Механизмы и причины возникновения боли. Лечение хронической боли: что должен знать терапевт Адъюванты при лечении опиоид-резистентной боли

Другой тип ноцицепторов (Сноцицепторы и молчащие ноцицепторы) представлен плотными некапсулированными гломерулярными тельцами. Их афферентные волокна (немиелинизированные Сволокна, проводящие раздражение со скоростью 0,52 м/с) у человека и других приматов представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так и на температурные и химические раздражения. Сволокна распределяются во всех тканях за исключением центральной нервной системы, они присутствуют и в периферических нервах (nervi nervorum ). Рецепторы кожи связаны с обоими видами нервных волокон, а глубокие ткани, внутренние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими безмиелиновыми Сволокнами. Волокна, связанные с рецепторами, воспринимающими повреждение тканей, содержат так называемые сенсорные нейротрансмиттеры, к которым относят субстанцию Р (СР, от английского рain боль) и кальцитонин генсвязанный пептид (КГСП), а волокна из внутренних органов вазоактивный интестинальный пептид. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нерв ные импульсы по периферическим отросткам попадают через узел заднего корешка (УЗК) в спинной мозг.

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать, как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.

После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный неоспиноталамический и медиальный палеоспиноталамический пути. Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения в нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору. Спиноретикулярный и спиномезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь в мозге. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационноаффективным и вегетативногуморальным сопровождением боли. Входными воротами и релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного мозга, является зрительный бугор. Функционально и анатомически таламус подразделяется на филогенетически более старые отделы палеоталамус и новые структуры неоталамус. Палеоталамус соматотопически не дифференцирован, и пути от него диффузно проецируются на лобные, теменные, височные отделы коры, а также на лимбические структуры. Неоталамус образован вентробазальными ядрами, имеющими строгую соматотопическую организацию. Афферентная информация поступает в неоталамус по неоспиноталамическим и неотригеминоталамическим трактам и отсюда к постцентральным отделам теменной коры. В опытах на лабораторных животных было показано, что ретикулярные таламические ядра, состоящие в основном из ГАМК (

К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортикоспинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственновременной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационноаффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС коры, лимбической системы, стволоводиэнцефальных образований, формирующих мотивационноаффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.

Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, являются норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.

Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты . Опиатные рецепторы расположены на окончаниях Сволокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Существуют три основных типа опиатных рецепторов:

Распределение опиатных пептидов и опиатных рецепторов наблюдается на разных уровнях ЦНС. Плотное размещение рецепторов обнаружено в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге и таламусе. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена также в срединной части зрительного бугра и в лимбических структурах переднего мозга; эти структуры могут играть дополнительную важную роль в болеутоляющем ответе на вводимые наркотики и в механизме привыкания к ним. Наибольшая концентрация спинальных опиатных рецепторов наблюдается в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин) взаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения.

Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спиноталамических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов УЗК.

Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.

Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что приводит к ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков.

Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.

Невропатическая боль может быть спонтанной или индуцированнной. Спонтанная боль может иметь качество жжения, определяемое обычно на кожной поверхности и отражающее активацию периферических Cноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-

7847 0

Лечение синдрома боли подразумевает воздействие не столько на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, которое сопровождается развитием боли, сколько на патофизиологические механизмы.

Знание механизмов, лежащих в основе развития боли, позволяет вырабатывать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Точная диагностика патофизиологических механизмов позволяет проводить адекватную и специфическую терапию.

Только тогда, когда будут установлены механизмы развития синдрома боли в каждом конкретном случае, можно ожидать положительных результатов лечения.

Нелекарственная терапия

Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. Данное лечение включает, но не сводится к таким методам, как лечение пчелиным ядом, гирудотерапия, термолечение, криотерапия , изменение способа жизни, иммобилизация, массаж, релаксация, аккупунктура, стимуляция, фитотерапия, физиотерапия и др.

Осведомленность пациентов об этих методах также имеет большое значение, так как это может значительно улучшить результаты лечения. При этом врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией об этих методах и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Купирование болей должно начинается с нефармакологических лечебных мероприятий, которые часто продолжают играть важную роль и после назначения медикаментов.

Лекарственная терапия

Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего, должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта.

В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985-1992), лекарственная терапия боли, которая характеризуется тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим, постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.

В практике терапии хронической боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989):
1. Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.

2. Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).

3. Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.

4. При отсутствии терапевтического эффекта после применения анальгетика в течение 12ч следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.

5. Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты "по требованию", так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.

6. Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких следующих ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного полхода: обезболивающий эффект препаратов может широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно, у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.

2. Принцип "лестницы" (ступенчатое обезболивание - "анальгетическая лестница"): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на единых (унифицированных) диагностических подходах, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство - см. рис. 3.

Рис. 3. Принцип "лестницы"

В лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, в дополнение могут быть использованы разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты (например, антидепрессанты). Данные препараты могут применяться на любой стадии.

3. Принцип своевременности введения. Интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование лекарственных средств (ЛС) длительного действия, но они должны бьпгъ дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.

Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное или внутривенное введение практически всегда является альтернативой оральному применению. По возможности, следует избегать инъекционного введения вследствие его болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

Выбор лекарственного средства

А. Вещества преимущественно центрального действия.

I. Опиоидные наркотические анальгетики:
- агонисты опиоидных рецепторов (морфин, фентанил, алфентанил, суфентанил, ремифентанил);
- агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

II. Неопиодные препараты центрального действия с анальгетической активностью:
- а2-адреномиметики (клофелин, гуанфацин);
- блокаторы натриевых каналов мембран - мембраностабилизаторы, противоэпилептические (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, мексилетин);
- ингибиторы обратного и нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина)-антидепрессанты-амитриптилин, имизин, циталопрам (цитагексал), миртазапин (миртазапингексал);
- антагонисты возбуждающих аминокислот-антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин в субнаркотических дозах, дексстрометорфан, мемантин);
- блокаторы гистаминовых рецепторов (димедрол);
- ГАМК-В-миметики: баклофен, толперизона гидрохлорид (мидокалм);
- блокаторы кальциевых каналов: а) блокаторы каналов L-типа (верапамил, нимодипин); б) блокаторы каналов N-типа (SNX-111);
- ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) преимущественно в ЦНС - ненаркотические анальгетики производные парааминофенола (анальгетики-антипиретики) - парацетамол, фенацетин.

III. Вещества смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)-трамадол.

Б. Вещества преимущественно периферического действия:
- ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС (НПВП);
- ненаркотические анальгетики из групп салицилатов (ацетилсалициловая кислота), производные пиразолона (амидопирин, анальгин, кеторолак и др.).

Таблица 5. Классификация анальгетических лекарственных средств (ВОЗ, 1986)

Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения "амбулаторных" болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль.

Не следует забывать о необходимости назначения симптоматических и добавочных средств (адьювантов).

Центральнодействующие наркотические (опиоидные) анальгетики. Опиоидами называют все вещества естественного и синтетического происхождения, взаимодействующие с опиоидными рецепторами и имеющие фармакологическое сходство с морфином.

Опиоиды - основа фармакологического лечения умеренной и острой боли. Их механизм действия заключается в активации опиоидных рецепторов в спинном мозге и супраспинальных участках ЦНС. Они обладают весьма выраженным болеутоляющим свойством, что позволяет применять их для купирования сильных болей различного происхождения. Эти вещества также вызывают угнетение дыхания. Анальгезия и угнетение дыхания возрастают пропорционально увеличению вводимой дозы.

Агонисты опиоццных рецепторов являются одной из наиболее опасных групп лекарственных средств с точки зрения возникновения зависимости, т. е. обладают высоким наркогенным потенциалом. Единственным абсолютным противопоказанием к их употреблению является аллергия.

Общепринятыми агонистами опиоидов являются морфин, гидроморфон, оксиморфон, меперидин, метадон, фентанил, леворфанол, гидрокодон, оксикодон, кодеин и пропоксифен. В табл. 6 приведены рекомендуемые дозы применения опиоидных анальгетиков.

Оксикодон, морфин, фентанил и гидроморфон являются отличными анальгетиками и могут применяться как в качестве быстро и короткодействующих, так и продолжительно и длительнодействующих форм (табл. 7). При лечении острой боли используются быстродействующие формы, которые обеспечивают необходимую быструю анальгезию и титруются соответственно получаемому эффекту.

Таблица 7. Опиоидные анальгетики: способ введения, дозы, продолжительность действия

Морфин - проверенный временем, надежный анальгетик, считается золотым стандартом. Он метаболизируется печенью и экскретируется почками. У пациентов со сниженным клиренсом креатинина, могут накапливаться его метаболиты, поэтому таким пациентам не рекомендован частый прием этого препарата.

Фентанил - препарат синтетического происхождения, он действует быстрее и в 1000 раз сильнее морфина. Быстрое начало действия и короткий период полувыведения сделали его препаратом выбора у пациентов, требующих быстрого и значительного анальгезирующего и седативного эффекта. В одном из исследований говорится о том, что трансдермальный фентанил обеспечивает лучший контроль хронической боли и более высокий уровень жизни, чем длительнодействующий морфин.

Гидроморфон также является мощным анальгетиком, его клинический эффект является дозозависимым и спектр побочных эффектов такой же, как и у других агонистов р-опиоидных рецепторов.

Оксиколон является более сильным препаратом, чем морфин и обычно обуславливает меньший спектр побочных эффектов. Его активный метаболит оксиморфон продуцируется в печени цитохромом Р450 206. Так как около 10 % людей имеют генетически обусловленные низкие уровни Р450 206, почти такой же процент людей нуждается в более высоких дозах оксикодона для облегчения боли.

Пациенты, принимающие вещества, ингибирующие активность Р450 206 (нейролептики, кинины и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флюоксетин), могут ощущать менее чем оптимальный эффект действия оксикодона.

Вследствие того, что метадон и леворфанол имеют длительный период полувыведения, их трудно оттитровать, к тому же они имеют отсроченные побочные эффекты. Их обычно используют в качестве препаратов второй линии лечения.

Пропоксифен является очень слабым анальгетиком, а его метаболит норпропоксифен оказывает значительные побочные эффекты на ЦНС. Обладая длительным периодом полувыведения, норпропоксифен имеет склонность к накоплению и может вызывать изменение личности (мышления, умственного статуса). Вследствие этого, многие гериатры (геронтологи) не рекомендуют его применение у пациентов пожилого возраста.

Меперидин несмотря на хороший анальгезирующий эффект при применении в соответствующих дозах, должен быть исключен из употребления у пациентов требующих длительной (пролонгированной) анальгезии. Меперидин превращается в нормеперидин, другой длительнодействующий метаболит, который не имеет анальгезирующего эффекта и его кумуляция приводит к возбуждению ЦНС и, в редких случаях, апоплексическим припадкам.

Несмотря на то, что существует большой выбор опиатов, некоторые из них оказывают очень слабый эффект и/или вызывают многочисленные побочные эффекты - их исключают из употребления. Кодеин, например, по сравнению с другими общедоступными опиоидными анальгетиками обычно редко выписывается в связи с не столь выраженной степенью обезболивающего эффекта и значительного количества побочных эффектов.

Практика показала, что нет необходимости в параллельном назначении противорвотных средств одновременно с опиоидами. Протмворвотные средства должны назначаться не автоматически, а только по "необходимости".
Другими побочными эффектами опиоидов являются: седативный эффект, головокружение, помрачение сознания и запор.

Поэтому на начальных этапах лечения пациентам, требующим длительного применения опи-оидных анальгетиков, необходимо создать все условия и соответствующий режим с целью предотвращения развития побочных эффектов.

Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов отличаются от веществ из группы агонистов следующими особенностями: болеутоляющий эффект и угнетение дыхания с увеличением дозы возрастают до известного предела, а далее изменяются мало ("эффект плато"), наркогенный потенциал у этих веществ значительно меньше. Эта группа веществ безопаснее морфина и аналогичных препаратов, но в некоторых случаях уступает им по эффективности. Бупренорфин - является частичным агонистом опиоидных рецепторов, тогда как пентазоцин, налбуфин и буторфанол являются смешанными агонистами-антагонистами.

Бупренорфин прочно связывается с опиоидными рецепторами, он активнее морфина и действует продолжительнее. Помимо парентеральных способов введения возможно сублингвальное применение в таблетках. На сегодняшний день существуеттрансдермапьная форма бупренорфина - "трансгек", созданная для длительной терапии хронического болевого синдрома.

Налбуфин по фармакодинамике сходен с пентазоцином, но он меньше влияет на сердечно-сосудистую систему.
Буторфанол по эффективности, скорости наступления эффекта и продолжительности действия близок к морфину, но применяется в меньших дозах, стимулирует работу сердца, может повысить артериальное давление.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко

Постоянный рост числа больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, и низкая эффективность симптоматической терапии хронической боли позволяют рассматривать боль у таких пациентов не как симптом, сигнализирующий о повреждении органов или тканей, а как ведущий синдром, отражающий глубокие нарушения в функционировании систем, осуществляющих восприятие, проведение и анализ болевых сигналов. Боль, однажды возникнув вследствие какого-либо повреждения, приводит к серьезным нарушениям в системе регуляции болевой чувствительности, вызывает психологические расстройства, формирует у пациента особую форму болевого поведения, которое сохраняется даже при устранении первоначальной пусковой причины боли. К хронической боли по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли относят боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более трех месяцев. Наиболее распространены боли в спине, головные боли, боли у онкологических больных, невропатические боли.

В зависимости от ведущего этиопатогенетического механизма, болевые синдромы подразделяют на:

Ноцицептивные (соматогенные), связанные с повреждением тканей (соматических и висцеральных);

Невропатические (неврогенные), обусловленные первичной дисфункцией или повреждением структур нервной системы;

Психогенные, возникающие при расстройствах психики.

Как правило, клиническая структура хронического болевого синдрома гетерогенна и часто представляет собой комбинацию ноцицептивной боли, невропатической боли и боли психологической природы. Поэтому понимание патогенеза боли и способность правильно определять клиническую структуру хронической боли во многом влияют на эффективность проводимой терапии. Лечебные мероприятия при терапии хронического болевого синдрома должны иметь не симптоматическую, а этиопатогенетическую направленность.

В основе развития ноцицептивной боли лежит активация ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии или отеке тканей. Клиническими примерами таких болей являются посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, артриты, миофасциальные болевые синдромы, боли при опухолевом поражении тканей, стенокардические боли, боли при желчнокаменной болезни и многие другие.

Клиническая картина ноцицептивной боли характеризуется наличием зон гиперальгезии (зоны с повышенной болевой чувствительностью). Выделяют первичную и вторичную гиперальгезию. Первичная гиперальгезия развивается в области поврежденных тканей, вторичная локализуется вне зоны повреждения, распространяясь на здоровые ткани. Развитие первичной обусловлено сенситизацией ноцицепторов (повышением чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов). Вторичная возникает в результате сенситизации (повышения возбудимости) ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга.

Сенситизация ноцицепторов и развитие первичной гиперальгезии при повреждении тканей отмечается не только в коже, но и в мышцах, суставах, костях и внутренних органах. Сенситизация ноцицепторов является следствием выделения медиаторов воспаления (простагландины, цитокины, биогенные амины, нейрокинины и др.), которые посредством взаимодействия с соответствующими рецепторами на мембране ноцицептивного волокна увеличивают проницаемость катионных каналов для ионов Na + , Са 2+ и K + , что ведет к повышению возбуждения ноцицепторов и усилению ноцицептивного афферентного потока.

Прогрессивное увеличение частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицепторами, сопровождается повышением возбудимости и реактивности (сенситизацией) ноцицептивных нейронов на многих уровнях центральной нервной системы. Возбуждающее влияние на мембрану ноцицептивных нейронов оказывают глутамат и нейрокинины (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген родственный пептид), которые, чрезмерно выделяясь из центральных терминалей С-ноцицепторов, приводят к активному поступлению Са 2+ в клетку и развитию длительной деполяризации центральных ноцицептивных нейронов. Возникающая вследствие этого повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов может сохраняться достаточно долго. Повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС приводит к рефлекторной активации мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и длительному напряжению мышц, инициируя в них механизмы нейрогенного воспаления и тем самым усиливая афферентный поток ноцицептивных импульсов в структуры ЦНС. Этот порочный круг боль — мышечный спазм — боль играет важную роль в хронизации болевых синдромов.

Развитие неврогенных (невропатических) болевых синдромов происходит вследствие повреждения или дисфункции структур периферической и/или центральной нервной систем. Причинами повреждения периферических нейрональных структур могут быть метаболические нарушения (диабетическая полиневропатия), травма (фантомно-болевой синдром, каузалгия), интоксикации (алкогольная полиневропатия), инфекционный процесс (постгерпетическая ганглионевропатия), механическое сдавление (невропатические боли при онкологии, радикулопатии при грыжах межпозвонковых дисков). Наиболее частыми причинами возникновения центральных неврогенных болей считают травматические повреждения спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелия и др. В клинической картине неврогенной боли, независимо от этиологических факторов и уровня повреждения, как правило, присутствует спонтанная боль, выявляются нарушения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде гиперпатии, дизестезии, аллодинии, могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.

Повреждение структур периферической нервной системы сопровождается изменением фенотипа нервных волокон. Нервные волокна становятся чувствительными к незначительным механическим воздействиям, появляется спонтанная эктопическая активность. Эктопическая активность возникает вследствие увеличения количества и изменения структуры натриевых каналов на мембране нервных волокон. Она регистрируется в зонах демиелинизации и регенерации нерва, невромах, а также в нервных клетках дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами. Эктопические разряды имеют увеличенную амплитуду и длительность сигнала, что может приводить к перекрестному возбуждению в нервных волокнах, нейронах дорсального ганглия и извращению восприятия наносимых стимулов. Одновременно с нарушением механизмов генерации импульсов в периферическом нерве происходит транссинаптическая гибель нейронов в центральных структурах соматосенсорного анализатора.

Гибель нейронов в этих условиях обусловлена чрезмерным выбросом в синаптическую щель глутамата и нейрокининов, в избыточных концентрациях обладающих цитотоксическим действием. Последующее замещение погибших нейронов клетками глии способствует возникновению устойчивой деполяризации сохранившихся нейронов и повышению их возбудимости. Одновременно с гибелью ноцицептивных нейронов возникает дефицит опиоидного, глицинового и ГАМК-ергического торможения, в результате чего происходит растормаживание нейронов и формируется длительная самоподдерживающаяся активность.

В условиях недостаточности торможения облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит активация молчащих (ранее неактивных синапсов) и объединение близлежащих гиперактивных нейронов в единую сеть с самоподдерживающейся активностью. Указанные нарушения генерации и проведения импульса в периферических нервах и неконтролируемая гиперактивность центральных нейронов являются патофизиологическими основами расстройств чувствительности в виде парестезии, дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Расстройство чувствительности, вызванное невропатическими болями при повреждении периферических и центральных структур соматосенсорного анализатора наблюдается в тех частях тела, которые соответствуют зонам иннервации пораженных образований. Для диагностики невропатической боли необходимо неврологическое обследование с оценкой состояния соматосенсорной чувствительности, моторной сферы и вегетативной иннервации.

Психогенные болевые синдромы возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются участием в формировании ощущения боли психики, сознания, мышления. Определяющим в механизме возникновения психогенной боли является нарушенное психологическое состояние человека при депрессии, истерии или психозе. В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием тяжелой, длительной, изнурительной боли, необъяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Возможны ситуации, при которых соматические повреждения, включая и нарушения нервных проводящих путей и центров, могут обнаруживаться, однако интенсивность боли при этом в значительной мере превышает степень повреждения. Как правило, это связано с приобретенным «болевым поведением», формирующимся у пациентов с тем или иным соматогенным или неврогенным болевым синдромом. Боль в данном случае становится приспособительной реакцией, закрепляясь в стереотипный симптомокомплекс болевого поведения (жалобы на боль, стоны, мимика страдальца, ограничение подвижности). Такое состояние неосознанно воспринимается пациентом как выигрыш, отвлекает внимание от нерешенных социальных и психологических проблем и при очередном психологическом конфликте может запускаться в виде уже привычного «защитного поведения». При такой боли функция страдающего органа может быть практически не нарушенной.

Необходимо подчеркнуть, что для хронических болевых синдромов характерна комбинация патофизиологических процессов, когда к ведущему основному механизму подсоединяется дополнительный, усугубляющий клиническую картину боли. Например, «суставная» боль может быть вызвана не только воспалительным процессом в суставе и периартикулярных тканях, но и повреждением периферических нервов, что требует использования комбинированной терапии. Как правило, более чем у 1/3 пациентов с ревматоидным артритом диагностируются признаки периферической невропатии. Невропатическая боль у больных ревматологической клиники часто является следствием повреждения нервов при системных васкулитах, терапии цитостатиками, возникновения туннельных синдромов.

Аналогичное сочетание соматогенной и неврогенной боли наблюдается и у онкологических больных. Невропатическая боль у онкологических больных часто является следствием прорастания опухолью нервных структур, повреждения нервов при химио- и/или лучевой терапии, обширных травматических оперативных вмешательств, метастатического поражения структур нервной системы. Такое сочетанное повреждение тканей органов и нейрональных образований у онкологических больных делает структуру болевого синдрома сложной и требует комплексного патогенетически обоснованного лечения.

Лечебный алгоритм хронической боли должен учитывать особенности клинической картины, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства должны назначаться на длительный срок и приниматься строго по расписанию в индивидуальной дозировке.

Принципы этиопатогенетической терапии хронической боли включают:

Подавление синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях;

Ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;

Активацию структур антиноцицептивной системы;

Восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов;

Устранение генерации эктопических импульсов в периферических нервах;

Устранение болезненного мышечного напряжения;

Нормализацию психологического состояния пациента.

Средства для подавления синтеза и выделения альгогенов в поврежденных тканях

Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез альгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ненаркотические анальгетики и НПВП наряду с болеутоляющим эффектом оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие. Основной механизм действия этих средств связан с торможением ими синтеза простагландинов. При повреждении тканей под влиянием фосфолипазы А 2 арахидоновая кислота в большом количестве выделяется из фосфолипидов клеточных мембран и окисляется циклооксигеназой до циклических эндопероксидов, которые под влиянием ферментов простагландинизомеразы, тромбоксансинтетазы и простациклинсинтетазы превращаются соответственно в простагландины, тромбоксан А2 и простациклины. НПВП ослабляют синтез простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы (ЦОГ) как в периферических тканях, так и в структурах ЦНС. Существуют, по крайней мере, две изоформы ЦОГ — тканевая, или конституциональная — ЦОГ 1 , и индуцибельная — ЦОГ 2 , продукция которой возрастает при воспалении. Обе изоформы циклооксигеназы обнаруживаются и в периферических тканях, и клетках ЦНС. Ненаркотические анальгетики и большинство НПВП блокируют активность обеих изоформ циклооксигеназы. Для лечения болей используют как неселективные НПВП — ибупрофен (Нурофен, Нурофен Плюс и др.), диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, так и селективные ингибиторы ЦОГ 2 — целекоксиб, мелоксикам.

Препараты ибупрофена (Нурофен, Нурофен Плюс) являются «золотым стандартом» терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в популяции с частотой примерно 56% и занимают второе место по распространенности среди острых болевых синдромов после головной боли. Нурофен Плюс — комбинированный препарат, действие которого обусловлено эффектами входящих в его состав ибупрофена и кодеина. Ибупрофен — НПВП, производное фенилпропионовой кислоты — оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие за счет блокирования ЦОГ. Ибупрофен снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и, таким образом, увеличивает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Кодеина фосфат — алкалоид опия фенантренового ряда, агонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая активность обусловлена возбуждением опиатных рецепторов в различных отделах ЦНС и периферических тканях, приводящим к стимуляции антиноцицептивной системы и изменению эмоционального восприятия боли. Кодеин уменьшает возбудимость кашлевого центра, при совместном применении с ибупрофеном усиливает его анальгезирующее действие, что является особенно важным для купирования болей в неврологической практике. Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 1-2 таб. каждые 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 6 таб.

При выборе НПВП необходимо учитывать его безопасность, возраст больных и наличие сопутствующей патологии. НПВП желательно использовать в минимальной дозе, обеспечивающей обезболивание, и не принимать одновременно более одного НПВП.

Средства, ограничивающие поступление ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС

Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи использования местных анестетиков, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли.

Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na + -каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия.

Средства, активирующие структуры антиноцицептивной системы

Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, используют наркотические анальгетики, антидепрессанты, неопиоидные анальгетики центрального действия.

Наркотические анальгетики представляют собой класс препаратов, механизм обезболивающего действия которых обусловлен связыванием с опиоидными рецепторами. Выделяют несколько подтипов опиоидных рецепторов: мю-, каппа-, сигма- и дельта-опиоидные рецепторы. В зависимости от характера взаимодействия с опиоидными рецепторами, наркотические анальгетики подразделяются на агонисты (кодеин, морфин, фентанил), частичные агонисты (бупренорфин), агонисты-антагонисты (буторфанол, налбуфин) и антагонисты (налоксон). Агонисты, связываясь с рецепторами, вызывают ответ, характерный для эндогенных лигандов. Антагонисты, наоборот, блокируют действие эндогенных лигандов. Как правило, наркотические анальгетики взаимодействуют с несколькими типами опиоидных рецепторов, выступая по отношению к одним как агонисты, по отношению к другим как частичные агонисты или антагонисты.

По своей анальгетической активности наркотические анальгетики разделяют на слабые (кодеин, пентазоцин), средние (налбуфин) и сильные (морфин, бупренорфин, фентанил).

Назначение наркотических анальгетиков требует дифференцированного подхода и определяется причиной, характером и степенью тяжести болевого синдрома. Как правило, их используют в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств при травмах, хирургических операциях, у онкологических пациентов с умеренной и сильной болью. Наряду с этим в ряде стран Западной Европы и США уже более 15 лет сильные опиоиды назначаются для лечения хронической нераковой боли. Опиоиды стали применять у пациентов с ревматоидным артритом, болями в спине, невропатическими болями. Опиоидные анальгетики стали назначаться как альтернатива ненаркотическим анальгетикам в случае их неэффективности или наличия у пациентов противопоказаний для их использования (нефро- и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов, гепатотоксичность парацетамола). В клинической практике появились наркотические анальгетики продленного действия (МСТ-Континус), которые могут быть введены без помощи шприца в виде свеч, защечных, сублингвальных (бупренорфин) или трансдермальных форм (бупренорфин, фентанил). Однако при терапии хронической боли опиоидами всегда существует риск развития осложнений в виде пристрастия, физической зависимости, толерантности, депрессии дыхания, запоров.

Для лечения умеренной и сильной боли, в том числе у неонкологических пациентов, используется анальгетик центрального действия — трамадол. Трамадол является агонистом опиатных рецепторов, одновременно ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина в нервных синапсах. Важным преимуществом трамадола перед другими сильными опиоидными анальгетиками является его крайне низкий потенциал развития толерантности и физической зависимости, поэтому он не относится к наркотическим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ. Данный препарат нашел свое применение при лечении болевого синдрома в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии, неврологии, кардиологии. В последнее время особый интерес вызывают результаты по сочетанному применению трамадола с ненаркотическими анальгетиками, обеспечивающие не только высокий анальгетический эффект, но и снижение побочных эффектов от монотерапии НПВП. Так, для усиления анальгетического эффекта возможна комбинация Нурофена с парацетамолом и трамадолом в течение двух дней.

Антидепрессанты нашли широкое применение в лечении различных хронических болевых синдромов, и особенно в онкологии, неврологии и ревматологии. При лечении болевых синдромов в основном используют препараты, механизм действия которых связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в центральной нервной системе. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Анальгетические свойства также описаны у имипрамина, доксепина, дулоксетина, тразодона, мапротилина и пароксетина. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы. Антидепрессанты являются вспомогательными анальгетиками и обычно используются в комплексе с традиционными обезболивающими средствами. Сопутствующие хроническим болевым синдромам тревожно-депрессивные расстройства усугубляют болевое восприятие и страдание пациентов, что является основанием для назначения антидепрессантов. Помимо собственного обезболивающего действия антидепрессанты потенциируют влияние наркотических анальгетиков, усиливая их родство с опиоидными рецепторами.

Средства для устранения эктопической импульсации в периферических нервах и торможения возбудимости центральных ноцицептивных нейронов

Антиконвульсанты или противосудорожные средства выдвигаются на первый план для лечения неврогенных болевых синдромов. Антиконвульсанты эффективно блокируют эктопическую импульсацию в периферических нервах и патологичекую гиперактивность в центральных ноцицептивных нейронах. Механизм действия антиконвульсантов связывают с блокадой NA + -каналов, CA 2+ -каналов, изменением метаболизма ГАМК и снижением секреции глутамата. Многие из противосудорожных препаратов сочетают в себе два или даже три из вышеназванных способов влияния на возбудимость нейрональных мембран гиперактивированных нейронов. Анальгетический эффект антиконвульсантов, осуществляющих преимущественно блокаду потенциалзависимых натриевых каналов (фенитонин, карбамазепин, окскарбазепин), достигается торможением эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве и снижением возбудимости центральных нейронов.

Средства, устраняющие болезненное мышечное напряжение

Уменьшение мышечного напряжения может быть также достигнуто при помощи центральных миорелаксантов (бензодиазепины, баклофен, толперизон, тизанидин) или в результате локального введения в мышцу ботулотоксина типа А.

Баклофен является агонистом ГАМК В -рецепторов и вследствие угнетения на спинальном уровне вставочных нейронов обладает выраженным антиспастическим и анальгетическим действием. Используют баклофен при болезненных мышечных спазмах у пациентов с поражением спинного и головного мозга.

Толперизон применяется как миорелаксант центрального действия. Препарат благодаря мембраностабилизирующему эффекту и подавлению секреции глутаминовой кислоты из центральных терминалей первичных афферентных волокон снижает частоту потенциалов действия в сенситизированных ноцицепторах и тормозит повышенную полисинаптическую рефлекторную активность в спинном мозге. Такое действие толперизона обеспечивает эффективный разрыв связей в цепи патологических событий: повреждение — боль — мышечный спазм — боль. Препарат показан при спастическом синдроме, вызванном поражением нисходящих двигательных путей головного и спинного мозга, а также для лечения скелетно-мышечных болевых синдромов.

Миорелаксирующее и обезболивающее действие тизанидина обусловлено подавлением выброса возбуждающих аминокислот в нейронах спинного мозга вследствие активации тизанидином пресинаптических α 2 -адренорецепторов. Помимо мышечно-спастических состояний, вызванных поражением спинного и головного мозга, тизанидин используется и при болезненных напряжениях мышц у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата.

В терапии миофасциальных болевых синдромов также используется локальное введение в область болезненных мышечных уплотнений ботулотоксина типа А, блокирующего высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Возникающая вследствие этого релаксация мышц может обеспечить продолжительный (до 3-6 месяцев) обезболивающий эффект. В настоящее время ботулотоксин типа А применяют для лечения миофасциальных болей при вертеброгенной патологии шейного, грудного и поясничного отделов, при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при хронической головной боли напряжения.

Нормализация психологического состояния пациента

Для терапии психологических проблем у пациентов с хронической болью необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии. Стратегия психотерапии должна быть направлена:

На устранение внутреннего психологического конфликта;

На мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»;

На обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающих интенсивность болевых ощущений.

В зависимости от характера психопатологической симптоматики, выраженности мотиваций и работоспособности пациента с хронической болью могут быть использованы разные психотерапевтические техники — поддерживающая психотерапия, суггестивные методики (гипноз, аутогенная релаксация, медитация), динамическая психотерапия, групповая психотерапия, поведенческая терапия, биологическая обратная связь.

Методы рефлексотерапии обеспечивают обезболивающий эффект посредством активации структур антиноцицептивной системы, снижения психологического напряжения и мышечного тонуса.

Лечебная физкультура помогает увеличить уровень физической активности пациента, способствует нормализации его психологического фона и социальной адаптации.

Назначение лекарственных средств у пациентов с психогенными болевыми синдромами должно строиться в соответствии со структурой психопатологического симптомокомплекса. При доминировании депрессивных проявлений используют антидепрессанты, которые обладают одновременно антидепрессивным и обезболивающим действием — амитриптилин, пароксетин, флуоксетин. При наличии тревожно-фобических расстройств назначают препараты бензодиазепинового ряда (алпразолам, клоназепам) и антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом (амитриптилин, миансерин). В случае преобладания ипохондрической симптоматики используют малые нейролептики (тиоридазин, френолон).

М. Л. Кукушкин , доктор медицинских наук, профессор
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН , Москва

Боль. Основные принципы лечения боли. Реабилитация пациентов с хронической болью. ЗАСЕДАНИЕ ПРОВОДИТ: АССИСТЕНТ, К. М. Н. ШМОНИН А. А. ДОКЛАДЧИК: КРАЙНОВА Е. И. СПб, 2014

Боль – это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма. (Определение Международной Ассоциации Исследования Боли, IASP, 1992)

Спиноталамический путь. Болевая чувствительность(А). 1 – клетка спинномозгового ганглия (1 нейрон) 2 – чувствительная клетка заднего рога СМ (2 нейрон) 3 – tractus spinothalamicus 4 – клетка вентролатерального ядра таламуса (3 нейрон) 5 – gyrus postcentralis

Теории болевого восприятия M. Frey (1895) Теория специфичности: Goldscheider (1984) Теория «паттерна»: В коже имеются болевые рецепторы, от которых начинаются специфические афферентные пути к мозгу. Любой сенсорный стимул, достигающий определенной интенсивности, может вызвать боль.

НИСХОДЯЩИЙ КОНТРОЛЬ БОЛИ В нисходящем контроле боли принимают особое участие: * 1. Медиальные и фронтальные корковые области; 2. Гипоталамоспинальная антиноцицептивная система, таламус; 3. Специальные ядра ствола мозга, откуда начинаются нисходящие пути к задним рогам спинного мозга, где происходит модуляция трансмиссии боли. * Bingel U, Tracey I. PHYSIOLOGY 23: 371– 380, 2008.

Многофакторная концептуальная модель боли (по Loeser J. D. , 1982). Ключевые определения: Ноцицепция – механизм восприятия травмирующего фактора. Боль - неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей. Страдание - эмоциональная реакция организма на боль. Болевое поведение - специфическое поведение больного, позволяющее окружающим заключить, что он испытывает боль. (IASP, 1992)

Клинический метод исследования боли Локализация боли (часть тела, кожа или внутренние ткани…)? Характер боли – качественные характеристики (тупая, стреляющая, колющая, пульсирующая, жгучая…)? Интенсивность боли (легкая, умеренная и тяжелая) Длительность боли (3 недели или более)? Что провоцирует боль (движение, покой, прикосновение)? Что уменьшает боль (покой, холод, тепло, движение) Какие лекарства помогают (НПВП, антиконвульсвнты, антидепресанты)? Как боль влияет на образ жизни (на работу, на удовольствия…)?

Характеристики ноцицептивной боли Ноцицептивная боль - чаще всего острая боль. Как правило, болевой раздражитель очевиден. Боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами.

Характеристика миофасциальных болей: Имеется болезненное мышечное уплотнение (триггерная зона) – воздействие на зону вызывает типичные боли; Имеется отраженная боль; Локальная судорожная реакция; Боль соответствует пораженной мышце; Слабость и повышенная мышечная утомляемость.

Основные причины миофасциальных болей: Воздействие низкой температуры Воспаление мышцы (миозит) Быстрое растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного» движения Перегрузка нетренированных мышц (на транспорте, на производстве, спортивная травма) миофасциальные боли

Суставной болевой синдром Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б) Характеристика суставного болевого синдрома: - Локальная боль; - Ассоциирована с движением в суставе; - Есть период врабатывания – разрабатывания сустава после отдыха (после движения боль проходит); - Помогают НПВС. Симонс Д. Г. , Трэвелл Ж. Г. Миофасциальные боли и дисфункции. 2005

Корешковый болевой синдром Характеристика корешкового болевого синдрома: - Боль располагается по ходу корешка и в дерматоме пораженного корешка; - Присутствуют симптомы натяжения корешков (Лассега) - Есть анталгические позы; - Инфузии с дексаметазоном уменьшают боль; - Присутствуют симптомы выпадения (поражения самого корешка) - Миотомный (вялый) парез; - Гипостезия в дерматмах. М. Мументалер Дифференциальный диагноз в неврологии, 2009

Причины возникновения нейропатической боли Уровень поражения Причины Периферический нерв Травмы Туннельные синдромы Мононевропатии и полиневропатии (диабет, коллагенозы, алкоголизм и др) Корешок и задний рог спинного мозга Постгерпетическая невралгия Тригеминалльная невралгия Сирингомиелия Проводники спинного мозга Компрессия (травма, опухоль и др.) Рассеянный склероз Миелопатия Дефицит вит. В 12 Ствол мозга Рассеянные склероз Опухоли Туберкулома Таламус ОНМК Опухоли Кора ОНМК Опухоли Артериовенозные аневризмы ЧМТ

Механизмы нейропатической боли Гипервозбудимость нейронов; Генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; Развитие центральной сенситизации вследствие усиления афферентной периферической импульсации; Повышенная чувствительность поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; Снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге; Разрастание симпатических эфферентов и увеличение их влияния на ноцицепторы; Изменение обработки ноцицептивных сигналов в центральных структурах мозга с вовлечением в этот процесс. Ранее не участвующих в ноцицепции.

Особенности нейропатической боли Длительная; Неэффективность аналгетиков; Потеря специфичности болей; Тенденция к переходу к постоянной боли; Сенсорные феномены (парестезия, аллодиния, гипералгезия, каузалгия); Потеря связи с источником болей; Изменение поведения – изменение образа жизни («болевое поведение»); Эмоционально-аффективные расстройства;

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - объединяет чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства. Выделяют КРБС I и II типов: КРБС I типа обычно развивается после микротравмы или воздействия в форме длительной иммобилизации; КРБС II типа развивается при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей; Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, которая представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.

Типы боли Острая боль Хроническая боль Ее развитие связано с определенными болевыми раздражениями. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей или нарушенной функции. «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» . (IASP, 1992) Продолжительность боли больше 3 месяцев. (Merskey H. M. , Bogduk N. , 1994).

Ноцицептивная и нейропатическая боль. Отличие в лечении. Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики. В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп. Для лечения хронических нейропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Применение антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронических болях.

Лечение и реабилитация. Принципиальные отличия. РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ Определить уровень и размеры повреждения; Определить, что сохранилось; Минимизировать степень и распространенность патологического процесса; Определить возможность использования сохранившихся ресурсов и их преумножение; Создать условия для восстановления. Восстановление и стабилизация ролевой функции индивидуума.

Принципы лечения болевых синдромов. Выбор средств лечения острой и хронической боли зависит от ее интенсивности; Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т. е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими; Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т. е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; Важными условиями адекватной терапии боли являются: назначение анальгетиков «по часам» , а не по потребности (т. е. с опережением возобновления боли), «по восходящей» (от менее сильного к более сильному анальгетику), индивидуально (с учетом эффективности и переносимости). Н. А. Осипова и др. , Москва, 2011.

Предупреждение перехода острой боли в хроническую По мнению некоторых авторов для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное; Первичное лечение в основном относится к острой боли и по большей части заключается в «пассивных» методиках (то есть лечение проводится с целью облегчения боли в ранний период после повреждения). К ним относятся вытяжение, тепло, лед, различные манипуляции, адекватная фармакотерапия (анальгетики). Инструкции и просвещение, а также простые психологические внушения о том, что острая боль преодолима; Вторичное лечение - это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые ещё не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления, по их мнению, еще не завершен. Оно проводится для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Лечение направлено на предупреждение прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров для возврата к работе. Для пациентов у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более специализированное психологическое вмешательство; Третичная (высококвалифицированная) медицинская помощь - это комплексное, индивидуализированное интенсивное лечение, предназначенное для пациентов со стойкой нетрудоспособностью. В целом отличие от вторичной помощи заключается в лекарственных назначениях (антидепрессанты и антиконвульсанты), интенсивности терапии, в характере применяемой психотерапевтической помощи. R. J. Gatchel и et. all. , 1991

Методы лечения острой и хронической боли: Медикаментозные Местные анестетики (пластыри, блокады) НПВП Другие аналгетики (Флупертин) Миорелаксанты Антиконвульсанты Антидепрессанты Немедикаментозные Сочетания методов Кинезиотерапия Рефлексотерапия Физиотерапия (ТМС) Мануальная терапия Массаж Хирургические методы лечения Нейростимуляторы

Специфическая терапия нейропатической боли В терапии различных видов нейропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты - антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, габапентин, прегабалин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) . Точный механизм их аналгетического действия остается до конца невыясненным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтаж- зависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (ламиктал). Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при нейропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие.

Боль и сон Отмечено, что при дефиците сна более 20 ч (т. е. около трех полных ночей) в месяц отмечается достоверное снижение качества жизни, включая физическое здоровье, настроение, способность выполнять работу. Боль, появляющаяся или усиливающаяся в ночное время, нарушая нормальный ночной сон, является более существенным фактором дезадаптации, чем «дневная» боль, и в большей степени влияет на снижение качества жизни. ВАЖНО! Подбор корректных лекарственных препаратов с учетом продолжительности их действия, времени назначения, влияния на механизмы боли и сна.

Боль и депрессия У 30 -40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия (Fields H. , 1991) Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . (Rudy Т. Е. et al. , 1988; Haythornthwaite J. A. et al. , 1991) При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S. P. , 1992; Вейн А. М. , 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M. E. et al. , 1994)

Антидепрессанты и боль Результаты многочисленных мультицентровых плацебоконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что базовыми препаратами в лечении как депрессии, так и ХБС являются антидепрессанты. Обнаружено, что антидепрессанты могут быть эффективными при ХБС самой разной локализации (боли в спине, остеоартриты, фибромиалгии, язвенные боли). Причем антидепрессанты оказываются эффективными, независимо от того, сочетаются ли хронические боли с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения хронической боли, ниже, чем для лечения депрессии.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И БОЛЬ Трициклические – Амитриптилин* (NA, HT, Na каналы, NMDA, аденозиновые, опиодные рецепторы) – Нортриптилин – Дезипрамин Двойного действия (СИОЗНС) – Венлафаксин – Дулоксетин* – Милнаципран Серотониергические (СИОЗС) * * - имеется зарегистрированное показание в инструкции

ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЭФФЕКТ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Повышение порогов болевой чувствительности (активация норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем); Уменьшение уровня воспалительных цитокинов (альфа фактор некроза опухоли, интерлейкин 6); Потенцирование действия анальгетиков; Уменьшение депрессивной симптоматики. Два условия успешного применения: 1. Использование терапевтических доз 2. Не менее 3 месяцев (при наличии депрессии - 12 месяцев)

Реабилитация пациентов с хронической болью Только у 30 -60% пациентов удается купировать болевой синдром; Нейропсихолог; Лечебная физкультура; Мануальная терапия и массаж; Использование ортопедических устройств; Дыхательные техники и упражнения; Режим дня (избегать переутомления, соблюдение правил гигиены сна, хороший сон)

Массаж -Классический массаж; -Метод ишемического раздавливания триггерных зон -Метод сухой иглы Furlan AD, et al. Spine. 2002; 27: 1896 -910

Выводы: Проблема боли является актуальной проблемой населения любой страны; Для эффективной терапии болевого синдрома необходимо активно выявлять причину и механизмы его возникновения; Терапия болевого синдрома должна быть комплексной. !!! Создание мультидисциплинарной бригады, в состав которой входили бы врачи различных специальностей: невролог, ортопед, массажист, нейропсихолог, психотерапевт, кинезиотерапевт, а так же младший и средний медицинский персонал.