Чем опасен ожог. Ожог: виды, признаки, диагностика, лечение
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)
Комбустиология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6
Ожоги
-
повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.
Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.
Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.
Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Шкала уровня доказательности
:
Таблица 1
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация ожогов по 4 степеням
(принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :
· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.
· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.
· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.
· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.
· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».
Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2
| Характеристика | Классификация XXVII съезда хирургов СССР | Классификация по МКБ-10 | Глубина ожога |
| Гиперемия кожи | І степень | І степень | Поверхностный ожог |
| Образование пузырей | ІІ степень | ||
| некроз кожи | ІІІ-А степень | ІІ степень | |
| Полный некроз кожи | ІІІ-Б степень | ІІІ степень | Глубокий ожог |
| Некроз кожи и подлежащих тканей | IV степень |
Классификация ожоговой болезни (ОБ)
· Ожоговый шок (ОШ) - длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.
· Острая ожоговая токсемия (ООТ) - протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.
· Септикотоксемия - длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.
· Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.
Течение ОБ.
· Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.
Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.
Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;
Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.
Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.
Инструментальные исследования
(УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.
Диагностический алгоритм: , УД А (схема)
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
, (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).
Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.
«Правило девяток» (метод предложен А.
Wallace
, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.
«Правило ладони» (J
.
Yrazer
, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4
| Анатомическая область | Новорождённые | 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет | Взрослые пациенты |
| Голова | 19 | 17 | 13 | 11 | 9 | 7 |
| Шея | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Передняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Задняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
| Ягодица | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Промежность | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Бедро | 5,5 | 6,5 | 8 | 8,5 | 9 | 9,5 |
| Голень | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 6,5 | 7 |
| Стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
| Плечо | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Предплечье | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Кисть | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)
Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5
ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.
При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.
При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.
При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).
Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).
Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар
(категория доказательности А) , УД А
Таблица 6
| Показания | Обеспечение |
| Анамнестические данные ТИТ |
Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков, выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома |
| Дисфония | |
| Копоть в ротоглотке или мокроте | |
| Сознание < 9 баллов по шкале Глазго | С интубацией трахеи |
| Стридор, одышка | |
| Глубокие ожоги на лице и шее | |
| РaО2/FiО2< 250 |
Степени тяжести ТИТ по данным ФБС
(Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.
Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ)
, (УД А)
Таблица 7
| Мероприятие | Категория пациентов | |||
| 1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | |
| Сбор жалоб | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Сбор анамнеза | Все пациенты | - | - | - |
| Оценка площади и степени ожога | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
| Оценка сознания по шкале Глазго | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Оценка влажности и тургора кожных покровов | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Термометрия тела | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| ЧД, ЧСС, АД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| ЦВД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| SpO2 | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Диурез | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
|
ЭКГ |
Все пациенты | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
|
Рентгено- графия ОГК |
Все пациенты | Пациенты сТИТ, СОПЛ | Пациенты с ТИТ, ОРДС | Пациенты с ОРДС |
| Диагности-ческая ФБС | По табл. 3 | - | - | - |
| Диагности-ческая ФГДС | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
| Общий анализ крови | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
| Hb, Ht крови каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
| Общий анализ мочи | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
| Удельный вес мочи каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
| АЛТ, АСТ крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Общий билирубин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Альбумин крови | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
| Глюкоза крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Мочевина крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Креатинин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Электролиты крови | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| АЧТВ, МНО, фибриноген крови | - | Все пациенты | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
| Газовый состав крови | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ |
| Миоглобин мочи | При поражении мышечной ткани | - | - | |
| Карбокси-гемоглобин крови | Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго | - | - | - |
| Алкоголь крови и мочи | Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения | - | - | - |
Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8
| Интенсивная терапия | Категория пациентов | ||||
| 1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | ||
| Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант | Все пациенты (один или несколько вариантов) | Все пациенты (один из вариантов) | Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов) | Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов) | |
| Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант | |||||
| Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант | |||||
| Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант | Все пациенты | Все пациенты | |||
| Декомпрессионные лампасные некротомии | Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей | - | |||
| Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с лёгким ОШ | - | - | - | |
| Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с тяжёлым ОШ | Пациенты с тяжёлым ОШ | - | - | |
| Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | - | - | |
| Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | - | - | |
| Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно | Все пациенты | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
| Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | |
| Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
| Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
| Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | ||
| Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Все пациенты | Все пациенты | |
| Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК | |
| (у взрослых категория доказательности А) | |||||
| Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
| Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | - | По табл. 9 | - | - | |
| ГЭК | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
| Альбумин 20% | - | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л) | |
| Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки) | - | - | По табл. 9 | Все пациенты | |
| Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней | - | - | - | Все пациенты | |
| Цефалоспорины III поколения в/в, в/м | - | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | |
| Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей) | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
| Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м | - | - | |||
| ПСС 3000 ед. | - | - | - | Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г. | |
| ПСЧИ | - | - | - | ||
| СА | - | - | - | ||
| АКДС | - | - | - | ||
| Инвазивная ИВЛ | Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС | ||||
| Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| (категория доказательности В) | |||||
| Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
| (категория доказательности В) | |||||
| Санационная ФБС каждые 12 часов | Пациенты сТИТ продуктами горения | Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения | - | ||
| Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с ОРДС | Пациенты с ОРДС | |
| Регидрон в зонд | По табл. 9 | - | - | - | |
| Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат | 800 гр | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты, которые не могут или не хотят есть | |
| 3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат | - | - |
Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь |
Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь | |
| Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток | - | - | Пациенты с тяжёлым сепсисом | Пациенты с тяжёлым сепсисом | |
| Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки | - | Все пациенты (категория доказательности А) | |||
| Эритроцитная масса | При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) | ||||
| СЗП |
Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) |
||||
Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9
| Сутки с момента травмы | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-е сутки | |||
| 8 часов | 16 часов | 24 часа | 24 часа | |||
|
Объём, мл Состав |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд) |
||
|
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки) |
100% объёма | Оставшийся объём |
оставшийся объём |
- | ||
| ГЭК | - |
10 - 20 - 30 мл/кг |
10 - 15 мл/кг |
- | ||
| Альбумин 20% (мл) | - | - |
0,25 мл х кг х % ожога |
при альбумине крови ≤ 30 г/л | ||
| Нормофундин Г-5 | - | - | - | не больше 40 мл/кг | ||
| Парентеральное питание | - | - | - | по показаниям | ||
| Через зонд | Регидрон | 50-100 мл/час | 100-200 мл/час | - | - | |
| Энтеральное белковоепитание (ЭП) | 800гр | - | 50 мл/час х 20 часов |
75 мл/час х 20 часов |
||
| Ди-ета | Лёгкий ОШ | пить | ОВД | ОВД | ОВД | |
| Тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП или ВБД | ЭП или ВБД | ||
| Крайне тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП | ЭП | ||
* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13
Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.
Немедикаментозное лечение
, УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10
| Оборудование/аппаратура | Показания | Количество суток |
| Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка) | Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери | 5 - 30 суток |
|
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT») |
Обширные ожоги задней поверхности тела | 7 - 80 |
|
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом. |
Обширные ожоги туловища | 7 - 40 суток |
| Аргоновый многофункциональный скальпель. | При оперативных вмешательствах | |
| ВЛОК | Обширные ожоги, интоксикация | |
| УФОК | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
| Озонотерапия | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.
Антибактериальная терапия.
При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п
о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.
Местное лечение ран.
, (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.
Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.
Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.
Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.
Перечень основных лекарственных средств
, (УД А) (таблица 11)
Таблица 11
| Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Вероятность % | Уровень доказательности | ||||
| Местноанестезирующие препараты: | ||||||||
| Местные анестетики (прокаин, лидокаин) | Согласно форме выпуска | По показаниям | 100% | А | ||||
| Средства для наркоза | А | |||||||
| Антибиотики | ||||||||
| Цефуроксим | 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
|
Цефазолин |
1 - 2 г, согласно инструкции |
По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефтриаксон | 1-2 гр согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефтазидим | 1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Цефепим | 1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
|
Амоксициллин/клавуланат |
600мг, в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ампициллин/сульбактам | 500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ванкомицин | порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Гентамицин | 160 мг в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий | 200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Левофлоксацин | раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Карбопенемы | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Анальгетики | ||||||||
|
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках |
50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг. |
По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Метамизол натрия 50% | 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз | По показаниям, согласно инструкции |
80% |
А | ||||
| Кетопрофен | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Другие НПВС | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
| Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин) | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | |||||
| Дезагреганты и антикоагулянты | ||||||||
| Гепарин | 2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Надропарин кальций, раствор для инъекций | 0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце | 0,4, 0,6 6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Пентоксифиллин 5% - 5,0 | в/в, через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Ацетилсалициловая кислота 0,5 | через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
| Медикаменты для местного лечения | ||||||||
| Повидон-йод | Флакон 1 литр | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Хлоргекседин | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перекись водорода | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Октенидина дигидрохлорид 1% |
Флакон 350 мл, 20 гр |
По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перманганата калия | Для приготовления водного раствора | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) | Тюбики, флаконы, контейнеры | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Перевязочные средства | ||||||||
| Марля, марлевые повязки | метров | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Бинты медицинские | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Бинты эластические | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
| Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) | Пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника) | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Трупная человеческая кожа | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами | флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Инфузионные препараты | ||||||||
| Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Раствор Рингера лактат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый, | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 5, 10% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 10% | Ампулы 10 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Глюкоза 40% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Декстран, 10 % раствор для инфузий | 400мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Другие медикаменты (по показаниям) | ||||||||
| Витамины группы В | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Витамины группы С | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Витамины группы А | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Токоферолы | капсулы | По показаниям. согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5% | ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Аминокапроновая кислота | Флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Дифенгидрамин | Ампулы 1%-1мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Преднизолон | Ампулы 30мг | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Метоклопрамид | Ампулы 0,5%-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Инсулин человеческий | Флаконы 10мл/1000ед | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | ||||
| Аминофилин | Ампулы 2,5%-5мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Амброксол | 15мг-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Фуросемид | Ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Нистатин | Таблеки | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
| Амброксол | Сироп 30мг/5мл 150мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
| Нандролона деконоат | Ампулы 1мл | По показаниям | 50% | А | ||||
|
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл. |
Мешки обьемом 800гр | По показаниям | 100% | А | ||||
| 3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат | Мешки обьемом 1000, 1500мл | По показаниям | 50% | А | ||||
*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.
Хирургическое вмешательство
1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР
).
Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.
Показания -Наличие ожоговых ран.
Противопоказания.
Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
2. Некротомия.
Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки
Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.
Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.
После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.
2. Операция - Некрэктомия
Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.
Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.
Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.
Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.
В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.
При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.
Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)
Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.
Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.
Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.
Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.
Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
Противопоказания.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.
Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.
Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.
Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.
Цель операции
Показания.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Операция - Трансплантация аллогенной кожи.
Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.
Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.
Показания для консультации специалистов
Таблица 12
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики
Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.
Дифференциальный диагноз
При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.
Лечение за рубежом
Последствия ожогов в зависимости от характера и степени поражения значительно отличаются. Человек может получить химическую, термическую, лучевую, электрическую травму разного уровня.
Наиболее частые осложнения ожогов – это такие явления, как гиповолемия и инфекционные заражения. Встречаются они при большой площади поражения, которая составляет более 35% от общей поверхности тела.
Первый симптом приводит к пониженному кровоснабжению, иногда к появлению шокового состояния, образованию спазмов. Это следствие повреждения сосудов, обезвоживания, кровотечения.
Инфекционные последствия ожогов очень опасны, ведь они могут вызвать сепсис. В первые несколько дней, чаще всего развиваются грамотрицательные бактерии, стрептококки, стафилококки, каждый вид является благоприятной средой для роста патогенной микрофлоры.
Последствия травмы в зависимости от степени тяжести
Любая травма имеет свои особенности проявления, симптоматику и возможные осложнения ожогов.
I степень
Подобную рану часто получают при долгом нахождении под палящим солнцем, неаккуратном обращении с кипятком, паром.
Этот вид характеризуется небольшими травмами, происходит повреждение поверхностного слоя, ощущается чувство жжения, сухость.
В таком случае после ожога наступает ярко выраженная гиперемия, сопровождающаяся припухлостью кожи, болевым синдромом, проявляется покраснение. При такой ране осложнения практически исключены, поверхностное поражение проходит достаточно быстро, при грамотном и своевременном лечении.
II степень
Такой вид не считается очень серьезным, но тем не менее затрагивает два верхних слоя эпидермиса. При ожогах II уровня могут образоваться пузыри на коже, заполненные прозрачной жидкостью. Травма сопровождается отечностью, красной пигментацией, гиперемией.
В таком случае пострадавший ощущает резкую боль, жжение. Когда затрагивается более 50% тела, последствия ожогов несут потенциальную угрозу жизни. Если он затронул лицо, руки, зону паха, появились волдыри необходимо обратиться к врачу.
III степень
Эти термические травмы классифицируются на два основных вида:
- «3А» — развивается некроз мягких тканей до сосочкового слоя эпидермиса.
- «3Б» — полный некроз на всю толщину кожных покровов.
Это глубокие повреждения, при которых погибают нервы, мышцы, поражаются жировые прослойки и затрагивается костная ткань.
Нарушения целостности кожных покровов имеют такие последствия ожогов, как резкая боль, травмированная область приобретает белесый оттенок, темнеет, обугливается.
Поверхность эпидермиса сухая, с отслоившимися участками, линия ограничения омертвевших тканей четко видна уже на 8-9 день.
В таком случае выделяется большое количество жидкости, следовательно, у пострадавшего наблюдается обезвоживание организма. После ожога осложнения можно предупредить грамотной медикаментозной терапией, сформированной лечащим врачом, а также нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить негативные последствия.
Независимо от качества терапии после заживления ожоговых ран на пораженном участке остаются шрамы и рубцы.
IV степень
Наиболее сильная травма глубоких слоев, которая неизменно сопровождается некрозом кожных покровов и подлежащих мягких тканей. Поражения характеризуется полным отмиранием обожженных участков, обугливанием, приводит к образованию сухого струпа. Чтобы предупредить осложнения ожогов и сепсис, пострадавшему проводят очищение раны и удаление мертвых тканей.
Если травма покрывает более 70-80% кожи, при ожогах осложнения могут закончиться летальным исходом.
При неправильной или несвоевременной терапии, в тяжелых случаях возможно возникновение следующих последствий:
- Сильное обезвоживание.
- Учащенное дыхание.
- Головокружение, обморок.
- Инфицирование глубоких повреждений.
- Травмы внутренних органов.
- Ампутация.
- Летальный исход.
Визуально очень сложно определить ожоговые поражения и их степень, особенно в первые часы. Чтобы предупредить серьезные последствия ожогов, при таких травмах необходима срочная консультация врача, который назначит эффективный способ лечения.
Чем больше площадь ожога, тем выше риск системных осложнений. К факторам риска как осложнений, так и летального исхода относят ожоги >40 % площади поверхности тела, возраст >60 лет или
Наиболее характерные системные осложнения - гиповолемия и инфекция. Ги-поволемия, приводя к недостаточному кровоснабжению обожженных тканей и иногда к шоку, может быть следствием потери жидкости с поверхности глубоких и обширных ожогов. Гипоперфузия обожженных тканей также может быть следствием прямого повреждения кровеносных сосудов или сосудистого спазма, вторичной гиповолемии. Инфекция, даже при небольших ожогах, часто становится причиной сепсиса и летального исхода, также как и местных осложнений. Нарушение защитных реакций организма и девитапизация тканей усиливает инвазию бактерий и их рост. В первые несколько суток наиболее часто встречаются стрептококки и стафилококки, в следующие 5-7 сут - грамотрицательные бактерии; но практически во всех случаях выявляют смешанную флору.
Метаболические нарушения могут включать гипоальбуминемию, возникающую, отчасти, из-за гемодилюции (вследствие возмещения жидкости), частично из-за перехода белка во внесосудистое пространство через поврежденные капилляры. Гипоальбуминемия и гемодилюция способствуют гипокальциемии, но концентрация ионизированного кальция обычно остается в пределах нормы. Возможен дефицит и других электролитов, а именно дилюционная гипомагниемия, гипофосфатемия и, особенно у пациентов, принимающих калийвыводящие диуретики, гипокалиемия. Обширное разрушение тканей может привести к гиперкалиемии. Метаболический ацидоз может быть следствием шока. Рабдомиолиз и гемолиз развиваются в результате глубоких термических и электрических ожогов мышц или ишемии мышечной ткани из-за сокращения струпа. Рабдомиолиз вызывает миоглобинурию, а гемолиз - гемоглобинурию, что в итоге может привести к острому канальцевому некрозу.
Гипотермия может развиться после внутривенного введения большого количества охлажденной жидкости, и под действием прохладного воздуха и предметов в отделении неотложной помощи на непокрытые части тела, особенно с обширными ожогами. На фоне электролитных нарушений, шока, метаболического ацидоза, иногда гипотермии, а также у пациентов с ингаляционными поражениями, вторично могут возникнуть желудочковые аритмии. После обширных ожогов характерно развитие кишечной непроходимости.
Местные осложнения после ожогов
Циркулярные ожоги конечности III степени приводят к формированию стягивающих струпов, которые могут способствовать развитию местной ишемии, а в области грудной клетки - к респираторным нарушениям.
Спонтанное заживление глубоких ожогов приводит к чрезмерному образованию грануляционной ткани, вызывая в дальнейшем рубцевание и контрактуры; если ожог располагается вблизи сустава или на кисти, стопе или промежности, это может привести к серьезным функциональным нарушениям. Инфекции могут стимулировать процесс рубцевания. Келоидные рубцы формируются только у некоторых групп пациентов, особенно у представителей черной расы.
Самое ценное, что существует у человека, это его здоровье. С годами начинаем ценить это состояние и понимаем, что во многом успех зависит от бережного отношения к организму и соблюдения мер безопасности. Существующие несчастные случаи чаще всего совершаются вследствие невыполнения мер личной осторожности и невнимательности. Не являются исключением и ожоги.
Виды
Ожог – нарушение целостности кожных покровов и органов, вследствие воздействия на организм человека температуры и химических веществ, электричества или излучения.
- возникает из-за соприкосновения с кожей раскаленных предметов, пара, горячей воды (). Интенсивность повреждения зависит от характеристики термического раздражителя, его температуры, количества времени соприкосновения, индивидуальных особенностей организма.
- происходит в результате влияния на организм электричества, которое приводит к разрушению органов электромагнитным полем.
- появляется из-за попадания на тело агрессивных жидкостей и веществ, в результате происходит повреждение органов и тканей.
- можно получить в результате воздействия на организм инфракрасных, ионизирующих или ультрафиолетовых излучений. С ультрафиолетовыми излучениями знаком каждый – это воздействие солнца на кожу. Чаще всего это поверхностные ожоги, произошедшие в летний период.
При получении ожоговой травмы страдают кожные покровы и органы. По процентному количеству поражений, глубине повреждений определяется классификация и степени ожогов.
Симптомы и периоды
Как определить площадь повреждения организма? Исчисляется она методом Постникова (для расчета площади используются размеры приложенной к ранам марли, величина выражается в квадратных миллиметрах), правилом ладони (при небольших повреждениях) или правилом девяток (общая поверхность тела подразделяется на участки по 9%).
Ожоговая болезнь подразделяется на периоды:
- шока;
- токсемии;
- ожоговой инфекции (септикосемия);
- восстановления (реконвалесценция).
Первый период может длиться от нескольких часов до суток и определяется нарушением сердечного ритма, ознобом, жаждой. В период токсемии идет распад белка и воздействие бактериальных токсинов, при этом повышается температура, пропадает аппетит, появляется слабость. Ожоговая инфекция начинается на десятые сутки и характеризуется инфицированием пораженного участка с истощением организма, которые могут повлечь смертельный исход. При положительных результатах лечения наступает период регенерации и восстановления работы организма.
Для назначения лечебных мероприятий, установления объемов лечения, выявления способности регенерации без оперативного внедрения принято классифицировать ожоги по тяжести, очагу локализации и площади поражения.
Характеристика ожогов
Существует 4 степени ожогов по глубине поражения тканей и уровню тяжести.
Первая степень
Ожог 1 степени происходит вследствие незначительных повреждений кожного покрова из-за кратковременного воздействия предметов или жидкости, вызывающих термическое поражение.
Причинами возникновения первой степени ожога считаются:
- солнечное излучение;
- попадание на кожу горячих жидкостей или пара;
- действие слабых агрессивных растворов (щелочи и кислоты).
Признаки получения:
- болевые ощущения;
- гиперемия участка, непосредственно соприкасающегося с раздражителем;
- жжение;
- отечность (зависит от площади поражения)
Страдает верхний слой – эпидермис, способный при нормальном функционировании к непрерывному замещению. Поэтому при минимальных повреждениях заживление происходит достаточно быстро. В этот период отсутствует возможность развития ожоговой болезни. Место повреждения понемногу подсушивается и происходит отшелушивание сморщенного участка. Ожог первой степени восстанавливается в течение недели. На кожном покрове не остаются рубцы.
Вторая степень
- устраните действие повреждающего фактора (погасите огонь, удалите горящую одежду, источник электричества);
- уберите пострадавшего от источника повреждения;
- охладите поврежденный участок водой без применения льда;
- ожоги первой степени можно обработать специальными средствами (бепантен, пантенол и т.п.);
- прикройте пострадавший участок мокрой, чистой тканью;
- дайте обезболивающее.
При получении любой степени ожога кожи нельзя:
- удалять прилипшую одежду;
- вскрывать волдыри;
- протирать раны спиртосодержащими растворами;
- наносить мази, масло;
- прикладывать вату, пластыри и т.п.
Положительный исход лечения и время, насколько затянется период выздоровления, во многом зависит от слаженности действий медицинского персонала.