Мультимодальная первичная адъювантная химиотерапия. Что такое адъювантная химиотерапия? Цены на адъювантную и неоадъювантню химиотерапию

Валерий Золотов

Время на чтение: 5 минут

А А

– довольно частое явление в онкологии. В последнее время все чаще и чаще ставится столь страшный диагноз, поэтому женщинам после 45 лет назначается плановые . Так делают во всем мире, однако в нашей стране медицина еще не столь совершенна, а люди слишком боятся услышать приговор.

Однако в большинстве случаев влияние рака на жизнь современного человечества слишком преувеличена. И единственной проблемой в его лечении является поздняя диагностика и нежелание женщин посещать врачей добровольно. Зачастую на осмотр больные попадают уже на более поздние стадии, когда началось яркое проявление симптоматики заболевания.

Рак молочной железы развивается в результате разрастания железистых тканей, образуя злокачественные опухоли различных размеров. Мутация тканей вызывает прорастание образования в соседние ткани, образуя метастазы. Последствия могут оказаться достаточно серьезными.

В большинстве случаев . Также есть вероятность поражения долевых частей груди. Такой вид опухоли называют . Лечение такого рака достаточно сложное и имеет весьма неперспективные прогнозы.

Наиболее эффективным методом борьбы с раковыми клетками является курс химиотерапии. Применяются цитостатики, которые имеют противоопухолевое воздействие. Такие препараты повреждают структуру клеток, разрушая патологические измененные ткани.

Различают 2 вида химиотерапии, которые актуальны в лечении:

1. адьювантная терапия рака молочной железы актуальна в лечении операбельной опухоли. Назначается как до операции, так и после. Если курс терапии проводится после хирургического вмешательства, называется неодъювантной химиотерапией. Она помогает подготовить организм к удалению образования, замедляет рост раковых клеток и исключает вероятность рецидива. Преимущество неодъювантной терапии заключается в способности препаратов определять чувствительности рака к лекарственным средствам. Недостаток неодъювантного лечения – затягивает сроки выполнения операции;
2. лечебный курс помогает локализовать рак груди, не допуская его распространения. Проводится в случае появления метастазов;
3. индукционный курс химиопрепаратов актуален в случае с неоперабельной опухолью. Целью данной терапии является уменьшить образование, дабы появилась возможность удалить рак оперативным путем.

Каждый вид химиотерапии имеет свои последствия, однако польза от такого лечения намного выше.

Существует несколько разновидностей химиопрепаратов, которые оказывают губительное воздействие на рак молочной железы:

• Циклофосфамид;
• 5-фторурацил;
• Кселод;
• Доцетаксел;
• Адрибластин;
• Паклитаксел.

Данные средства оказывают радиационное влияние. Разрушают структуру белков, контролируют генное строение раковых клеток. Различают алкилирующие и антиметаболитные препараты. Вторые способны, так сказать, обманывать опухоль, погружаясь вглубь и подстраиваясь под генетический аппарат.

Для лечения нередко применяют антибиотикотерапию. Это не традиционные препараты, которые использую для лечения инфекционных заболеваний. Однако их действие очень похоже на обычные антибиотики. Они замедляют распространение клеток.

Таксаны воздействуют на микротрубочки опухолей, лишая их источника жизнедеятельности. В результате возникает «голодание» образования и его отмирание.

Лечение данными препаратами является довольно эффективным, однако все зависит от индивидуально подобранной схемы химиотерапии.

Схемы лечения

Какой должна быть схема при лечении рака молочной железы? Прежде всего, курс прописывается в зависимости от стадии заболевания, а также от особенности свойств препаратов. Ведь основная цель химиотерапии – это избавиться от всех раковых клеток, не повредив здоровые составляющие.

Также при подборе комплексной терапии необходимо совмещать несколько лекарств вместе, чтобы усилить эффект. Ведь раковые клетки способны быстро приспосабливаться к агрессивным условиям. Очень важно не упустить момент и не дать опухоли выработать «иммунитет». Также химиотерапия не должна обладать излишним количеством последствий, ведь организм может попросту не выдержать.

В качестве схематического лечения применяют сочетание таких препаратов:

1. Циклофосфан, Фторурацил, Метотрексат;
2. Циклофосфан, Адриабластин, Фторурацил;
3. Паклитаксел, Доцетаксел.

Схема лечения стандартна. Для начала врач назначает женщине консультационную встречу, во время которой объясняются последствия и преимущества выбранного метода. После этого назначается дата для проведения химиотерапии. Перед началом измеряются общие жизненные показатели пациента. При условии нормального самочувствия проводится курс препарата. По окончанию внутривенный катетер вынимается, и женщина может отправиться домой. Так проводится химиотерапия в амбулаторных условиях.

Противопоказания

Для проведения процедуры химиотерапии существуют также противопоказания. Запрет объясняется нецелесообразностью применения лекарственного лечения в случаях с гормонально-зависимой опухолью. Слишком высока вероятность рецидива. Также не всегда назначается химиотерапия на последней стадии ракового процесса молочной железы. При пониженном уровне прогестерона и эстрогена проходить подобное лечение также неэффективно. Так как происходит подавление функциональности придатков, в результате чего приходится удалять орган.

Курс химиотерапии

Курс химиотерапевтических препаратов является одним из наиболее важных составляющих лечения рака молочной железы. Так как опухоль в груди имеет достаточно агрессивное течение, справиться с ней достаточно сложно. Нужно объединение усилий, которые приведут к полному выздоровлению.

Очень важно проводить не только химиотерапию, но и операцию, . Курс определяется в зависимости от стадии, возраста пациента и общего самочувствия. Для эффективности терапии широко применяется лечение циклами. Это означает, что дабы получить результат на курс препарата приходится приходить не один раз. Только систематическое воздействие на опухоль приносит желаемый результат.

Химиотерапия после операции на груди

Курс химиопрепаратов после хирургического вмешательства проводится с целью исключения вероятности развития рака повторно, а также для избавления от остаточных раковых клеток. Также подобная методика помогает уменьшить развитие метастазов либо блокирует процесс появления новых.

В основе химиотерапии лежит способность препаратов разрушительно действовать на злокачественное образование, тормозя его развитие. Поэтому химиотерапия используется как в качестве дополнительного лечения, так и является одиночным методом. Конечно же, несмотря на специфику опухоли, многое зависит от стадии заболевания.

Красная химиотерапия

Красная химиотерапия при раке молочной железы заключается в использовании антрациклинов. Почему так называется данная процедура? Прежде всего, из-за цвета применяемых препаратов. Они действительно имеют красный оттенок, а также являются наиболее жесткими среди всего разнообразия средств для химиотерапии. Это метод токсического действия.

Негативное влияние красной терапии на организм объясняется комбинированием интенсивных средств, которые приводит к серьезным побочным последствиям. Самочувствие ухудшается, а организм после такого лечения восстанавливается очень долго. Красная химиотерапия может назначаться только молодым девушка без отягощённой этиологии.

Красная химиотерапия помогает уменьшить размер образования, замедляет скорость роста и распространение рака по кровеносной системе. Перед назначением обязательно проводятся специальные иммунологические анализы, которые позволяют определить, сможет ли организм справиться с нагрузкой. Актуальна даже для последней стадии.

Методика является серьезной и широко применяемой, так как приносит хорошие результаты, и увеличивает процент выживаемости. Ее применяют в 50-70% случаев.

Адъювантная химиотерапия

Адъювантная терапия применяется в качестве вспомогательной и профилактической процедуры. Без нее невозможно обойтись в случаях с операбельной стадией рака. Адъювантная химия подготавливает организм к предстоящей операции. Также она помогает женщине проще перенести хирургическое вмешательство и быстрее восстановиться. Главное, правильно определить гистологическую составляющую опухоли, однако в этом и заключается основная проблема данного метода. Ведь сделать это достаточно сложно.

Эффективность адъювантной терапии у больных раком молочной железы

Такая процедура является наиболее распространенной и широко применяемой в современной медицине. Приносит положительный эффект и позволяет улучшить перспективы больного.

После лечения химиотерапией женщине обязательно назначается специальная диета, которая помогает справиться с последствиями агрессивного воздействия на организм мощными препаратами. Для восстановления женщине понадобится много сил, поэтому питание должно быть одновременно калорийным, полезным и не нагружающим желудочно-кишечный тракт. Объясняется это тем, что основным последствием химиотерапии является – сильная рвота. Поэтому надо уметь из небольшой группы продуктов выжать максимальное количество витаминов. Может понадобиться дополнительный курс витаминов, если нет возможности питанием обеспечить необходимый рацион. Однако дозировка препаратов должна быть строго согласована с лечащим врачом, так как поливитамины помимо пользы могут также принести сильный вред, затормозив процесс лечения.

Поэтому диета – лучшее решение в такой ситуации, ведь питанием невозможно достичь передозировки. Также важно позаботиться о работе печени и других органов пищеварительной системы.

• яйца являются прекрасным источником витамина Е, В, D и белка. Также прекрасным дополнением будут орехи, арахисовое масло;
• сыр, морская и речная рыба, белое мясо – источники белка и витаминов группы В. Если эти продукты вызывают отвращение, то их лучше употреблять охлажденными;
• в качестве источника витамина С лучше использовать нектары и соки. Так получится избежать болевых ощущений, которые могут быть вызваны язвенными образованиями во рту;
• зелень насыщает организм витаминами К, Е и А. Они богаты на железо, поэтому диета без них просто не будет полноценной. Помогут восстановить уровень гемоглобина и восстановить иммунную систему.

Любая диета должна быть насыщена необходимым количеством жидкости. Употребляйте больше, соков, натуральных компотов, чистой воды. В некоторых случаях супы могут заменить часть употребляемой жидкости. Правильная диета поможет достичь лучшего эффекта от лечения.

Рак молочной железы: диагностика, симптомы, лечение

АДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Таблица 3. 14-дневный вариант ПХТ по схеме CMF

	Препарат	Разовая доза,	Путь введения	Дни введе-ния
	Циклофос-фамид			Ежеднев но с 1-го по 14-й
	Метотрексат
	5-фторурацил
Курсы лечения повторяют каждые 4 недели (повторяют курс на 29-й день, т.е. интервал между курсами 2 недели). 6 курсов.

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м 2 , 5-фторурацила - 400 мг/м 2 .

терапии с целью предупреждения возможного развития посттерапевтических изменений.

Перед началом лечения производится катетеризация перифери-ческой или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом рекомен-дуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производ-ными (доксорубицин, эпирубицин). 4 курса.

При метастатическом поражении 4 и более регионарных лимфатических узлов проводится 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

Проведение ПХТ по схеме CAP:

циклофосфамид 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.

Интервал 3 недели.

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

Проведение ПХТ по схеме ЕС:

- эпирубицин 60-90 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

Циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

Проведение ПХТ по схеме АС:

доксорубицин 60 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Интервал 3 недели. 4 курса.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При

прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

Всем больным РМЖ III стадии в постменопаузе с положительным гормонорецепторным статусом опухоли после проведенного комбинированного и комплексного лечения рекомендуется в качестве адъювантной гормонотерапии в течение 5 лет принимать тамоксифен в дозе 20 мг в сутки.

IV стадия

Лечение больных с сохраненной функцией яичников.

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой. гормональной терапией.

Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол. экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.

Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов.

1. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:

Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная. при необходимости - шейные лимфатические узлы). На все зоны подводится РОД 4 Гр, СОД 28 Гр (эквивалент дозы 40 Гр при традиционном режиме фракционирования). Через две-три недели лучевая терапия продолжается в режиме традиционного фракционирования дозы (РОД 2 Гр) до СОД 30 Гр. За весь курс лечения СОД эквивалентна 60 Гр. Возможно локальное (с прицельного поля.

соответствующего размеру остаточной опухоли молочной железы) дополнительное увеличение дозы до СОД. эквивалентной 80 Гр.

6 курсов ПХТ по схеме CMF или CAP.

В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).

Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для
повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах
опухоли).

2. При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).

Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.

Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы. предполагающие использование доцетаксела и паклиггаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин - 5-фторурацил.

Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м и 30 мг/м 2 при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м" и 80 мг/м" при приеме внутрь.

Монотерапия:

Винорельбин - 25-30 мг/м 2 внутривенно или 60-80 мг/м 2
внутрь 1 раз в неделю.

Эпирубицин - 30 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15-й дни.

Интервал 3 недели.

3. Кальция фолинат 100 мг/м 2 с 1-го по 5-й дни.

5-фторурацил 425 мг/м 2 внутривенно болюсно с 1-го по 5-й дни. Интервал 4 недели.

4. Митоксантрон 10-14 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (30-
минутная инфузия).

Интервал 3 недели.

5. Доцетаксел 100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день (1-часовая
инфузия).

Интервал 4 недели.

6. Паклитаксел 175 мг/м 2 (3-часовая внутривенная инфузия).

Интервал 3 недели. Полихимиотерапия 1.CMF

циклофосфамид 600 мг/м" в 1-й и 8-й дни;

метотрексат 40 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

5-фторурацил 600 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

эпирубицин 60-90 мг/м 2 в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м 2 (инфузия 8-15 мин) в 1-й день.
Интервал 3 недели.

3. Винорельбин + митоксантрон

винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

митоксантрон 12 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели (курс повторяют на 29-й день).

4. Доксорубицин + доцетаксел

доксорубицин 60 мг/м в 1-й день;

доцетаксел 75 мг/м 2 в 1-й день, инфузия 1 час.
Интервал 3-4 недели.

5. Доксорубицин + паклитаксел

доксорубицин 60 мг/м" внутривенно в 1-й день;

паклитаксел 175 мг/м 2 внутривенно (инфузия 3 часа) в 1-й
день.

Интервал 3-4 недели.

5-фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;

эпирубицин 50-120 мг/м" внутривенно в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м" внутривенно в 1 день.
Интервал 3-4 недели.

7. Винорельбин + 5-фторурацил

винорельбин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 5-й дни;

5-фторурацил - постоянное внутривенное введение
750 мг/м /сут с 1-го по 5-й дни.

Интервал 3 недели.

8. Винорельбин -ьдоксорубицин

Винорельбин 25 мг/м 2 в 1-й и 8-й дни;

Доксорубицин 50 мг/м 2 в 1-й день.
Интервал 3 недели.

Лечение больных в менопаузе

Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.

При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.

Рак Педжета.

При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу (при желании женщины ее сохранить). При

наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.

Отечно-инфильтративный рак

1. Лучевая терапия по радикальной программе (первый этап -
по 4 Гр 7 раз на молочную железу и регионарные зоны, второй -
через 3 недели по 2 Гр до суммарной дозы 60-70 Гр). В
промежутке между первым и вторым этапами может быть
выполнена двусторонняя овариэктомия женщинам в
пременопаузе (до начала лечения таким больным целесообразно
выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного
статуса опухоли).

2. При рецепторположительной опухоли в менопаузе (или в
пременопаузе после овариэктомии) назначается тамоксифен по
20 мг ежедневно в течение 5 лет и 6 курсов ПХТ по схемам CMF
или CAP, при рецепторотрицательной опухоли - 6 курсов ПХТ
по схемам CMF или CAP.

В дальнейшем - наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).

НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году - каждые 4 месяца, на 4-5-м году - 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

При наблюдении в течение первых 5 лет раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинеко логом.

Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ (С 53)

По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями шейки матки в РБ составила 14,4 на 100 000 жителей в 1993 году и 16,1 - в 2002

В 1993 году у женщин было выявлено 783 новых случая указанной патологии и 848 - в 2002 году.

В структуре заболеваемости женского населения в 2002 году рак шейки матки составил 4,9%, занимая восьмое ранговое место.

Среди больных раком шейки матки преобладают женщины в возрасте 40-60 лет. Средний возраст пациенток составляет 54,5 года. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого возраста. Ранние формы болезни (рак шейки матки I-II стадий) диагностируются в 63,8% случаев, запущенные (III-IV стадии) -в 33,2%. В 3,0% случаев стадию установить не удается.

Характерно раннее возникновение метастазов в регионарных лимфоузлах. Их частота при размерах опухоли в пределах Т1 составляет 10-25%, Т2 - 25-45%, ТЗ - 30-65%. Гематогенное метастазирование наиболее характерно для мезо-нефроидного, светлоклеточного и низкодифференцированного гистологического типа опухоли. При вовлечении в патоло-гический процесс яичников возможен имплантационный путь метастаз ирования.

Гистологическая классификация рака шейки матки

(ВОЗ, 1992г.) Плоскоклеточный рак:

ороговевающий; неороговевающий; бородавчатый; кондиломатозный; переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный.

Ад енокарцином а:

муцинозная (эндоцервикальная, кишечная и перстневидно-клеточная;) эндометриоидная; светлоклеточная; малигнизированная аденома; железисто-папиллярная; серозная; мезонефроидная; Другие эпителиальные опухоли:

аденоплоскоклеточная карцинома; светлоклеточный рак; аденоидно-кистозный рак; аденоидно-базальный рак; карциноидподобная опухоль; мелкоклеточный рак; недифференцированный рак.

Анатомические области

Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).

Внутренней части (С 53.0).

Наружной части (С 53.1).

Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций (С 53.8).

Шейка матки неуточненной части (С 53.9).

Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)

В настоящее время распространенность рака шейки матки определяется в рамках стадирования по FIGO и TNM. Классификация применима только для рака шейки матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Поскольку многие пациентки лечатся лучевым методом и не подвергаются операции, у всех больных раком шейки матки проводится клиническое стадирование. При оценке стадий используют физикальный осмотр, методы визуализации и морфологическое изучение ткани, полученной при биопсии шейки матки (в том числе конической).

Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:

* При Tis цистоскопия не выполняется.

Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании. Это включает гистологическое исследование удаленного конуса или ампутированной части шейки матки (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные.

Поражение других лимфатических узлов, таких как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Химиотерапию, основанную на фторурациле, ши­роко применяют в качестве адъювантной терапии на III стадии рака толстой кишки. Применение пре­парата основано на большом числе проведенных в последние 15-20 лет исследований, доказавших его эффективность в лечении рака толстой кишки. Тем не менее многие вопросы до сих пор остаются без ответа, например оптимальный режим назначения, польза от добавления других химиотерапевтических средств, наилучший путь введения и роль химиоте­рапии на II стадии опухолей.

Современный международный стандарт - на­значение фторурацила и фолиновая кислота (ФК) в течение 6 мес. Применяют несколько различных режимов дозирования, основанных на результатах клинических исследований, включая режим клини­ки Мейо, заключающийся в назначении препарата в течение 5 дней подряд каждый месяц. Однако рас­пространенное в Великобритании еженедельное болюсное введение препарата не менее эффективно, но сопровождается меньшими проявлениями токсично­сти фторурацила. В целом адъювантная химиотерапия увеличивает абсо­лютную выживаемость на 5-10% .

Эффективность препарата при раке ободочной кишки четко доказана, в то время как эффектив­ность при раке прямой кишки сомнительна. Тем не менее фторурацил широко применяют в адъювантной химиотерапии всех форм рака толстой кишки.

Наиболее часто фторурацил назначают в сочета­нии с ФК или левамизолом (противоглистный пре­парат, обладающий иммуностимулирующей активно­стью) . Ряд исследований, показавших эффек­тивность адъювантной химиотерапии на основе фторурацила, представлен в табл. 5-1. Сравнительная оценка комбинаций фто­рурацила с ФК и фторурацила с левамизолом пока­зала, что эффективность 6-месячной химиотерапии фторурацилом/ФК эквивалентна эффективности 12-месячного лечения фторурацилом/левамизолом и превосходит эффект 6-месячного курса фторурацилом/левамизолом. Кроме того, сочетание фторурацила/ФК с левамизолом не имеет дополнитель­ных преимуществ. Исследования по оценке сравнительной эффективности различных режимов химиотерапии на основе фторурацила представлены в табл. 5-2.

Различные исследования, выполненные до 1990 г., пытались показать преимущество адъювантной химиотерапии при раке тол­стой кишки . Многие включали фторурацил, который имеет длительную историю применения при метаста­зах рака толстой кишки, начиная с 1950-х годов. Однако метаанализ 25 таких исследований в 1988 г. не смог показать каких-либо существенных преиму­ществ по выживаемости, хотя в целом качество исследований было плохим.

В 1989 и 1990 гг. были опубликованы два важных исследования, изменивших ситуа­цию. Эти крупные рандомизирован­ные исследования четко показали преиму­щество по выживаемости при 12 мес при­менения фторурацила с левамизолом в срав­нении только с наблюдением. Результаты, полученные при исследовании ШТ-0035 , были обновлены в 1995 г. с подобными результатами. По этой причине Американ­ский национальный институт здоровья ре­комендует такую комбинацию препаратов у пациентов при III стадии рака толстой киш­ки.

Таблица 5-1. Рандомизированные исследования по оценке эффективности адъювантной химиотерапии, основанной на фторурациле, при лечении рака толстого кишечника Стадия Химиотерапия 5-летняя выживаемость, % Исследование химиотерапия контроль Р ЫБАВР С-01 1166 ІІ/ІІІ МОР12Мео 67 60 0,005 Лурие и соавт. 401 ІІ/ІІІ Фторурацил / ЛЕВ 12 мес 55 42 0,03* №-0035 929 ІІ/ІІІ Фторурацил/ЛЕВ 12 мес 60 47 0,007* Франчини и соавт. 239 ІІ/ІІІ Фторурацил / ФК 12 мес 79 65 0,0044 ІМРАСТ 1 ** 1526 ІІ/ІІІ Фторурацил / ФК 6 мес 83*** 78*** 0,029 О’Коннел и соавт. 309 ІІ/ІІІ Фторурацил / ФК 6 мес 74 63 0,02

* Результаты только для III стадии.

** Объединенные результаты трех исследований.

*** Трехлетняя выживаемость.

Таблица 5-2. Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толстой кишки Исследование Число больнык Стадия Контрольная группа Экспериментальная группа ІІІІТ 89-46-51 ІІ/ІІІ Фторурацил /ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ЛЕВ 6 мес Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес* Фторурацил / ЛЕВ/ФК 12 мес* ІІІТ0089 3759 ІІ/ІІІ Фторурацил/ЛЕВ12мес Фторурацил / НДФК 6 мес* Фторурацил / ВДФК 7 мес** Фторурацил / НДФК/ЛЕВ 6 мес* ЫБАВР С-04 2151 ІІ/ІІІ Фторурацил/ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ВДФК 11 мес** Фторурацил / ВДФК/ЛЕВ 11 мес** Ас1]ССА-01 ІІІ Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ФК 12 мес*** ГООТ-1 ІІ/ІІІ Фторурацил/ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ФК/ЛЕВ12 мес Фторурацил / ЛЕВ/ИФН 12 мес

** Фторурацил/ВДФК назначались каждую неделю в течение 6-8 нед; доза ФК 500 мг/м.

*** Фторурацил/ФК назначались в течение 5 дней подряд, курс повторялся каждые 4 нед; доза ФК 100 мг/м.

Левамизол - антигельминтный препарат с раз­нообразными иммуностимулирующими свойства­ми. Это приводит к гипотезе, что его применение будет усиливать эффективность фторурацила, хотя механизм действия левамизола остается неясным и имеется мало данных о его действии при изолиро­ванном применении. Тем не менее это послужило причиной того, что в исследованиях этого периода изучалась роль левамизола в сочетании с фторураци- лом. Позднее в других исследованиях (см. табл. 5-1) сравнивались режимы химиотерапии на основе фто­рурацила и было показано абсолютное улуч­шение выживаемости около 10%. Во многих из них применялся фторурацил с ФК, которая потенцирует действие фторурацила на его мишень фермент тимидилатсинтазу. Метаанализ в 1992 г. показал, что это комбинация оказывает усиленное действие на мета­статический рак.

Важные вопросы, возникающие затем, включают следующее.

• Требуется 12 мес или будет эквивалентен более короткий курс?
• Сочетание с ФК лучше, чем с левамизолом?
• Следует назначать ФК и левамизол вместе?
• Какая доза ФК необходима?

В нескольких исследованиях (см. табл. 5-2), об­ращавшихся к этому вопросу, фторурацил с лева- мизолом в течение 12 мес использовался в качестве контрольной группы. Таким образом, был сделан вывод, что 6-месячная химиотерапия с фторурацилом/ФК была эквивалентна 12-месячной с фто- рурацилом/левамизолом и превосходила 6-месячную с фторурацилом/левамизолом. Кроме того, сочета­ние фторурацил/ФК с левамизолом не принесло до­полнительных преимуществ.

В исследовании QUASAR (The QUick and Sim­ple and Reliable) сравнивались высокие и низ­кие дозы ФК с или без левамизола. В иссле­дование было включено около 5000 пациен­тов, не были показаны существенные разли­чия между группами, указывая на то, что в левамизоле нет необходимости и что низкие дозы ФК обеспечивают адекватную модуля­цию фторурацила. В этом исследовании па­циентам назначалась химиотерапия как в виде еженедельного введения, так и в виде ежедневного введения каждые 4 нед. Хотя не производилась рандомизация, еженедельное введение показало себя менее токсичным с одинаковой эффективностью. Это крупное исследование поддерживает широко распро­страненный в Великобритании еженедель­ный режим применения.

Токсичность адъювантной химиотерапии

Побочные эффекты фторурацила включают по­вышенную утомляемость, тошноту, рвоту, диарею, стоматит, эритему подошвенной поверхности стоп и ладоней, носовое кровотечение и конъюнктивит. Нечасто возникают алопеция и миелосупрессия. Вы­раженность побочных эффектов зависит от режима введения препарата. Редкое осложнение - стенокар­дия, которая может быть связана со спазмом коро­нарной артерии и чаще возникает у больных, полу­чавших инфузии фторурацила. может возникать и у больных с интактными коронарными сосудами.

Некоторые больные имеют недостаточность фер­мента дигидропиримидин дегидрогеназы, метаболизирующего фторурацил. На таких пациентов стандартные дозы фторурацила оказывают раннее (проявления могут возникать уже на второй неделе лечения) и тяжелое токсическое действие, требую­щее экстренной госпитализации в онкологическое отделение.

Хотя большинство проявлений токсичности фто­рурацила может быть устранено симптоматическим лечением или снижением дозы препарата на 50%, каждого пациента следует тщательно обследовать до назначения дальнейшего лечения.

Отбор пациентов для адъювантной химиотерапии

Большинство проводимых исследований не вклю­чает больных пожилого возраста. Тем не менее имею­щиеся данные позволяют предположить, что эффек­тивность аХТ у пожилых пациентов такая же, как и у молодых. В любом случае вопрос о дополнительном назначении химиопрепаратов необходимо решать с каждым больным индивидуально.

Другой предмет разногласий - роль химиотера­пии на II стадии . Поскольку у таких больных радикальное хирургическое лечение само по себе дает удовлетворительные результаты, необходимы крупные многоцентровые исследования оценки эффективности адъювантного лечения. По результатам Международного многоцентрового объ­единенного анализа исследований рака толстой киш­ки (IMPACT - International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials), аХТ оакзалась эффективной только у 1,5% больных. Однако ре­зультаты ряда других исследований свидетельствуют, что аХТ на II стадии рака толстой кишки обладает большей эффективностью. Известно, что некоторые опухоли II стадии имеют худший прогноз и сопрово­ждаются более частыми рецидивами (например, опу­холи, проявляющиеся кишечной перфорацией или непроходимостью, опухоли с экстрамуральным про­растанием сосудов или низко дифференцированные карциномы) . Возможно, назначение аХТ в этих случаях более оправданно.

Многие пациенты направляются на химиотера­пию с функционирующей стомой после резекции первичной опухоли. Несмотря на сильное желание избавиться от стомы как можно скорее, закрытие обычно откладывают до окончания химиотерапии. Это позволяет начать лечение вскоре после первич­ного хирургического вмешательства (в большинстве клинических исследований химиотерапия оказыва­лась эффективной при назначении фторурацила не позднее 6-8 нед после ). Данные об эф­фективности химиотерапии, начатой в более поздние сроки или прерванной из-за операции по закрытию стомы, не такие убедительные.

Перспективы химиотерапии

Принципиальные возможности развития адъювантной химиотерапии:

• улучшение переносимости терапии;
• повышение эффективности лечения;
• отбор пациентов.
• Улучшение переносимости терапии

Ряд исследований показал, что 12-недельный курс лечения фторурацилом может быть таким же эффек­тивным, как и 6-месячная терапия, но сопровожда­ется меньшей токсичностью. Еще одна альтер­натива - внедрение в практику новых препаратов, обладающих хорошей эффективностью и не такой выраженной токсичностью, например фторпиримидинов. Один из представителей этого класса, капецитабин, в настоящее время проходит III фазу до­клинических испытаний, которые определят его эф­фективность и токсичность.

Повышение эффективности лечения

При метастатическом раке комбинация иринотекана или оксалиплатина с фторурацилом|ФК повы­шает эффективность терапии, но и усиливает ток­сичность. Начаты исследования применения таких комбинаций в качестве адъювантной химиотерапии.

Известно, что часто дает мета­стазы в печени, с чем связан значительный интерес в течение многих лет к роли инфузионной химиотера­пии, назначаемой напрямую через систему порталь­ного кровотока. Теоретически благодаря этому мож­но максимально увеличить дозу в месте наибольшего риска и снизить системную токсичность. Однако в недавно проведенном крупном исследовании (AXIS) было показано наличие только минимальной пользы при 7-дневной портальной инфузии фторурацила в послеоперационном периоде и превосходство системной терапии, из-за чего маловероятно измене­ние современной практики.

Подающее надежды направление - биологическая терапия колоректального рака. Однако, несмотря на существенный прогресс, пока еще не показаны преимущества этого метода в рамках адъювантной терапии.

Прицельное лечение

Пока еще не разработано эффективной методи­ки отбора больных для назначения адъювантной химиотерапии. Различные молекулярные маркеры (например, фермент тимидилатсинтаза, маркеры ангиогенеза или клеточной пролиферации) исследуют как потенциальные про­гностические факторы ответа на адъювантную тера­пию. Альтернативный подход - выявление пациен­тов с повышенным риском рецидивов или метастазирования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Адъювантная химиотерапия – это использование мощных ядов цитостатического действия, направленного на уничтожение раковых клеток. Она назначается, чтобы предотвратить развитие раковых клеток, которые могли остаться после операции.

Влияние адъювантной химиотерапии осуществляется на уровне ДНК, когда молекулы применяемых препаратов внедряются в цепь нуклидов, тем самым разрывая ее.

Клетка под таким воздействием уже не в состоянии делиться, и выпадает из синтеза ДНК. Цитостатики, назначаемые при адъювантной химиотерапии, имеют различную основу – растительную (Винкристин) и из алкилующих агентов (Циклофосфамид). Кроме этого используют различные антибиотики, антрациклины и платиновые препараты (например, Адриамицин и Рубоминицин).

Для проведения дополнительной (или адъювантной) терапии официального подтверждения наличия метастаз после операции не требуется – это учитывается априори. Именно предполагаемая вероятность скрытых опухолевых процессов является основанием для назначения химиотерапии, на которую пациент либо соглашается, либо отказывается от нее из-за сильных побочных действий.

Основные показания

Среди основных показаний для проведения дополнительной послеоперационной терапии выделяются следующие:

• рак яичников, матки, молочных желез у женщин;
• хорионкарцинома мужских половых органов;
• опухоли в легких;
• разрушение мышечных тканей (рабдомиосаркома);
• нефробластома (или опухоль Вильмса и Беркитта), встречающаяся обычно у детей.

Применяется адъювантная химиотерапия и при лейкозах, проявляющихся поражением системы кроветворения. В данном случае лечение с помощью химических препаратов является основным методом, так как при этом диагнозе проводить операцию нереально.

Но при явной необходимости применения адъювантной химиотерапии, в ряде случаев использовать ядовитые химпрепараты невозможно из-за имеющихся противопоказаний.

Противопоказания:

• при достаточно серьезных заболеваниях печени и почек;
• при камнях в желчном пузыре;
• при болезнях сердечнососудистой системы;
• при проблемах в легких;
• при изменениях, обнаруженных в общем анализе крови (гематокрите, низком гемоглобине и небольшом количестве тромбоцитов).

Под запрет для проведения послеоперационной химиотерапии попадают больные, чья масса тела не превышает 40 кг.

Особенности введения

Цитостатики выпускаются в различных формах, но таблетированные препараты и мази не дают нужного эффекта. Поэтому введение ядовитых лекарств чаще всего проводится иными методами:

• основной способ введения препаратов – посредством капельниц внутривенно;
• иногда уколами через артерии;
• редко – инъекциями в брюшную полость.

Способ введения препаратов – посредством капельниц внутривенно.

Оптимальные сроки начала адъювантной химиотерапии – в ближайшие дни после операции. Далее процедуры проводятся несколькими курсами, так как одного будет недостаточно (здесь учитывается цикличность развития раковых опухолей).

Обычно введение препаратов назначают по такой схеме: 3 сеанса ежедневно, затем перерыв на 2, 3 или 4 недели (в зависимости от степени болезни и диагноза). И так продолжается от 3 до 6 (иногда и более) месяцев.

Длительные курсы химиотерапии связаны с тем, что не все клетки в организме делятся одновременно – какие-то из них находятся в спячке, и воздействию ядовитых препаратов в такой момент не подвержены. Раковым клеткам необходимо дать возможность проснуться и стать задействованными в синтезе ДНК. В период деления они наиболее податливы для проникновения в цепочку действующего лекарства.

На момент проведения терапии больной должен находиться под постоянным наблюдением врача, поэтому приходится ложиться периодически на стационар. В перерывах между сеансами приводится контроль крови, который покажет, насколько эффективной была предпринятая попытка остановить развитие метастаз.

Эффективность адъювантной химиотерапии

Введение химических препаратов после операции в общей сложности дает хороший результат, замедляя разрастание опухоли (а иногда и полностью ее останавливая). Но не каждый тип онкологии поддается дополнительному лечению:

• при раке желудка цитостатики не всегда действуют эффективно; более отзывчив на терапию диагноз «аденокарционома»;
• хорошо поддается лечению данными препаратами рак легких; в некоторых случаях адъювантная терапия назначается, даже если не было проведено операбельное вмешательство – при диффузной мелкоклеточной опухоли; а вот 4-ая стадия онкологии легких уже не поддается цитостаткикам; не назначают препараты и при декомпенсированных болезнях легких;
• при раке груди химиотерапия способна остановить метастазы на отдельных участках (с вовлечением лимфоузлов); при мелких очагах (менее 1 см) цитостатики не назначаются.

Несмотря на то, что химиотерапия оказывает сильное блокирующее действие на раковые клетки, некоторые пациенты от нее отказываются из-за серьезных побочных эффектов. Химиопрепараты нарушают работу многих систем в организме и вместе с больными клетками затрагивают здоровые.

Осложнения связаны с особенностью самих препаратов действовать разрушительно на ткани и органы. Циклическое деление опухолевых клеток проходит быстрее, чем у здоровых, и это учитывается при воздействии на них лекарственных препаратов.

И если опухолевые клетки просто уничтожаются, то здоровые ткани начинают разрушаться, приводя к серьезным сбоям в здоровых органах. Все это провоцирует значительные негативные явления в системах человека.

Негативное влияние цитостатиков:

• наблюдается разрушительное действие на печень, почки, ЖКТ, сердце;
• атрофируются мышцы, болят суставы и кости;
• видоизменяются кровеносные сосуды;
• больной часто мучается сильной тошнотой, рвотой, диареей;
• угнетается процесс кроветворения, из-за чего резко падает иммунитет.

У человека не просто наблюдается упадок сил – весь организм становится незащищенным перед инфекциями, и малейшая из них спровоцирует сильные осложнения. Проявляется негатив и внешне – у больных резко выпадают волосы, а кожа становится чересчур бледной (почти прозрачной).

Используемые во время дополнительной химиотерапии препараты оказывают и нейротоксическое действие на пациентов. У них нарушается сон, они страдают плаксивостью и подвержены глубоким депрессиям.

В тех случаях, когда не реально излечиться от рака оперативным путем, больным назначают ПХТ – паллеативную химиотерапию, которая проводится немного иначе, чем адъювантная, но при ней также используются цитостатики. Проводится пхт постоянно, независимо от сроков болезни, и может длиться годами.

Пациент после процедур чувствует себя относительно хорошо. Но сама аббревиатура – это приговор для больного, так как данная терапия нацелена не столько на уничтожение опухоли, сколько на поддержание жизни человека.