мм спонтанно закрываются. Кровопотери очень малы, особенно это заметно при операциях на печени, легких, сердце. При рассечении стенок желудка кровотечение отсутствует. Легко иссекаются ожоги и удаляются некротические ткани. В гнойной хирургии лазер незаменим, поскольку полностью очищает рану от инфекции (обычным путем не удается). Удаление струпа при гнойно-воспалительных заболеваниях и ожогах идет методом иссечения (испарения). При этом скорость обработки СО2-лазером мощностью 60 Вт сравнима со скоростью обработки обычным скальпелем.

Основные преимущества:

стерильность и локальность действия; спонтанная коагуляция разрезанных тканей и сосудов (уменьшение

во много раз потери крови); отсутствие раздражения при операциях на мозге и сердце;

возможность разрезания мягких тканей без фиксирования; минимальная травматизация тканей.

Недостатки:

более низкая скорость резания по сравнению с обычным скальпелем; глубина реза плохо контролируется.

Поэтому СО2-лазер в основном применяется в случаях:

оперативного вмешательства при кровотечениях и плохой свертываемости крови;

хирургии и микрохирургии в полости тела и на внутренних органах.

В микрохирургии луч СО2-лазера наводится в поле зрения операционного микроскопа. Для этого используется «пилотный» луч. Для общей хирургии мощность СО2-лазера составляет 50…100 Вт, для микрохирургии 10…20 Вт.

YAG:Nd-лазер (л0 = 1064 нм). Под действием интенсивного излучения неодимового лазера образуется достаточно глубокий коагуляционный очаг. Режущее действие по сравнению с СО2-лазером незначительно. Поэтому неодимовый лазер применяется преимущественно для коагуляции кровотечения и для некротирования патологически измененных областей ткани (опухолей) почти во всех областях хирургии. Применение моножильного кварцполимерного волокна для передачи пучка дает большие возможности для хирургии в полостях тела.

Наиболее важные области применения Nd-лазера.

Эндоскопическая фотокоагуляция желудочно-кишечных кровотечений. Для остановки острого кровотечения в верхнем желудочно-кишечном тракте можно использовать аргоновый лазер, но глубина проникновения излучения неодимового лазера в 4-5 раз больше. С помощью Nd-лазера лучше закрываются крупные сосуды и останавливаются большие кровотечения (например, при варикозном расширении вен пищевода). Кварцполимерное волокно (или полимер-полимерное) устанавливается в эндоскоп, торец световода обдувается потоком газа. Оптимальная для коагуляции доза облучения составляет 600…2000 Дж/см2 при фi = 1…2 с.

Эндоскопохирургия. С помощью волокна и эндоскопа некротируются опухоли в желудочно-кишечном тракте, трахеобронхиальной и мочеполовой системах.

Офтальмология. Относится к нетепловой микрохирургии и будет изложена позднее.

Преобразование гармоник позволяет значительно расширить области применения лазеров данных типов.

Ионный (аргоновый) лазер (л0 = 480 нм). Большая поглощательная способность гемоглобина в сине-зеленой области излучения аргонового лазера позволяет осуществить остановку кровотечения или закрыть обильно кровоснабжаемую ткань. Излучение аргонового лазера слабо поглощается водой, поэтому коагуляция возможна за слоем воды (например, на глазном дне).

Основные области применения.

Фотокоагуляция в офтальмологии. Ранее здесь использовались ксеноновые коагуляторы (ксеноновые дуговые лампы). Затем появились рубиновые лазеры - для приварки сетчатки (в режиме свободной генерации), для лечения глаукомы (режим модулированной добротности). В первом случае осуществляется термическое действие, во втором - ударное. Но красный свет рубинового лазера плохо поглощается кровью, и они малоэффективны при сосудистых поражениях органа зрения. Позднее появился аргоновый лазер. В большинстве случаев достаточно ксенонового коагулятора, но аргоновый лазер незаменим при локальных операциях. Мощность излучения аргонового лазера - несколько Вт. Воздействие происходит на задний полюс глаза для коагуляции малых очагов (размер ~50 мкм за время 50…100 мс). С его помощью осуществляется лечение диабетической ретинопатии, тромбозов вен, сетчатки и др.

Эндоскопическая фотокоагуляция кровотечения желудочно-кишечного тракта. Действие аналогично действию неодимового лазера, только глубина проникновения меньше (~0,2 мм). Оптимальная коагуляционная доза составляет 150…500 Дж/см2 при фi несколько секунд. При обильном кровотечении лучше использовать Nd-лазер. Аргоновым лазером можно не только разрушать, но и стимулировать зрительные функции сетчатки низкоэнергетичным потоком.

Лечение поражений кожи. Лечение происходит путем целенаправленного запустения кровеносных сосудов. Применяется оптический кабель. Типичная доза составляет 12 Дж/см2 при фi = 0,5 с, db = 3 мм. Хорошо лечится гемангиома.

Лазер на парах меди (л0 = 512; 570 нм). Лазер излучает в зеленой области спектра. Мощность до 10 Вт. Используется в качестве скальпеля при резекции внутренних органов. При резе печени показывает преимущество по сравнению с СО2-лазерами.

Эксимерные лазеры (л0 = 308 нм, л0 = 193 нм и т. д.). Основное применение - офтальмология. Используются для коррекции дефектов зрения - дальнозоркости, близорукости, астигматизма и пр.