Лапароскопия у детей. Лапароскопия у детей – преимущества лапароскопических операций новорожденным и детям старше Лапароскопия паховой грыжи: цена операции

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как , до при­менения лапароскопии и для проведе­ния , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги - специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Наш эксперт - хирург, заведующий урологичес-ким отделением ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Волгограда Сергей Бондаренко.

Ещё недавно лапароскопические операции, которые проводятся через одно или несколько крошечных отверстий в теле, были фантастикой. Чем-то вроде работы филиппинских хилеров. Сегодня же показания для таких операций ширятся день ото дня, а сами эти вмешательства применяются не только у взрослых, но и у малышей.

Доступ малый - выгода большая

Когда-то давно у медиков в ходу была такая фраза: «Большой хирург - большой разрез». Но уже очень давно это высказывание потеряло свою актуальность. И всё благодаря внедрению так называемых малоинвазивных (то есть щадящих) хирургических методов. Ведь такие операции (как говорят врачи, с малым доступом) не требуют больших разрезов, а проводятся через еле заметные 3-4 прокола, которые делают в передней брюшной стенке пациента. Через эти отверстия вводятся миниатюрные инструменты-манипуляторы, которыми хирург проводит операцию. Через другой прокол вставляется оптический прибор с источником света. Современная оптика соединяется с экраном монитора, куда выводится детальное и всестороннее изображение внутреннего органа. Его можно рассмотреть во всех подробностях, кроме того, можно воспользоваться функцией увеличения изображения. Естественно, отличный обзор операционного поля очень удобен хирургу, что повышает качество его работы.

Пациенту тоже одни преимущества. Кровопотеря после лапароскопических операций меньше, болевой синдром - ниже, косметический результат - лучше. Заживление происходит быстрее, реабилитационный период проще и короче. Да и осложнений меньше в разы. Конечно, на первый взгляд такие операции представляют собой сплошную выгоду как для врача, так и для пациента. Но так ли всё просто?

Принципиальный вопрос

При использовании лапароскопической техники, особенно если речь идёт о детской хирургии, обязательно должны соблюдаться некоторые важные принципы. Главный из них - принцип безопасности.

Проведение оптики и инструментов в брюшную полость пациента - самый опасный момент в течение операции, поскольку для хирурга этот процесс всегда происходит вслепую. Особенную осторожность врачам приходится проявлять при наличии у маленького пациента анатомических аномалий - в этом случае выше риск случайно повредить важные органы и ткани. И даже данные имеющихся исследований (УЗИ, МРТ) не всегда гарантируют безопасность. При проведении лапароскопии у взрослых в брюшную полость нагнетается воздух - это делается для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов. Но детям этот метод, увы, применять нельзя, поскольку для них давление в брюшной полости, превышающее 7-8 мм рт. ст., вредно, оно может крайне негативно повлиять на сердечную деятельность, дыхательную систему и мозг ребёнка. Поэтому хирурги при введении инструментов используют разные хитрости. Например, применяют технику «открытого порта» - то есть прежде чем ввести инструменты, делают маленький разрез (5-6 мм), через который будут хорошо видны все интересующие анатомические подробности. Второй способ обеспечения безопасности - проведение иглы Вереша, устройства, представляющего собой полую иглу с пружиной внутри и канюлей. После проникновения в полость (чаще всего брюшную) защитная часть этого инструмента выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая тем самым расположенные там органы и ткани от повреждения.

Ювелирная работа

Второй важный принцип, который сегодня применяется в детской лапароскопической хирургии, - принцип малой инвазивности. Врачи уверены, что малый доступ обязательно должен сочетаться с малоинвазивной (то есть щадящей) хирургией, тогда это оправдывает суть самого метода и гарантирует отсутствие послеоперационных травм у пациента. Поэтому врачи, проводящие лапароскопические операции у детей, стараются работать очень осторожно и буквально ювелирно. Этот принцип подразумевает также максимально щадящее отношение при вмешательстве к соседним здоровым органам и тканям. При открытой операции достичь этого практически нереально, поскольку глаза хирурга не могут дать такого детального изображения, на какое способна видеокамера, показывающая орган со всех сторон. Кроме того, манипуляции руками всегда более травматичны, чем работа тонкими инструментами. В этом плане лапароскопическая хирургия даёт большие преимущества.

Опасный повтор

Особого внимания требуют повторные операции, трудность которых состоит в том, что хирургу, приступающему к работе, не до конца известна степень выраженности рубцового процесса, оставшегося у маленького пациента после предыдущего вмешательства. Ведь любое заживление в организме идёт через образование рубцовой ткани. Однако степень рубцевания может быть разной. Поэтому самый сложный этап такой операции - выделение органа, поскольку иссечь окружающие рубцы довольно проблематично, так как в них часто включены важные ткани, например сосуды, питающие органы. Поэтому немногие хирурги, даже в мире, решаются на повторные лапароскопические операции, которые сложны не только технически, но и физически, и психоэмоционально. Тем не менее, если говорить об урологии, то риск потерять почку при повторной открытой операции выше, чем при повторном лапаро-скопическом вмешательстве. Поэтому врачи всё-таки идут на эти сложные методы. И часто добиваются отличных результатов.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, №1, 2013

© В. Г. СВАРИЧ, 2013 УДК 617-089.85-053.2 В. Г. Сварич

СПОСОБ ЛАПАРОЦЕНТЕЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Республиканская детская клиническая больница (главный врач - И. Г. Кустышев), г. Сыктывкар Сварич Вячеслав Гаврилович, e-mail:[email protected]

Нами разработана собственная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей. Сущность способа заключается в восстановлении естественного анатомического дефекта пупочного кольца, через которое вводят начальную часть троакара со стилетом и подачей газа для создания свободного пространства в брюшной полости, в которое далее безопасно продвигают троакар на необходимую длину, после чего производят основной этап оперативного вмешательства. Ключевые слова: лапароцентез, лапароскопия, дети

We have developed an original method of laparocenthesis for laparoscopy in children consisting of the correction of a natural anatomic defect in the umbilical ring through which the stylet of a trochar is introduced to deliver a gas. The method allows to create a free space in the abdominal cavity into which the trochar is pushed as far as necessary prior to the main stage of the surgical intervention. This pathogenetically sound approach is free from the drawbacks of other methods of laparocenthesis. It is relatively simple and practically excludes the risk of injury to abdominal organs. Key words: laparocenthesis, laparoscopy, children

Введение

В настоящее время широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства у детей. Любое лапроскопическое оперативное вмешательство начинается с наложения пневмопери-тонеума и установки троакаров в брюшную полость. Это наиболее простая часть лапароскопической операции, но одновременно достаточно опасная, так как в большинстве случаев прокол передней брюшной стенки производят без визуального контроля достаточно острыми троакарами с трудно контролируемым физическим усилием, что чревато возможностью повреждения внутренних органов брюшной полости. Для того чтобы избежать этого предложено множество способов выполнения лапароцентеза для наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей. Предлагается вводить троакары под углом 45° к поверхности живота . Другим предложением является наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. При сочетании паховой и пупочной грыж, что нередко встречается в детской практике, центральный троакар вводят через пупочное кольцо . Существует способ, при котором для наложения пневмоперитонеума выше или ниже пупочного кольца производят разрез, через который вводят троакар, фиксируя его от соскальзывания швом к предварительно на него одетому резиновому кольцу, с последующим созданием пневмоперитонеума . Наиболее безопасным из предложенных является способ лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума при лапароскопии у детей, при котором производят разрез кожи в области пупочного кольца или любом другом месте и через образовавшийся дефект вводят тупой троакар и накладывают пневмоперитонеум . Однако, на наш взгляд, все они имеют существенные недостатки: необходимость проведения специальных проб для контроля правильности нахождения игл или троакаров в брюшной полости, риск повреждения внутренних органов при первичной пункции брюшной полости без визуального контроля иглой Вереша

или троакаром, длительность и травматичность при послойном разделении тканей для создания предварительного отверстия для троакара в полнослойной передней брюшной стенке, риск миграции гладких троакаров из брюшной полости в процессе лапароскопической операции, необходимость наличия пупочной грыжи, риск повреждения эпигастральной артерии, недостаточный визуальный контроль при введении троакара в брюшную полость без предварительного пневмоперитонеума в условиях малого объема брюшной полости у детей по сравнению с таковым у взрослых пациентов.

Материалы и методы

Мы разработали собственную методику лапароцентеза при лапароскопии у детей, позволяющую избежать вышеуказанных недостатков (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011112253/14 (018084). Способ осуществляют следующим образом. Полукружным разрезом под пупком обнажают апоневроз прямой мышцы живота. Из данного разреза тупым путем с помощью сосудистого зажима обходят вокруг пупочного тяжа и отсекают последний строго по уровню его перехода в апоневроз. При этом во всех случаях образуется сквозной дефект пупочного кольца в свободную брюшную полость, достаточный для введения троакара. При необходимости дефект можно расширить с помощью сосудистого зажима. Вокруг образовавшегося дефекта накладывают кисетный шов. В дефект вводят начальную часть троакара со стилетом и присоединяют подачу газа. После достаточной инсуффляции и создания свободного пространства в брюшную полость вводят оставшуюся часть троакара на необходимую длину. После этого затягивают кисетный шов для полной герметизации брюшной полости и предотвращения миграции гладкого троакара. После окончания основного этапа лапароскопической операции в троакар вставляют стилет, производят деинсуффляцию брюшной полости и троакар со стилетом удаляют, затем затягивают и завязывают ранее наложенный кисетный шов, ликвидируя дефект пупочного кольца. Свободным концом нити кисетного шва прошивают изнутри ранее отсеченный пупочный тяж и фиксируют его узловым швом на прежнее место, т. е. к ушитому пупочному кольцу. После этого накладывают швы на кожную рану.

Распределение пациентов в зависимости от способа лапароцентеза

Способ лапароцентеза Лапароскопическое оперативное вмешательство Количество операций Осложнение Количество осложнений

Наложение лапароцентеза с использованием иглы Вереша (1-я группа) Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундопликация по Ниссену Лапароскопическая пилоромиотомия 316 198 1 2 Подкожная гематома Аэрация большого сальника Эвентрация большого сальника Аэрация большого сальника Нагноение швов 19 (6) 12 (3,8) 3 (0,9) 3 (1,5) 3 (1,5)

Лапароскопическая дезинвагинация 6 Подкожная гематома 1 (16,7)

Лапароскопический адгезиолизис 2

Лапароскопическая холецистэктомия 30 Подкожная гематома 2 (6,7)

Лапароскопическая спленэктомия 1

Санационная лапароскопия 29 Подкожная гематома 6 (20,6)

Диагностическая лапароскопия 200 Аэрация большого сальника 7(3,5)

Наложение лапа-роцентеза через восстановленный анатомический Лапароскопическая герниорафия Лапароскопическая аппендэктомия Лапароскопическая фундапликация по Ниссену 195 82 2 Лигатурный свищ 5 (2,6) 0 0

дефект пупка (2-я группа) Лапароскопическая операция Хеллера Лапароскопическая операция Соаве 1 1 0 0

Лапароскопическая пилоромиотомия 4 0

Лапароскопическая дезинвагинация 2 0

Лапароскопический адгезиолизис 7 0

Лапароскопическая холецистэктомия 6 0

Лапароскопическая спленэктомия 1 0

Санационная лапароскопия 48 0

Диагностическая лапароскопия 30 0

Примечание. В скобках указан процент.

Результаты и обсуждение

С 2006 по 2011 г. мы произвели 1164 лапароскопические операции. В 1-й группе у 785 (67,4%) детей наложение пневмоперитонеума производили с помощью иглы Вереша. Во 2-й группе у 379 (32,6%) пациентов наложение пневмоперитонеума осуществляли через троакар, введенный под полным визуальным контролем и фиксированный в предварительно восстановленном естественном анатомическом дефекте пупочного кольца. Детальное распределение пациентов по группам представлено в таблице. В 1-й группе общее количество интраоперационных и послеоперационных осложнений отметили в 56 (7,1%) случаях. Вышеуказанные осложнения были достаточно разнообразными по своему составу и проявились либо непосредственно во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде (подкожная гематома, нагноение послеоперационной раны, эвентрация сальника, аэрация большого сальника). Во 2-й группе послеоперационные осложнения имелись у 5 (1,3%) пациентов. Все они выявлены в позднем послеоперационном периоде и представляли собой лигатурный свищ послеоперационного рубца и были связаны с отторжением кисетного шва, наложенного на дефект апоневроза в области пупочного

кольца. Для сравнения учитывали только осложнения, непосредственно связанные со способом лапа-роцентеза при проведении лапароскопии. При этом выявили, что уровень таких осложнений во 2-й группе в 5,5 раза ниже, чем в 1-й.

Предложенная методика лапароцентеза при лапароскопии у детей лишена недостатков, присущих другим способам лапароцентеза, и является патогенетически обоснованной. Она сравнительно проста в техническом исполнении и практически исключает риск повреждения внутренних органов брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дронов А. Ф., Котлобовский В. И., ПоддубныйИ. В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей. - М., 1998. - С. 31-35.

2. Кущ Н. Л., Тимченко А. Д. Лапароскопия у детей. - Киев, 1973. - С. 17-18.

3. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - М., 2009.

4. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / Щебеньков М. В., Баиров В. Г., Алейников Я. Н. и др. - СПб., 2001. - С. 13.

  1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Advantages of advanced laparoscopic systems. Surg Endosc. 2006;20:730-733.
  2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. The effect of CyberDome, a novel 3-dimensional dome-shaped display system, on laparoscopic procedures. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009;4:125-132.
  3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. Three-dimensional vision enhances task perfo­rmance independently of the surgical method. Surg Endosc. 2012;26:2961-2968.
  4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. A prospective analysis on 211 robotic assisted surgical procedure. Surg Endosc. 2003;17:1521-1524.
  5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Initial Experience with the Viking 3DHD Laparoscopic System. Presented at the 2011 Annual Meeting of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, Emerging Technology Session, San Antonio, TX.
  6. Holler B. 3D video in endoscopic surgery: principles and first application. Minim Invasive Ther. 1992;1:57.
  7. Mendiburu B (ed). 3D movie making: stereoscopic digital cinema from script to screen. 1st ed. 2009 Taylor & Francis Group, Oxford, UK.
  8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. Is it worth revisiting laparoscopic three dimensional visualization? A validated assessment. Urology. 2007;70:47-49.
  9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Personal experience in a large community hospital. Arch Surg. 2003;138:777-784.
  10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. The current status of robotic pelvic surgery: results of a multidisciplinary consensusconference. Surg Endosc. 2009;23:438-443.
  11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Women’spreferences for minimally invasive incisions. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
  12. Nezhat C. Robotic assisted laparoscopic surgery in gynecology: scientific dream or reality? Fertil Steril. 2009;91:2620-2622.
  13. Rao G, Sinha M, Sinha R. 3D laparoscopy: technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg. 2013;10:123-128.
  14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. A new 3-D laparoscope in gastrointestinal surgery. Surg Endosc. 1994;8:1448-1451.
  15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Three-dimensional videoendoscopy: Clinical use in gynecological laparoscopy. Lancet. 1994;344:1621-1622.
  16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Comparison of two-dimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1997;11:438-440.
  17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. The influence of three-dimensional video systems on laparoscopic task performance. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
  18. Johnson H. Viking bringing affordable 3-D capability to MIS procedures. Medical Device Daily. The Daily Medical Technology Newspaper. 2005;9:6.
  19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Comparison of 3D imaging and 2D imaging for performance time of laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
  20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Three-dimensional imaging improves surgical performance for both novice and experienced operators using the da Vinci Robot System. Am J Sur. 2007;519:22.
  21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. 3-D vision improves performance in a pelvic trainer. Endoscopy. 2000; 32:464-468.
  22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Concurrent validity of augmented reality metrics applied to the fundamentals of laparoscopic surgery (FLS). Surg Endosc. 2007;21:1441-1445.
  23. Stefanidis D, Heniford T. The formula for a successful laparoscopic curriculum. Arch Surg. 2009;144:77-82.
  24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. Advanced stereoscopic projection technology significantly improves novice performance of minimally invasive surgical skills. Surg Endosc. 2012;26:1522-1527.
  25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks. Surg Endosc. 2012;26:1454-1460.
  26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. A randomized prospective study comparing acquisition of laparoscopic skills in three-dimensional (3D) vs two-dimensional (2D) laparoscopy. World J Surg. 2014;38:2746-2752.
  27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Comparison of two- and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance: a novel 3D system with one camera. Surg Endosc. 2010;24:1132-1143.
  28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Three-dimensional laparoscopy and thoracoscopy in childrenand adults: A prospective clinical trial. Minim Invasive Allied Technol. 2014;27:1-7.
  29. Avatar (2009 film). Wikipedia. Доступно по: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)