Ишемическая болезнь сердца. Лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся относительным или абсолютным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В группе больных с ишемической дисфункцией миокарда операция реваскуляризации приводит к улучшению гемодинамических показателей: снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного выбросов, а также фракции изгнания левого желудочка. Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение состояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных.

ишемическая болезнь сердца

реваскуляризация миокарда

2. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2. -М.: Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 194с.

3. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца. - Новосибирск: Наука, 1980. - 296с.

4. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - 672 с.

5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/ В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия.- М.: Медицина, 1989.-752 с

6. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2т. / под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т.2 - 576с.

7. Техника операции аорто-коронарного шунтирования 3-5 венечных артерий сердца. // Грудная хирургия. / Под ред. В. С. Работникова, Г. П. Власова, Э. Н. Казакова, Э. Н. Керцмана. - 1985.

8. Хирургическое лечение недостаточности коронарного кровообращения. // Труды Всесоюзной сессии АМН совместно с Томским медицинским институтом; / Под ред. Д. П. Демихова. - 1953.

Показания к операции реваскуляризации миокарда, как и показания к операции в любой области хирургии, базируются на трех «китах»: клинической картине заболевания, анатомии поражения и функции органа.

Классическим клиническим показанием к хирургическому лечению пациента является тяжелая стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии. Однако тяжесть клинических проявлений не всегда коррелирует с тяжестью поражения коронарного русла. Кроме того, современная медикаментозная терапия обладает высокой эффективностью за счет резкого снижения потребления миокардом кислорода и воздействия на ряд патогенетических звеньев формирования синдрома «грудной жабы».

Поэтому в последние годы на первый план выходят анатомические показания к операции, а именно - локализация, степень сужения коронарных артерий и количество пораженных сосудов.

Основными анатомическими показаниями являются:

Значимый стеноз левой коронарной артерии;
Значимый (более 70%) проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и проксимальный стеноз огибающей ветви;
Трехсосудистое поражение;
Двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с фракцией выброса левого желудочка менее 50% или с ишемией, подтвержденной неинвазивным тестированием;
Одно- или двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ, выраженной картиной ИБС;

Виды операций при ИБС

A. Непрямые методы реваскуляризации

симпатэктомия
кардиопексии
- оментокардиопексия
- пневмокардиопексия
- перикардиопексия
операция Фиески
операция Вайнберга

B. Прямые методы реваскуляризации

аортокоронарное шунтирование
маммарно-коронарное шунтирование
анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
аутопластика коронарных артерий
стентирование коронарных артерий
баллонная дилатация венечных артерий
эндартерэктомия

Непрямые методы реваскуляризации

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности, по каким-либо причинам, осуществить прямую реваскуляризацию. [ 2, с.55]

Первые операции были направлены на ликвидацию болевого синдрома, снижения основного обмена или на фиксацию к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

Симпатэктомия . Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Эта идея была высказана 100 лет назад французским физиологом Франсуа-Франком, предположившим, что резекция шейно-грудных симпатических ганглиев может привести к устранению стенокардии. На практике эта идея была реализована в 1916 г. Т. Jonnesco.

В дальнейшем были предложены и другие методики, направленные на устранение стенокардии путем прерывания афферентных болевых импульсов, - задняя ризотомия (пересечение задних корешков спинного мозга), различные виды симпатических блокад. Эти операции были подвергнуты резкой критике, поскольку они устраняли болевые приступы, предупреждающие больного об опасности. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, подобные нейрохирургические вмешательства приводили к снижению потребления миокардом кислорода, что благотворно сказывалось на течении заболевания.

Кардиопексии . Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Впервые Л. Moritz и С. Hudson в 1932 г. предложили в этих целях использовать перикард. Beck С. в 1935 г. выполнил скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание перикардиальных сосудов в миокард. Наибольшее распространение получил метод S. Thompson, который заключается в распылении талька в полости перикарда с целью образования сращений. Эти вмешательства были названы кардиоперикардиопексией. Однако этот вид хирургического метода лечения ИБС не получил широкого распространения.

В 1937 г. L. O’Shaughnessy впервые использовал тканевой трансплантат для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут большого сальника на ножке. Эта операция, названная оментокардиопексией, привела к разработке целого ряда подобных методов. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки.

Операция Фиески . Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий.

Операция Вайнберга . Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации.

Прямые методы реваскуляризации

С середины 50-х годов при ишемической болезни сердца хирурги начали использовать способы прямой реваскуляризации. Под операциями прямой реваскуляризации миокарда принято понимать прямые вмешательства на коронарных артериях. Первым таким вмешательством была коронарная эндартерэктомия (ЭАЭ).

Коронарная эндартерэктомия . Пионером ее стал американский хирург С. Bailey. Он разработал три методики ЭАЭ: прямую, антеградную и ретроградную - через устья коронарных артерий в условиях искусственного кровобращения. С. Bailey разработал также специальный инструментарий для осуществления этой процедуры, в том числе микрокюретки для коронарных артерий.

Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии, и была разработана на периферических артериях в 1948 году Дос Сантосом. Эндартерэктомия нередко осложнялась тромбозом коронарной артерии с развитием ИМ, и летальность при этих вмешательствах была очень высока. Эта процедура сохранила известное значение до настоящего времени. При диффузном поражении коронарных артерий иногда приходится выполнять ЭАЭ в сочетании с АКШ.

Маммарно-коронарное шунтирование . В 1964 г., русский хирург В. И. Колесов выполнил первую в мире успешную операцию маммарно-коронарного анастомоза (МКА). В настоящее время приоритет В.И. Колесова признан во всем мире, и знаменитый американский хирург D. Eggeer назвал его пионером коронарной хирургии. Колесов В.И. накладывал МКА без использования искусственного кровообращения, на работающем сердце. (Рис. 1)

Рис. 1. Грудовенечный анастомоз по Колёсову

Основные этапы операции:

1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;

2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение ИК;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

Внутреннюю грудную артерию выделяют на лоскуте или скелетизируют. (Рис. 2) Преимущество скелетизированной ВГА заключается в ее большей длине. В то же время при выделении ВГА на лоскуте уменьшается риск травматизации стенки сосуда. Для удобства при выделении ВГА используют специальный ретрактор. С целью снятия сосудистого спазма в просвет ВГА вводят раствор папаверина и окутывают ВГА салфеткой, смоченной так же раствором папаверина. Операцию проводят в условиях умеренно гипотермического ИК (28-30°С).

Преимущества метода:

Большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии;

Анастомоз накладывают между однородными тканями;

Вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная скорость больше, что теоретически должно снизить частоту возникновения тромбозов;

Нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время операции;

Внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

Имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает возможность реваскуляризации нескольких артерий;

Выделение внутренней грудной артерии является более сложной процедурой.

Рис. 2. маммарно-коронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование . Идея создать обходной шунт между аортой или системной артерией и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически была реализована Рене Фавалоро в 1967 г. Ранее, в 1962 г., Дэвид Сабистон (Дьюкский университет), используя в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложил шунт между аортой и коронарной артерией. Однако сообщение об этой операции появилось в 1973 г., т. е. через 9 лет.

Аортокоронарное шунтирование (Рис. 3) относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. При множественном поражении коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6). [ 6, с.179]

Рис. 3. Аортокоронарное шунтирование

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования (Рис. 4, 5) :

1. «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Так называют шунт с последовательными анастомозами, то есть посредством одного трансплантата шунтируют несколько коронарных артерий или коронарную артерию на двух уровнях. При этом накладывают последовательные анастомозы "бок в бок" между трансплантатом и реваскуляризируемым сосудом и один дистальный анастомоз "конец в бок". Описаны случаи шунтирования одним аутовенозным трансплантатом до 5 коронарных артерий. Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата.

2. У-образный шунт

Его создают путем вшивания проксимального анастомоза одного из шунтов в бок другому. Используется при значительном истончении стенки восходящей части аорты или при небольшой площади аорты и большом количестве реваскуляризированных сосудов.

Рис. 4 У-образный шунт

Рис.5 «Змеевидный» или секвенциальный шунт

Коронарное стентирование . Это операция, позволяющая восстановить кровоток в коронарных артериях путём имплантации стентов в месте сужения коронарной артерии. Стент - внутрисосудистый протез для поддержания стенки пораженного сосуда и сохранения диаметра его просвета. Конструкция стента представляет собой тонкий сетчатый каркас из инертного металлического сплава высочайшего качества, раскрываемый баллоном внутри сосуда до нужного диаметра.

Виды стентов:

· Металлический стент (Bare Metal Stent) - внутрисосудистый протез из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава. Использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней и требует двойной антитромбоцитарной терапии в течении 1 месяца, а также 20-30% риском рестеноза (повторного сужения сосуда) в течение 6-9 месяцев после имплантации.

· Стент с лекарственным антипролиферативным покрытием — внутрисосудистый протез из кобальт-хромового сплава с покрытием, высвобождающее лекарственное вещество, препятствующее повторному сужению сосуда. Лекарственный слой в последствии растворяется.

Техника стентирования коронарных артерий. (Рис. 6)

На стадии коронарографии определяется характер, месторасположение и степень сужения коронарных артерий, после чего переходят к операции.

Под рентгеноскопическим контролем стент подводится к стенозу, после чего хирург раздувает баллон, на который одет стент, шприцом с манометром (индефлятором) до определенного давления. Баллон раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку, тем самым образуя жесткий каркас. Для полной уверенности в том, что стент полностью расправлен, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от протяженности поражения артерии могут использоваться один или несколько стентов.

Рис. 6. Этапы стентирования артерии

Несмотря на низкую частоту осложнений, проведение коронарного стентирования сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении стентирования, — это цереброваскулярные (0,22%), сосудистые (от 2%), летальный исход (1,27%). Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз - повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз - повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— сахарный диабет;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Баллонная ангиопластика коронарных артерий . В последние 10—15 лет в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной балонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig. Показанием к ангиопластике венечных артерий у больных ИБС служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии.

Для выполнения ангиопластики венечных артерий используют систему двух катетеров: катетер-проводник и дилатационный катетер. После выполнения коронарографии обычным методом ангиографический катетер заменяют катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика 3—3,7 мм при его наполнении, в спавшемся состоянии его диаметр составляет 1,2— 1,3 мм. Катетер проводят в стенозированную артерию. Дистальнее области стеноза антеградное давление в артерии падает и тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится в течение 5—60 с, после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление ниже стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз. Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень остаточного стеноза.

Основным критерием успеха считается уменьшение степени стеноза после ангиопластики более чем на 20%. По сводным данным национального института сердца, легких и крови (США), суммарный положительный результат баллонной дилатации коронарных артерий достигается примерно у 65% больных. Вероятность успеха при этой процедуре возрастает у больных молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии и при проксимальных поражениях артерий.

Основными осложнениями ангиопластики венечных артерий являются

· острый инфаркт миокарда (5,3%)

· окклюзия коронарной артерии (4,6%)

· спазм коронарной артерии (4,5%)

· фибрилляция желудочков (1,8%)

Клинический эффект ангиопластики венечных артерий заключается в исчезновении или значительном урежении приступов стенокардии примерно у 80% больных с успешным результатом процедуры, в повышении толерантности к физическим нагрузкам более чем у 90%, улучшении сократительной способности миокарда и его перфузии.

Библиографическая ссылка

Иванова Ю.Ю. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА // Международный студенческий научный вестник. – 2015. – № 6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (дата обращения: 17.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» Операцией при ишемической болезни сердца, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена, является аортокоронарное шунтирование. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ к сердцу осуществляют путем продольной, срединной стернотомии. Одновременно со стернотомией выделяют и подготавливают венозные трансплантаты из большой подкожной вены на голени или бедре. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Длина венозного трансплантата зависит от количества шунтов, которые необходимо использовать. Проводят гипотермическую перфузию (28-30 °С) с гемодиляцией (гематокрит 25-28 %).

Применение фармакохолодовой кардиоплегии и дренаж левого желудочка позволяют обеспечить оптимальные условия при наложении дистальных анастомозов аутовены с коронарными артериями. Ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (данные коронарографии), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальные места окклюзии и пересекают.
При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения. Перед наложением анастомоза коронарной артерии с аутовеной последнюю реверсируют так, чтобы клапаны не мешали потоку крови, конец вены срезают под углом 45°. Коронарную артерию вскрывают продольно дистальнее места сужения. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию.

Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Шунт располагают под прямым углом к продольной оси аорты. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом или используют другие методы для формирования соустья. После наложения всех дистальных анастомозов шунтов с пораженными венечными артериями снимают поперечный зажим с восходящей аорты, восстанавливают сердечную деятельность и, отжав пристеночно восходящую аорту, выполняют проксимальные анастомозы.
Одновременно можно шунтировать две и три артерии.

Маммарокоронарный шунт. Основная особенность техники этой операции заключается в том, что после стернотомии мобилизуют внутреннюю грудную артерию от ее устья у левой подключичной артерии и до диафрагмы. Используют специальный ретрактор, которым поднимают край грудины, выделяют внутреннюю грудную артерию вместе с сопровождающей веной и окружающей жировой клетчаткой, перевязывая и пересекая боковые ветви. Перевязывают дистальный конец артерии над диафрагмой и пересекают ее. Затем центральный конец подготавливают для наложения анастомоза. Вскрывают линейным разрезом длиной до 5 мм коронарную артерию и накладывают анастомоз. При полной окклюзии венечной артерии анастомоз можно наложить по типу конец в конец после пересечения артерии ниже места окклюзии. Левая внутренняя грудная артерия используется для реваскуляризации одной из ветвей системы левой венечной артерии, правая - для передней межжелудочковой или правой венечной артерии.

Ангиопластика коронарных артерий.
Это метод механической дилатации коронарной артерии в области стеноза с помощью специального баллонного катетера. Катетер проводят по проводнику и располагают баллон в области суженного участка артерии. Для проведения катетера через бедренную артерию используют технику Сельдингера. Баллон раздувают под давлением 4-6 атм., постепенно расширяя стенозированный участок. Всю процедуру выполняют в условиях гепаринизации больного, используют антиангинальные препараты и антагонисты кальция. Дилатацию можно выполнять при наличии стеноза коронарной артерии протяженностью (0,5-1,5 см). Однако во время проведения дилатации возможны развитие ишемии миокарда, инфаркта, нарушения ритма вплоть до фибрилляции. Поэтому дилатацию проводят только в операционном блоке при готовности кардиохирургической бригады к проведению экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в случае развития тромбоза коронарной артерии, отслойки интимы и развития острого инфаркта миокарда.

Эндоваскулярные методы лечения аритмий, ИБС (баллонная ангиопластика, стентирование), пороков сердца (закрытие ДМЖП, ДМПП, ОАП), хирургическое (аортокоронарное шунтирование, мини-аортокоронарное шунтирование, коррекция врожденных пороков сердца, протезирование артерий, аорты проводят в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им.
А.Н. Бакулева (г. Москва).

Оперативная техника чрескожной артериализации коронарной вены. Это уникальный метод восстановления кровоснабжения сердца, который может заменить операцию коронарного шунтирования и спасти жизни многих людей с заболеваниями сердца. В норме кровь к сердечной мышце поступает по коронарным артериям, которые отходят от аорты. Рядом с каждой артерией проходит коронарная вена, по которой кровь оттекает от сердечной мышцы. При ишемической болезни сердца в коронарной артерии образуется бляшка, перекрывающая поток крови к сердцу. В венах бляшки не образуются. Суть этой операции заключается в том, что с помощью специального катетера создается канал между суженной артерией и нормальной коронарной веной.

Техника выполнения оперативного вмешательства. Операция выполняется без наркоза и вскрытия грудной клетки и длится около 2 ч. Для выполнения этой процедуры производится катетеризация бедренной артерии или ее обнажение под местной инфильтрационной анестезией. Далее через бедренную артерию в коронарную артерию вводят катетер с ультразвуковым датчиком и специальной иглой, после чего прокалывают стенку артерии и лежащей рядом вены.

Затем баллончиком расширяют это отверстие и вводят трубку, создавая канал между коронарной артерией и веной. Вену выше канала блокируют. Потеря одной вены серьезно на кровообращении в сердце не сказывается. В результате операции кровь начинает обходить суженный участок артерии и по вене поступает в пораженные участки сердечной мышцы. Получается, что направление кровотока в вене меняется на обратное и вена начинает выполнять функцию артерии.

Больной находится после данной процедуры под наблюдением врачей в течение одного дня, после чего может быть выписан из больницы.

Этот метод позволит помочь десяткам тысяч больных, у которых из-за резко выраженных изменений коронарных сосудов невозможно провести ангиопластику (расширение суженного участка артерии специальным баллончиком) и операцию коронарного шунтирования.

Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) дает результат не всегда. Если так происходит, то принимают решение осуществлять лечение ишемической болезни сердца посредством операции. Хирургическое лечение ИБС – оптимальный вариант для людей работоспособного возраста, ведь такое лечение помогает избавиться от проблемы быстро. Это значит, что человек с диагнозом ИБС сможет восстановить работоспособность в короткие сроки.

Ангиопластика – баллон сжимает бляшки

В каких случаях нужна операция?

Если причина развития ИБС – атеросклеротические бляшки, убрать их медикаментами невозможно, в таком случае рекомендуют хирургическое лечение ишемической болезни сердца, но это не единственная причина. Чтобы проводить такую терапию, нужно соблюсти ряд условий:

Выраженность стенокардии, ее резистивность. На стенокардию не оказывают влияния лекарства, которые были использованы ранее. А значит, должна быть выраженная клиническая картина ишемии.
Наличие анатомической информации относительно повреждения коронарного русла. У лечащего врача должны быть данные о степени повреждения, типе кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов.
Показанием к оперативному лечению может быть возраст пациента.
Сократительная функция сердца.

Обратите внимание! Определение метода лечения заболевания основывается на последних трех факторах. Именно они помогут понять, какой риск хирургического вмешательства и прогноз восстановления.

Показания к хирургическому лечению:

Многочисленные повреждения коронарных артерий.
Присутствие стеноза в стволовых артериях.
Сужение устья коронарных артерий – справа или слева.

Противопоказания

При лечении ИБС не используется операция в таких случаях:

Если после инфаркта миокарда прошло меньше 4 месяцев.
Если миокард ослаблен тяжелой сердечной недостаточностью.
При понижении сократительной функции сердца.
В тех случаях, когда есть многочисленные диффузные поражения периферических сердечных артерий.

Методики лечения

Существует ряд способов, как вылечить такое заболевание радикальным методом, среди них:

Ангиопластика и стентирование.
Шунтирование.
Наружная контрпульсация, кардиологическая ударно-волновая терапия – неинвазивыне методики, которые могут стать альтернативой медикаментозному лечению.

Каждая методика имеет свою специфику и эффективность, следует рассмотреть все детально.

Ангиопластика и стентирование

Не так давно метод был популярным и часто используемым. Эта малоинвазивная методика сегодня утрачивает актуальность. Причины вполне объективные – результат не удерживается продолжительный период.

Но современные методики позволяют продлить эффект за счет техники стентирования. Данная методика схожа с баллонной ангиопластикой, но есть существенное отличие – на конце баллона, который вводится в сосуд пациента, есть каркас, который имеет свойство трансформироваться. Он создан из металлической сетки, которая при раздувании удерживает сосуд в расширенном состоянии. Обе процедуры интервенционные, проводятся через сосуды без вскрытия грудной клетки и открытой операции на сердце.

Установка металлического стента в сосуд

Показания к операции:

Стенокардия нестабильного типа.
Атеросклеротическое поражение сосудов.
Инфаркт миокарда, острый в том числе.
Патологии сонных артерий.

Порядок выполнения операции:

Больному вводят седативный препарат или делают местную анестезию.
Через вену бедра к месту сужения вводится катетер, через него в целевой участок доставляется контраст, которыей может увидеть рентген, и стент.
Оперируют под рентгенологическим контролем.
Когда катетер достигает целевого сосуда, стент расширяют при помощи баллона, пока не достигнет размера сосуда. В результате конструкция упирается в стенки и фиксирует их в нормальном состоянии.

Эффективность и осложнения

Чтобы усилить эффект, происходит постоянное усовершенствование конструкции каркасов из разных материалов. Зачастую используется нержавеющая сталь и сплавы. Сегодня существуют стенты, которые не нуждаются в баллонном расширении – раскрываются самостоятельно. Есть стенты с функцией лечения, так как имеют полимерную оболочку, которая выделяет определенную дозу рестенирующего препарата. Последняя разработка – биологически растворимые стенты, которые спустя 2 года рассасываются.

Осложнения возможны:

Кровотечения.
Диссекция сосуда.
Почечные патологии.
Гематомы в местах пункции.
Инфаркт миокарда.
Тромбирование или рестенозирование.
В менее чем 0,5% случаев летальный исход.

Шунтирование

Эта методика – настоящее спасение, если другие хирургические способы использоваться не могут. Самая распространенная ситуация, когда стеноз сердечной артерии слишком сильный. Методика отработана десятилетиями и множеством поколений врачей.

Операция способствует:

Уменьшению или снижению признаков патологии.
Восстановлению циркуляции крови в сердце.
Повышению качества жизни.

Показания:

Острая фаза стенокардии, если не лечится медикаментами.
Инфаркт.
Острая сердечная недостаточность.
Атеросклероз артерий сердца.
Сужение просвета более чем на 50%.

Методика шунтирования на данный момент – самый радикальный метод восстановления кровообращения. На поврежденной артерии создается дополнительный путь для крови. Причем такую дорогу делают не из искусственных материалов, а из собственных вен или артерий пациента. Материал берут с бедренной, лучевой вены, аорты предплечья.

Шунтирование

Существуют такие типы шунтирования:

Сердце пациента останавливается, к нему подключается искусственное кровообращения.
На функционирующем сердце. Этот метод позволит быстрее восстановиться и минимизировать осложнения. Но требует огромного опыта хирурга, чтобы оперировать.
Малоинвазиваная методика, которая используется на работающем и остановленном сердце. В этом случае удается достичь меньших кровопотерь и уменьшить разного рода осложнения, сократить период реабилитации.

Эта методика считается оптимальной при лечении ИБС. Положительный исход операции наблюдается у большинства пациентов. Осложнения случаются редко, но они возможны в таком виде:

Тромбоз глубоких вен.
Кровотечения.
Аритмия, инфаркт.
Расстройство мозгового кровообращения.
Инфицирование раны.
Постоянная боль в местах разрезов.

Что эффективней?

Однозначно ответить нельзя, ту или иную методику можно использовать, если к ней есть четкие показания и нет противопоказаний. Лучший результат с меньшим количеством осложнений дает шунтирование, но и оно – не универсальное решение. Выбирает тот или иной метод врач на основании данных о состоянии здоровья пациента.

Операция поможет восстановить работоспособность быстрее

Вывод

Хирургическое лечение считается радикальным методом восстановления нормальной работы сердца. Две действенные методики зарекомендовали себя с позитивной стороны, но применяются они только если медикаментозное лечение не дает результата.

Еще:

Разновидности операций на сердце и особенности реабилитационного периода после них

Хирургическое лечение при наличии ишемических заболеваний сердца во многих случаях спасает жизнь пациенту. Операция назначается только после обследований и только в случае медицинских показаний.

При наличии ишемической болезни сердца обычно поражаются венечные артерии сердечной мышцы. Происходит в той, или иной мере, нарушение нормального кровоснабжения.

Основная причина нарастания проблем в коронарных артериях – атеросклероз (появление склеротических бляшек разного размера и локализации).

Атеросклероз – заболевание, которое имеет сложный патогенез (механизмы формирования и дальнейшего развития).

Последствия атеросклероза

Следствием такого негативного процесса, как атеросклероз, является:

атеросклеротическая бляшка, загораживающая собой просвет кровеносного сосуда;
острое развитие тромбоза, с опасным для жизни увеличением механического препятствия в коронарном кровотоке;
скоротечная или длительная и стабильная ишемия.

Проблема роста ИБС в мире

Коронарные заболевания сердца в эпидемиологическом смысле одна из самых распространенных причин смертности в США, Канаде, Австралии и Европейском Союзе. То есть речь идет, прежде всего, о ряде развитых стран.

В европейских странах, например, каждый год статистическая цифра зарегистрированных заболеваний стенокардией в диапазоне возраста пациентов до сорока лет увеличивается на половину процента.

Еще боле удручающая картина в России, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень высока, так как доля ИБС в них на сегодняшний момент составляет уже около шестидесяти процентов.

Признаки ИБС

Клиническое проявление ИБС имеет довольно широкий спектр, включающий в себя:

фактор внезапной смерти;
симптоматику стенокардии напряжения;
инфаркт миокарда;
признаки постинфарктного кардиосклероза;
нарушенную ритмику сердца и проводимость сосудов;
симптомы сердечной недостаточности;
проблематику «немой» ишемии.

Можно ли избежать операции при ИБС? Профилактика заболевания

К так называемой первичной профилактике следует отнести:

пропаганду здорового образа жизни;
регулярные посещения специалистов (семейного врача, кардиолога, терапевта, психолога, нарколога или психиатра).

Большую роль играют некоторые сопутствующие факторы:

табакокурение;
систематическое употребление алкогольных напитков;
использование наркотических веществ;
развитие некоторых заболеваний почек;
чрезмерное увеличение массы тела;
«скачки» артериального давления;
высокий уровень глюкозы в крови;
малоактивный образ жизни.

Внимание! Агрессивная терапия, направленная на снижение липидов в крови вне зависимости от клинического проявления ИБС сегодня многими учеными отвергается.

Что назначают перед проведением хирургической операции?

ИБС и современная диагностика заболевания

Существует ряд привычных стандартных методик диагностирования ишемических заболеваний сердца, включающих в себя:

точное определение типа стенокардии путем идентификации болевых ощущений в области сердца на уровне первичного медицинского звена в ближайшей клинике от места проживания пациента;
необходимость уточнения заболевания с обязательным определением конкретных качественно-количественных характеристик ишемии;
проведение нагрузочных проб на уровне ближайшего кардиологического диспансера;
коронарную ангиографию при наличии опасной формы ишемии, что необходимо для дальнейшего выбора действенных методов лечения (на уровне специализированной медицинской клиники в регионе проживания пациента).

Только в случае выполнения всех перечисленных пунктов пациенту может быть предложена хирургическая операция (сугубо по медицинским показаниям).

Методы врачебной помощи пациентам при наличии ИБС

Пациентам назначается:

специальная комплексная медикаментозная терапия;
мероприятия по воздействию на внутренние стенки сосудов;
хирургическое вмешательство.

Можно ли избежать хирургического лечения при ИБС?

Для проведения успешной медикаментозной терапии ИБС пациенту необходимо:

Устранить ряд социальных и психологических факторов риска, включающий в себя осознанны отказ от увлечения психотропными веществами, употребления алкоголя и курения табачных изделий.
Привести в норму уровень холестерина крови, что предполагает также и серьезное ограничение в питании.
Использовать активную гиполипидемическую терапию.
Принять все необходимые меры по устранению лишнего веса.
Строго выполнять предписания врача по лечению таких сопутствующих заболеваний, как, например, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые являются частыми спутниками ИБС.

В НЕКТОРЫХ СЛУЧАЯХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДАЕТ ВЫСОКИЙ ЭФФЕКТ И ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Медикаментозное лечение ИБС – комплексный подход

Следует обратить особое внимание на антитромботическую терапию, при которой необходимо проведение полного лечебного курса с применением аспирина, клопидогреля, а в некоторых случаях – фракционированного и нефракционированного гепарина. Обычно кардиологами используется комплексная медикаментозная терапия, состоящая из нескольких лекарственных средств разного терапевтического направления.

Гемодинамика

Очень важно при этом правильно воздействовать на гемодинамику, ведь снижение преднагрузок и постнагрузок положительно сказывается на потребности сердечной мышцы в кислороде. С этой целью пациенту назначается ряд медикаментозных средств перорального и внутривенного характера. Речь идет о нитратах, в-блокаторах, антагонистах кальция в комбинированной терапии.

Эндоваскулярное лечение ИБС

Эндоваскулярное лечение – это воздействие на кровеносные сосуды изнутри. Речь идет о коронарной ангиопластике и стентировании артерий.

Ишемия сердца и хирургическое вмешательство

Операция проводится только в том случае, когда все причины, по которым необходимо коронарное шунтирование были обнаружены во время проведения обследований и подтверждены с учетом доказательной медицины.

Существует три класса показаний при ИБС, которыми пользуются кардиологи (и не только) во всем мире.

Показания первого класса требуют целого ряда достоверных доказательств и абсолютного единства мнений специалистов (консилиум врачей) о целесообразности, полезности и высокой степени эффективности хирургического вмешательства в конкретном случае.
Показания второго класса предполагают наличие ряда противоречий в доказательствах или несходство во мнениях медицинских специалистов по поводу целесообразности проведения коронарного шунтирования. Для ясности употребляется специальная аббревиатура, указывающая на преобладание позитивного или негативного мнения по поводу операции при голосовании (IIa или IIb).
Показания третьего класса имеют под собой базу в едином отрицательном мнении всех врачей по поводу целесообразности и эффективности хирургического вмешательства, а также комплекс неоспоримых доказательств медицинского характера.

Показанием к операции также могут служить отдельные случаи ишемии сердца у пациентов:

без ярко выраженной симптоматики при умеренной, но стабильной стенокардии (стеноз ствола, сосудистое поражение, часто комплексное);
при стабильно выраженной стенокардии, часто в тяжелой форме;
в случае проявления нестабильной стенокардии и некоторых видов инфаркта миокарда;
при сниженной функциональной способности левого желудочка.

Какие существуют противопоказания к оперативному вмешательству при наличии у пациента ИБС?

Существует ряд общепринятых противопоказаний, касающихся любых видов оперативного вмешательства, а также медицинский запрет на проведение конкретной операции на сердце ввиду наличия определенного высокого риска для здоровья и жизни пациента. Такие противопоказания известны врачам и учитываются ими при принятии решения об операции.

ИБС и методы хирургического вмешательства

Прямая реваскуляризация миокарда осуществляется путем:

Стандартизированной операции (коронарное шунтирование) на нефункционирующей сердечной мышце, при которой используется аппаратура для создания искусственного кровотока на остановленном сердце.
Операционного метода (коронарное шунтирование) без необходимости создания искусственного кровотока и при функционирующей сердечной мышце.
Использования минимально-инвазивного коронарного шунтирования без искусственно созданного кровотока и на работающей сердечной мышце.
Проведения гибридной реваскуляризации – комплекса из минимально-инвазивного коронарного шунтирования и ангиопластики артерий. Такая поэтапная операция необходима в случае 2-ух сосудистого поражения коронарного русла. Ангиопластика второй артерии проводится после шунтирования в течение недели. Возможен и обратный порядок действий.
Использования так называемой оконной методики коронарного шунтирования. Во время операции используется метод искусственного кровообращения посредством бедренных сосудов и эндоскопов, при кардиоплегии.

ИБС и проблема летального исхода после проведения операции

Статистика успешно проведенных операций коронарного шунтирования в ведущих кардиохирургических клиниках Европы, США, Канады, Японии и Израиля в основном позитивная. Речь идет 98 % (!) случаев хирургического вмешательства с благоприятным исходом.

Но такая динамика сохраняется только при отсутствии послеоперационных осложнений. Что касается операций, проведенных в экстренных условиях при остром коронарном синдроме, то количество смертельных исходов повышается до десяти процентов. Неблагоприятная статистика во время повторной операции – примерно такая же.

Коронарное шунтирование. Характерные осложнения

Проблема осложнений после коронарного шунтирования довольно серьезна и требует выработки действенных врачебных методик для их устранения.

Обратите внимание на осложнения, связанные с процессом:

проявления возможного периоперационного ИМ (инфаркт миокарда, который диагностируется в не менее 10% случаев), иногда с симптоматикой, указывающей на кардиогенный шок и опасные нарушения в ритмических сокращениях сердечной мышцы;
сохранения ярко выраженной сердечной недостаточности (характерно для пациентов, имеющих исходную левожелудочковую дисфункцию;
тампонады сердца;
артериальной гипотонии, ввиду таких негативных проявлений, как шок, тампонада, сильное кровотечение и т. д.;
опасных предсердных и желудочковых нарушений в ритмике сердца и блокад.

Оперативное вмешательство при наличии ИБС и срок нетрудоспособности

На основании клинических исследований и длительной хирургической практики специалистами был выработан определенный алгоритм определения срока нетрудоспособности у пациентов после коронарного шунтирования (при искусственном кровообращении).

Учитывается при этом необходимый благоприятный период сроком в четыре месяца для полной реабилитации для людей, занятых физическим трудом.

Для тех, кто имеет свободный график работы и занят в сфере применения умственных навыков, срок для нивелирования последствий от оперативного вмешательства – два месяца.

Как себя должен вести пациент после хирургической операции на сердце?

Перечень необходимых правил поведения, направленных на ускорение выздоровления:

Соблюдайте принцип ранней активизации тела. На вторые сутки после оперативного вмешательства начинайте пробовать вставать и садиться.
Занимайтесь специальной лечебной физкультурой (комплексы упражнений подбирает только врач) и выделите время для дыхательной гимнастики, проводимой с помощью медицинских работников, семьи или близких друзей.
Будьте готовы к регулярному мониторингу ЭКГ на протяжении нескольких дней после помещения в обычную палату.
Не забывайте о специальных эластичных бинтах для ног. Привыкайте к тому, что теперь вам придется носить компрессионный трикотаж постоянно. Такие изделия подбираются врачом и приобретаются только в специализированных центрах или в аптечной сети.

Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались найти способ борьбы с этой болезнью, велись поиски лекарств, разрабатывались методы, позволяющие расширять коронарные артерии (ангиопластика). И только с внедрением хирургического способа лечения ИБС появилась реальная возможность радикального и адекватного лечения этого заболевания. Метод коронарного шунтирования (метод прямой реваскуляризации миокарда) за время своего существования в течении 40 лет неоднократно подтверждал свою высокую. И если еще несколько лет назад, риск операции оставался достаточно высоким, то благодаря последним достижениям кардиохирургии, его удалось свести к минимуму. Такой очевидный прогресс, прежде всего, связан с появлением в арсенале хирургов метода малоинвазивной прямой реваскуляризации миокарда.
Бесспорные достижения кардиохирургии, кардиологии, анестезиологии и реаниматологии позволили с оптимизмом смотреть в будущее лечения ИБС.

Сердце и его коронарные артерии

Сердце – удивительно сложный и одновременно надежный орган. С момента нашего рождения и до последнего мгновения нашей жизни оно беспрестанно работает, без отдыха и перерывов на сон. За жизнь длиною в 70 лет сердце совершает примерно 2207520000 сокращений, обеспечивающих эту жизнь, и перекачивает 1324512000 литров крови.
Основной функцией сердца является – насосная, выбрасывая кровь из своих полостей сердце обеспечивает доставку обогащенной кислородом крови ко всем органам и тканям нашего организма.
Сердце является мышечным полым органом, физиологически разделенным на два отдела – правый и левый. Правый отдел, правое предсердие и правый желудочек относятся к малому кругу кровообращения, левый же отдел, состоящий также из левого предсердия и левого желудочка, относятся к большому кругу кровообращения.
Несмотря на такое “фривольное” разделение отделов сердца на “большой” и “малый” на значимости этих отделов это никак не сказывается – оба они имеют жизненное значение. Правые отделы сердца, а именно правое предсердие, принимает кровь, оттекающую от органов, то есть уже отработанную и бедную кислородом, затем эта кровь поступает в правый желудочек, а оттуда через легочный ствол в легкие, где и происходит газообмен в результате которого кровь обогащается кислородом. Эта кровь поступает уже в левое предсердие, затем в левый желудочек, и уже из него через аорту “выбрасывается” в большой круг кровообращения, неся в себе кислород, необходимый каждой клетки нашего организма.
Но для выполнения этой “титанической” работы сердцу также необходима обогащенная кислородом кровь. И именно коронарный артерии сердца, диаметр которых не превышает 2.5мм и являются единственным путем доставки крови к сердечно мышце. В связи с этим говорить о значимости коронарных артерий не приходиться.

Причины развития ИБС

Несмотря на такую важность, коронарные артерии не миновали участи всех остальных структур нашего организма периодически выходить из строя. Но ведь правда не справедливо, что каждый кусок сала, каждый съеденный эклер или каждый кусок “утки по Пекински” оставляет свой след на коронарной артерии, которая даже и не знает о чем идет речь! Все эти “деликатесы” с высоким содержанием жиров повышают уровень холестерина в крови, что в подавляющем большинстве случаев и является причиной развития атеросклероза – одной из самых страшных и трудно излечимых (если вообще излечимых) болезней, способная поразить все наши артериальные сосуды. И коронарные артерии сердца стоят здесь, к сожалению, в первом ряду. Откладываясь на внутренней поверхности артерий холестерин, постепенно, но верно, превращается в атеросклеротическую бляшку, в состав которой кроме холестерина входит кальций, что делает бляшку неровной и жесткой. Именно эти бляшки и являются анатомическим субстратом развития ИБС. Атеросклеротические бляшки могут образовываться в одном сосуде, тогда говорят об однососудистом поражении, а могут образовываться и нескольких коронарных артериях, что называется соответственно, многососудистым поражением, в случае когда бляшки располагаются в сосудах по нескольку в каждом, то это называется мультифокальным (распространенным) атеросклерозом коронарных артерий. В зависимости от развития бляшки просвет коронарной артерии сужается от незначительного стеноза (сужения) до полной окклюзии (закупорки). Это и является причиной нарушения доставки крови к сердечной мышце, вызывая ее ишемию или некроз (инфаркт). Клетки сердечной мышцы чрезвычайно чувствительны к уровню кислорода в поступающей крови и поэтому, любое его снижение отрицательно сказывается на работе всего сердца.

Симптомы ИБС

Первым сигналом о заболевании являются приступы загрудинных болей (грудная жаба), возникающих при выполнении физических нагрузок, при психоэмоциональных стрессах, при повышении артериального давления или просто в покое. При этом прямой зависимости от степени поражения коронарных артерий и степенью выраженности клинических симптомов нет. Известны случаи, когда пациенты с критическим поражением короанрных артерий чувствовали себя вполне прилично и жалоб не предъявляли, и только опытность их врачей позволила заподозрить притаившееся заболевания и спасти пациентов от неминуемой беды. Эти редкие случаи относятся к разряду, так называемых “немых” или безболевых ишемий и являются крайне опасным состоянием.
Кроме стандартных жалоб на боли за грудиной, ИБС может проявляться нарушениями ритма сердца, появлением одышки или, просто, общей слабостью, быстрой утомляемости и снижением работоспособности. Все эти симптомы, появляющиеся в среднем возрасте, а именно, после 30, должны быть истолкованы в пользу подозрений на ИБС и служить поводом для тщательного обследования.
Логичным завершением нелеченной или леченной неадекватно ИБС является инфаркт миокарда или несовместимые с жизнью нарушения ритма сердца – фибрилляция желудочков, которая общепринято называется “остановкой сердца”.

Методы диагностики ИБС

Очень обидно, что всего “вышенапугавшего” можно в большинстве случаев избежать, стоит лишь во время обратиться к специалисту. Современная медицина имеет множество средств, позволяющих до самых тонкостей исследовать состояние сердечно-сосудистой системы, вовремя поставить диагноз и определить тактику дальнейшего лечения. Одним из самых простых и везде доступных методов обследования сердца является электрокардиография ЭКГ. Этот проверенный десятилетиями “друг” может зарегистрировать изменения, характерные для ишемии миокарда и дать повод для более глубоких раздумий. В этом случае высокой информативностью обладают методы нагрузочных проб, ультразвукового исследования сердца, а также радиоизотопные метода исследований. Но обо всем по порядку. Нагрузочные пробы (самые популярные из них это «велоэргометрическая проба») позволяют выявить участки ишемии миокарда, возникающие при выполнении физической нагрузки, а также определить порог “толерантности”, указывающий на резервные возможности Вашей сердечно-сосудистой системы. Ультразвуковое исследование сердца, ЭХО кардиография, позволяет оценить общую сократительную способность сердца, оценить его размеры, состояние клапанного аппарата сердца (кто забыл анатомию напомню – предсердия и желудочки разделены клапанами, трикуспидальным справа и митральным слева, а также еще двумя клапанами, перекрывающими выходы из желудочков, из правого – клапан ствола легочной артерии, а из левого – аортальный клапан), а также выявить участки миокарда пострадавшие от ишемии или от перенесенного инфаркта. Результаты этого исследования во многом предопределяют выбор лечебной стратегии в будущем. Эти методы могут быть выполнены в амбулаторном порядке, то есть без госпитализации, чего не скажешь о радиоизотопном методе исследования перфузии (кровоснабжения) сердца. Данный метод позволяет точно зарегистрировать участки миокарда, испытывающие кровяное «голодание» - ишемию. Все эти методы лежат в основе обследования пациента с подозрением на ИБС. Однако «золотым стандартом» диагностики ИБС является коронарография. Это единственный метод, позволяющий абсолютно точно определить степень и локализацию поражения коронарных артерий сердца и является определяющим в выборе дальнейшей тактики лечения. Метод основан на рентгенологическом иследовании коронарных артерий в просвет которых введено рентгенконтрастное вещество. Это исследование является достаточно сложным и проводится только в специализированных учреждениях. Технически данная процедура выполняется следующим образом: под местной анестезией в просвет бедренной (возможно также через артерии верхних конечностей) вводится катетер, который затем проводится вверх и устанавливается в просвет коронарных артерий. Через просвет катетера подается контрастное вещество, распределение которого и регистрируется при помощи специальной рентгеновской установки. Несмотря на всю настораживающую сложность этой процедуры риск осложнений минимален, а опыт в проведении этого обследования исчисляется миллионами.

Способы лечения ИБС

Современная медицина располагает всем необходимым арсеналом способов лечения ИБС, и что особенно важно, все предлагаемые методы имеют крайне большой опыт. Безусловно, самым старым и проверенным способом лечения ИБС является медикаментозный. Однако современная концепция подхода к лечению ИБС однозначно склоняется к более агрессивным способам лечения этого заболевания. Использование медикаментозной терапии ограничивается или начальной стадией заболевания, или ситуациями, когда выбор дальнейший тактики еще не полностью определен или в тех стадиях заболевания, когда хирургическая коррекция или проведение ангиопластики невозможно из-за выраженного распространенного атеросклероза коронарных артерий сердца. Таким образом, медикаментозная терапия не способна адекватно и радикально решить ситуацию и по многочисленным научным данным значительно уступает хирургическому методу лечения или ангиопластике.
Еще одним методом лечения ИБС является метод интервенционной кардиологии – ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Бесспорным преимуществом этого метода является соотношение травматичности и эффективности. Процедура проводится также как и коронарография с единственной разницей в том, что во время этой процедуры в просвет артерии вводят специальный баллончик, раздувая который возможно расширить просвет суженной коронарной артерии, в некоторых случаях, для предотвращения повторного стеноза (рестеноза) в просвет артерии устанавливают металлический стент. Однако применение этого метода резко ограничено. Связано это с тем, что хороший эффект от него ожидается лишь в строго определенных случаях атеросклеротического поражения, в других, более тяжелых ситуациях он может не только не дать ожидаемого результата, но и принести вред. Более того, длительность результатов и эффекта от ангиопластики и стентирования, по данным многих исследования, значительно уступают хирургическому методу лечения ИБС. И именно поэтому операция прямой реваскуляризации миокарда, на сегодняшний день, общепринято считается наиболее адекватным способом лечения ИБС.
Сегодня существуют в корне отличных друг от друга два метода операций аорто-коронарного шунтирования – традиционное аорто-коронарное шунтирование и малоинвазивное аорто-короанрное шунтирование, вошедшее в широкую клиническую практику не более 10 лет назад и произведшая настоящий переворот в коронарной хирургии.
Традиционное аорто-коронарное шунтирование выполняется через большой доступ (стернотомию-продолбное рассичение грудины), на остановленном сердце и, как следствие, с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Малоинвазивная техника аорто-коронарного шунтирования подразумевает проведение операции на работающем сердце и без использования аппарата искусственного кровообращения. Это дало возможность и коренного изменения в подходах к операционным доступам, делая возможным в большом проценте случаев не прибегать большому стернотомическому доступу, а выполнять необходимый объем операции через, так называемые, минидоступы: министернотомию ли миниторакотомию. Все это позволило сделать эти операции менее травматичными, избежать многочисленных осложнений свойственных использованию искусственного кровообращения (развитие в послеоперационном периоде сложных нарушений свертывающей системы крови, развитию осложнений со стороны центральной нервной системы, легких, почек и печени), а также, что крайне важно, существенно расширить показания к проведению операций аорто-коронарного шунтирования, делая возможным хирургическое лечение большой категории пациентов, которым из-за тяжести состояния, как по функции сердца, так и по другим хроническим заболеваниям, которым операция в условиях искусственного кровообращения была противопоказана. К этой группе больных относятся пациенты с хронической почечной недостаточностью, с онкологическими заболеваниями, перенесшие в прошлом нарушения мозгового кровообращения и многие другие.
Однако, независимо от метода хирургического лечения, суть операции одинакова и заключается в создании пути кровотока (шунта) в обход стенозированного участка коронарной артерии. В традиционном варианте технически операция проводится следующим образом. Под общим наркозом, выполняется срединная стернотомия, одновременно, другая бригада хирургов выделяет, так называемую, большую подкожную вену голени, которая впоследствии и становится шунтом. Вены могут забираться как с одной ноги, так и при необходимости, с обеих ног. При проведении операции в условиях искусственного кровообращения следующим этапом является подключение аппарата искусственного кровообращение и остановка сердца. В этом случае, поддержание жизнедеятельности всего организма осуществляется исключительно за счет этого аппарата. В случае же проведения операции по новой методике, то есть, на работающем сердце, этот этап отсутствует, сердце не останавливается и, соответственно, все системы организма продолжают работать в обычном режиме. Основным этапом операции является выполнение, так называемых, анастомозов, соединений между шунтом (бывшей веной) и, с одной стороны, с аортой, а с другой стороны, с коронарной артерией. Количество шунтов соответствует количеству пораженных коронарных артерий.
В последнее время все чаще стала использоваться методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда – проведение операции через минидоступы, длинна которых не превышает 5 – 6 см. При этом возможны различные варианты, это может быть и министернотомия (продольное частичное рассечение грудины, позволяющее не нарушать ее стабильности), и миниторакотомия (доступ, проходящий между ребер, то есть без пересечения костей). В этом случае, риск развития многих послеоперационных осложнений, как например, нестабильность грудины, гнойные осложнения, сводятся к минимуму. Значительно меньше и болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Кроме вен, в качестве шунтов может использоваться, так называемая, внутренняя грудная артерия, которая проходит по внутренней поверхности передней грудной стенки, а также лучевая артерия (та самая артерия, на которой мы время от времени щупаем свой пульс). При этом общепринято, что внутренняя грудная и лучевая артерии превосходят по своим качествам венозные шунты. Однако решение об использовании того или иного вида шунтов решается индивидуально в каждом случае.

Послеоперационный период

Первые сутки пациент находится в отделении реанимации под постоянным мониторингом и врачебным контролем со строгим постельным режимом, который отменяется с момента перевода в отделение - примерно на вторые-третьи сутки.
С самого первого часа после операции начинается процесс заживления тканей, рассеченных во время операции. Время, необходимое для полного восстановления целостности, у разных тканей различное: кожа и подкожно–жировая клетчатка заживают относительно быстро – около 10 дней, а процесс сращивания грудины идет в течении двух месяцев. И в эти два месяца Вам необходимо создать наиболее благоприятные условия прохождения этого процесса, что сводится к максимальному уменьшению нагрузки на эту область. Для этого в течение одного месяца необходимо спать только на спине, при кашле одной рукой придерживать грудь, воздерживаться от поднятия тяжестей, резких наклонов, запрокидывания рук за голову, а также желательно постоянное ношение корсета для грудной клетки в течении примерно двух месяцев. Вставать с постели и ложиться на нее нужно только: или с помощью другого человека, который поднимал и опускал бы Вас за шею, полностью беря на себя вес Вашего тела, или по привязанной впереди, к бортику кровати веревке, так, чтобы Вы поднимались и опускались за счет силы рук, а не пресса и грудных мышц. Необходимо также помнить, что даже по истечению двух месяцев надо избегать больших физических нагрузок на плечевой пояс и не допускать травм грудины.
Если же Вам была выполнена операция через минидоступ, то эти предостережения являются излишними.
Принимать водные процедуры можно только после снятия швов, т. е. после восстановления целостности кожи в области послеоперационного разреза, однако область швов не следует интенсивно тереть мочалкой и лучше воздержаться от приема горячих ванн в течении двух недель после снятия швов.
Как указывалось выше, шунтом могла послужить большая подкожная вена, взятая с голени и в связи с возникшим при этом перераспределении оттока крови возможно появление отеков нижних конечностей в течение 1 – 1.5 месяцев и болей, что, в принципе, является вариантом нормы. И хотя в этом нет ничего страшного, все же, лучше этого избегать, для чего ногу необходимо бинтовать эластичным бинтом и именно так, как это Вам показал Ваш доктор. Бинт накладывается утром, перед тем, как встать с постели и снимается на ночь. Спать, желательно, положив ногу на возвышение.
Большое внимание в процессе реабилитации после АКШ уделяется восстановлению физической активности. Постепенное, изо дня в день, повышение физической нагрузки необходимый фактор Вашего быстрого возвращения к полноценной жизни. И здесь особое место занимает ходьба, являясь наиболее привычным и физиологичным способом тренировки, она существенно улучшает функциональное состояние миокарда, повышая его резервные возможности и укрепляя сердечную мышцу. Начинать ходить можно сразу после перевода в палату, однако процесс тренировки строится на строгих правилах, которые помогают избежать осложнений.
- Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс.
- Темп ходьбы должен быть 70-90 шагов в минуту (4.0-5.0 км\ч).
- Пульс при этом не должен превышать, так называемого, тренировочного уровня, который рассчитывается по следующей формуле: Ваш исходный пульс плюс 60% от его прироста при нагрузке. Пульс при нагрузке в свою очередь равен 190- Ваш возраст. Например: Вам 50 лет, следовательно, пульс при нагрузке будет равен 190- 50 = 140. Ваш пульс в покое составляет 70 ударов в минуту. Прирост составляет 140 – 70 = 70, 60% от этого числа – 42. Таким образом, тренировочная чистота пульса должна составлять 70 + 42 = 112 ударам в минуту.
- Ходить можно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха – 20 или – 15 при ветре.
- Лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов.
- Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.
- К концу нахождения в стационаре Вы должны проходить около 300 – 400 метров в день, с постепенным увеличением прогулок в течении последующих 6 месяцев до 3 – 3.5 км два раза в день, т. е. 6 – 7 км за день.
- При появлении болей в области сердца, слабости, головокружения и т. д. Необходимо прекратить нагрузку и обратиться к врачу.
- При ходьбе желательно следить за осанкой.
Помимо ходьбы очень хорошим тренирующим эффектом обладает подъем на ступеньки. При этом, так же, необходимо соблюдать следующие правила:
- Первые две недели подниматься не более, чем на один – два этажа.
- Рекомендуемым темпом является подъема на 3 – 4 этажа с преодолением 60 ступенек за 1 минуту.
- Вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3 – 4 ступеньки, пауза отдыха.
- Оценка своей подготовленности определяется по частоте пульса, причем при подъеме на 4 – 5 этажей нормальным темпом (60 ступеней за одну минуту) отличным является результат при которым пульс не превышает 100 ударов, 120 ударов хорошим, 140 удовлетворительным и плохим, если частота пульса более чем 140 ударов.
Безусловно, физические упражнения ни в кой мере не заменяют лекарств или других лечебных процедур, а являются непреложным к ним дополнением. Они способны значительно уменьшить продолжительность периода реабилитации и помочь вернуться к нормальной жизни. И хотя выписываясь из стационара и выходя из-под постоянного контроля врачей их выполнение целиком зависит от Вас, мы настоятельно рекомендуем продолжать физические тренировки, придерживаясь предложенной схемы. Необходимо отметить, что полностью процесс реабилитации завершается примерно к шестому месяцу после операции.
Несмотря на то, что при современном состоянии медицины психологическая травма от перенесенной операции сводится к минимому, все же этот аспект реабилитации занимает не последнее место в общем комплексе восстановительных мероприятий и почти полностью зависит от самого пациента. Огромное значение здесь приобретает самовнушение (аутогенная тренировка), способное значительным образом оптимистически настроить Вас на предстоящий процесс реабилитации, последующую жизнь, вселить уверенность и силы. Но если после перенесенной операции Вас беспокоит «душевный дискомфорт» и связанное с этим чувство тревоги, страха, бессоница, Вы стали раздрожительным, то можно прибегнуть к медикаментозной коррекции. При таких состояниях хорошим эффектом обладают успокаивающие препараты: трава пустырника, корень валерианы, корвалол и др. Иногда ситуация оказывается абсолютно противоположной и Вы чувствуете слабость, вялость, аппатию, депрессию, то в этих случаях целесообразным является применение, так называемых, антидепрессантов, естественно после согласования с Вашим лечащим врачом. Однако, во многих случаях можно обойтись без применения лекарственных препаратов и этому, во многом, способствует описанная выше методика физической тренировки; неплохой эффект получен при проведении курса общего массажа. От того, насколько стабильным будет Ваше психологическое состояние, во многом зависит процесс трудовой и социальной адаптации.
В жизни каждого человека любимая работа занимает большое место, и возвращение к ней после перенесенной операции имеет огромное социальное и личное значение. Не смотря на то, что АКШ расценивается, как высокоэффективный метод лечения ИБС, способный практически полностью устранить симптомы этого недуга и вернуть Вас к полноценной жизни, все же остаются ограничения связанные как с основным заболеванием, так и самой операцией. Многие из них распространяются и на область Вашей трудовой деятельности. Такие тяжелые и требующие высокой концентрации профессии, которые помимо больших физических затрат влекут за собой высокое нервное напряжение Вам противопоказаны. Крайне нежелательна работа, связанная со значительным физическим напряжением, нахождением в метеорологически неблагоприятных районах с низкой температурой и сильными ветрами, воздействием токсических веществ, а так же работа в ночную смену. Безусловно, отказаться от любимой профессии очень тяжело. Однако, возвращаясь к ней, Вам необходимо создать себе максимально щадящие и комфортные условия, насколько это возможно. Старайтесь избегать нервных стрессов, переутомления, физических нагрузок, строго соблюдайте режим, давая себе возможность отдохнуть и полностью восстановиться.
В ряду факторов, определяющих степень послеоперационной адаптации, особое место занимает процесс сексуальной реабилитации. И обойти такой важный вопрос своим вниманием нам кажется не допустимым. Мы отдаем себе отчет в том, что интимная жизнь каждого человека закрыта для советов и, тем более, ограничений. Но, взяв на себя определенную долю смелости, мы хотим предупредить Вас от тех опасностях, которые
могут подстерегать на ранних этапах возвращения к половой жизни после перенесенной операции. Напряжение, испытываемое при коитусе, приравнивается к выполнению больших физических нагрузок и об этом не стоит забывать. В течении первых двух - трех недель следует вовсе отказаться от активного секса, а в течении последующих двух месяцев предпочтительна роль пассивного партнера, которая поможет свести энергетические затраты к минимуму и тем самым максимально снизить риск возможных осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы. Однако с большой долей уверенности можно сказать, что по окончанию процесса реабилитации Вы сможете полностью вернуться к привычной для Вас личной жизни.

В наших рекомендациях особое место мы хотели бы отвести советам касающихся режима и образа питания. Вам безусловно известно, что основной причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. И хирургическое лечение лишь от части решает эту проблему, обеспечивая кровоток в обход суженного холестериновой бляшкой участка сердечной артерии. Но, к сожалению, хирургия полностью бессильна перед возможностью прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов в дальнейшем и, как следствие этого, возвращения симптомов недостаточности кровоснабжения миокарда. Предотвратить такой печальный ход событий можно лишь соблюдая строгую диету, направленную на снижение холестерина и жиров, а также на уменьшение общей калорийности пищевого рациона до 2500 Ккалорий в сутки. Всемирной Организацией Здравоохранения разработана и апробирована система диетического питания, которую мы настоятельно Вам рекомендуем.

Калорийность, получаемая от разных продуктов, распределяется следующим образом:

1. Общие жиры не более 30% от общей калорийности.
насыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
полиненасыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
моненасыщенные жиры от 10% до 15% от общей калорийности
2. Углеводы от 50% до 60% от общей калорийности.
3. Белки от 10% до 20% от общей калорийности.
4. Холестерин менее 300 мг в сутки.
Но для достижения желаемого результата надо использовать только те продукты, потребление которых обеспечивает одновременно и поступление всех необходимых питательных веществ в организм, и соблюдение диеты.

Поэтому Ваш рацион должен быть хорошо сбалансирован и продуман. Мы хотим рекомендовать Вам использовать следующие продукты:
1. Мясо. Используйте постные куски говядины, баранины или свинины. Перед приготовлением удалите с них весь жир и лучше если мясо будет приготовлено с использованием при жарке растительных масел или, что еще более предпочтительно, отварено. Необходимо ограничить употребление суб – продуктов: печени, почек, мозгов из-за высокого содержания в них холестерина.

2. Птица. Однозначное предпочтение отдается постному белому (грудка) куриному мясу. Готовить его, так же, лучше на растительных маслах или отваривая. Перед приготовлением желательно удалить кожу, которая богата холестерином.

3. Молочные продукты. Употребление молочных продуктов, как источника большого количества необходимых организму веществ, является неотъемлемой частью ежедневного рациона. Использовать надо обезжиренные молоко, йогурты, творог, кефир, ряженку, простоквашу. К сожалению, от очень вкусного, но и очень жирного сыра, в первую очередь плавленого, придется отказаться. Это же касается майонеза, жирной сметаны и сливок.
4. Яйца. Употребление яичного желтка, из-за высокого содержания в нем холестерина, необходимо сократить до 2 штук в неделю. При этом потребление белка не ограничено.
5. Рыба и морепродукты. В рыбе содержится мало жира и много полезных и необходимых минеральных элементов. Предпочтение отдается постным сортам рыбы и приготовлению без использования животных жиров. Крайне нежелательным является употребление креветок, кальмаров и крабов, а так же икры из-за большого количества холестерина, содержащегося в них.

6. Жиры и масла. Несмотря на то, что они являются безусловными виновниками развития атеросклероза и ожирения, полностью их исключить из ежедневного рациона не возможно. Резко ограничить надо потребление тех продуктов, которые богаты насыщенными жирами – сало, свиной и бараний жиры, твердый маргарин, сливочное масло. Предпочтение отдается жидким жирам растительного происхождения – подсолнечному, кукурузному, оливковому, а так же мягкому маргарину. Их количество не должно превышать 30 – 40 грамм в день.

7. Овощи и фрукты. Хотим отметить, что овощи и фрукты должны быть неотъемлемой частью Вашего ежедневного рациона. Безусловное предпочтение отдается свежим и свежезамороженным овощам и фруктам. От употребления сладких компотов, джемов, варений, а так же засахаренных фруктов следует воздержаться. В употреблении овощей особых ограничений нет. Все они являются источником витаминов и минеральных элементов. Но в приготовлении их следует уменьшить применение животных жиров, заменив их на растительные. Употребление орехов надо ограничить, и хотя в них содержатся в основном растительные жиры, их калорийность чрезвычайно высока.

8. Мучные и хлебобулочные изделия. Их употребление может быть увеличено, заменяя жирную пищу, но учитывая их высокую калорийность, не должно быть избыточным. Предпочтение отдается ржаному, отрубному хлебу. Ярко выраженным антихолестеринемическим эффектом обладает овсяная каша, приготовленная на воде. Не лишены целебных свойств гречневые и рисовые крупы. Кондитерские изделия, сдоба, шоколад, сливочное мороженое, мармелад, пастила должны быть максимально ограничены. Это в меньшей степени касается макаронных изделий, они практически не содержат жиров, и их употребление ограничивается только в связи с их высокой калорийностью.

9. Напитки. Употребление алкоголя не должно превышать 20 грамм за сутки в перерасчете на этиловый спирт. Предпочтительно употребление красного сухого вина и пива в количестве до 200 мл ежедневно. Следует ограничить употребление крепких спиртных напитков и сладких ликеров.
Если уровень холестерина не удается снизить с помощью диеты, то это надо сделать, прибегнув к медикаментозной терапии, желательно, под врачебным контролем. В целях своевременной диагностики гиперхолестеринемии необходима регулярная проверка его уровня в крови.
Хочу обратить Ваше внимание на то, что при возникновении любых вопросов, особенно при повышении давления, появлении каких-либо неприятных ощущений в области сердца надо сразу же обратиться к врачам, которые Вас оперировали, так как только они обладают наиболее полной информацией о состоянии Вашей сердечно – сосудистой системы и тонкостях проведенной операции. Желательно также через полгода, а затем через год пройти повторное обследование, которое должно обязательно включать проведение повторной коронарографии.