29690 0

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это тяжелое состояние почек, которое характеризуется постепенной утратой их функций.

Наши почки постоянно фильтруют избыток жидкости и токсины из крови, которые затем удаляются из организма с мочой.

При хронической почечной недостаточности в организме накапливается жидкость, электролиты и опасные токсины, которые почки не в состоянии вывести.

На ранней стадии ХПН вы можете не испытывать никаких симптомов. Хроническая почечная недостаточность может не давать о себе знать, пока работа почек не будет существенно нарушена.

Лечение ХПН фокусируется на замедлении прогрессирования болезни, а также на лечении первоначальной болезни, которая вызвала поражение почек. Хроническая почечная недостаточность постепенно прогрессирует до терминальной стадии, которая без искусственного очищения крови (диализа) или пересадки почек смертельна.

Причины хронической почечной недостаточности

ХПН возникает тогда, когда какое-либо заболевание или токсин повреждает ваши почки, причем это повреждение ухудшается месяцами или годами.

Среди причин хронической почечной недостаточности могут быть:

Сахарный диабет 1 или 2 типа.
. Высокое артериальное давление.
. Повторяющиеся инфекции почек.
. Гломерулонефрит, воспаление нефронов.
. Поликистоз почек.
. Длительная обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, увеличении простаты и некоторых формах рака.
. Везикоуретеральный рефлюкс, то есть заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почки.

Факторы риска хронической почечной недостаточности:

Сахарный диабет.
. Гипертоническая болезнь.
. Заболевания сердца.
. Курение.
. Ожирение.
. Высокий уровень холестерина.
. Болезни почек у родственников.
. Возраст старше 65 лет.

Кроме того, доказана расовая предрасположенность к хронической почечной недостаточности. Исследования среди жителей США показали, что ХПН более характерна для афроамериканцев, североамериканских индейцев и выходцев из Восточной Азии.

Симптомы хронической почечной недостаточности

Симптомы ХПН развиваются медленно, месяцами или годами. Они обусловлены преимущественно накоплением токсических веществ в организме.

Симптомы включают:

Тошнота и рвота.
. Потеря аппетита.
. Нарушение сна.
. Слабость и утомляемость.
. Пониженное выделение мочи (олигурия).
. Ухудшение умственной деятельности.
. Мышечные подергивания и спазмы.
. Гипертензия, которую трудно контролировать.
. Отеки на нижних конечностях.
. Боль в груди.
. Одышка.

Признаки почечной недостаточности часто неспецифичны. Это означает, что они могут говорить и о других заболеваниях. Кроме того, почки очень хорошо адаптируются и компенсируют частичную потерю функций. Поэтому симптомы ХПН могут не проявляться до того момента, пока нарушение работы почек не станет очень критическим и необратимым.

Когда следует обратиться к врачу?

Обратитесь к врачу как можно скорее, если вы заметите у себя подозрительные симптомы. Если вы страдаете заболеваниями, которые повышают риск ХПН, ваш врач должен постоянно наблюдать вас, делать анализы крови и мочи, измерять артериальное давление. Ни в коем случае не запускайте инфекции мочевыводящих путей - при первых признаках неблагополучия обращайтесь к врачу!

Диагностика хронической почечной недостаточности

Для диагностики ХПН используются такие анализы и процедуры:

1. Анализы крови.

Анализы функции почек определяют уровень токсичных продуктов обмена в крови, таких как мочевина и креатинин. Если их содержание в крови повышено, то, возможно, почки не справляются со своей работой.

2. Анализы мочи.

Анализы мочи помогают выявить нарушения, характерные для ХПН. В моче можно обнаружить белок, эритроциты, лейкоциты, сахар - содержание этих компонентов может говорить о том или ином заболевании почек или системном заболевании.

3. Визуализация почек.

Для того чтобы рассмотреть почки и мочевыводящие пути, чаще всего используется ультразвук. В некоторых случаях назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию (исследование сосудов) и др.

4. Биопсия почек.

Для биопсии врач делает анестезию, а затем с помощью специальной длинной иглы берет образец почечной ткани для анализов. В лаборатории клетки, полученные при биопсии, можно исследовать на предмет рака, генетических и других заболеваний.

Лечение хронической почечной недостаточности

Некоторые типы ХПН можно лечить - все зависит от причины. Но зачастую почечная недостаточность неизлечима. Лечение ХПН направлено на облегчение симптомов, профилактику осложнений и замедление прогрессирования болезни. Если ваши почки очень серьезно повреждены, вам понадобится диализ или пересадка почек.

Лечение осложнений хронической почечной недостаточности включает:

1. Понижение артериального давления.

У людей с хронической почечной недостаточностью, как правило, повышается артериальное давление. Врач может назначить гипотензивные препараты. Обычно это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты АТ-II рецепторов. Гипотензивные препараты снизят давление и помогут сохранить почки. Дело в том, что высокое давление повреждает фильтрующий аппарат почек. Врач может делать вам частые анализы крови и мочи, чтобы следить за состоянием почек. Также рекомендуется диета с низким содержанием поваренной соли.

2. Контроль уровня холестерина.

Ваш врач может прописать препараты из группы статинов (симвастатин, аторвастатин), чтобы держать под контролем уровень холестерина в крови. Люди с ХПН часто имеют повышенный уровень холестерина, а это увеличивает риск инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых проблем.

3. Лечение анемии.

В некоторых случаях вам могут быть назначены препараты железа и гормон эритропоэтин. Эритропоэтин усиливает выработку красных кровяных телец, что помогает преодолеть анемию, а вместе с ней исчезнут слабость, утомляемость, бледность.

4. Лечение отеков.

При хронической почечной недостаточности в организме может задерживаться жидкость, из-за чего развиваются отеки. Обычно отеки возникают на руках и ногах. Для выведения жидкости назначаются диуретики - мочегонные.

5. Защита костей от остеопороза.

Врач может назначить препараты кальция и витамина D для профилактики ломкости костей. Вам также могут прописать лекарства для снижения уровня фосфатов в крови. Это способствует лучшему усвоению кальция в костной ткани.

6. Диета с низким содержанием протеинов.

Когда наш организм получает белки из пищи, он перерабатывает их с образованием токсичных азотистых соединений. Если почки не могут выводить эти продукты обмена, то они накапливаются в крови, отравляя наш организм. Чтобы снизить уровень этих веществ, врач может порекомендовать вам диету с низким содержанием белков.

Лечение терминальной стадии почечной недостаточности

На последней стадии ХПН, когда почки уже не справляются с выведением жидкости и токсинов, можно либо использовать диализ, либо пересадить больному почку.

1. Диализ.

Диализ - это, по сути, искусственная очистка крови от токсинов. Диализ назначается на терминальной стадии почечной недостаточности. При гемодиализе специальная машина прокачивает кровь через фильтры, где задерживается избыток жидкости и токсичные вещества. При перитонеальном диализе при помощи катетера наполняют брюшную полость раствором для диализа, который абсорбирует вредные вещества. Затем этот раствор выводится наружу и заменяется свежим.

2. Трансплантация почек.

Если у вас нет других тяжелых заболеваний, угрожающих жизни, то вы можете стать кандидатом на пересадку почки от здорового донора или погибшего человека, завещавшего свои органы другим.

Если нет возможности делать диализ или трансплантацию, то возможен третий вариант - консервативное поддерживающее лечение. Но в этом случае продолжительность жизни при терминальной стадии ХПН исчисляется неделями.

Как часть вашего лечения врач порекомендует вам специальную диету, чтобы облегчить работу почек. Попросите своего диетолога проанализировать ваш рацион, чтобы убрать из него вредные для почек продукты и напитки.

Диетолог может посоветовать вам:

1. Не употреблять блюда, содержащие большое количество соли.

Откажитесь от соленых блюд, чтобы уменьшить потребление натрия. В список нежелательных продуктов могут попасть консервы, замороженные обеды, сыры и некоторые мясные полуфабрикаты. Следует избегать фастфуд. Уточните у врача, сколько граммов соли должен содержать ваш дневной рацион.

2. Выбирать продукты с низким содержанием калия.

Ваш диетолог может посоветовать снизить и потребление калия. Среди продуктов, богатых калием, стоит упомянуть бананы, апельсины, картофель, томаты и шпинат. Можно заменить эти продукты яблоками, капустой, виноградом, бобами, клубникой, которые содержат мало калия.

3. Ограничить содержание белков (протеинов) в рационе.

Как уже говорилось, больные почки могут не справляться с пищей, богатой протеинами. Чтобы контролировать уровень азотистых соединений в крови, нужно ограничить потребление белка. Богатые протеинами продукты: мясо, яйца, сыры, бобы. Минимум белков содержится в овощах, фруктах, злаках. Правда, некоторые продукты искусственно обогащают протеинами - обращайте внимание на этикетки.

Осложнения хронической почечной недостаточности

Со временем ХПН повреждает практически каждый орган человека.

Потенциальные осложнения ХПН включают:

Задержка жидкости, которая приводит к отекам на руках и ногах, повышению артериального давления и накоплению жидкости в легких.
. Внезапное повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия), которое может нарушить нормальную работу сердца.
. Поражение центральной нервной системы, которое проявляется изменением личности, снижением интеллекта, припадками.
. Ухудшение иммунного ответа, что делает организм больного более восприимчивым к инфекциям.
. Понижение содержания эритроцитов в крови (анемия).
. Слабость костной ткани, частые переломы.
. Заболевания сердца и кровеносных сосудов.
. Пониженное либидо и импотенция.
. Перикардит, воспаление околосердечной сумки.
. Осложнения беременности, которые влекут за собой риск для матери и плода.
. Необратимое повреждение почек, требующее пожизненного диализа или трансплантации.

Профилактика хронической почечной недостаточности

Для уменьшения риска ХПН нужно:

1. Отказаться от спиртных напитков.

Если вы все же употребляете алкоголь, соблюдайте меру. Западные врачи считают, что для здоровой женщины моложе 65 лет норма не должна превышать один дринк, а для здорового мужчины - не более двух дринков в день. Пожилым людям, больным и беременным алкоголь вообще не рекомендуется.

2. Следовать инструкциям к лекарственным препаратам.

При использовании любых препаратов, в том числе аспирина, ибупрофена, парацетамола, следуйте инструкциям производителя. Прием больших доз лекарств может привести к повреждению почек. Если у вас уже были заболевания почек, консультируйтесь с врачом перед приемом любых лекарств.

3. Поддерживать здоровую массу тела.

Если у вас проблемы с лишним весом, начните заниматься спортом и контролировать свой рацион. Ожирение не только повышает риск проблем с почками, но и способствует сахарному диабету, приводит к гипертонии, уменьшает продолжительность и качество жизни.

4. Отказаться от сигарет.

Если вы курите, проконсультируйтесь с врачом по поводу современных методов снятия никотиновой зависимости. Таблетки, никотиновый пластырь, психотерапия и группы поддержки могут помочь вам бросить.

5. Следите за своим здоровьем.

Не запускайте инфекционные заболевания, которые могут со временем сказаться на ваших почках.

Хроническая почечная недостаточност ь – это постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. На начальных стадиях протекает бессимптомно, в последующем присоединяются расстройства общего состояния и мочевыделения, отеки, кожный зуд. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Диагностика включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, устранении симптоматики и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.

Общие сведения

(ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы - сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность , отек легких , склонность к кровотечениям, энцефалопатия , уремическая кома . Показаны гемодиализ и пересадка почки.

Причины ХПН

Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита , нефритов при системных заболеваниях, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек , поликистоза почек , нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.

Патогенез

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию ХПН предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Течение болезни почек до начала ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.

Классификация

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

1. Латентная . Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
2. Компенсированная . Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
3. Интермиттирующая . Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
4. Терминальная . Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.

Симптомы ХПН

В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту . При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.

Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.

При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота . Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит . Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит , желудочно-кишечные кровотечения , уремическая кома.

Осложнения

ХПН характеризуется нарастающими нарушениями со стороны всех органов и систем. Изменения крови включают анемию, обусловленную как угнетением кроветворения, так и сокращением жизни эритроцитов. Отмечают нарушения свертываемости: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопению , уменьшение количества протромбина. Со стороны сердца и легких наблюдается артериальная гипертензия (более чем у половины больных), застойная сердечная недостаточность, перикардит , миокардит. На поздних стадиях развивается уремический пневмонит .

Неврологические изменения на ранних стадиях включают рассеянность и нарушение сна, на поздних – заторможенность, спутанность сознания, в некоторых случаях бред и галлюцинации. Со стороны периферической нервной системы обнаруживается периферическая полинейропатия . Со стороны ЖКТ на ранних стадиях выявляется ухудшение аппетита, сухость во рту. Позже появляется отрыжка, тошнота, рвота, стоматит. В результате раздражения слизистой при выделении продуктов метаболизма развивается энтероколит и атрофический гастрит . Образуются поверхностные язвы желудка и кишечника, нередко становящиеся источниками кровотечения.

Со стороны опорно-двигательного аппарата для ХПН характерны различные формы остеодистрофии (остеопороз , остеосклероз , остеомаляция, фиброзный остеит). Клинические проявления почечной остеодистрофии – спонтанные переломы, деформации скелета, сдавление позвонков, артриты , боли в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы при ХПН развивается лимфоцитопения. Снижение иммунитета обуславливает высокую частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности

Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов. При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания.

Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение. Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.

Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин - до 20-24 г/сут.

При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол+гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.

При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.

Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение. Эффективно назначение повторных курсов .

При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки .

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Лечение хронической почечной недостаточности

Причины возникновения хронической почечной недостаточности

Тяжелая патология, развивающаяся при отмирании нефронов вследствие прогрессирующего заболевания почек. К причинам хронической почечной недостаточности относятся:

• структурные изменения паренхимы почек, по причине которых уменьшается количество функционирующих нефронов;
• нарастающая атрофия и рубцовое замещение ранее функционирующих нефронов;
• гипертрофия почечных клубочков;
• атрофия почечных канальцев при сохранности клубочков и гипертрофия отдельных участков канальцев;
• нарушение водно-электролитного обмена как следствие возрастания нагрузки на функционирующие нейроны при параллельной дисфункции остальных;
• нарушение кровотока и лимфообращения в почке;
• поражение сосудистой системы, сужение и запустевание сосудов;
• воспаление, отечность, склероз соединительнотканных структур почки.

Задержка продуктов метаболизма (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола, гуанидина, различных органических кислот) при хронической почечной недостаточности является следствием нарушенного катаболизма большинства белков и углеводов.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является долго текущим заболеванием, что обуславливает его разделение на четыре стадии:

латентная

• содержание креатинина и мочевины в плазме крови соответствует норме, диурез достаточный, а относительная плотность мочи возрастает;
• нарушается суточный ритм выработки мочи, развивается дисбаланс дневного и ночного диуреза (с постепенным выравниванием, а затем возрастанием ночного);
• падение скорости клубочковой фильтрации (50-60 мл/мин);
• уменьшение реабсорбции воды в канальцах до 99%;
• ослабление секреторной активности канальцев;

компенсированная

• содержание креатинина и мочевины в плазме крови все еще соответствует норме, однако почечная деструкция нарастает, а количество адекватно функционирующих нефронов снижается;
• развитие полиурия (2-2,5 л/сутки), что компенсирует патологический процесс, одновременно с ней еще более снижается скорость клубочковой фильтрации (30-50 мл/мин);
• снижение осмолярности мочи;
• нарушение суточного ритма выработки мочи с очевидным преобладанием ночного диуреза;

интермиттирующая

• содержание креатинина в крови повышается (до 0,3-0,4 ммоль/л), как и содержание мочевины (более 10,0 ммоль/л);
• развиваются клинические проявления почечной недостаточности - жажда, сухость и зуд кожи, тошнота и отсутствие аппетита, слабость;
• обостряется основное заболевание, на основе которого и зародилась недостаточность, а это сопровождается возрастанием уровня креатинина до 0,8 ммоль/л и мочевины до 25,0 ммоль/л;
• на смену полиурии приходит снижение суточного диуреза;
• плотность мочи едва достигает 1003-1005 единиц;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (15-29 мл/мин);
• реабсорбция воды не превышает 80%;

терминальная

• уровень креатинина возрастает до критичных 1,0 ммоль/л, а мочевины - 30,0 ммоль/л;
• снижение клубочковой фильтрации достигает 10-14 мл/мин;
• в начале терминальной стадии сохраняется водовыделительная функция почек, однако постепенно диурез уменьшается, осмолярность мочи снижается до 300-350 мосм/л;
• развивается декомпенсированный ацидоз, азотемия;
• вероятны изменения сердечнососудистой, дыхательной и прочих систем, которые еще поддаются обратимости;
• на фоне нарастающих внутриорганных изменений развивается уремическая интоксикация интоксикацией (уровень креатинина достигает 1,5-2,0 ммоль/л, мочевины - 66 ммоль/л), гиперкалиемия (свыше 6-7 ммоль/л), декомпенсация сердечной деятельности и дистрофия печени.

Симптомы хронической почечной недостаточности на ранних стадиях заболевания столь слабы, что проявляются лишь при нагрузочных состояниях, как то употребление соленой пищи, больших количеств слабоалкогольных напитков, нарушение режима, и в этом случае развивается отечность лица по утрам, слабость и снижение работоспособности, пастозность жировой клетчатки.

По мере нарастания хронической почечной недостаточности отмечаются никтурия с уменьшением выделения мочи в дневное время суток, расстройство сна, полиурия, сухость во рту. Прогрессирование основного заболевания, спровоцировавшего почечную дисфункцию, на данном этапе отличается более выраженной клинической картиной, а проявления самой недостаточности постепенно затрагивают все системы и органы.

Именно терминальная стадия хронической почечной недостаточности обладает характерной клинической картиной, которую образуют:

• жажда, отсутствие аппетита;
• постоянная тошнота, рвота;
• спутанность сознания, эйфория;
• кожный зуд, сухость, желтушность или бледность;
• образование подкожных гематомам, десневых, желудочных и маточных кровотечений;
• изъязвление слизистой оболочки полости рта, сухость зева, скопление коричневого налета;
• уменьшение количества мочи;
• резкое снижение всех функциональных почечных показателей;
• тенденция к гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

Хронической почечной недостаточности характерны такие особенности как поражение канальцевой системы в первую очередь, развитие устойчивой инфекции в мочевых путях, частое нарушение оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей и т.п. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет достичь длительной ремиссии заболевания, а некоторые нарушения и вовсе делает обратимыми.

Как лечить хроническую почечную недостаточность?

Полностью определяется стадией самого процесса и сопутствующих заболеваний.

Латентная стадия ХПН годами может протекать бессимптомно и не побуждать больного к проведению лечебных мероприятий.

Диагностирование компенсированной стадии ХПН зачастую оказывается показанием к весьма радикальным методам, операциям по восстановлению оттока мочи из почек, регрессия заболевания на данном этапе и возвращение его к латентной стадии при своевременной терапии более чем вероятно. Если пациенту с компенсированной стадией хронической почечной недостаточности не будет оказана адекватная помощь, то компенсаторные механизмы в организме вскоре истощаются, и развивается следующая стадия.

Интермиттирующая стадия ХПН редко становится почвой для проведения оперативных вмешательств, это рисково. В данном случае могут быть показаны лишь паллиативные вмешательства (нефростомия) или эфферентные методики детоксикации. Лишь при достижении такого успеха как восстановление функции почек вероятно допущение больного до радикальной операции

Выраженная или далеко зашедшая почечная недостаточность, характеризуется азотемией, метаболическим ацидозом, массивной потерей или значительной задержкой в организме натрия, калия и воды, а потому лишь правильно выбранные, рационально планируемые и осторожно проводимые корригирующие мероприятия способны восстановить потерянное равновесие и продлить жизнь больного.

Лечение хронической почечной недостаточности в первую очередь призвано устранить факторы снижения функции нефронов, в рамках такой терапии сегодня применяются следующие шаги:

• снижение нагрузки на пока еще функционирующие нефроны;
• обеспечение условий для включения внутренних защитных механизмов, способных выводить продукты азотистого обмена;
• осуществление медикаментозной коррекции электролитного, минерального, витаминного дисбалансов;
• осуществление очищения крови посредством эфферентных методов, как то перитонеального диализ или гемодиализа;
• проведение заместительного лечения, трансплантация почки.

Для усиления выведения продуктов азотистого метаболизма больному могут быть прописаны физиотерапевтические процедуры - простая или инфракрасная сауна, лечебные ванны, направления в санатории, дислоцирующиеся в теплом и сухом климате. К средствам, связывающим белковые метаболиты, медики относят, например, препарат Леспенефрил. Общепризнанным методом коррекции при почечной недостаточности считается энтеросорбция, например, препаратом Полифепан.

Для устранения гиперкалиемии могут быть назначены слабительные средства и очистительные клизмы, которые препятствуют всасыванию калия в кишечнике и тем самым способствуют его скорейшему выведению из организма.

3-4 раза в год всем больным с диагнозом "хроническая почечная недостаточность" строго показана медикаментозная коррекция гомеостаза, которая проводится в условиях дневного стационара. Проводится инфузионная терапия с введением реополиглюкина, раствора глюкозы, натрия гидрокарбоната, мочегонных средств, анаболических стероидов, витаминов группы В, С.

Гемодиализ на сегодняшний день является наиболее эффективным, но и сложным в осуществлении методом лечения хронической почечной недостаточности. Гемодиализ, представленный гемофильтрацией, гемодиафильтрацией, непрерывной артериовенозной гемофильтрацией, является методом очищения крови от белковых метаболитов. Процедура основывается на способности белковой диффузии через полупроницаемую мембрану в диализирующий солевой раствор. Механизм гемодиализа следующий:

• артериальная кровь поступает в диализатор, где происходит ее контакт с полупроницаемой мембраной, по другую сторону которой циркулирует диализирующий раствор;
• высококонцентрированные в крови больных с уремической интоксикацией продукты азотистого обмена диффундируют в диализирующий раствор, где кровь постепенно очищается от метаболитов;
• вместе с продуктами азотистого обмена из организма выводится и чрезмерное количество воды, а это стабилизирует внутреннюю среду организма;
• на завершающем этапе кровь возвращается в латеральную подкожную вену руки.

Гемодиализ при хронической почечной недостаточности проводится раз в два дня, длительность его составляет 4-5 часов, необходимым является контроль уровня электролитов, мочевины и креатинина.

Перитонеальный диализ показан больным с развитыми тяжелыми сопутствующими заболеваниями и непереносимостью гепарина. Метод применяется в клинической практике со времен внедрения специального внутрибрюшинного катетера и выпуска диализирующего раствора в специальных стерильных упаковках. Раствор вводится в брюшинную полость, насыщается уремическими метаболитами и выводится посредством того же катетера. Метод абсолютно физиологичен и не затребует дорогостоящих диализаторов. Может выполняться и в домашних условиях также.

Трансплантация почки - наиболее радикальный метод лечения хронической почечной недостаточности. Проводится в специализирующихся на этом нефрологических центрах. Потенциальными реципиентами являются все больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, однако сложности возникают с поиском донора, по причине чего операция может откладываться годами и десятилетиями. Успешная операция предполагает пересадку почки в подвздошную область, формируется сосудистый анастомоз с наружными подвздошными артерией и веной, мочеточник имплантируется в боковую стенку мочевого пузыря. Основной проблемой трансплантологии называется тканевая совместимость, она определяется по системе АВ0, резус-фактору, типированию по системе HLA, перекрестной пробе. Вследствие неуспешной операции может развиваться криз отторжения, который можно предупредить. Для профилактики криза отторжения применяются препараты с иммуносупрессивным действием - кортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон), цитостатики (Азатиоприн, Имуран) и антилимфоцитарный глобулин. Для улучшения кровообращения в трансплантированном органе используются антикоагулянты, вазодилататоры и антиагреганты - они препятствуют тромбозу сосудистых анастомозов. Для профилактики воспалительных осложнений проводится краткий курс антибактериальной терапии.

С какими заболеваниями может быть связано

Хроническая почечная недостаточность непременно содержит в своей основе первичное заболевание, следствием которого уже становится она. К первичным заболеваниям чаще всего относятся:

• хронический и подострый с преобладающим поражением почечных клубочков;
• , вследствие которого деструкции подвергаются почечные канальцы;
• пороки развития почек - поликистоз или ;
• , вследствие которых нарушается отток мочи из почек;
• заболевания сосудов - , почечных сосудов;
• поражающие почки диффузные заболевания соединительной ткани - , .

На последних стадиях развития хронической почечной недостаточности у больных развивается не только осиплость голоса, одышка, изъязвления слизистой оболочки рта, но и удушье, дыхательные аритмии, бронхопневмонии и сухие . Легочные заболевания характеризуются субфебрилитетом, кровохарканьем, жестким дыханием, сухими мелкопузырчатыми хрипами, шумом трения плевры. Уремический трахеит и трахеобронхит в сочетании с гипергидратацией и сердечной недостаточностью на фоне нарушенного клеточного и гуморального иммунитета приводят к развитию уремической пневмонии и отеку легких.

Помимо нарушений в дыхательной системе при нарастающей хронической почечной недостаточности часто развивается гипергидратация, электролитные нарушения, уремические , что на завершающем этапе обуславливает дистрофию сердечной мышцы и хроническую сердечную недостаточность. Следствием хронической почечной недостаточности кроме всего прочего может быть сухой , сигнализирующий о себе шумами трения перикарда и рецидивирующими болями, изменениями в кардиограмме.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, спровоцированные ХПН, обычно представлены хроническим , расстройством стула, выделением азотистых компонентов через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и слюнные железы. Возможно развитие уремического , на фоне нарушенного гемостаза провоцирующих профузные кровотечения.

Лечение хронической почечной недостаточности в домашних условиях

Обострения почечной недостаточности являются поводом для госпитализации, как и пребывание заболевания на последних стадиях. В прочих случаях лечение происходит в домашних условиях с периодическим пребыванием больного в поликлиническом учреждении и под регулярным контролем лечащего врача. Чтобы снизить нагрузку на функционирующие нефроны, больному хронической почечной недостаточностью показано:

• исключить лекарственные препараты с нефротоксическим эффектом;
• ограничить физические нагрузки, однако не исключать их полностью;
• санировать источники инфекции в организме;
• применять препараты, связывающие в кишечнике белковые метаболиты;
• соблюдать строгую диету, а именно снизить суточное потребление белка и поваренной соли.

Суточное потребление белка следует ограничить до 40-60 грамм, а при стойкой азотемии можно уменьшить его количество до 20 грамм в сутки, пир том соотношение незаменимых аминокислот должно оставаться стабильным. Стойкое повышение артериального давления, как и задержка натрия, как и наличие отеков, диктует необходимость ограничить потребление поваренной соли до 2-4 грамм в сутки. Дальнейшее ограничение ее следует проводить лишь по строгим показаниям, так как рвота и диарея могут легко вызвать резкую гипонатриемию, что снова-таки не желательно. Отмечается, что бессолевая диета (даже в отсутствие диспепсических явлений) медленно, но приводит к гиповолемии и дальнейшему сокращению объема фильтрации.

Преследуя цель вывести из организма больного продукты азотистого обмена, рекомендовано усиление потоотделения, поскольку именно через потовые железы, гепатоциты, эпителий кишечника выводятся продукты метаболизма. Физиотерапевтические процедуры, направленные на это, могут быть представлены простой или инфракрасной сауной, лечебными ванными, санаторным лечением в теплом и сухом климате.

В домашних условиях может даже проводиться столь необходимая больным процедура гемодилаза - на сегодняшний день разработаны аппараты для домашнего использования. Тем не менее, практика эта не распространена и больные вынуждены регулярно посещать лечебные учреждения, что не самым позитивным образом отражается на качестве их жизни.

С меньшими сложностями и затратами в домашних условиях больные хронической почечной недостаточностью могут проводить перитонеального диализ, нацеленный на очищение организма от уремических метаболитов.

Какими препаратами лечить хроническую почечную недостаточность?

2%-й раствор натрия гидрокарбоната - в виде очистительных клизм.

4%-й раствор натрия гидрокарбоната, 20%-й раствор глюкозы, анаболики, витамины группы В и С, реополиглюкин - применяется для медикаментозной коррекции гомеостаза в условиях дневного стационара несколько раз в год.

Аденозинтрифосфорная кислота - применяется для восстановления динамической функции тромбоцитов, назначается по 1 мл внутримышечно в течение месяца.

Препараты иммуносупрессивного действия, применяющиеся для профилактики криза отторжения после трансплантации почки.

Крушина, ревень, сорбит - слабительные для устранения гиперкалиемии.

Мочегонные средства, применяющиеся в рамках инфузионной терапии в условиях больничного стационара.

Связывает продукты белкового обмена, принимается внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.

(жженая магнезия) - применяется для восстановления динамической функции тромбоцитов, назначается по 1 грамму внутрь в течение месяца.

Энтеросорбент, принимается до еды внутрь в дозе 30-60 г/сут с небольшим количеством воды; курс лечения составляет 3-4 недели.

Протамина сульфат - применяется для коррекции уровня гепарина, что способствует уменьшению выраженности симптомов уремии.

Лечение хронической почечной недостаточности народными методами

Лечение хронической почечной недостаточности - длительный процесс, на различных этапах которого можно задействовать методы народной медицины. Однако они не должны использоваться в рамках самолечения, а лучше всего обсудить применение того или иного метода с лечащим врачом, представителем традиционной медицины.

Популярностью пользуются следующие рецепты:

• соединить в равных пропорциях лист брусники, кукурузные рыльца, траву лабазника, семена льна, цветки липы, корень одуванчика, траву пустырника, траву репешка, траву фиалки трехцветной, траву череды, побеги черники; 2 столовых ложки измельченного сбора поместить в термос и залить ½ литра кипятка, настаивать в течение ночи; принимать по 1/3-1/4 трижды в день;
• соединить в равных пропорциях плоды боярышника, корень горца змеиного, траву крапивы, лавровый лист, цветки ромашки, лист смородины, плоды укропа, плоды шиповника; 2 столовых ложки измельченного сбора поместить в термос и залить ½ литра кипятка, настаивать в течение ночи; принимать по 1/3-1/4 трижды в день;
• соединить в равных пропорциях траву астрагала, лист березы, кукурузные рыльца, семена льна, цветки липы, корень лопуха, траву мяты, траву череды, траву сушеницы, лист черники, траву шалфея; 2 столовых ложки измельченного сбора поместить в термос и залить ½ литра кипятка, настаивать в течение ночи; принимать по 1/3-1/4 трижды в день;
• соединить в равных пропорциях лист брусники, траву зверобоя, кору калины, кору крушины, цветки лабазника, траву пустырника, цветки ромашки, траву череды; 2 столовых ложки измельченного сбора поместить в термос и залить ½ литра кипятка, настаивать в течение ночи; принимать по 1/3-1/4 трижды в день.

Лечение хронической почечной недостаточности во время беременности

Хроническая почечная недостаточность влияет на генеративные функции - прекращаются менструации, овуляции бывают реже, либидо понижено. Прогрессирующая недостаточность почек зачастую определяет нарушение женской фертильности. Если же беременность наступает, то заканчивается она выкидышем или рождением мертвого ребенка.

Начальной стадии болезни свойственны более благоприятные прогнозы. При своевременном распознавании ранних стадий почечной недостаточности и правильно проведенном лечении нормализуется уровень мочевины в крови, электролитный баланс и гемопоэз, исчезает гипоизостенурия, восстанавливается концентрационная способность почек и создаются благоприятные условия для развития беременности и родов.

Сам диагноз "хроническая почечная недостаточность" столь основателен, что планирование беременности и тем более вынашивание плода должно проходить под строгим контролем специалистов из разных медицинских областей. Во время беременности большое внимание следует уделять рациону питания - ограничить белок, увеличить калорийность пищи за счет жиров и углеводов, употреблять много фруктов и овощей.

Показания к сохранению или прерыванию беременности при хронической почечной недостаточности устанавливаются на основании учета функционального состояния почек в каждом индивидуальном случае, однако латентная или компенсированная стадия ХПН не является показанием к прерыванию беременности.

К каким докторам обращаться, если у Вас хроническую почечную недостаточность

• Хирург-трансплантолог

Диагностика хронической почечной недостаточности показана всем пациентам с жалобами по поводу урологических заболеваний. Анамнез предполагает сбор данных об урологических заболеваниях, изменениях в анализах мочи, об особенностях течения беременности и родов (для женщин).

Применяются лабораторные, радионуклидные, ультразвуковые методы. Различными тестовыми методиками, например, пробой Зимницкого изучается функциональная активность почек, а исследование клиренса креатинина, вычисление клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по пробе Реберга позволяют наиболее точно оценивать функцию нефронов.

Признанной эффективностью обладают радионуклидные методы, способные определить эффективность почечного кровотока, и ультразвуковые методы.

Лечение других заболеваний на букву - х

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, КЩР, деятельности всех органов и систем.

Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно учитывать классификацию ХПН:

1. Консервативная стадия с падением клубочковой фильтрации до 40-15 мл/мин с большими возможностями консервативного лечения.
2. Терминальная стадия с клубочковой фильтрацией около 15 мл/мин, когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадке почки.

1. Лечение ХПН в консервативной стадии

1.	Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2.	Режим.
3.	Лечебное питание.
4.	Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5.	Коррекция нарушений электролитного обмена.
6.	Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7.	Коррекция ацидоза.
8.	Лечение артериальной гипертензии.
9.	Лечение анемии.
10.	Лечение уремической остеодистрофии.
11.	Лечение инфекционных осложнений.
1.1.	Лечение основного заболевания Лечение основного заболевания, приведшего к развитию

ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

1.2. Режим

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

1.3. Лечебное питание

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

• ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
• обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
• ограничение поступления фосфатов с пищей;
• контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин) рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за высокого содержания в них фосфатов.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин) белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г полноценного белка в сутки - это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на каждые 6 г белка мочи.

В целом меню больного составляется в пределах стола N° 7. В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть

2-3 ложки сахара на стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом, основной состав пищи - это углеводы и жиры и дозированно - белки. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (табл. 41).

Табл. 41. Содержание белка и энергетическая ценность некоторых пищевых продуктов (на 100 г продукта)

Продукт	Белок, г	Энергетическая ценность, ккал
Мясо (всех видов)	23.0	250
Молоко	3.0	62
Кефир	2.1	62
Творог	20.0	200
Сыр (чеддер)	20.0	220
Сметана	3.5	284
Сливки (35%)	2.0	320
Яйцо (2 шт.)	12.0	150
Рыба	21.0	73
Картофель	2.0	68
Капуста	1.0	20
Огурцы	1.0	20
Помидоры	3.0	60
Морковь	2.0	30
Баклажаны	0.8	20
Груши	0.5	70
Яблоки	0.5	70
Вишня	0.7	52
Апельсины	0.5	50
Абрикосы	0.45	90
Клюква	0.5	70
Малина	1.2	160
Клубнике	1.0	35
Мед или джем	-	320
Сахар	-	400
Вино	2.0	396
Слиаочное масло	0.35	750
Растительное масло	-	900
Крахмал картофельный	0.8	335
Рис (вареный)	4.0	176
Макароны	0.14	85
Овсянка	0.14	85
Лапша	0.12	80

Продукт	Масса нетто, г	Белки, г Жиры, г		Углеводы, г
Молоко	400	11.2	12.6	18.8
Сметана	22	0.52	6.0	0.56
Яйцо	41	5.21	4.72	0.29
Хлеб бессолевой	200	16.0	6.9	99.8
Крахмал	5	0.005	-	3.98
Крупа и макаронные	50	4.94	0.86	36.5
изделия
Крупа пшеничная	10	1.06	0.13	7.32
Сахар	70	-	-	69.8
Масло сливочное	60	0.77	43.5	0.53
Масло растительное	15	-	14.9	-
Картофель	216	4.32	0.21	42.6
Овощи	200	3.36	0.04	13.6
Фрукты	176	0.76	-	19.9
Сухофрукты	10	0.32	-	6.8
Соки	200	1.0	-	23.4
Дрожжи	8	1.0	0.03	0.33
Чай	2	0.04	-	0.01
Кофе	3	-	-	-
		50	90	334
Разрешается замена 1 яйца на: творог - 40 г; мясо - 35 г; рыбу - 50 г; молоко - 160 г; сыр - 20 г; печень говяжью - 40 г

Приблизительный вариант диеты № 7 на 40 г белка в сутки:

Завтрак

• Яйцо всмятку
• Каша рисовая - 60 г
• Мед - 50 г

Обед

• Щи свежие - 300 г
• Рыба жареная с картофельным пюре - 150 г
• Яблоки

Ужин

• Картофельное пюре - 300 г
• Салат овощной - 200 г
• Молоко - 200 г

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции почек).

1.4. Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.

В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа, осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5% раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.

1.5. Коррекция нарушений электролитного баланса

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефри-том с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН - 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете.

В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.

Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г), необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54 . Практически добавляют в пищу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле: количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91. При развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. 43), а также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день на 100 мл воды).

При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).

При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

О мероприятиях по нормализации обмена кальция см. в разделе “Лечение уремической остеодистрофии”.

1.6. Уменьшение задержки конечные продуктов белкового обмена (борьба с азотемией)

7.6.7. Диета

При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см, выше).

7.6.2. Сорбенты

Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике.

В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирролидо-на, обладает дезинтоксикациоиными свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.

Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты - различные виды активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь выпускается энтеросорбент белосорб-П, который применятся по 1-2 г 3 раза в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

7.6.3. Промывание кишечника, кишечный диализ

При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8.-10 л гипертонического раствора следующего состава: сахароза - 90 г/л, глюкоза - 8 г/л, калия хлорид - 0.2 г/л, натрия гидрокарбонат - 1 г/л, натрия хлорид - 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической интоксикации.

В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого интоксикации применяются сорбит и ксилит . При введении их внутрь в дозе 50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.

При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного раствора Янга следующего состава: маннитол - 32.8 г/л, натрия хлорид - 2.4 г/л, калия хлорид - 0.3 г/л, кальция хлорид - 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат “1.7 г/л. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%, калий - на 0.7 ,ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, креатинина - не меняется. Продолжительность курса лечения - от 1.5 до 16 месяцев.

1.6.4. Желудочный лаваж (диализ)

Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

1.6.5. Противоазотемические средства

Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в консервативной стадии ХПН.

Хофитол - очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и внутримышечного введения, курс лечения - 12 инъекций.

Леспенефрил - получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы головчатой, выпускается в виде спиртовой настойки или лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1-2 чайные ложки в день, в более тяжелых случаях - начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по 1 / 2 -1 чайной ложке через день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизиро-ванного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в день). Вводится также внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.

1.6.6. Анаболические препараты

Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.

1.6.7. Парентеральное введение дезинтоксикациоиных средств

Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

1.7. Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению pH. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 хBE х масса тела (кг), где BE - дефицит буферных оснований (ммоль/л). Если не представляется возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин. Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует внутриклеточный pH. Однако многие считают применение трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при ХПН.

Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.

1.8. Лечение артериальной гипертензии

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.

Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает:

1. Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой степени артериальной гипертензии - до 1-2 г в день, причем как только АД нормализуется, потребление соли следует увеличить.
2. Назначение натрийуретиков - фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки, урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки.
   Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтрацию. Эти препараты применяют в таблетках, а при отеке легких и других ургентных состояниях - внутривенно. В больших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недостаточной эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид следует применять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более высоком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же увеличивается опасность гиперурикемии.
3. Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального адренергического действия - допегита и клофелина. Допегит превращается в ЦНС в альфаметилнорадрена-лин и вызывает снижение АД путем усиления депрессорных влияний пара вентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуляции постсинаптических а-адренорецепторов продолговатого мозга, что приводит к снижению тонуса вазомоторных центров. Допегит можно применять в дозе 0.25 г 3-4 раза в день, препарат повышает клубочковую фильтрацию, однако выведение его при ХПН значительно замедляется и его метаболит ты могут накапливаться в организме, обусловливая ряд побочных действий, в частности, угнетение ЦНС и снижение сократительной способности миокарда, поэтому суточная доза не должна превышать 1.5 г. Клофелин стимулирует α-адренорецепторы ЦНС, что приводит к торможению симпатической импульсации из сосудодвигательного центра в медуллярную субстанцию и продолговатый мозг, что вызывает снижение АД. Препарат также снижает содержание ренина в плазме крови. Назначается клофелин в дозе 0.075 г 3 раза в день, при недостаточном гипотензивном эффекте доза увеличивается до 0.15 мг 3 раза в день. Целесообразно сочетание допегита или клофелина с салуретиками - фуросемидом, гипотиазидом , что позволяет снизить дозу клофелина или допегита и уменьшить побочные действия этих препаратов.
4. Возможно в ряде случаев применение β-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала ). Эти препараты снижают секрецию ренина, их фармакокинетика при ХПН не нарушается, поэтому И. Е. Тареева допускает их применение в больших суточных дозах - до 360-480 мг. Однако такие большие дозы требуются не всегда. Лучше обходиться меньшими дозами (120-240 мг в сутки) во избежание побочных действий. Терапевтический эффект препаратов усиливается при их сочетании с салуретиками.. При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью при лечении p-адреноблокаторами следует соблюдать осторожность.
5. При отсутствии гипотензивного эффекта от вышеперечисленных мероприятий целесообразно применение периферических вазодилататоров, так как эти препараты обладают выраженным гипотензивным эффектом и повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Применяется, празозин (минипресс) по 0.5 мг 2-3 раза в день. Особенно показаны ингибиторы АПФ - капотен (каптоприл) по 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день. Преимуществом капоте на и его аналогов является их нормализующее действие на внутриклубочковую гемодинамику.

При рефрактерной к лечению артериальной гипертензии назначают ингибиторы АПФ в комбинации с салуретиками и β-блокаторами. Дозы препаратов уменьшают по мере прогрессирования ХПН, постоянно контролируют скорость клубочковой фильтрации и уровень азотемии (при преобладании реноваскулярного механизма артериальной гипертензии снижаются фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации).

Для купирования гипертонического криза при ХПН внутривенно вводят фуросемид или верапамил, сублингвально применяют каптоприл, нифедипин или клофелин, При отсутствии эффекта от лекарственной терапии применяют экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированную ультрафильтрацию крови, гемодиализ (И. М. Кутырина, Н. Л. Лившиц, 1995).

Нередко большего эффекта гипотензивной терапии можно добиться не повышением дозы одного препарата, а комбинацией двух или трех препаратов, действующих на различные патогенетические звенья гипертензии, например, салуретика и симпатолитика, β-блокатора и салуретика, препарата центрального действия и салуретика и др.

1.9. Лечение анемии

К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие.

1.9.1. Ленеиие преиаратами железа

Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах их вводят внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферроцерон по 2 таблетки 3 раза в день; конферон по 2 таблетки 3 раза в день; ферро-градумент , тардиферон (препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день (табл. 44).

Дозировать препараты железа надо, исходя из того, что минимальная эффективная суточная доза двухвалентного железа для взрослого составляет 100 мг, а максимальная целесообразная суточная доза - 300-400 мг. Следовательно, необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем постепенно при хорошей переносимости препаратов дозу доводят до максимальной целесообразной. Суточная доза принимается в 3-4 приема, а препараты продленного действия принимаются 1-2 раза в сутки. Препараты железа принимаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Общая продолжительность лечения оральными препаратами составляет не менее 2-3 месяцев, а нередко - до 4-6 месяцев, что требуется для заполнения депо. После достижения уровня гемоглобина 120 г/л прием препаратов продолжается еще не менее 1.5-2 месяцев, в дальнейшем возможен переход на поддерживающие дозы. Однако нормализовать уровень гемоглобина, естественно, обычно не представляется возможным в связи с необратимостью патологического процесса, лежащего в основе ХПН.

1.9.2. Лечение андрогенами

Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно больших дозах - тестостерон внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1 раз в неделю; сустанон , тестэнат внутримышечно по 100-150 мг 10% раствора 3 раза в неделю.

1.9.3. Лечение рекормоном

Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для инъекций содержит 1000 ME. Препарат вводится только подкожно, начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц. Максимальная доза составляет 720 ЕД/кг в неделю. После повышения гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна половине той дозы, на которой произошло увеличение гемато крита, препарат вводится с 1-2-недельными перерывами.

Побочные действия рекормона: повышение АД (при выраженной артериальной гипертензии препарат не применяется), увеличение числа тромбоцитов, появление гриппоподобного синдрома в начале лечения (головная боль, боли в суставах, головокружение, слабость).

Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов (Ф. Кокот, 1991): подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин.

1.9.4. Переливание эритроцитарной массы

Переливание эритроцитарной массы производится при тяжелой степени анемии (уровень гемоглобина ниже 50-45 г/л).

1.9.5. Поливитаминотертия

Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

1.10. Лечение уремической остеоднстрофии

1.10.1. Поддержание близкого к нормальному уровня кальция и фосфора в крови

Необходимо также уменьшить потребление фосфатов с пищей (они содержатся в основном в богатых белком продуктах) и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике. Рекомендуется принимать а™агель по 10 мл 4 раза в день, в его состав входит алюминия гидроксид, который образует с фосфором нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике.

1.10.2. Подавление гинерактивности паращитовидных желез

Этот принцип лечения осуществляется приемом кальция внутрь (по принципу обратной связи это тормозит функцию паращитовидных желез), а также приемом препаратов витамина D - масляного или спиртового раствора витамина D (эргокальциферола) в суточной дозе от 100,000 до 300,000 ME; более эффективен витамин D 3 (оксидевит), который назначается в капсулах по 0.5-1 мкг в сутки.

Препараты витамина D значительно усиливают всасывание в кишечнике кальция и повышают его уровень в крови, что тормозит функцию паращитовидных желез.

Близким к витамину D, но более энергичным действием обладает тахистин - по 10-20 капель 0.1% масляного раствора 3 раза в день внутрь.

По мере повышения уровня кальция в крови дозы препаратов постепенно снижают.

При далеко зашедшей уремической остеодистрофии может быть рекомендована субтотальная паратиреоэктомия.

1.10.3 . Лечение остеохином

В последние годы появился препарат остеохин (иприфлавон) для лечения остеопороза любого происхождения. Предполагаемый механизм его действия - торможение костной резорбции путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция. Назначается препарат по 0.2 г 3 раза в день в среднем в течение 8-9 месяцев.

1.11. Лечение инфекционных осложнений

Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобра-мицин, бруламицин). Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины.

Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин, макролиды (эритромицин, олеандомицин), оксациллин, метициллин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти антибиотики могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей предпочтение также отдается цефалоспоринам и пенициллинам, секретирующимся канальцами, что обеспечивает их достаточную концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации (табл. 45).

Нитрофурановые соединения и препараты налидиксовой кислоты можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

Табл. 45. Дозы антибиотиков при различных степенях почечной недостаточности

Препарат	Однократная	Интервалы между инъекциями при резной величине клубочковой фильтрации, ч
	доза, г	более 70 мл/мин	20-30 мл/мин	20-10 мл/мин	менее 10 мл/мин
Гентамицин	0.04	8	12	24	24-48
Канамицин	0.50	12	24	48	72-96
Стрептомицин	0.50	12	24	48	72-96
Ампициллин	1.00	6	6	8	12
Цепорин	1.00	6	6	8	12
Метициллин	1.00	4	6	8	12
Оксациллин	1.00	6	6	6	6
Левомицетин	0.50	6	6	6	6
Эритромицин	0.25	6	6	6	6
Пенициллин	500,000 ЕД	6	6	12	24

Примечание : при значительном нарушении функции почек применение аминогликозидов (гентамицина, канамицина, стрептомицина) не рекомендуется.