Рентгенологические признаки пневмоторакса. Обзор по рентгенологической диагностике пневмоторакса

Пневмоторакс на рентгенограмме проявляется просветлением с отсутствием легочного рисунка, вызванным скоплением воздуха в плевральной полости. Если патология продолжается длительно, формируется ателектаз легкого (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Большая часть случаев заболевания в Западной Европе возникает из-за разрыва эмфизематозных булл верхней доли легкого. Данные сегменты подвергаются максимальному растяжению при дыхании, поэтому имеют низкие резервные возможности к противостоянию растяжению.

Рентген-картина спонтанного пневмоторакса:

легочной рисунок не определяется;
на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, а затем возвращается в исходное положение.

Патогенетические особенности пневмоторакса на рентгеновском снимке

Скопление газа в полости плевры приводит к спадению определенной части легочной ткани. Рентгенологически это явление характеризуется воздушным участком с отсутствующим легочным рисунком и тонкой полоской утолщенного плеврального листка (около 1 мм).

Что такое плащевидный пневмоторакс

Плащевидный пневмоторакс – патология, которая часто пропускается молодыми рентгенологами. Из-за специфических особенностей рентген-картины, предполагающей лишь незначительное скопление воздуха вблизи средостения, не каждый специалист с первого раза заметит тонкую линию по латеральному краю легкого.

Малое количество воздуха не вызывает клинических симптомов и постепенно всасывается тканями, поэтому заболевание «переносится на ногах». Оно является случайной находкой при выполнении профилактической флюорографии. Тем не менее, если патология прогрессирует, она приводит к спадению легочной ткани и формированию дыхательной недостаточности.

При подозрении на плащевидное скопление воздуха рентгенограмма в прямой проекции не информативна, поэтому рекомендуется выполнять рентгенографию и рентгеноскопию при вертикальном положении пациента. Установить диагноз в такой ситуации можно по горизонтальному уровню жидкости (образуется за счет кровотечения).

Что такое напряженный пневмоторакс

На напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам:

отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки;
смещение средостения в сторону, противоположную патологии;
опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.

Патология хорошо определяется аускультативно, когда при попытке выслушать дыхание врач его не отмечает. При простукивании грудной клетки пальцами руки слышится коробочный звук, образованный большим объем воздушной смеси.

Классификация пневмоторакса на рентгеновском снимке

По рентгеновскому снимку можно определить следующие виды пневмоторакса:

открытый;
закрытый;
клапанный.

Открытое скопление воздуха в плевральной полости подразумевает наличие постоянного очага, который «подпитывает» патологию. Открытый тип сопровождается смещением средостения, уплощением купола диафрагмы и постепенным коллабированием легкого (сдавлением). Заболевание является опасным в прогностическом плане.

Закрытый тип – появляется, когда наблюдается преграда на пути проникновения внешнего воздуха. Патология является финальной стадией открытого варианта и благоприятна по дальнейшему разрешению. Посредством хирургической пункции врачи выкачивают плевральный воздух, а легкое самостоятельно расправляется из-за нормализации давления.

При клапанном типе воздушная масса проникает в плевральную полость, но обратного выхода не имеет. Опасность патологии зависит от объема проникшего воздуха за единицу времени.

Все рентген-признаки пневмоторакса

Установить пневмоторакс рентгенологу позволяют следующие рентген-признаки заболевания:

переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм);
смещение тени средостения;
небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе;
латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким;
некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха. Такой подход не является основательным, что подтверждено клиническими исследованиями;
углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).

Рентгенологические методы исследования при диагностике плеврального воздуха

Не всегда является перспективным методом при диагностике патологии. Компьютерная томография более рациональна при следующих состояниях:

для выявления небольших пневмотораксов;
диагностика эмфизематозных булл, которые являются причиной патологии;
с целью определения причины вторичного пневмоторакса (кисты, интерстициальные образования, буллезная эмфизема).

На основе рентгенографии и можно определить размеры спадения легкого (пневмоторакса).

Существуют специальные формулы:

Объем легкого и гемоторакса пропорциональны размеру их диаметров, возведенных в 3-ю степень (формула R.Light).
Размеры между грудной стенкой разделяются на малые и большие (границей является 2 см). При изменении этих величин можно судить об объеме воздуха.

Для определения верхушечного локализованного скопления воздуха применяется рентгеноскопия (просвечивание). При вращении пациента врачу удается рассмотреть смещение воздушной массы.

Такая ситуация возникает, когда давление грудной клетки изменяется незначительно, но часть легкого уже коллабирована. Органы средостения еще не смещаются, а купол диафрагмы уплощается незначительно. Если патологию вовремя не обнаружить на рентгенограмме, давление возрастет, а легочная ткань полностью спадется. Возникнет острая дыхательная недостаточность.

Почему важно своевременно выявить скопление воздуха в плевральном пространстве

На рентгенограмме пневмоторакс следует выявлять на ранних стадиях. Заболевание жизнеугрожающее! Если оно развивается медленно, приводит к следующим изменениям:

воспаление плевры;
дыхательная недостаточность;
большое количество серозного экссудата в реберно-диафрагмальном синусе;
скопление фибрина на плевральных листках;
склерозирование и утолщение легочной ткани;
образование гнойных полостей;
гемопневмоторакс (кровоизлияние).

При слабости легочной ткани любое физическое усилие (кашель, резкое движение) может способствовать разрыву легкого с выходом свободного газа. Данная патология приводит к частым ателектазам (спадению легкого) со скоплением воздуха в плевральной полости.

Рентгенограмма при патологии играет основную роль в спасении жизни человека. При быстром разрыве легкого у врачей остается мало времени, чтобы оказать пациенту адекватную помощь.

Постепенное формирование пневмоторакса сопровождается следующими клиническими симптомами:

кинжальная боль в грудной клетке;
одышка и сухой кашель;
болевой синдром в сердце;
потеря сознания (при выраженной патологии);
расширение межреберных промежутков.

Наличие вышеописанных симптомов позволяет врачу-рентгенологу адекватно оценить состояние пациента и достоверно сформировать заключение с учетом всех особенностей патологии.

В заключение заметим, что определить пневмоторакс на рентгеновском снимке может не только врач-рентгенолог. При внимательном изучении рентген-признаков заболевания и анализе рентгенограммы обнаружить пневмоторакс сможет даже неподготовленный специалист.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет.

Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 случая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Все пневмотораксы можно разделить на спонтанные – не связанные с какой-либо явной причиной, травматические – связанные с прямой и непрямой травмой грудной клетки, и ятрогенные – связанные с врачебными вмешательствами. В свою очередь, спонтанные пневмотораксы делятся на первичные – возникшие у человека без фоновой легочной патологии, и вторичные – возникшие на фоне заболеваний легких.

Классификация пневмотораксов.

1. Спонтанный пневмоторакс:

Первичный;

Вторичный.

2. Травматичный

Вследствие проникающего ранения грудной клетки;

Вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный.

Вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

Вследствие постановки подключичного катетера;

Вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

Вследствие баротравмы.

По распространенности выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

ЭТИОЛОГИЯ.

Несмотря на то, что современное определение требует отсутствия заболевания легких при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП), при помощи современных методов исследования (компьютерная томография и торакоскопия) эмфиземоподобные изменения (буллы и субплевральные пузырьки – blebs), преимущественно в апикальных отделах легких, обнаруживают более чем у 80% больных. Риск развития ПСП в 9–22 раза выше у курящих, чем у некурящих. Такая сильная ассоциация между курением и возникновением ПСП предполагает наличие определенной легочной патологии. Действительно, относительно недавно было обнаружено, что среди курящих больных, перенесших ПСП, морфологические изменения ткани легких у 87% больных соответствуют картине респираторного бронхиолита.

Наиболее частые причины ВСП

Заболевания дыхательных путей:

ХОБЛ, муковисцидоз, тяжелое обострение бронхиальной астмы.

Инфекционные заболевания легких:

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii ; туберкулез, абсцедирующая пневмония (анаэробы, стафиллококк).

Интерстициальные заболевания легких: саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз.

Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, включая наследственные синдромные (синдром Марфана, синдром Элерса – Данло) и несиндромные формы дисплазии соединительной ткани.

Опухоли: рак легкого, саркома.

Вторичный спонтанный пневмоторакс (ВСП) наиболее часто встречается у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – 26 случаев на 100 тыс. человек в год, преимущественно в возрасте 60–65 лет. Среди больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ВСП развивается в 2–6% случаев, из них в 80% – на фоне пневмоцистной пневмонии. ВСП является частым (заболеваемость 6–20%) и потенциально жизнеугрожающим осложнением (летальность 4–25%) муковисцидоза, встречается преимущественно у мужчин с низким индексом массы тела, тяжелыми обструктивными нарушениями (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ 1 – менее 50%) и хронической колонизацией Pseudomonas aeruginosa . При некоторых редких заболеваниях легких, относящихся к группе кистозных заболеваний легких, частота развития ВСП чрезвычайно высока: до 25% при гистиоцитозе Х (эозинофильная гранулема) и до 80% при лимфангиолейомиоматозе. Частота пневмотораксов при туберкулезе в настоящее время невелика и составляет лишь 1,5%.

Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами грудной клетки. Характерной особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом – до 20%, а также сложности их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет выявить до 40% так называемых оккультных, или скрытых, пневмотораксов.

Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при трансторакальной игольчатой аспирации 15–37%, в среднем 10%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной вены) – 1 – 10%; при торакоцентезе – 5 – 20%; при биопсии плевры – 10%; при трансбронхиальной биопсии легких – 1 – 2%; во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – 5 – 15%.

ПАТОГЕНЕЗ.

В нормальных условиях воздух в плевральной полости отсутствует, хотя внутриплевральное давление на протяжении дыхательного цикла, в основном отрицательное – 3–5 см вод. ст. ниже атмосферного. Сумма всех парциальных давлений газов в капиллярной крови составляет приблизительно 706 мм рт. ст., поэтому для движения газа из капилляров в плевральную полость требуется внутриплевральное давление менее -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) ниже атмосферного, что практически никогда не происходит в реальной жизни, поэтому плевральная полость свободна от газа.

Наличие газа в плевральной полости является следствием одного из 3 событий: 1) прямое сообщение между альвеолами и плевральной полостью; 2) прямое сообщение между атмосферой и плевральной полостью; 3) присутствие в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.

Поступление газа в плевральную полость продолжается до тех пор, пока давление в ней не станет равным атмосферному или не прервется сообщение. Однако иногда патологическое сообщение пропускает воздух в плевральную полость только во время вдоха, во время выдоха закрывается и препятствует эвакуации воздуха. В результате такого "клапанного" механизма давление в плевральной полости может значительно превышать атмосферное – развивается напряженный пневмоторакс. Высокое внутриплевральное давление приводит к смещению органов средостения, уплощению диафрагмы и компрессии непораженного легкого. Последствиями такого процесса являются снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, гипоксемия, что приводит к развитию острой циркуляторной недостаточности.

ДИАГНОСТИКА.

Анамнез, жалобы и физикальное обследование:

Для пневмоторакса характерно острое начало заболевания, как правило, не связанное с физической нагрузкой или стрессом;

Ведущие жалобы при пневмотораксе – боль в груди и одышка;

Боль часто описывается больным как "острая, пронзающая, кинжальная", усиливается во время вдоха, может иррадиировать в плечо пораженной стороны;

Выраженность одышки связана с размером пневмоторакса, при вторичном пневмотораксе, как правило, наблюдается более тяжелая одышка, что связано со снижением резерва дыхания у таких больных;

Реже при пневмотораксе могут наблюдаться такие симптомы, как сухой кашель, потливость, общая слабость, тревожность;

Симптомы заболевания чаще всего ослабевают через 24 ч от начала заболевания, даже при отсутствии терапии и сохранении прежнего объема пневмоторакса;

Физикальные признаки при пневмотораксе: ограничение амплитуды дыхательных экскурсий, ослабление дыхания, тимпанический звук при перкуссии, тахипноэ, тахикардия;

При небольшом пневмотораксе (менее 15% гемоторакса) физикальное обследование может не выявить никаких изменений;

Тахикардия (более 135 в мин), гипотензия, парадоксальный пульс, набухание шейных вен и цианоз являются признаками напряженного пневмоторакса;

Возможно развитие подкожной эмфиземы;

Опрос больного должен включать вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях Марфана, синдроме Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза.

Лабораторные исследования:

При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наличие фонового заболевания легких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции пораженного легкого при сохраненной легочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15% больных.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряженном пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V 1 –V 3 .

Рентгенография органов грудной клетки.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного).

Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделенной от грудной клетки.

Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряженного пневмоторакса.

Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14% случаев.

Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряженном и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.

Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции легких – ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) – углубление реберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.

Компьютерная томография.

Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надежным методом по сравнению с рентгенографией.

Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является компьютерная томография (КТ).

КТ показана для выяснения причины ВСП (буллезная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни легких и др.).

Определение размера пневмоторакса.

Размер пневмоторакса является одним из наиболее важных параметров, определяющих выбор лечебной тактики больных ПСП. Предложено несколько формул для вычисления объема пневмоторакса на основе рентгенологических и КТ методов визуализации. В некоторых согласительных документах предлагается еще более простой подход к определению объема пневмоторакса:

пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см и более 2 см соответственно;

пневмотораксы подразделяются в зависимости от величины расстояния между верхушкой легкого и куполом грудной клетки: малый пневмоторакс при расстоянии менее 3 см, большой – более 3 см;

ЛЕЧЕНИЕ.

Цели лечения:

Разрешение пневмоторакса.

Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).

Тактика терапии. Все больные с пневмотораксами должны быть госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:

Наблюдение и кислородотерапия;

Простая аспирация;

Установка дренажной трубки;

Химический плевродез;

Хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия.

Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.

Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе, даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной блокады.

Простая аспирация

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации оставлять катетер на месте в течение 4 часов.

При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки). Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей степени ее длина определяют скорость потока через трубку.

Установка дренажной трубки является более болезненной процедурой по сравнению с плевральными пункциями и сопряжена с такими осложнениями, как пенетрация в легкие, сердце, желудок, крупные сосуды, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл).

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Использование отсоса (источника отрицательного давления) не является обязательным при проведении дренирования плевральной полости. Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление легкого.

Химический плевродез.

Одной из ведущих задач при лечении пневмоторакса является предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов), однако ни простая аспирация, ни дренирование плевральной полости не позволяют уменьшить число рецидивов. Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры, что приводит к облитерации плевральной полости. Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как данная процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов.

Химический плевродез обычно проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии – не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час.

Хирургическое лечение пневмоторакса

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

резекция булл и субплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани;

выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

контралатеральный пневмоторакс;

спонтанный гемопневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия . Во многих центрах ВАТ является основным хирургическим методом терапии пневмоторакса, что связано с преимуществами метода по сравнению с открытой торакотомией: сокращение времени операции и дренирования, снижение числа постоперационных осложнений и потребности в анальгетиках, уменьшение времени госпитализации больных, менее выраженные нарушения газообмена.

Ургентные мероприятия.

При напряженном пневмотораксе показан немедленный торакоцентез (при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см, во 2-м межреберье по среднеключичной линии), даже при невозможности подтвердить диагноз при помощи рентгенографии.

Обучение пациента:

После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель;

Пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, погружения под воду, дайвинг).

Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.

ПРОГНОЗ.

Летальность от пневмоторакса невысока, чаще выше при вторичных пневмотораксах.

У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность составляет 25%, а средняя выживаемость после пневмоторакса – 3 месяца. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе – 4%, при двустороннем – 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет в среднем 5%.

Пневмоторакс легкого – опаснейшее заболевание, связанное с проникновением воздуха в плевральную полость. По этой причине средостение сдвигается, кровеносные сосуды испытывают сдавливание, отчего происходит нарушение дыхания, в легких образуется недостаток кислорода.

Из-за попадания в полость плевры воздуха внутриплевральное давление повышается, и легкое частично или целиком спадает. Пострадавшему требуется экстренная помощь.

Причины заболевания

Механизм развития болезни связан со следующими факторами:

Травма грудной клетки (как открытая, так и закрытая), когда легкое повреждается отломком ребра.
Травма, нанесенная при выполнении манипуляций с лечебной целью (установка катетера, пункция).
Заболевания легких, когда травмируется соединительная ткань.
Патологии дыхательных путей – ХОБЛ, бронхиальная астма.
Легочные инфекции.
Системные патологии, когда страдает соединительная ткань.

Пневмоторакс легких часто случается у новорожденных.

Основные причины возникновения:
Сильный плач.
Наследственный фактор, когда имеется генетическая патология легких.
Киста.
Искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс у новорожденных формируется и в связи с врожденными особенностями структуры плевры. Фактором, провоцирующим болезнь, иногда является асфиксия, возникшая во время родовой деятельности. Будущим мамам важно следить за состоянием своего здоровья, чтобы снизить вероятность подобной проблемы . Разрыв легочной ткани может вызвать способ форсированного искусственного дыхания. У недоношенных детей слабо развита респираторная система, что является для развития пневмоторакса причиной очень частой.

Классификация

По наличию контакта с внешней средой пневмоторакс разделяют на такие виды:

Закрытый. При этом типе заболевания плевральная полость не контактирует с внешней средой, поэтому количество воздуха там не растет и постепенно может самостоятельно рассосаться. Это наиболее легкая форма заболевания.

Открытый. Для данной формы характерно наличие повреждений грудной клетки, в результате чего плевральная полость сообщается с окружающей средой. Физиология открытой формы заболевания заключается в проникновении внутрь воздуха в момент вдоха, при выдохе он покидает плевральную полость, не накапливаясь. Изменение давления вызывает спадание легкого, оно престает участвовать в процессе дыхания, и кровь перестает снабжаться кислородом.
Клапанный. Самая тяжелая форма заболевания. Механизм и физиология этого вида заболевания заключается в формировании клапанной структуры, при которой происходит беспрепятственное поступление воздуха в полость плевры, однако возможность выходить из нее отсутствует, из-за чего давление нарастает, что выключает легкое из дыхательного процесса. Кроме того, возникает плевропульмональный шок, смещение органов, находящихся в области средостения. Из-за сдавливания кровеносных сосудов развивается дыхательная недостаточность.

Распространение патологического процесса делит недуг на односторонний и двусторонний. При первом происходит спадание какого-либо одного легкого. Оно может быть как частичным, так и полным. Физиология двустороннего пневмоторакса грозит гибелью больного.

Клиническая картина

При пневмотораксе симптомы так же, как и при плевритах, проявляются в зависимости от многих факторов.

Физиология спонтанного пневмоторакса отличается острым протеканием процессов. Возникает сильная боль при выполнении вдоха и выдоха, отдающая в руку и усиливающаяся даже при незначительном движении. По причине кратковременных или продолжительных расстройств дыхательной функции ее сопровождает одышка, побледнение кожи, появление на ней синюшного оттенка.

Через несколько часов этот симптом ослабевает. На стороне поврежденного легкого дыхание почти не прослушивается. Проникновение воздуха в подкожную клетчатку средостения приводит к развитию эмфиземы. При этом наблюдается вздутие, при пальпации слышен перкуторный звук.

Реже спонтанный пневмоторакс развивается по атипичному виду. Одышка, болевой синдром не настолько ярко выражены, поэтому пациент быстро адаптируется к новым условиям. Более заметными симптомы заболевания становятся после спадания легкого. Постепенно к этому добавляется воспалительный процесс со стороны плевры. Спустя несколько дней образуются плевральные сращения, препятствующие расправлению легочной ткани.

Симптом клапанного пневмоторакса – резкая колющая боль в области груди, которая может отдавать в близлежащие органы. Незамедлительно появляется одышка, слабость, посинение кожных покровов, не исключен обморок. Перкуссионные звуки приглушены.

Признаки пневмоторакса у младенца проявляются обычно одутловатостью лица, затруднением дыхания, тахикардией, синюшным оттенком кожи. Ребенок ведет себя беспокойно, плохо спит.

Возможные осложнения

Опасные последствия пневмоторакса проявляются почти у 50 процентов людей, перенесших заболевание. Чаще всего осложнения возникают в виде появления экссудативного плеврита, острой дыхательной недостаточности. Случавшийся нередко разрыв легочной ткани приводит к образованию гемопневмоторакса (или гемоторакса), когда кровь попадает в плевру. Существует высокая вероятность возникновения медиастинальной эмфиземы.

Методы диагностирования

При пневмотораксе диагностика преимущественно сводится к осмотру пациента и рентгенографическому обследованию. Если рентгенологические исследования недостаточны для постановки диагноза, дополнительно проводится УЗИ, компьютерная томография, газометрия крови.

При выполнении диагностического осмотра наличие пневмоторакса определяется по следующим признакам:

Больной стремится занять вынужденное, чаще всего полусидячее, положение, при котором болевые ощущения не так выражены.
Межреберные промежутки расширены.
На коже выступает холодный пот, появляется синюшный оттенок.
У пациента появляется выраженная одышка.
Артериальное давление понижается, границы сердца смещаются к здоровому органу.
Перкуссия обнаруживает симптомы, проявляющиеся тимпаническим звуком.

Окончательный диагноз устанавливается с помощью рентгена. Пневмоторакс на рентгенограмме выявляется по наличию области просветления с отсутствующим легочным рисунком. Участок спавшего легкого на рентгеновском снимке отделен выраженной границей, купол диафрагмы смещен вниз.

При открытом пневмотораксе лечение предполагает предварительное ушивание, чтобы не допустить проникновения воздуха в полость плевры. Дальше лечение проводится так же, как и при закрытой форме .

С целью исключения после пневмоторакса последствий, таких как экссудативный плеврит, выполняют плевродез с использованием нитрата серебра, талька. При рецидивирующем пневмотораксе может потребоваться операция для удаления воздушной кисты.

В случае скопления большого количества газов в полости плевры устанавливается дренаж, при котором используется так называемая банка Боброва. Проводится при местном обезболивании.

Профилактика и прогноз заболевания

Легкие формы пневмоторакса обычно заканчиваются благоприятным исходом. Важно соблюдать определенные правила, чтобы не допустить рецидива. Реабилитация после пневмоторакса предполагает исключение физических нагрузок в течение первого месяца после окончания лечения, регулярное прохождение обследования на туберкулез и хронические заболевания легких. Противопоказано заниматься видами спорта, при которых происходит перепад давления – дайвингом, прыжками с парашютом. По статистике, рецидив случается в 30% случаев в течение первых 6 месяцев после лечения.

Меры предупреждения заболевания сводятся к следующему:

Регулярное прохождение обследования на наличие легочных заболеваний (флюорография, рентгенодиагностика), своевременное их излечение.
Специальные упражнения, в составе которых дыхательная гимнастика.
Продолжительные прогулки на свежем воздухе.
Отказ от сигарет. Пациенты, не бросившие курить, наиболее подвержены осложнениям в случае заболевания.

Не допустить развития вторичного пневмоторакса можно, если заниматься профилактикой заболеваний, при которых существует риск его возникновения.

Пневмоторакс легкого (от греч. «pnéuma» -воздух, «thorax» - грудная клетка) – патологическое состояние, при котором воздух попадает в полость плевры и скапливается там, из-за чего спадается легочная ткань, сдавливаются кровеносные сосуды и опускается купол диафрагмы. Возникающие вследствие патологии острые нарушения функций дыхания и кровообращения опасны для жизни человека.

Чтобы понять, каким именно происходит развитие болезни, нужно немного разобраться в анатомии грудной клетки и находящегося в ней серозного мешка — плевры.

Плеврой («pleura»)называют серозную оболочку, покрывающую легкие. Она тонкая и гладкая, состоящая из эластичных волокон. По сути, в полости грудной клетки располагаются три отдельных «мешка» — для обоих легких и для сердца.

Сама плевра строится из двух листков:

Pleura visceralis (pleura pulmonalis) – висцеральный (легочный) листок, который прилепляется непосредственно к ткани легких, отделяет их доли друг от друга.
Pleura parietalis – наружный листок, служащий для усиления грудной клетки.
Оба листка соединяются по нижнему краю корня органа дыхания, формируя единый серозный мешок. Щелевидное пространство, образовавшееся в мешке, называют cavitas pleuralis (плевральная полость). В норме в ней содержится небольшое, 1-2 мл, количество жидкости, которое не дает висцеральному и наружному листкам соприкасаться. Благодаря этому в плевральной полости возможно поддерживать отрицательное давление, созданное там благодаря двум силам: инспираторному растяжению снеток грудной клетки и эластичной тяги ткани легких.
Если в силу какой-либо причины (травма грудной клетки, патология органов дыхания, прочее) в полость плевры снаружи или изнутри попадает воздух, атмосферное давление уравновешивается, легкие спадаются полностью или частично, то есть происходит их полный или частичный коллапс.

Почему развивается пневмоторакс

Причины возникновения патологического состояния можно разделить на две большие группы:

Механические повреждения и травмы легких или грудной клетки . Эти причины возникновения пневмоторакса бывают такими:
- закрытая травма (органы дыхания повреждаются отломками ребер, например);
- проникающее ранение (или открытая травма);
- ятрогенное повреждение (развитие болезни возможно при выполнении диагностических или лечебных процедур, таких как плевральная пункция, установка подключичного катетера, прочее);
- процедур в рамках лечения туберкулеза – пневмоторакс создается искусственно.
Патологии органов дыхания. У возникновения пневмоторакса могут быть такие внутренние причины:
- буллезная эмфизема (разрыв воздушных кист);
- прорыв абсцесса легкого;
- разрыв пищевода;
- при туберкулезе – прорыв казеозных очагов;
- прочее.

Как классифицируют патологию

Необходимо упомянуть, что помимо газа в плевре могут скапливаться кровь, гной, другие жидкости. Поэтому существует такая классификация повреждений серозного мешка:

пневмоторакс (о нем, собственно, и идет речь);
гемоторакс (в плевральной полости скапливается кровь)
хилоторакс (происходит скопление хилезной жидкости);
гидроторакс (накапливается транссудат);
пиоторакс (в полость серозного мешка попадает гной).

Классификация самого заболевания довольно сложная, в ее основе — несколько критериев.

Например, в зависимости от причины возникновения различают такие виды пневмоторакса:

По объему воздуха, который вошел в полость между листками плевры, распознают следующие виды пневмоторакса:

парциальный (частичный или ограниченный) – коллапс легкого неполный;
тотальный (полный) – произошло полное спадение легкого.

Существует классификация по тому, как распространилась патология:

односторонняя (спалось легкое с одной стороны);
двусторонняя (состояние пациента критическое, есть угроза его жизни, так как спавшиеся легкие могут полностью выключиться из акта дыхания).

По тому, имеется ли сообщение с окружающей средой, классифицируют:

Закрытый пневмоторакс. Это состояние считается самым легким, его лечение требуется не всегда: незначительный объем воздуха может рассосаться самопроизвольно.
Открытый пневмоторакс. Он развивается обычно из-за наличия повреждения стенки грудной клетки. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, дыхательная функция нарушается.
Напряженный пневмоторакс. При этом патологическом состоянии формируется нечто подобное клапанной структуре, которая позволяет воздуху попасть в серозный мешок на вдохе и препятствует его высвобождению на выдохе. Из-за раздражения нервных окончаний на листках плевры возникает плевропульмональный шок и острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина пневмоторакса

Подтвердить диагноз и определить тактику лечения можно только сделав рентген. Но симптомы заболевания довольно яркие, на их выраженность влияют причины возникновения болезни и степени спадания легкого.

Трудно спутать открытый пневмоторакс – человек вынужден находиться в положении лежа на травмированной стороне, через рану на вдохе с шумом всасывается воздух, а на выдохе выходит пенистая кровь.

Симптомы спонтанного развития болезни – боль с той стороны грудной клетки, где повреждено легкое, приступообразный кашель, одышка, тахикардия, цианоз.

Больной характеризует боль как кинжальную, пронизывающую. Она отдает в шею и руку, усиливается со вдохом. Иногда возникают такие симптомы, как потливость, сонливость, тревожность, страх смерти.

При осмотре грудной клетки видно отставание при дыхании поврежденной ее стороны. При аускультации с этой стороны дыхание прослушивается слабо, а то вовсе не прослушивается.

Симптомы присутствия воздуха в плевральной полости у новорожденных и малышей до 12 месяцев – это беспокойство, затруднение дыхания, одутловатость лица, одышка, цианоз, резкое ухудшение состояния, отказ от еды.

Закрытый вид болезни иногда протекает бессимптомно.

Диагностика

Если врач заподозрил пневмоторакс, его лечение должно производиться немедленно, врач:

просит больного описать присутствующие у него симптомы;
расспрашивает больного о том, курит ли он и как долго, есть ли в его анамнезе заболевания легких и органов дыхания, болен ли он туберкулезом, является ли носителем ВИЧ;
назначает лабораторные исследования (исследуется газовое содержание артериальной крови);
назначает экг и рентген.

Рентгенография легких

Рентген – это основной способ определить, есть ли воздух в плевральной полости, насколько сильно спалось легкое, а, следовательно, назначить правильное лечение и спасти жизнь больного.

Для подтверждения пневмоторакса делают рентген грудной клетке в переднезадней проекции, больной находится в вертикальном положении.

Рентген может показать тонкую линию висцерального листка плевры. В норме он не виден, но при присутствии воздуха в полости может отделяться от грудной клетки.

Также рентген показывает, что средостение сместилось в противоположную сторону.

В каждом четвертом случае пневмоторакса в плевру попадает небольшое количество жидкости. Это тоже можно увидеть, сделав рентген.

Если на снимке наличие воздуха в плевре не подтверждено, но описание симптомов дает право предположить пневмоторакс, делают рентген повторно, при этом больного кладут на бок. Исследование показывает углубление реберно-диафрагмального угла.

Как лечить пневмоторакс

Обычно, при травматическом пневмотораксе больному требуется неотложная медицинская помощь еще до того, как его доставят в медучреждение и ему будет сделан рентген.

До прибытия медиков нужно:

успокоить человека;
ограничить его движения;
дать доступ воздуха;
при открытом виде заболевания попытаться наложить сдавливающую повязку, чтобы герметизировать травму, для этого подойдет полиэтиленовый кулек, сложенная в несколько раз ткань.

Непосредственное лечение больного происходит в хирургическом стационаре, оно зависит от вида заболевания. В основном, путем проведения пункции воздух эвакуируют из плевральной полости, восстанавливают там отрицательное давление.

Подразумевает лечение также и обезболивание в периоды спадания и расправления легких.

Прогноз

При условии адекватной неотложной помощи, правильного лечения и отсутствия тяжких патологий со стороны органов дыхания исход заболевания может быть вполне благоприятным .

Спонтанный пневмоторакс, если не устранить болезнь-первопричину, может рецидивировать.

Жить здорово с Еленой Малышевой

Информация о болезни с 34:25.

Состояния, при которых на рентгенографии обнаруживается картина тотального (субтотального) затемнения или просветления легочного поля, могут представлять серьезную опасность для пациента. Так, просветление легочного поля наблюдается, например, при пневмотораксе, а затемнение - признак фиброторакса, гидроторакса или ателектаза легкого.

Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля обусловлено, как правило, скоплением большого количества жидкости в плевральной полости (). - аномальное накопление жидкости (транссудата) в плевральной полости. К основным причинам развития гидроторакса относят: застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени,.

Рентгеновский снимок не дает возможности определить характер жидкости (кровь, гной, воспалительный экссудат, транссудат при сердечной недостаточности и др) в плевральной полости, поскольку одна и та же рентгенологическая картинка может быть обусловлена разным содержимым.

Затемнение при гидротораксе, как правило, занимает не все легочное поле, а его средний и нижний отделы, область реберно-диафрагмального синуса (см. рисунок 1 и 2).

Рисунок 1. Субтотальный гидроторакс справа (схема). Средостение смещено влево

Рисунок 2. Субтотальный гидроторакс слева. А - рентгенограмма в прямой проекции. Б - рентгенограмма левой боковой проекции. Отмечается затемнение левого легочного поля в среднем и нижних отделах, верхняя граница затемнения дугообразная. Средостение смещено вправо (это определяется по смещению сердечной тени вправо). Верхняя граница гидроторакса нечеткая, снижена прозрачность вышележащих отделов легкого

«Свободным» остается небольшой участок верхней части легочного поля (субтотальный гидроторакс). При значительном количестве жидкого содержимого легочное поле полностью затемнено (тотальный гидроторакс); в этом случае может обнаруживаться участок просветления во внутренней зоне верхних отделов легочного поля - «плевральное окно» (см рисунок 8).

При гидротораксе затемнение однородное и интенсивное. На фоне такого затемнения, как правило, очень плохо различаются (или полностью не определяются) элементы легочного рисунки и корень легкого. Также затемнение перекрывает тень сердца и полностью с ней сливается (при левостороннем расположении). Купол диафрагмы на стороне гидроторакса дифференцируется очень плохо или полностью не различается.

Верхняя граница затемненной области дугообразная, «выгнутая» книзу, направлена от наружного отдела легочного поля вниз и к срединной тени; граница может быть не очень четкой. Прозрачность легкого на участке над границей затемнения часто снижена из-за патологических изменений в легких (например, пневмония) или сдавления легкого содержимым плевральной полости (рисунок 2). В случае накопления большого количества жидкости затемнение распространяется на все протяжение легочного поля (тотальный гидроторакс); при этом верхняя граница содержимого плевральной полости не визуализируется.

Плевральный выпот имеет один важный признак - смещение тени средостения в противоположную от гидроторакса сторону. Это смещение проще обнаружить, если ориентироваться на смещение трахеи. Кроме этого, определяется соответствующее смещение сердечной тени (в этом случае установка обследуемого пациента должна быть симметричной, так как необходимо провести оценку положения грудинных концов ключиц - они должны находится примерно на одинаковом расстоянии от остистых отростков грудных позвонков). Отметим, что смещение тени средостения при гидротораксе не всегда выражено из-за того, что легкое на стороне поражения компремируется («сжимается») содержимым плевральной полости (то есть, образуется компрессионный ателектаз легкого). Следует помнить, что при обтурации бронха (например, опухолью) гидроторакс может сочетаться с ателектазом легкого на стороне поражения.

При оценке результатов рентгенографии всегда нужно тщательно оценить изменения в противоположном легком - эти изменения могут помочь в обнаружении возможных причин выпота: туберкулезные изменения, объемные новообразования, воспалительные инфильтраты, признаки венозного застоя в малом (легочном) круге кровообращения. Важно оценивать состояние ребер - «свежие» переломы на пораженной стороне могут сочетаться с гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости); кроме этого, причиной разрушения ребер может быть опухолевое или метастатическое поражение.

Еще одной причиной распространенного затемнения легочного поля является - полное (тотальное) спадение легкого. В случае возникновения ателектаза легкое становится безвоздушным, а его объем значительно снижается. К основным причинам возникновения ателектаза относят: инородное тело, слизистая «пробка» (перекрывает просвет главного бронха), новообразования и др. С целью диагностирования ателектаза и его устранения, больному показана фибробронхостопия .

На рентгенограмме ателектаз легкого характеризуется затемнением (высокоинтенсивное и часто однородное) всего легочного поля (рисунок 3 и 4).

Рисунок 3. Ателектаз правого легкого (схема). Средостение смещено вправо. Диафрагма справа расположена выше обычного

Рисунок 4. Ателектаз левого легкого. Средостение смещено влево (определяется по смещению трахеи и сердечной тени влево; при этом наблюдается «оголенный» правый контур позвоночника на уровне сердца)

Основной признак ателектаза легкого - смещение срединной тени в сторону ателектаза и высокое расположение на стороне поражения купола диафрагмы, за счет чего легочное поле на рентгенограмме имеет меньшие размеры. На фоне затемнения при ателектазе просвет бронхов, как правило, не виден (бронхи в инфильтратах образуют ветвящиеся светлые «полоски» - симптом «воздушной бронхографии»; см рисунок 5).

Рисунок 5. Симптом «Воздушной бронхографии». Стрелками обозначены визуализируемые просветы бронхов на фоне инфильтрации

У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, ателектаза легкого может возникнуть из-за введения интубационной трубки, если ее ввели слишком далеко (дистальный конец интубационной трубки попадает в главный бронх (как правило, в правый), в результате чего спадается соответственно левое легкое; см рисунок 6).

Рисунок 6. Ателектаза левого легкого. А - прозрачность левого легкого снижается, однако не настолько выражено, как показано на рисунке 4 (вероятно, такая степень прозрачности обусловлена неполным спадением легкого - различимы левый купол диафрагмы и левый контур сердца; также не определяется значительное смещение средостения). В трахее расположена интубационная трубка, дистальный конец которой расположен у входа в правый бронх. Б - после коррекции положения интубационной трубки воздушность левого легкого восстановлена

Всегда нужно контролировать положение интубационной трубки с помощью рентгенограммы - дистальный конец трубки должен быть расположен не насколько сантиметров выше бифуркации трахеи.

Фиброторакс - облитерация плевральной полости спайками, фиброзной тканью. Эта патология не играет такой важной клинической роли как гидроторакс и ателектаз, так как является стабильным состоянием и не представляет угрозы жизни больного. , как правило, развивается в отдаленном постоперационном периоде после пульмонэктомии и характеризуется затемнением всего легочного поля на рентгенограмме (см рисунок 7).

Рисунок 7. Правосторонний фиброторакс (после пульмонэктомии). Рентгенологическая картина аналогична ателектазу правого легкого

Еще одна распространенная причина развития тотального фиброторакса - исход распространенных воспалительных процессов в плевре (гемоторакс, эмпиемы) с образованием массивных плевральных шварт и значительным уменьшением размера легкого за счет фиброза плеврогенного происхождения.

На рентгенограмме картина тотального фиброторакса такая же, как и ателектаза легкого - однородное, распространенное затемнение легочного поля со смещением средостения в сторону затемнения и высоким расположением купола диафрагмы на пораженной стороне. При диагностировании фиброторакса большое значение имеет анамнез, клиническая картина, а также результаты предыдущих рентгенологических исследований. На фоне однородного интенсивного затемнения легочного поля при фибротораксе могут обнаруживаться участки обызвествления плевры в виде очаговых теней в виде полос очень высокой интенсивности; возможно обнаружение деформации ребер, обусловленных посттравматическими (постоперационными) изменениями.

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля может возникать из-за отека легкого, инфильтрацией легочной ткани при воспалениях (например, пневмония). В этих случаях срединная тень не смещается, верхушки легких и области реберно-диафрагмальных синусов (нижненаружные отделы легочного поля над диафрагмой) часто остаются «свободными» (прозрачными). В случае инфильтрации легочной ткани отмечается неоднородное затемнение, на фоне которого могут обнаруживаться светлые бронхиальные «полосы» (симптом «воздушной бронхографии»), полости распада, а также отдельные участки легкого, сохранившие воздушность (см рисунок 8, 9). Отметим, что отек легких в большинстве случаев двусторонний и сопровождается характерными симптомами.

Рисунок 8. Субтотальные затемнения при инфильтрации легочной ткани (схема). «Свободные» верхушки и области синусов. С обеих сторон неоднородные затемнения, справа - симптом «воздушной бронхографии» и полости деструкции

Рисунок 9. Правосторонний гидроторакс, полисегментарная левосторонняя пневмония. Снимок сделан в отделении интенсивной терапии в положении лежа. На правом легочном поле отмечается субтотальное затенение за счет гидроторакса, затемнение интенсивное, однородное (кроме небольшого «плеврального окна» в прикорневой области), синус справа не дифференцируется. Затемнение слева обусловлено пневмонией (оно не такое однородное, как справа). Верхние отделы легочного поля и синус слева «свободны».

В редких случаях причиной тотального или субтотального затемнения легочного поля может быть большая опухоль легкого (в этом случае средостение смещается в противоположную сторону).

Если на рентгенограмме определяется тотальное (субтотальное) затемнение легочного поля, в первую очередь нужно обратить внимание на смещение срединной тени. Смещение средостения в сторону затемнения говорит о наличии фиброторакса или ателектаза легкого; при смещении в противоположную сторону - гидроторакса. При несмещенном средостении нужно обратить внимание на прозрачность в области реберно-диафрагмальных синусов и верхушки легких - если затемнения неоднородны, а синусы и верхушки прозрачны, вероятно в легком инфильтрация. В случае распространенного двустороннего затемнения следует исключить отек легких. При проведении дифференциальной диагностики в случае обнаружения субтотального и тотального затемнение легочного поля следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей - это позволит определить наличие жидкости в плевральной полости (в сомнительных случаях).

Скопление воздуха в плевральной полости, которое характеризуется субтотальным просветлением легочного поля на рентгенограмме. Просветление обусловлено отсутствием легочной ткани на значительном участке легочного поля, в результате чего легочный рисунок не определяется. При этом легкое «поджимается» к средостению, покрывающая легкое (висцеральная) плевра становится видимой (на рентгенограмме проявляется в виде тонкой полоски; см рисунок 10).

Рисунок 10. Тотальный правосторонний пневмоторакс. Правое легкое полностью коллабировано и поджато к средостению. На снимке правое легочное поле почти на всем протяжении «пустое» за счет отсутствия легочного рисунка. В данном случае смещение средостения не наблюдается

Если на рентгенограмме отмечается смещение средостения в противоположную сторону - это напряженный пневмоторакс (состояние, угрожающее жизни пациента).